Расстройство половой идентификации и транссексуализм. Когда страх всему голова. Принципы и методы

Расстройством половой идентификации называется состояние постоянной собственной идентификацией с противоположным полом. При этом состоянии людям кажется, что они заключены в тело, которое не является совместимым с их собственным восприятием пола. Они считают себя жертвами биологической ошибки. Транссексуалами называются люди, форма расстройства половой идентификации у которых крайне выражена.

Собственно, сама половая идентификация считается ощущением субъективным, когда человек чувствует себя мужчиной или женщиной. Половая идентификация считается внутренним ощущением фемининности или маскулинности. Внешним объективным проявлением принадлежности человека к мужчине, женщине или двуполому состоянию является тендерная роль. Поведение человека при этом таково, насколько он хочет показать себе или окружающим, чтобы убедить до какой степени «он женщина» или «она мужчина». Роль и половая идентификация большинства людей совпадают. Несовпадение же между половой идентификацией и анатомическим полом является расстройством половой идентификации. Ощущается транссексуалами это несовпадение как тяжелое, длительное, беспокоящее, сложное. «Расстройством» это состояние называется вследствие часто вызванного им дистрессом. Лечение таких пациентов должно состоять не в разубеждении их в отношении их половой идентификации, а в их адаптации.

Патафизиология и причина расстройства идентификации и транссексуализма

Половую идентичность в основном определяют пренатальный гормональный фон, генетическая составляющая и биологические факторы, однако для формирования непротиворечивой и уверенной тендерной роли и половой идентификации нужно влияние некоторых социальных факторов, таких как взаимоотношения родителей с ребенком и характер эмоциональной связи одного родителя с другим.

Когда же воспитание и половая принадлежность неоднозначны (при генетических синдромах, при которых нарушен внешний вид гениталий, нечувствительности к андрогенам или в случае наличия у ребенка гениталий обоих полов), ребенок может оказаться неуверенным в отношении его роли и половой идентификации. Однако значимость внешних факторов противоречива на сегодняшний момент. Если же воспитание и обозначение пола являются однозначными, то даже наличие у ребенка гениталий обоих полов не нарушит его половую идентичность. С проблемой половой идентификацией транссексуалы обычно сталкиваются в их раннем детстве. Во взрослом возрасте большинство людей, у которых были проблемы с половой самоидентификацией в детстве, не сталкиваются.

Два года – это обычно тот возраст, в котором возникают проблемы с половой идентификацией у детей. Наблюдаются и случаи, когда расстройство половой идентификации не проявляется вплоть до подросткового возраста. Дети, которые испытывают проблемы с половой идентификацией, предпочитают зачастую одежду противоположного пола, постоянно и явно желают принимать участия в занятиях и играх, которые свойственны другому полу, настаивают на своей принадлежности к противоположному полу, негативно относятся к своим собственным половым органам. К примеру, маленькая девочка настаивает на том, что она сможет мочиться стоя, когда у нее вырастет пенис, а мальчик же, наоборот, может сидя мочиться и явно желать избавиться от своих половых органов. Это расстройство не поддается диагностике до 6-9 лет, когда данное расстройство уже принимает хронический характер.

Диагностика транссексуализма и расстройства идентификации

Чтобы поставить данный диагноз ребенку, необходимо наличие идентификации с другим полом (убежденность ребенка в том, что он принадлежит противоположному полу или его желание быть пола противоположного), а также существенное несоответствие ребенка со своей тендерной ролью или ощущение дискомфорта в связи со своим полом. Желанием получить какие-либо культуральные преимущества противоположного пола не должна быть идентификацией с другим полом. К примеру, мальчик, говорящий о своем желании стать девочкой только для того, чтобы получить такое же внимание, которое оказывают его младшей сестре, скорее всего не имеет расстройства половой идентификации. Приходящееся на континуум традиционной фемининности или маскулинности поведение связано с тендерной ролью и культурным давлением, которое возрастает в отношении людей, не вполне соответствующих традиционной дихотомии женщин и мужчин. В западной культуре отношение к поведению маленьких девочек, как сорванцов, терпимее, чем отношение к женоподобному изнеженному поведению мальчиков. В ролевых играх многие мальчики играют матерей или девочек, примеряя одежду матерей и сестер. Такое поведение, как правило, является нормой развития, и только лишь в крайних случаях оно сохраняется. Многие мальчики с расстройством идентификации в детстве его не имеют во взрослом возрасте, но многие из них бисексуальны или гомосексуальны.

У взрослых диагностика направлена на определение имеющегося выраженного дистресса или явного нарушения в профессиональной, социальной и других сферах функционирования. При поведении, свойственном противоположному полу, такому как переодевание в одежду другого пола, может и не потребовать никакого лечения, при условии его наблюдения без психологического дистресса или же наличия у человека физических признаков обоих полов (гениталий обоих полов, врожденной гиперплазии надпочечников, синдрома нечувствительности к андрогенам).

Наблюдаются случаи ассоциирования транссексуализма с наличием генетических аномалий (синдрома Кляйнфельтера или Тернера) или гениталий обоих полов. Большинство транссексуалов, требующих лечения - мужчины, которые принимают женскую идентичность и с огромным отвращением относятся к своим собственным признакам маскулинности и гениталиям. В основном такие люди ищут помощи не с целью получить какую-либо психологическую помощь, а с иной целью, такой как получение гормонов и хирургических операций на их половых органах, чтобы приблизить к половой идентичности их внешний вид. Сочетание назначения гормонов, психотерапии и операции по смене пола зачастую излечивает таких пациентов.

Транссексуализм перехода от мужчины к женщине чаще всего впервые проявляется в раннем детстве: участие в играх девочек, фантазии о том, чтобы изменить пол, избегание соперничающих и силовых игр, дистресс при изменениях физической формы в пубертате. Многие из транссексуалов убедительно принимают женскую роль, получая удовлетворение от приобретения женоподобной внешности и получения документов, с указанием в них принадлежности к женскому полу, что помогает им жить и работать в обществе в роли женщины. Другие же испытывают большие проблемы от депрессии до суицидального поведения.

Транссексуализм перехода от женщины к мужчине все чаще рассматривается в психиатрической и медицинской практике, как транссексуализм, поддающийся лечению. Такие пациенты подвергаются мастэктомии, гистерэктомии, а затем овариоэктомии, а также приему андрогенных гормонов, способствующих изменению голоса, распределению мышечной комплекции по мужскому типу, а также росту волос на теле и лице. Некоторые пациенты настаивают на формировании неофаллоса (искусственного фаллоса). Некоторым пациентам оперативное лечение помогает лучше адаптироваться и получить удовлетворение от жизни.

Транссексуализм - нарушение половой (тендерной) идентичности, проявляющееся переживанием собственной принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков, характеризующееся стремлением изменить свой пол хирургическим путем и жить по законам противоположного пола. Распространенность данного вида расстройств весьма редкая - один случай на 30 тыс. населения у мужчин и 100 тыс. - у женщин. Эти дан-аые могут не соответствовать реальной распространенности транссексуализма, поскольку основаны на сведениях об обращаемости к врачам по поводу смены пола.

Люди с нарушением половой идентификации, как правило, чувствуют дискомфорт, когда носят одежду своего пола, и поэтому одеваются в одежду противоположного пола. Подобное поведение отличается от Трансвестизма, при котором переодевание используется для того, чтобы шрийти в состояние сексуального возбуждения. У людей, подверженных транссексуализму, более глубокие причины для переодевания -это нарушение тендерной идентификации. Помимо переодевания, люди с транссексуализмом используют поведенческие характеристики другого пола, играют роли и занимаются деятельностью, традиционно ассоциирующейся с другим полом, что может обусловливать социальную дезадаптацию. Собственные гениталии производят на них. отталкивающее впечатление, вызывая постоянное желание избавиться от своих первичных и вторичных сексуальных признаков и приобрести характеристики другого пола путем хирургических вмешательств. Пациенты порой самостоятельно начинают принимать половые гормоны «мужчины - эстрогены, женщины - тестостерон) с целью изменить свою внешность, приобрести соответствующий голос. Женщины бинтуют молочные железы, чтобы скрыть их, или прибегают к мастэктомии. Мужчины даже могут производить кастрацию, требуя последующей вагинопластики. Половое поведение чаще всего характеризуется асексуальностью, так как большинство больных, исходя из убеждения в принадлежности к противоположному полу, не желают быть гомосексуалистами и отказываются от неприемлемых для них сексуальных контактов. Поведение больных, вызванное расстройством половой идентичности, часто приводит к их социальной дезадаптации, следствием которой являются депрессивные реакции, в том числе сопровождающиеся суицидальными тенденциями, психопатизация личности, злоупотребление психоактивными веществами.

Этиология и патогенез

Выдвигались различные теории для объяснения этого расстройства, однако систематических исследований, подтверждающих выдвигаемые гипотезы, проводилось недостаточно и полученные результаты неоднозначны. Роль фактора наследственности пока оценить не удалось в связи с редкой распространенностью расстройства. Среди биологических теорий самой солидной представляется нейроэндокринологическая. Предполагается, что нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, в первую очередь гипоталамуса, приводят к искажению аутоидентификации и ощущению принадлежности к другому полу. Нарушения могут быть обусловлены различными экзогенными воздействиями в пренатальном периоде, в том числе перенесенными инфекциями, применением некоторых фарма- кологических средств. Выраженность подобных нарушений варьирует в широких пределах, чем объясняется многообразие клинических вариантов транссексуализма. При этом обращает на себя внимание тот факт, что в случаях транссексуализма лиц биологически мужского пола наблюдается известное отставание в физическом развитии, обычно сочетающееся в более старшем возрасте с той или иной степенью психического инфантилизма. У лиц женского пола, наоборот, отмечается преимущественно ускоренное физическое развитие, а нередко и преждевременное психическое развитие. Некоторые исследователи считают, что в возникновении транссексуализма могут играть значительную роль условия воспитания детей в раннем (1,5-2,5 года) детском возрасте. Другие совершенно отрицают значение воспитания, утверждая, что никакие воспитательные меры не могут изменить половое самосознание. Половое воспитание практически не влияет на становление полового самосознания при ядерном выраженном транссексуализме, но оказывает положительное влияние при коррекции его краевых нерезких проявлений.

Диагностика транссексуализма

Независимо от того, является ли основная причина биологической, психологической или социокультурной, нарушение тендерной идентификации причиняет человеку глубокие страдания. Истинный транссексуализм характеризуется ощущением у больного собственной принадлежности к противоположному полу, желанием жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола. Как правило, у таких больных расстройства половой идентификации транссексуального типа наблюдаются ул е в детском возрасте. Для диагностики данного расстройства необходимо существование стойкой транссексуальной идентификации по крайней мере в течение 2 лет.

Для избавления от дискомфорта, связанного со своим реальным анатомическим полом, больной стремится получить гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу. При этом у больного сохраняется осознание своей биологической половой принадлежности. Этим истинный транссексуализм отличается от других психических заболеваний, в первую очередь от бредовых форм шизофрении или каких-либо генетических или хромосомных аномалий, при которых нарушение половой идентификации может быть дополнительным признаком.

Терапия

В случаях более легких форм транссексуализма, хотя и имеется психческое чувство иной половой принадлежности, ббльшая часть транссексуалов постепенно адаптируются, находя компенсацию в работе, привычках и поведении, свойственных противоположному полу. Например, женщины выбирают наиболее престижные мужские профессии: летчиков, капитанов дальнего плавания, следователей и т.д., - что помогает им не только самоутвердиться, но и на равных общаться в мужском обществе. Профессия оправдывает их мужские привычки, ыанеру поведения, стиль одежды. При выраженных (ядерных) формах транссексуализма социальная адаптация практически невозможна без смены пола. Решение вопроса о смене паспортного пола является компетенцией специалистов: психологов, психиатров, - которые посте комплексного обследования и динамического наблюдения дают соответствующее заключение. После определенного периода адаптации к новому паспортному полу возможна операция по изменению пола.

В период подготовки к операции больные проходят 1-2-годичный курс гормонального лечения. Мужчины получают эстрогены, в результате у них увеличивается грудь, уменьшаются вес тела, количество волос на лице и изменяется состав жиров. Аналогичным образом для многих женщин с таким расстройством прописывают мужской половой гормон тестостерон. Гормонотерапия и психотерапия позволяет многим людям, страдающим транссексуализмом, вести спокойное существование и играть ту тендерную роль, которая, как им кажется, представляет их подлинную идентичность. Для других этого все же недостаточно и их неудовлетворенность приводит к тому, что они подвергаются хирурмческой операции по изменению пола. Сама по себе операция для мужчин включает ампутацию пениса, создание искусственной вагины и пластическую хирургию по изменению лица. У женщин проводится двустороннее удаление молочных желез и удаление матки. В некоторых случаях выполняется процедура по созданию функционирующего пениса - фаллопластика. Длительный психологический эффект хирургической операции еще до конца не выяснен. Некоторые люди после этой процедуры достаточно успешно адаптируются, а у других возникают психологические проблемы, приводящие к различным невротическим и депрессивным состояниям, проявляющимся, в том числе, суицидальными тенденциями.

Одно из самых интересных нарушений, связанных с сексуальностью, - это нарушение половой идентичности, или транссексуализм, расстройство, при котором люди постоянно чувствуют, что произошла чудовищная ошибка - они не соответствуют своему полу (см. список в справочнике DSM-IV). Люди такого типа хотели бы избавиться от своих первичных и вторичных сексуальных признаков и приобрести характеристики другого пола (АРА, 1994) Мужчины с нарушением половой идентичности в среднем численно превосходят женщин в пропорции 2:1. Люди с такой проблемой часто впадают в депрессию и могут думать о суициде (Bradley, 1995).

Люди с нарушением половой идентичности, как правило, чувствуют дискомфорт, когда носят одежду своего собственного пола, и вместо этого одеваются в одежду противоположного пола. Этот случай, однако, отличается от трансвестизма. Люди с такой парафилией переодеваются для того, чтобы прийти в состояние сексуального возбуждения; у людей, подверженных транссексуализму, есть гораздо более глубокие причины для переодевания - это нарушение гендерной идентификации (Bradley, 1995). Помимо переодевания, люди с транссексуализмом часто играют роли и занимаются деятельностью, традиционно ассоциирующейся с другим полом (Brown et al., 1996).

Порой нарушение половой идентификации наблюдается и у детей (Zucker, Bradley & Sullivan, 1996; Sugar, 1995). Так же как и взрослые, дети с такими расстройствами чувствуют, что они должны были быть другого пола и стремятся стать такими же, как и представители противоположного пола. Этот детский паттерн, как правило, исчезает в отроческом возрасте или ранней зрелости (Bradley, 1995). Так что транссексуальные взрослые в детстве могли иметь нарушение гендерной идентификации (Tsoi, 1992), однако большинство детей с нарушением гендерной идентификации не превращаются во взрослых-транссексуалов. Некоторые взрослые, страдающие транссексуализмом, не проявляют никаких симптомов до наступления среднего возраста.

Выдвигались различные психологические теории для объяснения этого расстройства (Zucker et al., 1996; Sugar, 1995), однако проводилось мало систематических исследований, чтобы их проверить. Некоторые клиницисты подозревают, что биологические факторы играют основную роль в нарушениях, а одно современное биологическое исследование провозглашается прорывом в этой области (Zhou et al., 1995). Голландские ученые провели аутопсию мозга шести людей, изменивших свой пол с мужского на женский. Они обнаружили, что группа клеток в гипоталамусе, так называемое опорное ядро терминального тяжа (BST) (bed nucleus of stria terminalis), у этих людей по величине была в два раза меньше, чем у нормальных мужчин. Поскольку у женщины эта группа клеток намного меньше, чем у мужчины, то фактически у людей, подверженных транссексуализму, эта группа клеток была такого же размера, как и у лиц противоположного пола. Ученые не знают наверняка, какую именно функцию выполняет эта группа клеток у людей, но известно, что она помогает контролировать сексуальное поведение у крыс-самцов. Хотя можно интерпретировать эти данные и иначе, может оказаться и так, что мужчины с транссексуализмом обладают какими-то существенными биологическими отличиями, и именно поэтому их пол причиняет им такие неудобства.

Некоторые взрослые, подверженные транссексуализму, изменяют свои сексуальные характеристики, когда проходят курс гормонального лечения (Bradley, 1995). Врачи прописывают мужчинам с такого типа расстройствами женский сексуальный гормон эстроген, в результате у них увеличивается грудь, уменьшается вес тела, уменьшается количество волос на лице и изменяется состав жиров. Аналогичным образом для многих женщин с таким расстройством прописывают мужской сексуальный гормонтестостерон.

Гормонотерапия и психотерапия позволяет многим людям, страдающим транссексуализмом, вести спокойное существование и играть ту гендерную роль, которая, как им кажется, представляет их подлинную идентичность. Для других этого все же недостаточно и их неудовлетворенность приводит к тому, что они подвергаются процедуре, о которой в медицине спорят больше всего: хирургической операции по изменению пола (Bradley, 1995). Этой хирургии предшествует один или два года гормонотерапии. Сама по себе операция для мужчин включает ампутацию пениса, создание искусственной вагины и пластическую хирургию по изменению лица. У женщин проводится двустороннее удаление молочной железы и удаление матки. В некоторых случаях выполняется процедура по созданию функционирующего пениса - фаллопластика, но этот метод еще довольно примитивен. Врачи все же разработали силиконовый протез, который создает видимость наличия у пациента мужских гениталий (Hage & Bouman, 1992). Каждый год в США проводится приблизительно 1000 операций по изменению пола. Исследования в Европе показывают, что 1 из каждых 30 000 мужчин и 1 из каждых 100 000 женщин хотят подвергнуться хирургической операции по изменению пола (АРА, 1994).

Клиницисты горячо спорят о том, является ли хирургия адекватным лечением нарушений гендерной идентификации.

Некоторые считают, что это самое гуманное решение, и оно лучше всего подходит людям, страдающим от транссексуализма (Cohen-Kettenis & van Goosen, 1997). Другие считают, что транссексуальная хирургия не решает чисто психологическую проблему, так же как не решила бы ее и лоботомия (Restak, 1979). Еще до конца не выяснен длительный психологический эффект хирургической операции. Кажется, что некоторые люди после этой процедуры чувствуют себя хорошо (Bradley, 1995), а у других возникают психологические проблемы.

Наш пол имеет настолько важное значение для нашей идентификации, что большинству из нас трудно даже вообразить, что мы захотим его изменить, а тем более вообразить стресс, который чувствуют люди, сомневающиеся в своей гендерной принадлежности. Независимо от того, является ли основная причина биологической, психологической или социокультурной, нарушение гендерной идентичности причиняет человеку глубокие страдания и подвергает сомнению основы его существования.

<Джеймс и Джен . Британский писатель Джеймс Моррисон (слева) чувствовал себя как женщина, попавшая в ловушку мужского тела, он подвергся хирургической операции по изменению пола, которую описал в 1974 году в своей автобиографии «Головоломка». Сегодня Джен Моррис (справа) - писательница, пользующаяся успехом и, по-видимому, достаточно комфортно чувствующая себя с измененным полом.>

Хирургическая операция по изменению пола - хирургическая процедура, которая изменяет половые органы, черты лица и, тем самым, сексуальную идентичность.

Фаллопластика - хирургическая процедура, в ходе которой создается функциональный пенис.

Резюме

Люди с нарушениями гендерной идентичности или страдающие транссексуализмом постоянно чувствуют, что они не соответствуют своему полу и хотели бы приобрести физические характеристики другого пола. Количество мужчин с такими нарушениями превосходит количество женщин в соотношении 2:1. Причины этого явления до конца не выяснены. Во многих случаях такого расстройства применялось гормональное лечение и психотерапия. Проводятся и операции по изменению пола, однако хирургия, как форма «лечения» такого расстройства, вызывает горячие споры.

Подводя итоги

Несмотря на общественный интерес к сексуальным нарушениям, клиницисты только недавно начали понимать характер сексуальных дисфункций и разрабатывать эффективные методы лечения. Кроме того, ученые сделали лишь незначительный шаг вперед в объяснении и лечении парафилий и нарушений гендерной идентификации.

Раньше люди с сексуальными дисфункциями были обречены всю жизнь испытывать сексуальную фрустрацию. Однако за прошедшие тридцать лет широко исследовалось сексуальное функционирование, и в работах по изучению сексуальных дисфункций отмечались многие психологические, социокультурные и биологические причины. Как мы уже видели на примере многочисленных расстройств, различные причины могут взаимодействовать и приводить к определенной дисфункции, такой как нарушение эрекции у мужчин и нарушение оргазма у женщин.

В некоторых сексуальных расстройствах тем не менее доминирует какая-то одна причина, а комплексные объяснения могут быть неточными и не принесут пользы человеку. Так, например, преждевременная эякуляция, как правило, имеет психологические причины, а причина диспареунии - физиологическая.

За прошедшие три десятилетия произошел важный прогресс в лечении сексуальных дисфункций, и терапия теперь чаще всего помогает людям решить их проблемы. Сегодня секс-терапия представляет собой комплексную программу, предназначенную для решения определенных проблем личности или семейной пары. Опять-таки могут сочетаться различные техники, хотя в некоторых случаях для решения той или иной проблемы требуется какой-то один метод.

Один из самых существенных выводов, который можно сделать на основе этой работы, состоит в том, что знание о сексуальных дисфункциях может быть не менее важным, чем лечение. Сексуальные мифы до сих пор воспринимаются настолько серьезно, что они часто вызывают чувство стыда, ненависти к себе, изоляции и безнадежности - ощущения, которые сами по себе создают сексуальные проблемы. Даже незначительная по объему информация может помочь человеку, нуждающемуся в лечении. Фактически, большинству людей, а не только тем, кого надо лечить, полезно знать, как происходит сексуальное функционирование, поэтому внимание ученых-клиницистов привлекают книги, телевидение и радио, школьные программы, презентации различных общественных групп и тому подобное. Важно, чтобы такие акции продолжались и их количество возрастало в будущем.

Ключевые термины

Сексуальная дисфункция

Цикл сексуального реагирования

Фаза влечения

Пониженное половое влечение

Сексуальное отвращение

Пролактин

Тестостерон

Эстроген

Афродизиак

Фаза возбуждения

Расстройство женского сексуального возбуждения

Мужское нарушение эрекции

Набухание пениса ночью

Тревога, связанная с выполнением действия

Роль наблюдателя

Фаза оргазма

Преждевременная эякуляция

Мужское оргазмическое расстройство

Женское оргазмическое расстройство

Вагинизм

Диспареуния

Секс-терапия

Взаимная ответственность

Сосредоточенность на ощущениях

Чувственное осознание

Самообучающий тренинг

Техника поддразнивания

Аппарат вакуумной эрекции

Протез пениса

Техника стоп-старта

Тренинг контролируемой мастурбации

Сексуальная зависимость

Парафилия

Фетишизм

Аверзивная терапия

Скрытая десенситизация

Оргазмическая переориентация

Трансвеститский фетишизм

Трансвестизм

Эксгибиционизм

Вуайеризм

Фроттеризм

Педофилия

Тренинг по предотвращению рецидивов

Сексуальный мазохизм

Гипоксифилия

Аутоэротическая асфиксия

Сексуальный садизм

Нарушение гендерной идентичности

Транссексуализм

Опорное ядро терминального тяжа

Гормональное лечение

Хирургия по изменению пола

Фаллопластика

Контрольные вопросы

1. Какие сексуальные дисфункции связаны с фазой влечения цикла сексуального реагирования? Насколько они распространены и что является их причиной?

2. Каковы симптомы и распространенность расстройств женского сексуального возбуждения и нарушения мужской эрекции? С какой фазой цикла сексуального реагирования они связаны?

3. Какие возможны причины мужского нарушения эрекции?

4. Какие сексуальные дисфункции связаны с тревогой за совершение полового акта и ролью наблюдателя?

5. Каковы симптомы, признаки и главные причины преждевременной эякуляции, нарушения оргазма у мужчин и женщин? С какой фазой цикла сексуального реагирования они связаны?

6. Определите, опишите и объясните расстройства, связанные с сексуальными болевыми ощущениями.

7. Каковы основные черты современной секс-терапии? Какие конкретные техники используются для лечения конкретных сексуальных дисфункций?

8. Перечислите, опишите и объясните основные парафилии.

9. Опишите технику применения терапии отвращения, пресыщение мастурбацией, оргазмическую переориентацию и тренинг по предупреждению рецидивов. Для лечения каких видов парафилии используются эти терапии и насколько они успешны?

10. В чем отличие трансвестизма от нарушений половой идентификации (транссексуализма). Каковы основные методы лечения нарушения половой идентичности?

Глава 12. Шизофрения

Что значит для меня шизофрения? Это значит усталость и неразбериха. Это попытки разделить все события на происходящие в реальности и на нереальные, иногда не зная, где они нахлестываются друг на друга. Это попытки ясно мыслить, отыскивая путь в лабиринте переживаний, когда мысли непрерывно вытекают из твоей головы и тебе сложно разговаривать с людьми. Это значит порой чувствовать себя внутри своей головы и видеть, как ты гуляешь по собственному мозгу или наблюдать, как другая женщина носит твою одежду и выполняет действия, как только ты подумаешь о них. Это значит знать, что за тобой непрерывно следят, что тебе никогда не преуспеть в жизни, поскольку все законы против тебя; знать, что окончательная гибель неминуема (Rollin, 1980, р. 162).

Эта женщина описывает, что чувствует человек, страдающий шизофренией. Люди, которые ранее могли вести если не успешную, то нормальную деятельность, заболевая шизофренией, погружаются в мир необычных ощущений, странных мыслей, искаженных чувств и двигательных нарушений. Это психоз, основной характеристикой которого является потеря контакта с реальностью. Способность пациентов взаимодействовать с окружающим миром настолько нарушается, что они теряют способность вести нормальную деятельность дома, в кругу друзей, в школе или на работе. Они могут испытывать галлюцинации (ложное сенсорное восприятие), бред (ложное убеждение), или уйти в свой внутренний мир. Психоз может быть вызван приемом ЛСД, амфетаминов или кокаина (см. главу 10). Причиной психоза также могут быть черепно-мозговая травма (ЧМТ) или органические заболевания мозга. Однако, как правило, психоз проявляется в форме шизофрении.

Шизофрения - психическое заболевание, при котором личная жизнь, социальная и профессиональная деятельность страдают в результате появления странных ощущений, нарушения мышления и двигательных дисфункций.

Психоз - состояние, в котором человек теряет контакт с реальностью по ключевым каналам получения и переработки информации.

Приблизительно каждый сотый человек в мире в какой-то момент своей жизни заболевает шизофренией (АРА, 1994). Финансовые затраты на это заболевание чрезвычайно велики, ежегодно они оцениваются в сумму более 100 млрд. долларов, включая бюджеты стационаров, потерю прибыли и пенсии по инвалидности (Black & Andreasen, 1994). Для семей больных это еще и страшная эмоциональная тяжесть. К тому же, страдающие шизофренией имеют высокий риск самоубийства или развития соматической болезни (Meltzer, 1998; Brown, 1997).

Рисунок 12.1. Социоэкономические классы и шизофрения. По результатам исследований, в Соединенных Штатах бедные люди намного более подвержены шизофрении, чем богатые. (Keith et al., 1991, адаптировано.)

Хотя шизофрения встречается во всех социоэкономических группах, ей наиболее подвержены люди с низким уровнем дохода (рис. 12.1), вследствие чего некоторые теоретики считают, что травматичность нищеты сама по себе является причиной этой болезни. Однако возможно и то, что жертвы шизофрении из-за болезни опускаются на более низкий социоэкономический уровень или остаются бедными из-за невозможности эффективного функционирования (Munk & Mortensen, 1992). Эта теория иногда называется теорией «нисходящего дрейфа» («downward drift» theory).

Шизофренией в равной степени страдают и мужчины, и женщины. Однако у мужчин это заболевание часто начинается раньше и протекает более тяжело (Castle et al., 1995). Около 3% разведенных или живущих врозь людей в какой-то момент заболевают шизофренией, по сравнению с 1% людей, состоящих в браке, и 2% людей, не вступавших в брак (Keith et al., 1991). Опять-таки, неизвестно, являются ли семейные проблемы причиной или следствием заболевания.

Приблизительно 2,1% афро-американцев получают диагноз шизофрения по сравнению с 1,4% белых американцев (Keith et al., 1991). Однако по данным переписи, афро-американцы чаще живут в бедности и испытывают трудности в семейной жизни. Когда эти факторы учитываются, рейтинг заболеваемости шизофренией одинаков для обеих расовых групп.

<«Вряд ли когда-либо история мира... знала больше безумств, чем в наши дни». - Джон Хоукс, «На возрастание безумства», 1857>

Шизофрения - это состояние, которое первым приходит на ум при слове «сумасшествие» (Cutting, 1985). И в прошлом, и в паши дни люди очень интересуются этим заболеванием, толпами стекаясь на театральные постановки и кинофильмы (включая популярные фильмы ужасов), сюжет которых завязан на шизофрении.

Но в то же время можно видеть, что ко многим людям с этим заболеванием относятся с пренебрежением, нужды их практически полностью игнорируются. Они живут без адекватного лечения, не имея никакой возможности развивать свои задатки человеческого существа (Torrey, 1997).

В списке медицинской помощи людям с расстройствами половой идентичности, у которых диагностирован транссексуализм, рекомендуется психотерапия. Ее целью является дать возможность таким пациентам реально оценить свои представления о поле, в котором он себя ощущает, устранить возможность конфликтов в личной жизни и на работе в биологической половой роли, увеличить сферу выбора поведения. После психотерапии транссексуал решает, адаптируется ли он в своем теле или попробует жить в ощущаемой им половой роли для получения опыта, а также решиться на радикальные методы (гормональную терапию, хирургическое вмешательство).

Специалист также помогает транссексуалу освоиться в своей новой биологической половой принадлежности после коррекции пола хирургическим путем. Измененный анатомически человек довольно часто сначала чувствует себя ущербным, хоть и стремился к новой жизни, но психотерапия позволяет ему обрести себя и стать уверенней в новой гендерной роли.

То есть, психотерапия поддерживает транссексуала на разных, важных для него этапах медицинской помощи .

Сколько сеансов понадобиться определенному пациенту-транссексуалу, не может точно сказать ни один, самый лучший специалист . Это связано с тем, что каждый человек индивидуален и одинаковые цели каждый достигает за разный срок. Если пациенту огласить минимальное количество сеансов, то он примет их за барьер и это помешает результативности процесса.

Именно поэтому психотерапевт, ориентируясь на личностные и другие характеристики пациента, разрабатывает для него индивидуальную программу психотерапии, ставит преследуемые цели, определяет длительность, а также частоту сеансов.

Специалист обязательно разъясняет пациенту его право выбора сроков терапии и методик, в ней применяемых. Психотерапия проводится без учета таких этапов медицинской помощи, как жизненный опыт в другой половой принадлежности, терапия гормональная и операция по коррекции пола. Вполне возможно, что пациент не будет к ним прибегать, если психосоциальная адаптация будут достигнута. Но психотерапевт ни в коем случае не должен останавливать стремление транссексуала к противоположной половой роли.

Принципы и методы

Признавать нормой би- и гомосексуальное поведение и фантазии, когда как обусловленные транссексуализмом желания считать нарушениями, неподдающимися исправлению.

Объяснять приоритетность семьи, детей работы над поведенческим стремлением демонстрировать предпочитаемую гендерную роль;

Стремится к объединению женских и мужских проявлений в обычной каждодневной жизни.

Находить психический комфорт.

Определить события, усиливающие стремление пациента к выполнению не своей врожденной половой роли, благодаря чему выработать приемы противодействия этому.

Психотерапия для транссексуалов может быть следующих видов:

когнитивная;

психодинамическая

клиент-центрированная и др.

В период подготовки к половой переориентации используются рациональная и разъяснительная методики, проводится семейная терапия с партнерами пациента и его близкими родственниками (индивидуальная и групповая). Также терапевтическая помощь оказывается перед началом приема гормональных препаратов и коррекции пола с помощью операции.

Если у пациентов имеются нервно-психические расстройства, то им в процессе психотерапии показаны седативные средства, транквилизаторы, ноотропы, антидепрессанты.

Следует упомянуть, что психиатр, установивший пациенту диагноз «транссексуализм» не может выполнять для последнего функции психотерапевта. Но если больной отказался от психотерапии, то психотерапевт сообщает об этом ведущему пациента специалисту в письменном виде. Он также в этом случае письменно дает разрешение на прохождение ТС программы лечения, минуя психотерапию.

Роберт, мужчина 57 лет, обратился к специалисту-сексологу вместе со своей женой, потому что перестал испытывать эрекцию. Раньше с эрекцией у него было все в порядке, но однажды, за шесть месяцев до визита к врачу, после ужина в ресторане они с женой попытались заняться сексом. Роберт пропустил несколько стаканчиков виски, и супруга объяснила неудачную попытку достичь эрекции тем, что он был «слегка навеселе». Однако через несколько дней Роберт встревожился и решил, что, вероятно, он становится импотентом. Когда они в следующий раз легли в постель, Роберт совершенно не возбудился, он постоянно наблюдал за собой и проверял, не началась ли эрекция. И снова он ничего не почувствовал и у супругов испортилось настроение. В течение следующих нескольких месяцев у него по-прежнему не возникала эрекция. Жена Роберта очень расстраивалась, испытывала недовольство и обвиняла мужа в том, что он завел любовницу или больше не считает ее привлекательной. Роберт подумал, что стареет, или что причина происходящего - в лекарствах от повышенного давления, которые он принимал в этом году. К тому моменту, когда супруги пришли к врачу, они уже больше двух месяцев не спали вместе (LoPiccolo, 1992, р. 492).

Секс - основная тема наших мыслей и разговоров (Becker & Segraves, 1995). В развитии личности сексуальное желание играет ключевую роль, секс вплотную связан с удовлетворением основных потребностей и влияет на самооценку. Большинство из нас интересуются проявлением патологических форм сексуального поведения и всех нас волнует, насколько нормальны проявления нашей собственной сексуальности.

Существует два типа сексуальных расстройств: сексуальные дисфункции и перверсии. Люди с сексуальными дисфункциями не проявляют нормального сексуального реагирования. Роберт, например, страдает нарушением эрекции, он не достигает эрекции и не может поддержать ее во время сексуального взаимодействия. Люди, подверженные различного рода парафилиям (извращениям, перверсиям), чувствуют постоянные и сильные сексуальные импульсы в таких ситуациях или по отношению к таким объектам, которые всем остальным кажутся неподходящими. Люди, склонные к парафилиям, фантазируют о занятиях сексом с этими объектами или выражают свои импульсы в соответствующем поступке. Их могут возбуждать занятия сексом с ребенком или демонстрация своих гениталий незнакомым людям. Кроме этих сексуальных расстройств встречается и расстройство половой идентификации, оно непосредственно относится к половой принадлежности человека, когда больной отождествляет себя с другим полом.

Сексуальные дисфункции.

Сексуальные дисфункции - это расстройства, при которых люди не проявляют естественных сексуальных реакций и испытывают трудности при сексуальном взаимодействии или не получают удовольствия от секса. Как правило, такие дисфункции причиняют человеку страдания, больной испытывает фрустрацию или чувство вины, его самооценка снижается, возникают проблемы в межличностном общении.

Многие страдают от нескольких дисфункций одновременно. Мы опишем наиболее характерные сексуальные дисфункции гетеросексуальных пар. Эти наблюдения относятся и к гомосексуальным парам, поскольку у них проявляются те же дисфункции, к которым применима приблизительно та же техника лечения (LoPiccolo, 1995).

Сексуальное реагирование человека представляет цикл из четырех фаз: влечение, возбуждение, оргазм и удовлетворение (разрешение) (рис. 11.1). Сексуальные дисфункции влияют на первые три фазы цикла. Удовлетворение состоит из простой релаксации и ослабления возбуждения после оргазма. Некоторые люди всю жизнь борются с сексуальной дисфункцией; в других случаях бывает, что нормальное сексуальное функционирование предшествует появлению дисфункции. Иногда дисфункция возникает во всех сексуальных ситуациях, а иногда связана лишь с отдельными случаями (АРА, 1994).

Расстройство фазы влечения.

Фаза влечения в цикле сексуального реагирования включает побуждение заниматься сексом, сексуальные фантазии и сексуальное влечение к партнеру. Две дисфункции - пониженное сексуальное влечение и сексуальное отвращение - воздействуют на нарушение фазы влечения. В качестве примера можно привести пациентку по имени миссис Брайэртен, которая испытывала оба типа таких сексуальных расстройств.

Мистер и миссис Брайэртен женаты уже 14 лет и у них трое детей в возрасте от 8 до 12... Супруги [жалуются, что миссис Брайэртен] никогда не получала удовольствия от [секса] с того времени, как они поженились.

До свадьбы они всего два раза занимались сексом, и будущая миссис Брайэртен приходила в сильное возбуждение от поцелуев и петтинга, причем ей казалось, что она использовала всю свою привлекательность, чтобы «соблазнить» жениха. Эти два эпизода вызвали в ней сильное чувство вины; во время медового месяца новобрачная стала думать о сексе как об обязанности, которая не может нравиться. Несмотря на то, что миссис Брайэртен периодически пассивно соглашалась заниматься сексом она почти не испытывала спонтанного влечения. Она никогда не мастурбировала, никогда не достигала оргазма и считала все другие виды секса, например, оральный, - неприятными. Кроме того, она мучилась от фантазий о том, что ее родственники, если бы узнали о таком поведении, ни за что бы его не одобрили.

Миссис Брайэртен почти полностью уверена, что ни одна женщина старшего поколения, которую она уважает, не получает удовольствия от секса и, несмотря на «новую моду» на сексуальность, только грязные, грубые женщины ведут себя «как животные». Из-за таких представлений она регулярно, но редко занималась с мужем сексом, в лучшем случае услужливо поддавалась мужу, и такой секс не доставлял удовольствия ни ей, ни супругу. Стоит миссис Брайэртен испытать чувство, близкое к сексуальному возбуждению, как сразу ей в голову приходят бесчисленные негативные мысли, например: «Кто я - шлюха, что ли?», «Если я буду чувствовать что-то подобное, то он захочет секса еще чаще» или «Как я могу смотреть на себя в зеркало после всего этого?». Такие мысли почти неизбежно сопровождаются охлаждением и невосприимчивостью к чувственным удовольствиям. В результате секс не приносит ей никакой радости. Миссис Брайэртен пользуется любым предлогом, усталостью или занятостью, чтобы рационально обосновать свое нежелание заниматься сексом.

Однако сама миссис Брайэртен задает вопрос: «Может быть, я не вполне нормальна?» (Spitzer et al., 1994, р. 251.)

Сексуальная дисфункция - расстройство, при котором человек не способен нормально функционировать в некоторых фазах цикла сексуального реагирования.

Фаза влечения - фаза цикла сексуального реагирования, состоящая из сексуального импульса, сексуальных фантазий и сексуального влечения к другим людям.

Расстройство пониженного сексуального влечения - расстройство, вызванное нехваткой интереса к сексу.

Рисунок 11.1. Цикл нормального сексуального реагирования. Исследователи обнаружили схожую последовательность фаз у мужчин и женщин. Иногда все же женщины не испытывают оргазма; в этом случае фаза удовлетворения не столь внезапна. Порой женщины переживают два и более оргазма подряд до фазы удовлетворения. (Adapted from Kaplan, 1974; Masters & Johnson, 1970, 1966.)

Пониженное сексуальное (половое) влечение - это недостаток интереса к сексу, приводящий к низкому уровню сексуальной активности (см. список из справочника DSM-IV в Приложении). Когда человек с пониженным сексуальным влечением все-таки занимается сексом, он или она ведут себя вполне нормально или даже испытывают удовольствие. Несмотря на то, что в нашей культуре часто изображают мужчин, которые всегда хотят заниматься сексом, если у них есть такая возможность, около 15% мужчин испытывают пониженное сексуальное влечение (LoPiccolo, 1995; Rosen & Leiblum, 1995), и за последнее десятилетие количество мужчин, пользующихся услугами терапевтов, значительно увеличилось. Пониженное сексуальное влечение обнаруживается у 20-35% женщин (LoPiccolo, 1995; Rosen & Leiblum, 1995).

В справочнике DSM-IV отсутствие или потеря полового влечения определяется как «недостаток или отсутствие сексуальных фантазий и желаний заниматься сексом», однако в справочнике не указывается конкретно, какой именно уровень считается «недостаточным» (LoPiccolo, 1995). В одном исследовании счастливых женатых пар супругов попросили ответить, как часто они занимаются сексом. Почти все из них - 93% сказали, что они хотят заниматься сексом по крайней мере раз в неделю. Около 85% отметили, что хотят заниматься сексом несколько раз в неделю или больше. На основании этого опроса сексуальное влечение может считаться пониженным, только когда человек проявляет желание заниматься сексом менее одного раза в две недели (LoPiccolo & Friedman, 1988). Многие люди проявляют нормальный сексуальный интерес и возбуждение (рис. 11.2), однако их образ жизни таков, что они не стремятся к сексуальным взаимоотношениям. Такие люди не проявляют пониженного сексуального влечения.

Люди с сексуальным отвращением считают секс неприятным или отталкивающим (смотри список в справочнике DSM-IV). Сексуальные предложения вызывают у них тошноту, отвращение или пугают. Некоторых отталкивают отдельные аспекты секса, например введение пениса в вагину; другие испытывают общее отвращение ко всяким сексуальным стимулам, в том числе к поцелуям и прикосновениям. Отвращение к сексу довольно редко встречается у мужчин и больше распространено у женщин.

Рисунок 11.2. Нормальная структура женских половых органов во время совокупления. Во время каждой фазы цикла сексуального реагирования происходят изменения в гениталиях женщины. (Adapted from Hyde, 1990, p. 200.)

Сексуальное влечение обусловливается сочетанием биологических, психологических и социокультурных факторов и может быть ослаблено любым из них (Beck, 1995; Rosen & Leiblum, 1995). В большинстве случаев пониженное сексуальное желание или сексуальное отвращение вызвано главным образом социокультурными и психологическими факторами, однако биологические условия могут также в значительной степени ослабить влечение (Kresin, 1993).

Сексуальное отвращение - расстройство, характеризующееся отвращением к сексу и стремлением к уклонению от половой активности.

Биологические причины

В проявлении полового влечения и в сексуальном поведении важную роль играют гормоны. Отклонение уровня гормонов может ослабить влечение (Beck, 1995; Rosen & Leiblum, 1995). Как у мужчин, так и у женщин на снижение сексуального влечения влияет повышенный уровень пролактина, низкий уровень тестостерона и резкие отклонения уровня женского сексуального гормона эстрогена. Так, пониженный сексуальный импульс, в частности, связан с высоким уровнем эстрогена, содержащегося в некоторых противозачаточных таблетках, и наоборот - с низким уровнем эстрогена у женщин в период после менопаузы и сразу после родов. Продолжительное заболевание также может снизить влечение (Schiavi et al., 1995; Kresin). Болезнь может непосредственно понизить сексуальный импульс или вызвать стресс, боль и последующую депрессию, что порой также отражается на сексуальной жизни.

Сексуальный драйв может понизиться из-за применения обезболивающих средств, психотропных веществ и запрещенных наркотиков, таких как кокаин, марихуана, амфетамины и героин (Beck, 1995; Segraves, 1995). Алкоголь иногда усиливает сексуальный драйв, находящийся на низком уровне, так как ослабляет запреты, однако если человек и так сильно возбужден, то алкоголь может ослабить возбуждение (Roehrich & Kinder, 1991). Несмотря на многовековые поиски, людям не удалось найти настоящий афродизиак, вещество, усиливающее сексуальное желание (Henderson, Boyd & Whitmarsh, 1995; Bancroft, 1989).

Психологические причины

Общее усиление тревоги или гнева может ослабить сексуальное влечение как у мужчин, так и у женщин (Beck & Bozman, 1996; Bozman & Beck, 1991). Теоретики отмечают, что у людей с пониженным половым влечением и сексуальным отвращением часто сохраняются определенные установки, страхи или воспоминания, которые и приводят к дисфункции, например представление о том, что секс аморален или опасен (LoPiccolo, 1995). Другие люди настолько боятся утратить контроль своих сексуальных импульсов, что совершенно подавляют их, а некоторые женщины панически боятся беременности.

Определенные психологические расстройства могут привести к снижению сексуального влечения и сексуальному отвращению. Даже слабый уровень депрессии может повлиять на половое влечение, а некоторым людям, страдающим навязчивыми состояниями и фобиями, крайне неприятен любой физический контакт с чужим телом.

Социокультурные причины

Установки, страхи и психологические расстройства, определяющие пониженное половое влечение и сексуальное отвращение, формируются в определенном социальном контексте и, таким образом, некоторые социокультурные факторы также служат причиной расстройств. Многие пациенты с пониженным сексуальным импульсом сталкиваются с давлением ситуации - они переживают развод, смерть в семье, потерю работы или стрессы на работе, бесплодие, беременность (Burns, 1995; Letourneau & O"Donohue, 1993). У других людей могут возникнуть проблемы во взаимоотношениях (LoPiccolo, 1997; Beck, 1995). Зачастую утрачивают сексуальный интерес люди, у которых сложились несчастливые взаимоотношения в паре - партнеры не чувствовали влечения друг к другу или один из них ощущал собственную беспомощность и доминирование другого. Но даже у счастливых пар, если один из партнеров оказывается неумелым и неэнергичным любовником, то другой перестает интересоваться сексом. Иногда у партнеров различаются потребности в близости. Тот партнер, кому нужно больше личного пространства, может испытывать пониженное сексуальное влечение, сохраняя таким образом дистанцию (LoPiccolo 1997, 1995).

Культурные стандарты также подготавливают почву для ослабления полового влечения или формируют сексуальное отвращение. Некоторые мужчины принимают двойной стандарт нашей культуры и поэтому не чувствуют сексуального влечения к женщине, которую любят и уважают. Мужчина может утратить сексуальный интерес к своей жене после того, как она родит первого ребенка, поскольку он не может представить себе мать как сексуально привлекательную женщину. Кроме того, поскольку в нашем обществе сексуальная привлекательность приравнивается к юности, многие стареющие мужчины и женщины утрачивают интерес к сексу и с возрастом их образ «я» становится менее ярким и влечение к партнеру идет на убыль (LoPiccolo, 1995).

Травма после сексуального нападения или изнасилования чаще всего вызывает установки и воспоминания, приводящие к сексуальным дисфункциям. Сексуальное отвращение очень часто встречается у жертв изнасилований и может сохраняться на протяжении нескольких лет и даже десятилетий (Jackson et al., 1990; McCarthy, 1990). Когда человек во время занятий сексом внезапно вспоминает о нападении на него, это приводит к экстремальному проявлению дисфункций.

Расстройства фазы возбуждения.

Фаза возбуждения в цикле сексуального реагирования характеризуется изменениями в области таза, общим физическим возбуждением, усиленным сердцебиением, напряжением мышц, повышением артериального давления и учащенным дыханием. У мужчин кровь приливает к тазу и вызывает эрекцию пениса; у женщин в этой фазе происходит набухание клитора и малых половых губ и увлажнение вагины. Дисфункции фазы возбуждения - это расстройство полового возбуждения женщин (фригидность) и эректильное расстройство у мужчин (импотенция).

Расстройства, связанные с сексуальным возбуждением у женщин

У женщин, подверженных расстройству полового возбуждения, во время занятий сексом постоянно перестает выделяться смазка или не набухают гениталии (см. список из справочника DSM-IV). Понятно, что большинство этих женщин испытывают также расстройство оргазма и другие сексуальные дисфункции (Segraves & Segraves, 1991). В разных исследованиях неоднозначно оценивается распространенность расстройства сексуального возбуждения, однако большинство из ученых соглашаются, что более 10% женщин страдают от этого типа нарушений (Laumann et al., 1994; Rosen et al., 1993) Поскольку недостаток сексуального возбуждения у женщин часто связывается с нарушением оргазма, исследователи обычно изучают и объясняют эти две проблемы вместе. Мы также рассмотрим причины обеих проблем, когда обратимся к нарушениям оргазма у женщин.

Крупным планом

Этот поцелуй обсуждала вся Америка

В сентябре 1996 года 6-летний Джонатан Приветт возвратился домой из школы в Лексингтоне, Северная Каролина, и признался матери, что у него неприятности. Что же он сделал? Он не подрался и не проявил неуважение к учителю. Миссис Приветт просто не поверила, когда ей сказали, что ее сына Джонатана обвинили в сексуальном преследовании, потому что он поцеловал другого мальчика в щеку, и за это на день отстранили от занятий. В школе позднее объяснили, что своим поцелуем он нарушил правило о том, что нельзя, чтобы один ученик трогал другого без всякой причины.

В тот день фотография маленького Джонатана появилась во всех ведущих газетах страны. Повсюду люди интересовались, как можно было обвинить шестилетнего ребенка в столь серьезном преступлении. Со своей стороны, Джонатана, по-видимому, смутило отстранение от занятий - и он грустил чуть больше обычного, потому что пропустил школьный праздник и остался без мороженого.

Нарушение мужской эрекции

Мужчины с нарушением эрекции (эректильным расстройством) постоянно не достигают эрекции или у них пропадает эрекция во время занятий сексом (см. список из справочника DSM-IV). С этой проблемой сталкивается около 10% мужского населения, столкнулся с ней и Роберт, чей случай мы описывали в начале главы (Feldman et al., 1994). Карлос Домера - еще один мужчина с такими же нарушениями.

Карлос Домера - 30-летний портной, приехавший в США из Аргентины в возрасте 22 лет. Он женат на американке Филлис, своей ровеснице. Детей у них нет. Проблема мистера Домера состояла в том, что он уже год не мог заниматься сексом из-за отсутствия эрекции. В течение последних пяти месяцев он избегал сексуальных контактов со своей женой, а две предпринятые им попытки заняться любовью оказались неудачными, эрекция так и не наступила.

Эта пара развелась месяц назад по взаимному согласию, причиной развода стала напряженность, окружавшая их сексуальные отношения, и взаимный дискомфорт. Оба они признались, что любят и беспокоятся друг о друге, однако серьезно сомневаются в том, что смогут разрешить свои сексуальные проблемы.

Мистер Домера следовал стереотипу «страстного латиноамериканского любовника-мачо», он считал, что «должен легко достигать эрекции и быть всегда в состоянии заниматься любовью». Поскольку он не мог «одержать успех», то чувствовал себя униженным и неадекватным и стал избегать не только секса, но и любого выражения привязанности к своей жене.

Как казалось миссис Домера, «он и не пытается ничего сделать; пожалуй, он не любит меня, а я не могу жить без секса, без любви, с его плохим настроением». Она попросила мужа о временном разводе и он с готовностью согласился.

Тем не менее до последнего времени они виделись два раза в неделю...

Во время обследования мистер Домера сообщил, что его проблемы с эрекцией начались одновременно с напряженным периодом в бизнесе. После нескольких «неудач» в сексе он пришел к выводу, что «бесполезен как муж» и поэтому «полный неудачник». Тревога, которую он чувствовал, пытаясь заниматься любовью, была слишком сильна, и он не мог с ней справиться.

Мистер Домера нехотя признался, что время от времени он в одиночестве мастурбировал и достигал полной эрекции и оргазма. Тем не менее ему было стыдно и он чувствовал детскую вину оттого, что занимается мастурбацией, и ему казалось, что он «обманывает» свою жену. Он также сообщил, что просыпаясь по утрам, он испытывал сильную эрекцию. Этот пациент не принимал никаких лекарств, кроме антидепрессантов, и не употреблял алкоголь. У него не было никаких симптомов физической болезни (Spitzer et al., 1983, p. 105-106).

В отличие от мистера Домера, большинство мужчин страдают нарушениями эрекции после 50 лет, в основном потому, что во многом эти нарушения связаны с другими болезнями пожилых людей (Siedman & Rieder, 1995; Bankroft, 1989). Около 5% всех сорокалетних мужчин страдают от этого расстройства, а для семидесятилетних это соотношение составляет более 15% (Feldman et al., 1994). Кроме того, согласно опросам, половина всех взрослых мужчин по меньшей мере раз в жизни испытывает проблемы с эрекцией во время совокупления (Feldman et al., 1994). Трудности с эрекцией заставляют более 400 000 мужчин в США ежегодно обращаться к врачу и более 30 000 мужчин - ложиться в больницы (Ackerman & Carey, 1995).

В большинстве случаев нарушение эрекции вызвано сочетанием биологических, психологических и социокультурных причин (Ackerman & Carey, 1995; Rosen et al., 1994). Как показало одно из исследований, только в 10 из 63 случаев это расстройство обусловлено исключительно психосоциальными факторами и лишь 5 случаев были результатом одних физиологических факторов (LoPiccolo, 1991).

Фаза возбуждения - фаза цикла сексуального реагирования, характеризующаяся изменениями в области таза, общим физическим возбуждением, усилением сердцебиения, напряжением мышц, повышением артериального давления и учащением дыхания.

Расстройство полового возбуждения у женщин - дисфункция, для которой характерна неспособность женщины выделять необходимое количество смазки или достигать и поддерживать адекватное набухание гениталий во время сексуальной активности.

Нарушения мужской эрекции (эректильное расстройство) - дисфункция, при которой мужчине не удается во время занятий сексом достигать состояния эрекции и поддерживать его.

Биологические причины

То же нарушение гормонального баланса, которое вызывает снижение сексуального влечения, может привести и к нарушениям эрекции (Morales et al., 1991). Все же для нарушения эрекции более характерны сосудистые заболевания (Althof & Seftel, 1995; Carey et al., 1993). Так как эрекция возникает, когда полости пениса наполняются кровью, то этот тип нарушений может вызывать любая ситуация, при которой снижается приток крови к пенису, например, болезни сердца или закупорка артерий (LoPiccolo, 1997; Feldman et al., 1994). Причиной нарушения эрекции могут также стать сахарный диабет, поражения нервной системы, повреждения позвоночника, рассеянный склероз, почечная недостаточность или терапия с использованием аппарата искусственной почки (Dupont, 1995; Leiblum & Segraves, 1995). Кроме того, на эрекцию, так же как и на снижение сексуального влечения, может повлиять применение определенных медикаментов и различные злоупотребления - от пристрастия к алкоголю до курения (Segraves, 1998; LoPiccolo, 1997; Leiblum & Segraves, 1995).

Для диагностики биологических причин расстройства эрекции разработаны специальные медицинские процедуры, в том числе ультразвуковые исследования и анализы крови (Ackerman & Carey, 1995) Для оценки органических причин расстройства особенно полезно измерить возбуждение пениса во время сна (Althof & Seftel, 1995; Schiavi et al., 1993). Мужчины, как правило, испытывают эрекцию в так называемой фазе быстрого сна (эта фаза характеризуется наличием сновидений и быстрыми движениями зрачков). Здоровый мужчина каждую ночь переживает от двух до пяти периодов быстрого сна и эрекции возникают в течение двух-трех часов (рис. 11.3). Если мужчина испытывает мало эрекций или не испытывает их совсем, то можно говорить о какой-то органической причине нарушения эрекций (Mohr & Beutler, 1990). В качестве оценивающего прибора иногда используют ленту «разрывного манометра», которую надевают перед сном и проверяют на следующее утро. Разорванная лента показывает, что ночью была эрекция (Mohr & Beutler, 1990).

Возбуждение пениса ночью (NPT) - эрекции во время сна.

Психологические причины

Любая из психологических причин может привести к снижению сексуального влечения, повлиять на возбуждение и привести к нарушению эрекции. Почти 90% всех мужчин, испытывающих тяжелую депрессию, в той или иной степени переживают дисфункцию, связанную с эрекцией (Leiblum & Segraves, 1995).

Когнитивная теория, разработанная Уильямом Мастерсом и Вирджинией Джонсон (1970), дает обоснованное психологическое объяснение расстройств эрекции. В объяснении психологов особое внимание уделяется тревоге, связанной с совершением полового акта, и ролью наблюдателя. Когда у мужчины по какой-либо причине возникают проблемы с эрекцией, он начинает опасаться, что ему не удастся достичь эрекции, и беспокоится за каждый новый сексуальный акт. Вместо того чтобы расслабиться и получать сексуальное удовольствие, он отчужденно наблюдает за собой, смотрит на себя со стороны и весь сосредоточивается на достижении эрекции. Из возбужденного участника он превращается в судью и наблюдателя. Какова бы не была первоначальная причина дисфункции, связанная с эрекцией, роль наблюдателя приводит к столкновению с постоянной проблемой. В этом порочном круге первоначальная причина неудач, связанных с эрекцией, имеет меньше значения, чем страх перед будущим.

Рисунок 11.3. Измерение эрекций во время сна. Испытуемый А, мужчина, не испытывающий проблем с эрекцией, у него возникают нормальные эрекции в тот период сна, когда зрачки у человека двигаются и он видит сновидение. У испытуемого Б есть проблемы с эрекцией, но вызваны они, по крайней мере отчасти, психогенными факторами - иначе этот мужчина не испытывал бы никаких эрекций во время периода быстрого сна. Проблемы с эрекцией у испытуемого В - органические, эта интерпретация подтверждается отсутствием эрекции во время сна. (Adapted from Bankroft, 1985.)

Социокультурные причины

Те же социокультурные факторы, которые влияют на пониженное половое влечение, могут вызывать и нарушение эрекции. Мужчины, потерявшие работу, и те, кто испытывает финансовые трудности, чаще сталкиваются с проблемой эрекции (Morokoff & Gillilland, 1993). Стресс в супружеских отношениях тоже связан с этой дисфункцией. К нарушению эрекции могут привести две модели отношений между мужем и женой (LoPiccolo, 1991). В одной из них жена слишком мало стимулирует своего стареющего мужа, которому, как это бывает в старости, теперь для эрекции требуется более интенсивная и длительная стимуляция пениса. Во второй модели взаимоотношений оба партнера считают, что жена может испытать оргазм только во время совокупления. Такое представление усиливает давление на мужчину, вынуждая его к эрекции, и он с большей вероятностью может приобрести этот вид дисфункций. Если жена достигает оргазма во время ручной или оральной стимуляции, то напряженность мужа, связанная с совершением полового акта, ослабляется.

Расстройства фазы оргазма.

В цикле сексуального реагирования в фазе оргазма сексуальное удовольствие человека достигает пика и сексуальное напряжение спадает по мере того, как мышцы таза сокращаются или ритмически сближаются. Мужское семя выбрасывается и внешняя треть стенок вагины женщины сокращается. Дисфункции этой фазы цикла сексуального реагирования - преждевременная эякуляция, мужские оргазмические расстройства и женские оргазмические расстройства.

Тревога, связанная с выполнением полового акта - страх перед неадекватным выполнением действия и повышенное напряжение во время занятий сексом.

Роль наблюдателя - состояние сознания, которое испытывают некоторые люди во время секса, когда они полностью сосредоточиваются на выполнении действия и их удовольствие от секса снижается.

Фаза оргазма - фаза цикла сексуального реагирования, во время которой сексуальное удовольствие человека достигает высшей точки и сексуальное напряжение спадает, по мере того как мышцы таза ритмически сокращаются.

Крупным планом

Паттерны сексуального поведения

Сексуальные дисфункции по определению отличаются от нормы или по крайней мере от обычных моделей сексуального функционирования человека. Однако что можно считать нормальным в сексуальной сфере? Удивительно, но этот вопрос до недавнего времени не исследовался. В середине 80-х врачи обнаружили, что их усилия предотвратить распространение СПИДа наталкиваются на нехватку данных. Они начали проводить обширные исследования сексуального поведения. В целом, исследования прошлых десятилетий дали достаточно полезной информации, которая говорит много нового о сексуальных паттернах «нормальной» части населения (Siedman & Rieder, 1995; Laumann et al., 1994; Janus & Janus, 1993).

Тинейджеры

В конце подросткового возраста начинают мастурбировать более 90% мальчиков и всего 50% девочек. Для подавляющего числа девочек мастурбация начинается в возрасте 14 лет. Мужчины говорят о том, что мастурбируют в среднем один или два раза в неделю, а женщины - что раз в месяц.

Около 20% тинейджеров в возрасте 15 лет уже занимаются сексом и 80% занимаются сексом к 19 годам. Современные тинейджеры начинают заниматься сексом в более раннем возрасте, чем подростки прошлых поколений. Большинство сексуально опытных тинейджеров занимаются сексом только с одним партнером. Тем не менее, взрослея, большинство тинейджеров обзаводятся по крайней мере двумя сексуальными партнерами, а 10% имеют пять партнеров и больше.

По-прежнему часто бывает, что у тинейджеров складываются длительные отношения без занятий сексом. Половина сексуально опытных девочек-подростков занимаются сексом раз в месяц или меньше. Сексуально опытные мальчики в среднем шесть месяцев в году не занимаются сексом.

В последнее десятилетие тинейджеры стали чаще использовать презервативы, отчасти из-за угрозы СПИДа. Тем не менее по большей части только половина опрошенных подростков говорит о том, что они пользовались презервативом в прошлый раз, когда занимались сексом. Менее трети тинейджеров постоянно пользуются презервативом.

Ранняя зрелость (возраст 18-24 года)

Более 80% неженатых молодых взрослых в течение года вступают в сексуальные отношения. Из сексуально активных взрослых около трети совершают половые акты два-три раза в месяц и еще треть занимается сексом два-три раза в неделю. Многие молодые взрослые мастурбируют: мастурбацией занимается около 60% мужчин, из них одна треть по крайней мере раз в неделю, и 36% женщин, из них каждая десятая мастурбирует по крайней мере раз в неделю.

Средний возраст (25-59 лет)

В возрасте от 25 до 59 лет сексуальные взаимоотношения длятся дольше и люди начинают склоняться к моногамии. В течение года в этом возрасте занимаются сексом более 90% людей. У половины холостых мужчин и у четверти незамужних женщин бывают по два или более партнера.

Среди сексуально активных взрослых около 60% мужчин совершают половые акты около трех раз в неделю и около 60% женщин занимаются сексом один-два раза в неделю. И в среднем возрасте взрослые занимаются мастурбацией. Половина мужчин среднего возраста мастурбирует по меньшей мере раз в месяц. Половина женщин в возрасте 25-50 лет мастурбирует раз в месяц и только треть продолжает мастурбировать в возрасте от 51 до 64 лет.

Пожилые люди (старше 60 лет)

С возрастом люди постепенно перестают заниматься сексом - 10% сорокалетних, 15% в возрасте пятьдесят лет и старше, 30% тех, кому за шестьдесят, и 45% тех, кому за семьдесят. Снижение мужской сексуальной активности обычно происходит не сразу по мере того, как мужчины стареют и их здоровье ухудшается. Сексуальная активность пожилых женщин часто прекращается внезапно, как правило, из-за смерти или болезни партнера. Пожилые женщины также, по-видимому, утрачивают интерес к сексу раньше мужчин. Половина женщин и лишь менее 10% мужчин, которым за шестьдесят, сообщают, что поддерживают к сексу ограниченный интерес.

Среди пожилых людей, остающихся сексуально активными, те, кому за шестьдесят, занимаются сексом в среднем около четырех раз в месяц, те, кому за семьдесят, совершают половые акты два или три раза в месяц. Около 70% пожилых мужчин и 50% пожилых женщин по-прежнему предаются сексуальным фантазиям. Около половины мужчин и одна четверть женщин продолжает мастурбировать в возрасте за 90. Очевидно, что сексуальный интерес и поведение остаются важной частью жизни для многих людей, даже когда они стареют и их сексуальное реагирование в некоторой степени изменяется.

Преждевременная эякуляция

Переживания Эдди типичны для мужчин, страдающих от преждевременной эякуляции.

Эдди, 20-летний студент, пришел на лечение после того, как прекратил встречаться со своей девушкой, потому что эякуляция возникала у него слишком рано и девушка испытывала постоянную сексуальную фрустрацию. Раньше у Эдди был только один сексуальный опыт - во время учебы в старших классах школы. Со своими друзьями он отправился в соседний город и нашел проститутку. Они взяли ее с собой, отъехали в пустынное место и по очереди занимались с ней сексом, пока другие ждали рядом с машиной. И проститутка, и его друзья заставляли Эдди поторопиться, потому что боялись, что их застигнет полиция. Кроме того, была зима и очень холодно. Когда Эдди вступил в сексуальные отношения со своей подругой, то вся его сексуальная история состояла из этого поспешного совокупления, практически без эротического стимулирования. Когда он ласкал грудь своей девушки и ее гениталии, а она прикасалась к его пенису, то его это настолько возбуждало, что Эдди иногда эякулировал, не успев ввести пенис во влагалище или через минуту после начала коитуса (LoPiccolo, 1995, р. 495).

Психологические или органические факторы? Разрывной нанометр надевают на пенис ночью, это фабричная лента с тремя пластиковыми нитями. Если нити с утра порваны, то мужчина знает, что он испытывал нормальную эрекцию во время сна и, скорее всего, отсутствие эрекции во время совокупления связано с психологическими факторами. Если пластиковые нити остаются нетронутыми, то проблемы с эрекцией вызваны органическими причинами.

Преждевременная эякуляция - дисфункция, в которой мужчина достигает оргазма и эякулирует до или вскоре после проникновения пениса, или раньше, чем этого желает.

Мужское оргазмическое расстройство - мужская дисфункция, при которой мужчина постоянно оказывается не в состоянии достичь оргазма или оргазм наступает через длительный промежуток времени после нормального сексуального возбуждения.

Мужчина, страдающий преждевременной эякуляцией, постоянно достигает оргазма и эякулирует при очень слабой сексуальной стимуляции до или вскоре проникновения или до того, как он этого захочет (см. список DSM-IV). У 25-40% мужчин в США порой происходит преждевременная эякуляция (Laumann et al., 1994; St. Lawrence & Madakasira, 1992). Средняя продолжительность коитуса в нашем обществе за прошедшие несколько десятилетий увеличилась, и расстройства мужчин, страдающих от преждевременной эякуляции, участились. Как правило, такому типу расстройства подвержены мужчины в возрасте до 30 лет (B