Тактика акушерки при нарушении сократительной деятельности матки. Клиника и ведение родов при аномалиях сократительной деятельности матки. Классификация аномалий сократительной активности

10.02.2019 | Строение

Эпидемиология аномалий родовой деятельности

Замечание 1

Самым часто встречающимся осложнением родового процесса является аномалия сократительной активности матки, которая диагностируется у 10-15% рожениц, и практически в каждом третьем случае является показанием к немедленному проведению кесарева сечения.

До сих пор эффективных способов профилактики и лечения патологий сократительной активности матки не существует.

Аномалии сократительной активности в родах могут привести к осложнениям и у матери, и у плода:

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
разрывы мягких тканей родовых путей;
разрыв матки;
гипоксия плода;
травмы плода и др.

Этиология и патогенез

Причины появления аномалий сократительной деятельности многообразны и условно их можно разделить на группы:

Факторы, которые присутствовали до наступления беременности: анатомические изменения таза, аномалии половых органов, генитальный инфантилизм, рубцы на матке (в результате миомэктомии, кесарева сечения), рубцовая деформация шейки матки, нарушения функции яичников, эндокринное бесплодие, воспалительные заболевания матки, слишком юный или «пожилой» возраст женщины, экстрагенитальные заболевания (ожирение).
Факторы, возникшие во время беременности: много- или маловодие, многоплодие, крупный плод, неправильное положение плода, аномалии расположения матки.
Факторы, возникшие в процессе родов: утомление роженицы, «незрелые» родовые пути, неправильное обезболивание при схватках, нерациональное ведение родов, клинически узкий таз.

Замечание 2

Аномалии сократительной активности развиваются в следствие нарушения любого звена механизма инициации и реализации сократительной активности матки.

Классификация аномалий сократительной активности

Согласно Международной классификации заболеваний различают следующие нозологические формы:

Нарушения родовой деятельности. Включает первичную, вторичную и другие слабости родовой деятельности, а также стремительные роды.
Затяжные роды. Эта форма включает затянувшийся первый или второй период родов, задержку рождения второго плода из двойни, тройни и т.д.

Замечание 3

В России принято выделять нозологическую единицу – патологический прелиминарный период (соответствует затяжной скрытой фазе первого периода родов.

Этот диагноз ставится на основании нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей внизу живота или в поясничной области, которые длятся более шести часов. Прелиминарный период расстраивает суточный режим, ухудшает психоэмоциональное состояние, приводит к утомлению, бессонице. Неэффективные сокращения матки вызывают гипоксию плода в результате недостаточного кровоснабжения.

Лечение патологического прелиминарного периода: блокада патологически непродуктивных сокращений матки. Дальнейшие действия зависят от полученного результата и могут протекать следующим образом:

Жалобы отсутствуют, при гистерографии не регистрируется маточная активность. При нормальном состоянии беременной и плода выбирается выжидательная тактика.
Активная тактика необходима при появлении эффективных хороших схваток, если произошло созревание шейки матки, которое позволяет провести амниотомию. Далее роды проводят по обычному сценарию, с наблюдением за сокращениями матки и состоянием плода.
Изменения в лучшую сторону не произошли. Эффективная сократительная деятельность матки не наблюдается, нет укорочения и сглаживания шейки матки. В таком случае возникает повышение роста факторов риска, что является основанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Замечание 4

Перед физиологическими родами патологический прелиминарный период встречается у 5% женщин, предшествует аномалиям родовой деятельности у 16-24% беременных.

Диагноз аномалий родовой деятельности устанавливается после динамического наблюдения за роженицей в течение 8 часов в латентной фазе и 4 часов в активной фазе в сравнении с графиком нормальной партограммы раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части по родовым путям.

Патологический прелиминарный период характеризуется значительной болезненностью и беспорядочностью подготовительных сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки перед родами (незрелая шейка матки к сроку родов). Беременную беспокоят нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота и пояснице, продолжительностью более 6-10 часов, нарушающие режим сна и бодрствования, повышенная усталость.

Для слабости родовой деятельности характерны недостаточные сила, длительность и периодичность схваток, замедленное сглаживание и раскрытие шейки матки, продвижение плода по родовому каналу.

Первичная слабость родовой деятельности - патологическое состояние, при котором схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. Она может продолжаться в течение первого и второго периодов.

Вторичная слабость родовых сил (вторичная гипотоническая дисфункция матки) наблюдается, как правило, на фоне нормального тонуса матки. Схватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся все реже и короче. Раскрытие зева, достигнув 4–6 см, далее не происходит; продвижение плода по родовому каналу прекращается. Этиологические факторы вторичной слабости родовой деятельности те же, что и первичной, но к ним присоединяется утомление в результате длительных и болезненных схваток, несоответствие между размерами плода и тазом матери.

В результате гипертонической дисфункции матки (чрезмерно сильной родовой деятельности) роды могут быть стремительными. Для стремительных родов характерны частые, очень сильные схватки и потуги, процесс сглаживания шейки матки происходит очень быстро. Сразу же после излития вод начинаются бурные, стремительные потуги, изгнание плода и последа может произойти за 1–2 потуги. Длительность стремительные родов у первородящих составляет менее 4 часов, у повторнородящих – менее 2 часов. У рожениц часто возникают глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, возможны преждевременная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения ее в последовом периоде, гипо- и атонические кровотечения. У плода нередко наблюдаются гипоксические и травматические поражения.

При дискоординации родовой деятельности смещается зона генерации и распространения импульсов действия (водитель ритма) из трубного угла на середину тела или на нижний сегмент матки (смещение водителя ритма по вертикали). Миометрий теряет основное свойство - синхронность сокращения и расслабление отдельных участков матки. Развивается неадекватно высокий базальный тонус миометрия, сопряженный с повышенной частотой и ослаблением эффективности схваток. При кажущихся сильных сокращениях матки и резко болезненных схватках раскрытия шейки матки не происходит, и, как итог, возникает тетанус матки и прекращение родовой деятельности. Особый риск при этой патологии представляют такие тяжелые осложнения, как разрыв матки, а также тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные патологией сократительной деятельности матки. Возникает риск дистресс-синдрома плода.

Еще по теме Аномалии сократительной деятельности матки (клиника, диагностика):

Аномалии сократительной деятельности матки (этиология, патогенез, классификация)
Аномалии сократительной деятельности матки. Узкий таз. Родильный травматизм матери и плода. Современные подходы к диагностике и лечению родильных травм матери и плода, 2016

Современная медицина накопила большой фактический материал в области нарушения сократительной деятельности матки. Выделяют 2 варианта данной патологии:

первичная слабость родовой деятельности - неадекватное раскрытие Шейки матки при наличии сократительной деятельности;
вторичная слабость родовой деятельности - связана с прекращением схваток непосредственно в момент родового акта и возникает после нормальной сократительной деятельности матки.

Также в некоторых случаях выделяют и другие виды нарушения сократительной деятельности: атония (полное отсутствие сократительной активности мышц матки), беспорядочная сократительная деятельность, гипотоническая дисфункция матки, наличие нерегулярной сократительной деятельности, также отдельно выделяются стремительная родовая деятельность и контракционное кольцо - дистоция.
Гипертоническая дисфункция маточных сокращений - отдельный вид нарушения родовой деятельности, он имеет несколько вариантов течения - от сокращения мышц матки в виде песочных часов до судорожных сокращений. В некоторых случаях наблюдаются неуточненные изменения со стороны родовой деятельности матки, затягивающие процесс родов в общем или только один из его периодов.
Нарушения сократительной деятельности матки развиваются в результате различного рода сбоя в работе органов репродуктивной системы и других систем организма, влияющих на нормальные процессы подготовки к родам. При этом причины, вызывающие данную патологию, могут быть связаны с материнским организмом и с развитием плода.
Причины со стороны материнского организма следующие:

нарушения в нервной системе: снижение функциональной активности мозговых центров регуляции процессов подготовки материнского организма к родам;
заболевания органов, которые напрямую не связаны с репродуктивной (половой) системой женщины (печени, почек, сердечно-сосудистой системы и т. д.);
заболевания нейроэндокринных органов - надпочечников, щитовидной железы, гипоталамуса и др.;
структурные изменения мышечного слоя матки (вызывают проблемное течение родового акта). К таким изменениям приводят операции на матке, аборты, наличие фибромиомы и врожденных аномалий развития матки и придатков;
чрезмерное перерастяжение мышечного слоя матки в случае многоплодной беременности, крупного плода или большого количества околоплодных вод;
внутренние препятствия - анатомически узкий таз, поперечное расположение плода, неправильное вставление головки плода, а также внешние препятствия - опухоли в малом тазу;
генетически обусловленное белковое истощение мышц матки, в результате мышечной ткани не хватает сократительных белков, поэтому адекватная сократительная деятельность матки невозможна.

Со стороны плода наиболее частыми причинами развития нарушения сократительной деятельности матки в родах являются:

пороки развития нервной и эндокринной систем плода;
недоразвитие корковых структур надпочечников плода;
аномалии расположения плаценты;
недоразвитие структур плаценты или перезревание плаценты;
нарушения со стороны маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока.

Также на развитие нарушений предродового периода и родового акта влияет недостаточная готовность организма матери и плода к родовомуакту, что физиологически может объясняться большим количеством факторов, как внутренних, так и внешних: чрезмерное использование родостимулирующих или спазмолитических препаратов, применение наркотических анальгетиков. Так, прием последних обеспечивает некоторое торможение родовой деятельности мышц матки, что требуется в случае усталости больной и при неполном раскрытии шейки матки. В то время, пока действует препарат, обеспечивается восстановление сил организма, после чего сократительная деятельность возобновляется с должной силой.
Формирование нормального течения предродового периода и дальнейшего родового акта обусловливается соблюдением многочисленных мероприятий во время беременности. В первую очередь требуется полноценное питание. Важно, чтобы в период беременности женский организм получал необходимое количество белка, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов и аминокислот (арахидоновой, линолевой). Именно эти аминокислоты участвуют в синтезе простагландинов - главных биологических веществ, участвующих в сократительной активности мышц матки. Заменимые аминокислоты синтезируются в организме из поступающих питательных веществ. Незаменимые аминокислоты должны поступать с пищей в необходимом количестве для матери и плода, так как они не синтезируются в организме. Во многом изменение вкусовых пристрастий во время беременности объясняется недостатком тех или иных аминокислот, витаминов и микроэлементов. Но не всегда полноценное питание и поступление в организм матери нужных питательных веществ, витаминов и минералов покрывают возрастающие потребности организма беременной женщины. Нередко именно при беременности обнаруживается несостоятельность тех или иных органов и систем организма. За счет нарушений в работе органов и систем возникает недостаток тех или иных структурных белков, жиров, аминокислот. Поэтому даже на фоне адекватного поступления всех веществ возникают нарушения в предродовом периоде и родах.
Каждая из указанных причин способна привести к сбою в системе «мать - плацента - плод». Далее запускаются уже непосредственно те механизмы, которые вызывают нарушения сократительной активности мышц матки. Так, на адекватную сократительную деятельность матки оказывает влияние уровень гормонов организма: недостаток эстрогенов приводит к медленному процессу подготовки родовых путей к родам. Эстрогены в кровяном русле беременной женщины циркулируют постоянно, однако в определенный момент их уровень должен значительно повышаться, именно это обеспечивает созревание структурных элементов шейки и мышечного слоя матки к перерастяжению и сокращению в родах. Нерегулярный выброс гормона окситоцина оказывает не меньшее влияние на сократительную деятельность мышц матки. Но чрезмерный синтез простагландинов (производных ненасыщенных жирных кислот) вызывает излишнюю сократительную активность миометрия матки и, как правило, или приводит к стремительным родам, или вызывает дискоординированную родовую деятельность.
В формировании родовой деятельности особое место занимают формирование и работа α- и β-адренорецепторов, функция которых состоит в согласовании процессов сокращения и расслабления матки.
Дискоординация родовой деятельности в большинстве случаев связана с недостаточным количеством α- и β-адрено-рецепторов или невозможностью адекватно воспринимать импульсы от центральной нервной системы и периферических ее отделов как в предродовом периоде, так и во время родового акта.
Особого внимания заслуживает участие вегетативной нервной системы в подготовке к родам и родовом акте, так как благодаря ей становится возможной координация всего комплекса механизмов, обеспечивающих нормальную сократительную деятельность матки.
Иногда даже при нормальной работе всех механизмов наблюдаются нарушения сократительной деятельности матки, что связано с проблемами в структуре мышечной оболочки матки - замедлением биохимических реакций в мышце, поддерживающих энергетическую составляющую на должном уровне. Достаточно часто причиной проблем в родах становится изменение месторасположения непосредственного «водителя» ритма сократительной деятельности матки, который из трубного угла, где он располагается в норме, смещается к центру, в область тела или даже к нижнему сегменту матки.
Сочетание или преобладание тех или иных факторов нарушения изменяют весь процесс нормального физиологического течения сократительной деятельности матки, ослабляют силу и эффективность схваток в предродовом периоде и родовом акте.
Наиболее часто родовая деятельность на фоне сочетанных нарушений отличается слабым сокращением мышц матки и неполноценным раскрытием родовых путей для прохождения плода.
Тем не менее, патологический процесс слабости родовой деятельности во многом обоснован снижением тонуса вегетативной нервной системы и в мышечном слое матки.

Первичная слабость родовой деятельности

При развитии первичной слабости родовой деятельности большую роль играет изначально низкий тонус мышц матки, что приводит к слабым и редким схваткам и малому раскрытию маточного зева. Оценить функциональную активность родовой деятельности можно по учету частоты схваток и их интенсивности. Первичная родовая слабость характеризуется частотой схваток 1 -2 за 10 мин. При этом длительность схватки составляет 15-20 сек, а интенсивность сокращений не превышает 20-25 мм рт. ст. Также отмечается удлинение периода расслабления между схватками в среднем в 1,4-2 раза по сравнению с нормально физиологически протекающими родами.
Оценка интенсивности сокращений матки, длительности и частоты схваток осуществляется с помощью специального прибора, действующего по принципу измерения электрокардиограммы. В результате сократительная активность матки записывается в виде кривой на бумаге. Далее врач оценивает о характеру этой кривой сократительную деятельность матки и состояние плода, так как одновременно с этим фиксируется сердечный ритм плода на бумаге второй кривой.
Причины слабости родовой деятельности многочисленны, но течение всех процессов в миометрии (мышечном слое матки) типично. В частности, отмечаются замедленные процессы в структурных изменениях шейки матки (укорачивание, сглаживание, раскрытие шеечного канала) в скрытую фазу. Так как родовые пути не готовы для прохождения плода, отмечается длительное нахождение предлежащей части плода, прижатой к входу в малый таз, что часто приводит к патологиям плода (гематоме, нарушениям нервно-рефлекторного аппарата).
При адекватной сократительной деятельности матки отмечается повышенное давление внутри плодного пузыря, поэтому плодный пузырь напряжен и способствует раскрытию родового канала. В свою очередь при слабости родовой деятельности плодный пузырь вялый, слабо наливается в схватку и не способствует раскрытию, а только мешает. Поэтому прибегают к преждевременному вскрытию пузыря для ускорения течения родового акта. На этом фоне процесс синхронного и должного раскрытия маточного зева и продвижения головки по родовому каналу нарушается, что не всегда удается восстановить без осложнений для матери и плода.
Помимо регистрации родовой деятельности прибором, оценку состояния родовой деятельности осуществляет врач-акушер после вагинального осмотра женщины. Врач подсчитывает частоту схваток и оценивает раскрытие маточного зева. Из-за длительной слабости родовой деятельности возникают трудности и в период прохождения плода по родовым путям, и в послеродовой период. Это становится в большинстве случаев причиной кровотечения.
Родовой акт в таком случае значительно удлиняется, а возникающее утомление роженицы может препятствовать самопроизвольному окончанию родов. Значительная продолжительность родового акта опасна в том случае, когда произошло преждевременное излитие околоплодных вод, так как подобная ситуация повышает риск восходящего занесения инфекции в полость матки и заражения плода. Вместе с этим повышается вероятность нарушения дыхания и внутриутробной гибели плода.

Неблагоприятным моментом является и длительное неподвижное стояние головки плода в одной плоскости, как для плода, так и для организма матери.
При выявлении нарушения сократительной деятельности матки необходимо учитывать и возможное влияние другой патологии - неполноценности мышечного слоя матки, связанной t несостоятельностью рубца на матке, после вскрытия ее полости, удаления опухолей на мышце матки, предыдущего кесарева сечения. К нарушению сократительной деятельности матки приводят и несоответствие размеров головки плода и таза роженицы (анатомически узкий таз), плохое состояние плода из-за нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков, синдрома дыхательных расстройств ребенка, недостатка кислорода, пороков развития плода, задержки внутриутробного развития.

Вторичная слабость родовой деятельности

Для вторичной слабости родовой деятельности свойствен-о постепенное развитие, при этом начало родового акта характеризуется вполне нормальной частотой схваток и адекватным раскрытием маточного зева. В силу каких-либо причин родовая деятельность с определенного момента ослабевает, частота схваток снижается вплоть до постепенного полного прекращения. Одновременно с этим уменьшаются тонус возбудимость мышц матки даже на внешние раздражители и медикаментозные препараты.
В том случае, когда слабость родовой деятельности развивается до полного раскрытия маточного зева, на фоне пониженной сократительной активности матки замедляется раскрытие маточного зева, достигнув 5-6 см. В результате этого предлежащая часть плода не продвигается далее по родовому каналу, останавливается в одной из полостей малого таза.
В основном вторичная слабость сократительной деятельности матки развивается в конце периода раскрытия или уже в периоде рождения плода.
Как и первичная слабость родовой деятельности, вторичная слабость развивается из-за многих сбоев в работе репродуктивной системы и других органов и систем организма. Часто вторичная слабость родовой деятельности становится результатом истощения компенсаторных возможностей организма роженицы, которые до определенного момента справлялись с возрастающей нагрузкой.
Во многих случаях вторичная слабость родовой деятельности связана с усталостью роженицы после психоэмоциональной нагрузки (бессонной ночи, стрессовых ситуаций, негативных эмоций), разгрузочных дней. Но после должного отдыха (медикаментозный сон) слабость родовой деятельности исчезает, и родовой акт заканчивается самостоятельным рождением плода.

Механическими препятствиями во время родового акта могут стать:

имеющиеся рубцовые изменения шейки матки после прижигания эрозии шейки матки, удаления кист шейки матки;
анатомические сужения в отдельных плоскостях костного таза женщины;
клинически узкий таз - несоответствие размеров таза и размера плода;
неправильное вхождение головки плода в родовые пути, что препятствует свободному прохождению плода и легкому родоразрешению.

Необходимо отметить еще одну причину развития вторичной слабости родовой деятельности - необоснованное применение тех или иных медикаментозных препаратов в предродовом периоде и во время родов. В первую очередь это касается чрезмерного применения спазмолитических и обезболивающих препаратов, в том числе и наркотических анальгетиков.
Дополнительной причиной нарушения родовой деятельности может стать слабость мышц брюшного пресса, приводящая к неэффективности производимых потуг.
Для признаков течения вторичной слабости родовой деятельности мышц матки свойственно значительное удлинение активной фазы родов или периода рождения плода. В таком случае даже при полном раскрытии шейки матки головка плода не опускается на тазовое дно. Наблюдаются безрезультативные потуги, не оказывающие должного влияния на процесс рождения ребенка. В результате роженица быстро утомляется, проявляются физическая и психоэмоциональная истощенность, слабость, боль во всем теле, апатия и состояние тревога и беспокойства.
Преждевременные потуги возникают рефлекторно в ответ на ущемление шейки матки в области соприкосновения головки плода с задней стенкой лонного сочленения. Такая реакция матки наблюдается очень ярко при клиновидном вставлении головки плода при общеравномерносуженном тазе матки.
Единого подхода к лечению первичной и вторичной слабости родовой деятельности не существует. Основа эффективности всех лечебных мероприятий - индивидуальный подход в каждом конкретном случае. Во многом выбор метода обоснован причиной, вызывающей развитие слабости родовой деятельности. Оценка соответствия размеров таза женщины и предполагаемого размера плода осуществляется при решении вопроса о возможности дальнейшего стимулирования родовой деятельности матки. Данная оценка очень важна, так как подобное несоответствие приведет к значительному затягиванию родов естественным путем и к развитию различных осложнений - разрыву матки, истощению мышц матки, травматизации или гибели плода.
Не менее важна оценка внутриутробного состояния плода и его компенсаторных возможностей. Это исследование ведется путем оценки сердечного ритма плода (в норме сердцебиение плода составляет 140-160 уд./мин), проведения УЗИ плода для определения обвитая пуповины, характера околоплодных вод, кровоснабжения органов. Замедленная и чрезмерно сильная сердечная деятельность плода свидетельствует о нарастающей гипоксии плода, нехватке кислорода, угрожающей жизни плода.
При неблагоприятных результатах предпочтение отдается оперативному родоразрешению через кесарево сечение. В этом случае врач берет на себя большую ответственность за правильность сделанного выбора.
Сочетание слабости родовой деятельности с дородовым излитаем околоплодных вод создает для процесса родового акта дополнительные трудности и требует более тщательного подхода к лечению, так как безводный промежуток 8 часов и более опасен заносом инфекции. Максимально возможный безводный промежуток до момента родоразрешения (особенно оперативного) не должен превышать 10-12 часов. В том случае, когда причиной слабости родовой деятельности становится функциональная неполноценность плодного пузыря, его вскрывают искусственно, это же помогает устранению многоводия.

В некоторых случаях для запуска сократительной активности матки производятся предварительный искусственный разрыв плодного пузыря, подготовка родовых путей с помощью введения биологически активных веществ и гормонов. Вместе с этим используют препараты для поддержания энергетического потенциала организма, улучшения маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотока и предотвращения кислородного голодания плода.

Дискоординированная родовая деятельность

Для дискоординации родовой деятельности свойственно возникновение чрезмерно сильной родовой деятельности наряду с периодами слабой родовой деятельности. При этом варианты дискоординации связаны со степенью нарушения равновесия нервной системы. К развитию дискоординации родовой деятельности приводят биохимические нарушения, при которых организм не может поддерживать процессы обмена веществ на должном уровне, и энергетическое истощение сократительной активности матки.
По данным исследований все процессы, протекающие в матке, регулируются вегетативной нервной системой и корой головного мозга. Нарушение или полное отсутствие вегетативного влияния приведет к тяжелым расстройствам и к дискоординации родовой деятельности. Это объясняется взаимосвязью нервной системы с гуморальной регуляцией и гормональным насыщением тканей.

К дискоординации родовой деятельности могут привести:

патологические изменения мышц тела и шейки матки: пороки развития матки (двурогая, седловидная и т. д.), воспалительные и рубцовые изменения шейки матки после абортов, диагностических выскабливаний;
механическое препятствие в родах: узкий таз, неправильное положение плода, чрезмерная плотность водных оболочек;
чрезмерное перерастяжение матки, недостаточность маточно-плацентарного кровотока, различные заболевания сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, печени, почек, сахарный диабет родильницы и т. д.;
неправильная помощь женщине в родах, назначение родовозбуждения или родостимуляции сильными гормональными препаратами, недостаточное или чрезмерно выраженное обезболивание родов и т. д.

Дискоординированная родовая деятельность характеризуется нарушением всех характеристик сократительной деятельности матки, преждевременным излитием околоплодных вод при недостаточном открытии шеечного канала. На фоне выраженного напряжения мышц матки отмечается слабость внутреннего и наружного зева матки. Характерен неправильный ритм родовой деятельности, периоды сокращения и расслабления матки то длительные, то, наоборот, короткие. При подобном течении родовой деятельности появляются ярко выраженные боли не только в области крестца и поясницы, но и в подреберье, наружной поверхности бедер, чрезмерная утомляемость роженицы, беспокойство женщины за свою жизнь и за жизнь плода. Достаточно часто возникают затруднения при мочеиспускании.
При дискоординированной родовой деятельности процессы укорачивания сглаживания и раскрытия шейки матки значительно затягиваются, удлиняются обе фазы родового акта. Продвижение плода прекращается, а предлежащая часть длительно находится в одном и том же положении в каждой плоскости малого таза, на порядок удлиняется период рождения плода. Долгое нахождение головы в плоскости выхода из малого таза приводит к формированию гематом и травматизации плода. При этом нередко меняется предлежание плода, возникают задний вид или разгибание головки, нарушается члено-расположение плода. Повышенное напряжение мышц матки нередко приводит к выпадению пуповины, ножки или ручки, разгибанию позвоночника плода.
В зависимости от выраженности тех или иных симптомов выделяют три степени тяжести течения дискоординированной родовой деятельности.
I степень тяжести характеризуется умеренно болезненными схватками, длительность периода расслабления незначительно снижена, в структурных изменениях шейки матки имеются неоднородные участки размягчения.
II степень тяжести характеризуется достаточно выраженным болевым синдромом, дискоординация развивается с самого начала родового акта. Отмечается повышенное напряжение мышечного слоя матки.
III степень тяжести - тяжелое течение, дискоординация родовой деятельности в этом случае отличается обширным и длительным спазмом мускулатуры тела и шейки матки, раскрытие останавливается на самых ранних этапах. На фоне подобной выраженной дискоординации сократительной активности матки происходят замедление и приостановка родовой деятельности. Л
С учетом возможных нарушений и осложнений возрастает степень риска травмирования родовых путей, возникновения ранних и непродуктивных потуг, что приводит к развитию отека влагалища и шейки матки и повреждению отечной ткани. Водные оболочки не отслоены от нижних стенок матки и плотно прижаты к головке плода, а неполноценный плодный пузырь из-за малого давления амниотической жидкости свою роль в родах должным образом не выполняет. Это опасно преждевременной отслойкой плаценты.
Характерным осложнением дискоординации родовой деятельности является нарушение крово- и лимфообращения области внутреннего зева. Края шейки матки плотные, на ощупь более толстые, оцепенелые при прощупывании, не поддаются механическому растяжению. При этом основная задача врача-акушера - не только своевременно распознать данное осложнение, но и Отличить его от другой возможной патологии.
Осложнением дискоординации родовой деятельности матки являются также развитие различного рода вегетативных нарушений (тошноты, рвоты), чрезмерное сердцебиение или замедление частоты сердечных сокращений, повышение или понижение артериального давления, бледность или выраженное наполнение сосудов лица кровью, повышение температуры тела до 38 °С, озноб, слабость.
Нельзя исключить при дискоординированной родовой деятельности повышенный риск развития таких тяжелых осложнений, как разрыв матки, массивные и тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и т. д.
При наличии дискоординированной родовой деятельности в первую очередь решается вопрос о способе родоразрешения: продолжать самостоятельные роды или прибегнуть к операции кесарева сечения. С этой целью тщательно анализируются все показатели размера таза и плода, оценивается состояние роженицы, плода, отмечаются время течения родового акта и наличие сопутствующих заболеваний органов и систем, которые могут осложнить течение родового акта. К такого рода прогностически неблагоприятным факторам относятся:

поздний и юный возраст матери;
наличие проблем в предыдущих родах;
бесплодие и ранее установленная гинекологическая патология;
развитие дискоординации схваток в самом начале родов;
гестоз второй половины беременности;
клинически узкий таз;
переношенная беременность;
несвоевременное излитие околоплодных вод;
хроническое кислородное голодание плода и диагностированные пороки его развития.

При всех этих факторах целесообразно избрать метод оперативного родоразрешения - кесарево сечение.
В иных случаях возможно применение медикаментозной терапии без использования родостимулируюших препаратов (окситопина или простагландинов).
Лечение дискоординации родовой деятельности в первую очередь подразумевает применение обезболивающих и спазмолитических препаратов, средств для предупреждения преждевременных родов (токолитиков) или эпидуральной анестезии - обезболивания через спинномозговой канал.
Если дискоординация сокращения матки отмечается в первом периоде родов, вводятся спазмолитические препараты (но-шпа, баралгин), холинолитики (дипрофен, ганглерон). Достаточно часто дискоординацию блокируют наркотические анальгетики (промедол, морфиноподобные препараты). Применение спазмолитиков начинают уже в скрытой фазе родов даже при нормальном течении родов и заканчивают после рождения плода.
Во втором периоде родов одним из методов профилактики травмирования матери и плода, а также с целью ускорения периода рождения плода выполняется рассечение промежности. Данная манипуляция позволяет уменьшить механическое воздействие на головку плода. В этот же период необходимо проводить профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина и окситоцина.
Применение препаратов эффективно в случае первой степени тяжести дискоординации родовой деятельности.

При второй степени тяжести целесообразны применение эпидуральной (спиннальной) анестезии, лечебного наркоза или повторное введение седуксена и фентанила для полного прекращения родовой деятельности. Это необходимо в целях остановки родовой деятельности для возможности дальнейшего самостоятельного родоразрешения.
В случае третьей степени тяжести дискоорднации родовой деятельности в большинстве случаев прибегают к оперативному родоразрешению.

Стремительные роды

Одной из разновидностей нарушений сократительной деятельности матки являются стремительные роды. Стремительными принято считать роды продолжительностью не более 3 часов, в свою очередь быстрыми родами называют роды продолжительностью не более 4-5 часов.
Для течения таких родов характерно выраженное повышение возбудимости мышц матки, в результате чего частота схваток значительная - более 5 за 10 мин. Из-за стремительности протекания такие роды очень опасны травматизацией роженицы и плода.
Как правило, для течения таких родов свойственна выраженная болезненность. При стремительных родах родовая деятельность возникает внезапно, а в связи с быстрым развитием может произойти даже на улице.
Предрасполагает к подобному течению родового акта низкое сопротивление перешейка и шейки матки, что чаще всего обусловлено патологией шейки матки, именно поэтому у таких женщин рано диагностируется угроза преждевременных родов.
Наиболее неблагоприятно протекают роды при изначально нормальной сократительной деятельности без признаков дискоординации, так как при этом отмечается лишь ускоренное выведение плода. Основные проблемы таких родов связаны с нарушением физиологического соотношения процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода. В некоторых случаях причиной подобного течения родов служат не нарушения иннервации матки, а необоснованное применение родостимулирующих препаратов.
Вариантом стремительных родов могут быть роды при повышенном тонусе и нарушениях сократительной функции матки. При них схватки болезненные, продолжительные, частые, а время мышечного расслабления укорочено. Таким образом, одна схватка наслаивается на другую.

Основными причинами стремительных родов являются:

чрезмерно сильное воздействие на мышцы матки биологически активных веществ, гормонов - адреналина и норадреналина;
недоразвитие или аномалии развития плода;
одномоментное самопроизвольное излитие большого количества околоплодных вод при многоводии.

Основой лечебных мероприятий при стремительных родах является применение препаратов для немедленного расслабления мышц матки. В том случае, когда проводится родостимуляция, следует немедленно ее прекратить для нормализации родового акта.
В других ситуациях приостановить течение стремительных родов можно лишь с применением общего наркоза. В любом случае внутривенно вводятся вещества, которые расслабляют мышечный слой матки и улучшают маточно-плацентарный кровоток и поступление кислорода к плоду.
При стремительных родах не добиваются полного прекращения родовой деятельности. Применением лекарств лишь снижают возбудимость мышц и нормализуют тонус матки, уменьшают частоту схваток, увеличивают время расслабления между ними.
При ведении стремительно протекающих родов обязательно проводится профилактика кровотечения.
Любые аномалии сократительной деятельности матки вызывают нарушения, которые в дальнейшем приводят к скоплению токсинов в системе тканевого дыхания, что значительно осложняет состояние матери и плода. Подобные нарушения вызывают быстрое истощение запасов гликогена и глюкозы и мешают дальнейшему нормальному развитию родовой деятельности.

К группе повышенного риска развития аномалий родовой деятельности относятся первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, а также беременные и роженицы, у которых имели место:

Частые острые инфекционные заболевания, хронические инфекционно-аллергические заболевания;

Позднее и раннее наступление менархе, нарушения менструального цикла;

Нарушение генеративной функции;

Воспалительные заболевания половых органов;

Эндокринопатии, нарушение липидного обмена (особенно ожирение III и IV степени);

Осложненное течение предыдущих родов (аномалии родовой деятельности, оперативное родоразрешение и др.);

Осложненное течение настоящей беременности (угроза прерывания, гестоз, многоводие, многоплодие, крупный плод, частые интеркуррентные заболевания, отсутствие признаков готовности организма женщины к родам);

Расположение плаценты в дне матки и по передней ее стенке.

К аномалиям сократительной деятельности матки относятся: патологический прелиминарный период, слабость родовой деятельности, чрезмерная и дискоординированная родовая деятельность.

Патологический прелиминарный период

Критериями диагностики патологического прелиминарного периода служат:

Длительные (10-14 ч и более), нерегулярные, болезненные, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования, перемежающиеся по силе схватки; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки менее 20 мм рт. ст., сила схваток не соответствует субъективным ощущениям женщины;

Отсутствие в динамике структурных изменений шейки матки (при влагалищном исследовании наиболее часто наблюдается «незрелая» шейка матки);

Появление признаков гипоксии плода.

Ведение беременных с патологическим прелиминарным периодом включает подготовку шейки матки к родам при «незрелых» родовых путях (медикаментозный сон-отдых, введение спазмолитиков), регуляцию сократительной деятельности матки и профилактику гипоксии плода. При установленном диагнозе патологического прелиминарного периода противопоказано введение беременной утеротоников.

Медикаментозный сон-отдых беременной обеспечивают применением препаратов по нижеприведенным схемам.

Sol. Natrii oxybutyratis (80 мл 5 % раствора перорально)

Sol Phentanyli (4 мл 0,005 % раствора внутримышечно)

Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутримышечно).

Sol. Natrii oxybutyratis (внутривенно 10 мл 20 % раствора в 10 мл 20 % раствора глюкозы)

Sol Phentanyli (2 мл 0.005 % раствора внутривенно)

Sol Pipolpheni (2 мл 2.5 % раствора вну1ривенно)

Tab. Phenobarbitali (по 0,1 г перорально)

Sol Promedoli (2 мл 2 % раствора внутривенно)

Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутривенно)

Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, ганглерон, галидор, апрофен) вводят внутривенно или внутримышечно в ранее указанных дозах.

Регуляция сократительной деятельности матки достигается внутривенным введением одного из перечисленных ниже β-адреномиметиков (в 400 мл изотонического раствора в течение не менее 3-4 ч со скоростью введения 20 капель в минуту) в сочетании с пероральным его применением:

Sol Giniprali (10 мкг-2 мл)

Sol Partusisteni (10 мл 0,005 % раствора)

Sol. Bricanyli (1 мл 0,05 % раствора)

Sol Astmopenti (Alupenti) (1 мл 0,05 % раствора)

За 20-30 мин до начала инфузии β-адреномиметиков необходим прием 80 мг финоптина.

При наличии противопоказаний к лечению β-адреномиметиками применяют антагонисты кальция - финоптин или коринфар (по 10 мг 3 раза с интервалом 15 мин).

Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, внутривенное введение глюкозы, сигетина, пирацетама, антиоксидантов.

Слабость родовой деятельности

Критериями диагностики слабости родовой деятельности служат

Регулярные, недостаточные по силе и продолжительности схватки, с удлиненными интервалами; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки 35-20 мм рт. ст. и ниже;

Замедление (прекращение) раскрытия шейки матки (менее 1 см в час у первородящих и 2-3 см в час у повторнородящих);

Замедление (прекращение) продвижения предлежащей части плода.

Для назначения адекватного лечения необходимо выявить причины слабости родовой деятель-ности (крупный плод, многоводие, многоплодие, неправильные вставления головки и др.) и установить противопоказания (рубец на матке, крупный плод, анатомически и клинически узкий таз, начавшаяся гипоксия плода и др.) к применению родостимулирующей терапии. Лечение проводят с учетом индивидуальных особенностей организма женщины и акушерско-ги-некологического анамнеза. Оно включает: предоставление медикаментозного сна при усталости роженицы, создание энергетического фона, введение утеротоников и профилактику гипоксии плода.

При лечении утеротониками слабости родовой деятельности следует учитывать состояние родовых путей и длительность родового акта. При усталости роженицы, раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см и при целом плодном пузыре показан медикаментозный сон-отдых в течение 2-4 ч. При раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см, отсутствии плодного пузыря (преждевременное или раннее излитие околоплодных вод) и усталости роженицы показано внутривенное капельное введение простагландинов (энзапрост, простин F 2α, простенон). При недостаточной родовой деятельности, несмотря на введение простагландина, возможно, их сочетанное применение с окситоцином (в половинных дозах).

При раскрытии шейки матки на 3-4 см и более показана амниотомия с последующим наблюдением за характером схваток. При отсутствии родоускоряющего эффекта в течение часа после амниотомии и отсутствии противопоказаний применяют родостимуляцию - внутривенное капельное введение утеротоников.

Во втором периоде родов при слабости схваток-потуг показана стимуляция родовой деятельности (внутривенное капельное введение окситоцина).

Методика применения утеротоников

1 мл окситоцина или энзапроста растворяют в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. Введение начинают с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличившая их число (не более 40 капель в минуту) каждые 30 мин до получения эффективной родовой деятельности. Продолжительность введения раствора составляет 3-4 ч

После окончания введения утеротоника проводят оценку эффективности родостимулирующей терапии для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения родов. При отсутствии эффекта или появлении осложнений (гипоксия плода, обострение гестоза и др.) показана операция кесарева сечения.

Профилактика гипоксии плода в первом периоде родов проводится по той же схеме, что и при патологическом прелиминарном периоде. Во втором периоде родов внутривенно медленно вводят сигетин, унитиол, пирацетам по указанным ниже схемам

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Критериями диагностики чрезмерной родовой деятельности являются:

Внезапно развившиеся, быстро нарастающие сильные схватки с короткими интервалами (более 5 схваток в течение 10 мин); по данным КТГ, базальный тонус матки составляет 12-15 мм рт. ст., внутриматочное давление во время схватки - более 50 мм рт. ст.;

Быстрое раскрытие маточного зева;

Быстрое продвижение плода по родовому каналу.

Быстрые и стремительные роды часто осложняются гипоксией плода и родовым травматизмом матери и новорожденного.

Причины чрезмерной родовой деятельности:

Повышенная возбудимость нервной системы женщины (неврастения, истерия, базедова болезнь и др.);

Соматические заболевания (пороки сердца, особенно с нарушением кровообращения, гипертоническая болезнь, заболевания почек и печени, острые инфекционные заболевания

Тяжелые формы гестоза;

Преждевременные роды;

Неправильное применение утеротонических средств.

Лечение чрезмерной родовой деятельности должно быть направлено на ее регуляцию и предусматривает применение спазмолитиков, анальгетиков и β-адреномиметиков.

β-Адреномиметики (гинипрал, бриканил и др.) вводят внутривенно струйно или капельно по ранее указанным схемам.

Антагонисты кальция (коринфар, финоптин и др.) назначают по 1 таблетке через 15 мин 3 раза; более эффективны при раскрытии маточного зева до 4-5 см.

Спазмолитики и анальгетики используют при раскрытии маточного зева до 4 см; можно внутривенно вводить сернокислую магнезию (10 мл 25 % раствора).

Применяют также ингаляционный наркоз фторотаном (обязательна профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах) и пудендальную анестезию во втором периоде родов (с целью профилактики разрыва промежности и уменьшения травматизации рождающейся головки).

Дискоординированная родовая деятельность

Критериями диагностики дискоординированной родовой деятельности служат:

Резко болезненные, хаотичные, разной интенсивности схватки с уменьшением интервала между ними (более 5 схваток в течение 10 мин). Гипертонус матки сохраняется вне схватки. По данным КТГ, базальный тонус матки более 12-15 мм рт. ст., внутриматочное давление во время схватки более 40 мм рт. ст.;

Незначительные структурные изменения шейки матки с замедленным темпом ее раскрытия;

Отсутствие продвижения плода по родовому каналу. Причины дискоординированной родовой деятельности:

Пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.);

Поражения ограниченных участков матки вследствие воспалительных, дегенеративных и опухолевых процессов (миома матки);

Нарушение иннервации матки;

Дистоция шейки матки (ригидность, атрезия, рубцовые изменения, опухоли и др.);

Плоский плодный пузырь;

Клинически узкий таз;

Расположение плаценты в дне матки;

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

Неправильное использование утеротоников.

При ведении родов, осложненных дискоординированной родовой деятельностью, необходимо исключить причины развития этого осложнения, которые требуют оперативного родоразрешения и при которых медикаментозная терапия не показана (рубцовые изменения шейки матки, клинически узкий таз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Лечение дискоординированной родовой деятельности включает: седативную терапию, предоставление медикаментозного сна-отдыха во время родов, вскрытие плодного пузыря (при плоском пузыре, многоводии), обезболивание и регуляцию родовой деятельности. Лечение проводят в положении роженицы на боку, соответствующем позиции плода.

При дискоординированной родовой деятельности противопоказано введение утеротоников. Необходимо проводить профилактику и лечение гипоксии плода.

Медикаментозная терапия дискоординированной родовой деятельности включает:

Введение (3-адреномиметиков по ранее указанным схемам;

Введение спазмолитиков;

Обезболивание (баралгин, трамал или промедол внутримышечно или внутривенно в сочетании с транквилизаторами - реланиумом, седуксеном или сибазоном и антигистаминными средствами - димедролом, пипольфеном или дипразином);

Длительную эпидуральную анальгезию (при раскрытии маточного зева не менее чем на 3-4 см).

При неэффективности лечения или появлении дополнительных осложнений (гипоксия плода, клинически узкий таз и др.) роды заканчивают операцией кесарева сечения.

Травматические повреждения мягких родовых путей

Наиболее частыми травматическими повреждениями мягких родовых путей в родах являются разрывы шейки матки и промежности.

Разрывы шейки матки

Клиническая картина при неглубоких разрывах шейки матки (I и II степени) характеризуется нередко бессимптомным течением. При глубоких разрывах (III степень), доходящих до свода и переходящих на него, наблюдается, как правило, обильное кровотечение с возможным образованием гематомы в параметрии. Диагностируют разрывы шейки матки и влагалища в основном при осмотре с помощью зеркал, который проводится как у первородящих, так и у повторнородящих в течение первого часа после родов.

Ушивание разрывов шейки матки I и II степени проводят в такой последовательности:

Сближение краев раны с помощью инструментов и наложение первого шва выше угла разрыва;

Наложение остальных кетгутовых лигатур до наружного зева;

Проверка гемостаза.

Ушивание разрывов шейки матки III степени выполняют под внутривенным наркозом, при этом алгоритм действий акушера должен быть следующим:

Осмотр шейки матки с помощью зеркал и окончатых зажимов;

При разрыве, доходящем до свода влагалища, первый шов накладывают выше угла раны и пальцем контролируют правильность наложенного шва;

При разрыве, переходящем на свод влагалища, вначале обязательно проводят операцию ручного обследования полости матки для исключения разрыва матки в области нижнего сегмента; при отсутствии разрыва матки ушивают разрыв шейки матки узловыми кетгутовыми швами под контролем пальцев;

Проверка гемостаза.

Разрезы и разрывы промежности

Диагностика степени повреждения промежности проводится на основании данных визуального осмотра. Целость промежности должна быть восстановлена под местной инфильтрационной анестезией (0,25-0,5 % раствор новокаина или 1 % раствор тримекаина) или внутривенным наркозом анестетиками короткого действия после обработки наружных гениталий родильницы.

Последовательность действий акушера при восстановлении целости промежности зависит от степени повреждения промежности.

1. Ушивание разрыва промежности I степени (повреждены задняя спайка, небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища):

Наложение узловых кетгутовых швов на стенку влагалища, начиная с верхнего угла разрыва до входа во влагалище;

Наложение 1-2 узловых шелковых (лавсановых) швов на кожу промежности;

Обработка швов йодонатом.

2. Ушивание разрыва промежности II степени или перинеотомии (повреждены кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности):

Наложение узловых кетгутовых швов на стенку влагалища;

Наложение узловых кетгутовых швов на мышцы тазового дна;

Обработка раны йодонатом.

3. Ушивание разрыва промежности III степени (повреждены кожа и мышцы промежности, стенка влагалища, наружный сфинктер прямой кишки и иногда стенка прямой кишки). При наличии повреждений прямой кишки восстановление целости промежности начинают с ушивания стенки прямой кишки и ее сфинктера, а затем приступают к ушиванию стенки влагалища и мышц промежности:

Обработка обнаженного участка слизистой оболочки кишки спиртом или раствором хлоргексидина;

Наложение шелковых лигатур на поврежденный участок прямой кишки (через всю толщу стенки кишки);

Замена перчаток и инструментов;

Восстановление наружного сфинктера прямой кишки наложением кетгутовых швов;

Наложение кетгутовых швов на стенку влагалища;

Ушивание мышц тазового дна;

Наложение шелковых швов на кожу промежности;

Обработка швов йодонатом.

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

Основными причинами кровотечения в последовом периоде являются:

аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения):

неполное предлежание плаценты;

задержка в полости матки последа вследствие спазма внутреннего зева;

гипотония матки;

разрывы мягких родовых путей;

коагулопатии.

Независимо от причины кровотечения в последовом периоде основной операцией по остановке маточного кровотечения является операция ручного отделения плаценты и выделения последа, которую проводят на фоне введения роженице утеротоников. Приступать к операции необходимо при объеме кровопотери 250 мл и продолжающемся кровотечении, если отсутствуют признаки отделения плаценты (при наличии этих признаков послед выделяют наружными приемами). Операция показана также и при отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода.

Последовательность действий акушера при кровотечении в последовом периоде:

оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери перед началом операции;

начать внутривенное введение утеротоников и анестетиков;

обработать руки врача-акушера и наружные половые органы роженицы;

провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа;

при выведении руки из полости матки внутривенно одномоментно ввести окситоцин или метилэргометрин (1 мл в 20 мл изотонического раствора);

осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения;

оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

возместить кровопотерю путем введения кристаллоидов, желатиноля, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита);

продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в течение не менее 1 ч после операции;

осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери;

перевести родильницу в послеродовое отделение после нормализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.

Операцию ручного отделения плаценты и выделения последа выполняют следующим образом:

после подготовки операционного поля под внутривенным наркозом вводят правую руку во влагалище и полость матки;

пилящими движениями правой руки отделяют плаценту от стенки матки и левой рукой извлекают послед наружу, потягивая за пуповину, не выводя правую руку из полости матки;

проводят обследование полости матки, удаляют сгустки крови, обрывки оболочек и плацентарной ткани;

оценивают целость стенок матки и ее тонус (при хорошем тонусе стенки матки обхватывают руку);

выводят правую руку из полости матки;

осматривают мягкие родовые пути, ушивают повреждения. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

осложнения последового периода;

нарушение сократительной активности матки (самая частая причина);

разрывы мягких родовых путей (матки, стенок влагалища, промежности);

врожденные и приобретенные коагулопатии.

Для остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде применяют ручное обследование полости матки, которое обязательно проводят на фоне введения утеротоников.

Последовательность действий врача-акушера при кровотечении:

Оценка общего состояния родильницы и объема кровопотери;

Наружный бережный массаж матки с последующей местной гипотермией (лед на низ живота);

Внутривенное капельное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора, скорость введения 30-40 капель в минуту);

Одномоментное внутривенное введение метилэргометрина (1 мл в 20 мл изотонического раствора);

Ручное обследование полости матки под внутривенным наркозом анестетиками короткого действия;

Осмотр мягких родовых путей, ушивание разрывов, введение в шейку матки 1 мл окситоцина (энзапроста или метилэргометрина);

Повторная оценка общего состояния родильницы, показателей гемодинамики и объема кровопотери;

Возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показателей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; соотношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1: 0,2: 1: 1).

При продолжающемся кровотечении необходимо использовать рефлекторные и механические способы остановки кровотечения (тампон с эфиром в задний свод влагалища; наложение клемм по Бакшееву или Квантилиани, наложение - шва по Лосицкой). Отсутствие эффекта от проведенной терапии и кровопотеря, превышающая 2 % от массы тела родильницы, требуют чревосечения с целью удаления матки (без придатков) как источника кровотечения.

Ручное обследование полости матки проводят в малой операционной под внутривенным наркозом после соответствующей подготовки, на фоне внутривенного капельного введения утеротоников.

Показаниями к операции ручного обследования полости матки являются:

Сомнение в целости последа;

Задержка доли плаценты и 2/3 плодных оболочек;

Наличие рубца на матке;

Проведенные в родах акушерские операции (наложение щипцов, наружно-внутренний поворот плода на ножку, плодоразрушающие операции);

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде;

Разрыв шейки матки III степени;

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в периоде изгнания.

Алгоритм выполнения этой операции следующий.

1. Левой рукой раздвигают половые губы, сложенную в виде конуса кисть правой руки вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левой рукой фиксируют матку через стерильную подкладную на передней брюшной стенке.

2. Рука в полости матки обследует стенки матки на всем их протяжении и удаляет обнаруженные сгустки крови, обрывки плацентарной ткани и оболочек.

3. Перед выведением руки из полости матки оценивают целость стенок матки и ее тонус. При нормальном тонусе стенки матки плотно охватывают руку акушера. Перед выведением руки одномоментно следует внутривенно ввести метилэргометрин или окситоцин (1 мл в 20 мл изотонического раствора).

4. Проводят осмотр мягких родовых путей с помощью! зеркал и ушивание разрывов.

5. Оценивают общее состояние родильницы и объем кровопотери; возмещают кровопотерю.

6. При обнаружении разрыва матки срочно выполняет чревосечение, во время которого решают вопрос об объеме операции на матке (ушивание разрыва, удаление матки).

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки

Кесарево сечение является наиболее распространенной родоразрешающей операцией и выполняется в интересах здоровья матери и плода по абсолютным и совокупности относительных показаний. Женщинам из группы риска по развитию гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде необходимо с профилактической целью вводить антибиотики: цефазолин (однократно внутривенно 2 г и 100 мл метрогила после пережатия пуповины), аугментин (1,2 г внутривенно в начале операции) или амоксиклав (1,2 г внутривенно после пережатия пуповины).

Выделяют следующие этапы операции.

1-й этап. Чревосечение выполняют поперечным разрезом по Пфанненштилю (разрез длиной 12 см по нижней складке живота, вскрытие апоневроза в поперечном направлении, разведение прямых мышц живота в стороны, рассечение брюшины в продольном направлении) или продольным разрезом (нижнесрединная лапаротомия).

2-й этап. Рассечение пузырно-маточной складки проводят после вскрытия брюшной полости, приподнимая пузырно-маточную складку пинцетом и надсекая ее на границе перехода на матку, затем в поперечном направлении рассекают ее в обе стороны; общая длина разреза составляет 12-13 см.

3-й этап. Вскрытие полости матки производят с осторожностью в нижнем сегменте матки небольшим поперечным разрезом на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. Затем в рану вводят указательные пальцы обеих рук, бережно в поперечном направлении расширяют ее до 10-12 см и вскрывают плодный пузырь (если он цел).

4-й этап. Извлечение плода. Рукой, введенной в полость матки, выводят головку плода, надавливая на дно матки через переднюю брюшную стенку. Затем извлекают плод т подмышечные впадины. При тазовых предлежаниях в рану выводят газовый конец, за который извлекают плод. При поперечном положении плод извлекают за ножку. После пересечения пуповины ребенка передают акушерке.

5-й этап. Удаление последа. Его проводят рукой или подтягиванием за пуповину с последующей контрольной ревизией стенок матки салфеткой или большой кюреткой.

6-й этап. Ушивание раны матки. Ее необходимо начинать с углов через все слои матки. Рану на матке обычно ушивают двумя рядами узловых кетгутовых мышечно-мышечных швов с расстоянием между швами не более 1 см. Она также может быть ушита викрилом непрерывным однорядным (двухрядным) швом.

Далее производится перитонизация шва брюшиной пузырно-маточной складки, которая подшивается непрерывным кетгутовым швом (на 1,5-2 см выше разреза на матке) к висцеральной брюшине, покрывающей матку. Этот шов часто называют третьим рядом швов на матке.

7-й этап. Ревизия брюшной полости. По окончании перитонизации проводят проверку гемостаза, туалет и ревизию брюшной полости с оценкой состояния яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости.

8-й этап. Ушивание передней брюшной стенки наглухо с наложением асептической повязки.

9-й этап. Удаление кровяных сгустков из влагалища и обработка его дезинфицирующим раствором.

На протяжении всей операции кесарева сечения оценивают тонус матки. Для профилактики кровотечения после извлечения плода и последа внутривенно вводят утеротоники. После окончания операции необходимо оценить объем кровопотери, количество выделенной мочи и ее цвет.

Ведение родильниц после операции кесарева сечения

В послеоперационном периоде оценивают общее состояние родильницы, гемодинамические показатели, суточный (почасовой) диурез, становление лактации, инволюцию матки и функцию кишечника.

Лабораторные исследования (биохимический и клинический анализ крови с определением гематокрита, анализ мочи) проводят на 1-2-е и 5-7-е сутки после операции, перед выпиской родильницы (на 8-9-е сутки) при неосложненном течении послеоперационного периода. Перед выпиской родильнице должно быть проведено УЗИ.

Лекарственная терапия после операции кесарева сечения включает антибиотики, анальгетики, инфузионную терапию, утеротоники и препараты для профилактики пареза кишечника.

Антибактериальную терапию проводят в течение 5-7 дней по нижеприведенным схемам.

Схема 1. Ампициллин (2 г внутривенно 2 раза в день в течение 3 дней, с последующим внутримышечным введением препарата) в сочетании с гентамицином (по 80 мг внутримышечно 3 раза в день).

Схема 2. Аугментин (ко-амоксиклав) (по 1,2 г внутривенно 2 раза в день в 200 мл изотонического раствора в течение 3 дней, с последующим пероральным приемом по 0,375 г 2- 3 раза в день).

Схема 3. Цифран (100 мл 0,2 % раствора внутривенно капельно 1-2 раза в день в течение 3 дней, с последующим пероральным приемом по 0,25 г 2-4 раза в день).

Инфузионную терапию в объеме 1-1,2 л применяют в течение 3 дней с целью устранения гиповолемии, улучшения реологических свойств крови, коррекции гемодинамических показателей и метаболических нарушений. Введение альбумина и гемотрансфузию проводят при наличии показаний. Инфузионную терапию можно проводить по следующим схемам.

Обезболивание проводится в первые 2-3 сут после операции по назначению анестезиолога.

Профилактика субинволюции матки включает локальную гипотермию (лед на низ живота 2-3 раза в день на 20-30 мин) и внутривенное капельное или внутримышечное введение окситоцина (1 мл 1-2 раза в день в течение 3-5 сут).

Профилактику пареза кишечника начинают на 2-е сутки после операции. Она включает внутривенное введение препаратов калия (100-200 мл 4 % раствора калия хлорида, 10-20 мл панангина), 40-50 мл 10% гипертонического раствора натрия хлорида и подкожное введение 1 мл 0,05 % раствора прозерина 2 раза в с>тки. Через 30 мин после введения прозерина ставят гипертоническую клизму, на 3-й сутки - очистительную клизму.

С целью повышения иммунитета родильнице может быть назначен тактивин (0,01 % 1 мл) или интерферон (по 0,5 мл 2 раза в день эндоназально).

Клиническая классификация аномалий родовой деятельности (ВОЗ, 1995)

1. Первичная слабость родовой деятельности:

Отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки

Первичная гипотоническая дисфункция матки

2. Вторичная слабость родовой деятельности:

Ослабление (прекращение)схваток в активной фазе родов

Вторичная гипотоническая дисфункция матки

3. Другие виды аномалий родовой деятельности:

Атония матки

Хаотические схватки

Слабые схватки

4. Стремительные роды

5. Гипертонические, некоординированные и затяжные сокращения матки:

Дистоция шейки матки

Дискоординированная родовая деятельность

Гипертоническая дисфункция матки

Тетаническиесокращения

Классификация аномалий родовой деятельности (Чернуха Е.А., 1999)

1. Патологический прелиминарный период

2. Слабость родовой деятельности (гипоактивность матки):

Первичная

Вторичная

Слабость потуг (первичная и вторичная)

3. Чрезмерная родовая деятельность (гиперактивность матки)

4. Дискоординация родовой деятельности

Дискоординация

Гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент)

Циркуляторная дистония (контракционное кольцо)

Судорожные схватки (тетания матки)

Аномалии сократительной деятельности матки (клиника, диагностика)

Диагноз аномалий родовой деятельности устанавливается после динамического наблюдения за роженицей в течение 8 часов в латентной фазе и 4 часов в активной фазе в сравнении с графиком нормальной партограммы раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части по родовым путям.

Клиника

В результате гипертонической дисфункции матки (чрезмерно сильной родовой деятельности) роды могут быть стремительными. Для стремительных родов характерны частые, очень сильные схватки и потуги, процесс сглаживания шейки матки происходит очень быстро. Сразу же после излития вод начинаются бурные, стремительные потуги, изгнание плода и последа может произойти за 1–2 потуги. Длительность стремительные родов у первородящих составляет менее 4 часов, у повторнородящих – менее 2 часов.У рожениц часто возникают глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, возможны преждевременная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения ее в последовом периоде, гипо- и атонические кровотечения. У плода нередко наблюдаются гипоксические и травматические поражения.

Аномалии сократительной деятельности матки (этиология, патогенез, классификация)

Аномалии родовой деятельности – это состояние, когда частота, продолжительность, ритм и сила схваток и потуг не обеспечивают динамичного, в границах физиологических параметров времени, продвижения плода и его изгнания без нарушения биомеханизма родов.

Этиология аномалий родовой деятельности весьма разнообразна. Основными причинами являются следующие:

1) чрезмерное нервно-психическое напряжение (волнения, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции);

2) инфекции, эндокринные и обменные нарушения в организме беременной;

3) патологическое изменение миометрия: эндомиометрит, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки;

4) перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;

5) генетическая (врожденная) патология миоцитов, при которой отсутствует или резко снижена возбудимость клеток миометрия;

6) возраст первородящей 30 лет и старше и юный возраст (до 18 лет);

7) механические препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода (анатомически и клинически узкий таз, неправильные положения плода, опухоли, травмы, пороки развития и другие патологические изменения шейки матки и малого таза);

8) ятрогенные факторы: необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолитических и аналгезирующих средств.

Патогенез аномалий родовой деятельности определяется разнообразными факторами и зависит от нейроэндокринных и гуморальных факторов регуляции сократительной деятельности миометрия. В основе лежат нарушения со стороны функционирования нервной системы, нарушение равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Основная причина развития аномалий родовой деятельности является отсутствие сформированной родовой доминанты. Большое значение также отводится активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, концентрации кининов, катехоламинов, ферментов, некоторых гормонов беременной и плода, простагландинов, витаминов, электролитов, микроэлементов и др. Определенное значение отводится степени маточного кровотока, рецепторному аппарату матки, иммунным нарушениям и т.д.