Что такое трансплантация органов. Особенности ведения послеоперационного периода у реципиентов. Подготовка к трансплантации

01.03.2019 | Другие болезни

доктор медицинских наук, заведующая Московским координационным центром органного донорства

Для многих пациентов, страдающих от тяжелых хронических неинфекционных заболеваний, единственным шансом сохранить себе жизнь является пересадка органов. За 2017 год в Москве, благодаря операциям по трансплантации почек, печени, сердца, легких были спасены жизни более 600 человек.

Кто принимает решение о том, что пациенту нужна пересадка внутренних органов? Как устроена очередь на трансплантацию? Где в Москве проводятся операции по пересадке органов?

Как часто пересадка органов в Москве является срочным, экстренным делом?

Экстренная трансплантация, обусловленная острой травмой органа, это достаточно редкий случай. Чаще всего вопрос о пересадке возникает, если пациент страдает от тяжелого заболевания в терминальной стадии – например, гломерулонефрита, цирроза печени, серьезной сердечной недостаточности. В этом случае, чтобы со временем получить орган и вместе с ним шанс жить дальше, пациент встает на очередь в лист ожидания. Трансплантация производится в плановом порядке, как только удается дождаться нужного органа.

Каких органов чаще всего ждут московские пациенты – и как часто проводятся операции по трансплантации?

Самый востребованный орган в Москве – почка; прямо сейчас его ждут свыше 1000 московских пациентов. С 2013 года число трансплантаций почки увеличилось более чем в 1,5 раза.

Еще один очень ожидаемый орган – сердце. За 2017 год в Москве было проведено 139 операций по пересадке (для сравнения, в 2010 году в Москве сделали не больше 30 таких операций). Как правило, при отказе сердца трансплантация нужна как можно быстрее.

Уверенно растет число операций по трансплантации печени – за 2016-17 годы их число выросло на 30%, от 109 до 130. Лидером в этой узкой области является научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Кто принимает решение о том, что пациенту нужна пересадка органов?

О том, что у пациента безвозвратно утрачены функции того или иного внутреннего органа, первым узнает врач-терапевт, врач общей практики или специалист, который постоянно наблюдает пациента – нефролог, кардиолог и т.д. Как правило, после этого пациент получает направление на консультацию в медицинскую организацию, где диагноз смогут подтвердить и установить показания к трансплантации хирурги-трансплантологи. После осмотра хирурга-трансплантолога, анестезиолога-реаниматолога, имя и медицинские данные пациента вносятся в единый лист ожидания, с этого момента можно считать, что он состоит в очереди на орган.

Пациенты, которым необходима пересадка, получают органы бесплатно?

Безусловно.Весь процесс, начиная от постановки в лист ожидания и заканчивая постоперационным наблюдением после трансплантации, проходит для пациента бесплатно, на общих основаниях. Орган на пересадку по системе, установленной в Москве, можно получить только бесплатно и только на общих основаниях.

Где в Москве проводят операции по трансплантации органов?

Единственная медицинская организация Департамента здравоохранения Москвы, где проводятся операции по трансплантации донорских органов, это Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Также операции по пересадке органов проводятся в медицинских организациях федерального подчинения.

Ответственным за лист ожидания, процесс забора и распределения органов является Московский координационный центр органного донорства, структурное подразделение больницы имени Боткина.

Откуда берутся донорские органы?

В большинстве случаев, речь идет о посмертном донорстве. Донорами становятся люди, у которых была констатирована смерть мозга, при этом остальные органы остались целы и продолжают функционировать. По закону, донором органов становится каждый человек, если при жизни он не выразил своего несогласия, или после его смерти несогласия не выразили его родственники.

Если в какой-то из московских больниц появляется донор, врачи-анестезиологи сообщают об этом в Московский координационный центр органного донорства. Все это время в организме донора, у которого погиб головной мозг, жизнедеятельность органов поддерживается современными реанимационными методами.

Донорские органы забираются бригадой московского координационного центра органного донорства и транспортируются в ту медицинскую организацию, где будет проведена операция по пересадке.

Как устроена очередь на органы для пересадки?

В Москве существует единый лист ожидания органов для трансплантации – для всех граждан, для всех больниц. Система, созданная в Москве за последние четыре года, обеспечивает равный доступ всем пациентам, стоящим в листе ожидания, где бы они ни наблюдались. Для листа ожидания нет никаких приоритетов, при распределении органов учитываются только медицинские параметры каждого человека, ожидающего пересадки. В Москве принят пациент-ориентированный подход при распределении органов – это значит, что есть только три фактора, влияющие на решение по поводу каждого органа:

1. Сроки ожидания каждого пациента;

2. Ургентность (неотложность) ситуации;

3. Степень иммунологических и иных медицинских совпадений между донором и реципиентом.

Как долго приходится ждать органов?

С точностью определить срок ожидания для каждого пациента невозможно: многое зависит от случая. Для примера, средний срок ожидания почки в Москве составляет примерно год-полтора. Во время ожидания донорской почки пациенты получают заместительную почечную терапию гемодиализом или перитонеальным диализом, сохраняющую им жизнь до трансплантации. Срок ожидания сердца составляет до 3-4 месяцев.

Необходимо понимать, что дефицит донорских органов – это проблема, с которой вынуждены мириться врачи по всему миру. Вероятно, что до конца справиться с этой проблемой медицине не удастся длительное время. Но можно постоянно совершенствовать организацию донорского процесса и медицинские технологии, используемые в донорстве, что позволяет оптимизировать качество донорских органов для трансплантации. Из всех российских регионов наиболее активно данный процесс развивается в Москве.

Может ли быть донором мой родственник, супруг(а)?

Во-первых, по закону в России донором для пациента может стать только кровный родственник (мать, отец, сын, дочь, брат, сестра). Поэтому, при всем желании супруги не могут жертвовать друг для друга почки или часть печени. Во-вторых, по целому ряду причин мы стараемся отдавать предпочтение посмертному донорству: это менее рисковая, более безопасная, проверенная практика. Родственное донорство – мера, необходимая в случае, если подобрать подходящий орган для пациента, ожидающего трансплантации, оказывается очень сложно.

Насколько хорошо «приживаются» пересаженные органы, чем это обусловлено?

Выживаемость донорских органов составляет в среднем 95-96% для почки, 90% для печени. По мировым меркам, это очень хорошие показатели, и достичь их удается благодаря двум принципам:

1. Максимальное совпадение медицинских параметров донора и реципиента . Процесс сопоставления параметров проводится в лаборатории Московского координационного центра органного донорства, при помощи передовой высокоточной техники. Чтобы провести полноценный и глубокий анализ, необходимы образцы крови донора и реципиента, а также два-три часа времени.

2. Строгое соблюдение принципов сохранения донорских органов . Если органы правильно сохранялись после констатации смерти донора, затем они были правильно изъяты и быстро доставлены на место проведения операции по пересадке – то высока вероятность, что орган успешно начнет функционировать.

Может ли пациент быть уверен, что органы, доставшиеся ему, абсолютно здоровы и не причинят вреда?

Когда-то, на заре трансплантации, донорами органов становились в основном молодые здоровые люди, умершие в результате несчастных случаев или ДТП. Сейчас, к счастью, уровень неотложной медицины достаточно высок, поэтому дожидаться абсолютно здорового органа не всегда представляется возможным.

Вслед за всеми передовыми странами мира, Россия все чаще обращается к понятию «донорства с расширенными критериями». Например, сахарный диабет второго типа или гипертоническая болезнь – заболевания, которые не передадутся реципиенту от донора через орган, но они способны повлиять на функцию органов в организме донора при жизни. Сотрудники координационного центра устанавливают степень этого влияния, длительность заболеваний и степень их компенсации. То есть, критерии качества донорского органа слегка снижены, но это никак не повлияет на дальнейшую жизнь реципиента, и, что самое главное, даст ему шанс выжить.

Развитие медицины и хирургии в частности привело к тому, что подавляющее большинство заболеваний либо излечимо полностью, либо возможно достижение длительной ремиссии. Однако есть па- тологические процессы, на определённой стадии которых ни терапевтическими, ни обычными хирургическими методами восстановить нормальные функции органа невозможно. В этой связи встаёт вопрос о замене, пересадке органа из одного организма в другой. Этой проблемой занимается такая наука, как трансплантология.

Основные понятия

Терминология

Трансплантология (англ. transplantation - пересадка) - наука, изучающая теоретические предпосылки и практические возможности замещения отдельных органов и тканей органами или тканями, взятыми из другого организма.

Донор - человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в последующем будет пересажен в другой организм.

Реципиент - человек, в организм которого имплантируют донор- ский орган.

Трансплантация - операция по замещению органа или тканей пациента соответствующими структурами, удалёнными из другого организма.

Трансплантация состоит из двух этапов: забора органа из организма донора и имплантации его в организм реципиента. Трансплантация органов и (или) тканей может быть осуществлена только в том случае, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни реципиента или восстановления его здоровья. Объектами трансплантации могут быть сердце, почки, лёгкое, печень, костный мозг и другие органы; их перечень утверждён Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук. В этот перечень не включены органы, их части и ткани, имеющие отношение к воспроизводству

человека (яйцеклетка, сперма, яичники или эмбрионы), а также кровь и её компоненты.

Классификация трансплантаций

По типу трансплантатов

Все операции трансплантации разделяют на пересадку органов или комплексов органов (трансплантация сердца, почки, печени, поджелудочной железы, комплекса «сердце-лёгкие») и пересадку тканей и клеточных культур (пересадка костного мозга, культуры β-клеток поджелудочной железы, эндокринных желёз и др.).

По типу доноров

В зависимости от взаимоотношения между донором и реципиентом выделяют следующие виды трансплантаций.

Аутотрансплантация - пересадка органа в пределах одного организма (донор и реципиент - одно и то же лицо). Например, у пациента поражено устье почечной артерии, обычная реконструкция невозможна, а наложение обходных шунтов связано с высоким риском осложнений (при короткой артерии, раннем её делении, атеросклерозе аорты). Почку можно удалить, осуществить экстракорпоральную (иногда микрохирургическую) реконструкцию артерии и пере- садить почку на подвздошные сосуды.

Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами). Подобные операции редки, так как количество однояйцовых близнецов невелико, кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями.

Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других людей.

Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) - орган или ткань пересаживают от представителя одного вида другому, например, от животного человеку. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи - кожи свиньи, клеточной культуры β-клеток поджелудочной железы свиньи).

По месту имплантации органа

Все трансплантации делят на два вида: орто- и гетеротопические.

Ортотопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют на то же место, где находился соответствующий орган реципиента. Таким образом осуществляют пересадку сердца, лёгких, печени.

Гетеротопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причём неработающий орган реципиента может быть удалён, а может и находиться на своём обычном месте. Гетеротопическую трансплантацию выполняют при пересадке почки, органной пересадке поджелудочной железы. Почку, например, пересаживают на подвздошные сосуды.

Операции по пересадке органов достаточно сложны, для них необходимо специальное оборудование. Но в современной трансплантологии вопросы технического выполнения операции, анестезиоло- гического и реанимационного обеспечения принципиально решены. Постоянное совершенствование медицинских технологий в целях трансплантологии значительно расширило практику трансплантации и увеличило потребность в донорских органах. В этой области медицины как ни в одной другой остро стоят вопросы морально-этического и правового порядка.

Проблемы донорства

Проблема донорства - одна из важнейших в современной трансплантологии. Для подбора наиболее иммунологически совместимого донора каждому реципиенту необходимо достаточное количество доноров, отвечающих соответствующим требованиям по качеству органов, используемых для пересадки.

Выделяют две основные группы доноров: живые доноры и нежизнеспособные доноры (в данном случае речь идёт только об аллотрансплантации, составляющей основную массу всех операций по пересадке органов).

Живые доноры

У живого донора могут быть изъяты для трансплантации парный орган, часть органа и ткань, отсутствие которых не влекут за собой необратимого расстройства здоровья.

Для осуществления подобной трансплантации необходимо соблюдение следующих условий:

Донор свободно и сознательно в письменной форме даёт согласие на изъятие своих органов и тканей;

Донор предупреждён о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством;

Донор прошёл всестороннее медицинское обследование и имеет заключение консилиума врачей-специалистов для изъятия у него органов и (или) тканей;

Изъятие у живого донора органов возможно, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.

Нежизнеспособные доноры

Ключевые понятия, необходимые для понимания правовых и клинических аспектов органного трупного донорства и порядка действия персонала, следующие:

Потенциальный донор;

Смерть мозга;

Биологическая смерть;

Презумпция согласия.

Потенциальный донор - пациент, признанный умершим на основании диагноза смерти мозга или в результате необратимой остановки сердечной деятельности. К этой категории доноров относят больных с констатированной смертью мозга или установленной биологической смертью. Разграничение этих понятий объясняется принципиально различным подходом к операции изъятия донорских органов.

Доноры, забор органов у которых осуществляют

при работающем сердце после констатации смерти мозга

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга (отсутствии кровообращения в нём), регистрируемом при работающем сердце и ИВЛ. Основные причины смерти мозга:

Тяжелая черепно-мозговая травма;

Нарушения мозгового кровообращения различного генеза;

Асфиксия различного генеза;

Внезапная остановка сердечной деятельности с последующим её восстановлением - постреанимационная болезнь.

Диагноз смерти мозга устанавливает комиссия врачей в составе реаниматолога-анестезиолога, невропатолога, могут быть включены специалисты по дополнительным методам исследований (все с опытом работы по специальности не менее 5 лет). Протокол установления смерти составляет заведующий реанимационным отделением, при его отсутствии - ответственный дежурный врач учреждения. В состав комиссии не включают специалистов, принимающих участие в заборе и трансплантации органов. «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» не распространяется на установление смерти мозга у детей.

Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов и дополнительных методов обследования (электроэнцефалографии, ангиографии магистральных сосудов головного мозга).

При смерти мозга к моменту изъятия кровообращение в органах сохраняется, что улучшает их качество и результаты операции пересадки. Изъятие при бьющемся сердце донора даёт возможность пе- ресаживать реципиентам сердце, печень, лёгкие и т.д., т.е. органы, обладающие низкой толерантностью к ишемии.

Доноры, изъятие органов и тканей у которых осуществляют после констатации смерти

Биологическую смерть устанавливают на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). Органы и ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если существуют бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов.

Для констатации биологической смерти назначают комиссию в составе заведующего реанимационным отделением (при его отсутствии - ответственного дежурного врача), реаниматолога и судебно-медицинского эксперта.

При биологической смерти изъятие органов проводят при неработающем сердце донора. Доноров с необратимой остановкой сердечной деятельности называют «асистолическими донорами». В таком случае возможен забор таких резистентных к ишемии органов, как почки. Эк- спериментальные и клинические данные свидетельствуют об относительной резистентности почек к тепловой ишемии в течение 10-60 мин.

В настоящий момент во всём мире доноры с «небьющимся сердцем» составляют не более 1-6% всех доноров. В России работа с такой категорией доноров становится ежедневной практикой. Боль-

шинство донорских почек, полученных реципиентами за последние 5 лет в Москве и Санкт-Петербурге, получены от асистолических доноров.

Правовые аспекты

Деятельность медицинских учреждений, связанная с забором и трансплантацией органов и тканей человека, осуществляется в соответствии со следующими документами:

«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Федеральный закон?91 «О внесении дополнений в Закон РФ «О трансплантации органов и тканей человека».

Приказ МЗ РФ?189 от 10.08.1993 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ».

Приказ МЗМП РФ?58 от 13.03.1995 «О дополнении к приказу

189».

Приказ МЗ и РАМН?460 от 17.02.2002, вводящий в действие «Инструкцию по констатации смерти мозга человека на основании смерти мозга». Приказ зарегистрирован Министерством юстиции РФ -

3170, 17.01.2002.

«Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения жизни человека, прекращения реанимационных мероприятий», введённая приказом МЗ?73 от 04.03.2003, зарегистрированным в Минюсте РФ 04.04.2003.

Основные положения закона о трансплантации:

Органы могут быть изъяты из тела умершего человека только в целях трансплантации;

Изъятие может производиться, когда нет предварительных сведений об отказе или возражениях изъятия органов от умершего или его родственников;

Врачи, удостоверяющие факт смерти мозга потенциального донора, не должны непосредственно участвовать в изъятии органов у донора или иметь отношение к лечению потенциальных реципиентов;

Медицинским работникам запрещается любое участие в операциях по пересадке органов, если у них есть основания полагать, что используемые органы стали объектом коммерческой сделки;

Тело и части тела не могут служить объектом коммерческих сделок.

Организация донорской службы

В крупных городах существуют центры трансплантации (например, в Москве - Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов), при них организованы центры за- бора органов. Такие центры могут быть созданы и при крупных многопрофильных стационарах.

Представители центров забора контролируют ситуацию в реанимационных отделениях региона, оценивая возможность использования находящихся в критическом состоянии пациентов для забора органов. При констатации смерти мозга пациента переводят в центр трансплантации, где осуществляют изъятие органов для пересадки, или на место выезжает специальная бригада, выполняющая изъятие органов в стационаре, где находится пострадавший.

Учитывая большую потребность в органах для пересадки, а также дефицит доноров, наблюдаемый во всех экономически развитых странах, после констатации смерти мозга обычно осуществляют комплексное изъятие органов для их максимального использования (мультиорганный забор). Правила изъятия органов:

Изъятие органов осуществляют при строжайшем соблюдении всех правил асептики;

Орган изымают вместе с сосудами и протоками с максимально возможным их сохранением для удобства наложения анастомозов (почечные сосуды выкраивают вместе с участком стенки аорты и нижней полой вены и т.д.);

После изъятия орган перфузируют специальным раствором (в настоящее время для этого используют раствор Евро-Коллинз при температуре 6-10 ?С);

После изъятия орган сразу же имплантируют (если параллельно в двух операционных идут операции по забору органа у донора и доступ или удаление собственного органа у реципиента) или помещают в специальные герметичные пакеты с раствором Евро-Коллинз и хранят при температуре 4-6 ?С.

Проблемы совместимости

Проблему совместимости донора и реципиента считают важнейшей для обеспечения нормального функционирования транспланта- та в организме реципиента.

Совместимость донора и реципиента

В настоящее время подбор донора осуществляют по двум основным системам антигенов: АВ0 (антигены эритроцитов) и HLA (анти- гены лейкоцитов, получившие название антигенов гистосовместимости) - см. главу 6.

Совместимость по системе АВ0

При трансплантации органов оптимально совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВ0. Допустимо также несовпадение по системе АВ0, но по следующим правилам (напоминают правило Оттенберга при гемотрансфузии):

Если у реципиента группа крови 0(I), возможна пересадка только от донора с группой 0(I);

Если у реципиента группа крови A(II), возможна пересадка только от донора с группой A(II);

Если у реципиента группа крови В(III), возможна пересадка от донора с группой 0(I) и В(Ш);

Если у реципиента группа крови АВ(IV), возможна пересадка от донора с группой A(II), В(III) и AB(IV).

Совместимость по резус-фактору между донором и реципиентом учитывают индивидуально для трансплантации сердца и комплекса «сердце-лёгкие» при проведении искусственного кровообращения и использовании гемотрансфузии.

Совместимость по системе HLA

Совместимость по антигенам HLA считают определяющей при подборе донора. Комплекс генов, контролирующих синтез основных антигенов гистосовместимости, расположен в VI хромосоме. Полиморфизм антигенов HLA весьма широк. В трансплантологии основное значение имеют локусы А, В и DR.

В настоящее время идентифицировано 24 аллеля локуса HLA-A, 52 аллеля локуса HLA-B и 20 аллелей локуса HLA-DR. Комбинации генов могут быть крайне разнообразными, и совпадение одновременно во всех трёх указанных локусах практически невозможно.

После определения генотипа (типирования) производят соответствующую запись, например «HLA-A 5 (антиген кодируется 5 сублокусом локуса А VI хромосомы), А 10 , В 12 , В 35 , DR w6 » и т.д.

Отторжение в раннем послеоперационном периоде обычно связано с несовместимостью по HLA-DR, а в отдалённые сроки - по HLA-A и HLA-B. При полном совпадении HLA-A и HLA-B вероятность приживления донорской почки, например, в течение 2 лет составляет около 90%, при совпадении наполовину - 65-85%.

Перекрёстное типирование

В присутствии комплемента проводят тестирование нескольких взятых в разное время проб сыворотки реципиента с лимфоцитами донора. Положительным считают результат, когда выявляют цитотоксичность сыворотки реципиента по отношению к лимфоцитам донора. Если хотя бы в одном случае перекрёстного типирования выявлена гибель лимфоцитов донора, трансплантацию не проводят.

Подбор донора к реципиенту

В 1994 г. в клиническую практику широко внедрён метод перспективного генотипирования реципиентов «листа ожидания» и доноров. Селекция доноров - важная предпосылка для эффективности клинических трансплантаций. «Лист ожидания» - сумма всей информации, характеризующей заданное количество реципиентов, из неё формируют банк информации. Основное назначение «листа ожидания» - оптимальный подбор донорского органа конкретному реципиенту. Учитывают все факторы селекции: АВ0-групповая и желательно резус-совместимость, комбинированная HLA-совместимость, перекрёстное типирование, серопозитивность по цитомегаловирусной инфекции, гепатиту, контроль на ВИЧ-инфекцию и сифилис, конституциональные особенности донора и реципиента.

В настоящее время в Европе действует несколько банков с данными о реципиентах (Евротрансплантат и др.).

При появлении донора, у которого планируют изъятие органов, проводят его типирование по системам АВ0 и HLA, после чего выбирают, с каким реципиентом он наиболее совместим. Реципиента вызывают в центр трансплантации, где находится донор или куда доставляют в специальном контейнере донорскую почку, и выполняют операцию.

Пересадку почки обычно проводят при совместимости по системе АВ0, совпадении 2-4 антигенов по системе HLA и отрицательном результате перекрёстной пробы.

Понятие об отторжении органа

Несмотря на предпринимаемые меры по подбору каждому реципиенту наиболее генетически близкого донора, добиться полной идентичности генотипа невозможно, у реципиентов после операций может возникнуть реакция отторжения.

Отторжение - воспалительное поражение пересаженного органа (трансплантата), вызванное специфической реакцией иммунной системы реципиента на трансплантационные антигены донора.

Отторжение происходит тем реже, чем более совместимы реципиент и донор.

Выделяют сверхострое (на операционном столе), раннее острое (в течение 1 нед), острое (в течение 3 мес) и хроническое (отсроченное во времени) отторжение. Клинически отторжение проявляется ухуд- шением функций пересаженного органа и его морфологическими изменениями (по данным биопсии). Резкое ухудшение состояния реципиента, связанное с повышением активности иммунной системы по отношению к трансплантированному органу, получило название «криз отторжения».

Для профилактики и лечения кризов отторжения больным после трансплантации назначают иммуносупрессивную терапию.

Основы иммуносупрессии

Для снижения активности иммунной системы и профилактики отторжения органов после операций трансплантации всем больным проводят фармакологическую иммуносупрессию. При неосложнён- ном течении используют относительно небольшие дозы препаратов по специальным схемам. При развитии криза отторжения дозы иммунодепрессантов значительно увеличивают, изменяют их комбинацию. Следует помнить о том, что иммунодепрессия приводит к значительному увеличению риска инфекционных послеоперационных осложнений. Поэтому в отделениях трансплантации особенно тщательно нужно соблюдать меры асептики.

Для иммуносупрессии в основном используют следующие препараты.

Циклоспорин - циклический полипептидный антибиотик грибкового происхождения. Подавляет транскрипцию гена интерлейкина-2, необходимого для пролиферации Т-лимфоцитов, и блокирует Т-интерферон. В целом иммунодепрессивное действие избирательное. Применение циклоспорина обеспечивает хорошую приживляемость трансплантата при относительно низкой вероятности инфекционных осложнений.

Отрицательный эффект применения препарата - нефротоксичность, но его положительные свойства позволяют применять циклоспорин в качестве основного иммунодепрессанта и при трансплантации почки.

Сиролимус - макролидный антибиотик, структурно родствен так- ролимусу. Подавляет регуляторную киназу («мишень сиролимуса») и уменьшает клеточную пролиферацию в цикле деления клеток. Действует на гемопоэтические и негемопоэтические клетки. Применяют в базовой иммуносупрессии в качестве основного или дополнительного компонента. Нет необходимости постоянного контроля концентрации препарата в крови. Возможные осложнения применения пре- парата: гиперлипидемия, тромботическая микроангиопатия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Азатиоприн. В печени превращается в меркаптопурин, подавляющий синтез нуклеиновых кислот и деление клеток. Применяют в сочетании с другими препаратами для лечения кризов отторжения. Возможно развитие лейко- и тромбоцитопении.

Преднизолон. Стероидный гормон, оказывающий мощное неспе- цифическое депрессивное действие на клеточный и гуморальный иммунитет. В чистом виде не используют, входит в состав схем иммунодепрессии. В высоких дозах применяют при кризах отторжения.

Ортоклон. Содержит антитела к CD 3+ -лимфоцитам. Применяют для лечения кризов отторжения в комплексе с другими препаратами.

Антилимфоцитарный глобулин и антилимфоцитарные сыворотки. Были введены в клиническую практику в 1967 г. для профилактики отторжения у больных с аллотрансплантацией почки. В настоящее время широко используют для профилактики и лечения отторжения, особенно у пациентов со стероид-резистентным отторжением. Оказывают иммунодепрессивное действие за счёт угнетения Т-лимфоцитов.

Кроме перечисленных препаратов, используют и другие средства: ингибиторы кальциневрина, моноклональные и поликлональные антитела, гуманизированные анти-ТАС антитела и пр.

Частные виды трансплантаций

В настоящее время выполняют органные трансплантации почки, сердца, лёгких, печени и поджелудочной железы, а также пересадку ткани эндокринных желёз и клеточных культур. Наиболее важными представляются пересадки почки и сердца. Трансплантация почки - самая распространённая операция. Трансплантация сердца - вершина трансплантологии, да и хирургии вообще.

Пересадка почки

Пересадка почки - самая частая операция в трансплантологии. Она детально разработана и даёт хорошие результаты.

История

В эксперименте на животных впервые почку пересадили Каррель и Ульман в 1902 г.

В 1934 г. Вороновым была предпринята первая попытка трансплантации трупной почки больной при острой почечной недостаточности, закончившаяся неудачно.

В 1953 г. Хьюм выполнил первую успешную пересадку почки от родственного донора.

В России в 1965 г. Б.В. Петровский впервые успешно трансплантировал почку от живого донора и от трупа.

В настоящее время в России ежегодно пересаживают около 500 почек (в Европе - около 10 000).

Показания

Показанием к трансплантации почки считают терминальную стадию хронической почечной недостаточности (III стадии), когда необходим постоянный гемодиализ. Причины развития почечной недостаточности могут быть различными: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, мочекаменная болезнь с исходом в гидронефроз и т.д.

Особенности трансплантации

Так как почка - парный орган, возможна пересадка как от живого родственного донора, так и от нежизнеспособного донора. В последнем случае забор почки можно осуществлять при констатации смерти мозга на работающем сердце или сразу после фактической гибели донора и остановки сердца.

После забора почка, сохраняемая в растворе Евро-Коллинз при температуре 4-6 ?С, может быть трансплантирована в течение 36 ч.

При трансплантации почки проводят подбор донора на основании результатов типирования по антигенам системы HLA, совместимости по AB0 и перекрёстной пробе. После операции назначают тра- диционную иммуносупрессивную терапию.

Рис. 15-1. Техника трансплантации почки

Трансплантацию почки осуществляют гетеротопически - на подвздошные сосуды (рис. 15-1). При этом обычно формируют анастомоз с наружными подвздошными артерией и веной по типу «конец в бок» и накладывают неоуретероцистоанастомоз (соустье между мочеточником донорской почки и мочевым пузырём реципиента). Собственные нефункционирующие почки предварительно удаляют лишь в случае развития в них инфекционного процесса (при поликистозе, гидронефрозе).

После операции почка начинает функционировать практически сразу, но в некоторых случаях отмечают олигурию, возможны кризы отторжения, в связи с чем проводят сеансы вспомогательного гемодиализа.

При отторжении донорской почки возможны повторные пересадки. В течение 1 года функционирует более 85% трансплантированных почек. В течение 2 лет - более 75%. Есть наблюдения за пациентами в течение 20 лет после пересадки почки с сохранением её функций.

Пересадка сердца

Пересадка сердца - самый драматичный и впечатляющий раздел трансплантологии. Длительное время вокруг этой проблемы вели острые дискуссии и споры: как человек будет жить с чужим сердцем и как с мо- ральной точки зрения выглядит изъятие только что работавшего сердца?

История

В экспериментах на животных пересадка сердца, как и комплекса «сердце-лёгкие», головы и почек, в 50-х годах XX века была разработана российским учёным Владимиром Петровичем Демиховым.

Первая пересадка сердца была выполнена 3 декабря 1967 г. в Кейптауне Кристианом Барнардом. Больной прожил после операции 18 сут и умер от двусторонней пневмонии.

В России первая пересадка сердца была выполнена А.В. Вишневским в 1968 г. Пациентка скончалась через 33 ч после операции.

После длительного перерыва подобные операции были возобновлены в России. Первая успешная трансплантация сердца в НИИТиИО была выполнена 12 марта 1987 г. (В.И. Шумаков). На текущий момент трансплантацию сердца в России выполняют только в двух трансплантологических центрах - НИИ трансплантологии и искусственных органов и Научном центре хирургии РАМН.

В настоящее время в мире проводят тысячи трансплантаций сердца, многие пациенты живы 10-15, а некоторые и 20 лет после операции.

Показания

Показанием к трансплантации сердца считают резкое снижение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недо- статочности в результате ишемической болезни сердца (кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз и аневризма сердца, кардиомиопатия), врождённых и приобретённых пороков сердца.

Особенности трансплантации сердца

Сердце пересаживают в ортотопическую позицию. Изъятие донорского сердца выполняют после констатации у донора смерти мозга. Обычно операции по забору и имплантации сердца проводят практически одновременно.

После удаления сердца реципиента кровообращение осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения.

При удалении сердца сохраняют задние стенки предсердий с впадающими в них полыми и лёгочными венами. При имплантации до- норского сердца накладывают анастомозы с задними стенками обоих предсердий, лёгочной артерией и аортой. После этого сердце запускают с помощью электрического разряда (дефибрилляция).

При пересадке сердца обязательно соблюдение правил совместимости донора и реципиента. Проводят иммунодепрессию в послеоперационном периоде (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон).

Наряду с пересадкой донорского сердца интенсивно разрабатывают проблему искусственного сердца. Проведён ряд операций, позволяющих временно заменить функции сердца искусственным ап-

паратом. В последующем таким пациентам необходима трансплантация донорского сердца.

Возможно, что уже в ближайшем будущем искусственное сердце будет имплантировано в грудную клетку пациента и сможет длительно обеспечивать кровообращение во всём организме.

Пересадка других органов Трансплантация лёгких

Трансплантацию лёгких проводят при хронических заболеваниях лёгких с поражением всей их паренхимы и формированием предельной дыхательной недостаточности, заболеваниях и аномалиях лёгоч- ных сосудов.

Пересадку лёгких выполняют в трёх видах:

Пересадка одного лёгкого. При этом накладывают анастомозы с лёгочной артерией, лёгочными венами и бронхом.

Пересадка обоих лёгких. Формируют анастомозы с основным стволом лёгочной артерии, левым предсердием и трахеей.

Пересадка комплекса «сердце-лёгкие» - самая распространён- ная операция в трансплантации лёгких. Накладывают анастомозы с задней стенкой правого предсердия, аортой и трахеей. Изъятие органов, подбор совместимого донора и иммунодепрессию проводят по тем же принципам, что и при пересадке сердца.

Трансплантация печени

Операцию по трансплантации печени в настоящее время считают наиболее сложной как в техническом отношении, так и в плане реа- нимационно-анестезиологического обеспечения. Само оперативное вмешательство длится порой 10-12 ч (трансплантация сердца - 2- 3 ч). За время операции переливают до 10-12 л крови и кровезамещающих растворов.

Изъятие органа выполняют только при работающем сердце (после констатации смерти мозга донора).

Печень пересаживают в ортотопическую позицию. При заборе органа у донора печень удаляют вместе с участком нижней полой вены, а также с воротной веной и печёночной артерией, а также общим жёлчным протоком. При имплантации печени накладывают анастомозы между нижними полыми венами, печёночными артериями и воротными венами донора и реципиента, а также формируют холе-

дохоеюноанастомоз (общий жёлчный проток донорской печени соединяют с тощей кишкой реципиента).

Трансплантацию печени осуществляют после подбора донора по обычному алгоритму определения совместимости. После операции назначают обычную схему иммуносупрессии.

Показанием к трансплантации печени считают различные формы цирроза, первичный рак печени, склерозирующий холангит, атрезию желчевыводящих путей и некоторые другие заболевания.

Трансплантация поджелудочной железы

Органную трансплантацию поджелудочной железы осуществляют в качестве одного из способов лечения сахарного диабета, особенно осложнённого диабетической ангиопатией, невропатией, нефропатией, ретинопатией. Происходит замещение эндокринной функции железы (экзокринная может быть успешно замещена принимаемыми внутрь ферментными препаратами).

Впервые пересадку поджелудочной железы в 1966 г. выполнили Келли и Лиллехай. В настоящее время в мире выполнено около 10 000 таких операций.

Изъятие поджелудочной железы можно проводить и непосредственно после остановки сердца. Возможна как ортотопическая (с сохранением экзокринной функции), так и гетеротопическая (с прекращением экзокринной функции) трансплантация. Для прекращения экзокринной функции используют различные вещества, вводимые в протоковую систему и вызывающие окклюзию и облитерацию протоков.

При органной трансплантации необходимо соблюдать принцип иммунологической совместимости и проводить иммунодепрессию. Можно осуществлять пересадку фрагментов железы от живых доноров.

Довольно часто при диабете, осложнённом диабетической нефропатией и хронической почечной недостаточностью, одновременно выполняют пересадку почки и поджелудочной железы.

Трансплантация кишечника

Операции по трансплантации кишечника осуществляют редко, что во многом связано с большим количеством лимфоидной ткани в ки- шечнике и высоким риском отторжения. В то же время, проведено несколько десятков таких операций. Показаниями были злокачественные новообразования и синдром «короткой кишки».

Трансплантация эндокринных орагнов

Свободную пересадку эндокринных желёз и их фрагментов использовали давно. Но достижение их стойкого функционирования стало возможным после начала пересадок желёз на сосудистой ножке. Показаниями к таким операциям считают недостаточный синтез соответствующих гормонов в результате удаления железы, её гипофункцию.

В клинике используют пересадку яичка, паращитовидных желёз, фрагментов щитовидной железы, надпочечников.

Пересадка тканей и клеточных культур

Наряду с органными трансплантациями широко распространена пересадка тканей и клеточных культур. Возможности тканевой трансплантации увеличиваются с каждым годом. Ниже представлены лишь наиболее распространённые методики.

Пересадка костного мозга

Пересадку костного мозга широко используют при лечении болезней системы крови, для коррекции нарушений при лучевой бо- лезни, при массивной химиотерапии по поводу онкологических заболеваний и др.

Пересадка культуры клеток надпочечников, β-клеток поджелудочной железы, селезёнки и др.

Забор соответствующего органа осуществляют у погибшего плода человека, а иногда и у животных (у свиньи). Клетки плода на опреде- лённом этапе развития практически лишены антигенных свойств, что имеет большое значение. После специальной обработки клетки высаживают на питательную среду, формируется культура клеток. Полученную культуру пересаживают в прямую мышцу живота, вводят в селезёночную или почечную артерию. В результате отмечают длительную функциональную активность пересаженных клеток. В иммуносупрессии нет необходимости.

Свободная трансплантация островковых клеток поджелудочной железы - наиболее безопасный (по сравнению с органной трансплан- тацией) и рациональный способ введения в организм пациента ткани, секретирующей инсулин.

Пересадка ткани селезёнки

Обычно используют аутотрансплантацию: после спленэктомии (по поводу разрыва селезёнки и др.) селезёнку отмывают, измельчают по специальной методике и вводят в сформированный карман из большого сальника. Через несколько месяцев в месте введения формируется спленоид - ткань селезёнки, выполняющая соответствующие функции. Возможна также пересадка культуры клеток селезёнки.

При гнойно-септических и аутоиммунных состояниях в настоящее время широко используют методику экстракорпорального подключения донорской селезёнки. Метод спленоперфузии заключается в изъятии селезёнки, канюляции её сосудов, временной консервации и клиническом использовании. Забор селезёнки осуществляют у взрослых здоровых свиней, канюлируют заднюю ветвь селезёночной артерии. Артериальную канюлю заполняют стерильным физиологическим раствором с гепарином натрия, после чего подготовленную селезёнку помещают в стерильный пакет с физиологическим раствором. Пакет укладывают в контейнер со льдом на дне.

Для проведения спленоперфузии больному канюлируют две периферические вены, обычно кубитальные, и кровь пациента пропускают через ксеноселезёнку. Длительность сеанса спленоперфузии 45 мин. Общий объём перфузируемой крови 700-900 мл. Курс лечения составляет 2-3 сеанса.

Проблема дефицита органов для трансплантации является насущной для всего человечества в целом. Около 18 человек ежедневно умирают из-за отсутствия доноров органов и мягких тканей, так и не дождавшись своей очереди. Пересадка органов в современном мире по большей части производится от умерших людей, которые при жизни подписали соответствующие документы о своем согласии на донорство после смерти.

Что такое трансплантация

Трансплантация органов представляет собой изъятие органов или мягких тканей у донора и перенесение их реципиенту. Основным направлением трансплантологии является пересадка органов - то есть тех органов, без которых существование невозможно. К этим органам относятся сердце, почки, легкие. В то время как другие органы, например, поджелудочную железу, может заменить заместительная терапия. На сегодняшний день большие надежды на продление жизни человека дает пересадка органов. Трансплантация уже успешно практикуется. Это почек, печени, щитовидной железы, роговицы, селезенки, легких, сосудов, кожных покровов, хрящей и костей для создания каркаса с той целью, чтобы в будущем формировались новые ткани. Впервые операция по трансплантологии почки для ликвидации острой почечной недостаточности пациента была проведена в 1954 году, донором стал однояйцовый близнец. Трансплантация органов в России впервые была проведена академиком Петровским Б. В. в 1965 году.

Какие существуют виды трансплантации

Во всем мире существует огромное количество неизлечимо больных людей, нуждающихся в пересадке внутренних органов и мягких тканей, так как традиционные способы лечения печени, почек, легких, сердца дают лишь временное облегчение, но не меняют в корне состояние пациента. Трансплантация органов существует четырех типов. Первый из них - аллотрансплантация - имеет место в том случае, когда донор и реципиент принадлежат к одному виду, а ко второму типу относятся ксенотрансплантация - оба субъекта относятся к разным видам. В том случае, когда пересадка тканей или органов производится у или животных, выращенных в результате кровнородственного скрещивания, операцию называют изотрансплантацией. В первых двух случаях реципиент может столкнуться с отторжением тканей, которая обусловлена иммунной защитой организма на чужеродные клетки. А у родственных особей ткани обычно лучше приживаются. К четвертому типу относится аутотрансплантация - пересадка тканей и органов в пределах одного организма.

Показания

Как показывает практика, успех проведенных операций во многом обусловлен своевременным проведением диагностики и точным определением наличия противопоказаний, а также насколько была своевременно проведена пересадка органов. Трансплантация должна быть спрогнозирована с учетом состояния пациента как до операции, так и после. Основным показанием к проведению операции является наличие неизлечимых дефектов, заболеваний и патологий, не поддающихся лечению терапевтическими и хирургическими методами, а также угрожающих жизни пациента. При проведении трансплантации у детей важнейшим аспектом является определение оптимального момента для проведения операции. Как свидетельствуют специалисты такого учреждения, как Институт трансплантологии, откладывание операции не должно проводиться на необоснованно длительный срок, так как задержка в развитии молодого организма может стать необратимой. Трансплантация показана в случае положительного жизненного прогноза после операции в зависимости от формы патологии.

Трансплантация органов и тканей

В трансплантологии наибольшее распространение получила аутотрансплантация, так как она исключает тканевую несовместимость и отторжение. Чаще всего проводятся операции по жировой и мышечной тканей, хрящей, костных фрагментов, нервов, перикарда. Широко распространена трансплантация вен и сосудов. Это стало возможным благодаря развитию современной микрохирургии и оборудования для этих целей. Большим достижением трансплантологии является пересадка пальцев со стопы на кисть. К аутотрансплантации также относится переливание собственной крови при больших кровопотерях во время хирургических вмешательств. При аллотрансплантации чаще всего пересаживают костный мозг, сосуды, К этой группе относится переливание крови от родственников. Значительно редко проводят операции по так как пока эта операция сталкивается с большими трудностями, однако у животных пересадка отдельных сегментов успешно практикуется. Пересадка поджелудочной железы позволяет остановить развитие такого тяжелого заболевания, как сахарный диабет. В последние годы 7-8 из 10 проведенных операций оказываются успешными. При этом пересаживается не полностью весь орган, а только его часть - островковые клетки, которые продуцируют инсулин.

Закон о трансплантации органов в РФ

На территории нашей страны отрасль трансплантологии регулирует Закон РФ от 22.12.92 «О трансплантации органов и (или) тканей человека». В России чаще всего проводят трансплантацию почек, реже сердца, печени. Закон о трансплантации органов этот аспект рассматривает как способ сохранения жизни и здоровья гражданина. При этом законодательство приоритетом считает сохранение жизни донора по отношению к здоровью реципиента. Согласно ФЗ о трансплантации органов, объектами могут быть сердце, легкое, почка, печень и другие внутренние органы и ткани. Изъятие органов может проводиться как у живого человека, так и у умершего. Пересадка органов проводится только с письменного согласия реципиента. Донорами могут быть только дееспособные лица, которые прошли медицинское освидетельствование. Трансплантация органов в России проводится на безвозмездной основе, так как продажа органов запрещена законом.

Доноры при трансплантации

Как утверждает Институт трансплантологии, каждый человек может стать донором для проведения трансплантации органов. Для лиц, не достигших восемнадцатилетнего возраста, необходимо согласие родителей на проведение операции. При подписании согласия на пожертвование органов после смерти проводится диагностика и медобследование, которое позволяет определить, какие органы могут быть трансплантированы. Исключаются из перечня доноров для пересадки органов и тканей носители ВИЧ, сахарного диабета, рака, заболеваний почек, сердца и других серьезных патологий. Родственная трансплантация проводится, как правило, для парных органов - почек, легких, а также непарных органов - печени, кишечника, поджелудочной железы.

Противопоказания к трансплантации

Трансплантация органов имеет ряд противопоказаний, обусловленных наличием заболеваний, которые могут усугубиться в результате проведения операции и представлять угрозу жизни пациента, в том числе привести к летальному исходу. Все противопоказания разделяются на две группы: абсолютные и относительные. К абсолютным относятся:

инфекционные заболевания в других органах наравне с теми, которые планируют заменить, в том числе наличие туберкулеза, СПИДа;
нарушение функционирования жизненно важных органов, поражение центральной нервной системы;
раковые опухоли;
наличие пороков развития и врожденных дефектов, не совместимых с жизнью.

Однако в период подготовки к проведению операции благодаря лечению и ликвидации симптомов многие абсолютные противопоказания переходят в разряд относительных.

Пересадка почки

Особое значение в медицине занимает трансплантация почки. Так как это парный орган, при его удалении у донора не наблюдается нарушений работы организма, угрожающих его жизни. Благодаря особенностям кровоснабжения пересаженная почка хорошо приживается у реципиентов. Впервые опыты по пересадке почки проводились у животных в 1902 году ученым-исследователем Э. Ульманом. При трансплантации реципиент даже при отсутствии поддерживающих процедур по предотвращению отторжения чужеродного органа прожил чуть более полугода. Изначально почку пересаживали на бедро, но позже с развитием хирургии стали проводиться операции по трансплантации ее в область таза, такая методика практикуется и по сей день. Первая трансплантация почки была проведена в 1954 году между однояйцовыми близнецами. Затем был проведен в 1959 году эксперимент по пересадке почки разнояйцовым близнецам, при этом использовалась методика по противостоянию отторжения трансплантата, и она доказала свою эффективность на практике. Были выявлены новые средства, которые способны блокировать естественные механизмы организма, в том числе был открыт азатиоприн, который подавляет иммунную защиту организма. С этих пор в трансплантологии стали широко применять иммунодепрессанты.

Консервация органов

Любой жизненно важный орган, который предназначен для трансплантации, без кровоснабжения и кислорода подвержен необратимым изменениям, после чего его считают непригодным для пересадки. Для всех органов этот срок рассчитывается по-разному - для сердца время измеряется в считаных минутах, для почки - несколько часов. Поэтому главной задачей трансплантологии является сохранение органов и поддержание их работоспособности вплоть до пересадки в другой организм. Для решения этой проблемы используется консервирование, которое заключается в снабжении органа кислородом и охлаждении. Почку таким образом можно сохранить на протяжении нескольких дней. Консервация органа позволяет увеличить время на его исследование и подбор реципиентов.

Каждый из органов после его получения обязательно подвергают консервации, для этого его помещают в емкость со стерильным льдом, после этого проводят консервацию специальным раствором при температуре плюс 40 градусов по Цельсию. Чаще всего для этих целей применяется раствор под названием Custodiol. Перфузия считается проведенной полностью, если из устьев вен трансплантата выступает чистый консервирующий раствор без примесей крови. После этого орган помещают в консервирующий раствор, где оставляют до момента проведения операции.

Отторжение трансплантата

При пересадке трансплантата в организм реципиента он становится объектом иммунологического ответа организма. В результате защитной реакции иммунной системы реципиента происходит целый ряд процессов на клеточном уровне, которые приводят к отторжению пересаженного органа. Эти процессы объясняются выработкой донор-специфических антител, а также антигенов иммунной системы реципиента. Различают два вида отторжения - гуморальное и сверхострое. При острых формах развиваются оба механизма отторжения.

Реабилитация и иммунноподавляющее лечение

Для предотвращения этого побочного эффекта назначают иммуноподавляющее лечение в зависимости от вида проведенной операции, группы крови, степени совместимости донора и реципиента и состояния пациента. Наименьшее отторжение наблюдается при родственной трансплантации органов и тканей, так как в этом случае, как правило, 3-4 антигена из 6 совпадают. Поэтому требуется меньшая доза иммунодепрессантов. Наилучшую приживаемость демонстрирует пересадка печени. Практика показывает, что орган демонстрирует более чем десятилетнюю выживаемость после проведенной операции у 70% пациентов. При длительном взаимодействии реципиента и трансплантата происходит микрохимеризм, что позволяет с течением времени постепенно уменьшать дозу иммунодепрессантов вплоть до полного отказа от них.

Трансплантация солидных органов является общепринятым методом лечения терминальных стадий заболеваний этих органов.

Несоответствие между количеством донорских органов и количеством реципиентов постоянно увеличивается.

Для увеличения количества доноров используются живые родственные доноры и доноры с расширенными критериями подбора.

При предоперационном осмотре пациента следует учитывать, что с момента предыдущего осмотра его состояние могло существенно измениться.

Трансплантация почки

Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности склонны к ускоренному развитию атеросклероза и должны рассматриваться как имеющие высокий риск развития сердечнососудистых осложнений в периоперационном периоде.

Поддержание адекватного перфузионного давления в пересаженной почке важно для начальной функции трансплантата.

Улучшение результатов трансплантации солидных органов на протяжении последних десятилетий заметно и хорошо документировано. Совершенствование периоперационного лечения и ведения пациентов после трансплантации способствовало существенному повышению однолетней и пятилетней выживаемости трансплантата. Эти изменения привели к увеличению числа центров, выполняющих трансплантацию солидных органов, и повышению осведомленности общества. Кроме того, были расширены показания к органной трансплантации. Сопутствующая ВИЧ-инфекция или преклонный возраст в некоторых случаях не являются противопоказаниями. Аналогичным образом, поддерживающая терапия метадоном не исключает возможности включения пациента в лист ожидания.

На конец 2004 г. в США проживало 153 245 человек с нормально функционирующими пересаженными органами. Количество пациентов, находящихся в листах ожидания, неуклонно растет. Чаще других выполняются трансплантации почек и печени, на долю которых приходится более 70% от всех трансплантаций органов.

В 2001 г. только 54% от всех доступных органов от умерших доноров были использованы для трансплантации. Это обстоятельство, а также отношение общества к вопросам донорства и смерти мозга, низкая осведомленность медицинского персонала привели к острому дефициту органов от умерших доноров. Был предпринят ряд мер для увеличения количества доступных органов, в том числе расширение критериев пригодности донора, использование органов от живых родственных и неродственных доноров, в частности, для трансплантации почек и печени. Однако в долгосрочной перспективе эти попытки вряд ли способны существенно повлиять на дефицит органов. С целью увеличения количества доступных для трансплантации органов в 2005 г. Управление службами и ресурсами в здравоохранении инициировало программу «Сотрудничество для прорыва в области органного донорства». Задачей программы, как было указано в заявлении, был поиск и продвижение лучших методов организации органного донорства для их последующего внедрения в больницах и организациях забора органов. В конечном счете, это должно привести к увеличению количества трансплантируемых органов от умерших доноров. В документе подчеркивалась необходимость определить оптимальные вмешательства у доноров после констатации смерти мозга.

Успех программы органной трансплантации основывается на высокоспециализированном командном подходе, включающем в себя взаимодействие между учреждениями, в которых выполняется забор органов, трансплантационными координаторами, медицинскими сестрами и врачами многих специальностей. За исключением трансплантации почки, трансплантация большинства других солидных органов выполняется в специализированных центрах, которые способны обеспечить необходимую медицинскую, логистическую и техническую экспертизу для поддержания успешной программы трансплантации. Все чаще в рамках одной специальности происходит дальнейшая специализация с выделением группы врачей, занимающихся вопросами органной трансплантации. Так, помимо хирургов-трансплантологов, в крупных трансплантационных центрах работают гепатологи-трансплантологи и нефрологи-трансплантологи.

Анестезия при трансплантации почки и поджелудочной железы проводится большинством анестезиологов, в то время как крупные центры имеют специализированную анестезиологическую бригаду трансплантации печени. Небольшие центры из-за малого количества выполняемых трансплантаций или нехватки персонала не могут позволить себе иметь отдельную анестезиологическую бригаду трансплантации печени. В результате врачи, имеющие опыт работы в хирургии печени или в кардиоторакальной хирургии, привлекаются для проведения анестезии в этих сложных и трудных случаях. Новые рекомендации по составу анестезиологической бригады, в том числе и для обеспечения трансплантации солидных органов, в настоящее время находятся на рассмотрении Американского общества анестезиологов и Единой сети распределения донорских органов.

Ведение доноров после констатации смерти мозга

Большинство потенциальных трупных доноров – ранее здоровые или относительно здоровые лица, перенесшие смерть мозга и не имеющие экстракраниальных злокачественных новообразований или неизлечимой инфекции. Менее 5% умерших лиц соответствуют данным критериям, и только 10-20% из них становятся донорами органов. Кроме того, значительное число потенциальных доноров не используется по медицинским противопоказаниям либо вследствие невозможности

получить согласие на пожертвование органов. Исторически органы от доноров старше 60 лет имеют более низкий показатель выживаемости в сравнении с трансплантатами от более молодых доноров, однако при четком соблюдении критериев отбора долгосрочная выживаемость трансплантата достигает таковой от молодых доноров.

В попытке обеспечить потребность в большем количестве трансплантатов используются органы от доноров с расширенными критериями отбора, т.е. рассматриваются доноры, не идеальные с демографической или медицинской точки зрения либо вследствие длительного времени ишемии. Данные об исходах трансплантации всех солидных органов не согласуются с исследованиями, выполненными при трансплантации почки, и показывают схожее или худшее качество трансплантата в послеоперационном периоде.

Тем не менее, различные этические конфликты, окружающие определение понятия смерти мозга в различных социальных и культурных условиях, продолжают препятствовать трансплантологии. В научном сообществе США и Западной Европы было принято соглашение в отношении трактовки понятия смерти мозга. Однако дискуссии, касающиеся как представлений о смерти, так и юридического определения смерти, были и будут. В данном случае культурные различия накладывают свой отпечаток, поскольку понятие и определение смерти в различных сообществах воспринимается по-разному. Многие западные страны уже используют органы от доноров со смертью мозга, и обсуждаемые в рамках дискуссии проблемы отличаются от таковых, например, в Японии или Тайване.

Определение и констатация смерти мозга

Существует унифицированное соглашение по неврологическому обследованию взрослых субъектов со смертью головного мозга, также именуемых донорами после определения неврологической смерти, кроме теста апноэ. Тем не менее, стандарты диагностики смерти мозга довольно сильно отличаются в разных странах. Алгоритм констатации смерти мозга, распространенный Американской академией неврологии в 1995 г, по большей части используется в Северной, Центральной и Южной Америке. Основой для данного алгоритма стали Гарвардские критерии, опубликованные в 1968 г. В Европе алгоритмы констатации смерти мозга также унифицированы, различия касаются только количества врачей, участвующих в консилиуме при констатации смерти мозга.

Для констатации смерти мозга необходимо соблюсти определенные требования. В процессе обследования пациент должен находиться в коме с полным отсутствием движений – как спонтанных, так и в ответ на болевую стимуляцию. Отсутствие активности ствола мозга подтверждается проверкой стволовых рефлексов, а также проведением теста апноэ. Необходимо исключить все обратимые причины церебральной дисфункции. С целью проведения теста апноэ пациента вентилируют 100% кислородом в течение 10 мин, при этом уровень PаCO 2 должен быть в пределах нормальных значений. Затем прекращается искусственная вентиляция, производится инсуффляция увлажненного кислорода через Т-образный переходник. Анализ газового состава артериальной крови выполняется через 7-10 мин после прекращения вентиляции. Уровень PCO 2 в артериальной крови более 60 мм рт. ст. подтверждает отсутствие активности дыхательного центра ствола мозга, что и представляет собой положительный тест апноэ. В процессе проведения данного теста должно наблюдаться отсутствие попыток самостоятельного дыхания. Для подтверждения смерти мозга могут быть использованы такие тесты, как:

транскраниальный допплер;

электроэнцефалография;

метод вызванных слуховых потенциалов.

Интраоперационное ведение доноров

Извлечение донорских органов может осуществляться не только в крупных медицинских центрах. Большинство таких манипуляций производится в муниципальных больницах без академической направленности. Любой анестезиолог может столкнуться с пациентом со смертью мозга, сопровождающейся соответствующими патофизиологическими изменениями. Процесс забора донорских органов, социальные обстоятельства, нестандартная организация работы в операционной являются непривычными для врача-анестезиолога.

Ряд патофизиологических изменений, возникающих при прекращении функционирования головного мозга, неизменно приводит к смерти потенциального донора в течение нескольких дней, если не предпринять соответствующие меры. В то же время несколько дней требуется для идентификации потенциального донора, констатации смерти мозга, получения разрешения и, наконец, для непосредственного извлечения органов. Ключевым моментом в предотвращении повреждения и утраты органов является периоперационная гемодинамическая стабильность донора.

После начального гипердинамического ответа, состоящего из гипертензии с тахикардией или без нее, пациенты со смертью головного мозга, доставляемые в операционную для извлечения органов, демонстрируют гипотензию, снижение сердечного выброса, дисфункцию миокарда и вазодилатацию. Может наблюдаться нарушение оксигенации вследствие неврологического отека легких и несахарного диабета, вызванного снижением уровня циркулирующего антидиуретического гормона. Несахарное мочеизнурение приводит также к гипернатриемии и гипокалиемии. Выраженная гипергликемия, коагулопатия и гипотермия должны быть скорректированы. Агрессивность лечения определяется видом извлекаемых органов, поскольку качество интенсивной терапии непосредственно влияет на их жизнеспособность.

Для достижения вышеперечисленных показателей анестезиологу необходимо использовать стандартный мониторинг, измерять диурез, а также прибегать к инвазивному мониторингу АД и ЦВД.

Коррекция гипотензии должна в первую очередь производиться посредством внутривенного введения жидкости. Комбинированное введение кристаллоидных и коллоидных растворов, а в редких случаях и эритроцитарной массы, позволяет наиболее быстро устранить гипотензию с целью увеличить темп диуреза. При заборе трансплантатов легких и поджелудочной железы коллоиды предпочтительнее кристаллоидов. Важным аспектом представляется взаимодействие анестезиолога и хирургической бригады в отношении восполнения внутрисосудистого объема. Избыточная волемическая нагрузка может приводить к отеку и даже потере донорского органа. Смесь повидон-йода, амфотерицина и физиологического раствора вводится в орогастральный/назогастральный зонд с целью деконтаминации кишечника при заборе поджелудочной железы. В том случае, если фармакологическая гемодинамическая поддержка все же необходима, инотропным препаратом выбора является дофамин. С целью поддержки гемодинамики на завершающих этапах выделения и извлечения органов дополнительно могут использоваться такие препараты, как норэпинефрин, эпинефрин, вазопрессин и добутамин.

Хирургическая техника может варьировать в зависимости от количества извлекаемых донорских органов. Как правило, обеспечивается широкий хирургический доступ, производится канюляция крупных сосудов для перфузии консервирующим раствором, а извлекаемые органы выделяются с сохранением питающих их крупных сосудов. Введение гепарина осуществляется по команде хирургической бригады. В случае забора сердца или легких необходимо извлечь катетеры из центральной вены и легочной артерии до пережатия сосудов. В случае, если предполагается забор легких, искусственная вентиляция продолжается длительное время после пережатия сосудов и начала извлечения других донорских органов. Извлечение органов производится после обкладывания льдом операционного поля с целью холодовой защиты. Последовательность извлечения органов соответствует их толерантности к ишемии, в случае мультиорганного забора сердце извлекается в первую очередь, почки – в последнюю. Ключевым моментом для получения донорских органов надлежащего качества является взаимодействие зачастую различных хирургических бригад между собой и с анестезиологом. В США в настоящее время несколько инициативных групп органного донорства критически пересматривают текущие стандарты ведения доноров, а также занимаются разработкой новых унифицированных алгоритмов. В некоторых западноевропейских странах уже сейчас успешно используются единые алгоритмы ведения доноров.

Вазодилататоры, такие как фентоламин и алпростадил, вводятся во время пережатия сосудов с целью снижения системного сосудистого сопротивления и равномерного распределения консервирующего раствора. Для оптимизации доступа в брюшную и грудную полости используются недеполяризующие миорелаксанты длительного действия. Клинически значимая брадикардия у пациентов со смертью мозга резистентна к атропину, поэтому препараты с прямым хронотропным эффектом, в частности изопротеренол, должны быть наготове. Пациенты со смертью мозга не имеют восприятия боли, поэтому аналгезия не требуется. Однако ингаляционные анестетики и наркотические аналгетики могут способствовать стабилизации гемодинамики. Возможные колебания ЧСС и АД в ответ на хирургическую стимуляцию являются следствием сохранившихся спинальных рефлексов. Хотя подобные изменения легко контролируются вазоактивными препаратами, возможно, анестезиолог предпочтет воздействовать на гемодинамику при помощи ингаляционных анестетиков.

Врача-анестезиолога также могут попросить осуществить забор крови у донора для проведения ряда анализов. Объем крови варьирует в различных клиниках, и для взрослого обычно составляет от 60 до 200 мл.

Донорство органов после прекращения кровообращения

Забор органов после прекращения кровообращения либо, другими словами, у доноров с небьющимся сердцем – одна из последних разработок, внедренная с целью увеличения количества донорских органов. Первоначально данная методика была представлена в 1960-х гг, впоследствии забыта и лишь недавно возрождена вновь. Медицинские центры повторно открыли для себя этот способ получения доноров органов. В течение последнего десятилетия в США наблюдается устойчивый рост частоты использования органов, полученных от доноров после прекращения кровообращения, и сейчас они составляют около 7% трансплантаций почек. В 1993 г. в США было зарегистрировано всего 42 донора с небьющимся сердцем, в 2001 г., а в 2005 г. их насчитывалось уже 56.

Официальными лицами из клиник и центров донорства были разработаны правила, позволяющие родственникам пациентов, которые потенциально могут стать донорами с небьющимся сердцем, рассматривать забор органов как опцию. В сравнении с умершими донорами, кровообращение и оксигенация тканей у которых поддерживается вплоть до извлечения органов, забор у доноров с небьющимся сердцем осуществляется уже после остановки кровообращения. Описанные выше различия неизменно приводят к удлинению периода тепловой ишемии и, как следствие, к ухудшению качества донорского материала. Донорство после прекращения кровообращения подразделяется на контролируемое и неконтролируемое, что определяет продолжительность тепловой ишемии органов. Контролируемое донорство имеет место в том случае, когда полностью экипированная бригада забора органов ожидает остановки кровообращения у постели пациента. Неконтролируемое же случается при непредвиденном прекращении кровообращения у пациента; в случае неэффективности комплекса реанимационных мероприятий рассматривается вопрос о возможном заборе органов.

Препятствием для принятия медицинскими центрами такой формы донорства, помимо длительности периода тепловой ишемии, являются юридические, этические и организационные аспекты этой проблемы. Несмотря на это, данные последних исследований из Швейцарии и США свидетельствуют об относительно благоприятных отсроченных результатах в отношении функции трансплантатов у реципиентов, получивших органы от доноров после прекращения кровообращения. Пока неясно, получит ли данный способ забора органов широкое признание трансплантационного сообщества, и произойдет ли в этом случае значимый прирост пула донорских органов.

Консервация органов

Забор и трансплантация солидных органов неизменно приводит к их повреждению. Выделяют 3 основных периода, во время которых непосредственно происходит повреждение:

хранение извлеченных органов ex vivo во время транспортировки от донора к реципиенту;

фаза имплантации без реперфузии;

реперфузия с реоксигенацией.

В каждом периоде повреждение органа реализуется разными путями. Хранение ex vivo включает быстрое охлаждение и промывание одним из консервирующих растворов после выделения органа. В настоящее время большинство органов хранят при температуре 4°С, продленная перфузия после первичного промывания не производится. В некоторых центрах выполняют продленную перфузию органов, иногда с консервацией в нормотермических условиях.

В мире используются различные растворы для хранения органов в гипотермических условиях: Collins, Euro- Collins, Bretschneider/ Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate, Celsior, Perfadex и University of Wisconsin. Хотя раствор UW, вероятно, применяется наиболее часто, особенно для консервации органов брюшной полости, сейчас все чаще используется более дешевый раствор HTK с хорошими результатами. Большинство растворов модифицируют с помощью добавок, которые, как принято считать, улучшают условия хранения органов. Как состав, так и объем используемых растворов могут значительно варьировать. Консервант UW содержит 120 ммоль/л калия, а HTK только 10 ммоль/л. Данные различия могут иметь клиническое значение, например, вероятность гиперкалиемии более высока после реперфузии органов, хранившихся в растворе UW. Тем не менее, чаще гиперкалиемия наблюдается в случае неадекватного вымывания из органа консервантов коллоидными растворами перед имплантацией. Обычно используют органоспецифические консервирующие растворы, в частности, для хранения легких – раствор Euro-Collins или более современный Perfadex. Сердце чаще хранят в растворе Celsior, но иногда в медицинских центрах имеются свои специфические кардиоплегические растворы. Иногда используются перфторуглероды в качестве компонента двухуровневого метода консервации поджелудочной железы. Составы растворов для консервации донорских органов постоянно изучаются и часто подвергаются изменениям.

Максимальное время холодовой консервации зависит от вида органа и используемого раствора. Почки до трансплантации могут храниться в консервирующем растворе от 24 до 30 ч, хотя такая продолжительность ишемии оказывает влияние на исход. Сердце должно быть трансплантировано в течение нескольких часов после извлечения. В настоящее время некоторый интерес проявлен к изучению продленной аппаратной перфузии органов. Однако широкого признания этот метод пока не получил, и для доказательства его целесообразности необходимы большие рандомизированные исследования.

Клиническая трансплантология - комплекс медицинских знаний и навыков, позволяющих использовать трансплантацию как метод лечения различных заболеваний, не поддающихся традиционным методам лечения.

Основные направления работы в области клинической трансплантологии:

выявление и отбор потенциальных реципиентов донорских органов;
выполнение соответствующего хирургического вмешательства;
проведение адекватного иммуносупрессивного лечения для максимального продления срока жизни трансплантата и реципиента.

Клиническая трансплантология развивается на основе наиболее современных методов диагностики, хирургии, анестезиологии и реанимации, иммунологии, фармакологии и др. В свою очередь, практические нужды клинической трансплантологии стимулируют развитие указанных сфер медицинской науки.

Становлению клинической трансплантологии способствовали экспериментальные работы отечественного учёного В.П. Демихова в 40-60-х годах прошлого столетия. Он заложил основы хирургических методик трансплантации различных органов, однако клиническое развитие его идей имело место за рубежом.

Первым успешно трансплантированным органом была почка (Мюррей Дж., Бостон, США, 1954). Это была родственная трансплантация: донором стал однояйцевый близнец реципиента, страдавшего хронической почечной недостаточностью. В 1963 г. Т. Штарцль в Денвере (США) положил начало клинической трансплантации печени, однако реальный успех был достигнут им только в 1967 г. В этом же году X. Бариард в Кейптауне (ЮАР) выполнил первую успешную трансплантацию сердца. Первая трансплантация трупной поджелудочной железы человеку была произведена в 1966 г. В. Келли и Р. Лиллихей в университетской клинике штата Миннесота (США). Больному сахарным диабетом с хронической почечной недостаточностью имплантировали сегмент поджелудочной железы и почку. В результате впервые достигли практически полной реабилитации пациента - отказа от инсулина и диализа. Поджелудочная железа - второй после почки солидный орган, успешно пересаженный от живого родственного донора. Аналогичную операцию также произвели в университете Миннесоты в 1979 г. Первую успешную пересадку лёгкого выполнил Дж. Харди в 1963 г. в клинике штата Миссисипи (США), а в 1981 г. Б. Рейтц (Станфорд, США) добился успеха, пересадив комплекс сердце-лёгкие.

1980 год в истории трансплантологии считают началом «циклоспориновой» эры, когда после экспериментов Р. Кальне в Кембридже (Великобритания) в клиническую практику был введён принципиально новый иммунодепрессант циклоспорин. Использование этого препарата значительно улучшило результаты трансплантации органов и позволило добиться многолетнего выживания реципиентов с функционирующими трансплантатами.

Конец 1980-х-начало 1990-х годов ознаменовались появлением и развитием нового направления клинической трансплантологии - трансплантации фрагментов печени от живых доноров (Райя С, Бразилия, 1988; Стронг Р.В., Австралия, 1989; Бролш X., США, 1989).

В нашей стране первую успешную трансплантацию почки выполнил академик Б.В. Петровский 15 апреля 1965 г. Эта трансплантация от живого родственного донора (от матери сыну) положила начало развитию клинической трансплантологии в отечественной медицине. В1987 г. академик В.И. Шумаков впервые успешно пересадил сердце, а в 1990 г. группа специалистов Российского научного центра хирургии Российской академии медицинских наук (РНЦХ РАМН) под руководством профессора А.К. Ерамишанцева осуществила первую в России ортотопическую трансплантацию печени. В 2004 г. произвели первую успешную трансплантацию поджелудочной железы (с использованием её дистального фрагмента от живого родственного донора), а в 2006 г. - тонкой кишки. С1997 г. в РНЦХ РАМН выполняют родственную трансплантацию печени (СВ. Готье).

Цель трансплантации

Медицинская практика и многочисленные исследования отечественных авторов свидетельствуют о наличии большого числа больных, страдающих неизлечимыми поражениями печени, почек, сердца, лёгких, кишечника, при которых применяемые общеизвестные способы лечения только временно стабилизируют состояние пациентов. Помимо гуманитарного значения трансплантации как радикального вида помощи, позволяющего сохранять жизнь и возвращать здоровье, очевидна и её социально-экономическая эффективность по сравнению с длительным, дорогостоящим и бесперспективным консервативным и паллиативным хирургическим лечением. В результате использования трансплантации обществу возвращают его полноценных членов с сохранённой трудоспособностью, возможностью создания семьи и рождения детей.

Показания к проведению трансплантации

Мировой опыт трансплантации свидетельствует о том, что результаты вмешательства во многом зависят от правильности оценки показаний, противопоказаний и выбора оптимального момента операции у конкретного потенциального реципиента. Течение заболевания требует анализа с точки зрения жизненного прогноза как в отсутствие, так и после трансплантации, с учётом необходимости пожизненной медикаментозной иммуносупрессии. Неэффективность терапевтических или хирургических методов лечения - основной критерий при отборе потенциальных реципиентов донорских органов.

При определении оптимального момента выполнения трансплантации у детей имеет большое значение возраст ребёнка. Наблюдаемое улучшение результатов трансплантации органов у них с увеличением возраста и массы тела не повод для промедления, например, с трансплантацией печени при билиарной атрезии или острой печёночной недостаточности. С другой стороны, относительно стабильное состояние ребёнка, например, при холестатических поражениях печени (билиарная гипоплазия, болезнь Кароли, болезнь Байлера и др.), хронической почечной недостаточности при эффективном перитонеальном или гемодиализе позволяет отложить операцию до достижения им более стабильного состояния на фоне консервативного лечения. Вместе с тем срок, на который откладывают трансплантацию, не должен быть неоправданно длительным, чтобы задержка физического и интеллектуального развития ребёнка не стала необратимой.

Таким образом, постулируют следующие принципы и критерии отбора потенциальных реципиентов для трансплантации органов:

Наличие показаний к трансплантации:
- необратимо прогрессирующее поражение органа, проявляющееся одним или несколькими угрожающими жизни синдромами;
- неэффективность консервативной терапии и хирургических методов лечения.
Отсутствие абсолютных противопоказаний.
Благоприятный жизненный прогноз после трансплантации (в зависимости от нозологической формы заболевания).

Показания к трансплантации весьма специфичны для каждого конкретного органа и определяются спектром нозологических форм. В то же время противопоказания достаточно универсальны и должны быть учтены при отборе и подготовке реципиентов к трансплантации любого органа.

Подготовка к трансплантации

Предоперационную подготовку проводят с целью возможного улучшения состояния здоровья потенциального реципиента и ликвидации факторов, способных отрицательно повлиять на течение операции и послеоперационного периода. Таким образом, можно говорить о двух составляющих предоперационного лечения потенциальных реципиентов донорских органов:

лечение, направленное на ликвидацию или минимизацию относительных противопоказаний к трансплантации;
лечение, направленное на поддержание жизни пациента в ожидании трансплантации и оптимизацию его физического состояния к моменту выполнения операции.

Лист ожидания - документ регистрации пациентов, нуждающихся в трансплантации того или иного органа. В нём отмечают паспортные данные, диагноз, дату его установления, степень тяжести заболевания, наличие осложнений, а также данные, необходимые для подбора донорского органа - группа крови, антропометрические параметры, результаты HLA-типирования, уровень предсуществующих антител и др. Данные постоянно обновляют ввиду внесения в список новых пациентов, изменения их статуса и т.д.

Больного не вносят в лист ожидания донорского органа при наличии любых очагов инфекции вне органа, подлежащего замене, так как они могут стать причиной серьёзных осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии в посттрансплантационном периоде. В соответствии с характером инфекционного процесса проводят его лечение, эффективность контролируют серийными бактериологическими и вирусологическими исследованиями.

Медикаментозная иммуносупрессия, традиционно проводимая для минимизации аутоиммунных проявлений хронических заболеваний печени, почек, сердца, лёгких и предусматривающая назначение больших доз кортикостероидов, создает благоприятные условия для развития различных инфекционных процессов и существования патогенной флоры, которая способна активизироваться после трансплантации. Вследствие этого кортикостероидную терапию отменяют в процессе предоперационной подготовки, после чего проводят санацию всех очагов бактериальной, вирусной и/или грибковой инфекции.

В процессе обследования больных, особенно детей, выявляют нарушения питательного статуса различной степени выраженности, коррекция которых высококалорийными смесями, содержащими большое количество белка, затруднена у пациентов с заболеваниями печени и почек. По этой причине целесообразно применять питательные препараты, состоящие преимущественно из аминокислот с разветвлёнными цепями, кетоаналогов незаменимых аминокислот и растительного белка, с восполнением дефицита жирорастворимых витаминов и минеральных веществ. Пациентам с синдромом кишечной недостаточности, ожидающим трансплантацию тонкой кишки, необходимо проводить полноценное полное парентеральное питание.

Важный компонент предоперационного ведения потенциального реципиента - психологическая подготовка.

Интегральная оценка показателей статуса пациента позволяет определить прогноз заболевания и отнести пациента к той или иной группе по степени неотложности выполнения трансплантации:

Пациенты, нуждающиеся в постоянной интенсивной терапии, требуют неотложной операции.
Пациенты, требующие медицинской поддержки в стационаре, обычно нуждаются в выполнении операции в пределах нескольких недель.
Пациенты в стабильном состоянии могут ожидать трансплантации в течение нескольких месяцев, при этом осуществляют их периодическую госпитализацию для профилактики прогрессирования осложнений хронического заболевания.

Донорские органы для трансплантации

Родственная трансплантация стала возможной благодаря наличию парных органов (почек, лёгких) и особых анатомофизиологических свойств некоторых непарных солидных органов человека (печени, поджелудочной железы, тонкой кишки), а также благодаря неуклонному совершенствованию хирургических и парахирургических технологий.

При этом взаимоотношения в пределах треугольника «больной-живой донор-врач» строят не только на общепринятых деонтологических позициях, когда прерогатива полностью отдана пациенту, а с информированным и добровольным принятием решения донором.

Особенности оперативного вмешательства при трансплантации

Идеологическая основа операции у живого донора - сопряжение минимизации донорского риска и получение высококачественного трансплантата. Эти вмешательства имеют ряд отличительных особенностей, которые не позволяют отнести их к разряду общехирургических манипуляций:

операцию проводят у здорового человека;
осложнения влекут за собой угрозу для жизни и здоровья сразу двух людей - донора и реципиента;
мобилизация органа или отделение его фрагмента производят в условиях непрекращающегося кровообращения данного органа.

Основные задачи хирургической техники и анестезиологического пособия у живых доноров:

минимизация операционной травмы;
минимизация кровопотери;
исключение ишемического повреждения органа при хирургических манипуляциях;
уменьшение времени тепловой ишемии при взятии трансплантата.

Перфузия и консервация фрагментарного трансплантата

Независимо от вида полученного трансплантата сразу после его изъятия из организма донора трансплантат помещают в лоток со стерильным льдом, где после канюляции афферентного сосуда начинают перфузию консервирующим раствором при температуре +40 °С. В настоящее время в практике родственной трансплантации чаще используют консервирующий раствор «Custodiol». Критерий достаточности перфузии - поступление чистого (без примеси крови) консервирующего раствора из устья вены трансплантата. Далее трансплантат помещают в консервирующий раствор при температуре +40 °С, где хранят до имплантации.

Операционные характеристики

Выполнение трансплантации может быть затруднено последствиями перенесённых ранее операций на органах брюшной или грудной полости, поэтому решение о включении таких больных в число потенциальных реципиентов принимают в зависимости от индивидуального опыта хирурга-трансплантолога.

Противопоказания к проведению трансплантации

Под противопоказаниями к трансплантации понимают наличие у пациента каких-либо заболеваний или состояний, которые представляют непосредственную угрозу жизни и не только не могут быть устранены посредством трансплантации, но и могут быть усугублены в результате выполнения её или последующей иммуносупрессивной терапии, привести к летальному исходу. Существует определённая группа состояний, при которых выполнение трансплантации, даже при наличии показаний, представляется очевидно бессмысленным либо вредным с точки зрения жизненного прогноза для конкретного пациента.

Среди противопоказаний к трансплантации органов различают абсолютные и относительные. В качестве абсолютных противопоказаний рассматривают:

некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов, в том числе ЦНС;
инфекционный процесс вне органа, подлежащего замене, например, наличие туберкулёза, СПИДа или любых других не поддающихся лечению системных или локальных инфекций;
онкологические заболевания вне органа, подлежащего замене;
наличие пороков развития, сопутствующих основному заболеванию, не подлежащих коррекции и не совместимых с продолжительной жизнью.

В процессе накопления опыта клинической трансплантологии совершенствовали методы подготовки реципиентов и поддержания у них жизненно важных функций в период ожидания операции. Соответственно, часть противопоказаний, ранее считавшихся абсолютными, перешла в разряд относительных противопоказаний, то есть состояний, повышающих риск вмешательства или осложняющих его техническое выполнение, однако в случае успеха не ухудшающих благоприятного прогноза после операции.

Совершенствование хирургических и анестезиологических методик позволило оптимизировать условия проведения трансплантации даже в периоде новорождённое™. Например, из числа противопоказаний исключили ранний возраст ребёнка. Постепенно отодвигают границы максимального возраста потенциального реципиента, поскольку противопоказания определяются не столько им, сколько сопутствующими заболеваниями и возможностью предотвращения осложнений.

В процессе подготовки больного к трансплантации того или иного органа возможна успешная коррекция статуса с минимизацией и даже ликвидацией ряда относительных противопоказаний (инфекции, сахарный диабет и др.).

Реакция отторжения и иммуноподавляющее лечение

Попадая в организм реципиента, трансплантат становится причиной и объектом иммунологического ответа. Реакция на донорский орган включает целый комплекс последовательных клеточных и молекулярных процессов, которые в совокупности обусловливают клиническую картину синдрома отторжения. Основными компонентами его возникновения считают предсуществующие донор-специфические HLA-антитела и «узнавание» иммунной системой генетически чужеродных HLA-антигенов. По механизму воздействия на ткани донорского органа выделяют отторжение с преобладанием активности антител (гуморальное, сверхострое отторжение) и острое клеточное отторжение. При этом следует учитывать, что в развитии этой реакции могут быть задействованы оба механизма. В поздние сроки после трансплантации возможно развитие хронического отторжения донорского органа, в основе которого лежат преимущественно иммунокомплексные механизмы.

Выбор протокола иммуноподавляющего лечения зависит от многих факторов: вида донорского органа, совпадения по группе крови, степени тканевой совместимости, качества трансплантата и исходного состояния реципиента. Иммуносупрессия на различных этапах посттрансплантационного периода изменяется в соответствии с проявлениями реакции отторжения и общего статуса больного.

Использование родственных трансплантатов значительно упрощает проведение медикаментозной иммуносупрессии. Это особенно заметно, когда донорами становятся ближайшие родственники реципиента: родители или сибсы. В таких случаях наблюдают совпадение по трём или четырём антигенам HLA из шести стандартно диагностируемых. Несмотря на то что при этом реакция отторжения безусловно присутствует, её проявления настолько незначительны, что могут быть купированы меньшими дозами иммунодепрессантов. Вероятность возникновения криза отторжения родственного трансплантата весьма мала и может быть спровоцирована лишь самовольной отменой препаратов.

Общеизвестно, что трансплантация органов предполагает проведение иммуноподавляющего лечения в течение всего периода функционирования донорского органа в организме реципиента. По сравнению с другими трансплантируемыми органами, такими, как почка, поджелудочная железа, лёгкое, сердце и тонкая кишка, печень занимает особое положение. Это иммунокомпетентный орган, который обладает толерантностью к иммунному ответу реципиента. Более чем 30-летний опыт трансплантации показал, что при правильном проведении иммуносупрессии средний срок выживания печёночного трансплантата значительно превышает таковой для других трансплантируемых органов. Около 70% реципиентов донорской печени демонстрируют десятилетнее выживание. Длительное взаимодействие печёночного трансплантата с организмом реципиента создаёт так называемый микрохимеризм, обеспечивающий благоприятные условия для постепенного снижения доз иммунодепрессантов вплоть до отмены кортикостероидов, а затем, у ряда пациентов, до полной отмены медикаментозной иммуносупрессии, что более реально для реципиентов родственных трансплантатов в связи с заведомо большей исходной тканевой совместимостью.

Методика и последующий уход

Принципы получения трансплантатов от доноров в состоянии смерти мозга

Донорские органы удаляют из организма умершего в процессе сложного хирургического вмешательства, подразумевающего получение максимально возможного числа трупных органов, пригодных для пересадки ожидающим трансплантации пациентам (мультиорганное изъятие). В составе мультиорганного изъятия получают сердце, лёгкие, печень, поджелудочную железу, кишечник, почки. Распределение донорских органов осуществляет региональный центр координации органного донорства в соответствии с общим листом ожидания всех функционирующих в регионе трансплантационных центров на основании показателей индивидуальной совместимости (группа крови, тканевое типирование, антропометрические параметры) и сведений об императивности показаний к трансплантации у больного. Процедура мультиорганного изъятия органов отработана мировой трансплантологической практикой. Существуют её различные модификации, позволяющие максимально сохранить качество органов. Холодовую перфузию органов консервирующим раствором производят непосредственно в организме умершего, после чего органы изымают и помещают в контейнеры, в которых транспортируют по месту назначения.

Окончательную подготовку донорских органов к имплантации производят непосредственно в операционной, где находится реципиент. Цель подготовки - адаптация анатомических особенностей трансплантата к таковым реципиента. Одновременно с подготовкой донорского органа осуществляют операцию у реципиента в соответствии с выбранным вариантом имплантации. Современная клиническая трансплантология при пересадке сердца, печени, лёгких, комплекса сердце-лёгкие и тонкой кишки подразумевает удаление поражённого органа с последующей имплантацией на его место донорского (ортотопическая трансплантация). В то же время почку и поджелудочную железу имплантируют гетеротопически, без обязательного удаления собственных органов реципиента.

Получение органов или их фрагментов от живых (родственных) доноров

Органы, которые можно получить от живого донора, не принося ущерба его здоровью, - это почка, фрагменты печени, дистальный фрагмент поджелудочной железы, участок тонкой кишки, доля лёгкого.

Бесспорное преимущество трансплантации от живого донора - независимость от системы обеспечения трупными органами, а соответственно, возможность планирования сроков операции в зависимости от состояния реципиента.

Основное преимущество трансплантата от живого донора - прогнозируемое отбором и в ряде случаев подготовкой родственных доноров качество органа. Это связано с тем, что при родственном донорстве отрицательные гемодинамические и лекарственные воздействия на периоперационном этапе у донора практически исключены. Например, при использовании трупной печени вероятность более тяжёлого исходного повреждения паренхимы всегда больше, чем при родственной трансплантации. Современный уровень печёночной хирургии и методов консервации органов позволяет получить от живого донора высококачественный трансплантат с минимальными ишемическими и механическими повреждениями.

В отличие от трансплантации органа, полученного посмертно, использование органа или фрагмента органа от ближайшего родственника позволяет рассчитывать на его более благоприятную иммунологическую адаптацию в организме реципиента за счёт сходных HLA-характеристик гаплотипов. В конечном итоге результаты ведущих трансплантологических центров мира свидетельствуют о лучшем длительном выживании реципиентов и трансплантатов после родственной трансплантации, чем после трансплантации трупных органов. В частности, период «полужизни» трупного почечного трансплантата составляет около 10 лет, тогда как для родственных - превышает 25 лет.

Посттрансплантационный период

Под посттрансплантационным периодом понимают жизнь реципиента с функционирующим трансплантированным органом. Нормальное течение его у взрослого реципиента подразумевает выздоровление от исходного заболевания, физическую и социальную реабилитацию. У детей посттрансплантационный период должен гарантировать дополнительные условия, такие, как физический рост, интеллектуальное развитие и половое созревание. Тяжесть исходного состояния потенциальных реципиентов донорских органов, травматичность и длительность оперативного вмешательства в сочетании с необходимостью посттрансплантационного иммуноподавляющего лечения определяют специфику ведения данного контингента больных. Это подразумевает активную профилактику, диагностику и ликвидацию осложнений, заместительную терапию, направленную на компенсацию ранее нарушенных функций, а также контроль процесса реабилитации.

Особенности ведения послеоперационного периода у реципиентов

Наличие многочисленных факторов риска, таких, как продолжительное обширное хирургическое вмешательство, наличие дренажей, медикаментозная иммуносупрессия, длительное использование центральных венозных катетеров, - основание для массивной и длительной антибиотикопрофилактики. С этой целью продолжают начатое интраоперационно внутривенное введение препаратов цефалоспориновой группы III или IV поколения в дозе 2000-4000 мг/сут [у детей – 100 мг/кг х сут)]. Смену антибактериальных препаратов осуществляют в зависимости от клинико-лабораторной картины и в соответствии с чувствительностью микрофлоры, выявляемой при бактериологическом исследовании. Всем пациентам с первых суток после трансплантации назначают флуконазол в дозе 100-200 мг/сут с целью профилактики грибковой инфекции и ганцикловир в дозе 5 мгДкгхсут) для профилактики цитомегаловирусной, герпетической и Эпштейна-Барр инфекций. Период применения флуконазола соответствует периоду антибиотикотерапии. Профилактический курс ганцикловира составляет 2-3 нед.

Коррекции питательного статуса с максимально адекватным восполнением энергетических затрат и своевременной компенсацией нарушений белкового обмена достигают сбалансированным парентеральным и энтеральным питанием. В первые 3-4 сут всем реципиентам проводят полное парентеральное питание , которое входит в протокол инфузионной терапии. Заместительную терапию осуществляют путём инфузии свежезамороженной плазмы в сочетании с раствором альбумина.

Необходимость постоянного приёма кортикостероидов, а также склонность к развитию эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ на фоне стрессовой ситуации раннего послеоперационного периода предусматривают обязательное назначение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидных и обволакивающих средств.

Трансплантация органов позволяет сохранить жизнь и возвратить здоровье большому числу пациентов с тяжёлыми заболеваниями, которые не могут быть излечены другими методами. Клиническая трансплантология требует от врача-трансплантолога обширных знаний не только в хирургии, но и в области парахирургических специальностей, таких, как интенсивная терапия и экстракорпоральная детоксикация, иммунология и проведение медикаментозной иммуносупрессии, профилактика и лечение инфекций.

Дальнейшее развитие клинической трансплантологии в России подразумевает становление, организацию и бесперебойное функционирование системы обеспечения органами по концепции смерти мозга. Успешное решение этой проблемы зависит, прежде всего, от уровня информированности населения в области реальных возможностей трансплантации органов и высокого гуманизма органного донорства.