Алгоритм «Техника постановки периферического внутривенного катетера»

Оснащение

• - периферические венозные катетеры нескольких размеров;
• - лейкопластырь
• - подушечка клеенчатая (валик);
• - жгут венозный;
• - лоток стерильный;
• - стерильные ватные шарики, марлевые салфетки;
• - стерильный пинцет;
• - лоток нестерильный;
• - кожный антисептик (70% этиловый спирт или др.);
• - флакон с физ.раствором 0.9%;
• - шприц;
• - перчатки медицинские латексные, стерильные;
• - бинт;
• - емкости для отходов классов: «А», «Б» или «В» (в т. ч. непромокаемый пакет, непрокалываемый контейнер).

I. Подготовка к процедуре

• 1. Идентифицировать пациента, представиться. Установить доверительные отношения с пациентом, оценить его состояние.
• 2. Объяснить цель и ход процедуры, убедиться в отсутствии противопоказаний, уточнить информированность о лекарственном средстве, получить согласие на процедуру.
• 3. Подготовить необходимое оснащение. Проверить целостность упаковки катетера, дату изготовления. Проверить пригодность лекарственного средства. Сверить назначения врача. Собрать шприц и набрать в него лекарственный препарат или заполнить устройство для вливаний инфузионных растворов однократного применения и разместить его на штативе для инфузионных вливаний.
• 4. Помочь пациенту лечь, принять удобное положение.
• 5. Выбрать и осмотреть вену в локтевой ямке методом пальпации. Убедиться, что в месте инъекции нет болезненности, местного повышения температуры, высыпаний.
• 6. Подложить под локоть клеенчатую подушечку, помочь максимально разогнуть руку в локтевом суставе.
• 7. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки.
• 8. В стерильном лотке подготовить 3 ватных шарика, обработанных антисептиком , 2 стерильные салфетки.
• 9. Упаковку катетера обработать антисептиком.
• 10. Наложить резиновый жгут (на рубашку или пелёнку) в средней трети плеча.
• 11. Проверить пульс на лучевой артерии, убедится в его наличии.

II. Выполнение процедуры

• 1. Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кисть в кулак; одновременно обработать область венепункции ватным шариком, смоченным антисептиком, делая мазки в направлении от периферии к центру, двукратно.
• 2. Снять защитный чехол катетера. Если на чехле расположена дополнительная заглушка, чехол не выбрасывать, а держать его между пальцами свободной руки.
• 3. Снять колпачок с иглы катетера, крылышки разогнуть, 3-мя пальцами доминантной руки взять катетер: 2-й, 3-й палец доминантной руки охватывают канюлю иглы в области крылышек, 1-й палец поместите на крышке заглушки.
• 4. Фиксировать вену большим пальцем левой руки, натянув кожу над местом венепункции.
• 5. Пациент оставляет кисть сжатой.
• 6. Ввести иглу катетера срезом вверх под углом 15 гр. к коже, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере. На конце камеры имеется пробка, которая предотвращает вытекание крови из канюли.
• 7. При появлении в канюле крови уменьшают угол наклона иглы-стилета и на несколько миллиметров вводят иглу в вену.
• 8. Придерживая стальную иглу-стилет на месте, осторожно ввести тефлоновый катетер в сосуд (сдвигать с иглы в вену).
• 9. Снять жгут. Пациент разжимает кисть.

НИКОГДА НЕ ВВОДИТЬ ИГЛУ В ВЕНУ ПОВТОРНО ПОСЛЕ НАЧАЛА СМЕЩЕНИЯ КАТЕТЕРА - этим можно вызвать эмболию катетером.

• 10. Пережать вену для снижения кровотечения (прижать пальцем) и полностью извлечь стальную иглу, утилизировать иглу.
• 11. Снять заглушку с защитного чехла и закрыть катетер (можно сразу присоединить шприц или инфузионную систему).
• 12. Зафиксировать катетер фиксирующей повязкой.

Цель: Периферический венозный катетер вводится в периферическую вену и обеспечивает доступ в кровяное русло, дает возможность длительной инфузионной терапии, снижает частоту психологических травм (особенно у детей), связанных с многочисленными пункциями периферических вен.

При выборе катетера следует учитывать следующие правила :

ü Катетер должен причинять пациенту наименьший дискомфорт;

ü Обеспечить оптимальную скорость инфузии (введение лекарственного препарата);

ü Длина катетера должна соответствовать длине прямого участка используемой вены;

ü Диаметр катетера должен соответствовать диаметру выбранной вены (катетеры меньшего диаметра дают …
возможность лучшего кровотока вокруг катетера и разведения препарата кровью, катетеры большого диаметра могут закрыть просвет вены или повредить внутреннюю оболочку вены).

ü Оранжевый – для быстрого переливания крови;

ü Серый — для переливания крови и ее компонентов;

ü Зеленый – для переливания крови или введения больных объемов жидкости;

ü Розовый – для введении больших объемов жидкости, быстрого введения контрастных веществ при диагностических процедур;

ü Голубой – для продолжительной медикаментозной внутривенной терапии у детей и у взрослых (мелкие вены);

ü Желтый – для новорожденных, проведения химиотерапии.

Длительность эксплуатации одного катетера – 3 суток. При эксплуатации катера сдует строго соблюдать правила асептики и антисептики. Места соединения катетера с системой для внутривенных капельных введений, заглушкой необходимо тщательно очищать от остатков крови, прикрыть стерильной салфеткой. Контролировать состояние вены и кожи в области пункции. Чтобы избежать тромбирования катетера кровяным сгустком, заполнять его раствором гепарина. Во избежание миграции катетера постоянно контролировать надежность его фиксации.

Показания: 1. введение лекарственных препаратов больным, которые не могут их принимать орально; если лекарственный препарат в эффективной концентрации должен быть введен и точно, особенно если препарат может изменить свои свойства при оральном приеме;

2. Случаи, когда может потребоваться экстренное введение лекарственного препарата или раствора;

3. Частое внутривенное введение лекарственных препаратов;

4. Забор крови для клинических исследований, проводимых с временными интервалами (например, определение толерантности к глюкозе, содержание лекарств в плазме и крови;

5. Переливание препаратов крови;

6. Парентеральное питание (кроме введения питательных смесей, содержащих липиды);

7. Регидратация организма (восстановление водно-электролитического баланса).

Противопоказания: Не следует вводить катетер в: 1. Жесткие на ощупь и склерозированные вены (возможно, повреждена их внутренняя оболочка); 2. Вены сгибательных поверхностей суставов (высокий риск механического повреждения); 3. Вены, расположенные близко к артериям или их проекциям (есть риск прокола артерии); 4. Вены нижних конечностей; 5. Ранее катетеризированные вены (возможно повреждение внутренней стенки сосуда); 6. Небольшие видимые, но не пальпируемые вены; 7. Вены поверхности рук, срединные локтевые вены (обычно они используются для взятия крови на исследование); 8. Вены на конечности, которая подвергалась хирургическому вмешательству или химиотерапии.

Оснащение рабочего места: стерильные перчатки, чистые перчатки, маска, защитные очки, водонепроницаемый фартук, флакон с лекарственным препаратом для внутривенного введения, флакон с 0,9% растворам натрия хлорида, гепарин, пилка для вскрытия ампул, ножницы, стерильный пинцет, стерильный перевязочный материал в упаковке (ватные шарики, марлевые салфетки), лейкопластырь, два стерильных шприца однократного применения объемом 0,5 мл., флакон с дезинфицирующим растворам для обработки ампул и флаконов, флакон с антисептиком для обработки кожи пациента и рук медперсонала, емкости с дезраствором для дезинфекции отработанного материала, емкости для отработанного материала, лонгета, инструментальный столик, емкости с дезинфицирующим раствором для обработки поверхностей, чистая ветошь, зажим кровоостанавливающий.

№	Этапы	Обоснование
Подготовительный этап
1.	Проинформировать пациента о предстоящей манипуляции, объяснить цель и ход процедуры. Получить устное согласие. Провести катетеризацию вены в процедурном кабинете или в палате.	Обеспечение права пациента на информацию, его участие в проведении манипуляции.
2.	Уточнить у пациента аллергоанамнез.	Профилактика аллергических реакций.
3.	Снять предметы с рук (кольца, часы, браслеты). Провести гигиеническую антисептику. Надеть индивидуальную защитную одежду.
4.	Подготовить к работе манипуляционного столика: ü Чистой ветошью, смоченной раствором дезинфектанта, обработать поверхности столика, вначале – верхнюю, а потом нижнюю и боковые; 2-х кратно с интервалом в 15 минут. ü На нижнюю полку выставляем емкости для дезинфекции отходов пост. № 147. ü Снять перчатки, продезинфицировать их.
5.	Проверить дату стерилизации бикса и пинцета. Отметить дату вскрытия и поставить подпись медсестры. Вскрыть бикс, убедиться в стерильности материала по индикатору стерильности, стерильным пинцетом достать из бикса стерильный материал и выложить на верхнюю полку манипуляционного столика, в индивидуальной упаковке – отметить число вскрытия.	Контроль сроков использования.
6.	Поставить на верхнюю полку инструментального столика необходимое оснащение, проверить сроки годности лекарственных препаратов, целостность упаковок.	Проверка правильности взятого лекарственного вещества. Контроль сроков использования.
7.	Поставить на этикетке флакона с раствором дату вскрытие флакона и подпись. Взять два шарика, смочить их антисептиком, одним шариком обработать металлический колпачок и верхнюю треть флакона, снять пинцетом или ножницами среднюю часть металлической пробки, другим шариком с антисептиком обработать доступную часть резиновой пробки; шарик оставить. Также обработать другие флаконы.	Соблюдение инфекционной безопасности.
8.	Взять упаковку со шприцом, собрать его, проверить проходимость иглы и набрать 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия и поместить его во внутрь вскрытой упаковки.	Для дальнейшей проведения манипуляции.
9.	Взять упаковку со шприцом, собрать его, проверить на проходимость иглы, набрать гепарин из расчета 1 мл гепарина на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия, ввести во флакон с физиологическим растворам, набрать в шприц 2-3 мл полученного раствора и поместить его во внутрь вскрытой упаковки.	Для дальнейшей проведения манипуляции; профилактика тромбирования катетера.
10.	Предложить пациенту принять удобное положение, проинформировать о правилах поведения во время манипуляции.
11.	Выбрать место предполагаемой катетеризации вены.	Для проведение манипуляции.
12.	Наложить жгут выше локтевого сгиба на 10-12 см. (на салфетку или одежду в средней трети плеча).
13.	Проверить наличие пульса на лучевой артерии ниже места наложение жгута.	Профилактика пережатия артерии.
14.	Сделать массирующие движения ребром ладони по направлению к локтевому сгибу, предложив пациенту сжимать и разжимать кулак. Пальпировать вену при сжатом кулаке, снять жгут (убедиться, что жгут можно легко снять после выполнения венепункции).	Усиление венозного застоя, облегчение пунктирования вены.
Основной этап
1.	Надеть защитные очки, маску, провести гигиеническую антисептику рук и надеть стерильные перчатки.
2.	Наложить жгут на 10-15 см выше места пунктируемой вены.	Создание искусственного венного застоя (набухание вен).
3.	Взять два стельных шарика, смочить антисептиком. Обработать место инъекции движениями снизу верх или от периферии к центру, одним шариком – широко, другим – узко, оставить на 1-2 мин. Для высыхания.	Обеззараживание инъекционного поля.
4.	Наложить стерильную салфетку на инъекционное поле ниже места пункции.	Обеспечение инфекционной безопасности в соответствии с инструкцией.
5.	Вскрыть упаковку катетера и извлечь его, отогнув крылья у катетера, захватить катетер тремя пальцами правой руки, снять защитный колпачок.	Обеспечение инфекционной безопасности.
6.	Левой рукой зафиксировать вену, прижать ее большим пальцем ниже предполагаемого места пункции.	Обеспечить четкое проведение манипуляции.
7.	Ввести катетер на игле в вену под углом 25-30 0 к коже, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере катетера.	Предупреждение потенциальных проблем выхода иглы из вены.
8.	При появлении крови в индикаторной камере уменьшить угол наклона иглы-стилета к коже до 10-15 и продвинуть иглу и катетер на несколько миллиметров по ходу вены.	Профилактика осложнений.
9.	Правой рукой неподвижно фиксировать иглу-стилет за индикаторную камеру (или за упор для большого пальца). Левой рукой медленно сдвинуть канюлю катетера в вену по игле-стилету до соприкосновения павильона катетера с кожей. (игла-стилет полностью из катетера пока не удаляется).	Обеспечить четкое проведение манипуляции.
10.	Снять жгут. Прижать вену свободной рукой на несколько сантиметров выше предполагаемого нахождение конца катетера. Извлечь иглу-стилет полностью.	Для предотвращения вытекания крови из катетера.
11.	Подсоединить к катетеру шприц 0,9% раствором хлорида натрия, и ввести 4-5 мл раствора (отсутствие инфильтрации подтверждает правильность установки катетера).	Подтверждение правильности установки катетера.
12.	Прижать вену, отсоединить шприц, присоединить шприц с раствором гепарина, ввести раствор в катетер до его заполнения (1-2 мл).	Профилактика тромбирования катетера.
13.	Прижать вену, отсоединить шприц и закрепить катетер стерильной заглушкой.	Профилактика осложнений.
14.	Очистить наружную часть катетера и кожу от следов крови.	Обеспечение инфекционной безопасности.
15.	Зафиксировать катетер при помощи специальной самоклеющейся повязки или лейкопластыря.	Обеспечение инфекционной безопасности.
16.	Обернуть заглушку катетера стерильной марлевой салфеткой, закрепить ее лейкопластырем.	Профилактика осложнений.
17.	Наложить защитную бинтовую повязку.	Профилактика осложнений.
Заключительный этап
1.	Провести дезинфекцию использованного медицинского материала и инструментария, загрязненного кровью в соответствии с инструкцией по дезинфекции. (приказ № 165 МЗ РБ)	Профилактика ВБИ.
2.	Обработать дезинфицирующим растворам рабочие поверхности.	Обеспечение инфекционной безопасности.
3.	Снять водонепроницаемый фартук, защитный экран, перчатки, обеззаразить их.	Профилактика ВБИ.
4.	Вымыть руки под проточной водой с р Н нейтральным жидким мылом, просушить разовой салфеткой и нанести крем.	С целью устранения потенциальных проблем.
5.	Регулярно осматривать место катетеризации. Выше места катетеризации ежедневно накладываем тромболитические мази для уменьшения тромбообразования и риска флебитов.	Профилактика осложнений.

Возможные осложнения:

Общие: септицемия, эмболия (эмболия катетером), воздушная эмболия, анафилактический шок.

Местные: флебит (воспаление вены), тромбофлебит (воспаление вены с образованием тромба), инфильтрация и некроз тканей, гематома, закупорка катетера, венозный спазм, повреждение близко расположенного нерва.

Пункция и катетеризация периферических вен – широко используемый приём проведения внутривенной терапии, имеющий ряд преимуществ, как для пациента, так и для медперсонала.

Для катетеризации периферической вены используется, как правило, вена локтевого сгиба правой или левой руки. Манипуляция производится иглой с надетой на нее пластиковой канюлей – катетером для катетеризации периферических вен.

Периферический внутривенный (венозный) катетер – это приспособление для длительного внутривенного введения препаратов, переливания или забора крови.

Показания

Показаниями для катетеризации периферических вен являются:

1. Необходимость длительного многократного внутривенного введения препаратов;

2. переливание или многократный забор крови;

3. предварительный этап перед катетеризацией центральных вен;

4. необходимость проведения наркоза или регионарной анестезии (при небольших операциях);

5. поддержка и коррекция водного баланса организма пациента;

6. необходимость венозного доступа при неотложных экстренных состояниях.

7. парентеральное питание.

Техника проведения

Техника проведения катетеризации периферических вен довольно проста, этим обуславливается популярность использования данного метода.

1. Провести необходимую подготовку: выбрать подходящий по размеру и пропускной способности катетер, обработать руки, надеть перчатки и подготовить инструменты и препараты, проверить их срок годности;

2. Наложить жгут на 10-15 сантиметров выше предполагаемой пункции и попросить пациента сжимать и разжимать кулак, что обеспечит наполняемость вены кровью;

3. Выбрать наиболее подходящую и хорошо визуализируемую периферическую вену;

4. Обработать пунктируемое место кожным антисептиком;

5. Пунктировать кожу и вену иглой с катетером. В индикаторной камере должна появится кровь, значит пункцию можно прекратить;

6. Снять жгут и вынимаем иглу из катетера, ставим заглушку;

7. Зафиксировать катетер к коже пластырем.

Алгоритм катетеризации периферических вен и постановки периферического катетера можно наглядно посмотреть в данном видео.

Преимущества и недостатки

К преимуществам катетеризации периферических вен можно отнести следующие возможности этой манипуляции:

Надежность и удобство доступа к вене;

Возможность брать пробы крови на анализ без излишний уколов;

Возможность использования на непродолжительных операциях;

Пациент может ходить с катетером в вене, когда нет капельницы. На катетер ставится заглушка, проще говоря, резиновая пробка.

Недостатком этой процедуры является то, что можно использовать её можно не более 2-3 дней.

Осложнения

Алгоритм проведения катетеризации периферических вен довольно прост, но т.к. манипуляция связана с нарушением кожных покровов, возможны осложнения.

1. Флебиты – воспаление вены, связанное с раздражением её стенки препаратами, либо по причине механического воздействия, либо появления инфекции.

2. Тромбофлебиты – воспаление вены с появлением тромба.

3. Тромбоэмболия и тромбоз – внезапная закупорка сосуда тромбом (сгустком крови).

4. Перегиб катетера.

Для профилактики тромбоза катетера необходимо обеспечить правильный уход за периферическим венозным катетером. Его необходимо периодически промывать раствором гепарина на физрастворе каждые 4 – 6 часов.

Для удобства работы персонала часто применяется трехходовой краник – тройник. Это позволяет параллельно подключить еще капельницу при необходимости, или вводить лекарственные препараты и средства для наркоза, измерять венозное давление.

Тройник присоединяется к канюле катетера, к нему капельница, а через боковой вход вводится лекарства. Как видно из рисунка, на тройнике есть переключатель, т.е. можно перекрыть капельницу и напрямую вводить лекарства. Тройник используется и с подключичным катетером, и в других случаях.

Периферические внутривенные катетеры:

классификация и особенности фармацевтической опеки

Н. Б. Ярко, Б. П. Громовик, Е. Н. Елисеева, Н. В. Галайко, Львовский национальный медицинский университет им. Д. Галицкого, Одесский государственный медицинский университет

Периферические внутривенные катетеры (инфузионные канюли, ПВВК) используют для больных, которым необходима немедленная и/или интенсивная длительная инфузионная терапия, а также для пациентов с «тяжелыми», плохо визуализированными венами. Использование же инфузионных канюль на предбольничном этапе дает возможность комфортно транспортировать больного, не боясь, что игла «выйдет» из сосуда или проколет противоположную ее стенку и осложнит состояние больного инфильтрацией или гематомой.

Учитывая неутешительные результаты анкетирования провизоров и медицинских сестер относительно потребительских свойств ПВВК, целью этой публикации было обобщение данных по вопросам показаний, противопоказаний, строения и особенностей использования инфузионных канюль .

Как видно из данных таблицы 1, для внутривенных катетеров характерны четыре основных вида показаний и три группы противопоказаний.

Наличие широкой номенклатуры ПВВК обусловило необходимость разработки их классификации в зависимости от материала изготовления, строения, размера и цветовой кодировки (рис. 1).

Материалы для изготовления ПВВК термопластичные и крепкие, имеют высокую степень биосовместимости и низкий коэффициент трения. Они способствуют тому, что катетеры при правильном уходе могут использоваться в течение 48–120 часов. В зависимости от материала изготовления бывают полиуретановые (виалоновые) и фторопластовые (тефлоновые) ПВВК. При этом используют два вида фторопласта: политетрафторэтилен (PTFE-тефлон) и аналог тефлона - фторированный этиленпропилен (FEP-тефлон).

По своему строению ПВВК бывают портованные и непортованные. В их строении всегда присутствуют такие основные элементы, как катетер, игла-проводник, заглушка и защитный колпачок. С помощью иглы проводится венесекция, одновременно вводится катетер. Заглушка служит для закрывания отверстия катетера, когда не проводится инфузионная терапия (с целью избежания контаминации), защитный колпачок защищает иглу и катетер и снимается непосредственно перед манипуляцией. Для легкого введения катетера (канюли) в вену кончик катетера имеет вид конуса. Соотношение кончика катетера к началу среза иглы или величина трима является характерным для каждого размера катетера.

Портованные ПВВК имеют дополнительный инъекционный порт для введения препаратов без дополнительной пункции. С его помощью возможно безигольное болюсное (прерывистое) введение препаратов без прерывания внутривенной инфузии.

Кроме того, катетеры могут сопровождаться дополнительным элементом конструкции - «крылышками». С их помощью ПВВК не только надежно фиксируются на коже, но и обеспечивается снижение риска бактериального загрязнения, так как они не допускают прямого контакта задней части заглушки катетера и кожи.

Таблица 1: Показания и противопоказания к применению ПВВК

Некоторые компании-производители предлагают аксессуары: мандрен или обтуратор (используется для защиты внутреннего просвета катетера от свертывания в нем крови и образования тромбов после инфузии), дополнительные заглушки типа Luer-Loc, стерильные повязки.

С целью уменьшения трения, а значит, болезненных ощущений во время установки катетер и игла покрыты любрикантом (силиконом). Некоторые производители оснащают катетеры рентгеноконтрастной полосой для обеспечения эффективного контроля за их расположением в вене.

ПВВК характеризуются размером, под которым понимают внешний диаметр катетера (иглы) и длину канюли (в мм). При этом по системе измерений Американской ассоциации производителей медицинского инструментария внешний диаметр катетера (иглы) подают в гейчах (gauge - G), а его длину в инчах (inch - in). Размер в гейчах (например, 14 G) соответствует количеству канюль (в нашем случае - 14), которые помещаются в трубке с внутренним диаметром 1 дюйм. В свою очередь, 1 in равняется 25,4 мм, т. е. катетер 14 Gх1,77 in имеет длину 45 мм.

Для всех ПВВК в зависимости от размера обязательной является цветовая кодировка согласно стандарта ISO 10555. Необходимо отметить также, что размер катетера непосредственно связан со сферой его использования, а также со скоростью потока (истечения) жидкости, которая в зависимости от фирмы-производителя у ПВВК одинаковых размеров может быть разной.

Поскольку исследуемые катетеры принадлежат к изделиям «single-use» (одноразового использования), они должны быть стерильными, апирогенными, нетоксичными, а поскольку контактируют непосредственно с кровью - биосовместимыми и гипоаллергенными. Кроме общих требований к качеству предъявляется еще ряд функциональных требований: игла должна быть острой, упругой, без заусениц; заглушка не должна самовольно отсоединяться от втулки катетера; крышка инъекционного порта должна открываться и закрываться без приложения усилий.

Учитывая недостаточный уровень владения провизорами и медицинскими сестрами вопросами ухода за ПВВК, нами разработана блок-схема фармацевтической опеки при использовании катетеров в отделениях лечебно-профилактического учреждения, направленная на врачей и медицинских сестер . Как видно из данных рисунка 2, фармацевтическую опеку можно разделить на восемь этапов.

На первом этапе определяется целесообразность использования ПВВК в конкретном случае, исходя из показаний и противопоказаний к их применению. Врач должен принимать решение о выборе ПВК после оценки доступности и состояния вен конкретного пациента. Принимая решение о канюлизации, врач обязан объяснить больному целесообразность и необходимость манипуляции и проинформировать его о возможных негативных последствиях процедуры.

Информированное согласие пациента на манипуляцию удостоверяется его подписью, обязательно вносится в медицинскую карту стационарного больного (форма № 003–0) и является вторым этапом выбора ПВВК. Перед манипуляцией следует провести проверку на аллергию у пациента на вводимые лекарственные средства.

На третьем этапе рассматриваются вопросы выбора катетера в зависимости от материала изготовления, строения и размера, а также рекомендованных сфер применения тех или иных катетеров, возможности дополнительного введения лекарственных средств и длительности необходимой канюлизации .

Соответствующий ПВВК подбирается с учетом:

• размера, состояния и кровотока доступных вен, поскольку канюля ни в коем случае не должна полностью закупоривать вену;
• длины канюли, которая должна соответствовать примерной длине прямого участка соответствующей вены; местной анатомии;
• требуемой скорости вливания: высокая скорость вливания обуславливает необходимость установки ПВВК в вены большего диаметра;
• вида вливаемой жидкости, поскольку сильнодействующие лекарственные средства раздражающего действия должны вводиться в более крупные сосуды для более интенсивного разбавления кровью;
• прогнозируемой длительности введения, поскольку применение ПВВК меньшего размера позволит свести к минимуму раздражение вены

Четвертый этап - выбор места венепункции. ПВВК следует устанавливать в вены :

• хорошо пальпируемые с высоким кровяным наполнением;
• конечностей недоминирующей стороны тела;
• со стороны, противоположной той, где выполнялось оперативное вмешательство;
• с максимально возможным диаметром.

Следует избегать мест изгиба (область суставов), вен нижних конечностей, близко лежащих к артериям, раздраженных в результате предшествующей катетеризации, ломких и склеризованных вен, области лимфоденомы, инфицированных участков и трещин кожи, а также срединной локтевой вены, которую необходимо оставить для забора проб венозной крови.

Пятый этап охватывает вопросы установки ПВВК, для чего следует проверить его стерильность и срок годности, а также приготовить все необходимые вспомогательные материалы (как правило, готовится стерильный лоток, содержащий вату, дезинфектант для кожи, шприц с 0,9% раствором натрия хлорида, стерильные повязки и пластырь). Согласно листа назначения врач (медицинская сестра) должен провести идентификацию пациента, тщательным образом вымыть, закрыть все повреждения на коже, надеть защитные перчатки (латексные, безлатексные, кольчужные), обработать их дезинфектантом, при необходимости надеть медицинскую маску и очки, занять удобное положение и приступить к процессу установки ПВВК. Место венепункции и прилегающие к нему участки кожи следует тщательным образом дважды обработать дезинфицирующим раствором . При этом участок кожи по площади должен отвечать размеру будущей повязки. Обработку проводят от места планируемой установки катетера в одном направлении или же круговыми движениями во внешнем направлении от него и ожидают, пока высохнет антисептик. Обработанного участка касаться нельзя.

Еще раз убедившись, что упаковка не повреждена и ПВВК не просрочен, пользуясь условными обозначениями (маркировкой), открывают упаковку предусмотренным производителем путем. При необходимости разворачивают «крылышки» и берут ПВВК наиболее удобным способом. Категорически запрещается перед венепункцией вынимать иглу из катетера, поскольку не только нарушается трим, и венепункция будет тяжело выполняться, а у пациента будут сильно выражены болевые ощущения, но и возможно повреждение самого катетера. Далее вену фиксируют и вводят под небольшим углом ПВВК, при этом срез иглы должен быть направленный кверху. О проведении успешной венепункции, а значит, о нахождении иглы в вене свидетельствует появление крови в камере визуализации обратного тока.

После этого медленно продвигают ПВВК вместе с иглой на несколько миллиметров дальше в вену, в которую попадает кончик канюли, после чего одной рукой фиксируют иглу-проводник, а другой продвигают катетер, снимая его таким образом с иглы-проводника, или же медленно оттягивают иглу-проводник и быстрее продвигают канюлю в вену. Если пользовались жгутом, то его нужно снять. Запрещается повторное установление иглы-проводника в канюлю при нахождении ее в вене - это может привести к повреждению стенок канюли. Чтобы не допустить вытекания крови с ПВВК, пальцем необходимо прижать вену немного выше кончика канюли. Далее полностью удаляют иглу-проводник и присоединяют к ПВВК инфузионную систему или закрывают заглушкой. С целью утилизации иглу-проводник помещают в контейнер для острых предметов . Для подтверждения эффективности функционирования и правильности положения ПВВК его следует промыть (лучше всего 0,9% раствором натрия хлорида). Чтобы обеспечить сухость места установки, отсутствие возможного инфицирования и механического флебита, а также соответствующий срок службы ПВВК, следует накладывать стерильную повязку.

Таблица 2: Рекомендации по предупреждению возможных осложнений при использовании ПВВК

Возможные осложнения	Рекомендации по предупреждению осложнений
Воздушная эмболия	Необходимо удалить полностью воздух из всех заглушек, дополнительных элементов и «капельницы» перед присоединением к ПВВК, а также прекратить вливания до того, как флакон или пакет с раствором лекарственного средства опустеет; применять устройства для внутривенного введения соответствующей длины, чтобы можно было опустить конец ниже места установки, таким образом предупредить поступление воздуха в инфузионную систему. Важную роль играет надежная герметизация всей системы с помощью применения соединения «Luer-Lock». Риск возникновения воздушной эмболии при периферийной канюлизации ограничивается положительном периферийным венозным давлением (3–5 мм вод. ст.). Отрицательное давление в периферийных венах может образоваться при выборе места установки ПВВК выше уровня сердца.
Гематома, связанная с удалением катетера	Прижимают место венепункции после изъятия катетера 3–4 мин. или же поднимают конечность.
Гематома, связанная с установкой ПВВК	Необходимо обеспечить адекватное наполнение вены и тщательным образом спланировать процедуру венепункции, не пунктировать слабо контурируемые сосуды.
Тромбоэмболия	Следует избегать венепункций нижних конечностей, а также применять минимально возможный диаметр ПВВК, обеспечивающий непрерывное обмывание кровью кончика находящегося в сосуде катетера.
Флебит	Следует использовать асептическую технику установки ПВВК, выбирать минимально возможный его размер для достижения объемов, необходимых для внутривенной терапии; надежно фиксировать катетер для предупреждения его движения в вене; обеспечить адекватное растворение лекарственных средств и их введение с соответствующей скоростью; проводить замену ПВВК каждые 48–120 часов или раньше (в зависимости от условий) и по очереди менять сторону тела для места установки катетера.

На шестом этапе для предупреждения инфицирования необходимо ежедневно осматривать место установки ПВВК, как до, так и после проведения инфузионной терапии. Влажные и загрязнении повязки следует заменять, придерживаясь требований антисептики, в т. ч. пользоваться перчатками. Время установки ПВВК необходимо фиксировать в листе назначений (форма 004/4), а его замену проводить каждые 48–120 часов. Системы для внутривенного введения удаляют через каждые 24–48 часов. До и после каждого введения лекарственных средств для проверки эффективности системы следует промывать ПВВК гепаринизированным гипертоническим раствором.

Во время использования ПВВК могут возникнуть осложнения: гематома (как во время установки, так и при удалении катетера), инфильтрация, тромбоэмболия, воздушная эмболия, флебит и септицемия (гнойный флебит). При правильной установке ПВВК вероятность осложнений очень низкая . Для профилактики возможных осложнений следует придерживаться рекомендаций, приведенных в таблице 2.

Седьмой этап охватывает вопросы изъятия и утилизации ПВВК . Удаление катетера связано с окончанием назначенного лечения (плановое изъятие) и с осложнениями: инфильтрация, флебит, инфицирование (внеплановое или экстренное изъятие). Перед удалением ПВВК медицинский работник обязан вымыть руки, надеть защитные перчатки и снять все фиксирующие катетер повязки. Запрещается при этом пользоваться ножницами, потому что это может привести к рассеканию ПВВК и как следствие - к эмболии. Следует накрыть место установки катетера сухой стерильной хлопчатобумажной салфеткой, потом ее удалить. Для предупреждения вытекания крови в подкожные ткани резко и на протяжении 2–3 минут сильно прижать место, где находился катетер. Если же кровотечение сохранилось, поднять руку пациента. При необходимости накладывают стерильную повязку на участок катетеризации. Всегда проверяют целостность и отсутствие повреждений удаленного катетера. Использованные катетеры подлежат химической дезинфекции и утилизации .

Восьмой этап касается вопросов установки следующего ПВВК, которая может быть обусловлена специальными показаниями, продолжением лечения, нежелательными венозными реакциями. Специальными показаниями для повторной установки ПВВК являются случайные нестерильные касания соединений или элементов оборудования прямой внутривенной линии при манипуляциях, а также после переливания крови, при необходимости постоянного венодоступа. Доказано, что после переливания крови возможно образование увеличивающей риск инфицирования фибриновой оболочки вокруг катетера. Выбор последовательности мест установки ПВВК является индивидуальным для каждого пациента и должен учитывать не только анатомию, подвижность пациента, но и факторы, которые освещены на третьем этапе фармацевтической опеки. При этом необходимо придерживать правила: сначала следует выполнять венепункцию в дистальные вены верхних конечностей с последующим перемещением в проксимальном направлении относительно предыдущего места установки.

Выводы

1. Учитывая важность полноты информированности фармацевтических и медицинских специалистов, обобщены вопросы показаний, противопоказаний, строения и особенностей использования периферических внутривенных катетеров.

2. Предложена классификация периферийных внутривенных катетеров в зависимости от материала изготовления, строения, их размеров и цветовой кодировки.

3. Разработана блок-схема фармацевтической опеки по использованию периферических внутривенных катетеров в отделениях лечебно-профилактических учреждений, которая предусматривает профилактику осложнений при использовании инфузионной терапии и, следовательно, способствует улучшению качества медицинской помощи стационарным больным.

(Литература)

(1) Наказ МОЗ України від 22 жовтня 1993 р. № 223 «Інструкція про збір, знераження та утилізацію використанних виробів одноразового застосування із пластичних мас».

(2) Роль і місце клінічного провізора в лікувально-профілактичному закладі (методичні рекомендації). Укладачі: А. Б. Зіменковський, В. М. Пономаренко, О. Ю. Грем. - К., 2005. - 27 с.

(3) Creamer. E. Infection Control, Part 6: Peripheral IV Cannula Infection Complications // World Irish Nursing.- 1998.- Jul/Aug, 6 (6).- P. 15–16.

(4) Fuller. A, Winn C. Selecting Equipment for Peripheral Intravenous Cannulation // Professional Nurse.- 1999.- № 14 (4).- P. 233–236.

(5) http://www.basko.spb.ru/pdf/infusion.pdf

(6) http://www.finnmed.ru/catalogue5.php?i=1&r

(7) http://www.garant1.ru/products/100/

(8) http://www.hemoplast.ua/rus/_kateter_inside.php

(9) http://www.reepl.ru

(10) http://www.rusanesth.com/Genan/kat_jnj.htm

(11) http://www.portex.ru/cathy.htm

(12) http://www.rusmedtorg.ru/priceimg/cateter.html

(13) http://www.vogt-medical.kiev.ua/ruk_pvk.htm

(16) Lippincott J. B. Plummer’s Principles & Practice of Intravenous Therapy // Fifth Edition.- 1993.- Weinstein. S. M.- P. 90–95.

Постановка периферического венозного катетера

Показание: катетеризация периферических вен проводится в том случае, если у пациента небольшие видимые, но не пальпируемые вены и неизвестно их состояние.

Примечание. При выборе катетера учитывают:

• диаметр вены
• необходимую скорость введения раствора
• потенциальную продолжительность функционирования катетера в вене
• свойства вводимого раствора

Катетеры лучше вводить тефлоновые и полиуретановые, так как при их применении значительно меньше осложнений. Если обеспечить за ними качественный уход, срок их эксплуатации намного больше, чем у полиэтиленовых катетеров.
Осложнения при катетеризации периферических вен - от нарушения методики постановки венозного катетера и ухода за ним.

Необходимый инструментарий

• стерильный лоток
• лоток для отработанного материала
• стерильные шарики и салфетки
• лейкопластырь или клеящаяся повязка
• антисептик - 70% спирт
• периферические внугривенные катетеры нескольких размеров
• переходник или соединительная трубка, или обтуратор
• стерильные перчатки
• ножницы
• бинт шириной 7-10 см
• раствор перекиси водорода 3%

Последовательность действий

1. Проверить целостность упаковки катетера, дату изготовления.
2. Обеспечить хорошее освещение при выполнении манипуляции.
3. Помочь пациенту лечь на спину, принять удобное положение.
4. Успокоить, объяснить ход предстоящейманипуляции.
5. Приготовить контейнер для утилизации острых предметов.
6. Вымыть руки и осушить их, .
7. Выбрать место предполагаемой катетеризации вены: наложить жгут на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации; попросить пациента поработать кистью; выбрать вену путем пальпации.
8. Обработать место катетеризации 700 спиртом двукратно, дать высохнуть.
9. Взять катетер и снять защитный чехол (если на чехле расположена дополнительная заглушка,
чехол не выбрасывать, а держать его между пальцами свободной руки).
10. Зафиксировать вену, прижав ее пальцами ниже предполагаемого места введения катетера.
11. Ввести иглу катетера под углом 150 к коже, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере.
12. Зафиксировать иглу-стилет, канюлю медленно до конца сдвинуть с иглы в вену (игла-стилет полностью из катетера пока не удаляется).
13. Снять жгут. Примечание. Не допускать введения иглы-етилета в катетер после смещения его в вену.
14. Пережать вену пальцем выше места введения катетера для снижения кровотечения.
15. Окончательно удалить иглу из катетера; утилизировать иглу.
16. Снять заглушку и присоединить инфузионную систему.
17. Убрать палец с вены.
18. Зафиксировать катетер с помощью фиксирующей повязки (лейкопластыря).