Как избавиться от мутизма. Элективный мутизм. Причины элективного мутизма у детей

Отвечаем на вопросы читателей Маминого клуба: Есть ли в Латвии специалисты, которые работают с такими детьми? Семейный врач признала, что не компетентна в таких вопросах.

Консультирует психолог, терапевт Мео Инесе Таубе и руководитель Детский психиатрической клиники Детской клинической университетской больницы Лаура Кевере.

Симптомы селективного мутизма

Селективный мутизм - это один из видов нарушений социального функционирования, форма социальной формы у детей. Простым языком, селективный мутизм называется болезнью молчунов. Обычно болезнь проявляется в детстве как проблемы с общением, что чаще всего можно наблюдать в начальной школе. Персона, способная говорить, не говорит в конкретных ситуациях или с конкретными людьми. Также может быть, что ребёнок в детском саду разговаривает только с некоторыми детьми, а с остальными нет. Дети, с селективным мутизмом молчат, даже если последствия молчания стыд, отвержение или наказание. Чаще такие дети выбирают кого-то из членов семьи или сверстников, кто был бы как бы переводчиком между ним и окружающим миром. Через этого человека он вербально передаёт информацию другим членам общества (учителям, воспитателям, другим членам семьи и др.).

Часто мутизм называют стеснительностью. Т.к. такие дети бывают тихими, их даже могут не замечать. Часто мутизм диагностируют поздно только потому что дома ребёнок ведёт себя полностью нормально. Бывает, что с людьми, которым доверяет, ребёнок говорит даже особо много. Существует представление, что проблема мутизма возникает, если кто-то в семье из родственников молчун. Из этого предположения можно сделать вывод, что ребёнок научился молчать у родственников. Некоторые исследователи думают, что селективный мутизм может быть стратегией избегания, чтобы уменьшить страдания от социальной ситуации. Чаще всего селективный мутизм возникает после какой-либо конфликтной ситуации в семье, детском саду или школе.

Помимо вербальных трудностей у селективного мутизма есть и другие симптомы:

• Стеснительность, социальная тревога, страх отвержения;
• Трудности поддерживать контакт глазами;
• Нежелание улыбаться;
• Жесткие и неудобные движения
• Трудности в выражении эмоций, даже к членам семьи;
• Тенденция волноваться больше, чем другие люди в той же ситуации;
• Желание рутины и неприязнь к переменам;
• Чувствительность к шуму и толпам.

Позитивные черты таких людей:

• Интеллект выше среднего, восприятие, любопытство;
• Творчество и любовь к искусству или музыке;
• Эмпатия и чувствительность к мыслям и чувствам других людей;
• Сильное чувство справедливости.

У каких специалистов искать помощи

Вначале вместе с ребёнком нужно обратиться к психологу, т.к. всегда у этих нарушений существует психологическое происхождение. Если случай сложный и необходима консультация других специалистов - психолог порекомендует обратиться к аудио логопеду, детскому психиатру или детскому неврологу. Диагноз чаще всего ставит детский психиатр. Если нет побочных заболеваний, в основном дополнительные обследования не нужны. Рекомендуется консультация клинического психолога (для оценки эмоционального состояния и структурирования личности у ребёнка), а также разговор с детским психиатром. Ни одно из клинических или радиологических диагностик (анализы крови, гормональные тесты, электроэнцефалография, компьютерная томография, магнитно-резонансная) это нарушение не подтверждают.

Каково будет лечение и какие прогнозы на излечение

Без лечения селективный мутизм может спровоцировать хроническую депрессию, тревогу и другие социальные и эмоциональные проблемы. Чрезвычайно много зависит от желания родителей и мотивации. Вместе с психологом нужно изучать, какие ситуации вызывают тревогу у ребёнка и как эти факторы можно минимизировать. Может между родителями несогласие, может в семье вообще мало говорят, больше молчат, может, произошли перемены, может ребёнку недостаёт каких-то социальных навыков, которые необходимо развивать, например, у ребёнка трудности с контактом глаз, не может о себе рассказать, не улыбается и т.п.

Лечение в основном проходит психологическими, психотерапевтическими методами. Рекомендуется семейная психотерапия, а также психотерапии для детей (игровая, песочная), консультация психолога для родителей. В редких случаях - если у ребёнка констатируется признаки депрессии - могут назначаться антидепрессантная медикаментозная терапия. Если со времени констатирования нарушения прошло время и у семьи нет мотивации сотрудничать с профессионалами - прогноз, что это нарушение пройдёт, ничтожен.

Иногда дети с нормальным физическим и психическим развитием не могут разговаривать, хотя физические дефекты и органические поражения у них не обнаруживаются. Таким детям неврологи ставят диагноз «детский мутизм». Эта болезнь-синдром изучена недостаточно и бывает редким явлением, распространенным среди маленьких детей и подростков.

Мутизм у детей часто принимают за шизофрению или умственную отсталость, или оценивают это состояние, как упрямство. При этом избираются неадекватные психологические, педагогические и лечебные подходы для лечения. Часто факт нарушения речевого контакта расценивают в разных социальных ситуациях как явление временное, что купируется самостоятельно. Однако настырный или хронический элективный мутизм при неправильном лечении или его отсутствии может привести к дезадаптации, как к школьной, так и социальной, включая и зрелый возраст человека. Чтобы назначить полноценное лечение важно своевременно установить точный диагноз.

Различают: селективный мутизм, избирательный мутизм у детей и парциальный, добровольный мутизм, ситуационно обусловленный и характерологический, речевую фобию, немоту при сохраненной слухе.

Причины детского мутизма

При постановке диагноза «мутизм», причины могут быть различными психологическими и рассматриваются индивидуально. Часто мутизм проявляется своеобразным и молчаливым протестом, направленным против всех и всего мира. Так ребенок выражает молчаливую агрессию, обусловленную неумением самовыразиться, рассказать всем о себе и изложить свои желания в устной форме. Такие дети порой просто не имеют пространства для того, чтобы выразить свою агрессию и другие сильные эмоции адекватно. Родители, воспитатели и няньки не позволяют детям словами демонстрировать эту агрессию. Поэтому, не имея подходящих слов для выражения, ребенок просто замыкается в себе и протестует молча.

Непонимание взрослых и недостаток внимания – весомые причины мутизма, так как ребенок не может правильно использовать свою речь, чтобы рассказать собеседнику о своем мироощущении и проблемах. Осознавая, что его не могут понять взрослые или сверстники, ребенок перестает делать попытки рассказывать о себе. Он выбирает позицию выжидания и изменения ситуации с надеждой, что его поймут. При этом ситуация усугубляется и приводит к погружению ребенка в свой собственный внутренний мир под названием детский мутизм.

Симптомы мутизма

Родителям сложно разобраться, что развивается мутизм у детей, симптомы могут проявляться:

• Отказом разговаривать из-за гиперопеки родителей.
• Молчанием в результате травмы: физической или эмоциональной, перенесенной в раннем возрасте.
• Психическими расстройствами с задержкой начала речи или с проблемами артикуляции.
• Появлением таких заболеваний, как энурез и энкопрез.
• Частой сменой настроения, негативизмом и компульсивными чертами.
• Нарушением поведения с агрессией в условиях дома, стеснительностью и молчаливостью вне дома.
• Разговорчивостью с родственниками и друзьями и молчанием в школе или с незнакомыми. В результате этого дети плохо учатся, их обижают сверстники и не понимают взрослые, так как дети изъясняются жестами или междометиями: «хм», «угу», «ага».

Элективный мутизм - классификация

Элективный мутизм у детей бывает нескольких вариантов и зависит от этиологического фактора:

• Элективный мутизм и негативное поведение по отношению к определенному человеку или месту, которое ребенок не любит. Это могут быть учителя, воспитатели, неродные родители, врачи, детские дошкольные учреждения, школы и поликлиники.
• Мутизм элективный социофобический проявляется при обнаружении ребенком собственной речевой и интеллектуальной несостоятельности, либо он возникает у конституционно сверхчувствительных детей, плохо переносящих новую обстановку или непривычное окружение.
• Элективный истерический мутизм основан на неосознанном стремлении добиться привлечения к себе внимания и скорейшего выполнения своих капризов и желаний, на желании освободиться от чрезмерно-тяжелых психических нагрузок.
• Элективный депрессивный мутизм выражается снижением витального тонуса, заторможенностью сфер: моторной и идеаторной.

Механизмы элективного мутизма могут быть смешанными и иметь разную классификацию: постоянную, ситуационную, элективную и тотальную с транзиторной или континуальной длительностью.

Элективный мутизм констатируют в случае отсутствия речевого контакта в воспитательно-образовательных учреждениях в целом, либо только в помещении класса. Ребенок может не разговаривать со всеми или только с определенными учителями или детьми. Проверяют знания в таких случаях только письменно. Вместо вербального контакта дети применяют пантомимику и мимику, или могут замирать при определенных людях, «опускать» глаза и голову, втягивать ее в плечи, препятствовать физическому контакту. Часто мутизм распространяется только на родственников.

Если сравнивать с ранним детским аутизмом, при котором отсутствует речевой контакт с окружающими, элективный мутизм характерен нарушением речевой коммуникации после нормального речевого общения. Его характер будет избирательный, связанный с определенным лицом, помещением или ситуаций. При элективном мутизме будут отсутствовать симптомы, типичные для аутизма: стереотипия с играми и нелепыми сверхценными увлечениями, тотальными нарушениями поведения на фоне вычурных страхов, мимики и моторики с учетом к этому глубокой интровертированности и дисгармоничного психического развития.

Акинетический мутизм проявляется нарушениямиречевых и двигательных функций. Ребенок не будет разговаривать и отвечать на вопросы, вступать в контакт с окружающими при полном сознании. Это называют «бодрствующей комой». При этом он будет неподвижно лежать с открытыми глазами, устремленными в одну точку, но взгляд будет фиксироваться на предметах, что движутся. При резких раздражителях (болевых, световых или звуковых) произойдет ответная двигательная реакция. Этот вид мутизма возникает при поражении оральных отделов ствола мозга и лимбико-ретикулярной системы в активизирующих отделах. Причиной становятся черепно-мозговые травмы и опухолевый, воспалительный или сосудистый процессы.

Тотальный мутизм констатируют при полном молчанииребенка в любой обстановке, со всеми окружающими его людьми. Причиной являются шизофрения и органические заболевания мозга головы. Часто проявляется при кататоническом синдроме и развивается в виде реактивного состояния в связи с аффективно-шоковой реакцией и истерическими состояниями.

Выделяют элективный симбиотический мутизм с наличием симбиотической связи ребенка и определенного человека, и с подчиненно-манипулятивными отношениями ребенка с другими участниками социального окружения.

При речевом фобическом элективном мутизме ребенок боится услышать свой голос, что характеризуется ритуальным поведением. При реактивном элективном мутизме ребенок погружается в себя по причине реактивной депрессии. При использовании немоты, как психологическое оружие, развивается элективный пассивно-агрессивный мутизм.

Диагностика детского мутизма

Дифференциальную углубленную диагностику выполняют логопеды, педиатры, неврологи и психологи, психотерапевты, окулисты, отоларингологи и нейропсихологии, сурдологи и нейрохирурги. Проводят и исследуют: краниографию, ЭКГ, рентгенографию (скопию) органов грудной клетки, МРТ, ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ.

Лечение мутизма

Если у ребенка выявлен мутизм, лечение назначают амбулаторное, кроме случаев, требующих лабораторно-инструментальных исследований и наблюдения в психиатрическом стационаре. Здесь выявляют специфические различия между текущим органическим или эндогенным заболеванием и элективным мутизмом. Также отличают детей с наличием глубокой школьной дезадаптации. Им предоставляют щадящее обучение в полустационаре психиатрической больницы.

Лечением мутизма занимается психолог или психотерапевт с использованием сказок и игр, песочной и гипносуггестивной терапии для корректировки невроза, ставшего причиной патологии, исправления ситуации в семье и школе. Применяются поведенческие методики в группах. Предусмотрены поощрения ребенку при вступлении его в разговор. К лечению привлекают учителей и одноклассников после консультации педагогических психологов.

При нарушениях артикуляции применяют речевую терапию, направленную на уменьшение смущения ребенка и обучение свободному общению с другими.

Семейную терапию и тренинг навыков социальных включают в комплекс, который учит преодолевать проблемы социальных взаимоотношений. При наличии элективного мутизма и социальной фобии, используется для лечения СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).

Лечение мутизма проводят с помощью:

• Психотерапии: семейной, индивидуальной, интегравитивной (суггестивно-бихевиоральной, когнитивно-аналитической), тренингов общения, иглотерапии, арт-терапии.
• Медикаментов с учетом клинической картины и глубины социальной и школьной адаптации: транквилизаторов (Диазепама, Хлордиазепоксида, Оксазепама и маленьких доз Феназепама).
• Ноотропов: Пирацетама, кислот: Гопантеновой, Ацетилминоянтарной и Аминофенилмасляной, Пиритинола, полипептидов и иного.
• Тимоакналептиков: Сульпирида или Алимемазина.
• Мягких нейролептиков противотревожного действия, например, Тиоридазина.
• Антидепрессантов: Амитриптилина, Пирлиндола, Пипофезина, Мапротилина, Имипрамина, Кломипрамина.

Препараты и дозировки назначаются индивидуально каждому больному.

Цель лечения

Лечение выполняют для того, чтобы купировать депрессивные и невротические расстройства, улучшить межличностные контакты, исключить общие расстройства развития: шизофрению со специфическими расстройствами развития речи, элективный транзиторный мутизм, связанный с тревожным расстройством из-за страха разлуки маленьких детей с родителями.

Элективный мутизм - это отдельный вид избирательного мутизма, когда человек разговаривает только с определёнными людьми, при определённых обстоятельствах и находясь в определённых условиях. Вопреки распространённому заблуждению, такой вид мутизма встречается и у взрослых и у детей. Только элективный мутизм у детей более заметен, а сами дети не обладают всеми правами взрослых. Взрослый может подобрать под такую особенность определённый вид работы, социальных отношений и получится, что он просто имеет право с теми общаться, а с теми не общаться вербально. Ребёнок же, который отказывается от общения со сверстниками и учителями, сразу признаётся проблематичным, поскольку это имеет непосредственное отношение к его обучению в школе. Поэтому достаточно быстро родителям настоятельно рекомендуют обратиться к специалистам.

Вот что обозначает элективный мутизм

У детей такое состояние обычно проявляется в возрасте ещё 3-5 лет. Это замечают ещё в детском саду, но чаще всего данный факт не влечет за собой никакой коррекции.

Школьникам диагноз ставится в том случае, если избирательность в общении наблюдается более 6 месяцев, хотя в МКБ-10 указан срок в один месяц. Распространённость в среде детей у этого расстройства что-то около 3-8 на 10000. Иногда наблюдаются странные виды мутизма, которые не являются непосредственной психологической проблемой. К примеру, ребёнок из семьи иммигрантов попадает в школу, где никого не знает, а язык страны проживания понимает плохо. Он опасается, что над ним будут смеяться, что его не поймут и отказывается от общения. Однако это проходит уже через месяц. Достаточно ему увидеть доброжелательное к себе отношение и понять, что многие сверстники не против даже учить его тому, как говорить правильно, как от «молчанки» не остаётся и следа.

Встречается и временный мутизм у детей, которые воспитывались с родителями и детский садик не посещали. Автор этих строк относится к таким детям. В первый класс я пошёл с багажом знаний на уровне третьего. Когда учительница спрашивала у меня, сколько будет 4+5, то я думал, что она смеётся. Говорил, конечно, но не понимал, зачем это нужно. Мои ответы всегда содержали слова «конечно», «разумеется». Мне было трудно сказать просто «4+10=14», поэтому я добавлял «ну конечно же». Сверстники виделись какими-то странными и непонятными. Я искренне не мог понять, почему они думают над такими простыми вещами. До явного мутизма не дошло, но сознание выработало стойкую «стену». Подошедшего на переменке и что-то говорящего сверстника я мог воспринимать в качестве одного из фоновых элементов среды, а издаваемые им звуки ничем не отличались от любого постороннего шума.

В результате сознание лишается возможности отождествить речь собеседника с ним самим. Общаться пришлось бы не с другим первоклассником, а с отдельными, издаваемыми им звуками.

Этот «эпистолярный жанр» приведён не для того, чтобы похвастаться своей детской гениальностью. Никакого подвига в том, чтобы изучить программу начальных классов в шесть лет нет. Объём информации, которая она содержит на самом деле мал. Само начальное школьное образование по большей части направлено на то, чтобы привить ребёнку навыки учиться и общаться. Выучить же таблицу умножения и понять роль скобок в математических формулах, как и значение переменных может и ребёнок шести лет. Правда, такое раннее развитие неизбежно порождает проблемы коммуникаций.

Если бы автору когда-то пришлось работать с детьми, страдающими элективным мутизмом, то он оказался бы перед выбором. С одной стороны ребёнок имеет право не общаться с кем-то. С другой, как всегда в случае с срабатыванием психической защиты не так, как это нужно, она приносит больше вреда, чем пользы. В чём, собственно, проблема? В том, что ребёнок теряет способность приспосабливаться. А вернее так: он понимает, что приспосабливаться к среде нужно, но считает это слишком трудным или ненужным делом. Последнее из-за того, что мир детства - это жизнь на всём готовом.

Элективный мутизм — это социально-тревожное расстройство, связанное с построением системы самоидентификации

Без сомнения элективный мутизм представляет собой часть социально-тревожного расстройства, является одной из форм попыток построения системы самоидентификации. Чаще всего дети не говорят в школе, но вполне нормально общаются в семье. Только в редких случаях - наоборот. Общаются в школе, но молчат дома, иногда делая исключение только одному или двум родственникам. Всё дело в том, кого ребёнок воспринимает целостно и впускает в свой мир, а кого нет.

Элективный мутизм, что это такое?

Если кто-то задастся целью изучать не саму проблему, а отношение к ней, то увидит массу противоречащих сведений. В основном в качестве причин указываются:

• сверхценное поведение , связанное с негативным отношением к месту, личности, коллективу;
• социофобический эффект - тоже самое, но наоборот. Ребёнок боится показать свой низкий уровень развития интеллекта или самой речи;
• истерический аспект - ребёнок стремится привлечь к себе внимание, создать имидж слабого, чтобы по отношению к нему был сформирован щадящий режим психических и других нагрузок;
• депрессивное состояние - низкий витальный тонус, заторможенность.

Разумеется, возможно и рассмотрение комплексных причин. Выделяют ещё и такие причины, как страх услышать свой голос, уход в себя в силу реактивной депрессии, пассивно-агрессивную форму, когда молчание представляет собой способ враждебного отношения к окружающим.

Отсюда и сложности с выработкой конкретных методик терапии. Сразу отметим, что в наиболее серьёзных формах детям с элективным мутизмом назначают препараты. Делать это нужно только в том случае, когда уровень социальной адаптации стал наиболее низким. Мы бы вообще этого не делали, или делали с учётом очень большого ряда факторов.

Одной из причин элективного мутизма может быть депрессивное состояние

Кто-то назначает хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам и даже, хоть и в небольших дозах, феназепам. Это относится к тем случаям, когда ребёнок слишком взволнован от нахождения в школьной среде. Мы транквилизаторы просто не любим и в терапии стараемся избегать. В любом случае, если транквилизаторы, то в них нет никакого смысла, если ребёнок не получает никакой информации, у него не вырабатывается никаких навыков общения.

Так же дают ноотропы, тимоаналептики, мягкие нейролептики противотревожного действия, антидепрессанты. Можно сказать, что используется весь арсенал психоактивных средств. Из него выбирается что-то уместное для данного случая и подбираются умеренные дозировки. Мнение автора - всё это имеет смысл, если состояние юного пациента мешает самой психотерапии: он слишком замкнут, построил слишком большую сверхценную идею и т. п. Нужно помнить, что лечение проводится амбулаторно, ребёнок посещает школу, и воздействие на его психику любых веществ может оказаться совершенно непредсказуемым.

Элективный мутизм у детей: коррекция

Знающие люди говорят, что проблема не так страшна, как кажется. Оговоримся, что при диагностировании нужно исключать отсталость в умственном развитии, детскую шизофрению, аутизм, возможные органические заболевания. В подавляющем большинстве случаев это не доставляет особого труда, поскольку другие расстройства или заболевания всегда имеют свои собственные симптомы.

Применяют самые разные методики и подходы. Свои плоды дают семейная и индивидуальная психотерапия, тренинги общения, арт-терапия, игротерапия, интегративная психотерапия. Многим детям намного проще проиграть свои внутренние противоречия и страхи, представить их каким-то образом, даже создать увеличенные или уменьшенные проекции своих переживаний в виде каких-то образов.

Игротерапия — хороший метод лечения элективного мутизма

Практика показывает, что ребёнка гораздо сложнее научить использовать определённые методы в ходе жизни. К примеру, он не станет дышать каким-то образом, если его одолевают определённые чувства. Во многом это связано с тем, что рекомендации что-то изучить и использовать в ходе жизни дети воспринимают так же, как и школьные домашние задания. Ну и отношение соответствующее. Поэтому максимум внимания нужно уделять самим сеансам психотерапии, строить их на игре и всём том, что ребёнка может искренне заинтересовать.

Дети вполне продуктивно относятся к обучающим беседам и довольно активно реагируют на элементы психоанализа. Конечно, им и слова такого знать не обязательно. Однако случай из практики. У первоклассника была явная социофибия с элементами мутизма. Не то, чтобы он негативно воспринимал школу или одноклассников, учителей. Просто необходимость пойти в первый класс вырвала его из привычного мира. Однажды это вызвало стресс, и справиться сам с ним он не мог. Это может показаться очень странным, но мальчик активнейшим образом помогал психотерапевту воссоздать картину этого первого стресса. Более того, он только и ждал, чтобы кто-то помог изменить ассоциации. Всё получилось достаточно успешно. В определённый момент он сам понял, что всё это время хотел оказаться в школе, но не мог побороть впечатления и устраивал скандалы перед каждым походом в школу.

Дети достаточно часто сталкиваются с элективным мутизмом

Родители были необычайно удивлены. Вдруг всё изменилось. Как будто проблем и не было. А работа оказалась до удивления простой. Мальчик в состоянии совсем мягкого транса представил себе свой страх. Потом попросил его больше не являться, и страх послушался. Иногда у детей можно поучиться. Взрослым сделать тоже самое намного труднее, а психика ребёнка ещё не обросла рамками множества ограничений и установок.

Мутизм – патологическое состояние, характеризующееся полным молчанием при сохранении функций речевого аппарата, слуха и способности понимать речь. В неврологии это расстройство относят к невротическому нарушению речи, в психологии – к нарушению способности устанавливать социальные контакты, в психиатрии это явление рассматривают в рамках психических отклонений (шизофрении, психозов, истерии).

В настоящее время, расстройство принято относить к «поведенческим и эмоциональным расстройствам, начинающимся в детском и подростковом возрастах». Диагноз внесен в перечень заболеваний, учтенных в Международном классификаторе.

Мутизм – это детский недуг. Обычно он возникает в возрасте от 3 до 9 лет. Именно в этот период у детей происходит смена социального статуса: они начинают посещать детский сад и школу, поэтому многие родители воспринимают синдром как особенности адаптации. Расстройству подвержены особо чувствительные, ранимые натуры. Оно может быть результатом воздействия сильного психического потрясения, стресса, связанного с изменением статуса ребенка и актом протеста, когда ребенок осознанно принимает решение не разговаривать.

Часто мутизм у детей путают с серьезным психическим заболеванием (шизофренией, умственной отсталостью). В связи с этим избирается неадекватное ситуации лечение. Типичной ошибкой специалистов является восприятие синдрома как временного явления. В некоторых случаях заболевание воспринимается как детский каприз, который должен пройти самостоятельно со временем без какого-либо лечения. Однако такие виды речевых нарушений требуют своевременной коррекции, так как способны привести к развитию устойчивых изменений характера, негативным образом отражающихся на жизни носителя расстройства. В связи с этим, особое значение приобретает необходимость постановки своевременного и точного диагноза.

Синдром может развиться и в более старшем возрасте. Спровоцировать его способны органические нарушения мозга, серьезные психические потрясения или расстройства. Что касается взрослых людей, то мутизм характерен для представительниц слабого пола. У женщин обычно возникает истерический мутизм. Связано это с особой чувствительностью, мнительностью дам, их предрасположенностью к импульсивным эмоциональным реакциям.

Причины

Мутизм у детей и взрослых – это неординарное, трудно отличимое от ряда сходных по клинической картине заболеваний. Определение причины, спровоцировавшей синдром, позволяет адекватно оценить ситуацию, установить точный диагноз и назначить правильное лечение. В психиатрии принято выделять ряд следующих этиологических факторов, способствующих нарушению речи у детей:

• психопатологические отклонения (аутизм, истерия, шизофрения, депрессивное расстройство, отставание в психическом развитии);
• индивидуальные особенности характера (чувствительность, обидчивость);
• стресс;
• патологии строения речевых органов («волчья пасть, короткая уздечка);
• наследственная предрасположенность;
• обстоятельства окружающей среды;
• внутрисемейная обстановка, неправильные методы воспитания.

Детский возраст не всегда позволяет установить истинную причину немоты. Исключением являются случаи, когда стимулятором служат психические отклонения. Причиной развития патологии может стать глухота. В этом случае говорят о возникновении сурдомутизма.

Детский сурдомутизм поддается коррекции. Своевременное обучение навыкам речи и чтения позволяют научить говорить детей с нарушением слуха. В том случае, если глухоту сопровождают патологии психического развития, обучить навыкам речи невозможно. Иногда мутизм у детей может быть своеобразной формой протеста. У взрослых мутистов причины расстройства речи могут быть следующими:

• травмы головы;
• стрессы;
• кома;
• последствия психической травмы;
• нарушения кровообращения головного мозга;
• психические расстройства (шизофрения, депрессия);
• соматические заболевания (инсульты, опухоли мозга).

Симптомы мутизма

Синдром имеет достаточно яркие признаки, которые позволяют установить правильный диагноз. Типичные симптомы мутизма проявляются в виде:

• отказа от речевого общения, немоты;
• сохранения немоты не менее одного месяца;
• сохранения сознания;
• отсутствия патологий речевого аппарата;
• неспособности говорить в волнительных ситуациях;
• отсутствия речи только в конкретных ситуациях и при контакте с определенными людьми;
• сохранения способности пользоваться письменной речью и формулировать свою мысль;
• активное пользование невербальными методами общения.

В зависимости от вида патологии расстройство могут дополнять симптомы нарушения двигательной активности, как в случаях с акинетическим или апалическим мутизмом.

Виды мутизма

Самым распространенным диагнозом является психогенный мутизм, который может проявляться в рамках психогенного психоза, спровоцированного психической травмой.

В зависимости от силы воздействия психической травмы расстройство может ограничиться невротической формой: истерическим, логофобическим или смешанным мутизмом.

Истерическая форма мутизма провоцируется психической травмой: речь отнимается от сильного шока. Длится состояние от нескольких секунд до нескольких дней, недель. Патология возникает у женщин и особо чувствительных натур. Логофобическая форма возникает из-за страха услышать свою речь и встречается в основном у школьников. Взрослые редко страдают этим видом расстройства. Прогноз при данной форме патологии не всегда благоприятный, зависит от личностных особенностей носителя.

В отдельную группу выделен патохарактерологический вид расстройства, который проявляется в дошкольном и в младшем школьном возрасте при отрыве детей от привычной обстановки. К нему можно отнести избирательную форму элективного синдрома. Проявляется у болезненно-привязанных к дому, родителям, пугливых, робких детей. Эндогенно-психотические формы возникают гораздо реже. Развиваются они под влиянием бредовых идей, галлюцинаторных голосов.

В современной практике имеется еще одна разновидность классификации мутизма, которая выделяет следующие расстройства:

• Селективный (элективный). Характеризуется отсутствием речи в определенных ситуациях.
• Акинетический. Проявляется в виде двигательных и речевых нарушений.
• Апалический синдром. Приравнивается к состоянию комы, полностью отсутствует реакция на внешние раздражители.

Лечение

Терапия мутизма предусматривает комплексное применение медикаментозных и психотерапевтических процедур. Выбор вектора лечения в каждом отдельном случае индивидуален и учитывает вид синдрома, общее психическое, физическое состояние и личностные особенности больного.

В зависимости от особенностей патологии и причин, спровоцировавших ее возникновение, лечение может быть как амбулаторным, так и стационарным. Стационарное лечение применяется в случаях, предусматривающих применение сложных диагностических процедур и хирургического вмешательства. Лечение мутизма не предусматривает универсального способа избавления от патологии.

В некоторых случаях, это относится к избирательному мутизму, достаточно мер психологической поддержки, в некоторых, как в случаях с акинетическим и апалическим мутизмом, необходимо хирургическое лечение для устранения основной причины, вызвавшей нарушения способности говорить: удаление гематомы или опухоли. В случаях, когда терапия предусматривает применение лекарственных препаратов, больным назначаются:

• ноотропы;
• нейролептики;
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;
• бензодиазепины;
• антидепрессанты;
• антипсихотические препараты.

Комплексное лечение включает такие дополнительные методы терапии, как:

• дыхательные упражнения;
• фототерапию;
• массаж;
• арт-терапию;
• лечебную гимнастику.

Целью терапии является устранение причин возникновения патологии, насколько это возможно, купирование невротических депрессивных расстройств, улучшение межличностных контактов.

Независимо от вида медикаментозной помощи осуществляется психологическая поддержка:

• обучение навыкам продуктивного общения;
• работа с тревожностью;
• помощь в преодолении стрессов;
• коррекция мимики и пр.

Применяются методы речевой и поведенческой терапии, тренинги социальных навыков. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, за исключением случаев, когда расстройство вызвано тяжелыми психическими патологиями и органическими поражениями мозга.

Вам также может быть интересно

Данный случай селективного мутизма типичен для детского возраста. Из описания убедительно следует, что развитие девочки является нормальным во всех сферах психической деятельности, кроме экспрессивной речи в определенных социальных ситуациях, когда рядом присутствуют незнакомые люди, взрослые или дети.

У Светланы выполняются диагностические критерии как селективного мутизма, так и социальной фобии. Дополнительный опрос позволил установить, что девочка избегает не только речи, но и общения с незнакомыми людьми, в социальных ситуациях из-за чувства сильного смущения.

Селективным мутизмом страдает около 1% детей школьного возраста, большинство из них дополнительно отвечают диагностическим критериям социальной фобии (социального тревожного расстройства) (Bernstein, Pataki, 2002).

Со временем клиническая картина мутизма нередко осложняется появлением простых (изолированных) фобий, сепарационной тревоги (тревожного расстройства с боязнью разлуки), оппозиционно-вызывающего поведения. Светлана боится собак, пауков и воды, но критерии изолированных фобий у нее не выполняются.

До 70% детей с селективным мутизмом имеют в семейном анамнезе родственников с социальной фобией, подтверждение этого факта мы видим в семейной истории девочки (Black, Uhde, 1995).

Отсутствие речи в социальных ситуациях может быть признаком первазивного расстройства развития или нарушения речи. Наличие первазивного нарушения развития маловероятно в случае Светланы, с учетом нормального общения девочки с родителями, сиблингами и сверстниками дома, а также отсутствия стереотипных интересов и поведения.

У части детей мутизм развивается на фоне нарушения экспрессивной речи или речевой артикуляции. Рецептивное и/или экспрессивное расстройство речи также исключены по причине нормальной речи, которую девочка демонстрировала дома и в кабинете врача при его отсутствии.

Некоторое время назад считалось, что психическая травма является одной из причин селективного мутизма, но научные исследования не подтвердили эту гипотезу. В представленном клиническом случае специалистам, которые оказывали медицинскую и психологическую помощь Светлане, не удалось выявить в анамнезе заболевания девочки специфическую психическую травму, которая могла бы объяснить появление селективного мутизма.

На сегодняшний день большинство детских психиатров отрицают взаимосвязь между селективным мутизмом и психической травмой. Не удалось выявить травматические события и в анамнезе Светланы.

Кроме психической травмы появление мутизма у дошкольников и младших школьников может быть объяснено клинической динамикой социальной фобии. Можно, например, предположить, что Светлана болеет ранней и тяжелой формой социального тревожного расстройства (Albano et al., 2003). Дети и взрослые с таким расстройством активно избегают социальных ситуаций, в которых они могут стать объектом внимания и потенциальной негативной оценки. Родители обычно противодействуют поведению избегания, пытаются навязать детям активное участие в социальной жизни, заставляют их посещать школу и участвовать в общественных событиях. Подростки, страдая от такого времяпрепровождения, демонстрируют поведение избегания: конфликтуют с родителями, находят способы уклониться от посещения мероприятий, в которых их принуждают участвовать. Для Светланы, учитывая ее возраст, единственным спасением в ситуациях, когда она испытывала непереносимую тревогу и дискомфорт, являясь объектом внимания, могло оказаться молчание. Такое поведение сродни решению «замерзнуть» в ситуации выбора – «борись, или замерзни». Речь идет о механизме, который сложился в процессе эволюции нейробиологических механизмов выживания.

В любом случае, для клинической квалификации селективного мутизма должна быть предварительно проведена тщательная оценка тревоги и ситуаций, в которых она возникает, а также изучены возможности ребенка управлять этой ситуацией.

Полное обследование ребенка с селективным мутизмом, такого как Светлана, должно включать не только тщательное изучение его психических особенностей, клинический скрининг психических и поведенческих нарушений, но и оценку вербального развития (понимания и экспрессии речи, речевой артикуляции) (Albano, Hayward, 2004).

В случае Светланы, логопед указал на соответствующее возрасту развитие рецептивной и экспрессивной речи. В заключении указывается на непримечательную речь девочки.

Оценка речевого развития Светланы, проведенная логопедом, была бы более убедительной, если бы ее дополнили результатами тестирования. Для оценки пассивного и активного словаря девочки можно было, к примеру, воспользоваться Тестом Пибоди в картинках (1997). Целесообразно также проводить тесты для определения графо-моторных способностей, восприятия языка и слуха. Такие обследования позволили бы подтвердить обоснованность исключения других, связанных с расстройствами речи или слуха, предпосылок селективного мутизма. Заключение, построенное только на данных, полученных во время интервью с родителями, не всегда является объективным.

Многие родители детей с селективным мутизмом располагают видео- или аудиозаписью речи ребенка, его вербального общения с другими людьми. Такие записи также могут помочь в объективизации оценки речевого развития ребенка.

Можно также использовать наблюдение за ребенком в разных обстоятельствах: при общении со знакомыми и незнакомыми людьми. Такое наблюдение дает много информации об активном и пассивном словаре ребенка, речевой артикуляции, стереотипе поведения, предшествующему тому моменту, когда он замолкает и перестает общаться.

Перечень ситуаций, рекомендованных для наблюдения, включает классную комнату или школу в целом, комнату ожиданий в отделении, игровые ситуации на детской площадке. Именно такая диагностическая стратегия была избрана в представленном клиническом наблюдении.

Были изучены речь и особенности общения Светланы, когда она находилась в комфортной для себя ситуации общения с членами семьи. Затем рассматривались ситуации, в которых она замолкала, когда незнакомые люди вторгались в ее окружение и принуждали к разговору. Важным также являлось наблюдение за поведением девочки при попытках знакомства с ней незнакомых людей.

Поскольку Светлана слишком мала для использования диагностических инструментариев, основанных на самооценке, для того чтобы оценить тяжесть тревоги и ассоциированных с ней психических нарушений применяли полуструктурированный опросник для родителей (Silverman, Albano, 1996). Информация, полученная от родителей, была дополнена наблюдениями за поведением ребенка.

Для всесторонней оценки тревоги и ассоциированных с ней психических нарушений также используются: скрининговая шкала детских страхов (FSSC), разработанная в Колумбийском университете Shore и Rapport (1998), многоаспектная шкала тревоги для детей (MASC), предложенная March et al. (1997), и контрольный список детского поведения Child Behavior Checklist (включая учительскую форму), предложенный Achenbach (1991).

Стратегии лечения

У детей дошкольного и младшего школьного возраста, как и в случае со Светланой, стратегия лечения должна включать в себя психотерапевтическую модификацию поведения, причем вмешательства необходимо фокусировать преимущественно на родителях и людях, входящих в группу первичной поддержки ребенка. Именно такая стратегия лечения была предложена родителям Светланы.

Проблемой было то, что родители Светланы скептически относились к психотерапии. Три предыдущие попытки лечения девочки оказались неудачными. Терапию необходимо было начать с объяснения родителям того факта, что стандартизированные методики психосоциальной помощи маленьким детям с селективным мутизмом и тревожными расстройствами до настоящего времени не разработаны, но это не означает, что предлагаемое ребенку лечение не опирается на принципы доказательной медицины.

При планировании психотерапевтической стратегии для Светланы упор делали на детально разработанные методики лечения тревожных расстройств у детей школьного возраста и взрослых, а также на методы психотерапии, основанные на сфокусированной на родителях поддержке. Психотерапия, которая базируется на поддержке родителей, продемонстрировала впечатляющую эффективность у маленьких детей с разрушительными формами поведения.

В случае Светланы психотерапевтические вмешательства были сконцентрированы на работе над ее тревогой и нежеланием разговаривать за пределами дома.

Первым шагом в лечении девочки было проведение функционального анализа: где, с кем и когда девочка разговаривает, и где и в каких ситуациях она отказывается от речи. Этот анализ также включал тщательную оценку того, как люди вокруг Светланы реагировали на ее речь или молчание.

Как было указано в описании случая, ее родители и учителя, стимулируя появление диалоговой речи, действовали достаточно напористо, делали девочке незаслуженные комплименты, льстили, пытались подкупить, умоляли. Дети с социальной тревогой боятся любого внимания, поэтому чрезмерное внимание, уделяемое Светлане при попытках разговорить ее, вызывало у девочки состояние фрустрации и растерянности. Общение Светланы со сверстниками, особенно то, как они реагировали на нее в разных ситуациях, также было тщательно проанализировано.

Собственно лечение было начато с психообразования родителей, предоставления им инструкций относительно того, как изменить поведение девочки и создать условия для использования диалоговой речи.

При работе с маленькими детьми целесообразно использовать методологические приемы поведенческой модификации детско-родительских взаимодействий (PCIT), предложенные Eyberg и детально разработанные для родителей детей в возрасте 2-7 лет (Hembree-Kigin et al., 1995; Forehand, Long, 2002).

Эта терапия фокусируется на родителях. В ходе лечения используются техники как поведенческой, так и игровой терапии. Родители учатся играть со своими детьми, в процессе игры и через нее получая в простой для восприятия форме информацию, навыки воспитания ребенка и построения с ним взаимоотношений, способствующих снижению социальной тревоги и формированию просоциального поведения.

Можно выделить две составляющие такой терапии:

родители учатся описывать и понимать действия своего ребенка, размышляют над тем, что он испытывает, учатся замечать и хвалить его положительные действия, получать удовольствие от игры с ним;

родители учатся тому, как повысить эффективность управления дезадаптивным поведением ребенка; вместо системы поощрений и наказаний, используемых в традиционной поведенческой терапии, для модификации поведения родители стараются использовать природные, реально существующие в повседневной жизни ребенка стереотипы поведения.

Например, был случай, когда 4-летняя девочка с селективным мутизмом начала разговаривать в социально фрустрирующих ситуациях благодаря подкреплению социально адаптивного поведения при помощи «любимых кукурузных хлопьев». Каждое утро ребенок ел свои любимые хлопья из определенной чашки. Однажды эта чашка исчезла, а дома в наличии оказались только другие хлопья, которые девочка не любила. Когда семья пришла в клинику, в моем кабинете она увидела привычную чашку и любимые хлопья. За ответы, которые девочка давала на вопросы, она получала немного хлопьев из этой чашки. В дальнейшем ее начали вознаграждать «любимыми хлопьями» в школе и других социальных местах. Рассудительное использование этого метода позволило сформировать у ребенка желательное поведение.

В дополнение к работе с родителями проводилась специальная психообразовательная работа с учителем в классе, в который безуспешно пытались отдать девочку, и воспитателем детского садика, куда она продолжала ходить.

Поведенческая терапия Светланы, ее родителей и учителей включала функциональный анализ поведения, постепенное усиление вербального и соответствующего социального общения и игнорирование избегающего поведения девочки, включая мутизм.

Когда ребенок, который длительно молчал, начинает говорить, его начинают хвалить, делают ему комплименты. Педагоги ошибочно считают, что таким образом они позитивно воздействуют на ребенка, поощряя его говорить больше. На самом деле, такое внимание обычно действует угнетающе, усиливая дискомфорт и тревогу. Поэтому основной целью психообразовательных занятий с педагогами является обучение их умению быть мягкими и влиять на поведение ребенка деликатными, не фрустрирующими его воздействиями.

Учитель для поощрения может использовать «карточку общения», которая всегда будет находиться на парте ребенка. В ней отмечаются успехи, например, путем приклеивания улыбающихся рожиц всякий раз после того, как ребенок использует диалоговую речь. После того как ребенок получит определенное количество позитивных отметок, учитель может дополнительно наградить его, к примеру, позволив покормить живущих в классе рыбок и т. д. Очень важно, чтобы родители были в курсе успехов ребенка за день. Для этого в конце дня «карточку общения» следует отдавать родителям.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение может и должно рассматриваться как терапевтическая альтернатива при не поддающихся психологической терапии случаях мутизма у детей.

Факты подтверждают возможность эффективного использования медикаментов, прежде всего флуоксетина, при лечении детей с селективным мутизмом и связанных с ним тревожных расстройств (Black, Uhde, 1994). Психофармакотерапия показана детям, которые имеют коморбидные психические нарушения, например тяжелую депрессию или тревогу, при тяжелых клинических проявлениях мутизма, наличии длительного времени, в течение которого ребенок не разговаривает. Возможно применение и других, более современных селективных ингибиторов обратного захвата сератонина (СИОЗС).

У маленьких детей, таких как Светлана, терапию следует начинать с небольших доз СИОЗС, составляющих 25-50% стартовой дозы для взрослых, обычно применяемой для лечения тревоги или депрессии.

Дозу медикамента необходимо увеличивать каждые 5-7 дней до достижения терапевтического эффекта, но при сохранении минимальных побочных явлений. Некоторые дети реагируют на низкие дозы препаратов, другим требуются более высокие. Максимальная доза в конце месяца для флуоксетина не должна превышать 20-30 мг/сут, флувоксамина – 100-150 мг/сут, сертралина – 100-150 мг/сут, циталопрама – 30-40 мг/сут.

В случае отсутствия побочных эффектов, но при сохранении резидуальной симптоматики, могут применяться и более высокие дозы. Строгое наблюдение за улучшением состояния и мониторинг нежелательных реакций необходимы при применении СИОЗС у детей этой возрастной группы. Наиболее частыми побочными эффектами при терапии СИОЗС являются поведенческие нарушения, двигательная расторможенность, диспепсические жалобы и головная боль.

Если ребенок не реагирует на комбинированное лечение с применением медикаментозной и психотерапии, а правомерность диагноза селективного мутизма не вызывает сомнений, следует прибегать к более агрессивному фармакологическому лечению.

Ребенку, невосприимчивому или частично восприимчивому к низким или средним дозам СИОЗС, при условии их хорошей переносимости, назначают высокие дозы того же препарата.

Если увеличение дозы невозможно из-за наличия неприемлемых побочных эффектов, следующим шагом терапевтической стратегии может стать переключение на другой СИОЗС.

Критерии терапевтической резистентности для селективного мутизма не сформулированы, поэтому приходится использовать терапевтические алгоритмы для нечувствительных или частично реагирующих на терапию СИОЗС депрессий и тревожных расстройств, экстраполируя их положения на лечение селективного мутизма.

Родители детей, страдающих селективным мутизмом и тревожными расстройствами в странах Европы и США, могут также рассчитывать на поддержку специальных агентств. Эти агентства не относятся к системе медицинской помощи. Они являются примерами успешной организации психиатрической помощи в обществе, помощи, организованной на доврачебном уровне.

Родители, которые столкнулись с проблемой мутизма или тревожного расстройства у своих детей и смогли помочь им, представляют собой отдельный терапевтический ресурс. Приобретенные ими опыт и знания очень полезны для семей, которые впервые столкнулись с подобной проблемой.

Существуют национальные неправительственные организации, деятельность которых посвящена проблеме селективного мутизма и тревожных расстройств. В них родители могут получить помощь или поддержку. Среди таких организаций группа поддержки лиц с селективным мутизмом (www.selectivemutism.org), фонд «Миссия для лиц с селективным мутизмом» (www.selectivemutismfoundation.org) и ассоциация тревожных расстройств Америки (www.adaa.org).

Учитывая тот факт, что родители Светланы имели предубеждение относительно изолированного применения психотерапии, было принято решение о проведении комбинированного лечения, включающего психосоциальное и фармакологическое.

В качестве препарата первой линии выбора для фармакологического лечения был назначен раствор флуоксетина для перорального применения. Стартовая дозировка составила 2 мг/сут (0,5 мл раствора препарата).

Через 10 дней терапии родители отметили, что состояние Светланы улучшилось, уменьшились страхи, ребенок стал охотнее ходить в садик. Воспитатели также отметили позитивную настроенность девочки и большую готовность к групповым играм.

Через 4 недели приема препарата девочка уже учас-твовала в групповых играх и разговаривала с двумя сверстниками.

Светлана в целом хорошо переносила медикаментозное лечение. Родители заметили, что девочка стала более неугомонной и подвижной, но не рассматривали эти изменения в ее поведении как проблему.

После того как доза флуоксетина была увеличена до 4 мг/сут, невербальная активность Светланы в детском садике существенно увеличилась, родители отметили, что девочка стала менее сдержанной и начала свободнее и громче говорить с ними в публичных местах.

Поведенческие тренинги были направлены на десенсибилизацию девочки через постепенное усложнение воздействий, начиная с ситуаций, в которых Светлана уже говорила или, казалось, вот-вот заговорит, а затем постепенно вовлекали ее в ситуации, провоцировавшие появление у нее тревоги и мутизма.

Одновременно воспитатели и родители девочки были проинструктированы о необходимости перестать насильно заставлять Светлану говорить. Также их просили воздержаться от дискуссий в присутствии девочки о причинах ее молчания. Мама приходила со Светланой в садик и играла с ней в игровой комнате, когда там никого не было, поддерживая вербальное общение. Количество и разнообразие речи ребенка первоначально были незначительными, но с 4-й недели лечения начали увеличиваться.

Через 6 недель лечения дозировку флуоксетина повысили до 6 мг/сут. Гиперактивность и импульсивность появились с первых дней приема препарата и возрастали после каждого увеличения дозировки, но родители Светланы все равно не считали это проблемой, были сконцентрированы на позитивной терапевтической динамике и настаивали на продолжении лечения.

Через 8 недель приема флуоксетина можно было наблюдать, как Светлана общается с воспитателем на игровой площадке. Учитель школы, которую девочка вынуждена была покинуть из-за отсутствия речи, и с которой ранее никогда не говорила, пришла к ней домой, и Светлана с ней заговорила. Воспитательница в детском саду, в соответствии с полученными инструкциями, стала заходить в игровую комнату, когда девочка играла и разговаривала с мамой. Воспитательница ходила по комнате, но избегала общения и даже не смотрела на девочку. Сначала Светлана становилась напряженной и замолкала, но такая реакция прошла через несколько дней, и девочка снова начала свободно общаться с мамой, не обращая внимания на присутствие других людей. Воспитательница начала постепенно увеличивать свое внимание к Светлане во время таких сеансов.

Через 10 недель приема СИОЗС Светлана начала говорить в садике со всеми детьми и персоналом, громко разговаривала, находясь напротив группы людей на прогулке. Четыре недели спустя девочка стала посещать школу, где ее охарактеризовали как «маленькую болтушку».

В связи с гиперактивностью и импульсивностью дозу флуоксетина уменьшии до 4 мг/сут. Состояние Светланы продолжало улучшаться, при этом дезадаптивное поведение прекратилось.

Девочка стала общаться с незнакомыми взрослыми дома и в социальных местах. Ее боязнь собак и воды исчезла. Через 11 месяцев после начала лечения Светлана свободно, без ограничений посещала школу. Летом в течение двух недель она отдыхала в лагере, где абсолютно свободно общалась с незнакомыми взрослыми и сверстниками.

Спустя 12 месяцев приема СИОЗС доза флуоксетина была уменьшена до 2 мг/сут, затем через 2 месяца до 1 мг/сут, после чего препарат отменили. На фоне уменьшения дозировки и отмены лекарства родители отметили, что девочка стала менее веселой, но это ухудшение настроения исчезло в течение нескольких недель.

Во втором классе школы Светлану описывают как жизнерадостную и не менее общительную, чем ее сверстники.

В клинической практике приблизительно у трети детей с мутизмом отмечается заметное улучшение, треть реагируют на лечение незначительно. Маленькие дети лучше отвечают на терапию, чем дети постарше. Собственно тревожно-фобическая симптоматика редуцируется быстрее, для устранения проявлений мутизма, даже при хорошем первичном терапевтическом ответе, может потребоваться от 3 до 6 месяцев.

Гиперактивность, импульсивность и оппозиционное поведение являются частыми побочными эффектами, наблюдающимися приблизительно у 50-70% детей, принимающих флуоксетин. Обычно нарушения поведения не столь существенны. Они могут быть более ярко выражены у детей с коморбидным гиперкинетическим расстройством. Если нарушения концентрационной функции внимания вызывают беспокойство, но анксиолитическая терапия необходима, можно рассмотреть целесообразность терапии кломипромином.

Оптимальная терапевтическая доза и длительность лечения для флуоксетина не установлены. Рекомендуется низкая стартовая доза (2-4 мг/сут), с постепенным увеличением. Многие маленькие дети хорошо реагируют на дозировку 4-6 мг/сут, тогда как у детей постарше улучшения могут наблюдаться при увеличении до 10 мг/сут. Длительная терапия (1-2 года после исчезновения симптомов) и постепенное уменьшение дозы препарата улучшают прогноз после его отмены.

Многие дети, которые хорошо отвечали на терапию СИОЗС, после прекращения приема лекарств демонстрируют усиление замкнутости и ухудшение речи. Часть детей, заговоривших при терапии СИОЗС, замолкали после ее прекращения. Часто после отмены лечения наблюдаются аффективные нарушения, например дисфория. Дети с более выраженным терапевтическим ответом на СИОЗС лучше реагируют на уменьшение дозы и прекращение их приема, чем те, которые отвечают на лечение, но остаются замкнутыми.

Поведенческая терапия селективного мутизма также не была хорошо изучена. Можно только эмпирически рассуждать, что она полезна, можно также предположить, что комбинация поведенческого и медикаментозного лечения более эффективна, чем любой из этих методов, применяемых в качестве монотерапии.

Для более легких случаев селективного мутизма или детей, которые демонстрируют улучшение без лечения, поведенческую терапию нреобходимо проводить до использования медикаментозной. Как систематическая десенсибилизация, так и поведенческая модификация с применением определенных целей и воздействий могут быть полезными.

Следует учитывать, что тактика принуждения к речевому общению, применяемая многими родителями, только увеличивает тревогу и приводит к еще большей замкнутости ребенка. Одной из целей терапии является осознанный отказ родителей от такой терапевтической стратегии.

1 Государственный медицинский университет северных территорий штата Нью­Йорк (Сиракузы, США);
2 Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины (г. Киев);
3 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца (г. Киев).