1. Перкуссия, история, теоретическое обоснование метода исследования (Л. Ауэнбруггер) Перкуссия – один из методов клинического обследования. При проведении перкуссии (постукивания пальцем или специальным перкуторным молоточком по поверхности тела) появляется звук. Это

ЛЕКЦИЯ № 6. Клинические методы исследования сердца: перкуссия, пальпация и аускультация 1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение Относительная тупость сердца – область

ЛЕКЦИЯ № 15. Перкуссия, пальпация и аускультация легких 1. Топографическая перкуссия легких. Ширина полей Кренига. Высота верхушек легких. Подвижность нижнего легочного края Задачами топографической перкуссии являются определение границ легких с обеих сторон и

1. Перкуссия, пальпация печени и желчного пузыря, их диагностическое значение Перкуссия печени. Размеры печени и ее границы определяют с помощью перкуссии. Звук, слышимый при перкуссии над областью печени, получается тупым. Границы печени определяют по границе перехода

ЛЕКЦИЯ № 6 Топографическая анатомия и оперативная хирургия области

ЛЕКЦИЯ № 11 Топографическая анатомия и гнойная хирургия Гнойно-септические заболевания или осложнения наблюдаются примерно у трети общего хирургического контингента больных, ни один практикующий врач не может избежать встречи с гнойными заболеваниями и их

Меридиан легких (шоу-таинь-фэй-цзин, ручная линия легких, великий инь) (I; Р) Меридиан парный, симметричный и центробежный, относится к системе инь, насчитывает 11 точек; время максимальной активности с 3 до 5 часов. В это время меридиан наиболее «расположен» к тонизирующему

Топографическая организаций карты Когда мы говорим, что карта мозга организована топографически, мы имеем в виду, что она организована таким же образом, как все тело. Например, наш средний палец расположен между указательным и безымянным. То же самое можно сказать о

4.2.2. Перкуссия Перкуссия - постукивание по зубу - применяется для определения состояния пародонта.Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонте нет очага воспаления, перкуссия безболезненна. При наличии

Диагностика органов дыхания обязательно включает в себя перкуссию. Это процедура, при которой оценивается звук, возникающий во время постукивания грудной клетки . С её помощью можно выявить различные отклонения в области лёгких (сравнительная), а также узнать, где заканчиваются границы органа (топографическая перкуссия).

Для получения более точного результата пациент должен стоять прямо с опущенными руками – при обследовании передней части грудной клетки. Во время прощупывания задней части больной должен скрестить руки в области груди и слегка наклониться вперёд.

Необходимо отличать перкуссию и аускультацию лёгких. При аускультации орган просто прослушивается во время естественного дыхания пациента. Обычно процедуру проводят для выявления каких-либо шумов в лёгких (помогает выявить пневмонию, бронхит, туберкулёз и другие заболевания). А вот во время перкуссии врач выполняет постукивания, чтобы услышать определённые звуки.

Описание и методики проведения процедуры

Перкуссия лёгких – это процесс, который основывается на возможности упругих тел давать колебания при ударах . И если на пути волны будет какая-нибудь преграда, звук начнёт усиливаться. На основании этого делаются выводы относительно наличия каких-либо заболеваний лёгких у пациента.

Выделяют несколько основных методик выполнения процедуры:

1. Опосредованная, при которой доктор прикладывает к грудной клетке средний палец, а затем постукивает по нему указательным пальцем второй руки.
2. Методика Яновского. Заключается в постукивании мякотью пальца по фаланге приложенного к грудной клетке пальца. Такая техника применяется обычно при обследовании детей грудного возраста, так как является наименее травматичной.
3. Методика Эбштейна. В этом случае врач аккуратно постукивает по органу мякотью концевой фаланги любого пальца.
4. Методика Образцова. Процедура проводится путём слабого удара – ногтевая фаланга скользит по соседнему пальцу, после чего выполняется удар.

Ещё один вариант перкуссии – незначительное постукивание кулаком по спине. Такая процедура направлена на выявление болевых ощущений в области лёгких .

Разновидности перкуссии лёгких

В зависимости от предназначения процедуры выделяют две её основные разновидности: топографическая и сравнительная. В первом случае оцениваются границы лёгких, а во втором выявляются различные патологии органа .

Топографическое исследование

Топографическая перкуссия лёгких направлена на определение нижних границ органа, его ширины, а также высоты . Обязательно оба параметра измеряются с обеих сторон – спереди и сзади.

Врач аккуратно ударяет в пределах грудной клетки, сверху вниз. Когда будет наблюдаться переход от ясного звучания к притуплённому, в этом месте будет находиться граница органа. После этого пальцем фиксируются найденные точки перкуссии лёгких, после чего необходимо найти их координаты.

Проводить необходимые измерения можно пальцами. Однако для этого следует заранее узнать их точный размер – ширину и длину фаланг.

Определение нижней границы лёгких выполняется с помощью вертикальных опознавательных линий. Начинают процесс с передних подмышечных линий. Доктор становится лицом к больному, даёт ему указание поднять руки и поставить их за голову. После этого начинает постукивать сверху вниз по вертикальной прямой, начиная с подмышек и заканчивая подреберьями. Врач постукивает в зоне рёбер, внимательно слушая издаваемые звуки, чтобы определить, где точно находится переходная зона между ясным и приглушённым звучанием.

Необходимо учитывать, что определить границы левого лёгкого может быть трудно. Ведь в области подмышечной линии наблюдается и другой шум – биение сердца. Из-за постороннего звука тяжело определить, в каком месте ясный звук сменяется притупленным.

Затем процедура повторяется, но по спине. Доктор становится сзади пациента, а в это же время больной должен опустить руки вниз, расслабиться и спокойно дышать. После этого врач постукивает от нижней части лопатки, дойдя до позвоночного столба и опускается вниз.

Локализация органа обозначается по рёбрам. Счёт начинается от ключицы, соска, нижней границы лопатки или самого нижнего 12 ребра (в результатах исследования обязательно должно быть указано, с какого именно по счету ребра был начат отсчёт).

При определении локализации лёгких с обратной стороны точкой отсчёта являются позвонки. Это связано с тем, что рёбра на спине тяжело прощупываются, так как этому препятствуют мышцы.

В норме нижняя граница правого лёгкого должна иметь следующие координаты: 6-е ребро по срединно-ключичной линии, 7 ребро по передней подмышечной, 8-е – по средней и 9-е – по задней подмышечной линии. А вот нижняя граница левого органа приходится на 7-е ребро передней подмышечной, 9-е ребро средней и задней подмышечной линии. Со стороны спины нижняя граница обеих лёгких проходит по 11 позвонку грудного отдела.

Обычно у нормостеников границы лёгких в норме – соответствуют вышеуказанным параметрам. А вот у гиперстеников и астеников эти показатели отличаются. В первом случае нижние границы расположены на одно ребро выше, а во втором – на ребро ниже.

Если у человека нормальное телосложение, но лёгкие имеют неправильное положение, речь идёт о каких-либо заболеваниях.

При опущении границ обоих лёгких часто диагностируется эмфизема. Кроме того, патология может быть односторонней, развиваясь только с левой или правой стороны. Такое состояние часто бывает вызвано образованием послеоперационных рубцов в области одного органа.

Одновременное приподнимание обоих лёгких может быть вызвано повышенным внутрибрюшным давлением. Это явление часто связано с избыточным весом, хроническим метеоризмом и другими патологическими состояниями в организме.

При скапливании большого количества жидкости в полости плевры (более 450 мл) происходит смещение лёгких кверху. Поэтому в этой области вместо ясного звука слышится приглушённый. Если жидкости в плевральной полости слишком много, притупленный звук слышится над всей поверхностью лёгких.

Необходимо учитывать, что если притупление распространено сразу на оба лёгких, это говорит о накоплении транссудата в области них. Но если в одном из лёгких слышится ясный звук, а во втором тупой – речь идёт о скоплении гнойного выпота.

Высота стояния лёгочных верхушек определяется также с обеих сторон – сзади и спереди. Доктор становится перед больным, который должен стоять прямо и быть полностью неподвижным. Затем врач ставит палец в надключичную ямку, но обязательно параллельно ключице. Начинает аккуратно ударять пальцем сверху вниз на расстоянии 1 см между каждыми ударами. Но при этом горизонтальное положение пальца должно быть сохранено.

При обнаружении перехода от ясного звука к тупому, врач задерживает палец в этом месте, после чего измеряет расстояние от серединной фаланги до середины ключичной кости . При отсутствии каких-либо отклонений это расстояние должно составлять примерно 3-4 см.

Для определения высоты стояния верхушек со стороны спины пальпация лёгких и перкутирование начинается от центра нижней части лопатки, продвигаясь вверх. При этом после каждого перкуторного удара палец поднимается вверх примерно на 1 см, но его положение обязательно должно быть горизонтальным. При нахождении точки перехода от ясного до тупого звука доктор фиксирует её пальцем и просит пациента наклониться вперёд, чтобы лучше увидеть седьмой шейный позвонок. В норме верхняя граница лёгких должна проходить на этом уровне.

Сравнительная перкуссия лёгких направлена на диагностику некоторых заболеваний . Постукивания проводятся в области обоих лёгких со всех сторон – спереди, сзади и сбоку. Доктор прослушивает звук во время перкутирования и сравнивает все результаты. Чтобы исследование было максимально точным, доктор должен выполнять перкутирование с одинаковым давлением пальца на всех участках, а также с одинаковой силой удара.

Обычно при лёгочной перкуссии необходимы удары средней силы, так как если они будут слишком слабыми, они могут не достигнуть поверхности органа.

Процедура выполняется по такой схеме:

• Доктор становится лицом к больному. При этом пациент должен находиться стоя или сидя, но обязательно с выпрямленной спиной.
• Затем начинается перкутирование обеих надключичных ямок. С этой целью палец размещают параллельно ключице, на несколько см выше её.
• Выполняется постукивание ключиц при помощи пальца.
• Затем перкуссия проводится по срединно-ключичным линиям в области первого и второго межреберья. С левой стороны перкутирование не выполняется, так как здесь процессу мешает сердечная тупость. Звуки сердца заглушают звук лёгких, издаваемый при постукивании.
• Сбоку перкуссия проводится по подмышечным линиям. В этом случае больной должен поднять руки вверх и поставить их за голову.
• Чтобы выполнить исследование в области спины, доктор становится сзади пациента. При этом сам больной должен слегка наклониться вперёд, опустив голову вниз и скрестив руки перед грудью. За счёт такого положения лопатки расходятся в сторону, поэтому пространство между ними расширяется. Сначала врач начинает перкутировать область над лопатками, а затем последовательно опускается вниз.

Если вместо ясного звука издаётся притупленный, необходимо указать локализацию данного участка в медицинской карте пациента. Притупление звука может свидетельствовать о том, что лёгочная ткань уплотнена, поэтому воздушность в зоне перкуссии уменьшена . Такое состояние говорит о пневмонии, опухолях дыхательного органа, туберкулёзе и других заболеваниях.

Притуплённый звук обычно более тихий, имеет высокую тональность и меньшую длительность по сравнению с ясным звучанием. В случае скопления жидкости в плевральной поло сти издаваемое звучание напоминает то, которое получается во время перкуссии бедренных мышц.

Перкуссия у детей

Сравнительная перкуссия лёгких у детей проводится по тому же алгоритму, что и у взрослых. Но во время неё необходимо соблюдать ряд правил:

1. В помещении должно быть тепло, чтобы ребёнок не простудился.
2. Малыш должен находиться в удобном для него положении.
3. Врач также должен занять удобную позицию, чтобы выполнить процедуру максимально быстро.
4. Руки доктора должны быть тёплыми, а ногти срезанными, чтобы не ранить кожу ребёнка.
5. Удары должны быть короткими и незначительными .
6. Результаты исследования обязательно записываются в медицинской карте.

Топографическая перкуссия лёгких у детей проводится с соблюдением таких же правил. В отличие от перкуссии у взрослых, норма для детей меняется и зависит от возраста.

Таблица по возрастам

Перкуссия – это очень важная процедура, которая проводится в диагностических целях, а также для профилактики развития некоторых заболеваний. У детей до 10 лет процедуру рекомендуется проводить ежегодно, чтобы следить за развитием лёгких . Затем проверку можно выполнять раз в 5-10 лет в профилактических целях, а по мере необходимости – в диагностических.

У гиперстеников нижние границы легких расположены на одно ребро выше, чем у нормостеников, а у астеников - на одно ребро ниже. Равномерное опущение нижних границ обоих легких чаще всего наблюдается при эмфиземе легких, реже - при выраженном опущении органов брюшной полости (висцероптоз). Опущение ни» них границ одного легкого может быть вызвано односторонней (викарной) эмфиземой, развивающейся вследствие рубцового сморщивания или резекции другого легкого, нижняя граница которое при этом, наоборот, смещена кверху. К равномерному смещению кверху нижних границ обоих легких приводит рубцовое сморщивание обоих легких либо повышение внутрибрюшного давления, например при ожирении, асците, метеоризме.

В случае, если в плевральной полости накапливается жидкость (экссудат, транссудат, кровь), нижняя граница легкого на стороне поражения также смещается кверху. При этом выпот распределяется в нижнем отделе плевральной полости таким образом, что граница между зоной тупого перкуторного звука над жидкостью и вышележа­щей областью ясного легочного звука приобретает форму дугообраз­ной кривой, вершина которой расположена на задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки находятся спереди - у грудины и сзади - у позвоночника (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова). Кон­фигурация этой линии при перемене положения тела не изменяется. Считается, что подобная перкуторная картина появляется в случае, если в плевральной полости накапливается более 500 мл жидкости. Однако при скоплении даже небольшого количества жидкости в левом реберно-диафрагмальном синусе над пространством Траубе вместо тимпанита определяется тупой перкуторный звук. При очень большом плевральном выпоте верхняя граница тупости почти гори­зонтальная либо над всей поверхностью легкого определяется сплош­ная тупость. Выраженный плевральный выпот может приводить к смещению средостения. В этом случае на противоположной выпоту стороне грудной клетки в задненижнем ее отделе при перкуссии выявляется участок тупого звука, имеющий форму прямоугольного треугольника, одним из катетов которого является позвоночник, а гипотенузой - продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко). Следует учиты­вать, что односторонний плевральный выпот в большинстве случаев воспалительного происхождения (экссудативный плеврит), в то вре­мя как выпот одновременно в обе плевральные полости чаще всего бывает при накоплении в них транссудата (гидроторакс).

Некоторые патологические состояния сопровождаются одновре­менным скоплением в плевральной полости жидкости и воздуха (гидропневмоторакс). В этом случае при перкуссии на стороне пора­жения граница между областью коробочного звука над воздухом и определяемой ниже нее областью тупого звука над жидкостью имеет горизонтальное направление. При перемене положения больного выпот быстро перемещается в нижележащий отдел плевральной полости, поэтому граница между воздухом и жидкостью сразу же изменяется, вновь приобретая горизонтальное направление.

При пневмотораксе нижняя граница коробочного звука на соот­ветствующей стороне располагается ниже, чем нормальная граница нижнего легочного края. Массивное уплотнение в нижней доле легкого, например при крупозной пневмонии, может, напротив, создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.

Подвижность нижнего легочного края определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. У больных с патологией системы органов дыхания исследование проводят по тем же верти­кальным опознавательным линиям, что и при установлении нижних границ легких. В других случаях можно ограничиться исследованием подвижности нижнего легочного края с обеих сторон только по задним подмышечным линиям, где экскурсия легких максимальная. На практике удобно это делать непосредственно после нахождения нижних границ легких по указанным линиям.

Больной стоит с поднятыми за голову руками. Врач ставит палец-плессиметр на боковую поверхность грудной клетки примерно на ширину ладони выше найденной ранее нижней границы легкого. При этом средняя фаланга пальца-плессиметра должна лежать на задней подмышечной линии в перпендикулярном ей направлении. Врач предлагает больному вначале вдохнуть, затем сделать полный выдох и задержать дыхание, после чего перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. Отмечает найденную границу дермографом или фиксирует ее пальцем левой руки, расположенным выше пальца-плессиметра. Далее предлагает больному максимально глубоко вдохнуть и вновь задержать дыхание. При этом легкое опу­скается и ниже найденной на выдохе границы опять появляется область ясного легочного звука. Продолжает перкутировать в направ­лении сверху вниз до появления тупого звука и фиксирует эту границу пальцем-плессиметром или делает отметку дермографом (рис. 7). Измерив расстояние между двумя найденными таким образом гра­ницами, находит величину подвижности нижнего легочного края. В норме она составляет 6-8 см.

Рис. 7. Схема перкуторного определения под­вижности нижнего легочного края по правой задней подмышечной линии: стрелками показано направление перемещения пальца-плессиметра от исходного положения:

- нижняя граница легкого при полном выдохе;

- нижняя граница легкого при глубоком вдохе

Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сто­рон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфи­земы легких. Кроме того, уменьшение подвижности нижнего легоч­ного края может быть вызвано поражением легочной ткани воспали­тельного, опухолевого или рубцового происхождения, ателектазом легкого, плевральными сращениями, нарушением функции диафраг­мы либо повышением внутрибрюшного давления. При наличии плеврального выпота нижний край поджатого жидкостью легкого остается при дыхании неподвижным. У больных пневмотораксом нижняя граница тимпанического звука на стороне поражения при дыхании также не изменяется.

Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди, а затем - сзади. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице. Перкутиру­ет от середины ключицы вверх и медиально в направлении сосцевид­ного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перку­торных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя при этом его горизонтальное положение (рис.8, а). Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, фиксирует ее пальцем-плессиметром и измеряет расстояние от его средней фаланги до середины ключицы. В норме это расстояние составляет 3-4 см.

При определении высоты стояния верхушек легких сзади врач встает позади больного, кладет палец-плессиметр непосредственно над остью лопатки и параллельно ей. Перкутирует от середины ости лопатки вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя его горизонтальное поло­жение (рис.8, б). Найденную границу перехода ясного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был виден наиболее выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. В норме верхушки легких сзади должны находиться на его уровне.

Рис. 8. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении высоты стояния верхушки правого легкого спереди (а) и сзади (б)

Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр на середину надплечья так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапециевидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессимет­ра, перкутирует вначале в сторону шеи, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает ее дермографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным медиальнее пальца-плессиметра. Затем аналогичным образом перку­тирует от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука и фиксирует найденную границу пальцем-плессиметром (рис. 9). Измерив расстояние между опреде­ленными таким образом внутренней и наружной перкуторными границами, находит ширину полей Кренига, которая в норме состав­ляет 5-8 см.

Рис. 9. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкутор­ном определении ширины полей Кренига

Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с рас­ширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствую­щего легкого, например, в результате ее рубцового сморщивания или резекции. При патологических процессах, приводящих к уплотнению верхушки легкого, над ней уже при сравнительной перкуссии выяв­ляется тупой звук. В таких случаях определение с этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей Кренига часто бывает невозможным.

Перкуссия - метод исследования посредством выстукивания поверхности тела больного с оценкой возникающих при этом звуков.

Оценка перкуторного звука

Оцениваются следующие свойства перкуторного тона: громкий или тихий (ясный или тупой) - по амплитуде звуковой волны; длительный или короткий - по количеству волн; высокий
или низкий - по частоте колебаний; тимпанический или нетимпанический.

Тимпаническим перкуторным тоном называют звук, возникающий при перкуссии больших воздухосодержащих полостей с гладкими плотными стенками, напоминающий по своему характеру звук барабана. В нормальных условиях тимпанический звук обнаруживается над полостью рта, гортанью, трахеей, желудком и кишечником. Тимпанический звук более громкий и более
продолжительный, чем ясный легочный звук. От нетимпанического он отличается более правильными гармоническими колебаниями,
когда основной тон доминирует над другими, негармоническими, обертонами.

Можно выделить: а) высокий и б) низкий тимпанит. Варианты высокого и низкого тимпанита зависят от напряжения стенок, в которые заключено пространство, заполненное воздухом. Если эластичность и тонус стенок слабые, то при перкуссии звук будет низким, при выраженных эластичности, тонусе (“натянутости” и напряжении) стенок звук будет высоким. Это можно продемонстрировать, проводя перкуссию в области щеки. Ротовая полость содержит воздух, поэтому там в норме тимпанический тон. Если мы будем постепенно надувать щеку и перкутировать ее, то при слабом надувании услышим низкий тимпанит, а при сильном надувании - высокий. Из сказанного становится ясно, что лучше всего низкий тимпанит слышен при перкуссии больших полостей со слабо напряженными стенками - желудка, кишечника, пневмоторакса, каверны. Но если пневмоторакс становится напряженным, т. е. давление в плевральной полости повышается значительно, тимпанит становится высоким.

Переходная форма между ясным легочным и абсолютно тупым тоном - притупление перкуторного тона.

При патологии ясный легочный звук может измениться: 1) в сторону притупления и абсолютной тупости; 2) в сторону тимпанита (при полостях); 3) стать коробочным (более громкий, продолжительный и низкий, чем в норме, но не тимпанический за счет снижения эластичности) - при эмфиземе.

Техника перкуссии

Положение больного должно быть удобным, т. е. таким, когда мышцы расслаблены. Напряжение мышц искажает перкуторный звУк. При перкуссии передней поверхности грудной клетки больной находится в положении стоя, руки опущены вниз. При перкуссии задней поверхности - руки сложены на груди. В положении сидя больной должен положить руки на колени, а голову на-
рионить книзу.
Положение врача должно быть удобным, обеспечивающим свободный доступ к перкутируемой поверхности тела.

Положение плессиметра. Палец-плессиметр (III, или средний, палец левой руки) должен быть теплым. Его плотно прижимают к перкутируемой поверхности по всему длиннику, но без
давления. Другие пальцы руки должны быть отделены от плессиметра.
Положение перкуссионного молоточка. В качестве перкуссионного молоточка обычно используют средний палец правой руки.
Его нужно согнуть в конечной фаланге так, чтобы он при перкуссии падал на плессиметр под прямым углом.
Техника нанесения перкуторного удара. Перкуторный удар должен быть кистевым, т. е. наносится только движением кисти в лучезапястном суставе, быть коротким и отрывистым. Необходимо
наносить удары одной и той же силы, чтобы более точно выявить патологический процесс или границы органа.
Сила удара может быть различной в зависимости от цели исследования.
Принято различать глубокую (сильную, громкую) перкуссию, поверхностную (слабую, тихую) и пороговую.
Глубокая перкуссия выполняется нанесением сильного перкуторного удара. При этом в зону вибрации вовлекается участок легкого глубиной 6-7 см и шириной 4-6 см. Этот вид перкуссии
позволяет обнаружить патологический процесс, например пневмонию или абсцесс легкого, который находится глубоко и имеет крупные размеры.
Поверхностная (слабая, тихая) перкуссия выполняется при нанесении слабого удара. При этом в зону вибрации вовлекается участок ткани глубиной до 4 см и шириной 2-3 см. Этот вид
перкуссии позволяет обнаружить инфильтрат, располагающийся близко к поверхности грудной клетки, небольшое скопление жидкости в плевральной полости. В этих случаях тихая перкуссия дает более точные результаты.
Следовательно, выбор метода глубокой или поверхностной перкуссии диктуется задачей исследования, глубиной расположения патологического процесса. Но поскольку чаще всего перед врачом находится больной с невыясненным характером процесса, необходимо пользоваться одновременно обоими видами перкуссии.
При сопоставлении данных врач получает убедительные результаты.
В практической деятельности чаще используют тихую перкуссию.
Пороговая (тишайшая) перкуссия - нанесение очень тихих перкуторных ударов, на уровне порога слухового восприятия.
Перкуторная зона не превышает обычно 1 см и не выходит за пределы площади, прикрываемой мякотью кончика пальца- молоточка. Этот метод используется для выявления минимальных
о ч а г о в воспаления в верхушках легких, а также при определении г р а н и ц абсолютной тупости сердца.

Техника перкуссии по Гольдшайдеру.

Палец-плессиметр левой руки сгибают во II фаланге и ставят перпендикулярно к перку т и р у е м о й поверхности. Перкуторный удар наносится по месту сгиба (между I и II фалангами) пальца-плессиметра. В этом случае вызывается звучание в строго ограниченном объеме 1-1,5 см3, звук не рассеивается. Используют для определения границ абсол ю т н о й тупости сердца.
Для точной диагностики локализации патологического процесса в грудной клетке необходимо знать ее наружную клиническую топографию, а также сегментарное строение легких.
Деление легких на сегменты, знание их проекции на грудную клетку позволяют врачу точно диагностировать локализацию патологического
процесса.

НАРУЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Выделяют 10 вертикальных опознавательных линий’. 7 - на передней поверхности грудной клетки и 3 - на задней.
На передней поверхности грудной клетки:
1) передняя срединная линия проходит спереди по середине грудины;
2) грудинные линии проходят по краям грудины (правая и левая);
3) окологрудинные (парастернальные) линии (правая и левая) находятся между грудинными и срединно-ключичными линиями;
4) срединно-ключичные (правая и левая) проходят через середину ключицы;
5) передние подмышечные (правая и левая) линии проходят от переднего края подмышечной ямки;
6) средние подмышечные (правая и левая) линии начинаются 01 вершины подмышечной ямки;
7) задние подмышечные (правая и левая) линии проходят по заднему краю подмышечной ямки.
На задней поверхности грудной клетки:
-лопаточные (правая и левая) линии - от угла каждой лопатки вниз до реберной дуги;
-околопозвоночные (правая и левая) линии
— задняя срединная линия проходит по остистым отросткам
позвонков.

Сравнительная перкуссия

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия