Lesões no crânio. Rachadura no crânio - sintomas e tratamento

Uma fratura no crânio é uma violação da integridade dos ossos. Esse tipo de lesão é muito perigoso porque geralmente é acompanhado de danos cerebrais. Pode ocorrer como resultado de uma forte pancada na cabeça, um acidente de carro ou uma queda de grande altura. Como uma fratura craniana pode causar complicações graves, incluindo a morte, é importante ser capaz de reconhecer os sinais dessa lesão e prestar os primeiros socorros à vítima em tempo hábil.

Principais tipos de fratura

As fraturas do crânio, assim como as fraturas de outros ossos, geralmente são divididas em abertas e fechadas. É geralmente aceito dividir as lesões cranianas em dois grupos principais:

Quanto à natureza da lesão, elas se dividem em vários tipos:

• Fratura ou buraco perfurado no crânio. Esta lesão é fatal na maioria dos casos. Ocorre principalmente após ferimentos à bala. O projétil atinge o azul no cérebro ou voa direto e, em ambos os casos, tal ferimento é incompatível com a vida.
• Fratura de crânio deprimida. Nesse caso, os ossos são pressionados contra o crânio. Como resultado dessa fratura, os vasos sanguíneos podem ser danificados, podendo ocorrer sangramento, meninges e medula. Em casos graves, podem ocorrer hematomas e lesões cerebrais. Se ocorrer compressão de estruturas intracranianas, a lesão é grave.
• Fratura de crânio cominutiva. É caracterizada pelo aparecimento de vários fragmentos de ossos do crânio. Eles também podem danificar a matéria cerebral. Se a fratura ocorrer na confluência dos seios da face, na maioria dos casos ocorre a morte. Esse tipo de lesão tem as mesmas consequências de uma fratura craniana deprimida.
• Fratura linear. É o mais seguro de todos os tipos de fraturas cranianas. Assemelha-se a uma linha fina; neste caso, os fragmentos ósseos geralmente não se movem. Esses tipos de fraturas geralmente não requerem ação urgente. Mas mesmo neste caso podem surgir complicações, por exemplo, se as artérias meníngeas forem lesionadas, pode aparecer um hematoma epidural.

Sintomas e sinais

Os sintomas de uma fratura craniana dependem do tipo de lesão. É importante saber distinguir seus sinais para prestar corretamente os primeiros socorros ao paciente. As fraturas lineares ocorrem com mais frequência; geralmente não são complicadas, mas podem ocorrer hemorragia no ouvido médio e hematoma na região da mastóide ou no tecido periorbital. Nesse caso, esses sinais ajudam os médicos a diagnosticar uma fratura quando ela não é visível na radiografia.

Nas fraturas do crânio, geralmente ocorre um distúrbio de consciência e pode haver desmaios de curta duração ou coma profundo. Se o cérebro e os nervos cranianos forem danificados, geralmente ocorrem distúrbios sensoriais, como paralisia.

Se a lesão for acompanhada de edema cerebral, a vítima apresentará os seguintes sintomas: náuseas, vômitos, dores intensas, problemas de consciência. Quando o tronco cerebral é comprimido, a respiração e a circulação sanguínea são interrompidas e a resposta pupilar pode ser suprimida.

Nas lesões cranianas, existe um padrão: quanto mais a consciência estiver prejudicada, mais perigosa será a lesão. No entanto, há uma exceção a esta regra da qual você deve estar ciente. Com um hematoma intracraniano, o paciente pode apresentar um período de lucidez, seguido de perda de consciência.

Na maioria das vezes, quando o crânio é danificado, o diagnóstico é complicado pelo fato de os pacientes estarem frequentemente intoxicados. É por isso que o depoimento de testemunhas oculares que viram uma pessoa sofrer um ferimento na cabeça é muito importante.

Se a fossa craniana anterior for danificada durante uma fratura, o paciente apresentará o sintoma dos chamados “óculos”, ou seja, hemorragias ao redor dos olhos ficarão visíveis, líquido cefalorraquidiano misturado com sangue pode sair pelas fossas nasais. É importante ressaltar que o sintoma de “óculos” pode não aparecer imediatamente, mas, por exemplo, após um dia.

Uma fratura da fossa média é caracterizada pelo fato de o líquido cefalorraquidiano poder escapar dos canais auditivos. Um hematoma também será visível na parte posterior da garganta. Se ocorrer uma fratura da fossa craniana posterior, a vítima terá dificuldade para respirar porque o tronco cerebral está danificado e, neste caso, hematomas se tornarão visíveis na região da mastóide.

Se tal lesão ocorrer em uma criança, muitas vezes ela se sente bem depois de ocorrer e somente depois de algum tempo ela desenvolve sintomas de fratura. Por exemplo, um paciente pode desmaiar devido a um aumento acentuado da pressão arterial. O fato é que os lobos frontais se desenvolvem plenamente até os 16 anos, portanto nessa idade as consequências dessas lesões podem se tornar perceptíveis.

Diagnóstico

É importante excluir fraturas cranianas em todas as pessoas que sofreram lesões cerebrais traumáticas. Primeiramente, o médico deve entrevistar o paciente e saber em que circunstâncias ocorreu a lesão, depois são avaliados os sintomas e o estado geral do paciente.

Em seguida, é necessário um exame neurológico, que inclui avaliação de sensibilidade, força muscular e teste de reflexos. O médico também examina o estado das pupilas para ver se há reação à luz. Além disso, é importante saber como está posicionada a língua, se há desvios, se o sorriso dos dentes é uniforme e também verificar o pulso.

Para confirmar o diagnóstico, será necessária uma radiografia de levantamento do crânio, geralmente realizada em duas projeções; Resultados de ressonância magnética ou tomografia computadorizada também serão necessários.

Diagnosticar uma fratura de crânio não é fácil, principalmente se o diagnóstico for complicado pelo estado grave do paciente, então é simplesmente impossível realizar os estudos necessários. Às vezes, devido às peculiaridades de sua estrutura, a fratura dos ossos da base pode não ser visível. Quando não pode ser visualizado em radiografias simples, o diagnóstico geralmente é feito com base no quadro clínico.

Primeiro socorro

Todos os pacientes com lesões tão graves como uma fratura no crânio devem ser levados ao hospital sem falta. Se a internação for atrasada, o paciente deve ser colocado em posição horizontal. Se a pessoa não perdeu a consciência, deve ser colocada de costas sem travesseiro.

Em caso de inconsciência, ele deve ser colocado de costas em posição de meia volta. É aconselhável colocar uma almofada sob um dos lados do corpo; ela pode ser feita com meios improvisados, por exemplo, roupas. A cabeça da pessoa deve estar virada para o lado, isso é feito para que a vítima não engasgue com o vômito caso ocorra vômito.

É necessário desatar as roupas que apertam a pessoa para que ela possa respirar livremente; se tiver óculos ou dentadura, eles devem ser retirados; A cabeça do paciente está em repouso; se houver sangramento, é necessário estancá-lo. Uma bandagem de pressão é aplicada na ferida e gelo pode ser aplicado no local da lesão.

Se o paciente estiver inconsciente, é imperativo verificar as vias aéreas. Se necessário, deve-se limpar o vômito e eliminar a retração da língua.

Se houver problemas respiratórios, é contra-indicado administrar analgésicos narcóticos ao paciente, pois só podem agravar a situação. Os médicos costumam prescrever medicamentos cardíacos nesses casos, e a respiração artificial é realizada por meio de máscara. Se a vítima tiver uma ferida aberta, serão prescritos medicamentos antibacterianos para evitar infecções.

Mesmo que uma pessoa se sinta bem após tal lesão, ela ainda precisa ser examinada por um médico para descartar uma fratura no crânio. Isto é especialmente verdadeiro para as crianças, porque nelas os sinais de lesão podem não ser imediatamente perceptíveis. Caso contrário, são possíveis complicações graves no futuro.

Tratamento

Ao tratar uma fratura de crânio, os médicos prestam muita atenção à prevenção de complicações purulentas. Para tanto, são utilizados agentes antibacterianos de amplo espectro. Além disso, a nasofaringe e o ouvido médio também são higienizados e ali são instilados antibióticos.

O tratamento das fraturas cranianas pode ser conservador ou cirúrgico. Isso depende da gravidade da lesão. Para lesões relativamente leves, a terapia conservadora está indicada. O paciente deve permanecer no leito, mas a cabeça deve ser colocada em posição elevada, reduzindo assim o fluxo do líquido cefalorraquidiano.

Além disso, é realizada terapia de desidratação, são realizadas punções lombares ou substituídas por drenagem lombar. O paciente também recebe analgésicos, diuréticos e antibióticos. Se houver uma concussão, são usadas drogas nootrópicas e vasotrópicas. Para contusões cerebrais graves, os pacientes precisam tomar medicamentos que aumentem a circulação cerebral.

Se uma complicação purulenta surgir de uma fratura no crânio, nesse caso os médicos administram medicamentos antibacterianos por via intravenosa e também os usam para administração endolombar. A escolha dos antibióticos é feita após realização de cultura para testar a sensibilidade do líquido cefalorraquidiano e do muco nasal a esses medicamentos.

A cirurgia geralmente é usada para fraturas graves, como fraturas cominutivas e deprimidas. A operação é realizada sob anestesia geral, é realizada craniotomia e, através do orifício criado, o médico elimina fragmentos dos ossos do crânio e tecidos destruídos.

Uma indicação para cirurgia urgente é a formação de hematomas intracranianos. Nesse caso, durante a operação o médico retira o sangue acumulado, encontra e elimina a fonte do sangramento e enxagua a cavidade.

Além disso, as indicações para intervenção cirúrgica podem incluir danos aos nervos facial e óptico devido a uma fratura do crânio, bem como vazamento contínuo de líquido cefalorraquidiano das passagens nasais e auditivas.

Também é impossível prescindir da intervenção cirúrgica se nenhum medicamento antibacteriano puder impedir o desenvolvimento de uma infecção purulenta no interior do crânio. Em qualquer caso, a decisão de realizar ou não a operação é tomada por um neurocirurgião experiente. Leva em consideração a gravidade da lesão, bem como o seu tipo, o histórico médico da vítima, o estado e a idade do paciente.

Quais poderiam ser as consequências?

A capacidade do paciente de retornar a um estilo de vida normal após uma lesão depende de sua gravidade e da presença de complicações e patologias concomitantes. Para uma fratura não deslocada, a intervenção cirúrgica geralmente não é necessária e, se complicações purulentas forem evitadas, o prognóstico é geralmente favorável.

Em caso de infecção e desenvolvimento de complicações como meningite e encefalite, no futuro o paciente poderá desenvolver encefalopatia, aumento acentuado e descontrolado da pressão arterial. Dores de cabeça frequentes e ataques epilépticos são possíveis.

Às vezes, com lesões cerebrais traumáticas, ocorre sangramento intenso. Pode ser tão grande que as vítimas morrem nas primeiras horas após a lesão ou ocorre um coma profundo, o prognóstico neste caso geralmente é desfavorável; Com sangramento leve, podem ocorrer hematomas intracerebrais, que posteriormente podem causar encefalopatia.

A pior complicação que pode resultar de uma fratura da base do crânio é a paralisia completa do corpo. Claro, isso raramente acontece, mas ainda acontece, porque a base do crânio é uma espécie de elemento de ligação entre o cérebro e a medula espinhal. Normalmente, essa complicação ocorre com uma fratura cominutiva.

Outra complicação pode surgir, é claro, não tão grave quanto a anterior - é a curvatura da coluna vertebral. Se a base do crânio estiver lesionada, a coluna vertebral pode não estar bem fixada ao crânio, de modo que a trajetória de suas curvas pode mudar e isso levará à curvatura da coluna vertebral.

Em cada caso individual, o desfecho favorável para tais lesões depende não apenas da gravidade da fratura, mas também da oportunidade e adequação do tratamento. Muitas vezes, até mesmo uma fratura craniana em crianças é bem tratada, por assim dizer, sem consequências.

Mesmo assim, esse trauma tem um forte impacto no estado emocional e físico do paciente e pode afetar as habilidades mentais. É por isso que você precisa ter cuidado com sua saúde e tentar reduzir o risco dessas fraturas. E se não foi possível evitar tal lesão, então é preciso reduzir a probabilidade de possíveis complicações e tentar voltar à vida normal o mais rápido possível.

Qual médico trata

Quando um crânio é fraturado, a integridade dos ossos fica comprometida. Tais lesões representam um sério perigo para os seres humanos, pois muitas vezes levam a danos cerebrais e consequências relacionadas. Uma fratura no crânio de uma criança é uma lesão extremamente perigosa. Os primeiros sinais de tais danos costumam ser bastante dolorosos. Além disso, uma fratura craniana é perigosa devido às suas consequências.

Manifestações de Trauma

As consequências de uma fratura dependem do tipo de lesão, da sua localização e extensão. Vejamos os principais tipos de lesões e seus sinais.

Localização

Independentemente da idade do paciente, na prática médica, as violações da integridade dos ossos do crânio são geralmente divididas em dois tipos:

Tipo de dano

Com base na natureza da lesão que levou à violação da integridade da estrutura óssea, as fraturas são divididas em:

O quadro clínico das fraturas depende da natureza do dano causado. Algumas dessas lesões não são visíveis nas radiografias. Em particular, isso acontece com uma fratura linear, que pode ser determinada por hemorragias no ouvido médio e no tecido periorbital.

Sintomas gerais

Com todas as lesões no crânio, também são observados sintomas gerais:

Se a fratura levar à formação de hematoma intracraniano, a criança apresenta lucidez temporária, que é substituída pela perda de consciência. Noutros casos, quanto mais grave for a lesão, mais vívido será o quadro clínico.

Se a parte frontal do crânio estiver danificada, a presença da lesão será conhecida em 24 horas. Essa característica é explicada pelo fato de os ossos da cabeça estarem completamente fundidos apenas aos 16 anos. Dentro de um dia, coágulos sanguíneos misturados com líquido cefalorraquidiano estão localizados ao redor dos olhos. Este último também pode sair dos canais auditivos.

Possíveis consequências e primeiros socorros

Quando os ossos da base do crânio são danificados, as consequências podem ser divididas em imediatas e de longo prazo. Vejamos os dois tipos com mais detalhes.

Condições de emergência do corpo

Estas consequências requerem intervenção médica imediata. As condições de emergência são caracterizadas pela formação de coágulos sanguíneos na parte posterior do crânio, que comprimem a medula. Com tal lesão, existe uma grande probabilidade de desenvolvimento de um processo inflamatório devido à penetração de microrganismos patogênicos.

Quando uma criança sofre uma fratura no crânio, as consequências podem ser variadas. Os hematomas epidurais geralmente se formam devido a danos nos vasos sanguíneos. O dano descrito leva à violação da integridade das fibras nervosas e à entrada de ar no líquido cefalorraquidiano. Microorganismos patogênicos também penetram neste último.

Lesões lineares são especialmente perigosas para crianças pequenas. Eles levam à formação de hematomas que comprimem a matéria cerebral. Os hematomas aumentam gradualmente, atingindo seu tamanho máximo em cerca de duas semanas. Durante este período, as crianças necessitam de cuidados especiais, pois as suas vidas correm especial risco.

Com uma fratura deprimida, os ossos que constituem os lobos parietais ou frontais são danificados. Se uma ferida aberta se formar após uma lesão, microrganismos patogênicos podem penetrar nela, contribuindo para:

• o aparecimento de convulsões;
• desenvolvimento de patologias neurológicas;
• a ocorrência da morte.

Dentre as complicações que surgem no contexto de uma fratura deprimida, destacam-se os seguintes fenômenos:

Dependendo da natureza da lesão, uma fratura da base do crânio pode causar:

• paralisia da língua e de todo o corpo;
• curvatura da coluna;
• zumbindo em meus ouvidos;
• ataques de tontura;
• distúrbios visuais;
• de morte.

Em bebês, danos aos ossos do crânio contribuem para a formação de:

• inchaço dos tecidos moles;
• estagnação do sangue venoso;
• tumor genérico.

Mesmo após a eliminação do hematoma em lactentes, existe a possibilidade de:

• meningoencefalite;
• paralisia cerebral;
• hipercinesia;
• convulsões convulsivas.

Complicações a longo prazo

Tais consequências não aparecem imediatamente, mas com o tempo. Nos primeiros anos de vida das crianças, os ossos do crânio são altamente elásticos. Portanto, as fraturas são detectadas com menos frequência neles do que em adultos. No entanto, se o crânio for danificado na infância, as seguintes consequências negativas aparecem à medida que a criança cresce:

Fraturas de crânio na infância podem levar a:

• acidentes vasculares cerebrais isquêmicos;
• dissecção de aneurisma;
• patologias neurológicas.

A probabilidade de ocorrência de certas consequências é difícil de prever. Em caso de lesão no crânio de uma criança, é necessário procurar ajuda médica qualificada. Várias fraturas não apresentam manifestações externas, mas podem levar a consequências bastante graves à medida que a criança cresce.

Como ajudar uma criança?

Se os ossos do crânio estiverem danificados, a vítima deve ser colocada sobre uma superfície horizontal. Você não pode colocar um travesseiro embaixo da cabeça. Se o paciente perdeu a consciência devido a uma lesão, ele deve deitar-se meio virado. A cabeça deve estar virada para o lado, pois existe possibilidade de vômito.

Recomenda-se aplicar gelo na área danificada. As feridas devem ser cobertas com um curativo asséptico de pressão. Se um paciente for diagnosticado com dificuldade para respirar, analgésicos narcóticos não devem ser administrados a ele. Tais drogas pioram a condição de uma pessoa. Depois disso, a criança ferida deve ser levada à clínica para um exame completo.

Uma fratura de crânio em crianças é uma condição perigosa que pode levar a muitas consequências graves, incluindo a morte. Nem sempre é possível determinar a presença de tais lesões em uma criança devido à ausência de sintomas evidentes. Mas independente da gravidade da lesão, é necessário levar a vítima com urgência ao hospital.

Na estrutura geral das lesões, a fratura de crânio representa 20-30%, e entre as causas de mortalidade e incapacidade decorrentes de trauma - 40-60%, ocupando o primeiro lugar.

A fratura do crânio é uma violação da integridade do tecido ósseo, sendo feita uma distinção entre penetrante, com lesão da dura-máter, e não penetrante, sem danificá-la.

Uma fratura craniana pode ser aberta (com danos à pele e tecidos subjacentes) e fechada (sem danificar a integridade da pele). As fraturas do crânio são divididas por localização em lesões na abóbada e na base do crânio.

Fratura de crânio ocupa o primeiro lugar entre causas de morte e invalidez

Fraturas da calota craniana

Eles são divididos em lineares e deprimidos. As fraturas lineares passam pelas veias da substância esponjosa do crânio, pelas artérias das meninges, pela projeção da passagem dos seios da dura-máter, e podem lesar esses vasos, o que leva a um acúmulo significativo de sangue no espaço entre o crânio e a dura-máter. Fraturas cominutivas e deprimidas danificam a dura-máter do cérebro e dos vasos sanguíneos.

As consequências disso são a formação de um hematoma localizado entre a dura-máter e as membranas aracnóideas do cérebro.

O estado geral do paciente está diretamente relacionado ao tamanho da fratura, ao grau do dano cerebral e às complicações associadas. A clínica é formada por manifestações neurológicas cerebrais gerais e focais.

Na clínica de uma fratura deprimida, podem estar presentes sintomas de lesões focais e crises epilépticas. Fraturas deprimidas de pelo menos a espessura do osso são submetidas a tratamento cirúrgico o mais rápido possível, exceto depressão na região do seio frontal.

Fraturas da base do crânio

Com base na sua localização, distinguem-se as fraturas das fossas cranianas anterior, média e posterior. O trauma no osso etmóide se manifesta pelo vazamento de líquido cefalorraquidiano e sangue do nariz. Os danos à integridade da pirâmide do osso temporal são caracterizados por sangramento nas orelhas e ruptura completa do tímpano.

Para fraturas da fossa craniana anterior, são típicos hematomas ao redor das órbitas oculares, vazamento de líquido cefalorraquidiano e sangue do nariz, perda total ou prejudicada do olfato e diminuição unilateral da acuidade visual.

Hematomas sob os olhos são típicos de fratura de crânio

As fraturas da fossa craniana média geralmente passam pela pirâmide do osso temporal, que se manifesta por sangramento e vazamento de líquido cefalorraquidiano do ouvido e da nasofaringe, diminuição da audição e interrupção da atividade do nervo facial. As fraturas da fossa craniana posterior são as mais graves, com danos ao tronco encefálico.

Danos à estrutura do tecido ósseo que passa pelos seios da face são perigosos para o desenvolvimento de meningite.

Diagnóstico

Junto com o quadro clínico da fratura, o auxílio no diagnóstico é fornecido por:

• estudo de punção;
• Exame radiográfico do crânio;
• ressonância magnética, tomografia computadorizada;
• ecoencefalografia.

Recursos em crianças

A especificidade do corpo da criança é a menor fragilidade e alta elasticidade dos ossos do crânio.

Uma característica distintiva das fraturas da calvária sofridas por uma criança é a sua “concavidade”, que é explicada pelo aumento da elasticidade do osso, permitindo que ele se dobre facilmente sem quebrar.

Nas lesões acompanhadas de impacto da cabeça sobre uma superfície dura, as suturas se separam e aparecem múltiplas fraturas lineares da abóbada craniana - fissuras.

Uma criança, com menos frequência do que um adulto, apresenta fraturas da base do crânio, hemorragias extensas entre a aracnóide e a pia-máter e coleções de sangue intracranianas.

Devido à idade da criança, as fraturas dos ossos do crânio na infância, principalmente na primeira infância, são mais fáceis. Mas então podem surgir consequências perigosas, como hidrocefalia e epilepsia.

Em uma criança com fratura dos ossos do crânio, na maioria das vezes não ocorre perda de consciência. O estupor geral é substituído pelo aumento da atividade motora. As flutuações no tônus ​​​​muscular e nos reflexos aparecem fracamente. A patologia do movimento é determinada pela função reduzida dos membros lesionados. Em uma criança de faixa etária mais avançada, a clínica é caracterizada por manifestações cerebrais instáveis ​​​​e distúrbios autonômicos. Há perda de consciência, náusea, vômito intenso, tontura e ansiedade. Esses fenômenos são rapidamente substituídos por apatia, letargia e choro.

Em recém-nascido com abaulamento da fontanela grande e outros sintomas de compressão do cérebro, recomenda-se sua punção. Em uma criança mais velha, a angiografia e a craniotomia terapêutica e diagnóstica auxiliam no esclarecimento do diagnóstico.

Tratamento em diferentes fases

A recuperação do paciente depende diretamente da correção e integralidade do atendimento médico em todas as suas etapas.

Princípios de primeiros socorros:

1. Em caso de fratura craniana, os primeiros socorros devem ser prestados imediatamente no local do incidente.
2. Se a vítima estiver inconsciente, ao prestar assistência não há necessidade de sacudi-la ou levantá-la, para não agravar a gravidade do quadro.
3. Imobilização - limitar a mobilidade da cabeça, criar absorção de choque para evitar tremores e solavancos. A cabeça da vítima é colocada sobre um círculo de gaze de algodão ou um objeto improvisado com a parte de trás da cabeça no buraco para limitar a mobilidade da cabeça.
4. Utilização de talas Kramer - uma das talas é curvada de forma a cobrir a testa, acompanha os contornos da cabeça de frente para trás e a curva do pescoço até a coluna torácica; a outra dobra no formato da cintura escapular e cabeça em cima da primeira tala. Quando aplicados, a cabeça é ligeiramente inclinada para trás e fixada com bandagens.
5. Transportar a vítima em maca, em posição supina, sem balançar, com a cabeça fixa.
6. Para evitar que sangue, líquido cefalorraquidiano ou vômito entrem no trato respiratório, incline a cabeça para trás e vire-a de lado.
7. Simultaneamente à prestação dos primeiros socorros, é efectuado o internamento de urgência em serviço especializado de neurocirurgia.

As táticas do médico para lesões abertas do crânio consistem no tratamento inicial, passo a passo, suave da pele, ossos, meníngeas e camadas cerebrais das feridas, de acordo com os princípios clássicos, de preferência no máximo 12 horas após a ocorrência da lesão.

Ao realizar o tratamento cirúrgico de uma ferida em uma criança, é necessário recriar a integridade da dura-máter por meio de enxerto de fáscia, pois conseguir o selamento da cavidade craniana apenas pela pele na maioria das vezes não evita o vazamento de líquido cefalorraquidiano.

Em alguns casos, a cirurgia é necessária para uma fratura de crânio.

Em uma criança, fraturas côncavas de fragmento único de mais de 1,5 cm dos ossos da abóbada craniana são indicação direta para tratamento cirúrgico imediato. Isto se torna especialmente relevante quando aparecem sinais de dano cerebral focal. As táticas de tratamento para tais consequências são justificadas pelo fato de que, em uma criança não operada com menos de 3 anos de idade, um defeito no tecido ósseo com bordas calcificadas elevadas geralmente se forma no local de uma fratura deprimida após 3-12 meses. Isso é explicado por distúrbios tróficos nos ossos do crânio, membranas e cérebro, que ocorreram devido ao descolamento prolongado do periósteo e ao acúmulo de sangue sob ele.

Na maioria das vezes, após tratamento cirúrgico primário bem-sucedido da ferida, com retirada de fragmentos de tecido ósseo e craniotomia, fica decidida a realização da cranioplastia primária.

Contra-indicações para cirurgia:

• extensos defeitos cerebrais;
• inchaço significativo do cérebro;
• condição após remoção de grandes hematomas, pois é possível aumento do edema;
• presença de sinais de inflamação da ferida.

Após a conclusão do tratamento cirúrgico em ambiente hospitalar, o atendimento ambulatorial deve ser realizado por especialista, com continuidade do tratamento medicamentoso, seguido de observação clínica por neurocirurgião.

Um dos componentes mais importantes e comuns do TCE em crianças são as fraturas de crânio. Sua frequência global chega a 27%, sendo 2/3 deles responsáveis ​​por TCE fechados. Dependendo da localização do dano ósseo, distinguem-se as fraturas da abóbada, da base e as fraturas combinadas (abóbada e base). Além disso, o osso parietal é mais frequentemente danificado e, em ordem decrescente, os ossos frontal, occipital e temporal.

Existem fraturas lineares, lascadas, esmagadas, lascadas deprimidas (impressão, depressão), descompressivas, perfuradas (cegas, passantes) e suas combinações. De importância primordial em crianças são as fraturas lineares e deprimidas e as fraturas da base do crânio.

Fraturas de abóbada linear

As fraturas lineares dos ossos da calvária são caracterizadas pela ausência de deslocamento para dentro da placa óssea interna e são o tipo mais comum de lesão craniana em crianças. Ocorrem em aproximadamente 20% das crianças com TCE e são responsáveis ​​por 75% de todas as fraturas cranianas. O osso parietal é mais frequentemente danificado, geralmente envolvendo os ossos occipital e frontal. A intersecção da linha de fratura com as suturas cranianas indica impacto mecânico significativo na cabeça da vítima e alto risco de danos à dura-máter.

Geralmente há vestígios de impacto mecânico (abrasões, inchaço, hematomas) acima da fratura.

O significado das fraturas lineares da abóbada craniana em crianças tem sido objeto de debates acalorados. Atualmente, acredita-se que uma fratura linear por si só tem pouco significado clínico. Sua presença indica apenas uma força mecânica bastante significativa no crânio no momento da lesão, que pode causar não apenas uma fratura, mas também outras lesões intracranianas muito mais perigosas (contusão cerebral, ruptura da dura-máter, hemorragias intracranianas). A possibilidade dessas lesões deve ser motivo de preocupação para o médico e determinar a necessidade de exames adicionais da criança (incluindo visualização da condição intracraniana). A fratura linear dos ossos da calvária é de particular importância em lactentes, pois pode ser o único sinal que permite recusar o diagnóstico de uma lesão leve.

Se houver suspeita de fratura dos ossos do crânio e presença de distúrbios neurológicos, as crianças fazem uma radiografia do crânio (US ou tomografia computadorizada nos modos de tecido e osso). No período agudo, geralmente é realizada uma radiografia de crânio em duas projeções (direta e lateral), nos casos graves, sem alterar a posição da cabeça da criança, mas movimentando o tubo de raios X (Fig. 27 -4). Se houver suspeita de fratura do osso occipital, são realizadas radiografias na projeção semiaxial posterior e, para excluir ou determinar a profundidade da depressão, são realizadas radiografias do local da lesão. Fotografias direcionadas (órbitas de acordo com Rese, ossos temporais de acordo com Schüller, Mayer, Stenvers) também são realizadas alguns dias após a estabilização da condição da criança. Deve ser lembrado que em um craniograma raramente são detectados danos apenas nas placas ósseas externas ou internas. Caso não seja possível realizar tomografia computadorizada ou ultrassonografia, é realizado um eco-EG.

O mais informativo é a TC nos modos tecidual e ósseo com estudo da integridade das áreas de interesse na abóbada e base do crânio. Para fraturas cranianas lineares isoladas e comprometimento neurológico mínimo em crianças mais velhas, geralmente é realizada uma punção lombar para excluir hemorragia subaracnóidea. A necessidade de punção lombar em crianças pequenas com sintomas mínimos é controversa. Se uma fratura linear estiver associada a feridas no couro cabeludo, o tratamento cirúrgico destas últimas pode ser realizado em camarim.

Um tipo especial de fraturas lineares são as chamadas. fraturas “abertas” (diastáticas). São caracterizados pela presença de diástase entre os ossos do crânio. Essas fraturas podem ocorrer na forma de ruptura de sutura ou através do osso. São característicos principalmente de lactentes e a possibilidade de sua ocorrência é explicada pela ossificação incompleta dos ossos do crânio e pela fragilidade das suturas.

Às vezes, 2 a 5 dias após a lesão, nota-se divergência das bordas da fratura e, portanto, é mais claramente identificada em craniogramas tardios. Essas fraturas em bebês geralmente não requerem tratamento cirúrgico.

Fraturas isoladas dos ossos da base do crânio em crianças menores de 3 anos são extremamente raras, mas a transição do traço de fratura dos ossos da abóbada para a base é observada em 10% dos casos. É necessário prestar atenção especial a esse fato, pois essas fraturas podem ter certas consequências no longo prazo do TCE e requerem diagnóstico e tratamento oportunos.

Em crianças com mais de 3 anos de idade, a detecção de uma fratura aberta geralmente é acompanhada por distúrbios neurológicos significativos, que determinam novas táticas de tratamento.

Arroz. 27-4. Radiografia de crânio em projeções frontal (A) e lateral (B). Fratura linear dos ossos frontal e parietal à direita (menino de 1,5 ano).

Embora a maioria dos hematomas intracranianos não sejam acompanhados de fraturas lineares do crânio, sua combinação é muito perigosa. Na maioria das vezes, as fraturas lineares são combinadas com hematomas epidurais e epidurais-subperiosteais, especialmente quando a linha de fratura cruza os sulcos da artéria meníngea média ou dos seios venosos. A causa desses hematomas pode ser a própria fratura (hemorragia na área do osso danificado). Nas fraturas lineares do crânio e nos hematomas epidurais, são detectados sintomas focais e cerebrais mais ou menos pronunciados. Contudo, deve-se levar em consideração que cerca de 5% das crianças com fraturas lineares podem apresentar hematomas de volume “cirurgicamente significativos”, que são clinicamente assintomáticos. É por isso que crianças com fraturas lineares devem correr risco de desenvolver hematoma intracraniano, e todas necessitam de objetivação da condição intracraniana estrutural (TC, US, Eco-EG).

Uma complicação única e rara das fraturas lineares em crianças é a chamada. “fraturas crescentes” (sinônimo - “cistos leptomeníngeos”). Eles ocorrem nos casos em que o trauma danifica não apenas os ossos do crânio, mas também a dura-máter (Dura-máter) firmemente aderida à sua superfície interna. Seu dano corresponde à linha de fratura. Primeiro, a membrana aracnóide se projeta no defeito da MT O, impedindo a cicatrização desse defeito. Em seguida, o cérebro começa a inchar, aumentando o defeito da dura-máter e exercendo pressão local sobre os ossos finos do crânio na área da fratura. Isso leva a um aumento da diástase óssea na área da fratura. Fraturas crescentes ocorrem em menos de 1% das crianças com fraturas lineares e estão localizadas predominantemente na região parietal. Mais da metade dessas lesões são observadas em crianças menores de 1 ano e são quase indetectáveis ​​em crianças maiores de 3 anos. A radiografia do crânio e a craniografia US revelam alargamento progressivo da fratura. Na maioria dos casos, essas crianças são submetidas ao tratamento cirúrgico, que consiste na cirurgia plástica do defeito da dura-máter e do crânio, além da excisão do excesso de tecido mole da cabeça na região do bojo formado. É aconselhável usar dura-máter dividida (em lactentes - periósteo) como material plástico, e para cranioplastia - material ósseo do paciente (por exemplo, osso dividido ou lascas ósseas obtidas pela aplicação de orifícios de trepanação, que são usados ​​​​para preencher tanto o área de fratura e os próprios orifícios de trepanação). Em casos raros, observa-se protrusão do ventrículo lateral dilatado para a cavidade do cisto leptomeníngeo, o que requer derivação ventriculoperitoneal preliminar com sistema valvar de média pressão.

Uma complicação rara de uma fratura linear do crânio são os aneurismas traumáticos, que se formam em casos de ruptura da dura-máter e abaulamento da membrana aracnóide em seu defeito com uma seção do vaso arterial localizada nela. Esses aneurismas são mais típicos de fraturas da base do crânio ou fraturas deprimidas.

Na radiografia do crânio, uma fratura linear em crianças menores de 5 anos é detectada dentro de 4-8 meses, e em crianças mais velhas - em média, dentro de 2 anos. O prognóstico das fraturas lineares geralmente é determinado pela dinâmica do dano cerebral que acompanha a fratura.

Fraturas deprimidas

As fraturas deprimidas ocorrem quando o crânio de uma criança é impactado por um objeto com uma área de superfície relativamente pequena. As crianças representam cerca de metade de todas as fraturas deprimidas, com um terço ocorrendo antes dos 5 anos de idade. Os ossos parietal e frontal são mais frequentemente danificados. É necessário distinguir entre fraturas deprimidas expostas e fechadas, pois requerem tratamento diferenciado. As fraturas expostas são caracterizadas pela presença de ferimento no couro cabeludo sobre elas com lesão da aponeurose. As fraturas fechadas incluem fraturas que não são acompanhadas de danos aos tecidos moles da cabeça e, se houver, a aponeurose permanece intacta. As fraturas fechadas representam aproximadamente um terço de todas as fraturas deprimidas e são mais comuns em pessoas mais jovens. Com eles, a possibilidade de desenvolver infecção intracraniana é pequena. Ao contrário das lineares, nas fraturas deprimidas o quadro clínico e o prognóstico são determinados não apenas pelas alterações intracranianas que acompanham as fraturas. As características da fratura em si podem influenciar significativamente as manifestações neurológicas da lesão e determinar diretamente as táticas de tratamento. A localização da fratura e a profundidade da depressão dos fragmentos ósseos são de primordial importância. Esses dados podem ser obtidos por radiografia do crânio e muitas vezes é necessário obter imagens adicionais da área da fratura (Fig. 27-5). A craniografia dos EUA oferece a oportunidade de evitar o estresse radiológico e o transporte da criança.

Arroz. 27-5. Radiografia de crânio em projeções lateral (A) e direta (B). Fratura por depressão deprimida do osso frontal à direita (menino de 8 anos).

As vantagens do exame ultrassonográfico são a capacidade de avaliar não apenas a condição dos ossos do crânio, mas também de excluir hematomas intracranianos. As informações mais completas podem ser obtidas em tomografias computadorizadas realizadas tanto no modo tecidual quanto no modo ósseo (Fig. 27-6). A questão do tratamento cirúrgico das fraturas não complicadas é resolvida conforme planejado, após o desaparecimento do hematoma e do inchaço na área da fratura.

Arroz. 27-6. Imagem de tomografia computadorizada em modo ósseo de fratura por impressão deprimida do osso frontal à direita (menino de 5 anos).

As convulsões com fraturas deprimidas são mais comuns do que com outros tipos de danos aos ossos do crânio. 10% das crianças de todas as idades com fraturas cranianas deprimidas apresentam convulsões precoces (nos primeiros 7 dias após o TCE) e 15% desenvolvem convulsões tardias (após 7 dias). Para outros tipos de fraturas, esses números chegam a apenas 4% e 3%, respectivamente. As convulsões mais frequentes nas fraturas deprimidas estão provavelmente associadas a danos e/ou irritação do córtex cerebral por fragmentos ósseos deslocados para a cavidade craniana. Apenas a placa óssea interna pode ser deslocada para dentro da cavidade craniana. Com base em craniogramas simples, essas fraturas podem ser erroneamente interpretadas como fraturas lineares. Somente a tomografia computadorizada pode detectar depressão.

As indicações para o tratamento cirúrgico das fraturas deprimidas dependem em grande parte da localização e profundidade da depressão, bem como do estado geral da criança. Segundo diversos autores, impressões com profundidade de 5 mm a 10 mm têm significado cirúrgico.

Se uma criança tiver um ferimento na cabeça, após raspar cuidadosamente os cabelos ao redor da ferida e tratar suas bordas com anti-sépticos, o médico apalpa cuidadosamente o osso na área das bordas e na parte inferior da ferida com um dedo enluvado. Se for detectada uma fratura, sem realizar quaisquer manipulações adicionais além da hemostasia, a criança recebe uma radiografia do crânio (imagens diretas, laterais e tangenciais) e um Echo-EG (ou US). Para fraturas expostas com depressão, a craniografia US é ineficaz. Ideal é a TC nos modos ósseo e tecidual, que também permite detectar corpos estranhos na cavidade craniana (Fig. 27-7).

O principal perigo das fraturas expostas é a infecção, portanto, exames adicionais e cirurgia devem ser realizados rapidamente. Normalmente, as complicações infecciosas não excedem 5% se a cirurgia for realizada dentro de 48 horas após o TCE. As complicações infecciosas são responsáveis ​​pelo aumento de distúrbios neurológicos, convulsões e morte.

As etapas da cirurgia para fraturas expostas deprimidas são as seguintes: excisão econômica das bordas esmagadas da ferida, remoção dos fragmentos deprimidos, inspeção da dura-máter, tratamento do dano cerebral, selamento da dura-máter, cranioplastia e sutura da ferida.

Se a fratura e a ferida estiverem localizadas atrás da linha do cabelo, uma abordagem cutânea em forma de S pode ser criada estendendo a ferida cutânea. Para fraturas do osso frontal, uma incisão bicoronal é ideal. A detecção de defeito na dura-máter requer sutura e, caso isso não seja possível, o defeito é reparado com fragmento de periósteo ou retalho formado após dissecção da dura-máter. Deve-se esforçar-se para completar a operação com autocranioplastia primária. Na maioria dos casos, isso pode ser feito com fragmentos ósseos, fixando-os entre si. Alguns autores, quando os fragmentos ósseos estão contaminados, recomendam a lavagem dos fragmentos em solução antisséptica antes do reimplante. Porém, é necessário enxaguar bem os fragmentos ósseos depois disso para evitar que o anti-séptico atinja as membranas do cérebro. De particular importância é a reconstrução primária da borda superior da órbita, uma vez que existem dificuldades adicionais na sua restauração com reparo tardio e cirurgia plástica.

O tratamento conservador é possível se a fratura estiver localizada sobre um seio venoso, uma vez que a remoção do fragmento ósseo que obstrui a ruptura do seio pode causar sangramento catastrófico. Deve-se lembrar que a localização das fraturas na região das seções posteriores do seio sagital superior, confluência dos seios, seio transverso dominante com sua compressão pode levar ao desenvolvimento do quadro clínico da síndrome pseudotumoral. Suas principais manifestações são sintomas crescentes de hipertensão intracraniana e papilas congestivas dos nervos ópticos. Portanto, nesses casos, é necessário objetivar a patência do seio na área de depressão por meio da angiografia por RM (ou angiografia cerebral). Se forem detectados sinais objetivos ou clínicos de distúrbio do fluxo sanguíneo, a operação deve ser realizada conforme planejado durante os primeiros 3 dias após a lesão. Ao planejar tal intervenção, você deve estar preparado para hemorragia abundante. Parece mais adequado realizar craniotomia osteoplástica com localização do fragmento deprimido no centro do retalho ósseo. Ao realizar a trepanação de ressecção, o fragmento ósseo localizado acima do seio é removido no último momento, após as seções distal e proximal do seio serem expostas em pelo menos 1 cm. Se uma seção danificada do seio for detectada, métodos conhecidos de. sua cirurgia plástica é utilizada.

Um dos principais perigos das fraturas expostas deprimidas é a possibilidade de desenvolver hematomas intracranianos (os hematomas intracerebrais são mais típicos). Embora sejam incomuns, sua presença aumenta significativamente o risco de mortalidade e incapacidade. Para invasividade mínima durante sua remoção, o mais eficaz é o uso de US intraoperatório (navegação por US e monitoramento por US nas etapas de remoção do hematoma). Se um exame de TC pré-operatório não for possível, a ultrassonografia intraoperatória após a remoção dos fragmentos ósseos fornece uma avaliação qualitativa das alterações traumáticas intracranianas.

Uma forma especial de fratura deprimida é a fratura côncava em bebês (como uma depressão em uma bola de pingue-pongue). Ocorre com mais frequência durante o parto, mas também pode ocorrer com traumas no recém-nascido. Geralmente não há combinação desse tipo de fratura com hematomas intracranianos ou quaisquer distúrbios neurológicos. Como muitas dessas fraturas tendem a se reposicionar espontaneamente, o tratamento cirúrgico é utilizado nos seguintes casos: 1) depressão grave (mais de 5 mm); 2) manifestações neurológicas associadas à depressão ou sinais de aumento da pressão intracraniana; 3) presença de LCR no espaço subgaleal.

As táticas cirúrgicas para esse tipo de fratura são descritas na discussão do TCE relacionado ao nascimento.

A extensão do tratamento conservador é determinada principalmente pelo dano cerebral que acompanha a fratura.

Fraturas da base

O crânio da criança é caracterizado por grande plasticidade, portanto as fraturas dos ossos da base do crânio em crianças são muito menos comuns do que em adultos. As fraturas isoladas da base do crânio representam 2,3-5% de todas as fraturas do crânio e são encontradas principalmente em crianças em idade escolar. As manifestações clínicas dependem da localização da fratura. Se os ossos da base da fossa craniana anterior estiverem danificados, são possíveis edema periorbital, rinorréia e anosmia. As fraturas da pirâmide do osso temporal podem ser acompanhadas de perda auditiva, paresia do nervo facial, otorreia e hemorragia na cavidade timpânica. As crianças são caracterizadas por fraturas longitudinais da pirâmide, geralmente resultantes de impactos laterais.

O diagnóstico de fratura craniana é mais frequentemente baseado em dados clínicos. A radiografia do crânio nem sempre é eficaz. A realização de tomografia computadorizada e ultrassonografia nesses casos permite excluir danos adicionais, principalmente hematomas intracranianos. As fraturas nem sempre são detectadas mesmo com a tomografia computadorizada no modo ósseo.

A eficácia dos antibióticos profiláticos nestes pacientes não foi comprovada. A importância de identificar fraturas da base do crânio está associada ao risco de complicações - fístula do líquido cefalorraquidiano com subsequente meningite recorrente, bem como danos aos nervos cranianos.

Um problema particular na neurotraumatologia pediátrica são as fraturas da base da fossa craniana anterior na área de sua parte orbital. As fraturas isoladas do teto orbital em pacientes adultos são muito raras, o que, infelizmente, não pode ser dito em crianças pequenas. A falta de um seio frontal pneumatizado torna o teto da órbita mais vulnerável. Nesta área podem ocorrer fraturas lineares ou cominutivas (sem deslocamento dos fragmentos, com deslocamento para baixo ou para cima). Clinicamente, manifestam-se por edema periorbital, deformação da borda superior da órbita e exoftalmia. A frequente combinação desse tipo de fratura com lesões intracranianas requer tomografia computadorizada. Outros tipos de diagnósticos, como eco-EG, radiografia, ultrassonografia, não são muito informativos nesses casos.

A maioria das fraturas do teto orbital é tratada de forma conservadora. Porém, com deslocamento significativo de fragmentos ósseos, devido ao risco de desenvolvimento de hérnia cerebral orbital, o tratamento cirúrgico é utilizado. Além disso, quando os fragmentos ósseos são deslocados para baixo, são necessárias abordagens intracranianas e extracranianas (intraorbitais). Em alguns casos, é aconselhável utilizar a autoplastia de defeito nos ossos da base do crânio com fragmento fendido dos ossos da abóbada craniana.

Em neurotraumatologia pediátrica fístulas do líquido cefalorraquidiano são uma complicação rara, mas muito perigosa. São formados por fraturas dos ossos da base do crânio e são encontrados principalmente em crianças com mais de 3 anos. Os principais sinais clínicos incluem vazamento espontâneo de LCR pelo ouvido ou nariz. Normalmente, a licorréia aparece nos próximos 1-2 dias após a lesão. Muitas vezes surgem dificuldades no esclarecimento da natureza da secreção nasal. A análise bioquímica permite tirar dúvidas. No LCR há duas vezes menos glicose do que no soro sanguíneo e mais do que nas secreções nasais, e mais cloretos do que no soro. O método mais simples para distinguir rapidamente o líquido cefalorraquidiano das secreções nasais é o teste do “lenço”. Depois que o lenço seca em locais encharcados de secreções nasais, seu tecido fica mais denso, o que não é observado quando o lenço é embebido em líquido cefalorraquidiano.

A licorréia nasal leve costuma ser muito difícil de detectar, especialmente em crianças em coma. Nesses casos, o diagnóstico torna-se óbvio quando ocorre meningite recorrente, que é o principal perigo de uma fístula liquórica. O uso de antibióticos não previne estas complicações infecciosas.

Após a detecção da licorréia, a criança permanece na cama com a cabeceira levantada o tempo todo. Com vazamento de líquido cefalorraquidiano auricular, exclui-se virar a cabeça em direção ao ouvido, de onde flui o líquido cefalorraquidiano. É necessário reduzir o risco de episódios acompanhados de aumento temporário da pressão intracraniana (choro, esforço, tosse, agitação psicomotora, convulsões). Freqüentemente, ocorre uma recaída da licorréia após esses episódios. Felizmente, as medidas listadas e a terapia de desidratação, na maioria dos casos, permitem o desaparecimento da licorréia em 1-3 dias. Porém, nos casos em que se prolonga por mais de 3 dias, é necessário recorrer a repetidas punções lombares. Depois deles, são formados orifícios pós-punção na dura-máter, por onde é feita a drenagem extradural do LCR a longo prazo. Isto promove o fechamento da fístula. Se as punções repetidas forem ineficazes, decide-se a questão da instalação de drenagem externa de longo prazo (drenagem lombar externa de túnel longo) ou interna (derivação ventriculoperitoneal com sistema de baixa pressão).

A ineficácia das medidas listadas dita a necessidade de intervenção radical com cirurgia plástica do defeito da dura-máter e do osso. A principal condição para a eficácia de tal operação é o esclarecimento da área de licorréia. Para tanto, utilizam-se tomografias computadorizadas em modalidade óssea com cortes finos (as reconstruções de imagens frontais são especialmente eficazes), métodos de radionuclídeos, porém o mais eficaz é a cisternografia tomográfica com omnipaque. Não há diferença significativa na incidência de rinorreia e otorreia.

As características das táticas cirúrgicas dependem da localização da área de licorréia. Para lesões da fossa craniana anterior, utiliza-se incisão bicoronal, craniotomia unilateral e acesso intradural subfrontal. Periósteo, fáscia temporal ou fáscia lata são usados ​​como materiais plásticos para a dura-máter. As costuras devem ser o mais justas possível. Alguns autores recomendam o uso de adesivos médicos (por exemplo, MK-9). No pós-operatório, a drenagem lombar é mantida ou as punções lombares são continuadas por vários dias.

As fraturas da parte petrosa do osso temporal, acompanhadas de otorreia, são seladas da mesma forma que as fístulas da fossa craniana anterior. O acesso à área de licorréia é determinado pela localização da fístula (na fossa craniana média ou posterior).

Um dos principais sintomas das fraturas da base do crânio é danos aos nervos cranianos. As fraturas da base da fossa craniana anterior são caracterizadas por disfunção do nervo olfatório, que ocorre em aproximadamente 7–3 crianças com esse tipo de patologia. A anosmia pós-traumática pode durar bastante tempo (até 3 anos ou mais). Felizmente, muitas crianças tendem a recuperar o olfato nas primeiras 3-4 semanas após a lesão.

As manifestações raras de traumatismo cranioencefálico incluem distúrbios visuais associados a danos nos nervos ópticos. Eles são diretamente afetados por fraturas que passam pelos canais do nervo óptico ou pelos processos esfenoidais anteriores. Na maioria dos casos, a disfunção dos nervos ópticos ocorre devido a uma contusão do nervo ou a uma violação de sua microcirculação. Normalmente, os distúrbios visuais ocorrem imediatamente após a lesão. Em caso de deficiência visual tardia, é necessária a realização de tomografia computadorizada em modo ósseo para avaliar a luz do canal do nervo óptico. A identificação de sinais de seu estreitamento e aumento dos distúrbios visuais pode exigir descompressão cirúrgica do nervo óptico.

Os nervos oculomotor, troclear e abducente são afetados principalmente no momento da lesão, e muitas vezes é difícil distinguir o dano ao próprio nervo da patologia do tronco cerebral. Esses distúrbios ocorrem com fraturas na região da fissura orbital superior ou, raramente, com fraturas oblíquas e transversais do clivus.

A lesão do nervo trigêmeo ocorre principalmente na área dos forames supra e infraorbitais. Raramente, seus danos podem ser consequência de efeitos de deslocamento.

A paresia do nervo facial costuma estar associada a fraturas da parte petrosa do osso temporal. Nas fraturas transversais, o nervo é lesionado no conduto auditivo interno ou na parte horizontal do canal de Falópio. Geralmente há uma disfunção repentina. As fraturas longitudinais podem esticar demais o nervo, causando hematomas ou compressão do nervo. Em caso de paralisia aguda do nervo facial e sem sinais de restauração de suas funções, alguns autores consideram aconselhável descomprimi-lo 3 semanas após a lesão. A ineficácia da descompressão exige a resolução da questão da cirurgia plástica do nervo facial. Em caso de paresia tardia do nervo facial, é necessária descompressão imediata. As fraturas transversais do osso temporal petroso podem apresentar distúrbios auditivos (hipoacusia, zumbido) e/ou vestibulares.

Lesões traumáticas primárias do grupo caudal de nervos ocorrem extremamente raramente. Geralmente estão associadas a fraturas da base do crânio que passam pelo forame jugular.

A.A. Artaryan, A.S. Iova, Yu.A. Garmashov, A.V. Banin

As fraturas da base do crânio estão entre as lesões mais perigosas e graves. São mais frequentemente observados em pessoas jovens ou de meia-idade que levam um estilo de vida ativo e em pessoas socialmente desfavorecidas. Essas lesões representam 4% do total (lesões cerebrais traumáticas).

As causas de tais fraturas podem ser golpes diretos na mandíbula ou na cabeça, acidentes de trânsito, esportes (especialmente esportes radicais), quedas de altura, acidentes industriais, etc. sintomas, métodos prestação de primeiros socorros, métodos de tratamento e consequências de tais lesões. Essas informações serão úteis para você, e você poderá prestar a assistência necessária à vítima de maneira oportuna e correta, aumentando suas chances de um desfecho favorável da fratura.

Com essas lesões, ocorre fratura do osso occipital, esfenóide, etmóide ou temporal. O perigo dessas lesões reside não apenas nos ossos quebrados, mas também no alto risco de violação da integridade dos órgãos próximos. A proximidade de órgãos de vital importância, como o cérebro e a medula espinhal, determina que tais fraturas sejam incluídas na lista de resposta a emergências, pois sua ocorrência quase sempre representa uma ameaça à vida. Uma fratura da base do crânio pode ser uma lesão independente ou combinada com danos aos ossos da abóbada (em aproximadamente 50-60% dos casos).

Classificação

Por sua natureza, as fraturas da abóbada craniana são divididas em:

• linear - a fratura óssea é uma linha fina e não é acompanhada de deslocamento de fragmentos, tais lesões são as menos perigosas, mas podem ser acompanhadas pelo aparecimento de hematomas epidurais e danos aos vasos das meninges;
• lascado - quando ocorre uma fratura, formam-se vários fragmentos que podem lesar as membranas e tecidos do cérebro (esmagamento cerebral, hematomas subdurais e intracerebrais);
• deprimido - o fragmento é pressionado (imerso) na cavidade craniana e causa o mesmo dano que uma fratura cominutiva.

Com base na localização, tais lesões são divididas em fraturas:

• fossa craniana anterior;
• fossa craniana média;
• fossa craniana posterior.

De acordo com várias estatísticas, em 50-70% dos casos ocorrem fraturas na região da fossa craniana média. Dependendo da natureza da falha geológica, elas podem ser transversais, longitudinais ou oblíquas.

Mecanismos de dano

As fraturas dos ossos da base do crânio são, em quase todos os casos, acompanhadas de ruptura da dura-máter do cérebro. Nesse caso, ocorre a comunicação entre cavidade oral, nariz, seios paranasais, ouvido médio e órbita com o ar do meio externo. Pode levar à entrada de agentes microbianos e infecção do tecido cerebral, aparecimento de pneumoencéfalo pós-traumático e extravasamento de líquido cefalorraquidiano dos ouvidos e nariz (licorreia auricular e nasal).

Nas fraturas da fossa craniana anterior, ocorre hemorragia no tecido periorbital (“sintoma de óculos” ou “olhos de guaxinim”). Quando a placa perfurada e as células do osso etmóide são quebradas, o líquido cefalorraquidiano pode vazar pelo nariz e, em alguns casos, desenvolve-se enfisema subcutâneo.

Em algumas fraturas desta parte do crânio, podem ocorrer danos aos nervos óptico, oculomotor e olfatório. Tais lesões podem ser acompanhadas por lesões concomitantes nas partes diencefálicas do cérebro.

Sintomas

A gravidade e a natureza dos sintomas nas fraturas desta parte do crânio dependem da localização da fratura e do grau de dano às estruturas cerebrais. No momento da lesão, a vítima perde a consciência. Sua duração depende da gravidade da lesão - pode ser expressa em desmaios de curta duração ou coma prolongado. Quando se forma um hematoma intracraniano, pode ocorrer um curto período de clareamento antes da perda de consciência, o que não deve ser considerado um sinal de lesão leve.

Os sinais comuns de fratura da base do crânio são os seguintes:

• estouro, decorrente de edema cerebral progressivo;
• “sintoma de óculos”;
• diferentes diâmetros de pupila;
• as pupilas não reagem à luz;
• vomitar;
• licorréia nasal ou auditiva (com sangue);
• micção involuntária;
• distúrbios cardíacos: diminuição ou aumento da frequência cardíaca, hipo ou hipertensão arterial;
• confusão;
• agitação ou imobilidade;
• distúrbios circulatórios e respiratórios (devido à compressão do tronco cerebral).

Fraturas da pirâmide do osso temporal

Nessas lesões, as falhas podem ser longitudinais, transversais, diagonais e com separações apicais. A fratura transversal provoca paralisia do nervo facial, distúrbios no funcionamento do aparelho vestibular e perda total da audição e do paladar. Nas fraturas longitudinais, o canal do nervo facial e os ouvidos interno e médio são danificados. Nesse caso, desenvolvem-se perda auditiva parcial, ruptura do tímpano, sangramento e vazamento de líquido cefalorraquidiano do ouvido, hemorragia na região do músculo temporal e atrás da orelha. Ao tentar virar a cabeça, o sangramento fica mais intenso. Portanto, tais vítimas estão estritamente proibidas de virar a cabeça.

Fraturas da fossa craniana anterior

Essas lesões são acompanhadas de sangramento nasal e licorréia nasal. Após 2-3 dias, aparece o “sintoma de óculos”. Quando as células do osso etmóide são quebradas, desenvolve-se enfisema subcutâneo e formam-se bolhas na pele.

Fraturas da fossa craniana média

Essas lesões são acompanhadas pelo desenvolvimento de licorréia auricular unilateral, que se desenvolve como resultado da ruptura do tímpano, e sangramento unilateral do ouvido. A audição da vítima diminui drasticamente ou desaparece completamente, aparecem hematomas na área do músculo temporal e atrás da orelha, as funções do nervo facial e as sensações gustativas são perturbadas.

Fraturas da fossa posterior

Com essas fraturas, a vítima apresenta hematomas atrás de uma ou ambas as orelhas, e é observada disfunção dos nervos facial, abducente e auditivo. O funcionamento dos órgãos vitais das vítimas é perturbado. Quando os nervos caudais são rompidos ou comprimidos, ocorre paralisia da língua, laringe e palato.

Primeiro socorro

O resultado de tais lesões depende em grande parte da correta prestação de primeiros socorros. Se você suspeitar de tais danos, chame imediatamente uma ambulância. Depois disso, deverão ser realizadas as seguintes atividades:

1. Coloque a vítima de costas sem travesseiro. O corpo deve ser imobilizado fixando a parte superior e a cabeça.
2. Se a vítima tiver perdido a consciência, deve-se colocá-la de costas, mas com meia volta (colocar uma almofada de roupa sob o corpo), e inclinar a cabeça para o lado para evitar engasgo com o vômito.
3. Trate o ferimento na cabeça com um anti-séptico e aplique um curativo asséptico com curativo estéril.
4. Remova dentaduras, joias e óculos.
5. Desabotoe roupas que restrinjam a respiração e a circulação sanguínea.
6. Na ausência de problemas respiratórios, a vítima pode receber Analgin com Difenidramina.
7. Aplique frio na cabeça.

Após a chegada da ambulância e durante o transporte para um centro médico, são realizadas as seguintes atividades:

1. São administrados diuréticos (Lasix), medicamentos para apoiar a atividade cardíaca (Sulfocanfocaína, Cordiamin) e solução de glicose. Em caso de sangramento maciço, é administrada uma solução de Gelatina ou Poliglucina em vez de um diurético.
2. Se houver sinais de dificuldade respiratória, o oxigênio é inalado através de uma máscara.
3. Quando surge excitação motora, Suprastin é administrado.
4. O uso de analgésicos pode ser feito com cautela e somente na ausência de sangramento volumoso e problemas respiratórios. Está excluído o uso de analgésicos narcóticos, pois podem provocar distúrbios respiratórios.

Qual médico devo contatar?

Se você suspeitar de uma fratura nos ossos da base do crânio, chame uma ambulância e leve o paciente a um centro médico. Futuramente, ele precisará de tratamento com neurocirurgião e consulta com neurologista, otorrinolaringologista e oftalmologista. Para esclarecer o diagnóstico são prescritas radiografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética.

Diagnóstico

Para qualquer lesão cerebral traumática, é necessário um exame para identificar fraturas da base do crânio. O exame médico inclui:

• exame e entrevista da vítima;
• determinar as circunstâncias da lesão;
• exame neurológico;
• exame dos alunos;
• identificar a presença de desvio da língua em relação à linha média e a simetria do sorriso dos dentes;
• exame de pulso.

Depois disso, são realizados os seguintes estudos instrumentais:

• radiografia de crânio (as imagens são tiradas em duas projeções);

Tratamento

O tratamento das fraturas da base do crânio deve ser realizado no setor de neurocirurgia com a participação de neurologista, oftalmologista e otorrinolaringologista. Nos estágios iniciais, para prevenir o desenvolvimento de complicações purulentas, são prescritos antibióticos de amplo espectro e a nasofaringe e o ouvido médio são higienizados (neles são instilados agentes antibacterianos). Com o desenvolvimento de processos purulentos, é realizada administração endolombar adicional de antibióticos (no espaço subaracnóideo). Para isso, pode-se utilizar Canamicina, Monomicina, Polimixina ou um medicamento selecionado após análise (cultura) para determinar a sensibilidade da flora a um determinado medicamento. O material para tal análise pode ser uma amostra de líquido cefalorraquidiano ou um esfregaço retirado da mucosa nasal.

Outras táticas de tratamento são determinadas pela gravidade da fratura; podem ser conservadoras ou cirúrgicas.

Terapia conservadora

Os métodos de tratamento conservador só podem ser utilizados para lesões leves e moderadamente graves, nas quais a licorréia pode ser eliminada sem cirurgia.

O paciente é orientado a aderir ao repouso absoluto no leito com posição elevada da cabeça, o que impede a liberação de líquido cefalorraquidiano. Para reduzir o inchaço, é prescrita terapia de desidratação ao paciente. Para isso, a cada 2-3 dias é realizada uma punção lombar (retirada do líquido cefalorraquidiano de uma punção na região lombar) e o mesmo volume de oxigênio é injetado no espaço subaracnóideo (insuflação subaracnóidea). Além disso, são prescritos diuréticos (Diacarb, Lasix) para eliminar o edema.

Cirurgia

As indicações para cirurgia neurocirúrgica são os seguintes casos:

• a presença de compressão ou dano às estruturas cerebrais;
• a presença de fratura cominutiva;
• incapacidade de interromper a licorréia nasal usando métodos conservadores;
• recidivas de complicações purulentas.

Os casos acima podem representar uma ameaça direta à vida e só podem ser eliminados por meio de cirurgia. Para isso, é realizada craniotomia. Após a conclusão da intervenção, a área aberta do crânio é fechada com uma placa especial ou um pedaço de osso previamente removido. Após tais operações, o paciente necessita de reabilitação de longo prazo, cujo programa é elaborado individualmente.

Consequências

A natureza das consequências das fraturas desta parte do crânio depende da gravidade, da presença de complicações purulentas e de doenças concomitantes. As consequências de tais lesões podem ser diretas ou de longo prazo.

As consequências diretas ocorrem no momento da lesão. Esses incluem:

• formação - pequenos acúmulos de sangue podem resolver por conta própria, mas os grandes comprimem o tecido cerebral e requerem remoção cirúrgica;
• danos ao tecido cerebral - dependendo da localização de tais danos, a visão, a audição podem ser perdidas ou a respiração pode ser prejudicada;
• complicações purulentas - microrganismos patogênicos levam ao desenvolvimento ou formação de abscessos.

As consequências a longo prazo de tais lesões desenvolvem-se algum tempo após a recuperação. Normalmente, esse período varia de vários meses a 5 anos. A razão de seu aparecimento é a restauração incompleta do tecido cerebral ou a formação de cicatrizes na área da fratura, o que causa compressão de vasos sanguíneos e nervos. As consequências a longo prazo incluem as seguintes complicações.