Что входит в сестринский процесс. Определение проблемы пациента в сестринском процессе. Цели проведения беседы
Сестринский процесс состоит из пяти этапов. Каждый этап процесса является существенной стадией в решении основной проблемы - лечения пациента - и тесно взаимосвязан с остальными четырьмя этапами.
Первый этап: обследование пациента - текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента (рис. 1).
В «Записках об уходе» Флоренс Найтингейл в 1859 году | писала; «Важнейший практический урок, который может! бьггь дан медицинским сестрам - это научить их тому, за ‘ чем наблюдать, как наблюдать, какие симптомы указыва- ] ют на ухудшение состояния, какие признаки являются! существенными, какие можно прогнозировать, какие при-1 знаки указывают на недостаточный уход, в чем выражает-1 ся недостаточность ухода». Как актуально звучат эти слова | в наши дни!
Цель обследования - собрать, обосновать и взаимосвя-! зать полученную информацию о пациенте для того, чтобы" создать информационную базу данных о нем, о его состо-1 янии в момент обращения за помощью. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Насколько умело* сестра сможет расположить пациента к необходимому раз-1 говору, настолько полноценна будет полученная ею ин-1 формация.
Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер. Источником информации является, в первую очередь, сам пациент, который излагает собствен-1 ные предположения о своем состоянии здоровья, эта ин 1 формация носит субъективный характер. Только сам па | циент может дать такого рода информацию. Субъективны! ] данные включают чувства и эмоции, выраженные вербаль-1 ным и невербальным методами.
Объективная информация - данные, которые получены! в результате наблюдений и обследований, проводимых медицинской сестрой. К ним относятся; анамнез, социологические данные (взаимоотношения, источники, окружаю! щая среда, в которой пациент живет и работает), данные о развитии (если это ребенок), сведения о культуре (згниче-1 ские и культурные ценности), информация о духовном раз! витии (духовные ценности, вера и т. д.), психологичесюи! данные (индивидуальные особенности характера, самооценка и способность принимать решения).
Источником информации может быть не только по-| страдавший, но и члены его семьи, коллеги по работе друзья, случайные прохожие и т. д. Они дают информаlt; I цию и в том случае, когда пострадавшим является ребенок, душевнобольной, человек в бессознательном состоя" или и т. п.
Важным источником объективной информации являются: данные физикального обследования пациента (пальпация, перкуссия, аускультация), измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания; данные лабораторного исследования.
Наиболее объективный и достоверный характер носят наблюдения и данные медицинской сестры, полученные ею в процессе личной беседы с пострадавшим, после его физикального обследования и анализа имеющихся лабораторных данных. В ходе сбора информации медицинская сестра устанавливает с пациентом «лечебные» отношения:
- определяет ожидания пациента и его родственников от лечебного учреждения (от врачей, медицинских сестер);
- осторожно знакомит пациента со стадиями лечения;
- начинает вырабатывать у пациента адекватную самооценку своего состояния;
- получает информацию, которая требует дополнительной проверки (информация об инфекционном контакте, перенесенных заболеваниях, проведенных операциях и т. п.);
- устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни, отношения «пациент - семья».
Конечным результатом первого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. Сестринская история болезни - юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции. Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. И как итог - гарантия качества оказания помощи и ее безопасности.
Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса - установление проблем
Рис. 2
пациента и формулировка сестринского диагноза (рис. 2). Необходимо отметить, что цель данного этапа сложна и, многообразна.
Она заключается, во-первых, в определении проблем,! возникающих у пациента как своего рода ответные реак-! ции организма. Проблемы пациента подразделяются на cv-1 шествующие и потенциальные. Существующие проблемы -1 это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент. Например: под наблюдением находится пациент", 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадав-1 ший находится на строгом постельном режиме. Проблемы | пациента, беспокоящие его в настоящее время - боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит) самоухода и общения. Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течени-1 ем времени. У нашего пациента потенциальными проблемами являются появление пролежней, пневмония, сниже ] ние тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника, (запоры, трещины, геморрой).
Во-вторых, в установлении факторов, способствующих! или вызывающих развитие этих проблем. В-третьих, в выявлении сильных сторон пациента, которые способство-1 вали бы предупреждению или разрешению его проблем. |
Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного разрешения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов.
Приоритеты классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные. Проблемы пациента, которые если не лечатся, то могут оказать пагубное влияние на больного, обладают первичным приоритетом. Проблемы пациента с промежуточным приоритетом включают неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного. Проблемы вторичного приоритета - потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу (Гордон, 1987).
Возвратимся к нашему примеру и рассмотрим его с учетом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медицинская сестра, это болевой синдром, стресс - первичные проблемы, расположенные в порядке значимости. Вынужденное положение, ограничение движений, дефицит самоухода и общения - промежуточные проблемы.
Из потенциальных проблем первичными являются вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника. Промежуточными - пневмония, снижение тонуса мыши. При каждой выявленной проблеме медицинская сестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальные проблемы, так как они могут превратиться в явные.
Следующей задачей второго этапа является формулировка сестринского диагноза.
(Из истории возникновения сестринского диагноза: в 1973 году в США состоялась первая научная конференция по проблеме классификации сестринских диагнозов. Задачи ее заключались в том, чтобы определить функции медицинской сестры в диагностическом процессе и разработать систему классификации сестринских диагнозов. В этом же году сестринский диагноз был включен в Стандарты Сестринской практики, изданные Американской ассоциацией медицинских сестер (ААМ). В 1982 году была основана Северо-Американская Ассоциация Сестринского Диагноза (СААСД). Своей целью эта ассоциация преследовала «развитие, улучшение, проведение таксономии, терминологии сестринского диагноза для общего употребления профессиональными медицинскими сестрами» (Ким, Макфарленд, Маклейн, 1984). Впервые классификация сестринских диагнозов была предложена в 1986 году (Маклейн), в 1991 году она дополнена. Всего перечень сестринских
диагнозов включает 114 основных наименований, в числе которых: гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, дефицит гигиенических навыков и санитарных условий, беспокойство, пониженная физическая активность, сниженная индивидуальная способность адаптации и преодоления стрессовых реакций, излишнее питание, превышающее потребности организма, высокая степень риска инфицирования и т. д.).
В настоящее время можно встретить множество определений сестринского диагноза. Эти определения возникли в результате признания сестринского диагноза частью профессиональной деятельности медицинской сестры. В 1982 году в учебнике по сестринскому делу авторов Карлсон, Крафт и Маклере появилось новое определение: «Сестринский диагноз - состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры».
Следует признать, что в сестринском диагнозе имеет место многословность и неточность диагностического языка, и это, безусловно, ограничивает его применение медицинскими сестрами. В то же время без единой классификации и номенклатуры сестринских диагнозов медицинские сестры не смогут использовать в практической деятельности сестринский диагноз и общаться друг с другом на понятном для всех профессиональном языке.
Следует обратить внимание на то, что в отличие от врачебного диагноза, сестринский диагноз нацелен на выявление ответных реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т. п.). Врачебный диагноз не меняется, если не была допущена врачебная ошибка, а сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Кроме этого, сестринский диагноз может быть одинаковым при различных врачебных диагнозах. Например, сестринский диагноз «страх смерти» может быть у пациента с острым инфарктом миокарда, у пациентки с новообразованием молочной железы, у подростка, у которого умерла мама, и т. п.
Таким образом, задача сестринской диагностики - установить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния, уста новить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным, и попытаться в пределах своей компетенции скорректировать эти отклонения.
Медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и свое состояние. Эта реакция может быть: физиологической, психологической, социальной, духовной. Например, при бронхиальной астме вероятны следующие сестринские диагнозы: неэффективное очищение дыхательных путей, высокий риск удушья, пониженный газообмен, отчаяние и безнадежность, связанные с длительным хроническим заболеванием, недостаточная самогигиена, чувство страха.
Обратите внимание, что сестринских диагнозов при одном заболевании может быть сразу несколько. Врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает ее причины, назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием - задача медицинской сестры.
Сестринский диагноз может относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает или учится, и даже к государству. Поскольку реализация потребности к передвижению у человека, лишившегося ног, или самообслуживания у пациента, оставшегося без рук, в ряде случаев не может быть реализована семьей. Для обеспечения пострадавших инвалидными колясками, специальными автобусами, подъемниками в железнодорожные вагоны и т. п. необходимы специальные государственные программы, т. е. помощь государства. Поэтому в сестринском диагнозе «социальная изоляция пациента» могут быть повинны и члены семьи и государство.
После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приемы, т. е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Она переходит к третьему этапу сестринского процесса - планированию сестринской помощи (рис. 3).
План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентного ухода. Это не только юридический документ качества сестринской помощи, но и до-
Рис. 3
кумент, позволяющий определить экономические затраты, поскольку в нем указываются материалы и оборудование, i необходимые для выполнения сестринского ухода. Это " позволяет определять потребность в тех ресурсах, которые используются наиболее часто и эффективно в конкретном лечебном отделении и учреждении. План обязательно предусматривает участие пациента и его семьи в процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.
Постановка целей сестринского ухода необходима по следующим причинам. Она дает направление при проведении индивидуального сестринского ухода, сестринских действий и используется для определения степени эффективности этих действий. Постановка целей ухода должна соответствовать определенным требованиям: цели и задачи должны быть реальными и достижимыми, должны иметь конкретные сроки для достижения каждой поставленной задачи (принцип «измеряемости»), Необходимо заметить, что в постановке целей ухода, так же как и в их реализации, участвует пациент (там где может), его семья, а также другие специалисты.
На каждую цель и ожидаемый результат должно быть отведено время для оценки. Его продолжительность зависит от природы проблемы, этиологии заболевания, общего ] состояния пациента и установленного лечения. Существуют два вида целей: краткосрочные и долгосрочные. Кратко- {
срочными - являются цели, которые должны быть выполнены за короткий период времени, обычно за 1-2 недели. Они ставятся, как правило, в острой фазе заболевания. Это цели для срочного сестринского ухода.
Долгосрочными - являются цели, которые достигаются за более длительный период времени (более двух недель). Оии обычно направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье. Выполнение этих целей чаще всего приходится на период после выписки пациента. Необходимо помнить, что если долгосрочные цели или задачи не определены, то пациент не имеет и по сути лишен планомерного сестринского ухода при выписке.
Во время формулирования целей необходимо учитывать: действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего или кого). Например: медицинская сестра должна обучить пациента в течение двух дней делать самому себе инъекции инсулина. Действие - делать инъекции; временной критерий - в течение двух дней; условие - с помощью медсестры. Для успешного выполнения целей, необходимо мотивировать пациента и создать благоприятную среду для их достижения.
В частности, примерный индивидуальный план ухода за нашим пострадавшим может иметь следующий вид:
- решение существующих проблем; ввести обезболивающее средство, снять стрессовое состояние у пациента с помощью беседы, дать седативное средство, научить пациента максимально себя обслуживать, то есть помочь ему адаптироваться к вынужденному состоянию, чаще беседовать, разговаривать с пациентом;
- решение потенциальных проблем: усилить мероприятия по уходу за кожей с целью профилактики пролежней, установить диету с преобладанием продуктов, богатых клетчаткой, блюда с пониженным содержанием соли и специй, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом физкультурой, проводить массаж мышц конечностей, заниматься с пациентом дыхательной гимнастикой, обучить членов семьи уходу за пострадавшим;
- определение возможных последствий: пациент должен быть вовлечен в процесс планирования.
Составление плана ухода предусматривает наличие стандартов сестринской практики, то есть выполнение того минимального качественного уровня обслуживания, кото рый обеспечивает профессиональный уход за пациентом. Следует отметить, что разработка стандартов сестринской практики, как и критериев оценки эффективности сест ринской помощи, сестринской истории болезни, сестринских диагнозов для здравоохранения России дело новое, но крайне важное.
После определения целей и задач по уходу медицинская сестра составляет собственно план ухода за пациентом - письменное руководство по уходу. План ухода за пациентом представляет собой подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения сестринского ухода, который записывается в сестринскую историю болезни.
Подводя итог содержанию третьего этапа сестринского процесса - планированию, медицинская сестра должна четко представлять ответы на следующие вопросы:
- какова цель ухода?
- с кем я работаю, что представляет собой пациент как личность (его характер, культура, интересы и т. п.)?
- каково окружение пациента (семья, родственники), их отношение к больному, их возможности для оказания помощи, их отношение к медицине (в частности к деятельности медицинских сестер) и к лечебному учреждению, в котором проходит лечение пострадавший?
- каковы задачи медицинской сестры в достижении целей и задач по уходу за пациентом?
- каковы направления, способы и методы реализации целей и задач?
- каковы возможные последствия?
Существуют три категории сестринского вмешательства: независимая, зависимая, взаимозависимая. Выбор категория основывается на нуждах пациента.
Рис. 4
Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от других специалистов. Например: обучение пациента навыкам самоухода, расслабляющий массаж, советы пациенту относительно его здоровья, организация досуга пациента, обучение членов семьи приемам ухода за больным и т. д.
Зависимое сестринское вмешательство выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Медицинская сестра несет ответственность за выполняемую работу. Здесь она выступает в роли сестры- исполнителя. Например: подготовка пациента к диагностическому обследованию, выполнение инъекций, физиотерапевтических процедур и т. д.
По современным требованиям медицинская сестра не должна автоматически выполнять указания врача (зависимое вмешательство). В УСЛОВИЯХ гарантии качества медицинской помощи, ее безопасности для больного сестра должна уметь определить, является ли данное предписание необходимым для пациента, правильно ли подобрана доза лекарственного препарата, не превышает ли она максимальную разовую или суточную дозы, учтены ли
противопоказания, совместимо ли данное лекарственное | средство с другими, правильно ли выбран путь введения. I Дело в том, что врач может устать, у него может сни- I зиться внимание, наконец, из-за ряда объективных или | субъективных причин он может допустить ошибку. ГГоэто- i му в интересах безопасности медицинской помощи для [ пациента медицинская сестра должна знать и уметь уточнить необходимость тех или иных назначений, правильность дозировок лекарственных средств и т. д. Необходимо помнить, что медицинская сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентна и так же ответственна за последствия ошибки, как и тот, кто сделал это назначение.
Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность медицинской сестры с врачом и другими специалистами (физиотерапевтом, диетологом, инструктором ЛФК, сотрудниками социальной помощи). Ответственность медицинской сестры одинаково велика для всех типов вмешательства.
Медицинская сестра выполняет намеченный план, применяя несколько методов ухода: помощь, связанная с жизненными ежедневными потребностями, уход для достижения терапевтических целей, уход для достижения хирургических целей, уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания (создание благоприятной. окружающей среды, стимулирование и мотивация пациента) и т. п. Каждый из методов включает теоретические и клинические навыки. Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей. Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода. Например, при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т. в. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - при ампутации конечностей, при осложненных травмах позвоночника и костей таза и т. д. Реабилитирующая помощь - процесс длительный, его примером может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, I беседа с пациентом.
Среди методов осуществления мероприятий по уходу за пациентами большую роль играют беседа с пациентом и совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации. Совет - это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь, которая помогает по-
страдавшему подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при любом заболевании и облегчает межличностные отношения между больным, семьей, медицинским персоналом. В число пациентов, нуждающихся в совете, включаются и те лица, которым нужно приспособиться к здоровому образу жизни - бросить курить, похудеть, увеличить степень подвижности и т. д.
Проводя четвертый этап сестринского процесса медицинская сестра осуществляет два стратегических направления:
- наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни;
- наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу, связанных с постановкой сестринского диагноза и регистрация полученных результатов в сестринской истории болезни.
Заключительный этап процесса - оценка эффективности сестринского процесса (рис. 5). Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Оценка эффективности и качества ухода должна проводиться старшей и главной медицинскими сестрами постоянно и самой сестрой в порядке самоконтроля в конце и в начале каждой смены. Если работает бригада медицинских сестер, то оценка проводится сестрой, которая выполняет функции сестры-координатора. Систематический процесс оценки требует от медицинской сестры знаний, умения мыслить аналитически при сравнении достигнутых результатов с ожидаемыми. Если поставленные задачи выполнены и проблема решена, медицин-
Рис. 5
ская сестра должна удостоверить это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, поставив дату и подпись.
Важное значение на данном этапе имеет мнение пациента о проведенных сестринских мероприятиях. Оценка всего сестринского процесса производится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение, если он скончался или в случае длительного наблюдения.
При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит к неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.
Таким образом, опенка результатов сестринского вмешательства дает возможность медицинской сестре установить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.
Может показаться, что сестринский процесс и сестринский диагноз - это формализм, «липшие бумаги». Но дело в том, что за всем этим стоит пациент, которому в пра-
вовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая и сестринскую. Условия страховой медицины подразумевают, прежде всего, высокое качество медицинской помощи, когда должна быть определена мера ответственности каждого участника этой помощи: врача, медицинской сестры и пациента. В этих условиях поощрение за успех, взыскание за ошибки оцениваются морально, административно-юридически и экономически. Поэтому каждое действие медицинской сестры, каждый этап сестринского процесса фиксируются в сестринской истории болезни - документе, отражающем квалификацию медицинской сестры, уровень ее мышления, а значит, уровень и качество оказываемой ею помощи.
Несомненно, и об этом свидетельствует мировой опыт, внедрение сестринского процесса в работу медицинских учреждений обеспечит дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, позволит сестринскому делу в нашей стране оформиться в качестве самостоятельной профессии.
Лекция
Тема: «Сестринский процесс, степени сестринского процесса»
Сестринский процесс – это современный, научно – обоснованный и экономически эффективный метод организации и практического осуществления м/с-ой своих обязанностей по обслуживанию пациента.
СП – это новое понятие в медицине по уходу и обследованию пациента. Это последовательность шагов и компонентов, направленных на повышение результатов обслуживания, выздоровления больного или улучшения их самочувствия.
СП имеет 3 характеристики:
1) он должен быть направлен конкретно на пациента ;
2) он должен быть ориентирован на конкретную цель (выздоровление или улучшение состояния);
3) все шаги должны быть взаимосвязаны .
Целью СД является повышение роли м/с, повышение ответственности.
Сестринский процесс имеет 5 этапов:
1) обследование пациента;
2) постановка сестринского диагноза или выявление проблем пациента;
4) вмешательство или реализация планов;
5) оценка.
1 – ый этап - Обследование пациента.
Источником информации может быть сам больной, родственники или окружающие люди.
Информация должна быть точной и полной. Обследование осуществляют по потребностям.
1) Физиологические потребности
· субъективные
· объективные
Субъективная – это то, что сами жалуются больные или ощущение больных испытывает сам больной.
Объективная – это то, что м/с видит и выявляет.
2) Психологическая потребность – это внутренние переживания больного, страх, беспокойство, выявление отношения больных к своему заболеванию, настроение больных тоже делится на:
· субъективные
· объективные
3) Социальная потребность – это социальные условия больных, быт, условия труда, данные об окружающей среде, финансы, наличие вредных привычек (курение, алкоголь, загрязнение окружающей среды).
4) Духовная потребность – это мышление, убеждения, образование, интересы, хобби, культура, обычаи и т. д.
Эти данные м/с систематизирует, кратко и четко заносит в лист сестринского обслуживания пациента.
2 - ой этап – Выявление проблемы пациента.
Это анализ всей информации, полученной от больного.
Проблем несколько.
Проблема – это все, что мы находим у пациента вне нормы (жалобы, симптомы, отклонения).
3 - й этап – Планирование.
Устанавливается приоритет первоочередных задач , которые нужно устранить в соответствии серьезности проблем.
Приоритеты классифицируются :
1) первичные – которые, если не устранить, могут оказать пагубное влияние пациенту (все виды неотложной помощи, высокая температура и сердечный приступ, остановка дыхания, кровотечение);
2) промежуточные – не экстренные и неопасные для жизни больного;
3) вторичные – не имеющие прямого отношения к заболеванию и прогнозу.
Планирование бывает краткосрочное и долгосрочное.
Краткосрочное - это те мероприятия, которые проводятся за короткий промежуток времени (до первой недели).
Долгосрочные направлены на предотвращение осложнений болезни (недели, месяцы).
Планы могут передвигаться, пересматриваться, если нет изменений или результатов проведенной работы.
4-ый этап – Вмешательство или реализация плана.
Все мероприятия направлены на обеспечение полного ухода за больным, укрепление здоровья и профилактики заболевания (любое поведение или действие сестры все это направлено на выполнение плана).
Вмешательство бывает зависимое, взаимозависимое, независимое.
· Зависимое - это выполнение врачебных назначений.
· Взаимозависимое - зависит от врача и м/с (совместная работа).
· Независимое - включает те манипуляции, которые м/с выполняет самостоятельно (профилактика).
5-ый этап – Оценка.
Это результат сестринских действий или как отреагировал больной на вмешательство. Была ли достигнута цель, каково было качество ухода.
· Улучшение
· Выздоровление
· Без изменений
· Затягивание
· Ухудшение
· Смерть больного (летальный исход)
Цель м/б достигнута частично или не достигнута.
2. Реформы СД. На практике (разбор)
2) Появились ВСО более 22 ВУЗах России.
Медсестры с высшим образованием могут работать главными врачами больниц сестринского ухода, главными и старшими медсестрами крупных больниц.
3) Изменилось качество выполняемой медсестрами работы (сейчас медсестры получили больше самостоятельности).
4) Благодаря реформе появились общественные сестринские организации.
В связи с тем, что СД в России отставала в темпах и уровнях развития от зарубежных стран с 90 – х г. в России идет реформа СД.
Дипломы медсестер окончивших двух летнее образование в зарубежных странах не признавались.
Сущность реформы:
1) Внедрены новые программы в подготовке медсестер – 3 года обучения в колледжах.
2) ВСО более 20 ВУЗах России.
3) Была организована ассоциация медицинских сестер России, как общественная организация медсестер.
4) В настоящее время сестры получили большую самостоятельность и ответственность за свою работу.
5) Благодаря реформе Российские медсестры имеют международные связи с другими странами и с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
В нашей Республике с 1993 г. существует колледжное обучение.
В МЗ существует должность главного специалиста по работе со средними медицинскими кадрами.
С 1995 года – Журнал «СД», 2000 г. – «Медицинская сестра», «Медицинская помощь».
Лекция
Тема: «Сестринский процесс: понятия и термины»
1. Введение.
Термин «Сестринский процесс» впервые ввела Лидия Холл в 1955г. в США.
Понятие «процесс» (от лат. Processus – продвижение) означает последовательную смену действий (этапов) для достижения какого-либо результата.
Сестринский процесс – это научно-обоснованная технология сестринского ухода, направленная на повышение качества жизни пациента путем планомерного и этапного решения возникающих у него проблем.
Цель сестринского процесса способствовать в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы и трудности, возникающие у пациента.
Сестринский процесс состоит и 5 этапов:
1 этап – сестринское обследование
2 этап – сестринская диагностика (выявление проблем и постановка сестринского диагноза)
3 этап – определение целей и планирование ухода
4 этап – реализация плана ухода
5 этап – оценка и коррекция ухода в случае необходимости.
Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно-важных потребностях. Потребность есть физиологический и/или психологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека. В сестринской практике используется классификация потребностей Вирджинии Хендерсон, которая все их многообразие свела к 14 наиболее важным. К российским условиям адаптированы Мухиной и Тарновской 10 потребностей:
1. нормально дышать
3. физиологические отправления
4. движение
5. сон и отдых
6. одежда: одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена
7. поддерживать температуру тела в нормальных пределах
8. обеспечивать свою безопасность и не создавать опасности для других людей.
9. поддерживать общение с другими людьми
10. труд и отдых.
2. 1 этап – обследование пациента
Цель этапа получение информации для оценки состояния пациента или сбор и анализ объективных и субъективных данных о здоровье пациента.
Субъективные данные о состоянии пациента медсестра получает в ходе расспроса (беседы). Источник такой информации, в первую очередь сам пациент, который делится собственными представлениями о состоянии здоровья и связанных с ним проблемах. Субъективные данные зависят от эмоции и чувств пациента.
Объективные данные о состоянии пациента медсестра получает в результате его осмотра, наблюдения и обследования. К объективным данным относятся результаты физикального обследования пациента (пальпация, перкуссия, аускультация), показатели измерения артериального давления, пульса, частоты дыхания. Лабораторные и инструментальные исследования относят к дополнительным методам обследования.
Данные о пациенте должны быть описательными, точными и полными; они не должны содержать спорных положений. Полученные данные медсестра заносит в лист сестринского обслуживания (сестринскую историю пациента).
3. 2 этап – сестринская диагностика
Цель этапа установит существующие и потенциальные проблемы пациент как своего рода реакции организма на его состояние, в том числе и на болезнь;
Выявить причины, вызывающие развитие этих проблем, а также сильные стороны пациента, которые помогли бы их предупреждению или разрешению.
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
по теме занятия «Сестринский процесс»
Сестринский процесс
Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.
Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни, путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.
В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:
1 этап – Сестринское обследование
2 этап – Выявление проблем
3 этап – Планирование
4 этап – Реализация плана ухода
5 этап – Оценка достигнутых результатов
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
первый этап сестринского процесса
На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента
Цель обследования пациента – собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.
Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.
В процессе общения медсестры с пациентом очень важно попытаться установить теплые, доверительные отношения, необходимые для сотрудничества в борьбе с заболеванием. Соблюдение некоторых правил общения с пациентом позволит медсестре достичь конструктивного стиля беседы и добиться расположения к себе со стороны пациента.
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
Источниками субъективной информации являются:
* сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;
* близкие и родственники пациента.
Расспрос играет огромную роль в:
Предварительном заключении о причине болезни;
Оценке и течении заболевания;
Оценке дефицита самообслуживания.
Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.
Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.
Расспрос складывается из пяти частей:
- паспортная часть;
- жалобы пациента;
- anamnesis morbe;
- anamnesis vitae;
- аллергические реакции.
Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб пациента выделяют:
Актуальные (приоритетные);
Главные;
Дополнительные.
Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.
Anamnesis morbe (история заболевания) – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
Ø уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
Ø затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
Ø уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;
Ø следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
Ø уточняют время наступления ухудшения.
Anamnesis vitae (история жизни) – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
1. биография пациента;
2. перенесенные заболевания;
3. условия труда и быта;
4. интоксикация;
5. вредные привычки;
6. семейная и половая жизнь;
7. наследственность.
Объективный методобследования – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Источники объективной информации:
* физическое исследование пациента по органам и системам;
* знакомство с медицинской историей болезни.
Объективный метод обследования в себя включает:
Ø физическое обследование;
Ø знакомство с медицинской картой;
Ø беседа с лечащим врачом;
Ø изучение медицинской литературы по уходу.
Объективные методы больного позволяет получить сумму достоверных симптомов, необходимую для того, чтобы установить диагноз. Объективное исследование состоит из: 1) осмотра; 2) ощупывания (пальпация); 3) выстукивания (перкуссия); 4) выслушивания (аускультация)
Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.
Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.
Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.
При общем осмотре определяют:
1. Общее состояние пациента:
Она основывается, на данных самочувствия пациента, состояния его сознания, активности, функции основных органов и систем. В большинстве своем принята оценка качественная, субъективная, но она позволяет четко определить четыре градации общего состояния больного.
Ø Удовлетворительное состояние: больной в сознании, активен, контактен, цвет кожных покровов обычный, функция сердечно-сосудистой и дыхательной систем не нарушена, общей реакции организма на локальный процесс не отмечается.
Ø Состояние средней тяжести: сознание сохранено, но неадекватно» по поведению - больной угнетен или эйфоричен; цвет кожных покровов умеренно изменен - бледный, сероватый, цианотичный или желтушный оттенок; отмечается общая реакция организма на локальный процесс в виде умеренного нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также, функциональных нарушений других органов преходящего характера.
Ø Тяжелое состояние: сознание нарушено по типу сопора или ступора; кожные покровы с выраженным изменением окраски, нарушен температурный режим; полиорганные функциональные нарушения в состоянии субкомпенсации, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек.
Ø Крайне тяжелое состояние: нарушение сознания в виде комы; цвет кожных покровов резко изменен за счет декомпенсации функциональной деятельности всех органов и систем.
2. Положение пациента в постели:
Ø активное – больной произвольно, самостоятельно меняет положение в постели исходя из своих потребностей;
Ø пассивное – больной неподвижен, из-за резкой слабости не может самостоятельно из- менить своё положение в кровати, также при бессознательном состоянии больного;
Ø вынужденное – больной принимает позу, облегчающую его состояние
3. Состояние сознания (различают пять видов):
Различают несколько состояний сознания: ясное, ступор, сопор, кома.
Ø Ступор (оцепенение) - состояние оглушения, больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы больного бывают неосмысленными.
Ø Сопор (субкома) - состояние спячки, если больного вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон.
Ø Кома (полная потеря сознания) связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.
При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).
4. Общее строение тела
Существует три основных типа конституции людей: нормостенический, астенический, гиперстенический.
Ø Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно - жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой. Длина рук, ног и шеи соответствует размерам туловища.
Ø Для астеникого типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно - жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко. У астеников артериальное давление понижено, обмен веществ усилен.
Ø У гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые. Конечности короткие, голова большая, кости широкие, диафрагма стоит высоко, обмен веществ понижен, отмечается склонность к повышенному артериальному давлению.
5.Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.
Ø определение роста
Ø определение массы тела
Ø Измерение окружности грудной клетки
6. Оценка состояния кожи и видимых слизистых оболочек:
Цвет кожи и слизистых: бледно-розовая (в норме), гиперемированная (покраснение), цианотичная (синюшная), желтушная, бледная.
Влажность кожи: Влажность кожи оценивается визуально (осмотр) и пальпаторно.
При осмотре обращается внимание на влажность одежды пациента и постельного белья, наличие мелких росинок или прозрачных капелек пота на лбу, у крыльев носа, на верхней губе, на шее, груди, конечностях. Все это отмечается при выраженной потливости и должно непременно учитываться как важный симптом.
Основной метод исследования влажности кожи - пальпация. Она проводится тыльной поверхностью пальцев кисти врача коротким прикосновением к коже на симметричных местах. Начинается это с участков с минимальной влажностью - грудь, плечо, затем предплечье, тыл кисти, лоб и, наконец, - ладонная поверхность кистей. В подмышечных впадинах влажность исследовать не стоит, там почти всегда влажность значительная.
Наличие отеков:
Отёк (лат. oedema) - избыточное накопление жидкости в органах, внеклеточных тканевых пространствах организма.
Отек выявляется путем надавливания пальцем на кожу: если он имеется, в месте надавливания остается ямка, углубление. Болезненных ощущений при этом у больных не возникает. В случае выраженной отечности контуры конечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость.
Не всегда отеки видны со стороны. При подозрении на скрытые отеки необходимо проконтролировать количество выпитой и выведенной из организма жидкости в течение суток, т.е. водный баланс.
5. Оценка дыхательной системы:
Частота дыхательных движений
В норме от 16 до 20 в минуту,
Учащение > 20 – тахипноэ
Урежение < 16 – брадипноэ
Ритм – ритмичное или неритмичное
Глубина – глубокое, поверхостное
Тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный
Медицинская сестра расспрашивает пациента о: - перенесенных ранее заболеваниях - отношении пациента к алкоголю; - особенностях питания; - аллергических реакциях на лекарства, продукты питания и пр.; - длительности заболевания, частоте обострений; - приеме лекарственных препаратов (название препарата, доза, регулярность приема, переносимость); - жалобах пациента в момент осмотра. Медицинская сестра проводит объективное обследование: - осмотр состояния кожных покровов и слизистых; цвет ладоней, наличие расчесов, «сосудистых звездочек», расширенных вен на передней брюшной стенке; - определение массы тела пациента; - измерение температуры тела; исследование пульса; - измерение артериального давления; - оценка размеров живота (наличие асцита); - поверхностная пальпация живота.
Все данные сестринского обследования документируются в сестринской истории болезни заполнением «Листа первичной сестринской оценки»
2.2.2. II этап сестринского процесса - выявление проблем пациента.
Цель:выявить трудности пациента и противоречия, возникшие в результате невозможности удовлетворения одной или нескольких потребностей.
Медицинская сестра рассматривает внешнюю реакцию пациента на то, что с ним происходит и выявляет проблемы пациента.
Проблемы пациента:
Действительные (настоящие): - боли в поясничной области; - олигурия; - слабость, быстрая утомляемость;
Головные боли; - нарушение сна; - раздражительность; - необходимость постоянно принимать лекарственные препараты; - недостаток информации о заболевании; необходимость отказа от приема алкоголя; - дефицит самоухода. Потенциальные: -ХПН (хроническая почечная недостаточность) - риск развития почечной энцефалопатии;
Возможность стать инвалидом.
2.2.3. III этап сестринского процесса - планирование сестринского ухода.
Медицинская сестра должна уметь ставить конкретные цели и составлять реальный план ухода с мотивацией каждого своего шага (табл.1).
Таблица 1
|
Мотивация |
|
|
1.Обеспечить питание в соответствии с щадящей диетой, ограничение режима двигательной активности. |
Для улучшения функции почек |
|
2.Обеспечить личную гигиену кожи и слизистых (обтирание, душ). |
Профилактика кожного зуда |
|
3.Следить за кратностью стула |
Не допустить задержки стула |
|
4.Наблюдать за функциональным состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД) |
Для своевременного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений |
|
5.Своевременно и правильно выполнять назначения врача |
Для эффективного лечения |
|
6.Провести беседы: о необходимости соблюдения диеты и режима питания; о правилах приема лекарственных препаратов; о побочных эффектах лекарственной терапии |
Для эффективного лечения и предупреждения осложнений |
|
7.Обеспечить подготовку к исследованиям |
Для правильно выполнения исследований |
|
8. Следить за весом, диурезом |
Для контроля состояния |
|
9. Наблюдать за психическим состоянием пациента |
Психоэмоциональная разгрузка |
План ухода обязательно записывается в сестринской документации к осуществлению сестринского процесса.
2.2.4. IV этап сестринского процесса - реализация плана сестринского ухода.
Медицинская сестра выполняет намеченный план ухода.
1. Проведение беседы с пациентом и его родственниками о необходимости строго соблюдать диету с ограничением животных жиров и достаточным количеством белков, углеводов и витаминов. Дать памятку о питании (приложение 2). Запрещаются острые, жареные и маринованные блюда. При появлении признаков почечной энцефалопатии - ограничение белковой пищи. Питание дробное, не реже 4-5 раз в сутки. Категорически запрещается употребление любого алкоголя. Контроль за соблюдением диеты - преимущественно молочно-растительная витаминизированная пища с использованием в основном растительных жиров.
2. Обеспечение пациенту палатный режим. У ослабленных больных - постельный режим, при котором обеспечивается общий уход и удобное для больного положение в кровати. Ограничение физической нагрузки. 3. Осуществление личной гигиены, тщательный уход за кожей и слизистыми в случае появления сухости, расчесов и зуда кожи. 4. Информирование пациента о медикаментозном лечении (лекарственных препаратах, их дозе, правилах приема, побочных эффектах, переносимости).
6. Обеспечение пациенту условий для полноценного сна. 7. Контроль за: - соблюдением пациентом диеты, режима питания, двигательного режима; - передачами пациенту; - регулярным приемом лекарственных средств; - суточным диурезом; - массой тела; - состоянием кожных покровов; - симптомами кровотечения (пульсом и артериальным давлением). 8. Подготовка пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования. 9. Соблюдение лечебно-охранительного и санитарно-эпидемиологического режимов.
10. Мотивация пациента на выполнение назначений врача и рекомендаций медицинской сестры.
11. Контроль за психическим состоянием пациента.
Цели сестринского процесса
- Обеспечение приемлемого качества жизни пациента в зависимости от его состояния.
- Предупреждение, облегчение, сведение до минимума проблем пациента.
- Помощь пациенту и его семье к дезадаптации, связанной с заболеванием или травмой.
- Поддержка или восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей или в обеспечении спокойной смерти.
Преимущество использования сестринского процесса
- Индивидуальность, учёт клинических, личностных и социальных потребностей пациента.
- Возможность широкого использования стандартов сестринского ухода.
- Соучастие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода.
Этапы сестринского процесса
Сестринское обследование
На данном этапе медицинская сестра собирает оформляет данные о пациенте. В ходе обследования между сестрой и пациентом должен быть установлен психологический контакт. Пациент должен доверять медицинскому работнику, ощущать уверенность, что о нём позаботятся должным образом и на уровне соответствующем достижениям современной медицины. Обследование бывает двух видов: субъективное (жалобы пациента) и объективное(контроль АД, ЭКГ и т. д.).
Установление нарушенных потребностей пациента (Сестринский диагноз)
На данном этапе медсестра выявляет реальные и потенциальные проблемы пациента, которые она должна устранить в силу своей профессиональной компетенции. В других странах этот этап называется сестринский диагноз, что не может быть оправдано в России, поскольку диагностикой и лечением занимается врач.
Планирование сестринского ухода
На третьем этапе сестринского процесса медсестра составляет план сестринского ухода с мотивацией своих действий. При этом медицинская сестра должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с отдельным пациентом. От медсестры требуется умение гибко применять стандарт в реальной ситуации. Она имеет право дополнить план действий, если она сможет аргументировать вносимые дополнения.
Реализация плана сестринских вмешательств
Цель медицинской сестры на данном этапе обеспечить соответствующий уход за пациентом, провести обучение и консультирование по необходимым вопросам. Медицинская сестра должна помнить, что все сестринские вмешательства основаны:
- На знании цели.
- На индивидуальном подходе и безопасности.
- Уважении к личности.
- Поощрения пациента к самостоятельности.
Оценка эффективности и коррекция ухода
Данный этап включает реакции пациента на вмешательство, мнение пациента, достижение поставленных целей, качество оказанной помощи в соответствии со стандартами.
Ссылки
Wikimedia Foundation . 2010 .
Смотреть что такое "Сестринский процесс" в других словарях:
Схематическое изображение сестринского хроматидного обмена … Википедия
У этого термина существуют и другие значения, см. Сестра (значения) … Википедия
Начинающим · Сообщество · Порталы · Награды · Проекты · Запросы · Оценивание География · История · Общество · Персоналии · Религия · Спорт · Техника · Наука · Искусство · Философия … Википедия
Плоидность число одинаковых наборов хромосом, находящихся в ядре клетки или в ядрах клеток многоклеточного организма. Диплоидн … Википедия
Село Ахты лезг. Ахцагьар … Википедия
Типы инверсий … Википедия
ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - возникают в послеродовом периоде (в первые 6 – 8 нед после родов) и непосредственно связаны с беременностью и родами. Различают инфекционные и неинфекционные послеродовые заболевания. Инфекционные (септические) послеродовые заболевания… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Книги
- Теория сестринского дела и медицина катастроф , Н. В. Кузнецова , Т. Н. Орлова , А. А. Скребушевская , Книга состоит из трех разделов. В разделе "Теория сестринского дела" представлено современное видение сестринского дела: особенности сестринской этики, теория потребностей, модели… Издатель: ГЭОТАР-Медиа ,
- Сестринский уход в терапии с курсом первичной медицинской помощи. Практикум , Обуховец Тамара Павловна , Практикум написан в соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальности 0406&171;Сестринское дело&187;и программой дисциплины&171;Сестринское дело в терапии с курсом… Серия:
