Биомеханизмом родов – являются движения плода в совокупности, которые совершает плод при движении по родовым путям матери. Эти движения условно можно поделить на сгибательные, разгибательные и вращательные, именно они помогают маме родить своего малыша.

Когда головка плода доходит до узкой части малого таза матери, и встречает здесь препятствие, происходит усиление родовой деятельности, что приводит к усилению и учащённою различных движений у плода.

1) Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

2) Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Мы сегодня рассмотрим с вами биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания, который чаще наблюдается при первой позиции.

Затылочное предлежание – в таком состоянии голова плода находится в согнутом состоянии и наиболее низкой ее частью является затылочная часть головы. По статистике 93 – 96 процентов из всех родов протекают в таком состоянии.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Первый момент заключается в том, что шейный отдел позвоночника начитает сгибаться, при этом подбородок плода начинается сближаться с грудной клеткой, затылочная область опускается, при этом лоб плода останавливается над входом в малый таз. При этом самая низко расположенная точка на голове плода становится, точка на стреловидном шве, располагаясь ближе к малому родничку.

Второй момент – внутренний поворот головки

Когда плод продолжает свои поступательные движения, он встречает затруднение в полости таза, связано это с формой родового канала. Плод начинает круговое движение вокруг своей продольной оси, при этом головка плода начинает поворот при выходе из широкой части малого таза в узкую часть, плод продолжает движение по боковой внутренней стенке таза, направляясь к лонному сочленению. Передний отдел головки смещается к крестцу.

Третий момент – разгибание головки

На третьем этапе при продолжении движение плода в родовом канале, плод начинает разгибаться, обычно разгибание при родах происходит в выходе таза (при физиологических родах). Строение родового канала располагает отклонение головки плода к лону. Ямка «подзатылочная» прижимается к нижнему краю лонного сочленения, создавая точку фиксации, обеспечивая опору. Головка продолжает вращательные движение вокруг точки опоры своей поперечной осью, в течение нескольких потуг разгибается полностью. После чего происходит рождение плода через вульварное кольцо, рождение происходит от затылка к подбородку.

Четвертый момент – поворот плечиков (внутренний) и поворот головки плода (наружный)

Когда головка плода практически разгибается, плечи плода встают в поперечный размер входа у малого таза, либо в одну из косых размера. По пути следования плода плечики винтообразно продвигаются, одновременно двигаясь вниз и продолжая винтовые движения. Плечи плода из поперечного размера полости малого таза в косой, а плоскости в прямой размер, такой поворот происходит при прохождении туловища плода через узкую часть полости малого таза, передаётся головке плода. При передаче к головке, в зависимости от того первая или вторая позиция, затылок поворачивается к левому либо к правому бедру матери.

Далее переднее плечико образует второе место опоры — фиксации между дельтовидной мышцей и нижнем краем симфиза. Когда происходит действие родовых сил туловище плода начинает сгибаться в грудном позвоночном отделе, после чего происходит рождение пояса плода. Переднее плечико рождается первым, затем уже происходит рождение второго плеча. Хорошая подготовленность родовых путей после рождения головки плода позволяет с легкостью родится остальной части туловища плода.

Интересно, что голова у плода при переднем виде затылочного предлежания имеет долихоцефалическую форму за счет родовой опухоли и ее конфигурации.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Первый момент - сгибание головки.

Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода.

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки.

Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90° , так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки.

Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент - разгибание головки.

Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент - максимальное сгибание головки - период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко, приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Передний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу биомеханизма родов (сохранено естественное членорасположение плода).

Первый момент- сгибание головки. Стреловидный шов располагается в поперечном или слегка в одном из косых размеров входа таза. Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный). Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При переднем виде затылочного предлежания весь биомеханизм родов делят на четыре основных момента (деление на четыре момента условное, в некоторых зарубежных и отечественных руководствах приводится другое количество моментов).

Первый момент – сгибание головки.

Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания в поперечном или в одном из косых размеров.

Второй момент – внутренний поворот головки .

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза (descent ), встречает противодействие дальнейшему продвижению и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси: она как бы ввинчивается в таз. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением, т.е. образуется точка фиксации и точка опоры.

Третий момент – разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Подзатылочная ямка (точка фиксации) упирается в нижний край лонного сочленения (точка опоры), и в течение нескольких потуг головка полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода .

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере прохождения головки по родовому каналу плечики винтообразно продвигаются вслед за головкой. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis ) переходят из косого в прямой размер плоскости выхода малого таза. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается в сторону позиции плода: к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации и опоры, затем заднее плечико, выпячивая промежность, рождается над задней спайкой за счет бокового сгибания туловища. После чего из-под лонной дуги рождается переднее плечико.

После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ

ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он обычно устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96 % в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода .

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Второй момент – внутренний неправильный поворот головки .

Поворот происходит так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент – дальнейшее (максимальное) сгибание головки .

Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения (точка опоры), происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент – разгибание головки .

Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент – наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков .

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент – максимальное сгибание головки – период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения.

В целом биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания приближается к биомеханизму родов при переднеголовном предлежании, которое является патологическим. Несмотря на то, что имеются совпадения в этиологии, в клинике родов и характере осложнений, традиционно считается, что задний вид в родах – это физиологический вид предлежания и биомеханизм родов в этом случае – физиологический процесс.

Контрольные вопросы:

1. Плоскости малого таза, их размеры.

2. Размеры головки плода.

3. Проводная линия таза.

4. Проводная, или ведущая, точка.

5. Определение биомеханизма родов.

6. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

7. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

8. Отличия биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

9. Какие моменты биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания схожи.

10. Осложнения, возникающие в родах при заднем виде затылочного предлежания.

Задача № 1.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок спереди слева, большой - сзади справа выше малого.

Задача № 2.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере таза, большой родничок спереди справа, малый родничок сзади слева ниже большого.

Положение, позиция, вид и предлежание плода?

Серотонин синтезируется из триптофа

КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия : изучить течение и ведение физиологических родов.

Студент должен знать : современные теории причин наступления родов, определения предвестников родов, прелиминарного периода, родов, продолжительность родов (общую и по периодам), клиническое течение и ведение периодов родов, особенности сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева у перво- и повторнородящих, определения преждевременного, своевременного и запоздалого излития околоплодных вод, ручное пособие при затылочном предлежании («защита промежности»), признаки отделения плаценты и методы выделения последа, первый туалет новорожденного.

Студент должен уметь : оценивать характер схваток (продолжительность, частоту, силу, болезненность), выслушивать и оценивать сердцебиение плода во время схваток и после них, характер вставления головки плода, определять признаки отделения плаценты, осмотреть послед, определить кровопотерю в родах.

Место занятия : учебная комната, предродовая и родильная комнаты.

Оснащение : скелет женского таза, куклы, таблицы трех периодов родов, акушерский стетоскоп, сантиметровая лента, тазомер, партограммы, кардиомонитор, видеофильмы периодов родов.Компъютер.

План и организация занятия :

Организационные вопросы и обсуждение темы занятия – 10 минут.

Контроль знаний студентов по данной теме – 40 минут.

Теоретическое занятие и клинический разбор течения и ведения родов у 2-3 рожениц. Освоение практических навыков студентами. Разбор и составление партограмм – 120 минут.

Итоговое занятие, домашнее задание – 10 минут.

Родами (partus) называют сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом жизнеспособности.

Роды считают своевременными (partus maturus normalis) при сроке беременности 37-42 недели, преждевременными (partus prematurus) – при сроке беременности 22-36 недель и запоздалыми (partus seretinus) – при сроке беременности свыше 42 недель. Прерывание беременности до 22-й недели называют абортом.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Роды – это безусловный рефлекторный акт.

Причины наступления родов до сих пор недостаточно изучены. Для объяснения причин начала родовой деятельности было выдвинуто немало теорий (теория инородного тела, механическая, иммунная, плацентарная и др.). В 50-е годы прошлого столетия A. Csapo объяснял начало родов снятием «прогестеронового блока». В настоящее время генетическая детерминированность индукции родового акта сомнений не вызывает.

Начало родов – это генетический сигнал, реализуемый на уровне лимбических структур, в результате которого начинается каскад реакций, вызывающий выброс утеротонических соединений перед родами и обеспечивающий пульсирующий их синтез во время родов, от которого зависит регулярный характер сократительной деятельности матки (СДМ).

Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. В мышце матки существует несколько групп рецепторов. В теле матки преобладают α- и β-адренорецепторы (продольные мышечные волокна), в нижнем сегменте – М-холино и D-серотонино-рецепторы (циркулярные мышечные волокна), в шейке матки – хемо-, механо- и барорецепторы. Активация миометрия происходит при воздействии на α 1 -адренорецепторы, тормозное влияние реализуется через β 2 -адренорецепторы.

Миоциты матки содержат потенциал чувствительные ионные каналы. Регенеративные каналы генерируют потенциал действия: кальциевые, натриевые и калиевые. Потоки в клетки по соответствующим каналам натрия и кальция обеспечивают деполяризацию мембраны, а выход калия – реполяризацию. Потоки ионов, идущих по нерегенеративным потенциалчувствительным ионным каналам (Na, Ca, K), регулируют уровень СДМ между фазными сокращениями. Миометрий имеет рецепторо управляемые ионные каналы, проницаемость которых меняется не под влиянием мембранного потенциала, а при прямом воздействии вещества с его специфическими рецепторами, расположенными на поверхности миоцита (окситоциновые, М-холинорецепторы). Каналы такого типа позволяют веществам-стимуляторам или ингибиторам влиять на СДМ.

Основу автоматии миометрия составляет способность миоцитов матки спонтанно генерировать медленную волну деполяризации. Решающую роль играют ионы Са, входящие в миоцит через потенциалчувствительные каналы, и ионы К, покидающие миоцит через калиевые нерегенеративные каналы. Потоки кальция и калия генерируют медленную волну деполяризации. В матке, как в мышечном органе, существует одна зона (2-3 мм), где зарождается спонтанная волна сокращения (пейсмекер), откуда сокращение распространяется на другие регионы. Расположение пейсмекера зависит от функционального состояния миоцитов. Распространение возбуждения идет за счет электрических процессов.

Регуляция СДМ осуществляется тремя системами: активации, ингибирования сократительной активности миоцитов и модуляции свойств миоцитов.

Система активации СДМ – это увеличение сократительной активности миоцитов за счет повышения в них концентрации свободных ионов Са в межфибриллярном пространстве. Это достигается путем увеличения входа ионов Са в миоцит за счет открытия кальциевых каналов или снижения работы кальциевых насосов миоцитов, которые откачивают ионы Са во внутриклеточные депо и в межклеточное пространство. Основным в системе активации СДМ является пейсмекерный механизм – автоматическое повышение проницаемости мембраны миоцитов для ионов Са, создание или раскрытие так называемого «кальциевого канала», вследствие чего на фоне определенного тонического сокращения генерируется очередное фазное сокращение, в результате которого повышается внутриматочное давление. Механизмы, повышающие внутриклеточную концентрацию ионов Са, действуют при активации хеморецепторов на поверхности мембран миоцитов (окситоцин-, серотонин- и гистамин-, холин- и адренергические механизмы, простагландины).

Система ингибирования – это механизмы, которые оказывают прямое, срочное тормозное влияние на спонтанную или вызванную СДМ путем снижения концентрации свободных ионов Са в межфибриллярном пространстве за счет уменьшения проницаемости плазматической мембраны миоцита для Са и\или повышения работы кальциевых насосов. Эффективность этого механизма регулируют факторы, влияющие на синтез адренорецепторов (половые гормоны), и адреномодуляторы, которые в считанные секунды меняют чувствительность миоцита к адреналину и норадреналину (блок синтеза простагландинов, прогестерон, метилксантины).

В последние годы ключевую роль в индукции родов отдают ПГ, синтез которых значительно повышается накануне родов. Причины роста ПГ – причины индукции родов. Видимо, главный фактор индукции исходит от плода. Он – неизвестен. Им может быть гипоксия. ПГ вырабатываются тканями матки, шейки матки, амнионом, хорионом, децидуальной тканью. Синтез ПГ зависит от активности лизосомальной фосфолипазы А2, которая выходит из лизосом при их разрушении (амниотомия, введение гипертонических растворов, окситоцин, дофамин, адреналин, норадреналин, вазопрессин, кортизол, гистамин, воспаление плодных оболочек). Механизм действия ПГ – опосредованный (снижают β-адренореактивность миоцитов, увеличивают выброс окситоцина нейрогипофизом, выработку серотонина, гистамина, тормозят образование прогестерона).

Окситоцин продуцируют гипоталамус, яичники, желтое тело беременности, с 8 недель – плод. Выделение окситоцина из гипофиза происходит рефлекторно (импульсы от влагалища, шейки матки, молочной железы) и под воздействием ПГ. Тормозит его выделение этиловый спирт. Окситоцин повышает СДМ за счет прямого действия на окситоцинорецепторы миоцитов, возбуждает α-адренорецепторы, угнетает β-адренорецепторы. Действие его на рецепторы плодных оболочек и децидуальной ткани стимулирует выработку ПГ. Считается, что выделение окситоцина плодом способствует индукции родов, а окситоцин матери поддерживает течение родов. Окситоцин и ацетилхолин (АХ), потенцируя друг друга через антихолинэстеразу, вызывают фазовые сокращения м на в желудочно-кишечном тракте, эпителии бронхов, гипоталамусе, эпифизе, тромбоцитах, тучных клетках, эндотелии сосудов, плаценте. Серотонин обеспечивает проницаемость миоцитов для Са, вызывает деполяризацию клеточных мембран. Не зная этого, акушеры еще в ХУ111веке стимулировали СДМ касторовым маслом м «встречной очистительной клизмой». Это было мудро: содержащиеся в касторовом масле предшественники ПГ и вырабатываемый при дефекации из обкладочных клеток кишечника серотонин «раскрывали кальциевый канал» и индуцировали СДМ.

Меланотонин, вырабатывемый эпифизом, влияет на продукцию окситоцина и серотонина. Меланотонин образуется путем ацетилирования серотонина. Его низкий уровень способствует повышению синтеза окситоцина и серотонина.

Катехоламины повышают активность α-адренорецепторов и тормозят β-адренорецепторы.

Окситоцин, ПГ, адреналин, норадреналин, кинины стимулируют α-адренорецепторы и угнетают β-адренорцепторы. Серотонин, АХ, гистамин возбуждают серотонино-, М-холино- и гистаминорецепторы.

Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацентарному комплексу.Вследствие активации гипоталамо-гипофизарной системы плода и надпочечников плода повышается выделение АКТГ и кортизола, которые поступают по сосудам пуповины в плаценту и там превращаются в эстрогены (эстриол). Эстрогены непосредственно синтезируются в печени и надпочечниках плода. При этом в надпочечниках они синтезируются в 2 раза большем количестве, чем в плаценте. В конце беременности окситоцин плода выделяется в большом количестве и действует подобно окситоцину матери.

В результате изменений в нервной и гуморальной регуляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации, обеспечивающих СДМ.

Наступлению родов предшествуют предвестники родов и прелиминарный период.

Предвестники родов – это комплекс признаков, появление которых за один месяц или две недели до родов указывает на готовность организма беременной к родам. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад, опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов), уменьшение объема околоплодных вод; отхождение «слизистой» пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела на 800 г; повышение тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота и др. Методы диагностики готовности организма беременной к родам: определение «зрелости» шейки матки (см. тема 4), окситоциновый тест, маммарный тест, кольпоцитологическое исследование.

Прелиминарный период продолжается не более 6-8 часов (до 12 часов). Он непосредственно предшествует началу родовой деятельности и выражается в нерегулярных безболезненных сокращениях матки, которые постепенно становятся более сильными и продолжительными и, наконец, переходят в схватки (тал. 6.1). Прелиминарные боли протекают для беременной почти незаметно, они не должны препятствовать естественным процессам жизнедеятельности (сну, питанию, активности).

Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты в коре головного мозга, водителя ритма в матке и сопровождается биологическим «дозреванием» шейки матки. В матке функцию водителя ритма выполняет группа клеток нервных ганглиев, которая чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается до 2-3 см.

Зрелость шейки матки определяют по пяти признакам.

При влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка отражает степень «зрелости» шейки матки. Так, при оценке 0-2 балла шейку матки следует считать «незрелой», 3-4 баллов - «недостаточно зрелой», 5-8 баллов - «зрелой» (табл. 6.2).

План.

1. Определение (что такое биомеханизм родов).

2. Определение варианта предлежания (в данном случае: затылочного предлежания).

3. Этиология и патогенез патологических предлежаний (тазовые, разгибательные головные).

4. Диагностика.

5. Собственно биомеханизм.

6. Особенности течения родов при данном предлежании.

7. Акушерская тактика.

Биомеханизм родов.

- это закономерная совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу.

Затылочное предлежание

- это вариант сгибательного головного предлежания при котором наиболее низко расположенной областью головки является затылок. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид; Роды в переднем виде затылочного предлежания являются физиологическими и составляют около 96 % всех родов.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания:

Первый момент умеренное сгибание головки. Начинается со вставления головки во вход малого таза при развивающейся родовой деятельности. Вставление головки происходит в поперечном или в одном из косых размеров входа в малый таз (при первой позиции в правом косом размере, при второй - в левом косом размере). Вставление головки осуществляется в состоянии умеренного ее сгибания, в результате чего по.проводной линии продвигается макушка. Головка вставляется таким образом, что стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лона до мыса – синклитическре вставление.

Размер вставления - размер (и окружность ему соответствующая) на предлежащей части плода, которым она вставляется в один из размеров плоскости входа в малый таз. В данном случае - малый косой размер от центра большого родничка до подзатылочной ямки. Равен 9,5см, окружность, соответствующая ему, равна 32 см;

ведущая (проводная) точка - точка на предлежащей части, которая продвигается по проводной линии, первая опускается на каждую нижележащую плоскость малого таза, при влагалищном исследовании определяется в центре малого таза, и первой рождается из половых путей. При переднем виде затылочного предлежания это точка, расположенная на стреловидном шве возле малого родничка. Можно считать, что проводной точкой является малый родничок, однако на самом деле малый родничок будет, ведущей точкой в том случае имеется максимальное сгибание головки. Это наблюдается при общеравномерносуженном тазе.

Второй момент. Правильный внутренний поворот головки и ее поступательное движение. Второй момент биомеханизма родов начинается после того, как головка согнулась и вставилась во вход в малый таз. Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров проходит широкую часть полости малого таза, где и начинается внутренний поворот. В узкой части полости малого таза головка заканчивает вращательное движение на 45° с образованием переднего вида (поэтому здесь внутренний поворот называется правильным, при неправильном повороте образуется задний вид затылочного предлежания). В результате этого головка из косого размера переходит в прямой. Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза. По­ворот завершается, когда головка установилась стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, начинается третий момент биомеханизма родов - разгибание головки.

Третий момент разгибание головки начинается тогда, когда между лонным сочленением и подзатылочной ямки головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки.

Точкой фиксации или точкой опоры называется точка на костном образовании предлежащей части плода, которая упирается (фиксируется) в костную часть малого таза матери, вокруг этой точки происходит сгибание или разгибание предлежащей части плода, ее прорезывание и рождение. Точкой фиксации здесь является подзатылочная ямка и нижний край симфиза.

Размер прорезывания - размер (и окружность ему соответствующая) на предлежащей части плода которыми она прорезывается через ткани вульвы. В данном случае головка рождается малым косым размером 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей; Результатом (конец) третьего момента является рождение предлежащей части плода целиком.

Четвертый момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза (начало); к результате (конец) они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).

Пятый момент: сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) или передним акромионом и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации (начало). Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки(конец), после чего легко рождается остальная часть туловища, Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности-З5см.

Особенности родов при данном биомеханизме

Биомеханизм родов: при переднем виде затылочного предлежания является наиболее физиологичным и благоприятным для матери и плода, так как при данном варианте биомеханизма головка проходит через все плоскости таза и рождается своими наименьшими размерами.

Акушерская тактика:

Консервативное" ведение родов (при отсутствии акушерской или экстрагенитальной патологии, обусловливающей иную акушерскую тактику).

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

Определение

Родами в заднем виде затылочного предлежания называется вариант биомеханизма родов, при котором рождение головки происходит в положении, когда затылок обращен кзади, к крестцу.

Этиология.

Этиологическими моментами в образовании заднего вида считаются изменения формы таза и особенности формы головки плода (например при недоношенном или мертвом плоде). Этот вариант биомеханизма родов наблюдается в I % от общего числа родов, причем значительно чаще отмечается вторая позиция плода.

Диагноз заднего вида затылочного предлежания.

Диагноз ставится при влагалищном исследовании, когда определяется, что малый родничок головки плода слагается сзади (ближе к крестцу), а большой -спереди (ближе к лонному сочленению). Точный диагноз может быть поставлен во втором периоде родов, не раннее второго момента биомеханизма.

Биомеханизм родов.

1. минимальное сгибание головки. Стреловидный шов чаще располагается в поперечном размере входа. Начало: плоскость входа в малый таз. Проводная точка (дать определение) располагается между м­алым и большим родничком, ближе к большому. Размер вставления: средний косой размер - от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы; равен 10 см; окружность, ему соответствующая-33 см

2. момент заключается в поступательном движении головки и неправильном внутреннем ее повороте, головка поворачивается на 90" (реже- на 45°) затылком к крестцу. Начало: плоскость широком части малого таза. Поворот заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере, малый родничок находится у копчика, а большой - под симфизом. Второй момент может осуществляться в виде правильной ротации, то есть с образованием переднего вида - в этом случае поворот будет на 45°, а дальнейший механизм родов будет протекать как при переднем виде затылочного предлежания.

3. момент биомеханизма родов заключается в дальнейшем (максимальном) сгибании головки. Когда головка доходит границей волосистой части лба до нижнего края лонного сочленения (первая точка фиксации, определение), происходит ее фиксация и дополнительно сгибание, в результате рождается затылок до подзатылочной ямки.

4. момент биомеханизма родов заключается в разгибании головки. После того как подзатылочная ямка плода подойдёт к верхушке копчика (вторая точка фиксации) головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди. Прорезывание головки происходит средним косым размером, который равен 10 см. Окружность-33см.

5. момент внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза, в результате они устанавливаются в прямом размере выхода из малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери при первой позиции или к правому при второй позиции.

6. момент сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза, образуется третья точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко дается остальная часть туловища. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12см, по окружности-35см.

Особенности биомеханизма родов при заднем виде и как они проявляются клинически. Поворот головки затылком кзади (неправильная ротация) и ее прохождение по родовому каналу в заднем виде приводят к несовпадению кривизны головки и проводной оси таза, вследствие чего возникает необходимость дополнительного (максимального) сгибания головки на тазовом дне. Это требует дополнительном работы мышц матки и брюшного пресса, в результате период изгнания затягивается. Чаще возникают вторичная слабость родовой деятельности и слабость потуг.

В силу повышенной функциональной нагрузки на миометрий в родах, чаще возникают кровотечения в 3 и послеродовом периоде.

Кроме этого, прорезывание головки через вульварное кольцо большей окружностью, чем при родах в первом виде, нередко приводят к родовому травматизму (разрывы промежности).

Акушерская тактика.

Консервативное ведение родов (при отсутствии показаний к оперативному родоразрешению).

В родах: кардиомониторинг плода (непрерывная запись кардиотахограммы плода) и регистрация сократительной деятельности матки (гистерография). Профилактика слабости родовой деятельности, гипоксии плода, акушерского травматизма.