Обучение пациента. Проблема: сухой кашель Составление плана обучения пациентов технике кашля
ПОТРЕБНОСТЬ В НОРМАЛЬНОМ ДЫХАНИИ
1. Первичная оценка
Факторами риска нарушения функции дыхания являются хроническая обструктивная болезнь лёгких, трахеостомия, назогастральный зонд, рвота, травмы или операции на шее, лице, в полости рта и т.п.
Для оценки удовлетворения потребности в нормальном дыхании (обеспечение достаточным количеством кислорода) медицинская сестра должна уметь провести как субъективное (расспрос), так и объективное (осмотр) обследование пациента.
Наиболее часто встречающимися признаками, свидетельствующими о недостаточном обеспечении организма человека кислородом, являются одышка, кашель, кровохарканье, боль в груди, тахикардия.
Одышка - субъективное ощущение затруднения дыхания. Пациент, как правило, говорит, что ему не хватает воздуха, нечем дышать. Признаками одышки являются учащение дыхания, изменение его глубины (поверхностное или, наоборот, более глубокое) и ритма. Следует обязательно уточнить, при каких обстоятельствах появляется одышка. Одышка может быть физиологической, если она появляется после физической нагрузки или в стрессовой ситуации, и патологической (при заболеваниях органов дыхания, кровообращения, головного мозга, крови и др.).
В некоторых случаях медицинская сестра может выявить патологическое нарушение ритма и глубины дыхания, которое наблюдается при заболеваниях головного мозга и его оболочек (кровоизлияние в мозг, опухоль и травма мозга, менингит и др.), а также при тяжёлых интоксикациях (уремическая, диабетическая кома и др.).
В зависимости от изменения глубины дыхания может увеличиваться или уменьшаться дыхательный объём лёгких, дыхание может поверхностным или глубоким. Поверхностное дыхание часто сочетается с патологическим учащением дыхания, при котором вдох и выдох становятся короче. Глубокое дыхание, наоборот, в большинстве случаев связано с патологическим урежением дыхания.
Иногда глубокое дыхание с большими дыхательными движениями сопровождается громким шумом - большое дыхание Куссмауля , характерное для глубокой комы (длительной потери сознания).
При отдельных видах одышки может нарушаться ритм дыхательных движений. Нарушение функции дыхательного центра вызывает такой вид одышки, при которой через определенное число дыхательных движений наступает заметное на глаз (от нескольких секунд до минуты) удлинение дыхательной паузы или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Такое дыхание называется периодическим. Известно два вида одышки с периодическим дыханием.
Дыхание Биота характеризуется ритмичными движениями, которые чередуются через равные отрезки времени с продолжительными (до 30 с) дыхательными паузами.
Дыхание Чейна-Стокса отличается тем, что после продолжительной дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7-м вдохе, а затем в той же последовательности убывает до очередной кратковременной паузы. Пациенты во время паузы иногда плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений.
Кашель - защитно-рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей мокроты и инородных тел. Кашлевой толчок - фиксированный звучный выдох.
Кашель может быть сухим (без выделения мокроты) и влажным (с выделением мокроты). Мокрота может различаться по консистенции (густая, жидкая, пенистая), цвету (прозрачная, жёлтозелёная, с кровью) и запаху (без запаха, зловонная, гнилостная).
Следует знать, что эффективность кашля зависит от нескольких факторов: вязкости мокроты, смыкания голосовой щели, способности пациента сделать глубокий вдох и напрячь вспомогательные дыхательные мышцы для получения в дыхательных путях высокого давления.
При повреждении нервных центров, мышечной слабости, парезе кишечника, болевом синдроме, наличии интубационной трубки или трахеостомы, а также несмыкании голосовых связок очистка лёгких с помощью кашля невозможна.
Кровохарканье - выделение крови или мокроты с кровью во время кашля.
Боли в грудной клетке возникают обычно при вовлечении в патологический процесс листков плевры.
Следует уточнить у пациента:
- локализацию боли;
- интенсивность и характер боли;
- причину усиления или уменьшения (например, он лежит на больном боку или прижимает больной бок рукой) боли.
Признаками любой (по локализации) боли могут быть:
Выражение лица (гримаса боли, стиснутые зубы, наморщенный лоб, крепко зажмуренные или широко раскрытые глаза, стиснутые зубы или широко раскрытый рот, прикусывание губ и т.д.);
Телодвижения (беспокойство, неподвижность, напряжение мышц, непрерывное покачивание вперед-назад, почесывание, движения с целью защитить болезненную часть тела и т.д.);
Снижение социальных взаимодействий (избегание разговоров и социальных контактов, осуществление только тех форм активности, которые облегчают боль, сужение круга интересов).
Курение, особенно в течение продолжительного времени и большого количества сигарет, вызывает хроническую обструктивную болезнь лёгких и рак лёгких. Эти заболевания приводят к нарушению обеспечения организма кислородом, т.е. нарушают удовлетворение потребности в нормальном дыхании. Подобное действие может оказывать неблагоприятная окружающая среда (загазованность, эапылённостъ, табачный дым и т.д.).
Оценивая состояние пациента, необходимо обратить внимание на его положение (например, вынужденное положение сидя ортопноэ, вынужденное положение на больном боку, высокое положение Фаулера), цвет кожных покровов и слизистых оболочек (цианоз, бледность).
Оценивая потребность в нормальном дыхании, необходимо определить частоту, глубину и ритм дыхательных движений, а также исследовать пульс. В норме дыхательные движения ритмичны.
Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в 1 минуту, причём у женщин на 2-4 больше, чем у мужчин. В положении лёжа число дыхательных движений обычно уменьшается (до 14-16 в 1 минуту), а в вертикальном положении увеличивается (18-20 в 1 минуту). Поверхностное дыхание обычно наблюдается в покое, а при физическом или эмоциональном настроении оно более глубокое. Следует помнить, что в тех случаях, когда потребность в дыхании не удовлетворена вследствие какого-либо острого заболевания и острой дыхательной недостаточности (ОДН), при оценке состояния пациента можно выявить ряд характерных признаков. ОДJ:II1 из них является тахипноэ (учащение дыхания) до 24 в 1 минуту и более. Изменяется поведение человека: появляется беспокойство иногда эйфория, многословие, возбуждение. Многословие вызванное страхом смерти.
Говорить на фоне учащения дыхания всегда очень трудно. При высокой степени один человек постепенно утрачивает сознание и впадает в кому.
Изменяется и цвет кожных покровов. Чаще всего развивается цианоз, но ещё более опасной является серая бледность, так называемый землистый цвет холодной, покрытой липким потом кожи. ОДН сопровождается учащением пульса (тахикардия ), иногда пульс становится частым и неаритмичным (тахиар u тмия ) или редким (брадикардия ). Артериальное давление вначале повышается (гипертензия ), затем понижается (гипотензия ).
Пациент с ОДН нуждается в экстренной помощи всех членов медицинской бригады
2. Проблемы пациента
На основании данных, полученных при оценке состояния пациента, формулируются те или иные проблемы пациента, связанные с неудовлетворением потребности в нормальном дыхании.
Проблемы пациента могут быть связаны с такими причинами, как:
· незнание, неумение, нежелание или невозможность занять положение, уменьшающее одышку и боль;
· нежелание регулярно выполнять дыхательные упражнения;
· неумение использовать плевательницу;
· неумение использовать ингалятор;
· риск инфекции дыхательных путей из-за неадекватных мер ухода за полостью рта, дыхательной аппаратурой и т.п.;
· снижение физической активности (из-за одышки или боли);
· страх смерти от удушья;
· необходимость отказа от курения;
· снижение аппетита из-за мокроты с неприятным запахом.
· непонимание важности регулярного приёма назначенных врачом лекарственных средств и др.
· пациент сумеет принять меры, уменьшающие дискомфорт, связанный с откашливанием мокроты;
· пациент будет выполнять всю программу лечения;
· пациент будет осуществлять профилактику инфекции дыхательных путей и др.
3. Цели сестринского ухода
Обсуждая совместно с пациентом план предстоящего ухода (при выявлении неудовлетворения потребности в нормальном дыхании) следует предусмотреть достижение пациентом одной или нескольких целей:
· пациент будет знать и сможет занять положение, облегчающее дыхание;
· у пациента восстановится (сохранится) физическая активность, необходимая для самообслуживания;
· пациент сможет самостоятельно пользоваться ингалятором (плевательницей);
· пациент будет принимать лекарственные средства в соответствии с назначениями врача;
· пациент бросит курить (уменьшит количество выкуриваемых в день сигарет);
Пациент будет знать приемы самопомощи при приступе удушья.
4. Сестринской уход
Положение пациента в постели с приподнятым изголовьем кровати или использование двух-трех подушек позволит значительно улучшить дыхание.
Различные виды дренирующего положения улучшают выделение мокроты, а значит, способствуют выздоровлению. Постуральный дренаж будет эффективным (стимулирующим естественное отхождение мокроты) только в случае долгого пребывания пациента в заданном положении. Такой дренаж назначается врачом, а выполняется под наблюдением и при помощи медицинской сестры.
Обучение пациента технике кашля даст ему возможность наиболее эффективно выводить мокроту. Один из способов:
Сделать медленный глубокий вдох;
Задержать дыхание на 2 с;
Открыть рот и откашляться во время выдоха.
Обучение определённым дыхательным приёмам также направ-
лено на улучшение удовлетворения потребности пациента в норма-
льном дыхании.
Один из этих приёмов заключается в том, что пациент выдыхает
через сложенные трубочкой губы, при этом выдох удлиняется. При
такой технике дыхания пациенты легче откашливают мокроту т.е.
кашель становится более продуктивным.
5. Оценка результатов сестринского ухода
Во время реализации плана ухода медсестра осуществляет теку-
щую и итоговую оценку эффективности сестринского вмешательства·
Если вмешательства, направленные на расширение возмошностей
пациента удовлетворить потребность в нормальном дыxании, "
оказались недостаточны и неэффективны, следует изменить характер
вмешательств, согласовав их с лечащим врачом.
Для оценки возможности пациента удовлетворять потребность в нормальном дыхании (обеспечение достаточным количеством кислорода) сестра должна уметь собрать как субъективную информацию, так и провести объективное обследование пациента.
Дыхание характеризуется частотой (в норме16 – 20 дыхательных движений в мин), глубиной (в норме – не глубокое, но и не поверхностное, можно сказать – удовлетворительно поверхностное ) и ритмом ( в норме ритмичное ).
Наиболее частыми признаками, свидетельствующими о недостаточном обеспечении организма человека кислородом, являются одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, тахикардия.
Одышка (диспноэ) – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания. Это субъективное ощущение затруднения дыхания. Пациент говорит, что ему «не хватает воздуха», «нечем дышать». Следует обязательно уточнить, при каких обстоятельствах появляется одышка.
Одышка может быть физиологической , если она появляется после физической нагрузки или в стрессовой ситуации и патологической (при заболеваниях органов дыхания, кровообращения, головного мозга, крови и др.)
В зависимости от затруднения вдоха или выдоха дыхания различают три вида одышки:
Инспираторная – затруднён вдох. Это бывает, например, при попадании в дыхательные пути инородного тела или любого механического препятствия.
Экспираторная – затруднён выдох. Такой вид одышки характерен для бронхиальной астмы, когда происходит спазм бронхов и бронхиол.
Смешанная – затруднён и вдох, и выдох. Такой вид одышки характерен для заболеваний сердца.
Если одышка резко выражена, что заставляет пациента принять вынужденное сидячее положение – такая одышка называется удушьем (асфиксия).
В зависимости от глубины дыхания может увеличиваться или уменьшаться дыхательный объём. Дыхание может быть поверхностным или глубоким.
Поверхностное дыхание часто сочетается с патологическим учащением дыхания (тахипноэ ), при этом вдох и выдох становятся короче.
Глубокое дыхание, наоборот, в большинстве случаев связано с патологическим урежением дыхания. (Одно дыхательное движение это вдох + выдох).
При резком нарушении частоты глубины и ритма дыхания возникают патологическое дыхание
ритм
вдох ∕ выдох
Нормальное дыхание
Патологические типы дыхания
Дыхание Чейна – Стокса – характеризуется постепенным нарастанием глубины дыхания
которое, достигнув максимума на 6 – 7 минуте вдоха, а потом в той же последовательности уменьшается и переходит в паузу от нескольких секунд до 1 мин. Наблюдается при заболеваниях мозга, тяжёлых расстройствах кровообращения, при комах и отравлениях наркотиками.
Дыхание Биота – ритмичные глубокие дыхательные движения чередующиеся через равные промежутки времени остановкой дыхания (от нескольких минут до 30 секунд).
остановка дыхания
Волнообразное дыхание Грокка – колебания глубины дыхания, как и при дыхании Чейна – Стокса, но вместо дыхательных пауз отмечается слабое поверхностное дыхание.
«Большое дыхание Куссмауля» – ритм дыхания не нарушен, но значительно изменена глубина дыхания – глубокое и шумное дыхание, один из видов гематогенной одышки. Возникает при диабетической, печёночной и других комах вследствие накопления в крови ядовитых кислых продуктов в результате нарушения обмена веществ. Может возникнуть при кровоизлиянии в мозг (центрогенная одышка).
Запомните !
При появлении у пациента любого из этих типов патологического дыхания следует немедленно вызвать врача! Это может привести к апноэ (остановке дыхания)!
Гастингс – характеризуется редкими, нерегулярными по глубине и частоте вдохами.
Кашель – защитно-рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей мокроты и инородных тел. кашлевой толчок – это форсированный звучный выдох. Кашель может быть сухим , без выделения мокроты, и влажным , с выделением мокроты.
Существует еще и лающий кашель – самый тяжелый кашель, встречается при коклюше, ларингите, отёке гортани и др.
Мокрота – патологический секрет дыхательных путей. Мокрота может выделяться при кашле в различном количестве и различного качества. По консистенции – густая, жидкая, пенистая; по цвету – прозрачная, жёлто-зелёная, с кровью; по запаху – без запаха, зловонная, гнилостная. Следует знать, что эффективность кашля зависит от нескольких факторов:
текучести мокроты;
способности пациента сделать глубокий вдох и сжать лёгкие, чтобы повысить в них давление.
При повреждении нервных центров, мышечной слабости, парезе кишечника, болевом синдроме, наличие интубационной трубки или трахеостомы, а также не смыкании голосовых связок очистка лёгких с помощью кашля не возможна.
Кровохарканье – выделение крови или мокроты с кровью во время кашля.
Боли в грудной клетке возникают, обычно, при вовлечении в патологический процесс лепестков плевры. Следует уточнить у пациента:
локализацию болей;
интенсивность и характер боли;
причину усиления или уменьшения боли (например, пациент лежит на больном боку – так ему легче, так как реже кашель или прижимает больной бок рукой).
Запомните!
Признаками любой (по локализации) боли могут быть:
выражение лица (гримасы, стиснутые зубы, наморщенный лоб, крепко зажмуренные или широко раскрытые глаза, крепко стиснутые зубы или широко раскрытый рот, прикусывание губ и т.д.);
телодвижения (беспокойство, неподвижность, напряжение мышц, непрекращающееся движение вперёд - назад, почёсывания, движения, защищающие болезненную часть тела и т.д.);
социальные взаимодействия (избегание разговоров и социальных контактов, осуществление только тех форм активности, которые облегчают боль, сужение круга интересов).
Курение , особенно в течение продолжительного времени и большого количества сигарет, ведёт к развитию хронических обструктивных заболеваний лёгких и раку лёгких. Эти заболевания приводят ухудшению обеспечения организма кислородом, т. е. нарушают потребность в нормальном дыхании.
Эта потребность может быть не удовлетворена и при неблагоприятной окружающей среде (загазованность, запылённость, табачный дым и т. д.).
Оценивая состояние пациента, необходимо обратить внимание на положение пациента в постели (например, вынужденное положение сидя – «ортопноэ»,вынужденное положение на больном боку, ввысоке положение Фаулера) и на цвет кожных покровов и слизистых (цианоз).
Оценивая потребность в нормальном дыхании, необходимо определить частоту, глубину и ритм дыхания.
В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16 – 20 в минуту, причем у женщин она на 2 – 4 дыхания больше, чем у мужчин. В положении лежа число дыханий обычно уменьшается (до 14 – 16 в мин.), а в вертикальном положении – увеличивается (18 – 20 в мин).
Поверхностное дыхание обычно наблюдается в покое, а при физическом или эмоциональном напряжении оно более глубокое.
В тех случаях, когда потребность в дыхании не удовлетворена вследствие какого-то острого заболевания и острой дыхательной недостаточности (ОДН), при оценке состояния пациента можно выявить ряд характерных признаков.
Одним из признаков ОДН является тахипноэ (учащенное дыхание) до 24 и более в мин. Изменяется поведение человека: появляется беспокойство, иногда эйфория, многословие, возбуждение. Многословие порождено страхом. Говорить на фоне учащения дыхания всегда очень трудно. В высокой степени ОДН человек постепенно утрачивает сознание и впадает в кому.
Запомните!
Пациент с острой дыхательной недостаточностью нуждается в экстренной помощи всех членов медицинской бригады!
Изменяется и цвет кожных покровов. Чаще всего развивается цианоз , но ещё более опасной является серая бледность , так называемый « землистый цвет холодной, покрытой липким потом кожи».Проблемы пациента при нарушении дыхания
Проблемы пациента могут быть связаны с:
незнанием, неумением, нежеланием или невозможностью занять положение, уменьшающее одышку или боль;
нежеланием выполнять дыхательные упражнения регулярно;
неумением использовать плевательницу;
неумением использовать ингалятор;
снижением физической активности из-из одышки или боли;
страхом смерти от удушья;
необходимостью отказа от курения;
снижением аппетита из-за мокроты с неприятным запахом;
непониманием необходимости регулярного приёма назначенных врачом лекарственных средств и др.
Определение целей сестринского ухода
Обсуждая вместе с пациентом план предстоящего ухода в связи с неудовлетворением потребности в нормальном дыхании, следует предусмотреть достижение одной или нескольких целей:
пациент будет знать и сможет занять положение, облегчающее дыхание;
у пациента сохранится физическая активность, необходимая для ухода;
пациент сможет самостоятельно пользоваться ингалятором или плевательницей;
пациент принимает лекарственные средства в соответствии с назначением врача;пациент;
пациент бросит курить (уменьшит количество выкуриваемых в день сигарет);
пациент (родственники) знает приёмы самопомощи при приступе удушья;
пациент знает меры, уменьшающие дискомфорт, связанный с отхаркиванием мокроты; и др.
1.4. Сестринский уход
Положение пациента в постели с приподнятым изголовьем кровати или использование 2-3 подушек позволит значительно улучшить дыхание.
Различные виды дренирующего положения улучшают отхождение мокроты, а значит способствуют выздоровлению.
Постуральный дренаж (дренирующее положение) будет стимулировать естественное отхождение мокроты только в случае долгого нахождения пациента в определённом положении. Постуральный дренаж назначается врачом, а выполняется под наблюдением и выполнением сестры. Сестра обязана объяснить пациенту важность такого положения. Существует несколько позиций, применяемых для опорожнения различных сегментов лёгких.
Положения тела для дренирования легочных сегментов
Доли и сегменты лёгкого
Положение тела
Верхние доли
Апикальный
Лежа на спине, голова наклонена вперёд (30°)
Передний
Лёжа на спине без подушки, валик под коленными суставами
Задний
Сидя, наклонившись вперёд, уживота валик
Средние доли
Справа:
латеральный и медиальный
Слева:
верхнеязычковый и нижнеязычковый
Лежа на противоположном боку, голова опущена на 30°, пораженная сторона слегка отклонена назад
20° колени согнуты
Нижние доли
Верхний
Лежа на животе, под таз подложена подушка
Переднебазальный
Лежа на спине, голова опущена на 30°, колени согнуты
Базально-латеральный
Лежа на животе, голова опущена, поражённая сторона слегка приподнята, бёдра на валике
Заднебазальный
Лежа на животе, голова опущена, таз приподнят
Следует сказать, что постуральный дренаж (осушение полостей с помощью положения тела) наиболее эффективен в сочетании с другими методами стимуляции естественного отхождения и искусственного удаления мокроты, выполняемыми другими, специально обученными специалистами. При этом необходимо учитывать, что некоторые из них, например вибрационный массаж, в период пребывания пациента в дренирующем положении значительно улучшает отхождение мокроты.
Положение на больном боку позволит уменьшить болевые ощущения и дыхание станет более глубоким.
Обучение пациента «технике кашля» позволит ему наиболее эффективно откашливать мокроту. Один из способов:
сделать медленный глубокий вдох;
задержать дыхание на 2 сек.;
открыть рот и откашляться во время выдоха.
Обучение определённым дыхательным приёмам также направлено на улучшение удовлетворение потребности пациента в нормальном дыхании. Один из таких приёмов заключается в том, что пациент выдыхает сквозь сжатые губы, при этом выдох удлиняется. При такой технике дыхания пациенты легче откашливают мокроту, так как кашель становится более эффективным.
По назначению врача сестра проводит оксигенотерапию (терапия кислородом). Кислород является необходимым компонентом в процессе дыхания и газообмена, поэтому при кислородной недостаточности он используется как лекарство с целью заместительной терапии.
Запомните!
Как любое лекарство, принятое в избыточной дозе, кислород может стать ядом. Концентрацию, скорость, и продолжительность определяет врач.
Одним из наиболее распространенных методов оксигенотерапии является ингаляции кислорода. Независимо от вида используемого ингалятора и метода подачи кислорода необходимо обязательно увлажнять вдыхаемые кислородные смеси, а в некоторых случаях желательно их ещё согревать (при осуществлении оксигенотерапии через интубационную или трахеостомическую трубу).
Наиболее комфортным для пациента является способ ингаляции через носовую вилкообразную канюлю, поскольку в данном случае пациент имеет возможность говорить, кашлять, пить и есть. Но следует помнить, что если не применяются специальные методы увлажнения, у пациента может быть выраженная сухость носовой полости. Лицевая маска обеспечивает лучшее увлажнение дыхательной смеси, но создаёт значительный дискомфорт и требует перерыва оксигенотерапии для удаления мокроты, приёма пищи, общения.
Дискомфорт, создаваемый лицевой маской, проявляется значительной отрыжкой, поскольку пациент «закладывает» дыхательную смесь. Возникающая в результате оксигенотерапии через лицевую маску, является грозным симптомом, так как может послужить аспирации рвотными массами и, и как следствие - асфиксии (остановки дыхания).
По-прежнему используется способ оксигенотерапии через носовой катетер, имеющий те же преимущества, что и носовая канюля, но создающий определённый дискомфорт пациенту.
Пациент должен чётко представлять себе цели лекарственной терапии, которую сестра осуществляет по назначению врача.
Оценка сестринского ухода
В процессе реализации плана ухода сестра осуществляет текущую и итоговую оценку эффективности сестринского вмешательства. Если вмешательства, направленные на увеличение возможности пациента удовлетворить его потребность в нормальном дыхании оказались малы или неэффективны, следует изменить характер вмешательств, согласовав их с лечащим врачом.
Неотложное состояние: лёгочное кровотечение
| Задачи | |
| Ø Придать пациенту положение «полусидя» с наклоном в сторону поражённого лёгкого, Ø Повернуть голову набок для предупреждения аспирации Ø Обеспечить полный физический и психический покой, речевая психотерапия Ø Обеспечить предметами ухода (плевательница, полотенце, судно) Ø Холод на грудную клетку (пузырь со льдом, холодный компресс) Ø Наложение венозных жгутов на 3 конечности Ø Приготовить стерильный инструментарий и по назначению врача ввести кровоостанавливающие (кальция хлорид, натрия хлорид, кальция глюконат, желатин 10%; аминокапроновая кислота 5%; аскорбиновая кислота 5%; андроксон 0,025%; дицинон 12,5% - этамзилат) или для уменьшения давления в малом круге: р-р эуфиллина, атропина. | |
| Ø Пульс, АД Ø Цвет кожного покрова Ø ЧДД | |
| 4. Профилактика возможных осложнений (острая сосудистая недостаточность; усиление кровотечения) | Ø Транспортировка только на носилках Ø Соблюдение стандарта наложения и (расслабления) снятия венозных жгутов Ø Наблюдение за функциональным состоянием |
Приступ удушья – бронхиальная астма
Диагностические критерии, позволяющие констатировать неотложное состояние:
Ø чувствонехватки воздуха,
Ø приступ удушья с затруднённым выдохом,
Ø непродуктивный кашель
Ø Положение полусидя с наклоном вперёд и опорой на руки
Ø Дистанционные сухие свистящие хрипы
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Тактика по отношению к врачу | Срочно вызвать врача (через посредника) |
| 2. Способствовать купированию неотложного состояния | Ø Придать положение полусидя с наклоном вперёд и опорой на руки Ø Расстегнуть стесняющую одежду Ø Обеспечить приток свежего воздуха Ø Оксигенотерапия через увлажнитель Ø Обильное горячее щелочное питьё (минеральная вода, содовый раствор 0,5%) или 4-5 таблеток мукалтина, растворённых в 1 стакане горячей воды Ø Горячая ножная ванна Ø По назначению врача симпатомиметик с помощью карманного ингалятора через спейсер или через небулайзер (сальбутамол, астмопент, беротек 2 – 3 вдоха с интервалом 2-3 минуты в начальной фазе приступа удушья) –эффект через 15-20 минут Ø или холинолитик «Атровент» - эффект через 30-40 минут Ø или приготовить стерильный инструментарий и по назначению врача ввести в\венно медленно р-р эуфиллина 2,4% на физиологическом растворе |
| 3. Наблюдение за функциональным состоянием | Ø Самочувствие Ø Цвет кожного покрова Ø Пульс, ЧДД, Ø Наличие хрипов |
| 4. Профилактика возможных осложнений: Ø Повторный приступ удушья Ø Переход в затяжное, более тяжёлое состояние | Ø Обеспечение покоя Ø Полное и своевременное выполнение назначений врача Ø Правильное использование симпатомиметиков |
Плевральная пункция.
Перед пункцией:
Ø Провести с пациентом психотерапевтическую беседу
Ø Кварцевание кабинета
Ø Приготовить необходимый инструментарий и лекарственные препараты (шприцы Жане и 20 мл, 2 мл, пункционную иглу с резиновой трубочкой, зажим, стерильные пробирки со штативом, спирт, йод,лейкопластырь или клеол, стерильные ватные шарики и салфетки, спиртовку, спички,0,5% р-р новокаина, 10% р-р кофеина, р-р кордиамина, нашатырный спирт, ёмкость для плевральной жидкости)
Ø Пригласите пациента в процедурный кабинет. Предложите ему: сесть лицом к спинке стула, спиной к источнику света, руку со стороны прокола положить на противоположное плечо или затылок, наклонить голову вниз
Ø Подготовьте руки (1,2 уровни) себе и подайте всё необходимое для обработки рук врачу
Во время манипуляции
Ø Подайте врачу всё необходимое для обработки кожи больного и места прокола
Ø Подайте шприц с новокаином для местной анестезии
Ø Наденьте на пункционную иглу с резиновой трубочкой зажим
Ø После прокола врачом плевры подсоедините к трубочке шприц Жане
Ø Соберите плевральную жидкость в приготовленные пробирки, предварительно обжигая их края над пламенем спиртовки
Ø Проводите контроль над состоянием пациента (самочувствие, цвет кожного покрова, пульс). При необходимости окажите неотложную помощь.
Ø Обработайте место прокола спиртом,йодом. Наложите пластырь или стерильную повязку
После пункции:
1. Проводите пациента в палату и обеспечьте предметами ухода (судно, мочеприёмник) на время постельного режима – 2 часа
2. Напишите направление и отправьте пробирки с плевральным содержимым в лабораторию
3. Уберите рабочее место
4. Проводите профилактику острой сосудистой недостаточности
Ø Контроль над соблюдением постельного режима
Ø Обезболивающая терапия по графику, установленному врачом
Ø Контроль за цветом кожного покрова, пульсом, АД, жалобами
5. Проводите мероприятия по уменьшению боли
Ø По назначению врача введение обезболивающих средств
6. Проводите мероприятия по профилактике присоединения инфекции и своевременному её выявлению:
Ø Контроль над состоянием повязки и своевременная её смена
Ø Термометрия
Ø Кварцевание палаты
Проблема: нарушение сна
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | |
| · Беседовать с пациентом о проблеме сна ежедневно, побуждая выражать своё беспокойство во время поступления в стационар и на всём протяжении времени пребывания в нём · Провести сестринскую оценку качества сна · Обеспечить комфортную спокойную обстановку: тишину, чистоту, свежий воздух в палате, оптимальная температура (18-20 градусов), минимальное освещение над кроватью · Убедиться, что пациент осознаёт важность сна для своего выздоровления · Контроль над соблюдением «тихого часа» в отделении · С разрешения врача посоветовать пациенту прогулки на территории ЛПУ за полчаса до сна · Обеспечить пациенту постоянный комфорт: удобный матрац, подушку, одеяло, свежее бельё · Дать совет: не переедать перед сном На ночь выпивать стакан тёплого молока с мёдом или снотворное (по назначению врача) · Беседы с родственниками и другими пациентами по палате о необходимости избегать утомительных бесед, раздражающих известий на ночь · Обучить специальным упражнениям на релаксацию, облегчающих процесс засыпания · Организовать досуг пациента для удержания его от сна в дневное время | |
| · Самочувствие |
Проблема: тревога о своём состоянии и страх инвалидизации.
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1.Определить тактику по отношению к врачу | · Поставить врача в известность |
| 2. Способствовать облегчению данной проблемы | · Уделять достаточно времени для обсуждения проблем пациента ежедневно, акцентируя его внимание на современных средствах лечения, ознакомит пациента с литературой по данной теме · Провести беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки пациента · Поощрять проявления внимания семьи пациента по отношению к нему без личного контакта несколько дней (передачи, письма, цветы…) · Поощрять родственников навещать его и проинформировать о должном поведении · Обеспечить консультацию психолога (психотерапевта) приём седативных по назначению врача |
| 3. Наблюдение за функциональным состоянием | · Самочувствие (степень тревожности) · Состояние сна |
Проблема пациента: дефицит знаний о правилах применения антибактериальных препаратов.
| План сестринских вмешательств | Мотивация |
| 1.Объяснить пациенту, что принимать лекарственные средства нужно только по назначению врача. | Для предупреждения самолечения. |
| 2. Объяснить пациенту, что нельзя самостоятельно заменять одно лекарственное средство другим, т.к. антибиотики назначаются с учетом чувствительности возбудителя. | Для эффективности лечения. |
| 3. Объяснить пациенту, что прием антибиотиков должен быть курсовым, иначе у микроорганизмов выработается устойчивость к препарату. | Для эффективности лечения. |
| 4. Объяснить пациенту важность приема препаратов в строго определенное время. | Для поддержания постоянной концентрации препарата в крови и эффективности лечения. |
| 5.Предупредить, что во время приема антибиотиков возможно развитие побочных эффектов и аллергических реакций, в этом случае необходимо срочно поставить в известность медицинский персонал. | Для предупреждения нежелательных эффектов терапии и осложнений. |
| 6. Попросить повторить всю информацию, которой Вы его обучили | Для уточнения полноты усвоения знаний по данному вопросу |
Сестринский диагноз: лихорадка первый период
Жалобы на дрожь в теле, озноб;
При осмотре: положение закрывшись, нездоровый блеск глаз, лицо лихорадочного больного, «гусиная кожа», бледность кожного покрова, сухие холодные конечности, тахикардия, температура выше нормы;
Сестринский диагноз: лихорадка второй период
Жалобы на сильную головную боль, жар в теле, сухость во рту, снижение аппетита, снижение отделения мочи, задержка стула;
Осмотр: положение раскрывшись, сухость кожи и слизистых, тахикардия, тахипноэ, гиперемия кожного покрова, температура стабильно удерживается на максимальном уровне;
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | - Поставить врача в известность, при тяжёлом состоянии, высокой лихорадке – срочно вызвать - При необходимости организовать индивидуальный пост |
| 2. Способствовать облегчению самочувствия | - Постельный режим - Снять тёплую одежду, откинуть одеяло - Обеспечить диетой №13: обильное щелочное питьё, прохладные морсы, фрукты, овощи, питание дробное, исключить мясо - Обтирание кожного покрова, примочки (пузырь со льдом), влажные общие и местные обёртывания - Смазывание губ несолёным маслом, гигиенической помадой, обработка слизистых - По назначению врача жаропонижающие, антибиотики |
| - Контроль над уровнем сознания, при его нарушении срочно вызвать врача - Термометрия, пульс, АД - Мочеиспускание - Стул | |
| 4. Предупредить возможные осложнения: - Нарушение сознания - Задержка стула - Задержка мочеиспускания | - Своевременное и качественное выполнение задач 1 - 3 |
Сестринский диагноз: лихорадка третий период;
Жалобы на слабость, потливость;
Осмотр: лёгкая испарина, тёплая кожа, температура снижается;
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | - Поставить врача в известность, при тяжёлом состоянии, критическом снижении температуры - срочно вызвать - При необходимости организовать индивидуальный пост |
| 2. Способствовать облегчению самочувствия | - Постельный режим - Обеспечить свежим воздухом без сквозняков - Укрыть - Обеспечить своевременную смену нательного и постельного белья - Обеспечить питанием диета №13 с включением мяса и другой белковой пищи |
| 3. Проводить наблюдение над функциональным состоянием | - Термометрия, пульс, АД - Цвет кожного покрова |
| 4. Предупредить возможные осложнения: - коллапс при критическом снижении температуры | - Своевременное и качественное выполнение задач 1 – 3 - Контроль над соблюдением постельного режима |
Проблемы пациента: кашель влажный, дефицит знаний эффективного кашля, правил кашлевой дисциплины
1. Краткосрочная цель: у пациента мокрота будет отходить легко в результате проводимых мероприятий в полном объёме через один день
Проблема: влажный кашель
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | - Поставить в известность врача, если пациент впервые предъявляет подобные жалобы |
| 2. Способствовать облегчению самочувствия (способствовать облегчению отхождения мокроты) | - Обеспечить горячим питьём - Горячие ножные ванны - Щёлочные ингаляции - По назначению врача: муколитики, отхаркивающие, противовоспалительные, антибиотики - Обучить правилам эффективного кашля - Обучить технике дренажных положений (по 30 минут 3-4 раза в день) - Обучить правилам использования индивидуальной плевательницы |
| 3. Наблюдение над функциональным состоянием | - Термометрия - Цвет и количество мокроты |
Правила кашлевой дисциплины:
Пациенту объяснить, что мокроту сглатывать нельзя;
Следует сдерживать кашель в непосредственной близости людей;
Прикрывать рот платком и отворачиваться;
Мокроту откашливать только в плевательницу;
Правила использования индивидуальной плевательницы:
Плевательница на 1\3 должна быть заполнена дезраствором;
Откашливать мокроту, не задевая её краёв;
Сразу закрывать крышкой;
Заранее готовить сменную плевательницу;
Отдавать наполненную плевательницу медсестре, которая осуществляет контроль над количеством и качественными характеристиками мокроты;
Правила эффективного кашля:
После медленного глубокого вдоха задержать дыхание на 2-3 секунды, осуществляя выдох через рот, откашляться;
Откашливать на выдохе через плотно сомкнутые губы;
Принять отхаркивающие, назначенные врачом, через 5 минут сделать ингаляцию симпатомиметика с помощью индивидуального ингалятора, занять одно из дренажных положений с активным форсированным дыханием и откашливанием мокроты на выдохе;
Правила использования индивидуального ингалятора с симпатомиметиком:
Приготовьте ингалятор с лекарственным веществом (сальбутамол, беротек).
Предложите пациенту:
· Снять с баллончика защитный колпачок
· Сесть или встать, голову запрокинуть, ингалятор встряхнуть, взять вверх дном
· Сделать глубокий выдох через рот
· Охватить губами мундштук ингалятора
· Нажать на дно ингалятора, одновременно делая вдох через рот
· Задержать дыхание на 5-10 секунд
· Извлечь мундштук изо рта, плотно сомкнуть губы
· Сделать выдох через нос
· Надеть на мундштук защитный колпачок
Примечание:
· Если пациент пользуется ингаляционным симпатомиметиком, ему следует объяснить, что количество доз аэрозоля определяется врачом (не более 2-х с интервалом 1-10 минут)
· Ингаляцию следует начинать только в начале приступа удушья
· Ингалятором можно пользоваться не более 3-4 раз в сутки.
Проблема: сухой кашель
Жалобы на кашель без отделения мокроты;
Осмотр: кашлевые толчки одиночные или приступообразный кашель с выражением страдания на лице;
Обучение пациента только тогда может быть эффективным, когда знает и понимает значимость каждого этапа обучения. Процесс обучения, как и сестринский процесс , состоит из пяти этапов.
Этапы обучение пациента:
1. Сбор информации о пациенте (обследование) и оценка исходного уровня знаний и умений пациента или его родственников. При каждом контакте с пациентом, начиная с первичного, медицинская сестра получает о нем какую-либо информацию. Таким образом, сбор информации о пациенте является непрерывным. Всю эту информацию медицинская сестра анализирует и оценивает.
Она определяет, имеются ли у пациента знания и умения, касающиеся его состояния, желает ли он или его близкие получить соответствующие знания и умения, способен ли пациент к обучению, в состоянии ли он обучаться и т.д.
2. Определение проблем пациента. Собрав и оценив информацию, медицинская сестра выделяет сестринскую проблему. После этого она должна определить способы решения данной проблемы, что и будет являться содержанием следующих этапов обучения пациента.
3. Определение целей обучения пациента, планирование его содержания. Перед составлением плана обучения пациента медицинская сестра должна поставить перед собой определенные цели. Формулировка целей обучения должна быть ориентирована на три сферы: познавательную, эмоциональную и психологическую. Цели отражают то, что необходимо сделать пациенту, чтобы достичь результата. Грамотно поставленная цель должна содержать три компонента (аспекта):
1) то, что необходимо сделать пациенту (то, что он должен суметь сделать, понять и т.д.), т.е. результат обучения;
2) временные рамки - интервал времени (или конкретная дата), в течение которого будет достигнута цель обучения (к 3-м суткам, через неделю, к концу месяца);
3) с помощью кого или чего цель будет достигнута (самостоятельно, с помощью родственников, при помощи костылей).
Формулировка целей в приведенной ситуации может быть следующей: в познавательной сфере,
психологической сфере, эмоциональной сфере.
В любом случае цели должны быть конкретными, реальными и достижимыми.
После определения целей обучения пациента медицинская сестра планирует содержание и методы обучения. В план включаются время и продолжительность обучения.
Содержание обучения пациента может быть различным: сохранение здоровья, поддержание определенного уровня здоровья, поддержание определенного уровня качества жизни пациента .
Медицинская сестра должна привлекать пациента к составлению индивидуального плана обучения, учитывая его личностные особенности, социальные условия, интерес к изучаемым вопросам и физическое состояние.
4. Реализация плана обучения пациента. Для реализации намеченного плана медицинская сестра совместно с пациентом и/или его родственниками создают благоприятную для обучения обстановку, выбирают время его проведения. Если микроклимат помещения неблагоприятен
(плохое освещение, низкая температура, наличие посторонних) или состояние пациента оставляет желать лучшего (больной расстроен, у него усилились боли, одышка), то обучение
лучше отложить.
Для успешного обучения пациента можно использовать следующие методы:
демонстрация - медицинская сестра показывает навыки самоухода или взаимоухода (чистка зубов, определение ЧДД , использование костылей, инъекции , измерение артериального давления и т.д.); четкая повторяющаяся демонстрация каждого этапа навыка является важным средством достижения целей обучения;
консультирование - медицинская сестра наблюдает со стороны, как пациент выполняет конкретный навык и при затруднении или на сложных этапах оказывает ему консультативную помощь;
разыгрывание ролей - очень эффективный метод обучения, особенно социальным навыкам; при этом методе лучше осознаются возможности пациента и трудности самоухода в бытовой
обстановке, вырабатываются новые навыки (умение завести разговор, уверенно вести себя в конкретной обстановке), повышается уровень самосознания, находятся новые решения проблемы.
Схема обучения состоит из пяти этапов:
1) изложение необходимой информации;
2) повторение пациентом всего, что он запомнил;
3) показ (демонстрация) того, что пациент должен освоить;
4) повторение пациентом самостоятельно или вместе с медицинской сестрой навыка;
5) самостоятельное объяснение и демонстрация пациентом навыка от начала до конца.
Каждая ступень этой схемы может повториться по несколько раз, пока пациент не усвоит запланированный материал. Медицинская сестра должна стремиться перейти от передачи знаний к выработке умений, а затем и к устойчивому навыку.
В процессе обучения пациента необходимо постоянно поддерживать у обучаемых интерес, задавать им наводящие вопросы или строить беседу по принципу «вопрос - ответ», подчеркивать информацию, важную для пациента. В конце беседы важно коротко повторить всю основную информацию.
Медицинской сестре нужно убедиться, что обучаемые правильно поняли передаваемую информацию. Для этого она систематически проверяет и оценивает их знания и умения.
5. Оценка результатов обучения пациента. После реализации плана обучения медицинская сестра оценивает результат, т.е. соотносит его с поставленными целями.
Понимание медицинской сестрой целей, задач и принципов обучения пациента, умение использовать разнообразные методы, способы и средства обучения будут способствовать эффективному обучению больных и их близких и, следовательно, повышению качества их жизни.
ПРИЧИНЫ: стрессовые ситуации, физические нагрузки, заболевания органов сердца, дыхания и т.д.
Для патологической одышки характерно:
|
Вид одышки |
Вдох |
Выдох |
|
Инспираторная |
затрудненный |
|
|
Экспираторная |
затрудненный |
|
|
Смешанная |
затрудненный |
затрудненный |
2. Удуш ье -резкая одышка с глубокими вдохами, выдохами, учащение дыхательных движений. Мучительное ощущение стеснения в груди, нехватке воздуха
Астма - внезапно развивающийся приступ удушья.
сердечная
Астма по происхождению
бронхиальная
Независимо от происхождения приступа удушья пациентам требуется экстренная помощь.
Сестринский уход при внезапно развившемся приступе удушья.
Цель ухода:
· купировать приступ одышки;
План ухода:
· оценить функциональное состояние;
· доложить врачу;
· оказать доврачебную помощь;
· выполнить назначения врача.
Сестринские вмешательства:
Независимые:
1. оценить функциональное состояние: подсчет ЧДД, исследовать пульс и АД;
2. доложить врачу;
3. придать возвышенное положение (положение Фаулера);
4. освободить от стесняющей одежды;
5. обеспечить доступ свежего воздуха;
6. приготовить лекарственные средства.
Зависимые:
1. Выполнить назначения врача:
· введение парентерально лекарственных средств;
· провести оксигенотерапию;
· использовать карманный ингалятор.
Взаимозависимые:
1. подготовить пациента к консультации: аллерголога, пульмонолога и т.д.;
2. подготовить пациента к сбору мокроты на различные виды анализов;
3. подготовить пациента к R - исследованиям органов дыхания и т.д.
3. Каш ель - защитно- рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей мокроты или инородных тел.
влажный (с выделением мокроты)
Кашель
сухой (без выделения мокроты)
Сестринский уход при сухом кашле.
Цель ухода:
· через 3-4 дня кашель будет влажным.
План ухода:
1. оценить самочувствие пациента;
2. выполнять назначения врача;
3. обучить «технике кашля»;
4. обеспечить плевательницей.
Сестринские вмешательства .
Независимые:
1. Доложить врачу.
2. Обеспечить плевательницей и ознакомить с правилами ее применения.
3. Обучить «технике кашля»
а/ разъяснить цель: для откашливания мокроты;
б/ продемонстрировать «технику кашля»:
· сделать глубокий вдох;
· задержать дыхание на 2-3 минуты;
· открыть рот и откашляться во время выдоха;
в/ оценить процесс обучения;
4. Проконтролировать пациента о выполнении назначенного дренирующего положения.
 |
Зависимые: Выполнить:
1. Назначение врача:
а/ проконтролировать прием щелочных растворов, отхаркивающих средств;
б/ провести щелочные ингаляции;
в/ поставить банки, горчичники и т.д.;
г/ придать пациенту дренирующее положение (для естественного отхождения мокроты).
Взаимозависимые:
1. Подготовить пациента к R -методам исследования органов дыхания.
Мокрота - патологический секрет легких и дыхательных путей.
Сам факт появления мокроты свидетельствует о заболеваниях. По характеру различают слизистую, серозную, гнойную, смешанную, кровянистую мокроту.
Исследование мокроты проводят на атипичные клетки, на наличие туберкулезных палочек, на чувствительность к антибиотикам, на бактериологический анализ, на определение суточного количества.
С целью
профилактики заражения окружающих
медсестра должна научить больного
правильно обращаться с мокротой:
· не сплевывать мокроту в платок, т.к. она может попасть на одежду больного и во время стирки служить источником заражения других;
· не сплевывать мокроту на пол, т.к. высыхая она заражает воздух;
· стараться не кашлять, находясь в непосредственной близости от здоровых людей, если не удается задержать кашель, то прикрывать рот платком, чтобы частицы мокроты не попали на другого человека;
· собирать мокроту в плевательницу с плотно закрывающейся крышкой.
Дезинфекция мокроты:
· плевательницу подают заполненную 1/4 объема 3% раствором хлорамина;
· мокроту спускают в канализационную сеть;
· мокроту туберкулезных пациентов дезинфицируют 5% раствором хлорамина - 240 минут или сжигают в печах, предварительно посыпав опилками.
Дезинфекция плевательниц:
· ежедневно опорожняют;
· промывают в растворе 3% хлорамина (если наличие ВК, то применяют 5% раствор хлорамина);
· дезинфицируют в растворе 3% хлорамина - 1 час (при ВК - инфекция 5% раствор хлорамина - 240 минут).
· промывают под проточной водой;
· высушивают.
Сестринский уход при влажном кашле.
Цель ухода:
· улучшить отхождение мокроты;
· научить пациента правилам пользования плевательницей.
План ухода:
· обеспечить плевательницей;
· обучить правилам пользования плевательницей;
· обучить технике кашля;
· выполнить назначения врача.
Сестринские вмешательства.
Независимые:
1. Доложить врачу.
2. Обеспечить наличие плевательницей и ознакомить с правилами ее применения.
3. Обучить технике кашля.
4. Обеспечить обильным щелочным питьем (минеральная вода в любом виде. молоко с содой).
Зависимые:
1. Выполнить назначения врача:
а/ проведение отвлекающей терапии;
б/ проведение щелочной ингаляции;
в/ выполнение вибрационного массажа на грудную клетку;
г/ обеспечение постурального дренажа;
д/ подготовка пациента к сбору мокроту на различные виды анализов.
Взаимозависимые:
1. Подготовить пациента к различным видам исследования.
4. Кров охарканье - наличие небольшого количества крови в мокроте. Кровохарканье любого происхождения может предшествовать легочному кровотечению.
Для легочного кровотечения характерно - выделение алой пенистой мокроты.
Сестринский уход при кровохарканье.
Цель ухода:
· оказать помощь при легочном кровотечении.
План ухода:
1. Вызвать врача.
2. Оценить функциональное состояние пациента.
3. Приготовить аптечку для оказания экстренной помощи.
4. Оказать доврачебную помощь.
Сестринские вмешательства:
Независимые:
1. Оценить функциональное состояние: измерить АД и Р S , ЧДД.
2. Создать физический и психологический покой.
3. Доложить врачу.
4. Придать полусидячее положение.
5. Обеспечить потоком, салфеткой.
6. Дать холодное питье.
7. Приготовить кровоостанавливающие средства: шприцы, тампоны и т.д.
Зависимые:
1. Выполнить назначение врача.
После оказания медицинской помощи пациента можно кормить легкоусвояемой пищей в полужидком виде, малыми порциями.
5.Боль в г рудной клетке - возникает при патологических процессах листков плевры.
Следует учитывать:
· локализацию боли;
· интенсивность и характер боли;
· причину усиления или уменьшения боли.
Сестринский уход при болях в грудной клетке.
Цель ухода:
· купировать боль.
Реализация:
Независимые:
1. Доложить врачу.
2. Придать пациенту положение для снижения чувства боли (уложить на больной бок, что несколько ограничивает трение листков плевры и боль уменьшается).
3. Объяснить и обучить пациента дышать поверхностно.
Зависимые:
1. Выполнить назначение врача:
· введение обезболивающих средств;
· проведение отвлекающих процедур (постановка горчичников и т.д.).
6.Гипертер мия -(повышение температуры), возникающая как активная защитно- приспособительная реакция организма в ответ на патогенные раздражители. К ним относятся микробы, токсины, вакцины, сыворотки и т.д.
В развитии лихорадки различают 3 периода :
I период - подъема температуры тела;
II период - относительного постоянства;
постепенное снижение
t 0 тела - лизис
III период - снижения температуры тела
резкое снижение
t 0 тела- кризис
Проблемы пациента в I периоде лихорадки:
· озноб;
· головная боль;
· слабость, недомогание.
Цель ухода:
· облегчить состояние пациента.
Сестринское вмешательство:
Независимые:
· доложить врачу;
· уложить пациента в постель, тепло укрыть;
· к ногам грелку;
· убрать световые раздражители (свет, радио, телевизор и т.д.);
· дать выпить сладкий, горячий чай (или кофе, если нет противопоказаний);
· обеспечить предметами ухода (судно, мочеприемник и т.д.);
· регулярно оценивать функциональное состояние пациента;
· отметить данные функционального состояния в истории болезни больного.
Проблемы пациента во II периоде лихорадки:
· чувство жара, головная боль;
· снижение аппетита;
· двигательное возбуждение (бред, галлюцинации);
· сухость во рту, образование трещин на губах;
· ломота во всем теле.
Цель ухода:
· облегчить состояние пациента;
· предотвратить осложнения.
Сестринские вмешательства:
Независимые:
· контролировать соблюдение режима двигательной активности;
· укрыть пациента легкой простыней;
· менять постельное и нательное белье;
· обтирать кожу сухой салфеткой;
· обрабатывать полость рта, смазать губы вазелином;
· давать обильное витаминизированное питье до 2,5-3 литров в сутки (морсы, компоты, соки и т.д.);
· кормить легкоусвояемой пищей малыми порциями (диета №13);
· поставить холодный компресс на лоб;
· периодически оценивать функциональное состояние организма: измерять АД, PS , t 0 тела;
· заносить данные в карту сестринского ухода;
· обеспечить предметами ухода;
· приготовить жаропонижающие средства;
· дезинфицировать предметы ухода.
Зависимые:
· выполнять назначения врача;
Проблемы пациента III периода лихорадки :
· обильное потоотделение;
· слабость;
· резкое снижение АД (коллапс).
Цель ухода:
· предотвратить осложнения (коллапс);
· облегчить состояние.
|
Типы вмешательств |
Лизис |
Кризис |
|
Независимые |
· менять нательное постельное белье; · проводить туалет кожи; · расширять режим двигательной активности; · переводить на диету №15; · контролировать АД, PS , t 0 тела; · заносить данные в историю болезни. |
· измерять АД, PS , t 0 тела; · доложить врачу; · приподнять ножной конец кровати; · убрать подушку и- под головы; · обложить грелками; · дать выпить крепкий чай, кофе и т.д.; · приготовить лекарственные средства (камфора, сульфокамфокаин) |
|
Зависимые |
· выполнять назначения врача |
· выполнять назначения врача |
