この病状には痛みを伴う症状はありません。 心因性の痛み。 痛みの種類：緊張性頭痛、心臓痛、腹痛、線維筋痛症、筋筋膜性疼痛症候群。 痛みを治療する医師
アレクセイ・パラモノフ
痛みは、多細胞生物が組織の損傷を検出し、体を保護するための措置を講じることを可能にする古代のメカニズムです。 感情は痛みを理解する上で大きな役割を果たします。 通常の生理的痛みの強さでさえ、その人の感情的な認識に大きく依存します。小さな傷の不快感に耐えられない人もいれば、麻酔なしで歯の治療を簡単に受けられる人もいます。 この現象の研究には何千もの研究が費やされてきたという事実にもかかわらず、そのような関係についてはまだ完全には理解されていません。 従来、神経科医は鈍い針を使用して痛みの閾値を決定していましたが、この方法では客観的な画像が得られません。
痛みの閾値、つまりその「高さ」は、いくつかの要因によって異なります。
- 遺伝的要因 - 「過敏な」家族と「鈍感な」家族がいます。
- 心理的状態 - 不安、うつ病、その他の精神障害の存在。
- 以前の経験 - 患者が同様の状況ですでに痛みを経験している場合、次回はそれをより鋭敏に知覚します。
- さまざまな病気 - 痛みの閾値が上昇する場合、一部の神経疾患は逆に痛みの閾値を低下させます。
大事なポイント：上記で述べたことはすべて、生理的痛みのみに関するものです。 「どこもかしこも痛い」という訴えは病的痛みの一例です。 このような状態は、うつ病や慢性不安症の症状である場合もあれば、それらに間接的に関連する問題の結果である場合もあります (最も適切な例はこれです)。
痛みの最も重要な分類の 1 つは、その種類によるものです。 実際のところ、各タイプには特定の兆候があり、特定の病理学的状態のグループの特徴です。 痛みの種類を確立すると、医師は考えられる診断の一部を拒否し、合理的な検査計画を立てることができます。
この分類では痛みを次のように分類します。 侵害受容性、神経障害性、心因性。
侵害受容性疼痛
通常、侵害受容性疼痛は、傷害や病気を知らせる急性の生理学的痛みです。 警告機能が付いています。 原則として、その原因は明確に定義されています - 打撲時の筋肉や骨の痛み、皮下組織の化膿（膿瘍）時の痛み。 侵害受容性疼痛の内臓バージョンもあり、その原因は内臓にあります。 内臓痛は局在性がそれほど明確ではないにもかかわらず、各臓器には独自の「痛みのプロファイル」があります。 発生した場所や状況に応じて、医師は痛みの原因を特定します。 したがって、心臓の痛みは胸の半分に広がり、腕、肩甲骨、顎にまで広がることがあります。 このような症状が存在する場合、医師はまず心臓の病状を除外します。
さらに、痛みが発生する条件も重要です。 歩行中に発生し、停止中に停止する場合、これは心臓起源を支持する重要な議論となります。 人が横になっているときや座っているときに同様の痛みが発生し、立ち上がるとすぐに消える場合、医師は食道とその炎症について考えます。 いずれにしても、侵害受容性疼痛は器質的疾患（炎症、腫瘍、膿瘍、潰瘍）を検索する際の重要な手がかりとなります。
このタイプの痛みは、「うずく」、「圧迫される」、「破裂する」、「波打つ」、「けいれんする」などと表現できます。
神経因性疼痛
神経因性疼痛は、神経系自体の損傷と、末梢神経から脳に至るまでのあらゆるレベルの損傷に関連しています。 このような痛みは、神経系以外に明らかな病気がないことが特徴です。 それは通常「刺す」、「切る」、「刺す」、「焼く」と呼ばれます。。 神経因性疼痛は、神経系の感覚障害、運動障害、自律神経障害と組み合わされることがよくあります。
神経系の損傷に応じて、脚の灼熱感や冷感（糖尿病、アルコール依存症の場合）、および胸部まで広がる脊柱のあらゆるレベルで痛みが現れることがあります。 、腹部および四肢の前壁（神経根炎を伴う）。 さらに、痛みは 1 つの神経の損傷 (三叉神経痛、帯状疱疹後神経痛) の兆候である可能性があり、脊髄と脳の経路が損傷した場合には複雑な神経症状を引き起こす可能性があります。
心因性の痛み
心因性の痛みは、さまざまな精神疾患 (うつ病など) で発生します。 それらはあらゆる臓器の病気を模倣することができますが、本当の病気とは異なり、その訴えは異常な激しさと単調さを特徴とし、痛みは何時間も、何日も、何か月も、何年も継続的に続くことがあります。 患者はこの状態を「耐え難い」「衰弱させる」と表現しています。。 場合によっては、痛みを伴う感覚がひどくなり、心筋梗塞や急性虫垂炎の疑いで入院することもあります。 器質的疾患や数か月/長期にわたる痛みの病歴が除外されている場合は、その心因性の性質の兆候です。
痛みにどう対処するか
最初は侵害受容体が損傷に反応しますが、刺激が繰り返されないとしばらくすると、侵害受容体からの信号は静まります。 同時に、抗侵害受容システムが活性化され、痛みが抑制されます。したがって、脳は、その出来事についての十分な情報を受け取ったと報告します。 損傷の急性期において、侵害受容体の興奮が過剰な場合、オピオイド鎮痛薬が最も効果的に痛みを軽減します。
怪我の2〜3日後、痛みは再び激化しますが、今回は腫れ、炎症、炎症物質であるプロスタグランジンの生成によるものです。 この場合に効果的なのは、 非ステロイド性抗炎症薬 - イブプロフェン、ジクロフェナク。 傷が治るにつれて、神経が関与している場合は、神経因性疼痛が発生する可能性があります。 神経因性疼痛は、非ステロイド性媒体やオピオイドでは十分に制御できません。その最適な解決策は次のとおりです。 抗けいれん薬（プレガバリンなど）および一部の抗うつ薬ただし、急性および慢性の痛みは、ほとんどの場合、病状または損傷を示しています。 慢性痛は、腫瘍の増殖などの持続性の器質的疾患に関連している場合がありますが、ほとんどの場合、元の痛みの原因はもはや存在しません。痛みは病理学的反射のメカニズムによって維持されます。 持続性の慢性疼痛の優れたモデルは筋筋膜性疼痛症候群です。慢性的な筋肉のけいれんが痛みを引き起こし、その結果、筋肉のけいれんが増加します。
私たちは痛みを経験することがよくありますが、特にその痛みがすでにわかっている場合は、その原因と対処法を知っているので、毎回医師の診察を受ける必要はありません。 新しい痛みの場合、その性質が理解できない場合、または憂慮すべき症状（吐き気、下痢、便秘、息切れ、気圧や体温の変動）を伴う痛みの場合は、専門医に相談する必要があります。 場合によっては、痛みを伴う感覚を取り除くために、鎮痛剤を選択し、痛みの原因を避けるように患者に教えるだけで十分です。たとえば、筋膜症候群の場合は身体活動を避けるようにします。
急性の痛みがすぐに治まり、その原因がわかっている場合は、医者に行く必要はありません。 ただし、覚えておいてください。「明るい」間隔の後、ある種類の痛みが別の種類の痛みに置き換わることがある（虫垂炎の場合のように）場合があります。
まず第一に、イブプロフェンとパラセタモールは店頭で入手可能であり、合併症を引き起こす恐れのない時折の痛み（頭、背中、軽い怪我の後、痛みを伴う月経中など）に対処することができます。 ただし、これらの薬を使用しても 5 日以内に効果が見られない場合は、医師に相談する必要があります。
生物学的起源により、痛みは身体の危険やトラブルの信号であり、医療現場では、そのような痛みは、損傷、炎症、または虚血によって組織が損傷したときに発生する病気の症状とみなされることがよくあります。 痛みの感覚の形成は、侵害受容系の構造によって媒介されます。 痛みを認識するシステムが正常に機能しなければ、人間や動物の存在は不可能です。 痛みの感覚は、損傷を排除することを目的とした防御反応の複合体全体を形成します。
痛みは患者にとって最も一般的で主観的に困難な訴えです。 それは世界中の何百万もの人々に苦痛を与え、人間の状態を著しく悪化させます。 今日では、痛みの性質、持続時間、強さは損傷そのものに依存するだけでなく、不利な生活状況、社会的、経済的問題によっても大きく左右されることが証明されています。 生物心理社会モデルの枠組みの中で、痛みは生物学的（神経生理学的）、心理的、社会的、宗教的、その他の要因の双方向の動的相互作用の結果として考えられます。 このような相互作用の結果、痛みの感覚の個々の性質と、痛みに対する患者の反応の形が決まります。 このモデルによると、行動、感情、さらには単純な生理学的反応さえも、現在の出来事に対する人の態度に応じて変化します。 痛みは、侵害受容器からのインパルスと、入ってくる他の多数の外受容（聴覚、視覚、嗅覚）および内受容（内臓）信号の同時の動的処理の結果です。 したがって、痛みは常に主観的なものであり、人によって感じ方が異なります。 同じイライラでも、私たちの意識はさまざまな方法で知覚することができます。 痛みの知覚は、怪我の場所や性質だけでなく、怪我が起こった状況や状況、人の心理状態、個人の人生経験、文化、国の伝統によっても異なります。
心理的および社会的問題は、人の痛みの経験に大きな影響を与える可能性があります。 このような場合、痛みの強さと持続時間は信号伝達機能を超え、損傷の程度に対応していない可能性があります。 このような痛みは病的なものになります。 病的な痛み（疼痛症候群）は、その持続期間に応じて、急性痛と慢性痛に分けられます。 急性痛は、原因となった傷害と密接に関係している、最近新しく出現した痛みであり、通常、何らかの病気の症状です。 急性の痛みは通常、損傷が修復されると消えます。 このような痛みの治療は通常対症療法であり、その強度に応じて非麻薬性鎮痛剤または麻薬性鎮痛剤が使用されます。 基礎疾患に伴う症状としての痛みの経過は良好です。 損傷した組織の機能が回復すると、痛みの症状は消えます。 ただし、一部の患者では、痛みの持続期間が基礎疾患の期間を超える場合があります。 このような場合、痛みが主な病因となり、多くの身体機能に重大な障害を引き起こし、患者の余命を縮めます。 ヨーロッパ疫学研究によると、西ヨーロッパ諸国における慢性非癌性疼痛症候群の発生率は約 20% であり、つまりヨーロッパ成人の 5 人に 1 人が慢性疼痛症候群に苦しんでいます。
慢性疼痛症候群の中で最も一般的なのは、関節疾患、腰痛、頭痛、筋骨格痛、神経因性疼痛による痛みです。 医師は、損傷の特定と除去が痛みの消失を伴わない状況に直面しています。 慢性疼痛症候群の状態では、原則として、器質的病理との直接の関連性がないか、この関連性は不明確で不確実な性質を持っています。 国際疼痛学会の専門家の定義によれば、慢性疼痛には、3 か月以上持続する痛みと、通常の組織治癒期間を超えて持続する痛みが含まれます。 慢性疼痛は、何らかの病気の症状としてではなく、特別な注意と複雑な病因病原性治療を必要とする独立した病気として考えられ始めました。 慢性疼痛の問題は、その有病率の高さと形態の多様性により非常に重要かつ重要であるため、多くの国で疼痛症候群の患者を治療するために専門の疼痛センターや診療所が設立されています。
痛みの慢性化の根底にあるものは何でしょうか?また、なぜ慢性痛は古典的な鎮痛薬の作用に耐性があるのでしょうか? これらの質問に対する答えを見つけることは、研究者や医師にとって非常に興味深いことであり、痛みの研究における現代の傾向を大きく決定します。
すべての疼痛症候群は、病因に応じて、侵害受容性、神経障害性、および心因性（心理的な性質の痛み）の 3 つの主要なグループに分類できます。 実生活では、これらの疼痛症候群の病態生理学的変異が共存することがよくあります。
侵害受容性疼痛症候群
侵害受容性疼痛は、さまざまな損傷刺激によって活性化される自由神経終末である侵害受容器の活性化を伴う組織損傷の結果として発生する痛みであると考えられています。 このような痛みの例としては、術後痛、外傷時の痛み、冠状動脈性心疾患患者の狭心症、胃潰瘍の上腹部痛、関節炎および筋炎患者の痛みが挙げられる。 侵害受容性疼痛症候群の臨床像では、常に一次および二次痛覚過敏の領域 (痛みの感受性が増加した領域) が明らかになります。
一次痛覚過敏は組織損傷の領域で発生し、二次痛覚過敏のゾーンは体の健康な（損傷を受けていない）領域に広がります。 一次性痛覚過敏の発症は、侵害受容器の感作（有害な刺激の作用に対する侵害受容器の感受性の増加）の現象に基づいています。 侵害受容器の感作は、炎症促進効果を有する物質（プロスタグランジン、サイトカイン、生体アミン、ニューロキニンなど）の作用によって起こり、血漿から来て損傷組織から放出され、さらに末梢末端からも分泌されます。 C侵害受容器。 これらの化合物は、侵害受容器膜上にある対応する受容体と相互作用して、神経線維をより興奮させ、外部刺激に対する感受性を高めます。 提示された感作のメカニズムは、あらゆる組織に局在するあらゆる種類の侵害受容器の特徴であり、一次性痛覚過敏の発症は皮膚だけでなく、筋肉、関節、骨、内臓でも認められます。
二次性痛覚過敏は、中枢感作（中枢神経系の構造における侵害受容ニューロンの興奮性の増加）の結果として発生します。 中枢侵害受容ニューロンの感作の病態生理学的根拠は、損傷した組織の領域から来る強力な一定のインパルスによって侵害受容求心性神経の中心末端から放出されるグルタミン酸とニューロキニンの長期的な脱分極効果です。 その結果生じる侵害受容ニューロンの興奮性の増加は長期間持続する可能性があり、痛覚過敏の領域の拡大と健康な組織への広がりに寄与します。 末梢および中枢の侵害受容ニューロンの感作の重症度と期間は組織損傷の性質に直接依存し、組織が治癒する場合には末梢および中枢の感作現象は消失します。 つまり、侵害受容性疼痛は、組織が損傷したときに生じる症状です。
神経因性疼痛症候群
国際疼痛学会の専門家によって定義された神経障害性疼痛は、神経系の一次損傷または機能不全の結果ですが、第 2 回国際神経障害性疼痛会議 (2007 年) で定義が変更されました。 新しい定義によれば、神経因性疼痛には、体性感覚系への直接的な損傷または疾患に起因する痛みが含まれます。 臨床的に、神経障害性疼痛は、部分的または完全な感受性（痛みを含む）の喪失という陰性症状と陽性症状の組み合わせによって現れ、同時に患部に異痛症の形で不快でしばしば顕著な痛みが発生します。痛覚過敏、感覚異常、知覚過敏。 神経因性疼痛は、末梢神経系と体性感覚分析装置の中枢構造が損傷した場合の両方で発生する可能性があります。
神経障害性疼痛症候群の病態生理学的基礎は、神経線維における侵害受容信号の生成と伝達のメカニズム、および脊髄と脳の構造における侵害受容ニューロンの興奮性を制御するプロセスの違反です。 神経への損傷は、神経線維の構造的および機能的変化につながります。神経線維膜上のナトリウムチャネルの数が増加し、異所性インパルスを生成するための新しい非定型受容体とゾーンが出現し、機械過敏症が発生し、背側神経細胞の交差興奮のための条件が作成されます。神経節ニューロン。 上記のすべてが刺激に対する神経線維の不適切な反応を形成し、伝達される信号のパターンに大きな変化をもたらします。 末梢からのインパルスの増加により、中枢構造の働きが混乱します。侵害受容ニューロンの感作が起こり、抑制性介在ニューロンの死が起こり、神経可塑性プロセスが開始され、触覚求心性神経と侵害受容求心性神経の新たな介在ニューロン接触が引き起こされ、シナプス伝達の効率が増加します。 このような状況下では、痛みの形成が促進されます。
しかし、体性感覚系の末梢および中枢構造への損傷は、神経障害性疼痛の直接の独立した原因とは考えられず、単なる素因にすぎないと私たちは考えています。 このような推論の根拠は、体性感覚分析装置の構造に臨床的に確認された損傷が存在する場合でも、神経障害性疼痛が常に発生するとは限らないことを示すデータです。 したがって、坐骨神経の切断によって痛みの行動が現れるのは、ラットの 40 ～ 70% だけです。 感覚鈍麻および温度感覚鈍麻の症状を伴う脊髄損傷は、患者の 30% で中枢性の痛みを伴います。 体性感覚の欠如を伴う脳卒中を患った患者のうち、神経障害性疼痛を経験する患者はわずか 8% です。 帯状疱疹後神経痛は、患者の年齢に応じて、帯状疱疹を患った患者の 27 ～ 70% で発症します。
臨床的に確認された感覚性糖尿病性多発神経障害患者の神経障害性疼痛は、症例の 18 ～ 35% で観察されます。 逆に、糖尿病患者の 8% では、感覚性多発神経障害の兆候がないにもかかわらず、神経因性疼痛の臨床症状が見られます。 また、神経障害患者の大多数における痛みの症状の重症度と感受性障害の程度が相関していないことを考慮すると、神経障害性疼痛の発症には、体性感覚神経系への損傷の存在だけでは不十分であると推測できます。しかし、疼痛感受性の全身的調節の分野における統合的プロセスの破壊につながる多くの条件が必要である。 だからこそ、神経障害性疼痛の定義には、根本原因（体性感覚神経系への損傷）を示すとともに、体の安定性に影響を与える神経可塑性反応の重要性を反映して、「機能不全」または「調節不全」という用語を含めるべきです。損傷因子の作用に対する痛み感受性調節システム。 言い換えれば、多くの人は当初、慢性痛や神経因性疼痛などの持続的な病理学的状態を発症する素因を持っています。
このことは、坐骨神経切断後の神経因性疼痛症候群の発症に対する耐性が高い、または低い、異なる遺伝子系統のラットの存在に関するデータによって示されている。 さらに、神経因性疼痛を併発する疾患の分析では、これらの患者における身体の調節システムの初期不全も示しています。 神経障害性疼痛のある患者では、神経障害性疼痛のない患者に比べて、片頭痛、線維筋痛症、不安障害および抑うつ障害の発生率が大幅に高くなります。 また、片頭痛患者には、てんかん、過敏性腸症候群、胃潰瘍、気管支喘息、アレルギー、不安症、うつ病などの病気が併発しています。 線維筋痛症の患者は、高血圧、過敏性腸症候群、変形性関節症、不安症、抑うつ障害に苦しむ可能性が高くなります。 臨床症状は多様であるにもかかわらず、列挙された疾患は、いわゆる「調節疾患」として分類でき、その本質は主に、ストレスに対する適切な適応を確保できない身体の神経免疫液性系の機能不全によって決定されます。
神経障害性、慢性および特発性疼痛症候群の患者における脳の生体電気活動の特徴の研究では、皮質と皮質下の関係の機能不全を反映して、背景のEEGリズムにも同様の変化が存在することが示されています。 提示された事実は、神経因性疼痛の発生には、体性感覚神経系の構造への損傷と脳の皮質と皮質下の関係における機能不全という、2つの主要な出来事の劇的な組み合わせが必要であることを示唆しています。 損傷に対する脳の反応を大きく決定するのは脳幹構造の機能不全の存在であり、侵害受容系の長期にわたる過興奮の存在と痛みの症状の持続に寄与します。
心因性疼痛症候群
国際疼痛学会の分類によると、心因性疼痛症候群には次のものがあります。
感情的要因によって引き起こされ、筋肉の緊張によって引き起こされる痛み。
精神病患者の妄想または幻覚としての痛みは、基礎疾患の治療により消失します。
身体的根拠のないヒステリーや心気症による痛み。
うつ病に関連する痛みで、うつ病に先行するものではなく、他の原因によるものではありません。
臨床において、心因性疼痛症候群は、既知の体性疾患や神経系構造の損傷によっては説明できない痛みが患者に存在することを特徴としています。 この痛みの局在は通常、組織または神経支配領域の解剖学的特徴と一致せず、その敗北が痛みの原因であると疑われる可能性があります。 体性感覚神経系の構造の障害を含む体細胞損傷が検出される状況も考えられますが、痛みの強さは損傷の程度を大幅に上回ります。 言い換えれば、心因性疼痛の発生における主要な引き金となる要因は心理的葛藤であり、体性または内臓の器官や体性感覚神経系の構造への損傷ではありません。
心因性の痛みを特定することは非常に困難な作業です。 心因性疼痛症候群は、多くの場合、身体表現性疼痛障害の形で発生します。この場合、痛みの症状は既存の体性病理では説明できず、意図的なものではありません。 身体表現性障害になりやすい患者は、30 歳になる前に現れ、長年にわたって続いた複数の身体性疾患の病歴を特徴としています。 ICD-10 によれば、慢性身体表現性疼痛障害は、痛みと感情的葛藤または心理社会的問題の組み合わせを特徴とするため、心因性の病因を特定する必要があり、それは痛みの症状と痛みの間の一時的な関連性の存在によって判断できます。心理的な問題。 身体表現性疼痛障害を正しく診断するには、この状態をうつ病、統合失調症、その他の精神障害（その構造に痛み症候群も指摘される可能性があります）と区別するために、精神科医との相談が必要です。 身体表現性疼痛障害の概念は比較的最近になって精神障害の分類に導入され、今日に至るまで多くの議論を引き起こしています。
同時に、心因性の痛みを含む痛みの発生は、侵害受容系が活性化された場合にのみ可能であることを覚えておく必要があります。 侵害受容性または神経因性疼痛が発生したときに、(組織損傷または体性感覚神経系の構造への損傷により)侵害受容系の構造の直接的な活性化が発生した場合、心因性疼痛のある患者では、侵害受容器の間接的な興奮が発生する可能性があります。交感神経の遠心性神経による逆行性活性化のメカニズムおよび/または反射筋の緊張のいずれかを介して。 精神感情障害中の長期にわたる筋肉の緊張は、筋肉組織におけるアルゴゲンの合成の増加と、筋肉に局在する侵害受容器末端の感作を伴います。
心理的葛藤は、ほとんどの場合、交感神経系と視床下部-下垂体-副腎系の活性化を伴い、侵害受容器の膜に局在するα2アドレナリン受容体を介して、侵害受容器の逆行性興奮とその後のメカニズムによる感作に寄与する可能性があります。神経性炎症のこと。 神経性炎症の条件下では、ニューロキニン（サブスタンス P、ニューロキニン A など）が侵害受容器の末梢末端から組織内に分泌され、炎症促進効果があり、血管透過性の増加とプロスタグランジン、サイトカインの放出を引き起こします。肥満細胞と白血球からの生体アミン。 次に、炎症性メディエーターが侵害受容器の膜に作用し、その興奮性を高めます。 精神感情障害における侵害受容器の感作の臨床症状は痛覚過敏の領域であり、これは、例えば線維筋痛症や緊張性頭痛の患者では容易に診断されます。
結論
提示されたデータは、疼痛症候群は、その発生の病因に関係なく、組織受容体から皮質ニューロンに至る侵害受容系全体に影響を及ぼす機能的変化だけでなく、構造的変化の結果であることを示している。 侵害受容性疼痛および心因性疼痛では、末梢および中枢侵害受容ニューロンの感作によって疼痛感受性系の機能的および構造的変化が現れ、その結果、シナプス伝達の効率が増加し、侵害受容ニューロンの持続的な過興奮が発生します。 神経因性疼痛患者では、侵害受容系の構造変化がより顕著であり、損傷した神経における異所性活動の部位の形成や、中枢神経系における侵害受容、温度、触覚信号の統合における顕著な変化が含まれます。 また、末梢神経系と中枢神経系の侵害受容構造で観察される病理学的プロセスが、あらゆる疼痛症候群の発症の動態と密接に相互関係していることも強調する必要がある。 組織または末梢神経の損傷は、侵害受容信号の流れを増加させ、中枢感作（シナプス伝達効率の長期的な増加と脊髄および脳の侵害受容ニューロンの活動亢進）の発症につながります。
次に、中枢侵害受容構造の活動の増加は、たとえば神経性炎症のメカニズムを通じて侵害受容器の興奮性に反映され、その結果、侵害受容系の過興奮性が長期間持続する悪循環が形成されます。 。 このような悪循環の安定性、したがって痛みの持続時間は、損傷した組織における炎症過程の持続時間、中枢神経系の構造に侵害受容信号の一定の流れを提供する時間、またはまたは、中枢神経系に最初から存在する皮質-皮質下の機能不全について、これにより中枢感作が維持され、侵害受容器の逆行性活性化が起こります。 このことは、長期にわたる痛みの発生の年齢依存性の分析によっても示されています。 高齢者における慢性疼痛症候群の出現は、ほとんどの場合、変性関節疾患（侵害受容性疼痛）によって引き起こされるが、特発性慢性疼痛症候群（線維筋痛症、過敏性腸症候群）および神経障害性疼痛が高齢者に発症することはほとんどないことが証明されている。
したがって、慢性疼痛症候群の形成における決定要因は、遺伝的に決定された身体の反応性（主に中枢神経系の構造）であり、これは一般に過剰であり、損傷に対して適切ではなく、その結果、悪質な症状が引き起こされます。侵害受容系の過興奮性を長期間維持するサークル。
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M.L.ククシュキン、医学博士、教授
ロシア医学アカデミーの設立 ロシア医学アカデミー一般病理学および病態生理学研究所、モスクワ
最後にこれが起こったのはいつですか? 気分良く床に就いたものの、目覚めると吐き気、下痢、発熱、腹痛など、完全に体調が悪くなっています。 昨夜何か間違ったものを食べた、あるいは24時間続く胃腸炎のせいかもしれないと思います。 しかし、翌朝、胃の不調は治まったものの、体温は依然として上昇しており、食べ物のことを考えると気分が悪くなり、胃の不快感は治まりません。 単純な発熱であればとっくの昔に終わっているでしょうし、中毒も同様です。 そこであなたは、あなたの施設で働く若い女性のことを思い浮かべます。 彼女も数ヶ月前に同じ症状が出ました。 彼女はウイルス性インフルエンザについても考えました。 そして彼女は待った。 彼女は待ちすぎました。虫垂が破裂しそうになったとき、彼女は手術室に運ばれました。 あと数時間、すべてがどのように終わるかは誰にもわかりません。 虫垂炎！ もしかしたらあなたもそうかもしれません！ おそらくすぐに医者か救急車を呼ぶべきだったのではないだろうか？
転んで足を骨折した場合、または出血があり、40度の熱と耐え難い痛みが生じた場合、何をすべきかという問題はありません。 すぐに助けを求める必要があります。 しかし、より微妙で永続的なものは常に優柔不断を引き起こします。 危険にさらされていますか？ 痛みを伴う症状は自然に消えるのでしょうか、それとも医師に相談したほうがよいのでしょうか？ 今？ 明日？ おそらくこれはナンセンス、またはおそらく深刻なことです。 このような状況で不確実性が生じる主な理由は、ほとんどの人が特定の症状が何を意味するかを必ずしも理解していないことです。 さらに、それを正確に説明することが難しいと感じることもよくあります。 これは彼らをイライラさせるだけでなく、何が起こったのかを解明しようとしている医師を混乱させます。
私は受付でちょっとした実験をしたことがあります。 いつもの「調子はどうですか？」の後に。 - 何人かの患者に次の質問をしました：「ラパンジェはありますか？」 「私は何年も医者に通っていましたが、誰も私の何が問題なのか理解できませんでした。ラパンジェ、それが原因です。」（患者は乳製品に耐えられませんでした）。 「もちろんです！痛みは絶え間なくありますが、トイレに行くと気分が良くなります。」（彼女は胆嚢疾患であることが判明しました）。 「寒い日に早足で歩いたり、立ち上がったりすると胸に痛みが生じますが、休むと消えます」（患者は狭心症を患っていた）。 「何を聞いているのか分かりません」と勇気を持って言える人は一人だけだった。
そして実際、「ラパニー」という言葉は存在しません。 思いついたのですが、ほとんどの患者さんはそれが何を意味するのかも分からないまま、「そういう症状がある」「自分はそうなっている」と決めつけていました。 彼らの答えは私の疑念を裏付けました。 人々は自分のつらい症状に困惑しています。 彼らはその意味を理解しておらず、どのように説明すればよいのかも知りません。 これは本人にとっても主治医にとっても大きな問題となります。
何が問題なのかを判断するために、医師は 3 つの手法を使用します。 会話 - あなたが自分の症状を話すと、医師は関連する質問をします。 診察 - 医師は見て、感じ、軽くたたき、押します。 分析 - 温度測定から最も複雑な最新の測定まで。 最初のものが最も価値があると思います。 十中八九、診察や検査で確定する前であっても、症状を正しく説明すれば、医師は正しい診断に導きます。
医師に十分な質問時間があれば問題はありません。 しかし、彼にはそれがありませんし、さらに少なくなるでしょう。 正しい診断が下されるまでに、あるマシンから次のマシンへ、ある専門家から別の専門家へと連れて行かれる可能性がますます高まっています。 このプロセスは時間と費用がかかり、多くの場合非常に不快なものであるだけでなく、さらに重要なことに、治療の開始が遅れる可能性があります。 あなたが感じたこと、自分の中に見えたことに基づいて情報を提供する方が、患者であるあなたにとってはるかに良いことです。それはすぐに医師に正しい指示を与えるでしょう。 結局のところ、あなたよりうまくできる人は誰もいません。
私の医療経験から言えば、賢明な患者の第一意見は通常正しいです。 ただし、より啓発されて、自分の健康に関する医学的決定をいくつか行うことができるようになったとしても、それでも医師にはなりません。 しかし、事実や意見がすぐに手に入ると、自信が持てるようになります。 そうすることで生活の質が向上し、場合によっては寿命が延び、さらには節約できるでしょう。
医師に自分の症状について正確かつ思慮深い説明を与えるためには、まず痛みとは何かを理解する必要があります。 親切な魔法使いがあなたを一生苦しみから解放してくれると申し出たと想像してみてください。 どんなに病気でも、事故でどんなトラブルに見舞われても、痛みを感じることはありません。 すごいですね。 しかし、この申し出を受け入れたら、人生最大の間違いを犯すことになります。 痛みは不快ではありますが、最も効果的な警報信号です。
脳は身体に何か異常を感知するとアラームを鳴らし、問題が解決されるまでアラームを送り続けます。 転んで、足を骨折したり、肩を脱臼したり、頭蓋骨を骨折したことに気づかなかったとします。 もしあなたが心臓発作に見舞われ、命を救う休息も酸素も薬も与えられずに、何事もなかったかのように仕事に行ったら、どれほど恐ろしいことになるか考えてみましょう。 認識されていない急性虫垂炎のような「無害な」ものでも（下腹部に鈍い痛みがない場合は確実に当てはまります）、腹膜の炎症を引き起こして死に至る可能性があります。
犬が足を骨折した場合、獣医師が治療後に痛み止めを与えることはほとんどありません。 痛みがあるため、犬は骨折が治るまで骨折した足を温存しなければなりません。 私たちは人間であり、負傷した手足を救うことがいかに重要であるかを知っているため、麻酔薬を安全に服用する権利があります。 しかし、時には私たちは愚かな行動をすることもあります。一時的な成功のために、損傷した膝にコルチゾンとノボカインを注射し、障害のリスクにさらされるプロのフットボール選手のように。
痛みを同じように認識し、反応する人は一人もいません。 痛みにほとんど鈍感な人もいれば、わずかな不快感にも耐えられない人もいます。 狭心症の通常の症状：ストレスや感情の際の胸の痛み、緊張、不快な感覚は、動脈の状態がどれほど深刻であっても、感じられない人もいます。 これらは最も不快なケースであり、血流の減速や停止についての警告がなく、心臓が負荷に対処できないという信号もないためです。 サイレント心臓病が突然死で終わることが最も多いのは驚くべきことではありません。
痛みをその強さで判断しないでください。 他の特性の方がはるかに重要である可能性があります。 どのように痛いですか？ 痛みは鋭く、突き刺すような痛みですか、それとも熱いですか、それとも鈍いですか? いつ痛みますか。 一部の病気は、1 日の特定の時間に、または特定の活動の後にのみ発症します。 痛みに関連する他の症状は何ですか:吐き気、嘔吐、発熱、発疹?隣接する神経経路。 痛みの謎を解く方法、そしてそれに対する答えは何でしょうか?
痛みを感じるためには、神経系の 2 つの構成要素が健康でなければなりません。怪我や病気の部位で不安を感知する神経と、警報信号を伝達する神経経路です。 脳はまた、受け取ったメッセージを評価し、何がどこを傷つけているかを示すことができなければなりません。
脳機能の重要性は催眠術ではっきりとわかります。 催眠術で「痛みが無い」と言われれば、どんなにひどい怪我をしても痛みを感じなくなります。 ただし、神経は依然として脳に信号を送信します。 彼は彼らに応答しません - 交換台で居眠りをした電話交換手のように。 鍼治療も脳が痛みの信号を受け付けなくなる例で、私は上海で若い女性の心臓手術に立ち会いましたが、その手術中に痛みはまったく軽減されませんでした。 彼女の胸は開き、心臓は露出し、手術は行われ、完了しました。 その間ずっと、彼女は完全に意識があり、微笑みながら水を一口ずつ飲んでいました。 唯一の痛み止めは左肩に針を刺すことだった。 鍼治療に反応する人はわずか 25% ですが、反応した人には非常に良い結果が得られます。 正確に挿入された針が脳の特別な領域に信号を送り、その影響下で天然薬物であるアヘン剤（エンドルフィンとエンケファリン）が放出され、痛みを隠すと考えられています。
痛みを和らげる最善の方法は、原因を突き止めて取り除くことです。肺炎に対しては抗生物質を投与し、炎症を起こした虫垂を切除し、脊椎で圧迫された神経を解放します。 残念ながら、進行がんやエイズの場合のように、何が起こっているかはわかっていても、できることがほとんどない場合もあります。 すでに死に近づいているこのような状態では、痛みをコントロールするためのいかなる極端な手段も正当化されます。 しかし、ほとんどの患者にとって、痛みは臨死状態とは関係なく、脚を骨折したときなど一時的なものであるか、関節炎などの長期にわたるものです。 常に強い鎮痛剤を避けるようにしてください。 痛みの原因は治療されないため、薬中毒になる可能性があります。 短期間の痛みさえ我慢できない患者がいました。 彼女に親切な外科医は、胆嚢摘出後 2 週間に必要な大量の薬を彼女に投与し、彼女は生涯その薬に依存することになった。
さまざまな種類の痛みの原因と意味、その重症度を判断し、特定のケースで何をすべきかを理解するにはどうすればよいでしょうか? 頭の痛いところから始めましょう。
頭痛は最も一般的で、最も厄介で、私たちの状態を悪化させます。 教科書全体がそれについて書かれています。 その範囲は非常に広いです。 私たちのほとんどは、心配しているとき、空腹、疲れているとき、便秘になっているとき、または長時間目を酷使しているときに軽い頭痛を経験します。 歯医者に行った後、飛行機に長時間乗った後、風邪を引いているとき、お酒を飲んだとき、私たちはそれについて不平を言うかもしれません。 しかし、別の種類の痛み、つまり、突然、原因不明の、新たな痛みもあります。 明確な理由もなく始まり、止まりたくない、または終わってもまた戻ってきます。 それはあなたを悩ませる痛みです。 最も考えられる説明を調べてみましょう。
緊張性疼痛と片頭痛は、すべての頭痛の 90% を占めます。 この 2 つのうち、緊張性の痛みが最も一般的であり、次の特徴によって認識できます。 痛みは通常、後頭部と首で最も強く感じられ、片側性であることはほとんどありません。 その強さは変動する可能性がありますが、非常に短期間の休息を挟みながら、数週間または数か月続くこともあります。 発作は一日中いつでも始まります（主に夜間または朝起きたときに始まる頭痛もあります）。 患者は通常、圧迫はするものの脈動はしない「きつい包帯」の感覚を表現します。 発熱を伴うことはありません。 患者が医師に対して誠実であれば、このタイプの頭痛では、自分に個人的な問題があることを認め、常に緊張とストレスの中で生活します。
片頭痛の痛みは全く異なる特徴を持っています。 これが典型的なシナリオです。導入期間（頭痛自体が始まる数分から数時間前）があり、その間、患者は疲労感や憂鬱感を感じたり、目のちらつきや末梢神経の喪失といった視覚障害やその他の神経学的問題を抱えたりすることがあります。視力が低下し、一時的に読むことも話すこともできなくなります。
片頭痛は頭の片側に起こります。 各患者において、それはほとんど常に同じ側にあります。 痛みは本質的に脈動しており、通常は朝に始まり、30分〜1時間後に徐々に強くなります。 攻撃は数日または数週間おきに発生することがあります。 それらは数時間続きますが、1 日または 2 日を超えることはほとんどありません。 片頭痛は、アルコールやチョコレートなどの特定の食品によって引き起こされることがあります。 ストレス後、リラックスしているときに起こることが多く、吐き気や嘔吐を伴います。 睡眠で安心。
A. ローゼンフェルド教授
記事「痛みの発現、病気に関する有用なシグナル」セクションより
どの人にとっても、「痛み」という言葉自体が、苦しみ、苦しみ、不快感など、非常に不快な連想を数多く呼び起こす可能性があります。
しかし、痛みは主に非常に重要な役割を果たしているということを心に留めておく必要があります。痛みは、体の機能に何か問題が起こったことを人に知らせ、体の損傷を排除することを目的とした一連の防御反応全体が引き起こされるということです。 この場合の痛みは、怪我、炎症過程、または組織の損傷に起因する病気の症状にすぎません。 人間に痛みの知覚を与えるシステムが正常に動作しなければ、私たちは自分の状態や健康状態を現実に応じて適切に評価することができません。 痛みを感じられない人は、信号灯のない嵐の中を航行する船のようなものです。
ほとんどの場合、痛みの強さと持続時間は身体組織の損傷と同等であり、治癒プロセスの終了とともに痛みは消えます。 ただし、痛みの強さの持続時間と主観的経験は損傷の程度に対応しておらず、信号伝達機能を大幅に超えている可能性があります。 治癒プロセスが完了した後でもそのような痛みが消えない場合（または、痛みが器質的根拠の存在なしに現れた場合）、それは次のように呼ばれます。 慢性の痛み または 慢性疼痛症候群 。 慢性疼痛症候群の場合、痛みの感覚は体内の病理学的過程の経過に直接依存しません。人はずっと前に回復した可能性がありますが、痛みは残りました。 だからこそ、慢性痛には心理療法が必要です。慢性痛を引き起こした心理的葛藤を解決することが非常に重要です。
3〜6か月以上続く場合は、慢性的な痛みの存在について話すことができる可能性が高くなります。 これは、神経系と精神機能の混乱の証拠である可能性があります。
すべての疼痛症候群は 3 つの主要なグループに分類される必要があることにも注意してください。
- 侵害受容性疼痛（損傷した組織の存在の結果として生じる - 例えば、術後の痛み、狭心症、怪我による痛みなど）。
- 神経障害性疼痛（神経系、体性感覚系への損傷の結果として発生します）。
- 心因性疼痛（外傷性要因、心理的葛藤などによって引き起こされる、対応する体性基盤を持たない痛みの感覚）。
慢性疼痛疾患の発症には、心因性、神経因性、炎症性、血管性など、多くのメカニズムが関与しています。 生物学的要因と心理的要因をすべて合わせると、悪循環が形成されます。痛みにより、人は他者とコミュニケーションする能力が制限され、その結果生じる社会的剥奪により、痛みが増大します。
いずれにせよ、慢性疼痛症候群は心身症の訴えと「並行して進行」します。 うつ病、苦痛、心理的葛藤の状態は、慢性的な痛みの顕在化の直接的な原因であることも、痛みの増大につながる要因であることもあります。
痛みとうつ病の関係の特殊性には特に注意を払う必要があります。慢性疼痛はうつ病の「マスク」の一種として、うつ病性障害の症状として考えられています。
慢性疼痛症候群の症状
慢性疼痛障害の主な症状は次のとおりです。
- 痛みの持続期間は 3 ～ 6 か月以上です。
- 患者の主観的な評価によると、痛みの強度が高い。
- 身体の検査では、慢性的な痛みを説明するような病理学的過程、つまり器質的病変を特定することはできません。 あるいは、研究の結果として特定された病状は、患者が説明したほどの強度の痛みを引き起こすことができない。
- 痛みを伴う感覚は睡眠中に治まり、目が覚めると再び現れることがあります。
- 主な症状の発現に影響を与える心理社会的要因、つまり心理的葛藤があります。
- 痛みはうつ病状態を背景に観察されることが多いため、睡眠障害や不安の増大などを伴うことがあります。
慢性痛は体のほぼすべての部分で発生する可能性がありますが、ほとんどの場合、この症候群は次の種類の痛みを特徴とします。
- 関節の痛み;
- 頭痛;
- 背中、腹部、心臓、骨盤臓器などの痛み。
慢性疼痛症候群の発生に対して患者は異なる反応を示す可能性があります。 基本的に、慢性疼痛に対する反応には 2 つの「極端な」タイプ (極) があります。
痛みに慣れる
この場合、患者は徐々に痛みを伴う感覚に慣れ、痛みを人生の避けられない特質として認識し始め、時間が経つにつれてそれを無視することを学びます。 そのような患者は医師に助けを求めることを好みません。 同時に、患者は、一言で言えば、通常の活動を行い、自分の人生を送り、社会の中で可能な限り完全に機能しようとします。 ほとんどの場合、この反応は、慢性疼痛症候群が実際の痛みの器質的根拠のない心理的根拠に基づいている人々に観察されます。
自分の状態に過度に注意を払う
この場合、患者は典型的な「心気症」に変わります。身体の感覚に執着し、頻繁に医師の診察を受け、周囲の人々から自分への同情を「排除」し、自分の人生に対する責任を放棄します。
慢性痛の治療
慢性的な痛みを特定する際の診断上の重要な側面は、患者との詳細な会話と徹底的な病歴の聴取です。 まず、既往歴を収集する過程で、過去の病気や怪我、既存の精神障害などに関するすべての情報が明らかにされる必要があります。 第二に、慢性疼痛の場合は、経験した心理的トラウマやストレス、愛する人の死、ライフスタイルの変化（そして新しい状況に適応する難しさ）、人間関係の破綻、その他多くの要因に特別な注意を払う必要があります。これらすべてが影響を及ぼし得るものです。慢性疼痛症候群の発症に重大な影響を及ぼします。
また、診断を行う際には、経験した痛みの主観的な強度が明らかになります（口頭評価スケールまたは視覚的アナログスケールを使用）。 このような評価の結果は、慢性疼痛の強度とその特徴に基づいて、必要な治療オプションをより正確に選択するのに役立ちます。
慢性疼痛障害の治療には、薬物治療と心理療法が組み合わされます。 薬自体は常に患者に大きな軽減をもたらすとは限りません。痛みをわずかに軽減する場合もあれば、まったくプラスの効果がない場合もあります。 たとえ薬が役立つとしても、そのような治療には多くの困難が伴います。薬に慣れること、副作用を中和するために追加の薬を服用する必要があることなどです。
いずれにせよ、慢性疼痛の包括的な治療には以下が含まれます。
- 鎮痛剤（ほとんどの場合、抗炎症剤）を服用します。
- うつ病に対して抗うつ薬を服用する（中枢神経系で起こるプロセスに影響を与えるため）。
- 心理療法。恐怖、不安、憂鬱、痛みの関係を断ち切ることを目的とし、その目的は心理的および精神的状態を改善することです。
自動車トレーニングやリラクゼーション技術も望ましいでしょう。
慢性疼痛症候群の治療における重要な要素は、患者と親族および周囲の環境との正しい相互作用です。
まず、慢性的な痛みは長期的な問題であるため、周囲の人たちは患者の絶え間ない訴えに慣れてしまいます。 時間が経つと、家族や友人は、主観的な痛みが人にとって克服するのが難しい深刻な苦しみをもたらす可能性があることを考慮せずに、この病気について冗談を言い始めることさえあります。 親戚は、慢性疼痛の問題に非常に慎重に取り組むことをお勧めします。病気についての過度の会話を奨励せず、精神的なサポートも提供できるようにすることです。
第二に、医師の診察やさまざまな処置の際に愛する人に付き添うことは、患者を大いにサポートすることができます。積極的なサポートは、患者が痛みを一人で抱え込まないことを示します。
一般に、心理療法の取り組みと親族からのサポートは、痛み、恐怖、憂鬱の「悪循環」を断ち切ることを目的とすべきです。この悪循環を断ち切ることは、患者が痛みを取り除くか、その強さを軽減するのに役立ちます。
