Когда ставится дренаж после операции. Для чего нужен дренаж после операции. Как дренировать и тампонировать раны и полости. Какие бывают дренажи. Общие принципы дренирования брюшной полости

Дренирование брюшной полости - это особая хирургическая процедура, проводимая с целью выведения наружу гнойного содержимого. Благодаря этому создаются хорошие условия для нормальной работы всех органов брюшной полости после хирургических операций. Каковы особенности проведения такой процедуры, назначение, основные риски?

Назначение дренирования абдоминальной полости

Любые хирургические операции на брюшной полости связаны с риском инфицирования. И чтобы избежать опасных для человека последствий, назначают дренаж. Это основное средство послеоперационной реабилитации пациента после перитонита или аппендицита. Часто процедуру применяют в профилактических целях, чтобы не вызвать развития осложнений.

Во время воспалительных процессов органов абдоминальной полости в ней образуется большое количество выпота. В нем содержатся не только токсические вещества, но и огромное количество микроорганизмов. Если не оказать такому больному помощь, то воспалительный процесс будет только нарастать.

В большинстве случаев используется хирургический способ промывания брюшной полости. При этом в полость внедряются небольшие трубочки, которые обеспечивают промывание необходимых органов и вывод жидкости наружу. Практика показывает, что санация и дренирование брюшной полости показаны в случаях не только полостных вмешательств, но и лапароскопии.

Принципы проведения дренажа

Во время промывания применяется система трубок, внедряющихся в полость и обеспечивающих вывод жидкости. Система дренажа включает в себя такие элементы:

• резиновые, стеклянные или пластмассовые трубочки;
• резиновые перчаточные выпускники;
• катетеры;
• зонды;
• ватные и марлевые салфетки, тампоны.

Все эти предметы должны быть исключительно стерильными: только так можно устранить в брюшной полости бактериальные очаги. Если не будет соблюдена стерильность, то существует высокий риск занесения в полость бактериальной инфекции.

При гнойной инфекции применение резиновых трубок нецелесообразно. Дело в том, что они легко и быстро забиваются гнойным содержимым. В таком случае врач использует трубку из силикона.

Обычно больному устанавливается трубка под нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка. Место, куда будет вводиться такая трубка, обрабатывается дезинфицирующим раствором. Это очень ответственный момент: недостаточная обработка может повысить риск внедрения в абдоминальную полость инфекции.

Зажим должен очень хорошо фиксироваться. Далее проводится наиболее эффективное промывание брюшной полости. В ходе процедуры из нее удаляется биологическая жидкость.

Как проходит процедура

Кожа в местах введения дренажа рассекается на 3–5 см, в зависимости от того, насколько развита подкожная жировая клетчатка. В это место по особой технологии вводится дренажная система. Она погружается между кишечником и обрабатываемым органом. Кишки не могут окутывать дренаж, потому что это ведет к интенсивному спаечному процессу.

Все дренажные трубки для вывода жидкости фиксируются с помощью шва. Если этого не сделать, то он может кратковременно уйти в полость или же, наоборот, быть извлеченным во время перевязки.

Срок промывания полости колеблется от 2 до 7 суток. Только в крайних случаях возможна установка системы на более длительное время. Трубка очень быстро загрязняется, и проходимость ее уменьшается. В результате длительного контакта с кишкой может образовываться пролежень, так что врач предпочитает удалить ее как можно раньше. Перчаточный дренаж можно удалить на 6, максимум - на 7 сутки.

Дренаж при аппендиците

Показание для дренирования - образование гнойного экссудата, особенно в случае, если у больного развита подкожная жировая клетчатка. Если после удаления червеобразного отростка у него развивается лишь местное воспаление брюшины, то достаточно применить только силиконовый трубочно-перчаточный дренаж. Он вводится через разрез, полученный в процессе аппендэктомии.

При катаральном аппендиците в брюшной полости скапливается большое количество серозного инфильтрата. Необходимо вводить микроирригатор и обеспечить введение антибиотиков. Марлевый тампон вводится в таких случаях:

• если вскрыт абсцесс;
• если нельзя ликвидировать капиллярное кровотечение;
• когда оторвалась верхушка червеобразного отростка;
• если недостаточно лигирована брыжейка аппендикса.

Удаление тампона происходит на 4–5 день, лучше всего - поэтапно. Важно соблюдать все меры по соблюдению асептики и антисептики, чтобы не допустить вторичного инфицирования.

Промывание при воспалении желчного пузыря и поджелудочной и дренирование при перитоните

Дренирование пространства под печенью необходимо после холецистэктомии и других операций, связанных с воспалением желчного пузыря. Для этого чаще всего применяется метод по Спасокукоцкому. Дренаж абдоминальной полости осуществляют с помощью длинной трубки, длиной около 20 см и с боковыми отверстиями.

Промывать подпеченочное пространство необходимо и после травм печени и поджелудочной. Вскрытие желудочно-печеночной связки проводят в редких случаях. Ее вскрытие допустимо в случаях некроза отдельных участков печени и поджелудочной.

Промывание брюшной полости в указанных случаях дает возможность улучшить течение послеоперационного периода у пациентов после холецистэктомии и не допустить развития перитонита, заболеваний селезенки.

Целесообразно начинать дренирование в брюшной полости уже во время операции. Нужно выбирать такую систему, которая бы обеспечила максимально эффективное удаление гноя и серозного выпота.

Диффузный перитонит требует предварительной изоляции непораженных областей абдоминальной полости с помощью марлевых стерильных полотенец, салфеток. В любом случае однократной санации для этого будет недостаточно, и процедуру промывания необходимо будет повторить.

Гораздо сложнее проходит дренирование при общем (разлитом) перитоните. Дренирование проводится из 4-х точек. Используются силиконовые, трубочно-перчаточные дренажные системы. Микроирригаторы могут вводиться при диффузном воспалении брюшины, не распространяющемся на ее верхний этаж.

Если у больного возникает перитонит, ограниченный зоной таза, ему вводятся системы через подзвдошные контрапертуры. У женщин можно вводить их методами задней кольпотомии, мужчинам это делается через прямую кишку.

Жидкость для промывания и промывание забрюшинной клетчатки

При загрязнении брюшины, гнойном перитоните и в других случаях дренирование проводится с помощью изотонического раствора хлорида натрия (или фурацилина). Промывать надо до тех пор, пока из трубки не будет выходить чистая вода.

В брюшную полость вводится от 0,5 до 1 л раствора для обмывания органов брюшной полости. Удаляется такая жидкость с применением электроотсоса. Особенно тщательно промывается такой жидкостью правое и левое поддиафрагмальное пространство. Это связано с тем, что в указанных областях накопление гноя может быть и не замеченным.

Промывание показано в случаях повреждения органов забрюшинного пространства. Для этого применяются только трубки из силикона. Диаметр их должен быть около 12 мм. Подготовка системы и способ ее введения аналогичен другим случаям. Промывание проводится со стороны абдоминальной полости.

С особой осторожностью проводится промывание клетчатки около мочевого пузыря. Оно должно проводиться с соблюдением всех требований антисептики. Ушивание брюшины проводится с использованием кетгутовых ниток, непрерывным швом.

Дополнительные замечания

Противопоказаний к проведению такой процедуры практически нет. Ее результат зависит от того, насколько соблюдались правила гигиены и асептики. Все периферические части системы должны меняться не реже двух раз в день. Отток жидкости должен проводиться на протяжении всего времени, когда установлена дренажная система.

Чтобы раневая поверхность быстрее стягивалась, необходимо создать благоприятные условия для протекания регенеративного процесса. Обеспечить их может дренирование раны, выполненное соответствующим типу повреждения способом. Его выполняют не всегда, а только по показанию хирурга. Исходя из современных медицинских представлений, дренажный процесс, в зависимости от того какой его вид был выбран, должен очистить поврежденную поверхность от кровяных сгустков, тем самым исключив возможность возникновения заражения и попадание в рану патогенных микроорганизмов.

Манипуляция помогает плотно соединить разошедшиеся раневые поверхности, остановив, таким образом, капиллярное и сосудисто кровотечение и очистить, продезинфицировать повреждение перед наложением повязки. Дренаж раны является лечебно-профилактической методикой, используемой в хирургии с целью создать неблагоприятную среду для развития инфекционного заражения в ране благодаря поддержанию удаления отделяемого из поврежденного участка и контроля за процессом заживления.

Дренаж устанавливают если необходимо обеспечить отток отделяемого из раны транссудата во внешнюю среду. Дренирование необходимо в случае, если имеется воспаление инфекционного характера или условия, способствующие тому, что раневая поверхность может воспалиться и в ней появится гной.

Также методику используют в случае, когда необходимо убрать из повреждённой поверхности локализированные скопления кровяных сгустков, лимфы, гнойных и желчных отделений и с целью контроля над регенерационным процессом. К тому же хирурги часто прибегают к дренированию в случае риска кровотечения после операции.

Типы

Дренажи могут быть представлены полосками латекса, быть сделанными из резины, силикона, хлорвинила, фторопласта и тефлона. Иногда используют и дренажи из сложенной в несколько слоев марли, но так как у них короткое время функционирования, их используют нечасто. Резиновый дренаж также имеет недоставки. Его быстро отграничивает фибрин, образующийся в ране, спайки эпидермиса и глубинных тканей, в которых он установлен.

На данный момент хирурги отдают предпочтение сложным дренажным системам, представленными многопросветными, манжетными, резиново-марлевыми, Т-образными и веерными типами. Общие требования, предъявляемые к дренажам, заключаются в мягкости, гладкости, прочности и прозрачности материала. Также все дренажи должны быть рентгеноконтрастными.

Виды

Дренирование может быть пассивным, поточно-промывным и активным.

Пассивное

Дренирование пассивного типа на данный момент осуществляется при помощи перфорированных трубчатых систем, сделанных из полихлорвинила или тонких трубочек, заполненных марлевой тканью. Дренажи располагают таким образом, чтобы они осуществляли оттек жидкостного составляющего сверху вниз. Тако й механизм действия обеспечивает давящая на них сила тяжести.

Активное

Выполняя дренирование активного типа герметичных повреждений ткани и эпидермиса, используют аспирацию на основе вакуума, обеспечивающегося специальным отсосом. Подобная методика позволяет убрать омертвевшую плоть, снизить к минимуму соединение краев ран, и снизить вероятность попадания в полость патогенной микрофлоры извне.

Дренаж устанавливают таким образом, чтобы он удалял отделяемую жидкость снизу вверх, против воздействия на него силы тяжести. Необходимо учесть, что данное дренирование не используют для удаления гематом нарастающего типа.

Проточно-промывное

Дренирование проточно-промывного типа осуществляется при помощи аспирационной промывки с установкой встречных дренажных систем перфорированного типа. В один из них вводят лекарство, а по второму из поврежденных тканей выводится транссудат.

Вводить лекарственный препарат в дренаж могут струйно, капельно, дробно или беспрерывно. Отток же осуществляется согласно активному или пассивному методу. При помощи такого дренажа в рану не попадают патогенные микроорганизмы, из нее полностью выводится транссудат, создавая, таким образом, благоприятные условия для заживления и неблагоприятные для бактерий.

Послеоперационные раны дренируют по причине высокого риска развития воспалительных процессов гнойной этиологии. Такая ситуация связана с тем, что в ране в ходе оперативного вмешательства происходит контаминация, представленная подкожной клетчаткой и невозможностью полного удаления омертвевших тканей.

Дренаж необходимо устанавливать, вводя в полость встречные системы перфорированного типа через отверстия, оставшиеся от проведения диализа после операции. Зачастую дренирование назначают в случае удаления онкологических образований в молочной железе, локальных грыж вентрального типа, ампутации нижних и верхних конечностей и хирургической чистке гнойного очага в мягких тканях.

После того как гнойный очаг будет вскрыт, врач устанавливает пассивный дренаж, что всегда делается в подобных случаях. Технику установки дренажей изучают операционные медсестры в перевязочном или операционном кабинете при работе с пациентами, имеющими различные раневые разновидности.

Осложнения

Осложнения после установки дренажа могут быть представлены обтурацией, выпадением дренирующего устройства, нарушением герметизации полости раны, сдавливанием тканей и их повреждение, проникновение патогенных микроорганизмов в полость через дренажные трубки.

Принципы постановки

Основные принципы постановки дренажей представлены:

• Установкой дренажных систем в отлогом участке раневой полости.
• Фиксацией дренажного устройства.
• Созданием таких условий, чтобы дренаж не соприкасался с важными анатомическими образованиями, представленными нервными окончаниями, сосудистой сеткой и сухожильным аппаратом.
• Сведением к минимуму осложнений после процедуры.
• Недопущением разгерметизации раневой полости и сдавливания тканей с их повреждением.
• Сведением к минимуму проникновения патогенных микроорганизмов в полость через дренажные трубки.

Особенности

Раны, особенно имеющие гнойную этиологию, нуждаются в правильной терапии. Для того чтобы полость затягивалась быстрее и гной исчез полностью, необходимо поставить дренаж.

Дренирование делится на разновидности. Если больной находится в лежачем состоянии, то дренажная система устанавливается в самую низкую точку, чтобы содержимое из полости вытекало самостоятельно под силой тяжести.

Также можно использовать и пассивный дренаж. Он будет впитывать жидкостное содержимое раны. Но так как он обладает слабой эффективностью, его используют нечасто.

При помощи активного дренажа рану можно обрабатывать антисептическими и противовоспалительными препаратами, а гнойное содержимое удалять механическим путем.

Дренаж можем быть сделан из пластика, стекла, резины и марли. Устройство чаще всего обладает разными размерами и диаметром, подбирающимся исходя из глубины, ширины и вида раны.

Чтобы дренирование было эффективным, его нужно подбирать индивидуально для каждой раневой поверхности. Также его необходимо правильно расположить, а материалы для его создания подобрать так, чтобы они соответствовали чувствительности микрофлоры.

Дренирование полостей проводят во время воспалительного процесса. После того как полость будет очищена и начнет заживать, дренаж необходимо удалить. Также убрать устройство стоит и тогда, когда вокруг него начинается воспалительный процесс.

Проводя постановку дренажа необходимо соблюдать все асептические мероприятия, так как через дренажные трубки или отверстия, может не только выходить транссудат, но и попадать в раневую полость патогенные микроорганизмы.

Отказ от постановки дренажа приведет к скоплению в полости транссудата. Процесс заживления раны всегда зависит от множества факторов и в случае отсутствия дренирующего устройства может привести к воспалительному гнойному процессу.

Если он начнется, или в ране образуется гематома, то рубец будет формироваться значительно дольше, а заживление будет проходить сложнее. Именно по этой причине, если есть показания к постановке дренажа, от него не стоит отказываться. Не рискуйте своим здоровьем и всегда придерживайтесь предписаний врача.

Дренирование ран после полостной операции или лапароскопии необходимо. Именно благодаря ему удается вывести наружу содержимое ран, гнойников и послеоперационных остатков крови из брюшной полости. Полноценное дренирование брюшной полости при проведении лапароскопии позволяет создать достаточный отток экссудата, создает прекрасные условия для скорейшего отторжения погибших тканей и помогает ранам заживать быстрее.

Какие бывают дренажи?

Правильный выбор дренажа обеспечивает хорошее дренирование не только брюшной полости, но и других частей организма. Выбор осуществляется с учетом:

• способа дренирования;
• положения дренажа в ране;
• использования необходимых антибактериальных препаратов для промывания раны;
• исправного содержания системы дренирования.

Дренирование осуществляется с помощью:

• резиновых, пластиковых или стеклянных трубок;
• перчаточных выпускников из резины;
• специально для этих целей изготовленных полос из пластмассы;
• тампонов из марли, вводимых в рану или дренируемую полость;
• катетеров;
• мягких зондов.

Введение дренажей из резины и пластика часто сочетается с применением марлевых тампонов. Также популярны сигарные дренажи, состоящие из марлевого тампона, который помещен в палец резиновой перчатки со срезанным концом. Чтобы ничто не мешало отходить гною и отток был хорошим, в оболочке делают отверстия. Дренирование с использованием марлевых тампонов основано на гигроскопических свойствах марли.

Впервые их использовали для дренирования еще в 18 веке; в те времена этот метод основывался на том, что в рану вводили кусок марли в форме квадрата, по центру прошитый нитью из натурального шелка. Марлю хорошо расправляли, чтобы она устилала дно раны, а после полость заполняли тампонами, предварительно смоченными в растворе хлорида натрия. Тампоны меняли время от времени, марлю же не трогали – таким образом защищали ткань от повреждения. Если необходимо было извлечь марлю, то подтягивали ее за шелковую нить. Однако действие такого тампона кратковременное, каждые 6 часов его нужно менять.

Какой дренаж выбрать?

При лапароскопии также необходимо использовать дренирование, особенно в случае перитонита, чтобы полностью убрать весь гной из брюшной полости. Итак, какой тип дренажа выбрать?

1. Резиновые выпускники не обладают отсасывающим действием.
2. Одинарные резиновые приспособления часто забиваются гноем, покрываются слизью – таким образом в месте, где они установлены, начинается воспалительный процесс.

В других случаях описанные дренажи показывают хорошие результаты.

Лучшими материалами для установки дренажа при лечении гнойной раны считаются трубчатые приспособления. Дренирование при полостной операции или лапароскопии брюшной полости лучше проводить с помощью силиконовых трубок. У них много положительных свойств и именно они позволяют увеличить сроки пребывания дренажа в ране. Такие приспособления можно не единожды подвергать специальной обработке, что обеспечивает их многоразовость.

В последнее время все больше хирургов отдают предпочтение троакарам – это прямые и изогнутые трубки диаметром в 10 см и длинной не более 15 см. Именно их используют при щадящей операции – лапароскопии. Выбор трубки непосредственно зависит от цели вмешательства и расстояния от точки пункции до области воздействия. Для вывода экссудата из брюшной полости должны подбираться трубки диаметром от 5 до 8 см, а чтобы еще больше улучшить дренаж, в них проделывают перфорационные отверстия.

Общие требования к дренажу

Требования к дренажу в брюшине при перитоните предъявляют согласно правилам асептики. Показанием к замене или удалению дренажа из брюшной полости является образование вокруг него воспаления. Иногда подобные изменения могут появиться и при выводе трубки из раны.

С целью недопущения инфекции в рану инструмент может быть заменен стерильным, но менять также следует и сосуды, предназначенные для сбора экссудата. Поскольку основной целью установки дренажа в брюшину является отток остатков на протяжении всего периода заживления, выпадение дренажа из раны после лапароскопии считают серьезной проблемой, которая может свести к минимуму все старания врача. Чтобы не допустить этого, дренаж хорошо закрепляется швом или лейкопластырем.

Во время установки трубки нужно обязательно следить за тем, чтобы она не была согнута, передавлена, и не только снаружи, но и внутри брюшной полости. Размещать троакар следует так, чтобы больной мог легко передвигаться и соблюдать постельный режим, не трогая дренаж и не выдернув его случайно. Также нужно следить за тем, чтобы дренирование не стало фактором, приведшим к развитию инфекции.

Как устанавливается дренаж при лапароскопии?

Процедура установки дренажа выполняется очень просто. После того как место введения дренажа обрабатывается антисептическим раствором, хирург делает небольшой надрез на коже и в него вставляет зажим – именно он позволяет легко ввести дренажную трубку. После ее установки надрез зашивают и кончиками ниток фиксируют дренаж, чтобы он не смог выпасть. В тех случаях, когда трубка уже не нужна, ее конец пережимают, чтобы не допустить попадания инфекции внутрь брюшной полости, а затем вынимают дренаж. Успешность работы последнего зависит от наличия в брюшине давления; в противном случае жидкость не сможет подняться вверх и выйти наружу. Также нужно следить за изменением серозных потоков. Чтобы усилить эффективность этих двух факторов и сделать дренирование максимально успешным, пациенту советуют занять нужную для этого позу: полусидячее положение.

Место локации жидкости в каждом отдельно взятом случае может варьироваться, поэтому выбирать максимально подходящую зону для дренажа должен врач. Чаще всего трубки устанавливают у передней стенки желудка или нижней стенки диафрагмы.

При перитоните без дренажа никак не обойтись, поскольку все остатки гноя нужно обязательно вывести из брюшной полости. Оттока содержимого при такой патологии можно добиться только при проведении лапаротомии, санации и декомпрессии тонкой кишки. Вся эта процедура проходит в несколько этапов.

1. Путем лапаротомии обеспечивается доступ к брюшине.
2. Происходит купирование и устранение источника проблемы.
3. Осуществляется минимальное хирургическое вмешательство; серьезные операции переносят на более благоприятный для пациентки срок. Проводится тщательная перитонизация всех участков брюшины, где отсутствует брюшной покров.
4. Далее выполняется санация и установка дренажа. Удалять гной и отложения фибрина марлевыми тампонами категорические запрещено. Состав промывной жидкости не имеет значения, а вот температура его должна колебаться в пределах 4 – 6 градусов.
5. Проводится декомпрессия кишечника. При лечении диффузной формы стому не накладывают, а дренирование проводят через задний проход. Если дополнить декомпрессию кишечным лаважем, то ускоряется восстановление функциональности желудочно-кишечного тракта, к тому же это не позволяет проникнуть в полость токсинам и микробам.

Дренирование при местном диффузном перитоните брюшины проводят с помощью трубок из хлорвинила. После того как достигают очага, трубки убирают, а лапаротомная рана ушивается.

Как видно из вышесказанного, без дренажа, особенно при перитоните, никак не обойтись – только с его помощью можно убрать все незамеченные врачом остатки после хирургического вмешательства, даже если оно было щадящим, как при лапароскопии. Выбор дренажа и уход за ним должен осуществлять доктор. Самостоятельно промывать его и менять ни в коем случае нельзя – это может привести к воспалению и заражению.

Но с развитием медицинских технологий от процедуры дренирования в большинстве ситуаций уже отказались, так как выведение трубок и систем наружу тоже способно вызвать осложнения.

Зачем ставят дренаж после операции?

К сожалению, многие хирурги до сих пор используют дренирование в качестве подстраховки или по привычке, устанавливая его в целях предупреждения повторного инфицирования и других распространенных последствий различных вмешательств. При этом даже опытные специалисты забывают, для чего на самом деле нужен дренаж после операции:

• эвакуация гнойного содержимого полости;
• удаление желчи, внутрибрюшной жидкости, крови;
• контроль источника инфекции;
• возможность антисептического промывания полостей.

Современные врачи придерживаются принципов минимального дополнительного вмешательства в процесс выздоровления. Поэтому дренирование применяется только в крайних случаях, когда без него обойтись невозможно.

Когда снимают дренаж после операции?

Общепринятых сроков удаления дренажных систем, конечно, не существует. Быстрота их снятия зависит от сложности хирургического вмешательства, места его проведения, характера содержимого внутренних полостей, изначальных целей установки дренирующих приспособлений.

В целом, специалисты руководствуются единственным правилом – дренаж необходимо удалить сразу после того, как он выполнит свои функции. Обычно это происходит уже на 3-7 день с проведения хирургической процедуры.

Дренаж после операции: необходимость и последствия

Хирургия - самая консервативная из медицинских специальностей. Методики, подходы к оперативному лечению, сами правила проведения операций, выверены годами, и для того, чтобы какие-либо изменения стали новыми правилами, проходит много времени. Так обстоит дело и с послеоперационным дренированием.

Во многих случаях установка дренажа неоправданна, и служит чаще в качестве страховки от нежелательных последствий самой операции. А во многих случаях она не только бесполезна, но и вредна, и становится причиной таких осложнений, как повторное инфицирование, образование свищей после операции и пролежней. Следует также учесть, что касается абдоминальной хирургии, в России пока отсутствуют стандарты дренирования.

Сейчас запад исповедует принцип «хирургия с быстрым выздоровлением», основанный на уменьшении излишнего вмешательства со снижением риска инфицирования и скорейшей выпиской больного. Следуя этому принципу, дренажи устанавливаются лишь в крайних случаях. У нас же в стране очень часты так называемые рутинные дренажи, устанавливая их придерживаются лишь консервативных правил.

Для чего вообще устанавливают дренажи?

В лечебных целях дренажи устанавливают для эвакуации гнойного содержимого, внутрибрюшной жидкости, крови, желчи, либо при невозможности удаления, для контроля за источником инфекции. В профилактических целях для предупреждения повторного инфицирования и других осложнений.

В каких же случаях дренаж необходим?

Во многих случаях при любой форме аппендицита и последующей аппендектомии установка дренажа не нужна. Даже при перфорированном аппендиците нет смысла. Ведь, как правило, дренаж устанавливают, если имеется невскрывшийся абсцесс. Но при данной патологии он не может быть невскрывшимся. Ведь хирург устранил источник инфекции, убрал гной, разрушив стенку абсцесса, очистил брюшную полость. А дальше все дело за перитонеальной защитой организма, которую некоторое время следует поддерживать антибиотиками.

При остром холецистите и холецистэктомии, казалось бы установка дренажа в области ложа желчного пузыря или под печенью оправдана. Необходимо удалить остатки желчи, которые иногда вытекает из неблагоприятно закрытой пузырной культи, либо желчные кислоты могут пропотевать. Однако в большинстве случает, даже если это и происходит, то процесс этот протекает бессимптомно, и небольшое количество желчи хорошо всасывается брюшиной. Это во многом касается лапароскопической холецистэктомии. При открытой холецистэкомии, мнения хирургов расходятся. Некоторые также считают, что дренирование не оправданно. Другие считают, что хотя бы в течение трех дней дренаж должен стоять. В это время еще продолжается истечение желчи, и ее количество может быть не таким уж скудным. К тому же его установка оправдана и с профилактической целью.

В любом случае имеет место не столько общая неоправданность установки дренажей, а неправильный выбор типа дренажа. Например, при исключении пролежней кишечника, следует использовать мягкие дренажи. Дренирование брюшной полости при заболеваниях различной природы имеет общие черты.

В чем с уверенностью можно сказать, то что необходимо стремиться к персонализированной медицине, которая подразумевает индивидуальный подход к каждому пациенту и случаю. В следующем материале о послеоперационном дренаже будут более детально разобраны виды современных дренажных систем.

Дренаж после операции, техника дренирования и уход за трубкой

Дренаж после операции – мероприятие, которым заканчивается большинство хирургических операций. Хотя некоторые врачи считают, что дренирование замедляет выздоровление пациента и даже повышает риск осложнений. Кто прав, и в каких случаях без дренажа невозможно обойтись?

Что такое дренирование в медицине

Термин «дренаж» переводится как «осушение» и используется в самых разных сферах, подразумевая примерно одно и то же. В медицине под дренированием понимается мероприятие по установке в послеоперационную рану полой трубки, другой конец которой выводится наружу. Цель такой конструкции – обеспечить эвакуацию (выведение) патологического содержимого наружу для ускорения заживления внутренних ран и препятствия развития повторного абсцесса.

Также через трубку можно промывать полость раны антисептиками, что тоже немаловажно после сложных операций, связанных со вскрытием гнойников. Экссудат невозможно удалить полностью: какое-то его количество продолжает образовываться в течение нескольких часов после хирургического вмешательства. Послеоперационный дренаж позволяет вводить в полость обеззараживающие растворы.

Любопытно! Первые упоминания о хирургическом дренировании ран найдены в трактатах Гиппократа. А это 4 век до н.э.

Врачи, призывающие отказаться от дренажа, руководствуются тем, что открытое сообщение послеоперационной раны с внешней средой может легко привести к инфицированию. Также длительно находящиеся в теле человека инородные тела в виде трубок способствуют образованию свищей – каналов, образованных тканями и соединяющих внутренние органы с поверхностной средой. Но эти две проблемы можно предупредить, если соблюдать основные требования:

• выбор правильного вида дренажа;
• соблюдение техники его установки (хирургический дренаж должен выполнять свою функцию независимо от положения тела пациента);
• тщательная фиксация;
• грамотный уход за дренажами (поддержание чистоты, обработка антисептиком);
• своевременное удаление дренажа (сразу после того, как его функция выполнена).

Виды современных дренажей

Определяться с видом дренажа, который будет установлен конкретному пациенту, будет хирург. Его выбор зависит от нескольких факторов: операционное поле, характер вмешательства, количество и интенсивность патологических жидкостей после операции.

Пассивный

Такой вид дренирования предполагает закладку в полость раны тонких трубочек, заполненных стерильной марлей. Устанавливается пассивный дренаж так, чтобы отток содержимого шел изнутри наружу за счет силы тяжести. Произвести обработку полости раны антисептиком уже не получится. Пассивное дренирование используется для неглубоких простых ран.

Благодаря малой толщине трубок (а в некоторых случаях это всего лишь плоские гофрированные полоски), удаление пассивного дренажа не создает дополнительных рубцов. Ранка от него заживает быстро и без следов.

Активный

Подходит для глубоких и сложных ран. Подразумевает установку целой системы сообщающихся гибких трубок, подсоединенных к вакуумной системе. Это может быть пластмассовая «гармошка» или электроотсос. С их помощью и производится эвакуация не только гнойных масс, но и омертвевших клеток и частичек отделяющейся плоти.

Кстати! Снаружи трубка также присоединяется к емкости или мешку. Это позволяет оценивать количество и качество выделяемого патологического содержимого и определять, когда пора удалять дренаж (менеемл в сутки).

К активному типу дренирования ран относят также промывочно-проточный хирургический дренаж. Это уже система из двух параллельных трубок, одна из которых выводит содержимое, а вторая служит для введения в полость раны антисептиков и физрастворов для промывания.

Закрытый и открытый

Это еще одна классификация послеоперационных дренажей. Закрытым называют такой тип дренирования, при котором наружный конец трубки перевязывается или пережимается. Это как раз и позволяет избежать инфицирования полости раны извне. Для эвакуации содержимого или введения лекарственных растворов используется шприц.

Открытый дренаж не пережимается снаружи. Конец трубки помещается в стерильный сосуд для сбора патологического содержимого. Если следить за состоянием воздуха в палате (регулярно проводить кварцевание и влажную уборку), а также вовремя менять емкость и следить за ее стерильностью, то проблем с инфицированием не будет.

После каких операций ставят дренаж

Дренирование необходимо на ферментообразующих органах (желудок, поджелудочная железа, кишечник и др.), потому что первые несколько часов или суток после хирургического вмешательства помимо естественного секрета в них будет образовываться еще и патологическое содержимое.

Также дренаж в хирургии обязательно устанавливается при вскрытии гнойников на любой части тела, даже если это поверхностная операция под местной анестезией. В этом случае подойдет пассивное дренирование под повязку, которое удаляется спустя сутки.

Иногда дренируют раны, образующиеся в результате проведения пластических операций. Дренажная система в таких случаях позволяет следить за отсутствием развития внутреннего кровотечения. Многие врачи дренируют молочные железы после операции по увеличению груди, потому что установленные импланты быстрее и лучше приживаются в сухой полости.

Уход за дренажными трубками

Так как дренаж устанавливается пациенту, который только что перенес операцию, вся ответственность по уходу за системой ложится на плечи медицинского персонала. От больного требуется лишь следить за положением тела, чтобы трубки не перегибались и не пережимались.

Важно! Ни дренажную трубку, ни рану нельзя трогать руками! Это может спровоцировать занесение инфекции, вызвать кровотечение или нарушить правильность установки. Если нужно поправить дренаж, следует позвать медсестру.

Смена сосуда или мешочка, в который собирается содержимое, осуществляется по мере ее наполнения. Перед тем как опорожнить и осушить емкость, медсестра показывает его врачу для оценки качества работы дренажной системы и необходимости ее продления. Пока происходит смена емкости, нижний конец трубки пережимается, чтобы в полость раны не попала инфекция. Убирать зажим можно только после того, как установлен пустой стерильный сосуд.

Если пренебречь дренированием раны из-за опасения риска развития осложнений в виде свищей и инфицирования, можно получить еще более тяжелые последствия. Нагноение и постоянное увеличение количества экссудата может привести к тому, что гной изольется в свободные полости и приведет к воспалению близлежащих органов. А это острая интоксикация с лихорадкой, которая может привести к гибели ослабленного недавней операцией человека.

ProTrakt.ru

Для чего делают дренирование брюшной полости?

Клиническая практика свидетельствует о том, что в некоторых случаях после хирургического вмешательства приходится выполнять дренирование брюшной полости.

Этот метод используется для вывода наружу жидкого содержимого, которое накапливается в полых органах, ранах и гнойниках.

Процедура обеспечивает создание благоприятных условий для восстановления организма после операции.

Назначение процедуры

Хирургические методы лечения органов брюшной полости всегда сопровождаются риском серьезных осложнений.

Чтобы избежать негативных последствий, необходимо тщательно готовиться к проведению операции. Не менее важным является и послеоперационный уход за больным.

По завершении операции выполняется санация полости и дренирование для оттока внутрибрюшной жидкости или гноя.

Дренаж является эффективным средством реабилитации больного после оперативного лечения гнойного или калового перитонита, а также других заболеваний.

В некоторых случаях этот метод используют в профилактических целях, чтобы избежать рецидива патологии.

Накопление в брюшной полости биологических жидкостей, которые носят названия выпот или экссудат, считается признаком того, что в организме протекает воспалительный процесс.

Собственно, в результате воспаления брюшины и выделяется выпот. В составе этих жидкостей присутствуют отмершие клетки, минеральные вещества и болезнетворные микробы.

Если не принять мер по их удалению, то воспаление будет развиваться.

На сегодняшний день дренирование считается наиболее эффективным методом, с помощью которого создаются благоприятные условия для заживления и восстановления организма после операции.

Методы дренирования

Санация брюшной полости проводится после любого оперативного вмешательства. Наиболее эффективным способом для этого считается дренирование.

На сегодняшний день в распоряжении лечащего врача имеются следующие виды дренажа:

При физиологическом дренировании брюшной полости используются слабительные препараты.

Назначенные лекарства усиливают перистальтику кишечника, тем самым способствуют выведению жидкости из организма.

Чтобы процедура принесла ожидаемый результат, больной должен находиться в лежачем положении.

Нижнюю часть туловища надо приподнять, чтобы равномерно перераспределить жидкость по площади брюшины.

Специалистам давно известно, что скопление жидкости происходит в определенных пространствах брюшной полости.

Если своевременно не удалить эту субстанцию, то она послужит основой для развития воспаления. В таких случаях используется хирургическое дренирование.

Метод предполагает применение специальных трубок, которые внедряются в полость и обеспечивают отток жидкости наружу.

При этом необходимо обеспечить такое расположение больного, чтобы жидкость не застаивалась в пазухах и карманах, а вытекала из брюшной полости.

Чаще всего это полусидячее положение, при котором создается избыточное внутреннее давление.

Клиническая практика доказывает, что дренирование необходимо проводить не только после полостных операций, но и после проведения лапароскопии.

В каждом конкретном случае успешное проведение процедуры определяется следующими условиями:

• метода дренирования;
• ориентации дренажной трубки;
• качеством антибактериальных препаратов.

Каждый из перечисленных факторов оказывает определенное влияние на обеспечение своевременного и полного оттока экссудата.

В экстренных ситуациях допускается временное применение подручных средств, но это не должно восприниматься как правило.

Требования к дренажу

В настоящее время технические средства для дренирования брюшной полости представлены широкой линейкой изделий.

Перечень включает в себя следующие элементы:

• трубки из резины, пластика и стекла;
• выпускники перчаточные из резины;
• катетеры и мягкие зонды;
• тампоны из марли и ваты.

Важным условием проведения процедуры является обеспечение стерильности инструмента. Санация брюшной полости обеспечивает устранение инфекционных очагов.

Если при установке трубок стерильность будет нарушена, то вероятность рецидива патологии резко увеличивается. Наиболее уязвимым в этом отношении местом считается точка контакта трубки и кожи.

Согласно действующим методикам, при лапароскопии брюшной полости рекомендуется проводить дренирование.

После операции по устранению определенной патологии очень важно обеспечить отток гнойных остатков.

Практика показывает, что резиновые трубки очень быстро забиваются гноем и не выполняют своих функций.

Диаметр трубки выбирается в пределах от 5 до 8 мм в зависимости от места установки.

Сегодня появились новые приспособления для дренирования, которые постепенно замещают привычные трубки.

Установка дренажа

Чтобы дренирование брюшной полости принесло ожидаемые результаты, очень важно определить участок для установки дренажа.

Место накопления жидкости зависит от вида патологии и анатомических особенностей больного. С учетом этих обстоятельств подходящую зону для дренажа определяет лечащий врач.

За многие годы сложилась практика устанавливать трубки перед нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка.

После того как место установки определено, выполняется простая, но ответственная процедура. Место введения трубки тщательно дезинфицируется антисептическим раствором.

После антисептической обработки делается небольшой разрез стенки брюшной полости, в этот разрез вставляется зажим, а уже через зажим в полость вводится дренажная трубка.

Очень важно надежно зафиксировать зажим, чтобы он не выпал при движении больного.

Подобным образом устанавливается дренаж при лапароскопии. После этого необходимо обеспечить эффективное дренирование.

Когда трубка выполнила свои функции, ее аккуратно удаляют. Предварительно ее нужно пережать, чтобы не допустить попадания инфекции внутрь брюшной полости.

Показания к дренированию

Процедура дренирования брюшной полости не является лечебной процедурой. Она выполняется, чтобы обеспечить выздоровление и реабилитацию больного после хирургического лечения.

Инфекционные заболевания внутренних органов не всегда поддаются терапевтическим методам лечения.

Чтобы избежать тяжелых осложнений или летального исхода, проводятся хирургические операции.

Особенность хирургического метода лечения заключается в том, что устраняется основная патология.

В то время как восстановление и реабилитация организма требуют длительного отрезка времени, причем не только времени, но и определенных действий.

В первую очередь необходимо удалить из брюшной полости биологическую жидкость, остатки которой находятся в разных местах.

Удаление выполняется с помощью дренирования после операций по разному поводу. Это могут быть острый аппендицит, хронический панкреатит или холецистит.

Язва желудка эффективнее всего лечится хирургическим методом, кишечная непроходимость тоже. В каждом случае оперативного вмешательства необходимо проводить дренирование на завершающем этапе.

Установленный дренаж существенно ограничивает свободу передвижения больного. С этим ограничением приходится мириться и терпеть, чтобы выздоровление наступило в соответствие с прогнозом.

Брюшная полость считается наиболее уязвимым органом в человеческом организме для микробов и вирусов.

Выполняя дренирование, об этом необходимо помнить и выполнять все требования по стерильности.

Памятка для пациента после операции

Есть ли необходимость пребывания в реанимации?

Очень часто пациенты спрашивают меня обязательно или нет быть в палате реанимации, многие даже настаивают на нахождении под интенсивным наблюдением. В целом ответ можно дать такой: у пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений со стороны сердца, легких, нервной системы пребывание в палате реанимации целесообразно. У пациентов же, неотягощенных сопутствующими заболеваниями, в случае, когда общее обезболивание проходит спокойно, и пациент хорошо его переносит, пребывание в палате реанимации может занимать несколько часов.

Когда восстанавливается общее самочувствие?

На 2-е сутки после операции я рекомендую аккуратно присаживаться в постели и вставать. Если при этом кружится голова, то лучше оставаться в постели. Если же самочувствие позволяет, следует аккуратно двигаться. На второй день после операции можно самостоятельно посещать туалет, передвигаться по палате. На 3-4 сутки самочувствие восстанавливается практически полностью.

Насколько могут беспокоить боли после операции?

В состоянии покоя пациенты обычно отмечают неприятные ощущения. При движении может отмечаться боль. Она может быть резкой при резких движениях.

Как проводится обезболивание после операции?

В первые сутки после операции вводятся наркотические препараты каждые несколько часов. На 2-3 сутки я назначаю сильные обезболивающие средства, как правило, на вторую половину дня и вечер.

Можно ли использовать свои обезболивающие препараты?

Да, можно. Единственным исключением является аспирин. Если вы его принимали до операции, можно продолжить, если нет, то без моего назначения его принимать нельзя. Аспирин является препаратом, который вызывает повышенную кровоточивость, и это может привести к появлению гематом.

Что можно есть после операции?

Каких-то ограничений в питании, обусловленных самих вмешательством, нет. Если у вас имеются хронические заболевания, такие как желчнокаменная болезнь и хронический холецистит, и вы соблюдали диету, то, конечно, ее надо продолжать соблюдать. Обязательно следует придерживаться диеты при наличии сахарного диабета. В данном случае, я считаю, никаких послаблений быть не должно.

Дренаж удаляется на 3-4 день после операции. Дренаж Уновак может быть удален через 3-4 недели после операции.

Почему в ране скапливается жидкость?

Во время операции пересекаются лимфатические пути, в связи с чем лимфа попадает непосредственно в рану. Требуется время, чтобы постепенно ткани начали устранять жидкость самостоятельно, поэтому после операции могут выполняться пункции.

Что делать если жидкость скапливается после выписки?

Обычно я рекомендую обратиться к врачу или медсестре по месту жительства для выполнения пункции (рекомендации для них обычно находятся на обратной стороне выписки). Если данная процедура невыполнима или пациент может приехать на перевязки - я назначаю перевязки в нашем отделении.

Как обрабатывать рану после операции?

Специально обрабатывать рубец после выписки не надо. Для смягчения рубца или для устранения корочек можно использовать детский крем. Для уменьшения рубца можно использовать гель Контрактубекс.

При обильном накоплении жидкости в ране (более 200 мл за сутки), наличии инфекции рекомендуется открытое дренирование - выполнение отверстия в коже подмышечной области. Накапливающаяся жидкость при этом эвакуируется наружу. В течение 3-4 недель необходимо соблюдать чистоту в подмышечной области, подкладывать чистую (необязательно стерильную) пеленку.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ДРЕНАЖАМИ

Большое количество операций заканчивается введением дренажей, цель которых – способствовать эвакуации патологического содержимого из остаточной полости после операции. Чаще это больные с гнойными заболеваниями, паренхиматозными кровотечениями, разрывами полых органов, гнойными процессами брюшной полости (перитонит, деструктивный аппендицит, холецистит, панкреатит). Дренированию подвергаются не только плевральная и брюшная полости. При большой отслойке тканей, при наличии большой полости на месте раны в любой зоне тела могут использоваться различные варианты дренажей.

Все дренажи делятся на пассивные и активные. К пассивным дренажам относятся: полоска из перчаточной резины, полоса из марли, трубки, изготовленные из различных материалов (резиновые, полихлорвиниловые, пластмассовые), «сигарные» (полоса марли, обернутая снаружи перчаточной резиной), трубчатые, подтрубчатые. Отток содержимого из какой–либо полости происходит за счет капиллярности и гигроскопичности марли при применении марлевых и «сигаретных» дренажей, за счет испарения через повязку. По трубкам и резиновой полоске отток жидкости происходит пассивно за счет более низкого расположения дренажа относительно полости, а также по законам физики – при повышении давления в зоне скопления жидкости.

Для активных дренажей используются трубки, на наружный конец которых надевается сжатая резиновая груша, пластмассовая гармошка, либо конец трубки подключают к электрическому или водоструйному отсосу. Принцип работы – создается разряжение, за счет которого содержимое из полости оттекает наружу.

Дренажи, требуют педантичного ухода. Нужно следить, чтобы дренажная трубка не выпала, особенно во время перекладывания больного с операционного стола на каталку, с каталки на постель, а также во время смены постельного белья. Выпадение дренажа может иметь серьезные последствия. Так если выпадает дренажная трубка из желчных путей в первые дни послеоперационного периода – это всегда опасно тем, что в свободную брюшную полость может подтекать желчь. В этой ситуации ввести дренаж снова можно только путем повторной операции. Больной, в свою очередь, должен быть информирован о наличии трубки–дренажа, чтобы он случайно не выдернул трубку. С этой же целью в конце операции трубку фиксируют к коже специальными швами. Работа с дренажной трубкой, введенной после оперативных вмешательств на органах грудной клетки, в плевральную полость, во многом определяет исход лечения.

Методика дренирования вариабельна. Так, если во время операции наружный конец трубки перевязан капроновой лигатурой, то дренаж считается закрытым. Однако в палате периодически несколько раз в сутки трубку используют для откачивания воздуха и жидкости из плевральной полости.

Методика откачивания воздуха и жидкости из плевральной полости. Трубку пережимают зажимом, развязывают лигатуру, к наружному ее концу подключают стерильный шприц Жане, зажим открывают, поршень шприца подтягивают на себя, аспирируя воздух и жидкость из плевральной полости. Пока есть отделяемое из плевральной полости, процедуру повторяют несколько раз. Важно, чтобы во время этой процедуры в плевральную полость не попал воздух. Затем наружный конец трубки перевязывают лигатурой, а зажим снимают.

Возможен и другой вариант – дренирование по Бюлау. После операции наружный конец дренажной трубки оставляется открытым. Для того, чтобы в плевральную полость по дренажу не попадал воздух, формируют клапан одностороннего действия, через который из плевральной полости удаляется воздух и жидкость. Устройство клапана: из резиновой перчатки ножницами вырезается палец, его надевают на наружный конец трубки и герметично ниткой фиксируют к ней, кончик пальца надрезают. Палец с наружным концом трубки опускается в банку с раствором фурацилина на глубину до 2-3 см. Принципиально важно, чтобы палец из перчатки все время находился в подводном положении. Банку, в которую выделяется содержимое из плевральной полости, фиксируют к кровати ниже уровня больного.

Для активной аспирации содержимого из плевральной полости широко используется водоструйный насос. К нему подключается дренажная трубка. В аппарате степень отрицательного давления регулируется с помощью манометра. Водопроводный кран, к которому присоединяется водоструйный насос, должен быть постоянно открыт. При любом способе дренирования медперсонал следит за отделяемым по дренажной трубке. Измеряет количество и характер эвакуируемой жидкости за определенный промежуток времени. Если по дренажу за короткий промежуток времени выделится большое количество крови, младшая сестра должна немедленно пригласить врача.

После операции на органах брюшной полости (удаление желчного пузыря, селезенки, операции на печени и др.), как правило, прибегают к дренированию брюшной полости различными дренажами. Особенности ухода за дренажами определяются их назначением и характером материала, из которого он изготовлен. В связи с постоянным оттоком жидкости по марлевым и перчаточно–марлевым дренажам происходит обильное промокание повязки в зоне дренажа, нательного я постельного белья. В такой ситуации ни в коем случае нельзя накладывать на повязку сверху клеенку или целлофан – это сразу затруднит испарение жидкости через повязку и нарушит отток содержимого из брюшной полости. Чтобы избежать промокания кровью, экссудатом постельного и нательного белья, используют ватно–марлевые прокладки (слой ваты, покрытый сверху и снизу марлевыми салфетками, прошитыми ниткой по всему краю). Известно, что вата хорошо впитывает в себя жидкости в количествах значительно превышающих ее объем. По мере промокания ватно-марлевые прокладки заменяют.

Чтобы перчаточно–марлевые дренажи не становились затычкой в ране, они вводятся рыхло и на 4–5 день послеоперационного периода слегка подтягиваются врачом во время перевязки. Необходимо чаще менять повязки вокруг дренажа, чтобы избежать раздражения и воспаления кожи. К недостаткам этих дренажей следует отнести: невозможность определить количество оттекающей жидкости из брюшной полости, длительное пребывание его в брюшной полости (7–8 дней), необходимость частой смены повязок, особенно в первые дни после операции, что требует большого расхода марлевых салфеток.

Если в качестве дренажа используются полоски из перчаточной резины, то отток жидкости из брюшной полости происходит пассивно. Важно, чтобы этот дренаж не выпал во время перевязки. Повязка вокруг дренажа заменяется по мере ее промокания.

Нередко для дренирования различных отделов брюшной полости используются трубки из различных материалов. Если дренаж пассивный, то наружный конец трубки опускается в банку с раствором фурацилина. При уходе за таким дренажом младшая медсестра учитывает количество оттекающей жидкости по трубке за сутки, периодически выливая ее из банки.

Главная особенность ухода за вакуум–дренажом, активным дренажом состоит в том, что, по мере заполнения груши воздухом или жидкостью, следует пережать трубку зажимом, отсоединить грушу, удалить из нее содержимое, измерить его количество, затем, грушу сжать и герметично подсоединить к наружному концу дренажной трубки, с нее снять зажим. Кожа вокруг трубки во время перевязок обрабатывается спиртом, спиртовым раствором хлоргексидина.

Преимущества активного дренажа перед перчаточно–марлевым очевидны: создается активный отток жидкости из брюшной полости, сокращается время пребывания трубки в брюшной полости (4– 5 дней), представляется возможность точно учитывать количество эвакуируемой жидкости и значительно экономить перевязочный материал.

При наружном дренировании общего желчного протока нужно строго следить за количеством оттекающей желчи за сутки. По количеству оттекаемой желчи за сутки можно судить о том, сколько желчи проходит в желудочно–кишечный тракт. Дренажные трубки по определенным показаниям могут быть использованы и для введения лекарственных веществ в брюшную полость, для промывания ее различными растворами (перитонеальный диализ).

Недостатки дренажей. Они являются инородным телом в брюшной полости, стимулирующим развитие спаечного процесса, возможны пролежни стенки кишки, попадание инфекции в брюшную полость, формирование послеоперационной грыжи.

Главная задача, которую преследует хирург при дренировании брюшной полости, -это выведение из нее жидкого содержимого. Для этой цели используют хирургический дренаж (специальные трубки, введенные в брюшную полость) и физиологический дренаж (меры, направленные на усиление всасывания брюшиной).

Физиологический дренаж включает, с одной стороны, применение слабительных средств, с другой - определенные положения больного в постели. Слабительные средства, усиливая перистальтику кишечника, инициируют усиление всасывания жидкости. Приподняв нижнюю часть туловища, удается обеспечить распределение и всасывание жидкости на большей площади брюшины. Перечисленные направления усиления физиологического дренирования, несомненно, очень полезны и действенны. Об этих мероприятиях сказано достаточно. Считаем целесообразным рассмотреть в нашей книге правила и методы введения в брюшную полость настоящего (хирургического) дренажа.

Функционирование хирургического дренажа достигается двумя условиями: во-первых, действием внутрибрюшного давления, без чего жидкость не могла бы подниматься вверх (например, из Дугласового пространства), во-вторых, предполагаемым изменением серозных потоков в брюшине. Усиление влияния обоих этих моментов можно достичь соответствующим положением туловища и эффектом соединенных сосудов. Разница между уровнем жидкости в брюшной полости и концом дренажа позволяет ей двигаться наружу. О том, что внутрибрюшное давление увеличивается в полусидящем положении, можно бы и не говорить, это понятно само собой.

Давно подмечено, что места скопления жидкости прямо зависят от анатомических особенностей пространств брюшной полости. В этих пространствах жидкость может легко застаиваться и поэтому они должны дренироваться.

Области, где может потребоваться использование дренажа в верхнем отделе брюшной полости, — это нижняя поверхность диафрагмы вправо и влево от lig. rotundum и передняя поверхность желудка. В среднем отделе - обе почечные впадины. Наконец, внизу - обе fossae iliacae и полость малого таза (рис. 26.1).

Рис. 26.1 Дренирование брюшной полости при гнойном панкреатите, осложненном перитонитом

Понятно, что все выше описанные дренажи одновременно применяются довольно редко. Обычно используют лишь несколько из них. Дренирование всей брюшной полости легко представить теоретически, но трудно осуществить практически. Вскоре, дренаж оказывается окруженным отгораживающими сращениями и ложными оболочками, а жидкость, вытекающая из него, собирается вовсе не со всей брюшной полости, а только с ближайших к дренажу ее отделов или даже со стенки дренируемого канала.

Особенно, если для дренирования не используют специальные дренажные трубки. Использование подручного материала (например, трубки от системы для внутривенного введения препаратов с проделанными ножницами отверстиями) (рис. 26.2) не совсем рационально. Удобные для дренирования ран кожи, клетчатки, мышц и т.п., они не совсем пригодны для использования в брюшной полости. Опыт показал, что в отверстия такого дренажа вскоре попадают складки брюшины, сальник и грануляции, закупоривая их.

Рис. 26.2 Использование для дренажа трубки от системы для внутривенного введения препаратов с проделанными ножницами отверстиями

Ложные оболочки и пластическая лимфа тоже легко образуют пробки. Они перекрывают отверстия и препятствуют работе дренажной системы. Извлекая такой дренаж, существует опасность поранить брюшину, так как при этом разрушаются свежие отгораживающие сращения. В этом случае появляется риск спровоцировать кровотечение, главная опасность которого - создание благоприятной среды для бактерий.

Подобные неудобства заставили отказаться от широкого использования «подручного» дренажа. В последнее время все чаще применяют дренажные трубки со специально подобранным диаметром отверстий, которые ни сальник, ни грануляции перекрыть не могут.

Нередко молодых хирургов интересует вопрос: в каких случаях необходимо дренировать брюшную полость?

Популярное когда-то выражение - «когда сомневаешься, дренируй», сегодня заменено его антитезой - «когда сомневаешься, не дренируй». Совершенно очевидно, что эта процедура является вмешательством небезопасным. Если возможно - лучше обойтись без нее. Совершенно гладкое, или, как говорится, асептическое течение послеоперационного периода при дренаже вряд ли возможно. В то же время, хотим подчеркнуть: маргинальные взгляды на целесообразность применения дренажа в хирургии не допустимы.

Один из самых известных хирургов прошлого Лоусон Тейл (1892 г.) о значении дренажа при операциях на брюшной полости говорил так: «Когда какой-нибудь автор говорит, что он никогда не моет брюшную полость и не нуждается в дренажах, я прихожу к заключению, что он теряет те случаи, которые я спасаю, и приписывает свои результаты всемогущим зародышам». Это мнение знаменитого в прошлом английского хирурга, по-видимому, и сегодня не утратило своей актуальности, хотя прошло уже более двух веков.

В настоящее время, показания к длительному использованию дренажа в брюшной полости ограничены:
- когда есть сомнения в том, что остановка кровотечения будет успешной или если есть опасность повторного. Несомненно, такие случаи не должны иметь место в практике хирурга вообще, но, к сожалению, они хоть и очень редко, но все же встречаются. Иными словами, это необходимо делать в условиях, которых желательно и возможно избегать. Крайне важно так же обратить внимание на то, что существует чрезвычайная опасность возникновения последующего воспалительного процесса, довольно часто сопровождающего дренирование всякого кровоизлияния;

Если есть основания предположить, что брюшина или ее часть уже инфицирована, и устранить влияние инфекционного агента к моменту завершения операции не представляется возможным. Сюда относятся оперативные вмешательства, проведенные по причине ранения кишечника или других внутренностей, излитая вирулентного гноя и т.п. Данная группа показаний прямо зависит от субъективной оценки ситуации хирургом, его интерпретации различных деталей и условий, на которых эти показания основаны.

Техника дренирования проста. После соответствующей обработки антисептиком места введения дренажа на коже производится небольшой разрез. Со стороны брюшной полости резким движением зажим выводится в проделанное отверстие. Бранши зажима помещают в просвет дренажных трубок. В сомкнутом состоянии зажим выводят в обратном направлении. Дренаж размещают в области, требующей дренирования. Затем рану кожи зашивают, а концами нитки фиксируют дренажные трубки от выпадения.

Если в дренаже больше нет необходимости, его вынимают, предварительно пережав трубки зажимом. Это предохраняет от попадания содержимого трубок обратно в брюшную полость.

У женщин брюшную полость возможно дренировать через кольпотомный разрез. После обнажения шейки матки вагинальными зеркалами, ее фиксируют за заднюю губу. В центре заднего свода влагалища скальпелем делают небольшой разрез, через который вводят дренажные трубки в Дугласово пространство. После извлечения такого дренажа рана заживает самостоятельно.