OMS จะติดต่อได้ที่ไหนในกรณีที่ถูกปฏิเสธ เป็นไปได้หรือไม่ที่จะรับการรักษาพยาบาลโดยไม่ต้องมีกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ? การยื่นเรื่องร้องเรียนต่อองค์กรประกันสุขภาพ

การประกันสุขภาพภาคบังคับ (CHI) ช่วยให้พลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซียได้รับการดูแลทางการแพทย์คุณภาพสูง

เราจะบอกคุณว่าคุณจะได้รับความช่วยเหลืออะไรบ้าง ทำอย่างไร และจะไปที่ไหนหากสิทธิ์ของคุณถูกละเมิด

การประกันสุขภาพเป็นรูปแบบหลักของการคุ้มครองทางสังคมของพลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซียในด้านการดูแลสุขภาพ

สาระสำคัญของการประกันภัยคือ เมื่อมีเหตุการณ์ที่เอาประกันภัยเกิดขึ้น บริษัทประกันจะจ่ายค่ารักษาผู้ป่วยเอง มีบริษัทประกันทางการแพทย์หลายแห่งในรัสเซีย และที่มีชื่อเสียงที่สุด ได้แก่ Max-M, SOGAZ-Med, ROSNO-MS

บทความนี้จะอธิบายรายละเอียดเกี่ยวกับสิทธิของผู้ป่วยตามระบบประกันสุขภาพภาคบังคับ หลังจากอ่านเนื้อหาของบทความแล้ว คุณจะพบว่าในกรณีใดบ้างที่ให้บริการการรักษาพยาบาลฟรี

บางครั้งผู้ป่วยอาจถูกปฏิเสธการรักษาพยาบาล และเขาจะต้องปกป้องสิทธิของเขา คุณจะได้เรียนรู้เพิ่มเติมว่าใครสามารถช่วยเรื่องนี้ได้บ้าง

คุณสมบัติของการประกันภัย

การประกันสุขภาพภาคบังคับคือชุดมาตรการของรัฐบาลที่มุ่งให้การรักษาพยาบาลฟรีแก่พลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซียในกรณีที่มีการประกัน

มีการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับพิเศษเพื่อชำระค่าความช่วยเหลือ โปรแกรมประกันภัยประกอบด้วยมาตรการทางกฎหมาย เศรษฐกิจ และองค์กร

รัฐไม่เพียงแต่ให้การรักษาพยาบาลฟรีแก่ผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังรับประกันว่ามีคุณภาพสูงและเกิดขึ้นตามกฎหมายอีกด้วย

การประกันสุขภาพภาคบังคับเกิดขึ้นภายใต้กรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ นโยบายนี้มีรูปแบบรัฐแบบครบวงจรซึ่งได้รับการอนุมัติโดยกฎหมายของรัฐบาลกลางหมายเลข 326 “เกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคบังคับ”

นโยบายสมัยใหม่เริ่มเผยแพร่ในฤดูใบไม้ผลิปี 2554 เหตุการณ์ที่เอาประกันภัยภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับถือเป็นความผิดปกติด้านสุขภาพ

บุคคลที่ไม่มีประกันสุขภาพภาคบังคับด้วยเหตุผลบางประการไม่สามารถเรียกร้องการรักษาพยาบาลฟรีได้

กฎหมายบอกว่าอย่างไร?

กฎหมาย "เกี่ยวกับการประกันสุขภาพของพลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซีย" ในมาตรา 15 ระบุว่าผู้ประกันตนมีหน้าที่ต้องปกป้องผลประโยชน์ของผู้เอาประกันภัย

ด้วยเหตุนี้ การประกันสุขภาพภาคบังคับจึงเป็นชุดของสิทธิ ผลประโยชน์ และความรับผิดชอบของพลเมือง เขามีภาระผูกพันเพียงข้อเดียวเท่านั้นคือต้องทำประกันตัวเองภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

ใน "พื้นฐานของกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซียว่าด้วยการดูแลสุขภาพของพลเมือง" ในมาตรา 19 และ 20 มีการกำหนดสิทธิของผู้ป่วย:

1. เพื่อรับการรักษาพยาบาลฟรีในระบบการรักษาพยาบาลรวมทั้งเทศบาลด้วย
2. เพื่อรับข้อมูลเกี่ยวกับปัจจัยที่ส่งผลต่อสุขภาพ
3. สำหรับบริการทางการแพทย์เพิ่มเติมที่หลากหลาย

เอกสารเดียวกันในมาตรา 30-32 ระบุว่าผู้ป่วยสามารถไว้วางใจอะไรได้:

• ความเคารพและทัศนคติที่มีมนุษยธรรมของบุคลากรทางการแพทย์
• เพื่อการรักษาและตรวจสภาพที่ได้มาตรฐานด้านสุขอนามัยและสุขอนามัย
• สำหรับการให้คำปรึกษาและการให้คำปรึกษาเพิ่มเติมตามคำขอของผู้ป่วย
• เพื่อบรรเทาอาการปวดโดยใช้วิธีการและวิธีการที่มีอยู่
• เรื่องการรักษาความลับของข้อมูลการสมัครเข้ารับการรักษาพยาบาล
• เพื่อรักษาความลับของข้อมูลเกี่ยวกับสถานะสุขภาพของบุคคล
• ปฏิเสธการผ่าตัดและการแทรกแซงอื่น ๆ

กฎหมาย "เกี่ยวกับการประกันสุขภาพของพลเมืองในสหพันธรัฐรัสเซีย" ในมาตรา 6 ให้สิทธิดังต่อไปนี้:

• สำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับและภาคสมัครใจ
• ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของผู้ประกันตน
• การเลือกแพทย์และสถาบันทางการแพทย์ที่ต้องการ
• เพื่อรับความช่วยเหลือทั่วประเทศแม้จะห่างไกลจากสถานที่จดทะเบียนก็ตาม
• เพื่อรับการรักษาพยาบาลในปริมาณและคุณภาพที่สอดคล้องกับสัญญาประกันภัย
• ยื่นคำร้องกรณีปฏิเสธการรักษาพยาบาลหรือคุณภาพไม่เพียงพอ แม้จะไม่ได้กำหนดคำเรียกร้องไว้ในสัญญาประกันภัยก็ตาม

นี่เป็นเพียงสิทธิขั้นพื้นฐานของผู้ป่วยภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับเท่านั้น หากต้องการทราบสิทธิ์ทั้งหมด เราขอแนะนำให้คุณอ่านเอกสารและบทความที่ระบุอย่างครบถ้วน

ใครให้ความคุ้มครองและอย่างไร?

การคุ้มครองสิทธิจัดทำโดยองค์กรประกันสุขภาพ หน้าที่ของตนภายใต้กฎหมายคือการปกป้องผลประโยชน์ของพลเมืองผู้ประกันตนของสหพันธรัฐรัสเซีย

ผู้ประกันตนจะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลหากจัดให้ตามข้อตกลงประกันภาคบังคับ

นี่เป็นวิธีการหลักในการสร้างความมั่นใจในการคุ้มครองสิทธิของผู้ป่วย ความรับผิดชอบอื่นๆ ในการปกป้องสิทธิของผู้ป่วย ได้แก่:

1. การควบคุมคุณภาพ ปริมาณ ข้อกำหนดและเงื่อนไขการรักษาพยาบาล
2. ดำเนินการตรวจสอบและควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจหากจำเป็น
3. จัดทำรายงานผลการควบคุมหรือการตรวจสอบ

องค์กรประกันสุขภาพรับผิดชอบอย่างเต็มที่ในการปกป้องสิทธิของผู้ป่วย หากหน้าที่เหล่านี้ไม่ปฏิบัติตามหรือดำเนินการไม่เพียงพอ พลเมืองก็สามารถยื่นฟ้องต่อบริษัทประกันของตนได้

ฉันสามารถรับการรักษาพยาบาลประเภทใดได้บ้าง?

โปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับขั้นพื้นฐานประกอบด้วย:

1. การดูแลสุขภาพเบื้องต้น
2. การดูแลทางการแพทย์ฉุกเฉิน
3. การดูแลป้องกัน
4. การดูแลทางการแพทย์เพิ่มเติม

คุณสามารถดูความช่วยเหลือเพิ่มเติมที่มีให้ภายใต้กรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับในเมืองของคุณได้ที่สถาบันการแพทย์ของรัฐ รถพยาบาลเฉพาะทาง (สุขาภิบาลและการบิน) ไม่รวมอยู่ในโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับขั้นพื้นฐาน

ขั้นตอนการรับ

หากต้องการรับการรักษาพยาบาลฟรี พลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซียจะต้องจัดทำกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับให้กับสถาบันทางการแพทย์

ก่อนหน้านี้คุณต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าเหตุการณ์ที่เอาประกันภัย (ความบกพร่องทางสุขภาพ) เป็นไปตามเงื่อนไขของสัญญาประกันภัย

ควรเลือกบริการทางการแพทย์โดยอิสระ แม้ว่าจะเป็นไปตามคำแนะนำของแพทย์เท่านั้น

หากคุณให้สิทธิ์ในการเลือกบริการแก่พนักงานของสถาบัน พวกเขาอาจอยู่นอกเหนือขอบเขตของสัญญาประกันภัย และผู้ป่วยจะต้องจ่ายเงิน อัลกอริธึมการดำเนินการทั่วไป:

1. ติดต่อสถานพยาบาล
2. แสดงกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับในปัจจุบัน
3. เลือกการรักษาพยาบาลที่รวมอยู่ในสัญญาประกันภัย
4. รับความช่วยเหลือทางการแพทย์

หากบุคคลหนึ่งป่วยบนท้องถนนและไม่มีกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับติดตัว เขาจะยังคงได้รับการรักษาพยาบาลฟรี กฎหมายกำหนดให้การให้ความช่วยเหลือฉุกเฉินไม่เสียค่าใช้จ่าย แม้ว่าจะไม่รวมอยู่ในเงื่อนไขของสัญญาประกันภัยก็ตาม

จะทำอย่างไรในกรณีที่ถูกปฏิเสธ?

ในหน่วยงานของรัฐ การปฏิเสธเกิดขึ้นน้อยมาก แต่เทศบาลและสถาบันการแพทย์อื่นๆ “บาป” เป็นครั้งคราว

พวกเขาอาจปฏิเสธการรักษาฟรีโดยอ้างถึงค่ายาหรือปัจจัยอื่น ๆ หรืออาจให้การรักษาพยาบาลที่มีการละเมิดและมีคุณภาพไม่ดี

จะไปที่ไหนในสถานการณ์เช่นนี้?

ในอาณาเขตของสหพันธรัฐรัสเซียกฎหมายของรัฐบาลกลางลงวันที่ 29 พฤศจิกายน 2553 N 326-FZ (ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมเมื่อวันที่ 1 ธันวาคม 2557) “ เกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย”

ฉันถือว่าการปฏิเสธของแพทย์นั้นผิดกฎหมาย และต้องยื่นอุทธรณ์ก่อนโดยยื่นคำร้องที่จ่าหน้าถึงหัวหน้าแพทย์ของสถาบันการแพทย์ จากนั้นจึงยื่นต่อศาล
เหตุผลมีดังนี้:
กฎหมายของรัฐบาลกลางนี้ควบคุมความสัมพันธ์ที่เกิดขึ้นจากการดำเนินการประกันสุขภาพภาคบังคับรวมถึงการกำหนดสถานะทางกฎหมายของวิชาของการประกันสุขภาพภาคบังคับและผู้เข้าร่วมการประกันสุขภาพภาคบังคับเหตุผลในการเกิดขึ้นของสิทธิและภาระผูกพันของพวกเขาการค้ำประกันสำหรับการดำเนินการของพวกเขา ความสัมพันธ์และความรับผิดชอบที่เกี่ยวข้องกับการจ่ายเงินสมทบประกันสุขภาพภาคบังคับของประชากรที่ไม่ทำงาน

ในเรื่องนี้คุณจะได้รับการรับประกันดังต่อไปนี้:
บทที่ 4 สิทธิและหน้าที่ของผู้ประกันตน นโยบาย องค์กรการแพทย์ประกันภัย และองค์กรทางการแพทย์
ข้อ 16. สิทธิและหน้าที่ของผู้ประกันตน
1. ผู้ประกันตนมีสิทธิ์ที่จะ: 1) การรักษาพยาบาลฟรีที่จัดทำโดยองค์กรทางการแพทย์เมื่อเกิดเหตุการณ์ที่เอาประกันภัย: ก) ทั่วสหพันธรัฐรัสเซียในจำนวนเงินที่กำหนดโดยโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับขั้นพื้นฐาน;

หากพลเมืองสมัครเข้าสถาบันการแพทย์ภายใต้กรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับและพบกับสถานการณ์ที่มีการละเมิดสิทธิของเขา เขาจะต้องยื่นเรื่องร้องเรียนทันที กรณีที่ไม่เป็นมืออาชีพ ความเฉยเมย หรือการปฏิเสธการรักษาพยาบาลจากแพทย์จะต้องถูกระงับ จากสถิติพบว่าเจ้าของกรมธรรม์ประกันภัยเพียง 4 ใน 10 รายเท่านั้นที่รู้สิทธิ์ทางกฎหมายของตนและสามารถปกป้องพวกเขาจากผู้เชี่ยวชาญที่ไร้ความสามารถได้

จะทำอย่างไรในกรณีที่องค์กรทางการแพทย์ปฏิเสธที่จะให้ความช่วยเหลือภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับหรือเรียกร้องเงินสำหรับการบริการ? จะไปที่ไหนและจะร้องเรียนเกี่ยวกับแพทย์หรือองค์กรทางการแพทย์ได้อย่างไร? เราจะพยายามตอบคำถามเหล่านี้ในบทความนี้

ความรับผิดชอบขององค์กรการแพทย์

ผู้ป่วยทุกคนจะต้องรู้ว่าประมวลกฎหมายแพ่งของสหพันธรัฐรัสเซียปกป้องสิทธิของตนอย่างเคร่งครัดและกำหนดความรับผิดทางกฎหมายสำหรับบุคคลที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพหรือปฏิเสธที่จะให้การรักษาพยาบาลที่ทันท่วงที ตามมาตรา 1,068 แห่งประมวลกฎหมายแพ่งของสหพันธรัฐรัสเซีย สถาบันการแพทย์มีหน้าที่รับผิดชอบโดยตรงต่ออันตรายที่เกิดขึ้นต่อสุขภาพของผู้ป่วย ข้อร้องเรียนทั้งหมดควรถูกส่งไปยังเขาโดยตรง แพทย์แต่ละคนสามารถรับผิดชอบได้ในกรณีต่อไปนี้:

• การปฏิเสธการรักษาพยาบาล (มาตรา 125 แห่งประมวลกฎหมายอาญาของสหพันธรัฐรัสเซีย);
• การปฏิบัติหน้าที่ราชการโดยประมาท (มาตรา 293 แห่งประมวลกฎหมายอาญาของสหพันธรัฐรัสเซีย)
• ก่อให้เกิดอันตรายร้ายแรงต่อสุขภาพ (มาตรา 118 แห่งประมวลกฎหมายอาญาของสหพันธรัฐรัสเซีย)
• ทำให้เสียชีวิตโดยประมาท (มาตรา 109 แห่งประมวลกฎหมายอาญาของสหพันธรัฐรัสเซีย)

มีความจำเป็นต้องเข้าใจว่ากฎหมายอยู่เคียงข้างพลเมืองเสมอ และในกรณีที่เกิดสถานการณ์ความขัดแย้ง ผลการตรวจสอบใน 90% ของคดีจะถือเป็นผลดีต่อผู้ป่วย ดังนั้นหากพลเมืองไม่พอใจกับระยะเวลาและผลการรักษาและมีหลักฐานที่ชัดเจนว่าการกระทำของแพทย์ทำให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพมากยิ่งขึ้น เขามีสิทธิ์ยื่นเรื่องร้องเรียนได้

คุณควรยื่นเรื่องร้องเรียนต่อแพทย์ที่ไหนและอย่างไร?

การร้องเรียนและการสมัครทั้งหมดจะต้องกรอกด้วยตนเองและส่งเป็นลายลักษณ์อักษรไปยังหน่วยงานควบคุมและกำกับดูแล อย่าลืมบันทึกใบเสร็จรับเงิน ผลการตรวจ และสำเนาข้อตกลงการรักษาพยาบาลไว้ด้วย ในอนาคตอาจกลายเป็นพยานหลักฐานหลักในการโอนคดีไปสู่ศาลได้ ทนายความเพื่อการคุ้มครองสิทธิของพลเมืองแนะนำให้ยื่นเรื่องร้องเรียนเป็นขั้นตอนต่อหน่วยงานต่อไปนี้:

1. การบริหารงานของสถาบันการแพทย์
2. องค์กรประกันสุขภาพ
3. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับอาณาเขต
4. อำนาจตุลาการ.

แต่ละขั้นตอนมีลักษณะและวิธีการยื่นคำร้องต่อแพทย์ของสถาบันการแพทย์ที่ไม่ได้ให้การรักษาพยาบาลที่เหมาะสมหรือปฏิเสธเลย

ยื่นเรื่องร้องเรียนการบริหารงานของสถาบันการแพทย์

การเรียกร้องสามารถส่งเป็นลายลักษณ์อักษรไปยังหัวหน้าแผนกหรือหัวหน้าแพทย์ของแผนกที่พลเมืองได้รับการรักษา การร้องเรียนจำเป็นต้องมีการนำเสนอข้อโต้แย้งและข้อกำหนดโดยละเอียดสำหรับฝ่ายบริหาร การเรียกร้องนั้นจัดทำขึ้นเป็นสองชุด โดยชุดหนึ่งยังคงอยู่ในมือของผู้สมัครพร้อมเครื่องหมายการยอมรับ และอีกชุดหนึ่งจะถูกโอนไปยังตัวแทนที่ได้รับอนุญาตของสถาบันการแพทย์ ผู้บริหารมีหน้าที่ต้องยอมรับคำขอเป็นลายลักษณ์อักษรเพื่อขจัดการละเมิดสิทธิของบุคคล พิจารณาและให้คำตอบพร้อมผลลัพธ์ไม่เกิน 10 วันตามปฏิทินนับจากวันที่ได้รับ

หากฝ่ายบริหารของคลินิกปฏิเสธทุกวิถีทางที่จะยอมรับข้อร้องเรียน คุณจะต้องมอบพยานสองคนพร้อมลายเซ็นให้กับพนักงานของสถาบัน ในกรณีนี้จำเป็นต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าพยานจะสามารถเข้าร่วมการพิจารณาคดีและยืนยันข้อเท็จจริงในการโอนเอกสารได้

การยื่นเรื่องร้องเรียนต่อองค์กรประกันสุขภาพ

คุณสามารถยื่นเรื่องร้องเรียนกับองค์กรประกันสุขภาพได้ทางเว็บไซต์หรือโทรสายด่วน กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางมีหน้าที่ในการปกป้องและปกป้องผลประโยชน์ของพลเมืองผู้ประกันตน ใบสมัครดังกล่าวสามารถส่งทางอีเมลหรือโอนไปยังกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตได้ทันที

แนวปฏิบัติแสดงให้เห็นว่าข้อร้องเรียนของพลเมืองทุกคนได้รับการพิจารณาโดยไม่มีข้อยกเว้น แต่องค์กรประกันภัยส่วนใหญ่ละทิ้งภาระหน้าที่ของตนในเรื่องค่าชดเชยที่เป็นสาระสำคัญ

อุทธรณ์ต่อกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

หน่วยงานสุดท้ายที่จะใช้มาตรการเพื่อตอบสนองข้อกำหนดของการร้องเรียนคือ TFOMS คุณสามารถยื่นเรื่องร้องเรียนทางโทรศัพท์ได้ ซึ่งในกรณีนี้เจ้าหน้าที่จะรับฟังสาระสำคัญของข้อร้องเรียน บันทึกและส่งต่อเพื่อพิจารณาต่อคณะกรรมการสอบสวน คุณสามารถยื่นคำร้องเป็นลายลักษณ์อักษรด้วยตนเองหรือส่งทางไปรษณีย์ ในกรณีนี้พลเมืองจะได้รับการแจ้งเตือนว่าใบสมัครได้รับการยอมรับแล้ว

หลังจาก 30 วัน ผู้ประกันตนจะได้รับรายงานอย่างเป็นทางการเกี่ยวกับผลการสอบสวนและมาตรการที่ใช้กับแพทย์ที่ไร้ความสามารถและการจัดการของสถาบันการแพทย์

การยื่นคำร้องต่อศาล

หากพลเมืองต้องการชดใช้เงินที่ใช้ไปสำหรับการรักษาตามที่กำหนดหรือการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพต่ำ ควรเตรียมการเรียกร้องแทนการสมัคร มันถูกส่งไปยังหน่วยงานตุลาการอาณาเขต ณ สถานที่อยู่อาศัย จำเป็นต้องแสดงหลักฐานเป็นใบรับรอง สำเนาเวชระเบียน และผลการตรวจ ข้อได้เปรียบเพิ่มเติมคือคำให้การของพยานที่จะยืนยันคดีของผู้ป่วยและอนุญาตให้ผู้พิพากษาตัดสินตามใจชอบ

พร้อมกับการเรียกร้องในศาล คุณสามารถยื่นเรื่องร้องเรียนต่อสำนักงานอัยการและแผนก Roszdravnadzor แห่งสหพันธรัฐรัสเซีย ดังนั้นผู้ประกันตนจะต้องอยู่ภายใต้กฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองสิทธิผู้บริโภค ดังนั้นจะไม่จ่ายค่าธรรมเนียมของรัฐในการติดต่อหน่วยงานเหล่านี้

ยื่นเรื่องร้องเรียนอย่างไร?

โดยปกติแล้วการร้องเรียนจะถูกจัดทำขึ้นเป็นสองชุด: ฉบับแรกพร้อมบันทึกการยอมรับจากเจ้าหน้าที่ยังคงเป็นของพลเมืองและฉบับที่สองถูกส่งไปยังสถาบันโดยตรง การร้องเรียนจัดทำขึ้นตามโครงการมาตรฐาน:

1. หมวก สิ่งนี้ระบุชื่อของสถาบันที่ยื่นเรื่องร้องเรียน ที่อยู่ นามสกุล ชื่อ นามสกุลของผู้ป่วย ที่อยู่ และข้อมูลการติดต่อ หลังจากข้อมูลนี้ให้เขียนคำว่า “ร้องเรียน” ไว้ตรงกลาง จากนั้นไปที่ส่วนเนื้อหา
2. เนื้อหา. สิ่งนี้อธิบายถึงสถานการณ์ที่บังคับให้พลเมืองยื่นเรื่องร้องเรียน คุณสามารถอุทธรณ์การดำเนินการทางกฎหมายเพื่อให้เหตุผลได้
3. บทสรุป. ในที่นี้ คุณต้องย้ำข้อกำหนดของคุณ (เช่น “ฉันขอให้คุณชดเชยค่าใช้จ่าย”)
4. รายการสิ่งของ. ในการร้องเรียนในส่วนนี้ คุณต้องระบุเอกสารแนบ ใบรับรอง ใบแจ้งหนี้ ถ้ามี หากไม่มีพวกเขา คุณเพียงแค่ต้องลงนามและลงวันที่ในกระดาษ

ข้อความร้องเรียนจะต้องใช้รูปแบบที่เป็นกลาง และต้องไม่ใช้ถ้อยคำเชิงลบ ต้องอธิบายสถานการณ์ปัจจุบันอย่างถูกต้องและยับยั้งชั่งใจ นอกจากนี้ คุณไม่ควรจำกัดตัวเองอยู่เพียงการกำหนดทั่วไปเท่านั้น ควรอธิบายรายละเอียดทั้งหมดของคดีให้ละเอียดที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ท่านสามารถดาวน์โหลดตัวอย่างเรื่องร้องเรียนการปฏิเสธการรักษาพยาบาลได้ที่

รับการรักษาพยาบาลฟรีในองค์กรทางการแพทย์เมื่อเกิดเหตุการณ์ผู้ประกันตน (ความเจ็บป่วยการบาดเจ็บ ฯลฯ ) ทั่วรัสเซียในขอบเขตที่กำหนดโดยโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับขั้นพื้นฐานและในดินแดนที่ออกนโยบาย - เท่าที่ ของโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต (ในแต่ละภูมิภาคของตนเอง)

การเลือกองค์กรประกันสุขภาพในลักษณะที่กำหนดตามกฎประกันสุขภาพภาคบังคับโดยยื่นใบสมัคร

การเปลี่ยนองค์กรประกันสุขภาพที่พลเมืองเคยทำประกันไว้ก่อนหน้านี้ 1 ครั้งในรอบปีปฏิทิน แต่ไม่เกินวันที่ 1 พฤศจิกายน (หรือบ่อยกว่านั้น ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงถิ่นที่อยู่ หรือยกเลิกข้อตกลงการสนับสนุนทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับใน ที่เกี่ยวข้องกับองค์กรประกันสุขภาพของคุณ) โดยยื่นคำขอต่อองค์กรประกันสุขภาพที่เลือกใหม่

การคัดเลือกองค์กรทางการแพทย์จากผู้ที่เข้าร่วมในการดำเนินโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

การเลือกแพทย์โดยยื่นใบสมัครต่อหัวหน้าองค์กรการแพทย์ด้วยตนเองหรือผ่านตัวแทนของคุณ

ได้รับข้อมูลที่เชื่อถือได้จากกองทุนอาณาเขต องค์กรประกันสุขภาพ และองค์กรทางการแพทย์ เกี่ยวกับประเภท คุณภาพ และเงื่อนไขในการให้บริการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

การคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลที่รวบรวมเพื่อการรักษาบันทึกส่วนบุคคลในการประกันสุขภาพภาคบังคับ

ค่าชดเชยโดยองค์กรทางการแพทย์ประกันภัยสำหรับความเสียหายที่เกิดจากการไม่ปฏิบัติตามหรือการปฏิบัติตามที่ไม่เหมาะสมโดยองค์กรทางการแพทย์ประกันภัยของภาระผูกพันในการจัดระเบียบการให้การรักษาพยาบาลตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

ค่าชดเชยโดยองค์กรทางการแพทย์สำหรับความเสียหายที่เกิดจากการไม่ปฏิบัติตามหรือการปฏิบัติตามที่ไม่เหมาะสมโดยองค์กรทางการแพทย์ตามภาระหน้าที่ในการจัดระเบียบและให้การรักษาพยาบาลตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

การคุ้มครองสิทธิและผลประโยชน์ที่ชอบด้วยกฎหมายในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ

พลเมืองผู้เอาประกันภัยมีภาระผูกพันอะไรบ้างภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ?

แสดงกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับของคุณเมื่อต้องการการรักษาพยาบาล ยกเว้นในกรณีของการรักษาพยาบาลฉุกเฉิน

ยื่นคำขอเลือกองค์กรประกันสุขภาพต่อองค์กรประกันสุขภาพด้วยตนเองหรือผ่านตัวแทนของคุณตามกฎเกณฑ์ประกันสุขภาพภาคบังคับ

แจ้งให้องค์กรประกันสุขภาพทราบถึงการเปลี่ยนแปลงนามสกุล ชื่อ นามสกุล และสถานที่พำนักภายในหนึ่งเดือนนับแต่วันที่มีการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว

เลือกองค์กรประกันสุขภาพ ณ สถานที่พำนักใหม่ภายในหนึ่งเดือนในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงที่อยู่อาศัยและไม่มีองค์กรประกันสุขภาพที่พลเมืองเคยเป็นผู้ประกันตนมาก่อน

ขั้นตอนการเลือกองค์กรประกันสุขภาพมีอะไรบ้าง?

ผู้ประกันตนมีสิทธิเลือกหรือเปลี่ยนองค์กรประกันสุขภาพ (HMO) จากบรรดา HMO รายชื่อที่โพสต์โดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตบนเว็บไซต์อย่างเป็นทางการบนอินเทอร์เน็ตและอาจเผยแพร่เพิ่มเติมในรูปแบบอื่น ๆ

ในการเลือกหรือเปลี่ยนประกันสุขภาพ ผู้ประกันตนด้วยตนเองหรือผ่านตัวแทนจะนำไปใช้กับองค์กรประกันสุขภาพที่เขาเลือกพร้อมใบสมัครเพื่อเลือก (เปลี่ยน) ประกันสุขภาพ หากต้องการสมัครกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับคุณต้องติดต่อสำนักงานสาขาที่คุณสะดวก อ่านแบบฟอร์มใบสมัครและรายการเอกสารที่จำเป็นในการสมัครกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ.

การเลือกหรือการเปลี่ยนบริษัทประกันสุขภาพนั้นดำเนินการโดยผู้ประกันตนที่มีอายุบรรลุนิติภาวะหรือมีความสามารถทางกฎหมายครบถ้วนก่อนที่จะบรรลุนิติภาวะ การประกันสุขภาพภาคบังคับสำหรับเด็กตั้งแต่วันเกิดจนถึงวันหมดอายุสามสิบวันนับจากวันที่จดทะเบียนเกิดของรัฐนั้นดำเนินการโดยบริษัทประกันสุขภาพที่มารดาหรือตัวแทนทางกฎหมายอื่น ๆ ได้รับการประกัน หลังจากสามสิบวันนับจากวันที่จดทะเบียนตามรัฐเกี่ยวกับการเกิดของเด็ก และจนกว่าเขาจะบรรลุนิติภาวะหรือจนกว่าเขาจะมีความสามารถทางกฎหมายครบถ้วน CMO จะจัดให้มีประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งเลือกโดยพ่อแม่คนใดคนหนึ่งหรือตัวแทนทางกฎหมายอื่น ๆ

ผู้ประกันตนมีสิทธิเปลี่ยนบริษัทประกันสุขภาพได้ 1 ครั้งในรอบปีปฏิทิน ไม่เกินวันที่ 1 พฤศจิกายน หรือบ่อยกว่านั้นในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงที่อยู่อาศัยหรือยุติกิจกรรมของบริษัทประกันสุขภาพที่พลเมืองอยู่ ผู้ประกันตนก่อนหน้านี้ หากสถานที่อยู่อาศัยมีการเปลี่ยนแปลงและไม่มีบริษัทประกันสุขภาพที่พลเมืองเคยเป็นผู้ประกันตนมาก่อน ผู้ประกันตนจะเลือกบริษัทประกันสุขภาพ ณ สถานที่อยู่อาศัยใหม่ภายในหนึ่งเดือน CMO แจ้งให้ผู้ประกันตนทราบถึงความประสงค์ที่จะยุติกิจกรรมของตนก่อนสามเดือนก่อนวันสิ้นสุดกิจกรรม ในกรณีที่มีการยุติกิจกรรมของบริษัทประกันสุขภาพก่อนกำหนด ผู้ประกันตนจะต้องยื่นคำร้องเพื่อเลือก (แทนที่) บริษัทประกันสุขภาพกับบริษัทประกันสุขภาพอื่นภายในสองเดือน

หากผู้ประกันตนไม่ยื่นคำขอเลือก (เปลี่ยน) องค์กรประกันสุขภาพ บุคคลดังกล่าวจะถือว่าเป็นผู้ประกันตนโดยองค์กรประกันสุขภาพที่เขาเคยเป็นผู้ประกันตนมาก่อน

ใครจะเป็นผู้ปกป้องสิทธิของคุณ?

องค์กรประกันสุขภาพออกนโยบาย เก็บบันทึกของพลเมืองผู้ประกันตนและการดูแลรักษาทางการแพทย์ที่มอบให้ มีหน้าที่ต้องแจ้งให้ผู้ประกันตนทราบเกี่ยวกับประเภท คุณภาพ และเงื่อนไขในการให้การรักษาพยาบาลแก่พวกเขา และเพื่อปกป้องสิทธิ์และผลประโยชน์ของพวกเขา โปรดจำไว้ว่าองค์กรประกันสุขภาพเป็นผู้ช่วยของคุณในการแก้ปัญหาและประเด็นข้อขัดแย้งเกี่ยวกับการรับการรักษาพยาบาลภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ หากคุณได้รับการประกันโดยหนึ่งในบริษัทของเรา คุณสามารถติดต่อสำนักงานตัวแทนของเราเพื่อขอคำแนะนำ การสนับสนุนทางกฎหมาย ความช่วยเหลืออย่างมืออาชีพ เพื่อแก้ไขข้อขัดแย้งกับสถาบันทางการแพทย์หรือแพทย์

การดูแลทางการแพทย์ฉุกเฉิน (EMS) ถือเป็นการรักษาพยาบาลประเภทหนึ่ง โดยจะจัดสรรให้กับประชาชนในกรณีเจ็บป่วย อุบัติเหตุ การบาดเจ็บ พิษ และอาการอื่นๆ ที่ต้องมีการแทรกแซงทางการแพทย์ฉุกเฉินหรือฉุกเฉิน

รถพยาบาล รวมถึงการดูแลทางการแพทย์ฉุกเฉินเฉพาะทาง ให้กับประชาชนโดยองค์กรทางการแพทย์ของระบบการดูแลสุขภาพของรัฐและเทศบาลโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย (ข้อ 3 ส่วนที่ 2 มาตรา 32 ส่วนที่ 1 มาตรา 35 ของกฎหมายวันที่ 21 พฤศจิกายน 2554 N 323- เอฟแซด)

ระบบประกันสุขภาพภาคบังคับ (CHI) ช่วยให้พลเมืองทุกคนในสหพันธรัฐรัสเซียมีสิทธิและโอกาสที่เท่าเทียมกันในการรับการรักษาพยาบาลบางประเภทโดยเสียค่าประกันสุขภาพภาคบังคับ หลักฐานที่แสดงว่าพลเมืองเป็นผู้มีส่วนร่วมในระบบประกันสุขภาพภาคบังคับถือเป็นกรมธรรม์

โดยคำนึงถึงว่า EMS สามารถให้บริการได้ในรูปแบบฉุกเฉินหรือฉุกเฉิน เช่นเดียวกับภายนอกองค์กรทางการแพทย์ ในผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน ทางเลือกต่างๆ สำหรับการดำเนินการของพนักงาน EMS เป็นไปได้หากพลเมืองไม่มีกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ (ส่วนหนึ่ง 2 ของมาตรา 35 ของกฎหมายหมายเลข 323- กฎหมายของรัฐบาลกลาง)

การดูแลทางการแพทย์ฉุกเฉิน

ให้การรักษาพยาบาลฉุกเฉินสำหรับโรคเฉียบพลันเฉียบพลัน อาการ อาการกำเริบของโรคเรื้อรังที่เป็นภัยคุกคามต่อชีวิตของผู้ป่วย (ข้อ 1 ส่วนที่ 4 มาตรา 32 ของกฎหมายหมายเลข 323-FZ)

องค์กรทางการแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์จะจัดให้มีการดูแลทางการแพทย์ฉุกเฉินแก่พลเมืองทันทีโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย และไม่อนุญาตให้ปฏิเสธที่จะให้การรักษาพยาบาลดังกล่าว ในกรณีนี้ พลเมืองไม่จำเป็นต้องแสดงกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ (ส่วนที่ 2 มาตรา 11 ของกฎหมายหมายเลข 323-FZ; ข้อ 1 ส่วนที่ 2 มาตรา 16 ของกฎหมาย ลงวันที่ 29 พฤศจิกายน 2553 ฉบับที่ 326-FZ ).

การดูแลทางการแพทย์ฉุกเฉิน

ให้การรักษาพยาบาลฉุกเฉินสำหรับโรคเฉียบพลันเฉียบพลัน สภาวะ การกำเริบของโรคเรื้อรังโดยไม่มีสัญญาณที่ชัดเจนของภัยคุกคามต่อชีวิตของผู้ป่วย (ข้อ 2 ส่วนที่ 4 มาตรา 32 ของกฎหมายหมายเลข 323-FZ)

ในกรณีนี้พลเมือง - ผู้ประกันตนจะต้องแสดงกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับเมื่อสมัครรับการรักษาพยาบาล (ข้อ 1 ส่วนที่ 2 บทความ 16 ของกฎหมายหมายเลข 326-FZ)

อย่างไรก็ตาม ในการเข้ารับการรักษาพยาบาล ผู้ประกันตนที่เป็นพลเมืองอาจไม่มีโอกาสแสดงกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับเสมอไป ด้านล่างเราจะพิจารณาสถานการณ์ที่เป็นไปได้ โดยมีเงื่อนไขว่า:

• บุคคลที่ขอความช่วยเหลือมีนโยบาย แต่ไม่มีให้บริการในขณะที่สมัคร
• ผู้ขอความช่วยเหลือมีประกันในระบบประกันสุขภาพภาคบังคับ แต่ไม่มีกรมธรรม์
• ผู้ขอความช่วยเหลือไม่เข้าร่วมในระบบประกันสุขภาพภาคบังคับ

หากมีนโยบาย

ผู้ป่วยมีกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ แต่เนื่องจากสถานการณ์ไม่สามารถแสดงต่อพนักงานบริการ EMS ในขณะที่ทำการรักษาได้ เช่น ผู้ป่วยป่วยบนท้องถนน ขณะไปเยี่ยม เดินทางไปทำธุรกิจ ที่ทำงาน ที่โรงเรียน ในสถาบันสาธารณะ เป็นต้น

ในกรณีนี้แพทย์ EMS (แพทย์) จะทำการตัดสินใจอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้โดยพิจารณาจากผลการตรวจผู้ป่วย:

• หากอาการของผู้ป่วยอาจแย่ลงในอนาคตอันใกล้นี้และเขาต้องการการรักษาในสภาวะที่ให้การดูแลทางการแพทย์ตลอด 24 ชั่วโมง (นั่นคือหากไม่ได้รับการยกเว้นว่าการเสื่อมสภาพของอาการอาจคุกคามชีวิตของผู้ป่วย) จากนั้นให้การรักษาพยาบาล ไว้ในกรณีฉุกเฉิน ในกรณีนี้ผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
• หากอาการของผู้ป่วยคงที่และความเสี่ยงต่อการเสื่อมสภาพของสุขภาพหรือการพัฒนาสภาวะที่คุกคามชีวิตของผู้ป่วยมีน้อยมากในอีกไม่กี่ชั่วโมงข้างหน้า ผู้ป่วยอาจไม่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล แพทย์จะส่งข้อมูลเกี่ยวกับการโทรที่ยอมรับไปยังคลินิก ณ ที่พักของผู้ป่วย (สถานที่ที่แนบมา) พร้อมด้วยเอกสารทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้แพทย์ในพื้นที่ (กุมารแพทย์ในพื้นที่) สามารถไปพบผู้ป่วยได้

ไม่ว่าในกรณีใดผู้ป่วยจะต้องแสดงกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับแก่แพทย์ นักบำบัดในพื้นที่ (กุมารแพทย์ในพื้นที่) เมื่อไปเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้านจะทำการตรวจอีกครั้งประเมินความรุนแรงของอาการและตัดสินใจเกี่ยวกับประเภทรูปแบบและเงื่อนไขของการดูแลรักษาทางการแพทย์

บันทึก. การปฏิเสธที่จะเข้ารักษาในโรงพยาบาลในกรณีที่อธิบายไว้ไม่ถือเป็นการปฏิเสธที่จะให้การรักษาพยาบาลแก่พลเมือง ข้อเท็จจริงในการตรวจผู้ป่วยโดยพนักงาน EMS การประเมินความรุนแรงของอาการของเขาและการวินิจฉัยเบื้องต้นหรือขั้นสุดท้ายต้องอาศัยความรู้ทางการแพทย์พิเศษ คุณสมบัติ และเป็นบริการทางการแพทย์ที่มีให้

หากไม่มีนโยบาย

กรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับขาดหายไป เช่น สูญหาย ถูกขโมย เป็นต้น หรือระดับการสึกหรอ (ความเสียหาย) จนไม่สามารถระบุตัวตนของผู้ประกันตนได้

นอกจากนี้พลเมืองอาจไม่มีกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับเนื่องจากการปฏิเสธที่จะรับเมื่อเลือก (เปลี่ยน) องค์กรประกันสุขภาพ ในเวลาเดียวกันแม้จะปฏิเสธผู้ประกันตนยังคงมีสิทธิ์ในการรับการรักษาพยาบาลฟรีในองค์กรทางการแพทย์ที่เข้าร่วมในการดำเนินโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในดินแดนทั่วสหพันธรัฐรัสเซีย (จดหมายกระทรวงสาธารณสุขของรัสเซียลงวันที่ 17 พฤศจิกายน , 2559 N 17-8/3102029-49381).

ในกรณีนี้ พนักงานบริการ EMS สามารถดำเนินการตามที่อธิบายไว้ข้างต้นได้ มีข้อแตกต่างเพียงประการเดียวคือสำหรับบุคคลที่ไม่ได้ระบุชื่อในระหว่างระยะเวลาการรักษา องค์กรทางการแพทย์รวมถึงบริการรถพยาบาลจะต้องส่งคำขอไปยังกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตเพื่อระบุ ผู้ประกันตน

ในกรณีนี้อนุญาตให้ถ่ายทอดข้อมูลสมมุติเกี่ยวกับผู้ป่วยจากคำพูดของเขาได้ หากไม่มีเอกสารพิสูจน์ตัวตนของผู้ป่วย

กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต ภายในห้าวันทำการนับจากวันที่ได้รับใบสมัคร จะตรวจสอบในทะเบียนรวมของผู้ประกันตนว่าผู้ประกันตนมีกรมธรรม์ที่ถูกต้องหรือไม่ กองทุนอาณาเขตส่งผลการตรวจสอบไปยังองค์กรทางการแพทย์ภายในสามวันทำการ (กฎของการประกันสุขภาพภาคบังคับได้รับการอนุมัติโดยคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขของรัสเซียลงวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2019 N 108n)

รถพยาบาลสำหรับพลเมืองที่ไม่มีประกัน

รถพยาบาลรวมถึงรถพยาบาลเฉพาะทางการรักษาพยาบาลให้กับประชาชนที่ไม่ได้รับการประกันและไม่ได้ระบุไว้ในระบบประกันสุขภาพภาคบังคับนั้นจัดทำโดยค่าใช้จ่ายของกองทุนงบประมาณภูมิภาค (ข้อ 10 ของจดหมายกระทรวงสาธารณสุขของรัสเซียลงวันที่ 23 ธันวาคม 2559 น 11-7/10/2-8304)

ดังนั้นพลเมืองที่ไม่ได้รับการประกันและไม่ได้ระบุตัวตนในระบบประกันสุขภาพภาคบังคับจึงไม่มีสิทธิ์ที่จะถูกปฏิเสธไม่ให้ใช้บริการรถพยาบาลฟรี รวมถึงการรักษาพยาบาลฉุกเฉินเฉพาะทาง

นอกจากนี้ เป็นที่ยอมรับไม่ได้ที่จะปฏิเสธที่จะให้การดูแลทางการแพทย์แก่ทารกแรกเกิดก่อนที่จะออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ เนื่องจากกรมธรรม์เหล่านี้ให้บริการภายใต้นโยบายของมารดาหรือตัวแทนทางกฎหมายอื่น ๆ (จดหมาย FFOMS ลงวันที่ 23 พฤษภาคม 2559 N 4529/91/i ).