Травма с повреждением спинного мозга реабилитация. Травма (разрыв) спинного мозга человека — какие последствия? Характерные симптомы и признаки повреждения различных отделов спинного мозга

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Травмы позвоночника: распространенность, причины и последствия

Распространенность травм позвоночника

По сведениям разных авторов, повреждения позвоночника составляют от 2 до 12% случаев травматических поражений опорно-двигательного аппарата.
Среднестатистический портрет пострадавшего: мужчина до 45 лет. В пожилом возрасте травмы позвоночника с одинаковой частотой наблюдаются как у мужчин, так и у женщин.

Прогноз при травмах позвоночника, сочетающихся с повреждением спинного мозга, всегда очень серьезный. Инвалидизация в таких случаях составляет 80-95% (по разным источникам). Треть пациентов с травмами спинного мозга погибает.

Особенно опасно поражение спинного мозга при травмах шейного отдела позвоночника. Нередко такие пострадавшие гибнут на месте происшествия от остановки дыхания и кровообращения. Гибель пациентов в более отдаленный период после травмы вызвана гипостатической пневмонией вследствие нарушения вентиляции легких , урологическими проблемами и пролежнями с переходом в септическое состояние (заражение крови).

Повреждения позвоночного столба и спинного мозга у детей, включая родовую травму позвоночника, лучше поддаются лечению и восстановительной реабилитации благодаря большим адаптационным возможностям детского организма.

Следует отметить, что последствия травм позвоночника во многом определяются промежутком времени от повреждения до начала комплексного лечения. Кроме того, очень часто неумело оказанная первая помощь значительно усугубляет состояние пострадавшего.

Лечение травм позвоночника - сложное и длительное, часто необходимо участие нескольких специалистов (травматолог , нейрохирург, реабилитолог). Поэтому во многих странах пациенты с серьезными повреждениями позвоночного столба концентрируются в специализированных центрах.

Анатомическое строение позвоночника и спинного мозга

Анатомия позвоночного столба

Позвоночник состоит из 31-34 позвонков. Из них 24 позвонка соединены свободно (семь шейных, двенадцать грудных и пять поясничных), а остальные срослись в две кости: крестец и рудимент хвоста у человека – копчик.

Каждый позвонок состоит из расположенного кпереди тела и дуги, ограничивающей сзади позвоночное отверстие. Свободные позвонки, за исключением двух первых, имеют семь отростков: остистый, поперечные (2), верхние суставные (2) и нижние суставные (2).
Суставные отростки соседних свободных позвонков соединяются в суставах, имеющих прочные капсулы, так что позвоночный столб представляет собой упругое подвижное соединение.

Тела позвонков соединены в единое целое при помощи эластичных фиброзных дисков. Каждый диск состоит из фиброзного кольца, внутри которого расположено пульпозное ядро. Такая конструкция:
1) обеспечивает подвижность позвоночника;
2) амортизирует сотрясения и нагрузки;
3) стабилизирует позвоночный столб как единое целое.

Межпозвоночный диск лишен кровеносных сосудов, питательные вещества и кислород поступают путем диффузии из соседних позвонков. Поэтому все восстановительные процессы происходят здесь слишком медленно, так что с возрастом развивается дегенеративное заболевание – остеохондроз .

Дополнительно позвонки соединены связками: продольными – передней и задней, междужковыми или "желтыми", межостистыми и надостистыми.

Первый (атлант) и второй (осевой) шейные позвонки не похожи на остальные. Они видоизменились в результате прямохождения человека и обеспечивают соединение головы с позвоночным столбом.

Атлант не имеет тела, а состоит из пары массивных боковых поверхностей и двух дужек с верхними и нижними суставными поверхностями. Верхние суставные поверхности сочленяются с мыщелками затылочной кости и обеспечивают сгибание-разгибание головы, а нижние обращены к осевому позвонку.

Между боковыми поверхностями атланта натянута поперечная связка, спереди от которой расположен продолговатый мозг, а кзади отросток осевого позвонка, называемый зубом. Голова вместе с атлантом вращается вокруг зуба, причем максимум угла поворота в любую сторону достигает 90 градусов.

Анатомия спинного мозга

Расположенный внутри позвоночного столба спинной мозг покрыт тремя оболочками, являющимися продолжением оболочек головного мозга : твердой, паутинообразной и мягкой. Книзу он суживается, образуя мозговой конус, который на уровне второго поясничного позвонка переходит в терминальную нить, окруженную корешками нижних спинномозговых нервов (этот пучок носит название конского хвоста).

В норме между позвоночным каналом и его содержимым находится резервное пространство, позволяющее безболезненно переносить естественные движения позвоночника и незначительные травматические смещения позвонков.

Спинной мозг в шейном и пояснично-крестцовом отделах имеет два утолщения, которые вызваны скоплением нервных клеток для иннервации верхних и нижних конечностей.

Кровоснабжается спинной мозг собственными артериями (одной передней и двумя задними спинномозговыми), посылающими мелкие ветви в глубину вещества мозга. Установлено, что отдельные участки снабжаются сразу от нескольких ветвей, а другие имеют лишь одну снабжающую ветвь. Эту сеть подпитывают корешковые артерии, которые вариабельны, и в некоторых сегментах отсутствуют; в то же время иногда одна корешковая артерия питает сразу несколько сегментов.

При деформирующей травме кровеносные сосуды перегибаются, сдавливаются, перерастягиваются, их внутренняя выстилка зачастую повреждается, вследствие чего образуются тромбозы , что приводит к вторичным нарушениям кровообращения.

Клинически доказано, что поражения спинного мозга часто связаны не с непосредственным травмирующим фактором (механическая травма, сдавление осколками позвонков и т.д.), а с нарушениями кровоснабжения. Причем в отдельных случаях, вследствие особенностей кровообращения, вторичные поражения могут захватывать достаточно большие области за пределами действия травматизирующего фактора.

Поэтому при лечении травм позвоночника, осложненных поражением спинного мозга, показано скорейшее устранение деформации и восстановление нормального кровоснабжения.

Классификация травм позвоночника

Травмы позвоночника подразделяют на закрытые (без повреждения кожных покровов и тканей, покрывающих позвонок) и открытые (огнестрельные ранения, колотые штыковые раны и т.п.).
Топографически различают травмы разных отделов позвоночника: шейного, грудного и поясничного.

По характеру повреждения выделяют:

• ушибы;
• дисторсии (надрывы или разрывы связок и сумок суставов позвонков без смещения);
• переломы остистых отростков;
• переломы поперечных отростков;
• переломы дуг позвонков;
• переломы тел позвонков;
• подвывихи и вывихи позвонков;
• переломо-вывихи позвонков;
• травматический спондилолистез (постепенное смещение позвонка кпереди вследствие разрушения связочного аппарата).

Кроме того, большое клиническое значение имеет различение стабильных и нестабильных травм.
Нестабильная травма позвоночника – состояние, при котором наступившая в результате травмы деформация в дальнейшем может усугубиться.

Нестабильные травмы происходят при сочетанном повреждении задних и передних отделов позвоночника, что часто встречается при сгибательно-вращательном механизме травмы. К нестабильным травмам относят вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, спондилолистез, а также травмы от сдвига и растяжения.

Клинически важным является разделение всех травм позвоночника на неосложненные (без поражения спинного мозга) и осложненные.

Существует следующая классификация травм спинного мозга:
1. Обратимые функциональные нарушения (сотрясение).
2. Необратимые повреждения (ушиб или контузия).
3. Синдром сдавления спинного мозга (может быть вызван осколками и отломками частей позвонков, обрывками связок, пульпозным ядром, гематомой , отеком и набуханием тканей, а также несколькими из перечисленных факторов).

Симптомы травм позвоночника

Симптомы стабильных травм позвоночника

К стабильным травмам позвоночника относят ушиб, дисторсии (разрыв связок без смещения), переломы остистых и поперечных отростков, хлыстовые повреждения.

При ушибе позвоночника пострадавшие жалуются на разлитую болезненность в месте травмы. Во время осмотра обнаруживают припухлость и кровоизлияние, движения ограничены незначительно.
Дисторсии возникают, как правило, при резком поднятии тяжестей. Для них характерна острая боль, резкое ограничение движений, болезненность при надавливании на остистые и поперечные отростки. Иногда присоединяются явления радикулита .

Переломы остистых отростков диагностируются не часто. Они возникают как в результате непосредственного приложения силы, так и вследствие сильного сокращения мышц. Основные признаки переломов остистых отростков: резкая болезненность при пальпации, иногда можно прощупать подвижность поврежденного отростка.

Переломы поперечных отростков вызваны теми же причинами, но встречаются чаще.
Для них характерны следующие симптомы:
Симптом Пайра: локализованная болезненность в паравертебральной области, усиливающаяся при поворотах в противоположную сторону.

Симптом прилипшей пятки: при положении на спине больной не может оторвать выпрямленную ногу от постели на стороне поражения.

Кроме того, наблюдается разлитая болезненность в месте повреждения, иногда сопровождающаяся возникновением симптомов радикулита .

Хлыстовые травмы шеи, характерные для внутриавтомобильных происшествий, относят, как правило, к стабильным повреждениям позвоночника. Однако довольно часто они имеют выраженную неврологическую симптоматику. Поражения спинного мозга вызваны как непосредственной контузией при повреждении, так и нарушениями кровообращения.

Степень поражения зависит от возраста. У пожилых людей вследствие возрастных изменений позвоночного канала (остеофиты, остеохондроз) спинной мозг сильнее травмируется.

Признаки травм средне- и нижнешейного отделов позвоночника

Травмы средне- и нижнешейных позвонков встречаются при автодорожных катастрофах (60%), прыжках в воду (12%) и падениях с высоты (28%). В настоящее время травмы этих отделов составляют до 30% всех повреждений позвоночника, треть из них протекает с поражениями спинного мозга.

Вывихи, подвывихи и переломо-вывихи встречаются достаточно часто в виду особой подвижности нижнешейного отдела позвоночника, и классифицируются на опрокидывающиеся и скользящие. Для первых характерен выраженный кифоз (выпуклость кзади) и расширение межостистого промежутка вследствие разрыва надостистых, межостистых, междужковой и задней продольной связок. При скользящих повреждениях наблюдается штыкообразная деформация позвоночника, переломы суставных отростков. Пострадавших беспокоит сильная боль и вынужденное положение шеи (пациент поддерживает голову руками). Часто наблюдаются травмы спинного мозга, тяжесть которых во многом определяет прогноз.

Изолированные переломы третьего-седьмого шейных позвонков диагностируются достаточно редко. Характерный признак: боль в поврежденном позвонке при динамической нагрузке на голову пациента (надавливании на макушку).

Симптомы травм грудного и поясничного отделов позвоночника

Для травм грудного и поясничного отделов позвоночника характерны переломы и переломо-вывихи; изолированные вывихи встречаются только в поясничном отделе, и то крайне редко, вследствие ограниченной подвижности.

Существует много классификаций повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, но все они сложны и громоздки. Наиболее проста клиническая.

По степени повреждения, которое зависит от величины приложенной силы, направленной под углом к оси позвоночника, выделяют:

• клиновидные переломы (повреждается оболочка тела позвонка и часть вещества, так что позвонок принимает клиновидную форму; такие переломы преимущественно стабильны и подлежат консервативному лечению);
• клиновидно-оскольчатые (повреждается вся толща тела позвонка и верхняя замыкательная пластика, так что процесс затрагивает межпозвоночный диск; травма нестабильна, и в ряде случаев требует оперативного вмешательства; может осложняться поражением спинного мозга);
• переломо-вывихи (разрушение тела позвонка, множественные повреждения связочного аппарата, разрушение фиброзного кольца межпозвоночного диска; травма нестабильна, и требует немедленного оперативного вмешательства; как правило, такие поражения осложнены повреждением спинного мозга).

Отдельно следуют выделить компрессионные переломы, возникающие вследствие нагрузки по оси позвоночника (при падении на ноги компрессионные переломы возникают в нижнегрудном и поясничном отделах, при падении на голову – в верхнегрудном). При таких переломах в теле позвонка образуется вертикальная трещина. Тяжесть поражения и тактика лечения будет зависеть от степени расхождения отломков.

Переломы и переломо-вывихи грудного и поясничного отделов имеют следующие симптомы : усиление боли в зоне перелома при динамической нагрузке по оси, а также при постукивании по остистым отросткам. Выражено защитное напряжение прямых мышц спины (мышечных валиков, расположенных по бокам позвоночника) и живота. Последнее обстоятельство требует дифференциальной диагностики с повреждениями внутренних органов.

Признаки повреждения спинного мозга

Двигательные нарушения

Двигательные нарушения при повреждениях спинного мозга, как правило, имеют симметричный характер. Исключения составляют колотые раны и повреждения конского хвоста.

Тяжелые поражения спинного мозга приводят к отсутствию движений в конечностях непосредственно после травмы. Первые признаки восстановления активных движений в таких случаях можно обнаружить не ранее, чем через месяц.

Двигательные нарушения зависят от уровня поражения. Критическим уровнем является четвертый шейный позвонок. Паралич диафрагмы, развивающийся при поражениях верхне- и среднешейных участков спинного мозга, ведет к остановке дыхания и гибели пациента. Повреждения спинного мозга в нижнешейных и грудных сегментах приводит к параличу межреберных мышц и нарушениям дыхания.

Нарушения чувствительности

Для повреждения спинного мозга характерны нарушения всех видов чувствительности. Эти нарушения имеют как количественный (снижение чувствительности вплоть до полной анестезии), так и качественный характер (онемение, ощущение ползания мурашек и т.п.).

Степень выраженности, характер и топография нарушения чувствительности имеет важное диагностическое значение, поскольку указывает на место и тяжесть травмы спинного мозга.

Необходимо обращать внимание на динамику нарушений. Постепенное нарастание признаков нарушения чувствительности и двигательных расстройств характерно для сдавления спинного мозга обломками костей, обрывками связок, гематомой, сдвигающимся позвонком, а также для нарушения кровообращения вследствие сдавления сосудов. Такие состояния являются показанием к оперативному вмешательству.

Висцерально-вегетативные нарушения

Независимо от локализации повреждения висцерально-вегетативные нарушения проявляются, прежде всего, в нарушениях работы органов таза (задержка стула и мочеиспускания). Кроме того, при высоких повреждениях имеет место рассогласованность деятельности органов пищеварительного тракта: повышение выделения желудочного сока и ферментов поджелудочной железы при одновременном снижении выделения ферментов кишечного сока.

Резко снижена скорость кровотока в тканях, особенно в зонах со сниженной чувствительностью, нарушен микролимфоотток, снижена фагоцитарная способность нейтрофилов крови. Все это способствует быстрому образованию трудно поддающихся лечению пролежней.

Полный разрыв спинного мозга часто проявляется образованием обширных пролежней, изъязвлением желудочно-кишечного тракта с массивными кровотечениями.

Лечение травм позвоночника и спинного мозга

Основные принципы лечения травмы позвоночника и спинного мозга: своевременность и адекватность первой помощи, соблюдение всех правил при транспортировке пострадавших в специализированное отделение, длительное лечение с участием нескольких специалистов и последующие повторные курсы реабилитации.

При оказании первой помощи многое зависит от своевременной диагностики травмы. Всегда следует помнить, что в случае автомобильных катастроф, падений с высоты, обвалов зданий и т.п., необходимо учитывать возможность повреждения позвоночного столба.

При транспортировке пострадавших с травмой позвоночника необходимо предпринимать все меры предосторожности, чтобы не усилить повреждения. Таких пациентов нельзя перевозить в сидячем положении. Пострадавшего укладывают на щит. При этом для профилактики пролежней используют надувной матрас. При поражении шейного отдела позвоночника голову дополнительно иммобилизуют при помощи специальных приспособлений (шины, воротник-головодержатель и т.п.) или подручных средств (мешочки с песком).

Если для транспортировки больного с травмой позвоночника используют мягкие носилки, пострадавшего следует уложить на живот, а под грудь для дополнительного разгибания позвоночника подложить тонкую подушку.

В зависимости от вида травмы позвоночника лечение на госпитальном этапе может быть консервативным или хирургическим.

При относительно легких стабильных травмах позвоночника (дисторсии, хлыстовые повреждения и т.п.) показан постельный режим, массаж , тепловые процедуры.

В более тяжелых случаях консервативное лечение состоит в закрытом исправлении деформаций (одномоментные вправления или вытяжение) с последующей иммобилизацией (специальные воротники и корсеты).

Открытое хирургическое устранение деформации снимает компрессию спинного мозга и способствует восстановлению нормального кровообращения на пораженном участке. Поэтому нарастающие симптомы поражения спинного мозга, свидетельствующие о его сдавлении, всегда являются показанием к срочному оперативному вмешательству.

К хирургическим методам прибегают также в случаях, когда консервативное лечение неэффективно. Такие операции направлены на реконструкцию поврежденных сегментов позвоночника. В постоперационный период применяют иммобилизацию, при показаниях – вытяжение.

Пострадавших с признаками травмы спинного мозга госпитализируют в отделение интенсивной терапии. В дальнейшем таких больных курируют травматолог, нейрохирург и реабилитолог.

Реабилитация после травм позвоночника и спинного мозга

Восстановление после травм позвоночника – процесс достаточно длительный.
При травмах позвоночника, не осложненных повреждением спинного мозга, показана ЛФК с первых дней травмы: сначала она состоит из упражнений для дыхательной гимнастики , со второй недели разрешают движения конечностями. Упражнения постепенно усложняют, ориентируясь на общее состояние больного. Кроме ЛФК при неосложненных травмах позвоночника с успехом применяют массаж и тепловые процедуры.

Реабилитация при повреждениях спинного мозга, дополняется электроимпульсной терапией, иглорефлексией. Медикаментозное лечение включает ряд препаратов, усиливающих процессы регенерации в нервной ткани (метилурацил), улучшающих кровообращение (кавинтон) и внутриклеточные процессы метаболизма (ноотропил).

Для улучшения обмена веществ и ускорения восстановления после травмы также назначают анаболические гормоны и тканевую терапию (стекловидное тело и др.).

Сегодня разрабатываются новые нейрохирургические методы (трансплантация эмбриональных тканей), усовершенствуются методики проведения операций, реконструирующих пораженный сегмент, проводятся клинические испытания новых лекарственных средств.

С трудностями лечения и реабилитации после травм позвоночника связано появление новой отрасли медицины – вертебрологии. Развитие области имеет большое социальное значение, поскольку, по статистическим данным, травмы позвоночника приводят к инвалидности наиболее активную часть населения.

Имеются противопоказания. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом. Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на закрытые - без нарушения целости кожных покровов и подлежащих мягких тканей, открытые -с нарушением целости последних (огнестрельные и колото-резаные ранения).
Закрытые повреждения позвоночника в свою очередь делятся на две группы:

1. Неосложненные повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга или его корешков.
2. Осложненные повреждения позвоночника с нарушением функции спинного мозга и его корешков:
   1. с рентгенологически выявляемыми переломами, переломовывихами, вывихами тел позвонков;
   2. без рентгенологически выявляемых повреждений позвоночника.

В мирное время частота повреждений спинного мозга и его корешков при закрытых травмах позвоночника составляет около 30% случаев. Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга чаще всего встречаются в горной промышленности, на транспорте, реже на производстве, в быту, при спортивных упражнениях (особенно при нырянии).

Чаще всего переломы позвоночника возникают в области Thxn-Ln, что объясняется преимущественной передачей кинетических сил на область сочленения подвижных отделов позвоночника с относительно малоподвижными. На втором месте по частоте стоят переломы, локализующиеся в области Cv-Сvii т. е. в области подвижных отделов шеи на границе с малоподвижным грудным отделом.

Обращает особое внимание довольно часто встречающееся несоответствие между рентгенологической картиной смещения костей и тяжестью неврологической патологии. При значительно выраженной картине перелома и смещения позвонков может отсутствовать клиника поражения спинного мозга, либо она выражена в незначительной степени и, наоборот, при отсутствии рентгенологических доказательств компрессии мозга могут возникать различные симптомы поражения спинного мозга вплоть до синдрома полного поперечного перерыва.

Виды травм позвоночника и спинного мозга

Все нарушения целостности и функциональности позвоночника и спинного мозга подразделяют на открытые и закрытые. То есть сопровождающиеся повреждениями мягких тканей и кожных покровов и не отмеченные таковыми, соответственно. Первые создают дополнительную опасность в виде вероятности возникновения инфекции спинного мозга. Помимо этого, различают открытые проникающие травмы, которые характеризуются повреждениями не только мягких тканей, но и твердой оболочки мозга. Закрытые же травмы могут приводить к нарушениям функционирования спинного мозга и корешков (осложненные) или же не сопровождаться подобными осложнениями.

Классификация травм возможна согласно причин (сгибание, удар и пр.), характера (ушиб, перелом, вывих и т.д.). Немаловажная роль отводится также различиям травм по их стабильности, то есть вероятности возникновения смещения и его дальнейшего повтора. Кроме того, виды повреждений различаются по локализации таковых в различных отделах позвоночника.

Травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга

Травма шейного отдела позвоночника несет наибольшую угрозу жизни и здоровью больного. В случае повреждения спинного мозга вероятность смерти крайне велика по причине остановки дыхания, следующего за параличом диафрагмы. Чаще прочих такие повреждения (даже без нарушения целостности спинного мозга) приводят к ограниченности опорно-двигательной функции и сильным болевым ощущениям, в случае влияния на спинной мозг, высока вероятность потери чувствительности. Опасность представляет и оперативное вмешательство в данном отделе, потому решение о необходимости такового принимается в ситуации, когда риск оправдан спасением жизни или же снижен общими факторами.

Травма поясничного отдела позвоночника и спинного мозга

Наиболее часто в клинической практике встречается травма поясничного отдела, поскольку данная локализация испытывает максимальную нагрузку при сгибании и разгибании, подъеме тяжестей и пр. Как правило, травма приходится на верхнюю, малоподвижную часть, в области I-III позвонков. Данная локализация поражения характеризуется периодическими или постоянными острыми болями, ограниченностью движений при поворотах и сгибании тела. Нередко сопровождается нарушением работы ЖКТ, парезом кишечника и задержками в работе мочевого пузыря, вздутием живота и рвотой. Возможно нарушение рефлекторной деятельности. Вероятность утраты чувствительности достаточно высока. Высокой эффективностью в случае поражения поясничного отдела обладает реабилитация с учетом тепловых процедур, ЛФК и массажа. Нередко пациентам рекомендуется пастельный режим длительность до двух месяцев. При компрессии структуры нерва или спинного мозга показано оперативное вмешательство.

Травмы грудного отдела позвоночника и спинного мозга

Следует отметить, что грудной отдел позвоночника малоподвижен и в большей степени стабилен. Однако при этом он ограничен мобильным шейным и поясничным отделом, кроме того в силу структуры организма человека, эта часть позвоночника обладает узким позвоночным каналом. Нередко эти факты становятся решающими при получении травмы, поскольку обуславливают осложнения. Чаще всего травмы грудного отдела представляют собой ушибы или горизонтальные переломы, клиновидные деформации. Реже встречаются оскольчатые и компрессионные переломы. Как правило, методы лечения консервативные. Хирургическое вмешательство применяется в случае осложненной травмы. Во всех случаях рекомендован достаточно длительный постельный режим с минимизацией вертикальных нагрузок. После лечения обязательны реабилитационные мероприятия, включающие в себя ЛФК.

Симптомы травм позвоночника и спинного мозга

В зависимости от степени сложности травмы, симптомы таковой разнятся. В частности, ушиб позвоночника выражается в болезненности, припухлости пораженного места. Боль, как правило, "разливается", но может усиливаться до острой, движения частично ограничены, приносят болезненные, неприятные ощущения. Реже встречаются подкожные кровоизлияния, сопровождающие травму. При пальпации проявляется болезненность. Анамнез обычно содержит поднятие тяжестей, резкое сокращение мышц, удар и пр.

При переломах и вывихах возникают локальные болевые ощущения, боль может "отдавать" в противоположную или больную сторону, "разливаться". В случае нарушения целостности поперечных отростков, проявляет себя симптом Пайра и/или прилипшей пятки. Хлыстовые травмы приводят к болям в шейном отделе и голове, нередко наблюдается онемение конечностей, нарушения невралгии, функций памяти. Трансдентальный вывих атланта нередко оказывается причиной летального исхода в связи с резким воздействием на продолговатый мозг. В прочих случаях положение головы может быть фиксированным или нестабильным, проявляется боль, нередко полная или частичная утеря чувствительности в области шеи, неврологическая симптоматика.

Повреждение спинного мозга также выражается в зависимости от критичности уровня. Наиболее критичная область - уровень IV позвонка шейного отдела. Травма, пришедшаяся выше него, приводит к параличу диафрагмы, что в свою очередь ведет к полной остановке дыхания и летальному исходу. Во всех прочих случаях проявления могут заключаться в нарушении или полном отсутствии чувствительности, ограниченной функциональности органов таза. В различных случаях может возникать сильная жгучая боль, частичная или полная утрата двигательной функции, нарушение рефлекторной активности, спазмирование. Осложненное дыхание, кашель с выделением легочной секреции также являются симптомами травмы спинного мозга. Негативно сказывается таковая также и на сексуальной функции. Кровоток и лимфоток также могут замедляться, приводя к быстрому формированию пролежней. Для разрыва спинного мозга характерно изъязвление ЖКТ с обильным кровотечением.

Морфологические изменения спинного мозга при закрытых повреждениях позвоночника

При закрытой травме позвоночника наблюдаются различные степени повреждения спинного мозга - от микроскопических до ушибов, размозжений и анатомического перерыва соответственно уровню перелома и вывиха позвоночника. Отек мозга может достичь такой степени, что мозг заполняет весь просвет дурального канала. При патологоанатомическом исследовании в случаях смерти после закрытых повреждений позвоночника с клиническими проявлениями поражения спинного мозга обнаруживаются поражение нейронных структур в виде хроматолизиса (расцениваемого как морфологическое проявление спинального шока), очаги некроза и размягчения, набухание и нерегулярность строения аксонов, дегенерация миелиновых обкладок, мелкоточечные, центральные гематомиелии, иногда интра- и экстрадуральные геморрагии, отек спинного мозга, повреждение корешков.

Вследствие непосредственного повреждения молекулярных структур, расстройств кровоснабжения и кислородного голодания, повреждений сосудов и ткани спинного мозга, перифокального отека, нарушения ликвороциркуляции в спинном мозге могут развиться некрозы, размягчения, дегенеративные изменения клеточных и проводящих структур и сосудистой системы, процессы организации и рубцевания, сопровождающиеся патологическими изменениями в оболочках, что клинически проявляется различными синдромами.

Неврологические симптомы при повреждениях позвоночника

Переломы позвоночника без нарушений функций спинного мозга встречаются чаще переломов с расстройством этих функций. Такие переломы не опасны для жизни, и при правильном лечении часто наблюдается полное выздоровление. Переломы позвоночника в сочетании с повреждением спинного мозга являются одними из самых прогностически неблагоприятных повреждений. Частота осложненных переломов позвоночника составляет около 25% всех переломов и зависит от характера и локализации повреждения, а также условий его возникновения.

При всех видах повреждения позвоночника могут возникать все степени повреждения спинного мозга - от самых легких до необратимого синдрома поперечного поражения. При осложненных повреждениях позвоночника синдром полного поперечного поражения спинного мозга встречается приблизительно у 50% пострадавших.

Существуют следующие синдромы травматического поражения спинного мозга:

• сотрясение
• ушиб (контузия спинного мозга)
• размозжение

Под термином «сотрясение спинного мозга » (commotio spinalis) понимают обратимое нарушение его функций при отсутствии видимых повреждений структуры мозга. Предполагается, что симптомы сотрясения спинного мозга являются следствием нарушения функций нервных клеток при внезапном выключении супраспинальных влияний, а также микроструктурных изменений и парабиотического состояния нервных клеток и нервных волокон ниже уровня повреждения. При легких формах сотрясения обратное развитие симптомов происходит в ближайшие часы после травмы, при более тяжелых - в ближайшие дни или недели (до месяца).

В клинической практике первоначальный период травмы, характеризующийся внезапным выпадением двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности, обозначается термином «спинальный шок ». Длительность этого периода в случаях обратимости неврологической симптоматики очень вариабельна и может достигать нескольких недель и даже месяцев.

Под термином «контузия спинного мозга » (contusio spinalis) понимают ушиб его с повреждением самой ткани. При этом в конечной стадии заболевания могут наблюдаться остаточные явления нарушения функции мозга. Ушиб спинного мозга в большинстве случаев сопровождается картиной спинального шока, т. е. временными парезами, параличами, гипотонией, арефлексией, расстройствами чувствительности, нарушением функции тазовых органов и некоторых вегетативных функций (потоотделения, пиломоторных рефлексов, ложной температуры и т. д.). Симптомы спинального шока затушевывают истинную картину повреждения спинного мозга, и только по миновании признаков шока остается стойкая симптоматика, являющаяся следствием ушиба мозга или его размозжения.

В большинстве случаев картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности сразу же после травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного канала на уровне повреждения. Только в сравнительно редких случаях в последующий период наблюдается прогрессирование неврологических симптомов в результате отека и кровоизлияний. При неврологическом обследовании в ближайшие часы после травмы необходимо в первую очередь выяснить, имеется ли картина полного поперечного поражения спинного мозга или только частичное выпадение его функций. Сохранность каких-либо элементов моторики или чувствительности ниже уровня повреждения свидетельствуют о частичном поражении спинного мозга. Длительно существующий приапизм и ранние трофические расстройства, как правило, свидетельствуют о необратимом повреждении мозга. Если в клинической картине полного поперечного поражения в ближайшие 24-48 ч не будет замечено признаков восстановления функций, то это обычно свидетельствует о необратимости повреждения и является плохим прогностическим признаком.

Симптомы поражения спинного мозга при травме позвоночника отражают разные фазы заболевания. Вначале появляются признаки спинального шока в виде внезапно развившейся вялой параплегии, отсутствия чувствительности, арефлексии ниже уровня поражения, задержки мочеиспускания и дефекации, нередко с приапизмом и отсутствием потоотделения ниже уровня поражения.

Гистологически эта фаза проявляется хроматолизисом пораженных нейронов. Затем нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением спастических явлений, спинального автоматизма и в ряде случаев сгибательного спазма. Восстановление рефлекторной активности начинается значительно дистальнее уровня поражения, поднимаясь выше вплоть до этого уровня.
Однако при развитии тяжелого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации вследствие пролежней стадия спинальной рефлекторной активности может вновь смениться вялой параплегией и арефлексией, напоминающими стадию спинального шока.

Гематомиелия. В случаях локализации гематомиелии в шейном отделе часто наблюдаются летальные исходы. В патогенезе дыхательных нарушений при повреждении на уровне Civ-Cv шейного сегмента имеет значение развивающийся при этом паралич диафрагмы. При наличии спинального шока его симптомы затушевывают картину гематомиелии, и она может клинически проявиться значительно позднее.
Синдром поражения передних отделов спинного мозга. Синдром поражения передней спинальной артерии, описанный в основном при сосудистых поражениях спинного мозга, может наблюдаться и при травматическом его поражении, поскольку передняя спинальная артерия снабжает 2/3 вещества спинного мозга. Для этого синдрома характерны параличи с диссоциированными расстройствами чувствительности и нарушения функций тазовых органов, но при отсутствии признаков поражения задних столбов.

Синдром повреждения передних отделов спинного мозга проявляется немедленно после травмы полным параличом конечностей и гипестезией до уровня пораженного сегмента, причем ощущения движения и положения конечностей и частично вибрационная чувствительность сохранены. Этот синдром может быть следствием также сгибательной травмы. В патогенезе его особое значение имеет сдавление передних отделов спинного мозга смещенным кзади телом позвонка, что усугубляется натяжением зубовидных связок и деформацией боковых отделов мозга. Если при этом тщательное -рентгенологическое исследование исключает повреждение кости, то следует заподозрить острое грыжевидное выпадение кзади межпозвоночного диска. Отсутствие блока при ликвородинамических пробах не исключает постоянно существующей передней компрессии спинного мозга, и в этих условиях возникают показания к ламинэктомии с пересечением зубовидных связок. В подобных случаях иногда приходится делать пневмоэнцефалографию, уточняющую степень и локализацию смещения передних структур поврежденного позвонка и выпячивания разрушенных дисков в просвет позвоночного канала. Поражение передних отделов спинного мозга при осложненных повреждениях позвоночника встречается часто, и наблюдается, по данным Я. Л. Цивьяна с соавт. (1976), у 4/s больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга. В подобных случаях, если после скелетного вытяжения и форсированного вправления на протяжении суток наметится хотя бы небольшой регресс неврологической патологии, свидетельствующий о возможности восстановления функции спинного мозга, наиболее целесообразной является операция передней декомпрессии спинного мозга, со стабилизацией передних структур поврежденного отдела позвоночника.

Расстройства кровообращения в спинном мозге

В прошлые десятилетия патология спинного мозга при травме позвоночника рассматривалась в основном как механическое повреждение. Однако в последние годы выдвигаются концепции, подчеркивающие значение расстройства кровоснабжения определенных сегментов мозга с развитием ишемии, тканевой гипоксии и аноксии с выпадением спинальных. функций.

Экспериментальные, патологоанатомические и клинические данные показывают, что нарушение кровообращения в. спинном мозге может возникнуть при сотрясении спинного мозга и рассматривается как рефлекторное. При этом вазомоторные нарушения, стазы, диапедезного характера плазморея с развитием отека мозга и петехиальные кровоизлияния нарушают кровоснабжение нервной ткани и могут привести к тканевой гипоксии, вторичным паренхиматозным некрозам и размягчениям. Механические влияния на спинной мозг при смещениях позвонка или пролапсе диска наряду с повреждением ткани мозга сопровождаются сдавлением или разрывом кровеносных сосудов этой области и рефлекторными нарушениями кровообращения в соседних или отдаленных сегментах мозга вследствие патологических импульсов, исходящих из зоны повреждения. При этом следует учесть и возможность сдавления расположенной в области повреждения позвоночника хорошо развитой корешковой артерии, имеющей большое значение в кровоснабжении мозга.

Эти концепции подтверждаются клиническими наблюдениями, согласно которым уровень поражения спинного мозга иногда не соответствует уровню повреждения позвоночника.

В ряде случаев уровень сегментарной патологии спинного мозга соответствует указанному уровню, но при этом выявляется второй уровень поперечного поражения спинного мозга, расположенный значительно ниже или выше уровня повреждения позвоночника.
Так, например, при повреждении шейного отдела позвоночника и спинного мозга часто выявляются два уровня поражения :

1. преимущественно сегментарного характера в области верхних конечностей;
2. поперечное поражение спинного мозга в области ThiV сегмента вследствие нарушения кровообращения мозга на стыке снабжения двумя артериальными системами.

Наиболее часто спинальная патология, не соответствующая уровню повреждения позвоночника, возникает на уровне Cv, Thiv, Thxii и Li сегментов, что объясняется существованием так называемых критических зон кровообращения на стыке двух артериальных систем спинного мозга, наиболее склонных к декомпенсации при расстройствах кровообращения.

Нарушения гемодинамики ведут к ишемическому размягчению спинного мозга, чаще всего в случаях «минимального кровоснабжения» в так называемых опасных, или критических, зонах.

Анатомическими исследованиями установлено, что кровоснабжение спинного мозга осуществляется не сегментарной системой корешковых артерий, а только единичными, хорошо развитыми артериальными стволами. Легко выраженные нарушения кровоснабжения вызывают лишь функциональные явления выпадения. Нарушения средней степени обусловливают в первую очередь повреждение центральных отделов с последующим развитием некрозов, размягчений и кист, а тяжелые ишемии приводят к расстройству функций всего поперечника спинного мозга.

Поражение конского хвоста и конуса при переломах поясничных и крестцовых позвонков

Это поражение ведет к появлению корешковых симптомов, к развитию синдрома поражения конского хвоста или конуса спинного мозга. Следует отметить, что при отсутствии в ближайшее время после травмы неврологической симптоматики в отдаленные сроки может возникнуть корешковый синдром и клиническая картина межпозвоночного остеохондроза. Естественно, что при переломах позвоночника может наблюдаться не только повреждение спинного мозга или его корешков, но и сочетанное повреждение сплетений, симпатических образований и нервов конечностей (особенно при сопутствующих переломах конечностей).

Методика обследования больного и принципы лечения

Наиболее целесообразным при лечении осложненных переломов позвоночника является совместная работа невропатолога, ортопеда и нейрохирурга. Обследование больного имеет целью определение степени и характера поражения нервной системы, деформации позвоночника, общесоматического состояния, исключение сопутствующих повреждений конечностей и внутренних органов.

Клиническая картина переломов характеризуется болезненностью в области повреждения при пальпации, деформацией (например, образованием острого углового кифоза - горба при компрессионном переломе в грудном отделе), напряжением мышц шеи или спины. В случае смещения вперед трех верхних шейных позвонков деформация легко устанавливается пальпацией через рот. При выраженных симптомах поражения определенного уровня спинного мозга или его корешков топический диагноз повреждения позвоночника может быть поставлен с большей долей вероятности с учетом неврологической симптоматики. Рентгенография позвоночника производится в условиях, предотвращающих усиление дислокации позвоночника.

Лечебные мероприятия при переломах позвоночника сводятся к следующему.

1. Транспортировка больного в лечебное учреждение осуществляется таким образом, чтобы не усилить деформацию позвоночника и не вызвать вторичных повреждений спинного мозга. Наиболее целесообразна в случае повреждения шейного отдела позвоночника немедленная фиксация больного в раме Стрикера, к которой прикреплено приспособление для скелетного вытяжения.
2. В лечебном учреждении пострадавшего с такими же предосторожностями укладывают на жесткую постель либо на щит, сверху которого помещают плотный или воздушный матрац и туго натянутую (без всяких складок) простыню. Наиболее целесообразно использовать кровать со специально поворачивающейся двустворчатой рамой Стрикера. Она обеспечивает хорошую иммобилизацию, вытяжение, облегчает поворачивание больного, смену белья и уход за кожей, опорожнение кишечника, а также перевозку в другое помещение.
3. В лечебном учреждении должны проводиться ортопедические мероприятия, чтобы устранить деформацию позвоночника (особенно просвета позвоночного канала), обеспечить его стабильность и предотвратить вторичное смещение. Спинной мозг в большинстве случаев повреждается в момент травмы, а последующее сдавление мозга смещенными позвонками лишь усугубляет это повреждение.

Естественно, что сдавление поврежденного в момент травмы спинного мозга сместившимися частями позвонков, межпозвоночным хрящом, расположенным в пределах позвоночного канала, отечными тканями, а иногда и гематомой является осложняющим фактором, который ухудшает состояние спинного мозга и должен быть устранен возможно ранее с помощью ортопедических вмешательств или хирургическим путем.

Это достигается следующими лечебными мероприятиями:

1. одномоментным закрытым вправлением переломовывихов позвоночника;
2. вытяжением;
3. открытым (оперативным путем) вправлением этих переломовывихов (открытой репозицией);
4. операцией задней или передней декомпрессии;
5. длительной иммобилизацией позвоночника, достигаемой либо оперативным путем (операцией заднего или переднего спондилодеза), либо наложением фиксирующих повязок (гипсовых и т. д.).
   Хирургическое вмешательство должно удовлетворять следующим требованиям:
   1. полноценной декомпрессии спинного мозга и его сосудов;
   2. восстановлению нормальных анатомических соотношений позвоночного канала и спинного мозга с целью создания оптимальных условий для максимально возможного восстановления функции спинного мозга;
   3. обеспечению надежной стабилизации поврежденного позвоночного сегмента с целью предотвращения вторичных смещений поврежденных позвонков;
6. последующим функциональным лечением для предупреждения атрофии мышц, обеспечивающих статику позвоночника во время стояния и ходьбы;
7. в поздней стадии заболевания, когда уже ясен предел обратимости н евро логической симптоматики, основная задача врача заключается в создании условий для максимального использования остаточных функций, поэтому здесь основными являются ортопедические мероприятия.

Особое место среди повреждений позвоночника занимают переломы и вывихи двух верхних шейных позвонков, что обусловлено как особенностями их топографических взаимоотношений, так и опасностью повреждения продолговатого и спинного мозга с летальным исходом.

В атланто-осевой области встречаются:

1. травматический передний вывих или подвывих атланта без перелома зубовидного отростка;
2. перелом зубовидного отростка без смещения;
3. переломовывих атланта и зубовидного отростка;
4. перелом атланта.

Дислокация (смещение) в атланто-аксиальном сочленении может быть также следствием острых или хронических инфекционных процессов (преимущественно ревматических артритов или воспалительных процессов в назофарингеальной области), вызывающих расслабление периартикулярных тканей этого сочленения, или же врожденных аномалий атланта и эпистрофея (эпифизеальное разделение зубовидного отростка), отсутствия эпистрофея, уродства атланта.

Лечебные мероприятия при переломе и вывихах двух верхних шейных позвонков включают длительное скелетное вытяжение за свод черепа, а в некоторых случаях оперативное вмешательство с целью ликвидации компрессии спинного мозга и обеспечения стабильности в атланто-окципитальном сочленении. В последнее десятилетие внимание привлечено к так называемой гиперэкстензионной травме шейного отдела позвоночника (подвидом которой является так называемая хлыстовая травма). Эти повреждения возникают при транспортных (особенно автомобильных), футбольных травмах, при нырянии, падении с высоты, с лестницы вперед лицом, при осложненной интубации трахеи. При этом развивается так называемый острый шейный синдром, выраженный в различной степени и возникающий после форсирования гиперэкстензии шеи, превышающей анатомо-функциональные пределы подвижности этого отдела позвоночника. На спондилограммах при этом часто не удается выявить костной патологии позвоночника; в более тяжелых случаях, особенно при автодорожных происшествиях с разгибательным механизмом насилия, возникают переломы шейных позвонков и повреждения связочно-дискового аппарата.

Клинически эта травма проявляется в разной степени тяжести синдромами поражения нервной системы, среди которых различают:

1. Корешковый синдром (который имеет место примерно в 25% случаев), проявляющийся болями в шейно-затылочной области на протяжении недель, а иногда месяцев.
2. Синдром частичного нарушения функций спинного мозга с наличием пирамидного синдрома (наблюдаемого также примерно в 25% случаев). При этом типично возникновение жгучих преходящих болей в руках вследствие поражения задних столбов и сдавления корешков Суп и Суш с быстро преходящим ощущением слабости в нижних конечностях.
3. Синдром поперечного поражения спинного мозга, выявляемый примерно в 30% случаях. В тех случаях, когда этот синдром является нестойким и быстро регрессирует, есть основание считать его проявлением спинального шока. При частичном регрессе этого синдрома остаются стойкие нарушения функции спинного мозга разной степени выраженности.
4. Синдром передней спинальной артерии выявляется примерно в 20% случаев и проявляется дистальными парезами верхних конечностей с гипотонией и гипотрофией мышц, нижним парапарезом, дистантными и. диссоциированными расстройствами чувствительности, расстройствами функции тазовых органов.

При гиперэкстензионной травме наблюдается более быстрое и полное восстановление движений в нижних конечностях (по сравнению с верхними) вследствие преимущественного поражения передних рогов шейного утолщения и внутренних отделов пирамидного пучка, где располагаются волокна для верхних конечностей. Иногда на фоне быстрого и почти полного регресса выраженного тетрапареза длительное время все же отмечается паретичность верхних конечностей с атрофией мышц, особенно мелких мышц кисти, фибрилляцией в мышцах плечевого пояса и легкой гиперстезией в области предплечий.

Лечение травм позвоночника и спинного мозга

Лечение больного, получившего (даже предположительно) травму позвоночника, а также с подозрением на травму спинного мозга, начинается в момент его обнаружения и еще до доставки его в больницу. Первое необходимое мероприятие - это иммобилизация позвоночника по всей длине. Предпочтительнее транспортировка травмированного в отделение нейрохирургии или же многопрофильное отделение с возможностью лечения спинальных пациентов.

Во многих случаях травмы позвоночника и спинного мозга требуют хирургического вмешательства. Решение о таковой специалист принимает на основании степени выраженности неврологических симптомов. Операция, при ее необходимости, проводится в кратчайшие строки, поскольку спустя 6-8 часов после факта сдавливания спинного мозга и обеспечивающих его работу сосудов результаты ишемических изменений могут быть необратимы. По этой причине все присутствующие на момент госпитализации пациента противопоказания к оперативному вмешательству устраняются в рамках интенсивной терапии. Таковая, как правило, включает в себя оптимизацию работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы, показателей гомеостаза с точки зрения биохимии, устранение (частично или, при возможности, полное) отека мозга, профилактику инфекций и пр. Операция может состоять в удалении, протезировании или коррекции положения (вправлении, декомпрессии, реклинации) позвонков, восстановление целостности поврежденных органов и прочих действиях, обеспечивающих оптимально возможную связь отделов позвоночника и спинного мозга.

В случае, если травма не требует оперативного вмешательства, лечение состоит в фиксации позвоночника в природном положении (с предшествующим вправлением, если таковое необходимо) и стимуляции процессов регенерации тканей, нервных окончаний и функционирования органов, чья работа была нарушена вследствие самой травмы или ее осложнений. В комплекс лечебных мероприятий нередко входит и разработка мышц вокруг поврежденного отдела, тепловые процедуры и массаж, в более сложных случаях идет речь о иммобилизации позвоночника в зонах поражения, вытяжении. Результат лечения определяет комплекс реабилитационных мероприятий.

На протяжении последних полутора десятилетий наблюдается тенденция к переходу от консервативных методов лечения гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника (иммобилизация шейно-затылочной области повязкой с последующей физиотерапией, наложение торакокраниальной повязки, при показаниях - вытяжение) к оперативному вмешательству в случаях, когда есть основание полагать воздействие факторов, вызывающих компрессию спинного мозга [Иргер И. М., Юмашев Г. С., Румянцев Ю. В., 1979; Schneider et al., 1954, 1971; Schlosbree„ 1977].

Уход за больными с повреждениями позвоночника и спинного мозга очень труден для обслуживающего персонала, особенно при отсутствии регресса тяжелых неврологических расстройств.

Одним из наиболее частых и угрожающих осложнений при травме спинного мозга является нарушение функции мочевого пузыря.
Для cрочного опорожнения мочевого пузыря применяются три способа:

1. периодическая или постоянная катетеризация;
2. ручное опорожнение мочевого пузыря;
3. прокол пузыря.

Для выведения мочи из пузыря в течение длительного времени применяются два метода:

1. дренирование по Монро с использованием приливно-отливного дренажа;
2. надлобковая цистостомия.

Дренирование по Монро заключается в периодическом поступлении в мочевой пузырь слабого антисептического раствора или растворяющей мочевые соли жидкости, выведении ее из пузыря с помощью системы и «разрыва» сифона после опорожнения мочевого пузыря. Клинические наблюдения показывают, что система Монро не предупреждает полностью инфицирования мочевыводящих путей, но по сравнению с другими методами задерживает его развитие, уменьшает его проявления и обеспечивает восстановление мочеиспускания по так называемому автоматическому типу. В тех случаях когда есть основание предполагать длительное нарушение функции мочеиспускания, применяется метод наложения надлобкового свища.

Основной причиной возникновения и развития пролежней в областях, где вследствие травмы спинного мозга нарушена иннервация, является высокая чувствительность дистрофичных тканей к механическим и инфекционным воздействиям. Однако в местах, не подвергающихся давлению, никогда не возникает пролежней при любой тяжести повреждения спинного мозга. При лечении пролежней важно создать условия, предотвращающие затруднения лимфо- и кровообращения в пораженных тканях и стимулирующие эти процессы. Для этой цели применяют различные мазевые повязки (в состав которых иногда входят антибиотики), УФО (эритемные дозы), удаление струпов, иссечение некротизированных тканей. При развитии глубоких пролежней рекомендуется освежение раны, поэтапное иссечение некротизированных тканей с ранней или поздней кожной пластикой, а при остеомиелите - удаление подлежащей кости.

Реабилитация травм позвоночника и спинного мозга

С точки зрения процесса реабилитации, наибольшее внимание следует уделить повреждениям позвоночника, связанным с нарушениями целостности и функциональности позвонков. План реабилитации и комплексы мероприятий разнятся в зависимости от стабильности повреждения. Так, в случае, если демонстрируется тенденция к смещению позвонка (нестабильное повреждение), реабилитация основывается на фиксировании такового. Травма, выражающаяся в клиновидной компрессии, отрыве передних углов тела кости, не требует фиксации и может включать более широкий спектр упражнений. Каждый из используемых сегодня методов применяется строго согласно показаниям и на основании результатов осмотра больного. При этом все подходы направлены на укрепление мышц туловища для создания "мышечного корсета", включают ЛФК, физиотерапию и механотерапию. При возникновении осложнений, показана электроимпульсная терапия, стимуляция метаболических процессов, а также кровообращения и регенерации.

Реабилитация после травм, приведших к нарушению функционирования позвоночника и спинного мозга , разнится в зависимости от степени полученных повреждений. В большинстве случаев целью реабилитации является максимально полное восстановление частично или полностью утраченных или угнетенных, а также разработка сохранившихся функций спинного мозга. Наименее обратимые последствия травмы наступают в случае функционального или анатомического перерыва. В этом случае лечебные и восстановительные мероприятия направляются на выработку функций, обеспечивающих приспособление организма к новым для него условиям. Кроме того, задачей специалистов является обеспечение максимально полной связи между отделами спинного мозга.

Все мероприятия по реабилитации пациентов предполагают постепенное наращивание нагрузок до оптимального уровня. В каждом случае срок окончания процесса восстановления индивидуален, однако редко составляет менее 2-3 месяцев. В частности, первую половину первого месяца реабилитация имеет своей целью восстановление работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы, поднятие тонуса пациента, профилактику ухудшения состояния мышц тела. В дальнейшем до конца первого месяца (в зависимости от повреждений, этот период может увеличиваться) действия персонала и больного направлены на восстановление работы прочих внутренних органов, стимуляцию природной регенерации, подготовку мышц и всего организма к расширению комплекса движений.

При повреждении шейного отдела спинного мозга синдром полного нарушения проводимости сначала проявляется вялой тетраплегией с выпадением сухожильных и периостальных рефлексов на руках и ногах, выпадением брюшных и кремастерных рефлексов, отсутствием всех видов чувствительности книзу от уровня повреждения спинного мозга и нарушением функций тазовых органов в виде стойкой задержки мочи и кала.

При синдроме частичного нарушения проводимости шейного отдела спинного мозга неврологические нарушения выражены менее грубо, отмечается диссоциация между степенью выпадения движений, чувствительностью и нарушением функций тазовых органов, а также рефлекторными нарушениями .

Повреждения шейного отдела спинного мозга сопровождаются параличом поперечно-полосатой мускулатуры грудной клетки, что приводит к грубым нарушениям дыхания, требующим нередко наложения трахеостомы и применения искусственной аппаратной вентиляции легких. Повреждение на уровне IV шейного сегмента наряду с этим приводит к параличу диафрагмы и, если срочно не осуществлен перевод больного на аппаратное дыхание, к его гибели.

Тяжесть состояния пострадавшего при повреждении шейного отдела спинного мозга часто усугубляет восходящий отек продолговатого мозга и появление бульбарных симптомов - расстройств глотания, брадикардии с последующей тахикардией, нистагма и, при неэффективности проводимой терапии, остановкой дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Возникновение бульбарных симптомов сразу после травмы указывает на сочетанное повреждение одновременно шейного отдела спинного мозга и стволовых отделов головного мозга, что является неблагоприятным признаком.

При отсутствии анатомического перерыва спинного мозга его проводниковые функции постепенно восстанавливаются, появляются активные движения в парализованных конечностях, улучшается чувствительность, нормализуется функция тазовых органов.

При повреждении грудного отдела спинного мозга возникает вялый паралич (при менее грубом его повреждении - парез) мышц ног с выпадением брюшных рефлексов, а также сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Нарушения чувствительности обычно носят проводниковый характер (соответствуют уровню повреждения спинного мозга), расстройства функций тазовых органов заключаются в задержке мочи и кала .

При повреждении верхнегрудного отдела спинного мозга возникает паралич и парез дыхательной мускулатуры, что приводит к резкому ослаблению дыхания. Повреждение на уровне III-V грудных сегментов спинного мозга нередко сопровождается нарушением сердечной деятельности.

При повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга наблюдается вялый паралич мышц ног на всем их протяжении или мышц дистальных отделов, а также нарушаются все виды чувствительности ниже места повреждения. Одновременно выпадают кремастерные, подошвенные, ахилловы рефлексы, а при более высоких поражениях - и коленные. В то же время брюшные рефлексы сохраняются. Задержку мочи и кала нередко сменяет паралитическое состояние мочевого пузыря и прямой кишки, в результате развивается недержание кала и мочи .

При отсутствии анатомического перерыва спинного мозга, а также при синдроме частичного нарушения его проводимости отмечается постепенное восстановление нарушенных функций.

Клинически прогрессирующая травматическая болезнь может проявляться:

- синдромами миелопатии (сиринго-миелитический синдром, синдром бокового амиотрофического склероза, спастическая параплегия, нарушения спинального кровообращения);

- спинальным арахноидитом, характеризующимся полирадикулярным болевым синдромом, усугублением имевшихся проводниковых расстройств;

- дистрофическим процессом в виде остеохондроза, деформирующего спондилеза со стойким болевым синдромом.

Осложнения и последствия повреждений позвоночника и спинного мозга делят следующим образом :

- инфекционно-воспалительные осложнения;

- нейротрофические и сосудистые нарушения;

- нарушения функции тазовых органов;

- ортопедические последствия.

Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть ранними (развиваются в острый и ранний периоды ПСМТ) и поздними. В остром и раннем периоде гнойно-воспалительные осложнения в первую очередь связаны с инфицированием дыхательной и мочевыводящей систем, а также с пролежневым процессом, который протекает по типу гнойной раны. При открытой ПСМТ возможно также развитие таких грозных осложнений, как гнойный эпидурит, гнойный менингомиелит, абсцесс спинного мозга, остеомиелит костей позвоночника. К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический эпидурит и арахноидит.

Пролежни - одно из основных осложнений, возникающих у больных с травмами позвоночника, которые сопровождаются повреждениями спинного мозга. По различным данным, они встречаются у 40-90% больных с травмами позвоночника и спинного мозга. Довольно часто течение глубоких и обширных пролежней в некротически-воспалительной стадии сопровождается выраженной интоксикацией, септическим состоянием и в 20% случаев заканчивается смертельным исходом. Во многих работах, касающихся спинальных больных, пролежни определяются как трофические нарушения. Без нарушения трофики тканей пролежни возникнуть не могут, и их развитие обусловлено травмой спинного мозга. При такой трактовке появление пролежней у спинальных больных становится неизбежным. Тем не менее у ряда спинальных больных пролежни не образуются. Некоторые авторы связывают образование пролежней с факторами сдавления, смещающей силы и трения, длительное воздействие которых на ткани между костями скелета и поверхностью постели вызывает ишемию и развитие некроза. Нарушение кровообращения (ишемия) при длительном сдавливании мягких тканей в конечном счете приводит к местным трофическим нарушениям и некрозу различной степени в зависимости от глубины поражения тканей. Ишемия мягких тканей, переходящая при длительной экспозиции в некроз, в сочетании с инфекцией и другими неблагоприятными факторами приводит к нарушению иммунитета больного, вызывает развитие тяжелого септического состояния, сопровождающегося интоксикацией, анемией, гипопротеине-мией. Длительный гнойный процесс часто ведет к амилоидозу внутренних органов, в результате которого развивается почечная и печеночная недостаточность.

Пролежни в области крестца по частоте занимают первое место (до 70% случаев) и обычно появляются в начальном периоде травматической болезни спинного мозга, что препятствует проведению ранних реабилитационных ме-роприятий и в ряде случаев не позволяет своевременно произвести реконструктивные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге.

При оценке состояния пролежней можно использовать классификацию, предложенную А.В. Гаркави , в которой выделены шесть стадий: 1) первичная реакция; 2) некротическая; 3) некротически-воспалительная; 4) воспалительно-регенераторная; 5) регенераторно-рубцовая; 6) трофических язв. Клинически пролежни в стадии первичной реакции (обратимая стадия) характеризовались ограниченной эритемой кожи, образованием пузырей в области крестца.

Нейротрофические и сосудистые нарушения возникают в связи с денервацией тканей и органов. В мягких тканях у больных ПСМТ очень быстро развиваются пролежни и плохо заживающие трофические язвы. Пролежни и язвы становятся входными воротами инфекции и источниками септических осложнений, приводя в 20-25% случаев к смерти . Для анатомического перерыва спинного мозга характерно возникновение так называемых твердых отеков нижних конечностей. Характерны нарушения метаболизма (гипопротеине-мия, гиперкальциемия, гипергликемия), остеопороз, анемия. Нарушение вегетативной иннервации внутренних органов приводит к развитию гнойно-некротических язвенных колитов, энтероколитов, гастритов, к острым желудочно-кишечным кровотечениям, к дисфункции печени, почек, поджелудочной железы. Наблюдается тенденция к камнеобразованию в желчных и в мочевы-водящих путях. Нарушение симпатической иннервации миокарда (при травмах шейного и грудного отделов спинного мозга) проявляется брадикардией, аритмией, ортостатической гипотензией. Может развиться либо усугубиться ишемическая болезнь сердца, при этом больные могут не чувствовать боли в результате нарушения ноцептивной афферентной импульсации от сердца . Со стороны легочной системы более чем у 60% больных в раннем периоде развивается пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели пострадавших .

Одним из осложнений является также вегетативная дизрефлексия. Вегетативная дизрефлексия представляет собой мощную симпатическую реакцию, возникающую в ответ на болевые или иные стимулы у больных с уровнем поражения спинного мозга выше Th6. У больных с тетраплегией этот синдром наблюдается, по данным разных авторов, в 48-83% случаев, обычно спустя два и более месяцев после травмы . Причиной служит болевая, либо проприоцептивная импульса-ция, обусловленная растяжением мочевого пузыря, катетеризацией, гинекологическим или ректальным обследованием, а также другими интенсивными воздействиями. В норме проприоцептивные и болевые импульсы следуют к коре головного мозга по задним столбам спинного мозга и спиноталамическому пути. Полагают, что при перерыве этих путей импульсация циркулирует на спинальном уровне, вызывая возбуждение симпатических нейронов и мощный «взрыв» симпатической активности; при этом нисходящие супраспинальные ингибирующие сигналы, в норме модулирующие вегетативную реакцию, в силу поврежденияспинного мозга не оказывают должного тормозного воздействия . В результате развивается спазм периферических сосудов и сосудов внутренних органов, что приводит к резкому подъему артериального давления. Нескорригированная ги-пертензия может привести к потере сознания, к развитию внутримозгового кровоизлияния, острой сердечной недостаточности.

Другим грозным осложнением, приводящим нередко к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен , возникающий по различным данным у 47-100% больных ПСМТ . Наиболее высок риск тромбоза глубоких вен в первые две недели после травмы. Следствием тромбоза глубоких вен может стать эмболия легочной артерии, которая возникает в среднем у 5% больных и является ведущей причиной смерти при ПСМТ . При этом в результате повреждения спинного мозга могут отсутствовать типичные клинические симптомы эмболии (боль в груди, диспноэ, кровохарканье); первыми признаками могут быть нарушения сердечного ритма .

Нарушения функции тазовых органов проявляются расстройствами мочеиспускания и дефекации . В стадии спинального шока наблюдается острая задержка мочи, связанная с глубокой депрессией рефлекторной активности спинного мозга. По мере выхода из шока форма нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от уровня поражения спинного мозга. При поражении надсегментарных отделов (мочевой пузырь получает парасимпатическую и соматическую иннервацию из сегментов S2-S4) развивается нарушение мочеиспускания по проводниковому типу. Вначале наблюдается задержка мочеиспускания, связанная с повышением тонуса наружного сфинктера мочевого пузыря. Может наблюдаться парадоксальная ишурия: при переполненном мочевом пузыре моча выделяется по каплям в результате пассивного растяжения шейки мочевого пузыря и пузырных сфинктеров. По мере развития автоматизма отделов спинного мозга, находящихся дистальнее уровня поражения (через две-три недели после травмы, а иногда и в более отдаленные сроки), формируется «рефлекторный» (иногда его называют «гиперрефлекторный») мочевой пузырь: начинает работать спинальный центр мочеиспускания, локализующийся в конусе спинного мозга, и мочеиспускание происходит рефлекторно, по типу автоматизма, в ответ на наполнение мочевого пузыря и раздражение рецепторов его стенок, при этом нет произвольной (корковой) регуляции мочеиспускания. Наблюдается недержание мочи. Моча выделяется внезапно, небольшими порциями. Может наблюдаться парадоксальное прерывание мочеиспускания в связи с непроизвольным преходящим торможением мочевого потока в течение рефлекторного опорожнения. При этом императивный позыв на опорожнение мочевого пузыря указывает на неполное нарушение проводимости спинного мозга (сохранность афферентных проводящих путей от пузыря к коре больших полушарий), тогда как спонтанное внезапное опорожнение мочевого пузыря без позыва - на полное нарушение проводимости спинного мозга . На неполное поражение проводящих путей указывает также ощущение самого процесса мочеиспуска-ния и ощущение облегчения после мочеиспускания (сохранность путей температурной, болевой и проприоцептивной чувствительности от уретры к коре головного мозга). При надсегментарном поражении положителен тест «холодной воды»: через несколько секунд после введения через уретру в мочевой пузырь 60 мл холодной воды вода, а иногда и катетер с силой выталкиваются наружу. Повышен также тонус наружного ректального сфинктера. С течением времени в стенках мочевого пузыря могут наступить дистрофические и рубцовые изменения, приводящие к гибели детрузора и формированию вторично-сморщенного мочевого пузыря («органический арефлекторный мочевой пузырь»). При этом наблюдается отсутствие пузырного рефлекса, развивается истинное недержание мочи.

При травме спинного мозга с непосредственным поражением спинальных центров мочеиспускания (крестцовых сегментов S2-S4) происходит угасание рефлекса опорожнения мочевого пузыря в ответ на его наполнение. Развивается гипорефлекторная форма мочевого пузыря («функциональный арефлекторный мочевой пузырь»), характеризующаяся низким внутрипузырным давлением, снижением силы детрузора и резко заторможенным рефлексом мочеиспускания. Сохранность эластичности шейки мочевого пузыря приводит к перерастяжению мочевого пузыря и большому количеству остаточной мочи. Характерно напряженное мочеиспускание (для опорожнения мочевого пузыря больной натуживается или производит ручное выдавливание). Если больной перестает напрягаться, опорожнение прекращается (пассивное прерывистое мочеиспускание). Тест «холодной воды» отрицателен (рефлекторный ответ в виде выталкивания введенной в мочевой пузырь воды не наблюдается в течение 60 секунд). Анальный сфинктер расслаблен. Иногда пузырь опорожняется автоматически, но не за счет спинальной рефлекторной дуги, а в связи с сохранением функции интрамуральных ганглиев. Необходимо отметить, что ощущение растяжения мочевого пузыря (появление эквивалентов) сохраняется иногда при неполном повреждении спинного мозга, часто в нижнее-грудном и поясничном отделе благодаря сохранной симпатической иннервации (симпатическая иннервация мочевого пузыря связана с сегментами ТЫ 1, ТЫ2, LI, L2). По мере развития в мочевом пузыре дистрофических процессов и потери шейкой пузыря эластичности формируются органический арефлекторный мочевой пузырь и истинное недержание с постоянным выделением мочи по мере ее поступления в пузырь.

При выделении клинических синдромов основное значение придается тонусу детрузора и сфинктера и их взаимоотношению. Тонус детрузора или силу его сокращения измеряют по приросту внутрипузырного давления в ответ на введение всегда постоянного количества жидкости - 50 мл. Если этот прирост составляет 103+13 мм водн. ст., тонус детрузора мочевого пузыря считается нормальным, при меньшем приросте - сниженным, при большем - повышенным. Нормальными показателями сфинктерометрии считаются 70- 11 мм рт. ст.

В зависимости от соотношения состояния детрузора и сфинктера выделяют несколько синдромов.

Атонический синдром отмечается чаще при поражении конуса спинного мозга, то есть спинальных центров регуляции мочеиспускания. При цистомет-рическом исследовании введение в мочевой пузырь 100-450 мл жидкости не изменяет нулевого пузырного давления. Введение больших объемов (до 750 мл) сопровождается медленным повышением внутрипузырного давления, но оно не превышает 80-90 мм водн. ст. Сфинктерометрия при атоническом синдроме выявляет низкие показатели тонуса сфинктера - 25-30 мм рт. ст. Клинически это сочетается с атонией и арефлексией скелетной мускулатуры.

Синдром гипотонии детрузора - также результат сегментарных дисфункций мочевого пузыря, при этом вследствие снижения тонуса детрузора емкость пузыря увеличивается до 500-700 мл. Тонус сфинктера может быть пониженным, нормальным и даже повышенным.

Синдром преобладающей гипотонии сфинктера наблюдается при травмах на уровне S2-S4 сегментов; для него характерно частое непроизвольное отделение мочи без позыва. При сфинктерометрии выявляется отчетливое снижение тонуса сфинктера и на цистограмме - незначительно сниженный или нормальный тонус детрузора. При пальпаторном исследовании сфинктера прямой кишки и мышц промежности определяется низкий тонус.

Синдром гипертонии детрузора и сфинктера отмечается у больных с проводниковым типом дисфункции мочевого пузыря. Цистометрически при введении в мочевой пузырь 50-80 мл жидкости наблюдается резкий скачок внутрипузырного давления до 500 мм водн. ст. При сфинктерометрии тонус его высокий - от 100 до 150 мм рт. ст. Наблюдаются резкие сокращения мышц промежности в ответ на их пальпацию.

Синдром преобладающей гипертонии детрузора при цистометрии характеризуется повышением тонуса детрузора при маленькой емкости пузыря (50-150 мл), отмечается высокий скачок внутрипузырного давления в ответ на введение 50 мл жидкости, а тонус сфинктера может быть нормальным, повышенным или пониженным.

Для выяснения электровозбудимости мочевого пузыря применяют также трансректальную электростимуляцию. При грубых дистрофических процессах в мочевом пузыре детрузор теряет свою возбудимость, что проявляется отсутствием подъема внутрипузырного давления в ответ на электрическую стимуляцию. Степень дистрофических процессов определяют по количеству коллаге-новых волокон методом пузырной биопсии (при инфицировании мочевых путей либо значительных трофических нарушениях в стенке пузыря биопсия не показана).

Зачастую спинальное повреждение сочетается с нарушением мочевыделения и развитием инфекций мочевыводящих путей (МВП). В настоящее время инфекции МВП (ИМП) представляют собой основную причину заболеваемости и смертности пациентов с повреждением спинного мозга. Около 40% инфекций у данной категории пациентов имеют нозокомиальное происхождение и большинство из них связано с катетеризацией мочевого пузыря. ИМП в 2-4%случаев являются причиной бактериемии, при этом вероятность летального исхода у пациентов с уросепсисом с использованием современной тактики ведения данной категории больных составляет от 10 до 15%, причем этот показатель в три раза выше, чем у пациентов без бактериемии.

Инфицирование МВП зависит не только от факторов риска, обусловленных как денервацией мочевого пузыря, так и выбранным методом катетеризации. Общая частота развития ИМП у спинальных пациентов составляет 0,68 на 100 человек. Наиболее опасными с точки зрения инфицирования признаны методы постоянного дренирования и использование открытых систем. Вероятность развития инфекции при этом составляет 2,72 случая на 100 пациентов, в то время как при использовании периодической катетеризации и закрытых систем катетеризации этот показатель составляет 0,41 и 0,36 случаев на 100 человек в день соответственно. Для спинальных пациентов характерно атипичное и мало-симптомное течение ИМП.

Нарушение акта дефекации при ПСМТ также зависит от уровня поражения спинного мозга . При над сегментарном поражении больной перестает ощущать позывы на дефекацию и наполнение прямой кишки, наружный и внутренний сфинктеры прямой кишки находятся в состоянии спазма, возникает стойкая задержка стула. При поражении спинальных центров развивается вялый паралич сфинктеров и нарушение рефлекторной перистальтики кишечника, что проявляется истинным недержанием кала с его отхождением небольшими порциями при поступлении в прямую кишку. В более отдаленный период может наступать автоматическое опорожнение прямой кишки за счет функционирования интрамурального сплетения. При ПСМТ возможно также возникновение гипотонического запора, связанного с гипомобильностыо больного, слабостью мышц брюшного пресса, парезом кишечника. Нередко наблюдаются геморроидальные кровотечения .

Ортопедические последствия ПСМТ условно могут быть разделены по их локализации на вертебральные, то есть связанные с изменением формы и структуры самого позвоночника, и экстравертебральные, то есть обусловленные изменением формы и структуры иных элементов опорно-двигательной системы (патологические установки сегментов конечностей, контрактуры суставов и др.). По характеру функциональных нарушений, возникающих при ПСМТ, ортопедические последствия можно разделить также на статические, то есть сопровождающиеся нарушением статики тела, и динамические, то есть сопряженные с нарушением динамических функций (локомоции, мануальные манипуляции и др.). Ортопедические последствия могут быть следующими : нестабильность травмированного отдела позвоночника; сколиозы и кифозы позвоночника (особенно часто прогрессируют кифотические деформации с углом кифоза, превышающим 18-20°); вторичные вывихи, подвывихи и патологические переломы; дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, суставах и связках позвоночника; деформация и сужение позвоночного канала с компрессией спинного мозга. Данные последствия сопровождаются об-ычно стойким болевым синдромом, ограничением подвижности травмированного отдела позвоночника и его функциональной несостоятельностью, а в случаях сдавления спинного мозга - прогрессирующим нарушением функций спинного мозга. Возникшие ортопедические нарушения при отсутствии своевременного лечения часто прогрессируют и приводят больного к инвалидности.

Большую группу ортопедических последствий составляют вторичные деформации конечностей, суставов, ложные суставы и контрактуры, которые формируются при отсутствии ортопедической профилактики уже через несколько недель после первичной травмы.

К достаточно частому осложнению ПСМТ относится гетеротопическая оссификация , развивающаяся обычно в первые шесть месяцев после травмы, по различным данным, у 16-53% больных . Эктопические оссификаты появляются лишь в областях, расположенных ниже неврологического уровня поражения. Обычно поражаются области крупных суставов конечностей (тазобедренные, коленные, локтевые, плечевые).

Рассматривая концепцию Г. Селье (1974) о «стрессе» и «дистрессе» в клинических, психологических и социальных аспектах, можно предположить в клинике осложненных повреждений позвоночника и спинного мозга наличие, кроме биологических, также общих неспецифических и частных специфических личностных, психологических и социальных приспособительных реакций, изученных в настоящее время лишь в общих чертах, что существенно влияет на степень реабилитации больных.

Анализ выявленных нервно-психических нарушений показал, что среди факторов, определяющих состояние нервно-психической сферы, ведущую роль играет травматический, связанный с повреждением шейного отдела спинного мозга, в значительной мере участвующего в регуляции психических функций высшего уровня.

Следует отметить, что травмы шейного отдела спинного мозга не исключают наличия сочетанной черепно-мозговой травмы и развития шокового состояния, что также способствует нарушению психики в отдаленном периоде. Это проявляется в виде нарушения пространственной ориентации, схемы тела, зрительных, слуховых и речевых расстройств, снижения внимания и памяти, общей истощаемости психических процессов.

Другим фактором, определяющим степень психических расстройств, является тяжесть последствий травмы шейного отдела спинного мозга в виде выраженных двигательных и чувствительных расстройств, нарушений функции тазовых органов, нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы и обмена веществ.

Третьим значимым фактором формирования психических расстройств у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга является социальный. Ограничения передвижения, зависимость больного с травмой шейного отдела позвоночника от постороннего ухода в повседневной жизни, социальная дезадаптация - всеэто определяет подавленное состояние психики, усугубляет функциональные и соматические расстройства. Необходимо подчеркнуть, что социальный фактор, являясь комплексным, включает в себя как чисто социальные, так и личностные компоненты. К социальным компонентам относятся такие, как установление инвалидности, невозможность выполнения работы, снижение уровня материального обеспечения, изоляция, сужение круга общения и ограничение видов занятий. К личностным - взаимоотношения в семье, трудности сексуальной жизни, проблемы рождения и воспитания детей, зависимость от постороннего ухода и т.п.

В результате изучения всех данных о состоянии больного с ТБСМ необходимо сформулировать полный функциональный диагноз, который должен включать следующие разделы:

1. Диагноз по МКБ 10 (Т 91.3) - последствия травмы спинного мозга или посттравматическая миелопатия.

2. Характер травмы (травматический вывих, переломовывих, перелом, ранение и т.д.), уровень повреждения, дата травмы. Например: осложненный компрессионный переломовывих С6-T2. Тип повреждения спинного мозга по шкале ASIA.

3. Уровень полного и неполного повреждения спинного мозга (чувствительный, двигательный с обеих сторон тела больного).

4. Имеющиеся синдромы поражения спинного мозга.

5. Имеющиеся осложнения.

6. Сопутствующие заболевания.

7. Степень ограничения функциональной активности и жизнедеятельности.

Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Дутикова Е.М. Клиническая картина травматической болезни спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга; Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. - 640 с. С. 74-86.

• Назад
• Вперёд

Ratings (0)

Травмы позвоночника – это один из самых тяжелых видов травматизма. В последнее время распространенность и тяжесть повреждений позвоночного столба растет, что связывают с увеличением количества транспорта, скорости дорожного движения, распространением высотного строительства и другими факторами современного способа и ритма жизни.

Пациенты с повреждением позвоночника составляют 18% от всех больных травматологических стационаров. В основном это молодые люди (средний возраст составляет 17-35 лет). Поэтому лечение травм позвоночника является ответственной не только медико-социальной, но и экономической проблемой, ведь риск развития стойкой инвалидности после повреждения позвоночника очень высок.

Риск инвалидности после травмы позвоночника очень высокий

Причины травм позвоночника

Среди причин повреждений позвоночного столба и спинного мозга, который находится внутри, следует назвать:

• Дорожно-транспортные происшествия. В таких случаях человек может быть травмирован как в качестве пешехода, так и находясь внутри транспортного средства. Особое значение отводится хлыстовой травме, которая возникает при резком сгибании шеи и потом такой же силы ее разгибании с запрокидыванием головы назад. Такие обстоятельства возникают при столкновении 2 транспортных средств, при резком торможении на высокой скорости. Именно для профилактики этого вида повреждения шейного отдела в машинах существуют подголовники.
• Падение с высоты. Такие происшествия практически всегда сопровождаются переломами позвоночника и повреждением спинного мозга. Особо опасным является случай, когда пострадавший приземляется на ноги – травмируется большая часть позвоночного столба.
• Травма “ныряльщика”. Развивается, когда человек ныряет с высоты в воду головой вниз. При этом пострадавший ударяется головой о преграды в водоеме и происходит сильное сгибание или разгибание в шейном отделе с его последующей травматизацией.
• Также причиной поражения позвоночника и спинного мозга могут стать ножевые, огнестрельные, взрывные поражения, когда травмирующий фактор попадает в область позвоночника.

Самые частые механизмы травмирования позвоночника

Классификация травм позвоночника

Травма позвоночника и спинного мозга имеет четкую классификацию, от которой напрямую зависит лечебная тактика и прогноз. Все травмы можно разделить на открытые (с нарушением целостности кожных покровов) и закрытые (без таковых).
В зависимости от характера повреждения анатомических структур позвоночника, выделяют:

1. Травмы связочного аппарата позвоночного столба (разрывы и растяжения связочных структур). Относится к легкой степени.
2. Переломы тел позвонков. Сюда относится компрессионная травма, когда тело позвонка сдавливается и происходит его компрессионный перелом (особенно подвержены этому механизму люди с остеопорозом). Также переломы тел позвонков могут быть оскольчатыми, краевыми, вертикальными, горизонтальными и взрывными.
3. Повреждения межпозвонковых дисков (разрыв фиброзного кольца с выпадением внутренней части диска, острая грыжа Шморля).
4. Переломы отростков (остистых, поперечных, суставных) и дуг позвонков.
5. Вывихи и подвывихи позвонков, переломовывихи.
6. Травматический спондилолистез.

Все переломы разделяют на 2 группы:

• со смещением, когда нарушается нормальная ось позвоночника и возникает высокий риск компрессии спинного мозга;
• без смещения.

Травмы позвоночника важно также распределять на стабильные и нестабильные. Стабильные переломы возникают при повреждении только переднего отдела позвоночника (тел позвонков). При этом, если в момент нанесения удара повреждения спинного мозга не произошло из-за смещения позвонка, то в дальнейшем такой риск минимальный.

Нестабильный перелом возникает при одновременном повреждении и переднего, и заднего отдела позвоночника (дуги и отростки). При этом, если в момент травмы сдавления спинного мозга не произошло, то высокий риск этого осложнения остается и в дальнейшем, так как любое движение может привести к таким последствиям.

Виды повреждений спинного мозга:

• сотрясение (это обратимое функциональное нарушение);
• ушиб или контузия (органическое повреждение нервной ткани);
• сдавление, которое может быть вызвано осколками позвонков, поврежденным диском, гематомой, отеком и пр.;
• частичный и полные разрыв – самое тяжелое повреждение, последствия которого зависят от уровня нарушения.

Симптомы повреждений позвоночника

Клинические симптомы травмы позвоночника, в первую очередь, зависят от того, поврежден ли спинной мозг, а также от локализации травмы, ее вида и механизма.

Признаки стабильных травм

К стабильным повреждениям позвоночного столба относят:

• ушибы мягких тканей;
• повреждение связок;
• стабильные переломы позвонков (тел, остистых, поперечных отростков без смещения).

Характерные клинические симптомы:

• разлитая болезненность в месте травмы;
• припухлость, кровоподтеки, гематомы в области повреждения;
• движения могут быть ограничены незначительно или выраженно, в зависимости от степени болевого синдрома;
• при переломе остистых отростков возникает локальная боль, иногда можно прощупать их патологическую подвижность;
• в некоторых случаях присоединяются признаки радикулита ;
• при переломах поперечных отростков присутствует болезненность в паравертебральных зонах;
• неврологическая симптоматика отсутствует, кроме случаев развития вторичного радикулита.

Травма шейного отдела позвоночника

Повреждение верхних сегментов спинного мозга шейного отдела опасно для жизни. Страдает функция сердечно-сосудистого и дыхательного центра, а это может привести к немедленной смерти. При травме на уровне 3-4 сегмента спинного мозга у пациента наблюдается тетраплегия (паралич рук и ног), утрачиваются все виды чувствительности ниже места повреждения. Страдают также дыхательные мышцы и диафрагма, что опасно остановкой дыхания.

На МРТ показан перелом в шейном отделе позвоночника и сдавление спинного мозга

При сдавлении 4-5 сегмента спинного мозга наступает тетраплегия, но без дыхательных нарушений. При повреждении 5-8 сегментов спинного мозга развивается паралич различных мышц рук и наблюдается нижний парапарез , могут присутствовать нарушения функции тазовых органов.

Повреждение грудного и поясничного отделов позвоночника

Повреждение грудного отдела спинного мозга при травмах позвоночника сопровождается слабостью в ногах, нарушением работы половых и тазовых органов. Может возникать паралич мышц передней брюшной стенки. Могут возникать дыхательные нарушения вследствие паралича межреберных мышц.

Повреждение на уровне поясничного отдела приводит к параличу различных групп мышц нижних конечностей (стопы, голени или бедра). Также страдает чувствительность ниже локализации травмы, нарушается функция тазовых органов и половой системы.

Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга состоит из опроса пациента, выяснения жалоб, механизма нанесения травмы, данных осмотра человека, выяснения наличия неврологических симптомов повреждения спинного мозга, а также на данных дополнительных методов обследования (рентгенография, МРТ, КТ, миелография и др.).

Натальные травмы

Родовые травмы – это целая группа механических повреждений тканей плода, которые возникают во время родов. Одним из самых тяжких видов родового травматизма является повреждение позвоночника. В последнее время количество таких повреждений значительно уменьшилось, так как возросло число родоразрешения путем кесарева сечения.

Факторы, которые могут привести к родовой травме позвоночника:

• акушерская помощь в родах;
• наложение акушерских щипцов;
• ягодичное и другие виды патологического предлежания плода;
• переношенность;
• большой плод;
• стремительные или затяжные роды;
• глубокая недоношенность;
• аномалии развития плода.

Чаще всего страдает шейный отдел позвоночника и расположенное рядом плечевое нервное сплетение. Симптомы зависят от уровня повреждения. Как правило, такая травма сопровождается болью (ребенок неспокоен, постоянно меняет свое положение, проверка физиологических рефлексов болезненна). Может наблюдаться кривошея, укороченная или удлиненная шея. При повреждении верхних шейных сегментов спинного мозга можно наблюдать картину спинального шока , различные дыхательные расстройства, позу “лягушки”, задержку или недержание мочеиспускания.

Акушерская помощь в родах может стать причиной травмы позвоночника

При повреждении плечевого нервного сплетения у ребенка может развиться синдром Кофферата (парез диафрагмального нерва), паралич Дюшенна-Эрба, Дежерин-Клюмпке, Керера. Все эти синдромы имеют свои отличительные черты и последствия.

Повреждения в грудном отделе проявляются дыхательными нарушениями, возникающими вследствие пареза межреберных мышц, а также нижним парапарезом ног спастического характера, синдромом “распластанного живота”.

Травма поясничного и крестцового отделов у младенцев сопровождается вялым парапарезом ног, нарушениями работы тазовых органов.

Восстановление после травмы позвоночника у новорожденного длительное. В некоторых случаях, благодаря высокой пластичности и степени регенерации у младенцев, удается полностью избавиться от симптомов и последствий травмы, но в некоторых случаях развивается стойкая инвалидность на протяжении всей последующей жизни.

Первая помощь при травме позвоночника

Необходимо отметить 2 основных пункта помощи при травме позвоночника:

• надежная и правильная фиксация травмированного участка;
• по возможности провести обезболивание.

Транспортировка пострадавшего с травмой позвоночника

Необходимо уложить пострадавшего на жесткую поверхность спиной, при этом не разрешается садиться, вставать. Независимо от поврежденного участка, нужно надежно зафиксировать шейный отдел позвоночника. Для этого существуют специальные воротники. Если под рукой нет такого приспособления, то можно свернуть плотный валик из одежды и закрепить его вокруг шеи.

Переносить пострадавшего должны несколько человек, чтобы удерживать тело на одном уровне и минимизировать движения в позвоночнике. Такая транспортировка поможет избежать вторичного травмирования спинного мозга.

При этом необходимо контролировать пульс и дыхание человека. В случае нарушений нужно оказать реанимационную помощь по общим правилам. Ни в коем случае не оставляйте пострадавшего одного и не перекладывайте его с места на место без крайней необходимости. В обязательном порядке необходимо вызвать скорую помощь.

Принципы лечения и реабилитация после травмы позвоночника

Последствия травм позвоночника напрямую зависят от своевременности и правильности оказания первой помощи, от вида и механизма травмы, от сопутствующего повреждения спинного мозга.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. При легкой степени травмы терапия только консервативная. Назначают симптоматические лекарственные препараты (анальгетики, кровоостанавливающие, общеукрепляющие, противовоспалительные), строгий постельный режим, массаж, ЛФК, физиопроцедуры.

В более тяжелых случаях консервативное лечение может дополняться закрытой репозицией (одномоментные вправления вывихов, переломов, вытяжения) с последующей иммобилизацией поврежденных сегментов позвоночника (воротники для шейного отдела, корсеты для грудного или поясничного).

ЛФК – основной метод реабилитации после травм позвоночника

К хирургическому лечению прибегают в случае повреждения спинного мозга или его высокого риска вследствие нестабильности позвоночника. Также операция может быть назначена при неэффективности консервативной терапии. После операций применяют строгую иммобилизацию или вытяжение.

Восстановление после травмы позвоночника – это достаточно длительный и трудоемкий процесс. При повреждениях без сдавления спинного мозга ЛФК показана с первых дней реабилитации. Начинают с дыхательной гимнастики, постепенно выполняют упражнения для конечностей и позвоночника. За занятиями обязательно следит врач-реабилитолог. Также назначается массаж и физиолечение.

При травмах спинного мозга восстановление дополняется медикаментозным лечением, которое направлено на регенерацию нервной ткани, электроимпульсной терапией, иглоукалыванием.

К сожалению, не всегда удается восстановить потерянные вследствие травмы позвоночника функции. Но желание выздороветь, а также грамотное лечение и реабилитационная программа иногда творят чудеса.

Причины неотложных состояний при спинальных поражениях могут быть травматическими или нетравматическими.

К нетравматитческим причинам относятся:

• Медуллярные процессы:
  • воспаление спинного мозга: миелит, вирусный и аутоиммунный
  • медуллярные опухоли (глиомы, эпендимомы, саркомы, липомы, лимфомы, «капельные» метастазы); паранеопластические миелопатии (например, при бронхиальной карциноме и болезни Ходжкина)
  • лучевая миелопатия в форме острой, от неполной до полной, симптоматики поражения на определенном уровне спинного мозга при дозах облучения от 20 Гр с латентностью от нескольких недель до месяцев и лет
  • сосудистые спинальные синдромы: спинальные ишемии (например, после операций на аорте или расслоения аорты), васкулит, эмболия (например, декомпрессионная болезнь), компрессия сосудов (например, вследствие масс-эффекта) и спинальные артериовенозные мальформации, ангиомы, каверномы или дуральные фистулы (с венозным застоем и застойной ишемией или кровоизлияниями)
  • метаболические миелопатии (с острым и подострым течением); фуникулярный миелоз при дефиците витамина В 12 ; гепатическая миелопатия при печеночной недостаточности
• Экстрамедуллярные процессы:
  • гнойный (бактериальный) спондилодисцит, туберкулезный спондилит (болезнь Потта), микотический спондилит, эпи- или субдуральный абсцесс;
  • хронические воспалительные ревматические заболевания позвоночника, такие как ревматоидный артрит, серонегативная спондилоартропатия (анкилозирующий спондилит), псориатическая артропатия, энтеропатическая артропатия, реактивная спондилоартропатия, болезнь Рейтера;
  • экстрамедуллярные опухоли (невриномы, менингеомы, ангиомы, саркомы) и метастазы (например, при раке бронхов, множественной миеломе [плазмоцитоме]);
  • спинальные субдуральные и эпидуральные кровоизлияния при нарушениях свертываемости крови (антикоагуляция!), состояние после травмы, люмбальная пункция, перидуральный катетер и сосудистые мальформации;
  • дегенеративные заболевания, такие как остеопорозные переломы позвоночника, стенозы спинального канала, грыжи межпозвонковых дисков.

К травматическим причинам относятся:

• Контузии, ущемления спинного мозга
• Травматические кровизлияния
• Перелом/дислокация тела позвонков

Нетравматические повреждения спинного мозга

Воспаление/инфекции спинного мозга

Частыми причинами острого миелита являются, прежде всего, рассеянный склероз и вирусные воспаления; однако более чем в 50% случаев возбудители не обнаруживаются.

Факторами риска спинальной инфекции являются:

• Иммуносупрессия (ВИЧ, иммуносупрессивная медикаментозная терапия)
• Сахарный диабет
• Злоупотребление алкоголем и наркотиками
• Травмы
• Хронические болезни печени и почек.

На фоне системной инфекции (сепсиса, эндокардита), прежде всего в названных группах риска, также могут отмечаться дополнительные спинальные проявления инфекции.

Спинальная ишемия

Спинальные ишемии, по сравнению с церебральными ишемиями, встречаются редко. В этом отношении благоприятное действие оказывает, прежде всего, хорошая коллатерализация кровотока спинного мозга.

В качестве причин спинальной ишемии рассматриваются:

• Артериосклероз
• Аневризма аорты
• Операции на аорте
• Артериальная гипотония
• Закупорка/диссекция позвоночной артерии
• Васкулит
• Коллагеноз
• Эмболическая закупорка сосудов (например, декомпрессионная болезнь у ныряльщиков)
• Спинальные объемные процессы (межпозвоночные диски, опухоль, абсцесс) с компрессией сосудов.

Кроме того, имеются также идиопатические спинальные ишемии.

Опухоли спинного мозга

Согласно анатомической локализации спинальные опухоли/объемные процессы подразделяются на:

• Позвоночные или экстрадуральные опухоли (например, метастазы, лимфомы, множественная миелома, шванномы)
• Опухоли спинного мозга (спинальная астроцитома, эпендимома, интрадуральные метастазы, гидромиелия/сирингомиелия, спинальные арахноидальные кисты).

Кровоизлияние и сосудистые мальформации

В зависимости от компартментов различают:

• Эпидуральную гематому
• Субдуральную гематому
• Спинальное субарахноидальное кровоизлияние
• Гематомиелию.

Спинальные кровоизлияния встречаются редко.

Причинами являются:

• Диагностические/терапевтические мероприятия, такие как люмбальная пункция или перидуральный катетер
• Пероральная антикоагуляция
• Нарушения свертываемости крови
• Мальформации спинальных сосудов
• Травмы
• Опухоли
• Васкулит
• Мануальная терапия
• Редко аневризмы в шейном отделе (позвоночная артерия)

К сосудистым мальформациям относятся:

• Дуральные артериовенозные фистулы
• Артериовенозные мальформации
• Кавернозные мальформации и
• Спинальные ангиомы.

Симптомы и признаки нетравматических повреждений спинного мозга

Клиническая картина при спинальных неотложных состояниях зависит главным образом от лежащего в ее основе этиопатогенеза и локализации поражения. Такие состояния обычно проявляются острыми или подострыми неврологическими дефицитами, к которым относятся:

• Нарушения сенсибилизации (гипестезии, пар- и дизестезии, гиперпатии) обычно каудальнее повреждения спинного мозга
• Моторные дефициты
• Вегетативные нарушения.

Явления выпадения могут быть латерализованными, но проявляются также в форме острых симптомов поперечного поражения спинного мозга.

Восходящий миелит может приводить к поражению ствола головного мозга с выпадениями черепно-мозговых нервов и дательной недостаточностью, что клинически может соответствовать картине паралича Ландри (= восходящий вялый паралич).

Боли в спине , часто тянущие, колющие или тупые, ощущаются, прежде всего, при экстрамедуллярных воспалительных процессах.

При местном воспалении лихорадка может вначале отсутствовать и развивается только после гематогенной диссеминации.

Спинальные опухоли вначале часто сопровождаются болями в спине, которые усиливаются при перкуссии позвоночника или при нагрузке, неврологические дефициты при этом не обязательно должны присутствовать. Радикулярные боли могут возникать при поражении нервных корешков.

Симптоматика спинальных ишемий развивается на протяжении от минут до часов и охватывает, как правило, бассейн сосуда:

• Синдром передней спинальной артерии: часто радикулярные или опоясывающие боли, вялый тетра- или парапарез, отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранении вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства
• Синдром сулько-комиссуральной артерии
• Синдром задней спинномозговой артерии: потеря проприоцепции с атаксией при стоянии и ходьбе, иногда парезы, нарушения функции мочевого пузыря.

Спинальные кровоизлияния характеризуются острыми - часто односторонними или радикулярными - болями в спине, обычно с неполной симптоматикой поперечного поражения спинного мозга.

Вследствие мальформаций спинальных сосудов нередко развиваются медленно прогрессирующие симптомы поперечного поражения спинного мозга, иногда флуктуирующие или приступообразные.

При метаболических нарушениях необходимо, прежде всего, помнить о дефиците витамина В12 с картиной фуникулярного миелоза. Он часто проявляется у пациентов со злокачественной анемией (например, при болезни Крона, целиакии, недоедании, строгом соблюдении вегетарианской диеты) и медленно прогрессирующими моторными дефицитами, например спастическим пара-парезом и нарушениями при ходьбе, а также сенсорными выпадениями (парестезиями, уменьшением вибрационной чувствительности). Дополнительно обычно ухудшаются когнитивные функции (спутанное сознание, психомоторная заторможенность, депрессии, психотическое поведение). Редко, при нарушениях функции печени (преимущественно у пациентов с портосистемным шунтом), развивается гепатическая миелопатия с повреждением пирамидных путей.

Полиомиелит классически протекает в несколько стадий и начинается с лихорадки, за ней следует менингитная стадия вплоть до развития паралитической стадии.

Спинальный сифилис с сухоткой спинного мозга (миелит заднего/бокового канатиков спинного мозга) как поздняя стадия нейросифилиса сопровождается прогрессирующим параличом, нарушениями чувствительности, колющими или режущими болями, потерей рефлексов и нарушениями функции мочевого пузыря.

Миелит при клещевом энцефалите часто связан с «выраженной поперечной симптоматикой» с поражением верхних конечностей, черепно-мозговых нервов и диафрагмы и имеет плохой прогноз.

Оптический нейромиелит (синдром Девика) представляет собой аутоиммунное заболевание, которым страдают преимущественно молодые женщины. Для него характерны признаки острого (поперечного) миелита и неврит зрительного нерва.

Лучевая миелопатия развивается после облучения, как правило, с латентностью от нескольких недель до месяцев и может проявляться острой спинальной симптоматикой (парезы, нарушения чувствительности). На диагноз указывает анамнез, в том числе размер поля облучения.

Диагностика нетравматических повреждений спинного мозга

Клиническое обследование

Локализацию повреждения устанавливают исследованием чувствительных дерматомов, миотомов и рефлексов растяжения скелетных мышц. В определении уровня локализации помогает исследование вибрационной чувствительности, включая остистые отростки.

Вегетативные нарушения можно определить, например, через тонус анального сфинктера и нарушенное опорожнение мочевого пузыря с образованием остаточной мочи или недержанием. Ограниченные воспаления позвоночника и прилегающих структур часто сопровождаются болью при поколачивании и сжатии.

Симптомы спинального воспаления вначале могут быть совершенно неспецифическими, что существенно затрудняет и замедляет диагностику.

Сложности возникают при дифференцировке обусловленного возбудителем и параинфекционного миелита. В последнем случае часто описывается бессимптомный интервал между предшествовавшей инфекцией и миелитом.

Визуализация

При подозрении на спинальный процесс методом выбора является МРТ как минимум в двух проекциях (сагиттальной+33 аксиальной).

Спинальные ишемии, воспалительные очаги, метаболические изменения и опухоли особенно хорошо визуализируются на Т2-взвешенных изображениях. Воспалительные или отечные изменения, а также опухоли хорошо отображаются в STIR-последовательностях. После введения контрастного вещества в Т1-последовательностях обычно хорошо дифференцируются цветущие воспалительные очаги и опухоли (иногда субтракции исходных Т1 от Т1 после введения контрастного вещества для более точного отграничения контраста). При подозрении на вовлечение костных структур для лучшей дифференцировки целесообразны последовательности Т2 или STIR с жировым насыщением, либо Т1 после введения контрастного вещества.

Спинальные кровоизлияния можно распознать на КТ при неотложной диагностике. Методом выбора в целях лучшей анатомической и этиологической классификации является, однако, МРТ. Кровоизлияния на МРТ отображаются по-разному, в зависимости от их стадии (< 24 часов, 1-3 дня и >3 дней). Если имеются противопоказания к проведению МРТ, то для оценки поражения костей и выяснения вопроса о значимых масс-эффектах при экстрамедуллярных воспалительных процессах выполняется КТ позвоночника с контрастированием.

Для минимизации дозы облучения, получаемой пациентом, уровень поражения целесообразно определять на основании клинической картины.

В редких случаях (функциональная визуализация, интрадуральные объемные процессы с поражением костей) целесообразно выполнить миелографию с постмиелографической компьютерной томографией.

Дегенеративные изменения, переломы и остеолиз тел позвонков часто можно распознать на обычном рентгеновском снимке.

Исследование ликвора

Важную роль играет цитологический, химический, бактериологический и иммунологический анализ ликвора.

Бактериальные воспаления обычно сопровождаются выраженным повышением количества клеток (> 1000 клеток) и общего белка. При подозрении на бактериальную инфекцию необходимо стремиться к выделению возбудителя посредством посева ликвора на флору или методом ПЦР. При признаках системного воспаления бактериальный возбудитель обнаруживают путем посева крови.

При вирусных воспалениях , кроме незначительного или умеренного повышения количества (обычно от 500 до максимально 1000 клеток), обычно отмечается лишь незначительное увеличение уровня белков. На вирусную инфекцию может указывать обнаружение в ликворе специфических антител (IgG и IgM). Образование антител в ликворе можно достоверно подтвердить путем определения индекса авидности специфических антител (AI). Индекс >1,5 вызывает подозрения, а значения > 2 свидетельствуют об образовании антител в центральной нервной системе.
Обнаружение антигенов методом ПЦР является быстрым и надежным методом. Этот метод может, в частности, дать важную информацию в ранней фазе инфекции, когда гуморальный иммунный ответ еще недостаточный. При аутоиммунных воспалениях отмечается незначительный плеоцитоз (< 100 клеток), а также нарушения гематоэнцефалического барьера и повышение уровня белков

При рассеянном склерозе более чем у 80% больных в ликворе обнаруживаются олигоклональные полосы. Оптический нейромиелит более чем у 70% пациентов ассоциируется с наличием в сыворотке специфических антител к аквапорину 4.

Другие диагностические мероприятия

Рутинная лабораторная диагностика , общий анализ крови и С-реактивный белок в случае изолированных воспалительных спинальных процессов помогают не всегда, и нередко в начальной фазе в анализах никаких аномалий не обнаруживается, либо присутствуют лишь незначительные изменения. Тем не менее, повышение уровня С-реактивного белка при бактериальных спинальных воспалениях является неспецифическим признаком, который должен повлечь за собой детальную диагностику.

Возбудителей выявляют методом бактериального посева крови, иногда биопсией (пункция под контролем КТ при абсцессе или дисците) либо внутриоперационным взятием пробы.

Электрофизиологические исследования служат для диагностики функционального повреждения нервной системы и, прежде всего, для оценки прогноза.

Дифференциальная диагностика

Внимание: такое явление в ликворе может иметь место при «блокаде ликвора» (при отсутствии тока ликвора в результате механического смещения спинномозгового канала).

Дифференциальный диагноз нетравматических спинальных повреждений включает:

• Острый полирадикулит (синдром Гийена-Барре): острые «восходящие» сенсомоторные дефициты; дифференцировать миелит удается обычно на основании типичной клеточно-белковой диссоциации в ликворе с повышением общего белка при сохранении нормального количества клеток.
• Гипер- или гипокалиемический паралич;
• Синдромы с полинейропатией: хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия с острым ухудшением, боррелиоз, ВИЧ-инфекция, ЦМВ-инфекция;
• Миопатические синдромы (тяжелая миастения, дискалиемические параличи рабдомиолиз, миозит, гипотиреоз): обычно повышение креатинкиназы, а в динамике - типичная картина на ЭМГ;
• Парасагиттальный кортикальный синдром (например, опухоль серпа мозга);
• Психогенная симптоматика поперечного поражения спинного мозга.

Осложнения неотложных состояний при спинальных поражениях

• Длительные сенсомоторные дефициты (парапарез/параплегия) с повышенным риском
  • тромбоза глубоких вен (профилактика тромбоза)
  • контрактуры
  • спастики
  • пролежней
• При высоких цервикальных повреждениях опасность респираторных нарушений - повышен риск пневмоний, ателектазов
• Автономная дисрефлексия
• Нарушение функции мочевого пузыря, повышен риск инфекций мочевыводящих путей вплоть до уросепсиса
• Нарушения функции кишечника -»опасность чрезмерного вздутия кишечника, паралитическая кишечная непроходимость
• Нарушения температурной регуляции в случае очагов, расположенных на уровне 9-10 грудных позвонков с риском гипертермии
• Повышенная опасность ортостатической гипотензии

Лечение нетравматических повреждений спинного мозга

Воспаление спинного мозга

Кроме специфической терапии, направленной против возбудителя, вначале должны проводиться общие мероприятия, такие какустановка мочевого катетера при нарушениях опорожнения мочевого пузыря, профилактика тромбоза, перемена позиции пациента, своевременная мобилизация, физиотерапия и противоболевая терапия.

Общая терапия: медикаментозная терапия зависит главным образом от этиопатогенеза спинального поражения или от возбудителя. Часто в начальной фазе не удается однозначно установить этиологическую принадлежность или выделить возбудителей, поэтому выбор препаратов осуществляется эмпирически, в зависимости от клинического течения, результатов лабораторной диагностики и исследования ликвора, а также от предполагаемого спектра возбудителей.

Вначале должна проводиться широкая комбинированная антибиотикотерапия с применением воздействующего на ЦНС антибиотика.

В принципе антибиотики или виростатические средства следует применять целенаправленно.

Выбор препаратов происходит в зависимости от результатов исследования бактериологических посевов крови и ликвора или ликворных пункций (необходима ангиограмма!), а также от результатов серологических или иммунологических исследований. В случае подострого или хронического течения заболевания следует, если клиническая ситуация это позволяет, провести вначале целенаправленную диагностику по возможности с изоляцией возбудителя, и при необходимости дифференциальную диагностику.

При бактериальных абсцессах следует дополнительно к антибиотикотерапии (если это возможно с анатомической и функциональной точки зрения) обсудить возможность и принять индивидуальное решение о нейрохирургической санации очага.

Специфическая терапия:

• идиопатический острый поперечный миелит. Рандомизированные исследования с плацебо-контролем, однозначно подтверждающие применение кортизоновой терапии, отсутствуют. По аналогии с лечением других воспалительных заболеваний и на основании клинического опыта часто проводится 3-5-дневная внутривенная кортизоновая терапия метил-преднизолоном в дозе 500-1000 мг. Пациентам с тяжелым клиническим состоянием могут также помочь более агрессивная терапия циклофосфамидом и плазмаферез.
• миелиты, ассоциированные с простым герпесом и герпетическим опоясывающим лишаем: ацикловир.
• ЦМВ-инфекции: ганцикловир. В редких случаях непереносимости ацикловира при инфекциях ВПГ, вируса варицелла-зостер или ЦМВ можно применять также фоскарнет.
• нейроборрелиоз: 2-3-недельный антибиоз цефтриаксоном (1x2 г/день внутривенно) или цефотаксимом (3x2 г/день внутривенно).
• нейросифилис: пенициллин G или цефтриаксон 2-4 г/день внутривенно (длительность терапии зависит от стадии заболевания).
• туберкулез: многомесячная четырехкомпонентная комбинированная терапия рифампицином, изониази-дом, этамбутолом и пиразинамидом.
• спинальные абсцессы при прогредиентных неврологических выпадениях (например, миелопатический сигнал на МРТ) или выраженных признаках объемного процесса требуют срочного оперативного вмешательства.
• спондилиты и спондилодисциты часто лечатся консервативно с помощью иммобилизации и (по возможности целенаправленной) антибиотикотерапии в течение минимум 2-4 недель. К хорошо действующим на ЦНС антибиотикам в случае грамположительных возбудителей относятся, например, фосфомицин, цефтриаксон, цефотаксим,меропенем и линезолид. В случае туберкулезных остеомиелитов показана многомесячная противотуберкулезная комбинированная терапия. При отсутствии эффекта или выраженных симптомах-прежде
  всего, деструкции кости с признаками нестабильности и/или угнетения спинного мозга - может потребоваться оперативная санация с удалением межпозвоночного диска и последующей стабилизацией. Хирургические меры следует обсудить, прежде всего, при компрессии невральных структур.
• - нейросаркоидоз, нейро-Бехчет, красная волчанка: иммуносупрессивная терапия; в зависимости от тяжести заболевания применяются кортизон и, преимущественно при длительной терапии, также метотрексат, азатиоприн, циклоспорин и циклофосфамид.

Спинальная ишемия

Терапевтические возможности при спинальной ишемии ограниченные. Рекомендации доказательной медицины отсутствуют. На первый план выдвигается восстановление или улучшение спинального кровообращения, чтобы предотвратить дальнейшие повреждения. В соответствии с этим необходимо, насколько возможно, терапевтически воздействовать на лежащие в основе спинальной ишемии причины.

При окклюзии сосудов следует принять во внимание свертываемость крови (антикоагуляция, гепаринизация). Назначение кортизона ввиду потенциальных побочных действий не рекомендуется.

В начальной фазе основой терапии являются контроль и стабилизация жизненно важных функций, а также предотвращение осложнений (инфекций, пролежней, контрактур и т.д.). В дальнейшем показаны нейрореабилитационные мероприятия.

Опухоли

В случае изолированных объемных процессов с компрессией спинного мозга необходима срочная оперативная декомпрессия. Чем дольше имеется или продолжается повреждение спинного мозга (>24 часов), тем хуже шансы на восстановление. В случае рентгеночувствительных опухолей или метастазов рассматривается возможность облучения.

К другим терапевтическим вариантам, в зависимости от вида опухоли, ее распространенности и клинической симптоматики, относятся консервативная терапия, облучение (в том числе гамма-нож),химиотерапия, термокоагуляция, эмболизация, вертебропластика, а при признаках нестабильности - различные стабилизационные мероприятия. Терапевтические подходы должны обсуждаться междисциплинарно, совместно с неврологами, нейрохирургами/хирургами-травматологами/ ортопедами онкологами (специалистами по лучевой терапии).

При спинальных объемных процессах с образованием отека применяется кортизон (например, 100 мг гидрокортизона в день, согласно стандартам Немецкого общества неврологов 2008 года, альтернативно дексаметазон, например, 3 х 4-8 мг/день). Длительность лечения зависит от клинического течения и/или изменений данных визуализации.

Спинальные кровоизлияния

В зависимости от клинического течения и объемного характера процесса при суб- или эпидуральном спинальном кровоизлиянии может потребоваться оперативное вмешательство (часто декомпрессионная ламинэктомия с аспирацией крови).

При небольших кровоизлияниях без признаков масс-эффекта и с незначительными симптомами вначале оправдана консервативная выжидательная тактика с контролем динамики процесса.

Спинальные сосудистые мальформации хорошо поддаются эндоваскулярной терапии (эмболизация). Прежде всего, часто можно «закупорить» артериовенозные мальформации типа I (=фистулы). Другие артериовенозные мальформации не всегда можно закупорить, но нередко можно уменьшить их размеры.

Прогноз при нетравматических повреждениях спинного мозга

К прогностически неблагоприятным факторам при воспалительных повреждениях спинного мозга относятся:

• Первоначально быстро прогрессирующее течение
• Длительность неврологических выпадений более трех месяцев
• Обнаружение белка 14-3-3 в ликворе как признак нейронального повреждения
• Патологические моторные и сенсорные вызванные потенциалы, а также признаки денервации на ЭМГ.

Примерно у 30-50% пациентов с острым поперечным миелитом отмечается плохой исход с остаточной тяжелой инвалидизацией, при этом прогноз в случае рассеянного склероза лучше, чем у пациентов с другими причинами синдрома поперечного поражения спинного мозга.

Прогноз спондилита/спондилодисцита и спинальных абсцессов зависит от размера и длительности повреждения невральных структур. Решающим фактором является поэтому своевременная диагностика и терапия.

Прогноз спинальной ишемии, ввиду ограниченных терапевтических возможностей, плохой. У большинства пациентов отмечается стойкий неврологический дефицит, зависящий главным образом от типа первичного поражения.

Прогноз при спинальных объемных процессах зависит от вида опухоли, ее распространенности, масштаба и длительности повреждения невральных структур и возможностей или эффекта терапии.

Прогноз спинальных кровоизлияний определяется, в основном, тяжестью и длительностью неврологических дефицитов. При небольших кровоизлияниях и консервативной тактике прогноз в большинстве случаев может быть благоприятным.

Травматическое повреждение спинного мозга

Повреждения позвоночника возникают в результате высокоэнергетического силового воздействия. К обычным причинам относятся:

• Авария на высокой скорости
• Падение с большой высоты и
• Прямое силовое воздействие.

В зависимости от механизма несчастного случая аксиальные силы могут приводить к компрессионным переломам одного или нескольких позвонков, а также к сгибатель-но- разгибательным повреждениям позвоночника с дистракционным и ротационным компонентами.

Примерно до 15-20% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой имеют сопутствующие повреждения шейного отдела позвоночника. Примерно у 15-30% пациентов с политравмой имеются повреждения позвоночника. Принципиально признанным является выделение в позвоночнике передней, средней и задней колонны или столба (трехколонная модель Дениса), причем передняя и средняя колонны позвоночника включают тела позвонков, а задняя - их дорсальные сегменты.

Детальным описанием типа травмы, отражающим функциональные и прогностические критерии, является классификация травм грудного и поясничного отдела позвоночника , согласно которой травмы позвоночника подразделяются на три основных типа А, В и С, где каждая из категорий включает три дальнейших подтипа и три подгруппы. Нестабильность возрастает в направлении от типа А к типу С и в пределах соответствующих подгрупп (от 1-ой к 3-й).

Для травм верхнего шейного отдела позвоночника , ввиду анатомических и биомеханических особенностей, имеется отдельная классификация .

Помимо переломов, при травмах позвоночника возникают следующие повреждения:

• Кровоизлияния в спинной мозг
• Ушибы и отек спинного мозга
• Ишемия спинного мозга (вследствие компрессии или разрыва артерий)
• Разрывы, а также смещения межпозвоночных дисков.

Симптомы и признаки травматических повреждений спинного мозга

Кроме анамнеза (прежде всего механизма несчастного случая), решающую роль для проведения дальнейших диагностических и терапевтических мероприятий играет клиническая картина. Далее приводятся главные клинические аспекты травматических спинальных повреждений:

• Боли в области перелома при поколачивании, сжатии, движении
• Стабильные переломы обычно малоболезненные; нестабильные переломы часто причиняют более сильные боли с ограничением движений
• Гематома в области перелома
• Деформация позвоночника (например, гиперкифоз)
• Неврологические выпадения: радикулярные боли и/или нарушения чувствительности, симптоматика неполного или полного поперечного поражения спинного мозга, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки у мужчин, иногда приапизм.
• Дыхательная недостаточность при высоких цервикальных параличах (С З-5 иннервируют диафрагму).
• Выпадение ствола мозга/черепно-мозговых нервов при атланто-затылочных дислокациях.
• Редко травматические повреждения позвоночной или базилярной артерий.
• Спинальный шок: транзиторная потеря функций на уровне повреждения спинного мозга с выпадением рефлексов, утратой сенсомоторных функций.
• Нейрогенный шок: развивается преимущественно при повреждениях шейного и грудного отделов позвоночника в форме триады: гипотензия, брадикардия и гипотермия.
• Автономная дисрефлексия в случае очагов в пределах Т6; в результате действия различных ноцицептивных раздражителей (например,тактильного раздражения) ниже уровня очага может развиться избыточная симпатическая реакция с вазоконстрикцией и подъемом систолического давления до 300 мм рт.ст., а также уменьшение периферического кровообращения (бледность кожных покровов). Выше уровня очага в спинном мозге развивается компенсаторная вазодилатация (покраснение кожи и потливость). Ввиду кризов кровяного давления и вазоконстрикции - с риском мозгового кровоизлияния, инфаркта мозга и миокарда, аритмий вплоть до остановки сердца - автономная дисрефлексия представляет собой серьезное осложнение.
• Синдром Броун-Секара: обычно половинное поражение спинного мозга с ипсилатеральным параличом и утратой проприоцепции, а также контралатеральной потерей болевых и температурных ощущений.
• Синдром поражения медуллярного конуса: повреждения крестцового отдела спинного мозга и нервных корешков поясничного отдела с арефлексией мочевого пузыря, кишечника и нижних конечностей при иногда сохраняющихся рефлексах на сакральном уровне (например, бульбокавернозного рефлекса).
• Синдром поражения конского хвоста: повреждение пояснично-крестцовых нервных корешков с арефлексией мочевого пузыря, кишечника и нижних конечностей.

Диагностика травматических повреждений спинного мозга

Для определения уровня и градации степени тяжести травмы спинного мозга можно применять классификацию, разработанную Американской ассоциацией спинальной травмы.

Каждый пациент с неврологическими дефицитами вследствие травмы нуждается в адекватной и своевременной первичной диагностической визуализации. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой черепно-мозговой травмой необходимо исследовать шейный отдел позвоночника с верхней частью грудного отдела включительно.

При травмах от легкой до среднетяжелой степени (без неврологического дефицита) на необходимость своевременной визуализации указывают следующие признаки:

• Изменчивое состояние сознания
• Интоксикация
• Боли в области позвоночника
• Дистракционное повреждение.

Важную роль в принятии решения о проведении визуализации играют пожилой возраст пациента и значительные перенесенные или сопутствующие заболевания, а также механизм несчастного случая.

Пациенты с незначительным механизмом травмы и низким риском повреждения нередко не нуждаются в аппаратной диагностике, или же достаточно лишь обычной рентгенографии (по показаниям дополнительно функциональная рентгенография). Как только на основании факторов риска и течения травмы выявляется вероятность повреждения позвоночника, следует, ввиду более высокой чувствительности, первично выполнить КТ позвоночника.

В случае возможного повреждения сосудов дополнительно необходима КТ-ангиография.

МРТ в экстренной диагностике травмы позвоночника уступает КТ, поскольку позволяет лишь ограниченно оценить масштаб повреждения костей. Однако при неврологических дефицитах и неоднозначных результатах КТ следует и в случае экстренной диагностики дополнительно проводить МРТ.

МРТ показана преимущественно в по-дострой фазе и для контроля в динамике невральных повреждений. Кроме того, можно лучше оценить связочный и мышечный компоненты повреждения, а также, при необходимости, очаги в этих компонентах.

В ходе визуализации необходимо получить ответы на следующие вопросы:

• Имеется ли травма вообще?
• Если да, какого вида (перелом, вывих, кровоизлияние, компрессия головного мозга, очаги в связках)?
• Имеется ли нестабильная ситуация?
• Требуется ли оперативное вмешательство?
• Daffner рекомендует проводить оценку травмы позвоночника по следующей схеме:
• Выравнивание и анатомические аномалии: передний и задний край тел позвонков в сагиттальной плоскости, спиноламинарная линия, боковые массы, междужковое и межостистое расстояние;
• Кость - нарушение целостности кости: разрыв кости/линии перелома, компрессия тел позвонков, «костные наплывы», смещенные фрагменты кости;
• Хрящ-аномалии хряща/полости сустава: увеличение расстояний между малыми позвоночными суставами (> 2 мм), междужкового и межостистого расстояний, расширение межпозвонкового пространства;
• Мягкая ткань - аномалии мягкой ткани: кровоизлияния с распространением в ретротрахеальное (< 22 мм) и ретрофарингеальное пространство (>7 мм), паравертебральные гематомы.

При тяжелых повреждениях позвоночника всегда должен проводиться поиск других травм (черепа, грудной клетки, живота, сосудов, конечностей).

Лабораторная диагностика включает гемограмму, коагулограмму, определение уровня электролитов и функциональных показателей почек.

При неврологических выпадениях в подострой фазе необходимо провести дополнительную электрофизиологическую диагностику , чтобы оценить масштаб функциональных повреждений.

Осложнения травм позвоночника и спинного мозга

• Нестабильность позвоночника с вторичными повреждениями спинного мозга
• Повреждения спинного мозга (миелопатия) вследствие компрессии, контузии с различными видами выпадений:
• - полный поперечный паралич (в зависимости от уровня тетра- или параплегия и соответствующие сенсорные дефициты)
• неполный поперечный паралич (парапарез, тетрапарез, сенсорные дефициты)
• При высоком цервикальном поперечном поражении - дыхательная недостаточность
• Сердечно-сосудистые осложнения:
• ортостатическая гипотензия (наиболее выражена в начальной фазе, улучшение в динамике)
• утрата/ослабление суточных колебаний артериального давления
• нарушения сердечного ритма (в случае очагов выше Т6 преимущественно брадикардия в результате выпадения симпатической иннервации и доминирования стимуляции блуждающего нерва)
• Тромбоз глубоких вен и эмболия легких
• Длительные осложнения поперечного паралича:
• арефлексия (диагноз=комбинация из артериальной гипертонии и вазоконстрикции ниже уровня повреждения)
• посттравматическая сирингомиелия: симптомы нередко через месяцы или несколько лет с неврологическими болями выше уровня очага, а также увеличение неврологических дефицитов и спастики, ухудшение функций мочевого пузыря и прямой кишки (диагноз устанавливается с помощью МРТ)
• гетеротопическая оссификация = нейрогенно обусловленное парартикулярное окостенение ниже уровня очага
• спастика
• болезненные контрактуры
• пролежни
• хронические боли
• нарушения мочеиспускания с повышенным процентом инфекций мочевых путей/почек
• повышение риска инфекций (пневмонии, сепсиса)
• нарушение моторики кишечника и опорожнений
• психологические и психиатрические проблемы: стрессовое расстройство, депрессия

Лечение травматических повреждений спинного мозга

В зависимости от масштаба неврологических повреждений и связанной с ними неподвижности, большое значение придается консервативно-профилактическим и реабилитационным мероприятиям:

• Интенсивный медицинский мониторинг, особенно в начальной фазе для поддержания в норме сердечно-сосудистой и легочной функций;
• При артериальной гипотензии попытка терапии путем адекватного замещения жидкости; в начальной фазе, по показаниям назначение вазопрессоров;
• Профилактика пролежней, тромбозов и пневмонии;
• В зависимости от стабильности и течения болезни раннее проведение мобилизационных и физиотерапевтических мероприятий.

Внимание: автономные нарушения (ортостатическая гипотензия, автономная дисрефлексия) значительно затрудняют мобилизацию.

Показание к оперативному вмешательству (декомпрессии, стабилизации) зависит, прежде всего, от вида травмы. Кроме устранения возможной миелокомпрессии оперативное вмешательство необходимо при нестабильных ситуациях (травмы типов В и С).

Для оперативного вмешательства необходима соответствующая компетенция нейрохирургов, хирургов-травматологов и ортопедов.

При тяжелых травматических компрессиях спинного мозга с неврологической симптоматикой показана срочная оперативная декомпрессия (в пределах первых 8-12 часов). При отсутствии неврологических выпадений или в случае неоперабельности, в зависимости от типа травмы, индивидуально рассматривается возможность консервативной (неинвазивной) тактики лечения, например, с помощью головного HALO-фиксатора при травмах шейного отдела позвоночника.

По-прежнему спорным является назначение метилпреднизолона при спинальной травме. Несмотря на научные указания на эффект в случае раннего начала, критики отмечают, прежде всего, побочные действия (например, повышенную частоту пневмоний и сепсиса) и возможные сопутствующие повреждения (например, черепно-мозговую травму, CRASH-исследование). В случае отека спинного мозга (или ожидаемого отека) можно назначить метилпреднизолон (например, Urbason). В качестве болюса назначают 30 мг/кг массы тела внутривенно и далее длительную инфузию. Если введение осуществляется в течение первых трех часов после травмы, длительная инфузия проводится в течение 24 часов, при начале в период между 3 и 8 часами после травмы - в течение 48 часов.

Терапия автономной дисрефлексии состоит, прежде всего, в устранении провоцирующего раздражителя. Например, закупоренного мочевого катетера, вызвавшего растяжение мочевого пузыря, воспаления кожи, растяжения прямой кишки. При стойкой, несмотря на устранение провоцирующих раздражителей, артериальной гипертонии применяются медикаментозные средства для снижения давления, например нифедипин, нитраты или каптоприл.

Прогноз при травматических повреждениях спинного мозга

Прогноз зависит, главным образом, от места повреждения, от его тяжести и вида (полисегментарное или моносегментарное), а также от первичного неврологического статуса. Кроме клинической картины для выяснения морфологических повреждений необходима МРТ, а для выявления функциональных очагов - дополнительно электрофизиологическая диагностика (вызванные сенсорные и моторные потенциалы, ЭМГ). В зависимости от первичного повреждения возможны полная потеря функций, частичная потеря моторных и сенсорных функций, но также и их полное восстановление. Прогноз при выраженном интрамедуллярном кровоизлиянии, отеке и компрессии спинного мозга плохой.