Kõhuhaavadesse tungimise toimingute algoritm. Kõhuõõne suurte veresoonte kahjustus. Kõhuhaavade diagnoosimine

Ettekanne “Haavad ja kõhuvigastused”, mis esitati Peterburis rahvusvahelise teadus-praktilise konverentsi “Endovideokirurgia multidistsiplinaarses haiglas” raames Venemaa Ellujäänute Seltsi juhatuse pleenumil.

Kaasaegsete megalinnade tingimustes on haavade ja kõhuvigastuste raskus suurenenud, mis on seletatav paranemisega haiglaeelne hooldus ning ohvrite haiglasse toimetamiseks kuluva aja märkimisväärne vähenemine. Tänu varustatud kiirabiautode ja helikopterite laialdasele kasutamisele meditsiiniline evakueerimine Varem surnud üliraskelt vigastatud inimesi hakati transportima spetsialiseeritud traumapunktidesse. Sellest lähtuvalt on suurenenud tehtud kirurgiliste sekkumiste keerukus, mis viimased aastad tingis vajaduse võtta kasutusele programmeeritud mitmeastmelise kirurgilise ravi (MST) või "kahjustuste kontrollimise kirurgia" taktika. Kõhuhaavade ja vigastuste ravis hakati kasutama teisi uusi tehnoloogiaid (endovideokirurgia, hemostaasi füüsilised meetodid), mis muutis oluliselt kirurgilist taktikat ja parandas selle raske patoloogia ravi tulemusi.

KÕHUHAAVADE JA VIGASTUSTE KLASSIFIKATSIOON

Kõhuõõne vigastuste klassifitseerimisel lähtutakse kirurgilise trauma klassifitseerimise üldpõhimõtetest.

Välja paistma tulistatud vigastused(kuuli-, šrapnell-, miiniplahvatushaavad ja miiniplahvatusvigastused) ja tulistamata kõhuvigastused- mitte-relvahaavad (torkehaavad, torkehaavad, lõikehaavad, rebendid ja verevalumid) ja mehaanilised vigastused.

Kõhu vigastused võivad olla läbitungiv(kui on kahjustatud kõhukelme parietaalne kiht) ja mitteläbiv.

Läbistavad kõhuhaavad on puutujad, pime Ja otsast lõpuni. Mitteläbitungivate kõhuhaavade korral täheldati elundikahjustusi 10% juhtudest kõhuõõnde ja haavatava mürsu külglöögi energiast tingitud ekstraorganite moodustised.

Kõrval kahjustatud elundite tüüp kõhuhaavad ja mehaanilised vigastused võivad olla ilma kõhuorganite kahjustusteta, õõnesorganite (mao) ja parenhüümi organite (maksa) kahjustusega, suurte kahjustustega. veresooned ja nende kombinatsioon.

Kaasneda võivad kõhuvigastused eluohtlikud tagajärjed (jätkuv kõhusisene verejooks, sündmuste esinemine siseorganid, jätkuv interstitsiaalne retroperitoneaalne verejooks). Kõhuvigastusega kannatanute hilinenud sünnituse korral kuni raviasutus(rohkem kui 12 tundi) tekivad rasked nakkuslikud tüsistused - peritoniit, intraabdominaalsed abstsessid, flegmoon kõhu seina ja retroperitoneaalne ruum.

KÕHU PÜSSIHAAVADE DIAGNOOS

Kõhuhaava läbitungivuse diagnoosimine ei ole keeruline, kui ilmnevad absoluutsed läbitungimise tunnused: kõhuõõneorganite väljalangemine haavast (eventratsioon), soolesisu, uriini või sapi lekkimine.

Ülejäänud kõhupiirkonna haavatute puhul tehakse diagnoos suhteliste sümptomite põhjal – jätkuv kõhusisene verejooks, mida täheldatakse 60%-l haavatutest ja kohalikud märgid. Läbitungiva kõhuhaava diagnoosi on lihtsam panna läbitungivate (tavaliselt kuulihaavade puhul), kui sisse- ja väljapääsuavade võrdlus loob ettekujutuse haavakanali kulgemisest. Raskusi põhjustab läbitungiva iseloomu diagnoosimine hulgihaavade korral, kui haavakanali suunda on raske või võimatu määrata sisse- ja väljapääsuavade lokaliseerimisega. Arvestada tuleb sellega, et sageli (kuni 40% või rohkem) on kõhuõõnes läbistavaid haavu, mille sissepääsuhaava asukoht ei ole kõhuseinal, vaid rindkere alumistes osades, tuhara piirkonnas, ülemine kolmandik puusad.

Läbitungimise diagnoosimiseks tulistatud haavad tuleb teha Kõhuõõne röntgen esi- ja külgprojektsioonides.

kõht (FAST – Focused Assessment with Sonography in Trauma) võimaldab tuvastada vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes (kui selle kogus on üle 100-200 ml). Keeldumise põhjuseks on negatiivne ultrahelitulemus kõhuõõne läbitungiva vigastuse kliiniliste tunnuste ja stabiilse hemodünaamika puudumisel edasine diagnostika(vajadusel tehakse uuesti ultraheli). Kõigil muudel juhtudel negatiivne tulemus Ultraheli ei välista kõhuvigastuste esinemist

Kui läbitungiva haava kahtlus püsib, kasutage instrumentaalsed meetodid läbitungiva kõhuhaava diagnoos : haava uurimine klambriga, haava progresseeruv laienemine, diagnostiline kõhukelme loputus, videolaparoskoopia ja diagnostika.

Haava uurimine klambriga on kõige lihtne meetod ja kell õige kasutamine võimaldab oluliselt lühendada haavatute läbivaatuse kestust.

Haava klambriga uurimise tehnika : operatsioonisaalis sisestatakse pärast operatsioonivälja töötlemist ettevaatlikult haava sisse kumer klamber (Billrothi tüüpi) ja vabastatakse käest. Kui instrument kukub ilma pingutuseta oma raskuse mõjul kõhuõõnde, tehakse järeldus haava läbitungivsuse kohta. Kui tulemus on vastupidine, peatatakse haavakanali edasine uurimine lisakahjustuste tekitamise ohu tõttu. Sel juhul nn järkjärguline laienemine(st läbivaatamine) kõhuseina haavast. Kohaliku tuimestuse all lõigatakse haav kiht-kihilt lahti, jälgitakse haavakanali kulgu ja tehakse kindlaks, kas parietaalne kõhukelme on kahjustatud või mitte.

Laparotsentees läbitungiva iseloomu määramiseks tulistatud haavad Kõhuõõne tehakse suhteliselt harva (5% kõhupiirkonna haavatutest).

Näidustused laparotsenteesi kasutamiseks:

• - kõhuseina mitmed haavad;
• – haava lokaliseerimine nimmepiirkonnas või rannikukaare lähedal, kus haava järkjärguline laienemine on tehniliselt raskendatud;
• - haava järkjärgulise laienemise raskuste korral, kuna haavakanali kulg primaarsete ja sekundaarsete kõrvalekallete tõttu võib olla keeruline ja käänuline;
• - kõhuõõne mitteläbivate laskehaavadega, kui kahtlustatakse kõhuõõne organite kahjustust "külglöögi" tüüpi (täheldatud 10% -l haavatutest, kellel on kõhuõõne mitteläbiv laskehaav).

Laparotsenteesi tehnika meetodil V.E. Zakurdaeva.

Under kohalik anesteesia Mööda kõhu keskjoont 2–3 cm nabast allapoole tehakse nahale ja nahaalusesse koesse kuni 1,5–2 cm pikkune sisselõige. valepositiivne tulemus Veritsevatele anumatele paigaldatakse klambrid. Haava ülemises nurgas haaratakse ühehambalise konksuga kõhu valge joone aponeuroosist kinni ja tõmmatakse kõhu eesmine sein üles. Pärast seda augustatakse kõhusein 45–60° nurga all trokaari ettevaatlike pöörlevate liigutustega (nimetissõrmega liigutatakse ettepoole kuni tipuni, et vältida trokaari liiga sügavale sattumist). Pärast stileti eemaldamist sisestatakse kõhuõõnde läbipaistev polüvinüülkloriidist toru, mille otsas on augud. Vere voolamine läbi toru või, mis on palju harvem, õõnesorganite sisu (soolesisu, sapp või uriin) kinnitab läbitungiva kõhuhaava diagnoosi ja on näidustus laparotoomiaks. Kui kateetrist midagi ei eraldu, viiakse see järjestikku trokaarihülsi abil paremasse ja vasakusse hüpohondriumisse, mõlemasse niudepiirkonda ja vaagnaõõnde. Näidatud piirkondadesse süstitakse 10–20 ml 0,9% naatriumkloriidi lahust, misjärel lahus aspireeritakse süstlaga.

Laparotsenteesi vastunäidustuseks on armi olemasolu kõhu eesseinal pärast eelnevalt tehtud laparotoomiat. Sellistel juhtudel alternatiivne diagnostiline tehnika on mikrolaparotoomia(juurdepääs kõhuõõnde toru sisestamiseks toimub läbi 4–6 cm pikkuse sisselõike, mis on tehtud operatsioonijärgne arm, tavaliselt mööda poolkuu joont või niude piirkonnas).

Kell kahtlane tulemus laparotsentees või mikrolaparotoomia (vere jälgede saamine torust, roosa vedeliku aspiratsioon pärast süstimist soolalahus) viiakse läbi diagnostiline kõhukelme loputus. Vaagnasse sisestatud toru kinnitatakse ajutiselt naha külge ja sisestatakse kõhuõõnde. standardkogus(800 ml) 0,9% naatriumkloriidi lahus. Pärast seda pikendatakse toru läbi adapteri teise pika läbipaistva toruga ja selle vaba ots langetatakse anumasse, et koguda voolav vedelik ja dünaamiline vaatlus. Kõhuõõne diagnostilise loputuse tulemuste objektiivseks muutmiseks, mikroskoopiline uurimine voolav vedelik: erütrotsüütide sisaldus selles koguses üle 10000x1012/l on näidustus laparotoomiaks.

Kui kõhuhaava läbitungimist ei ole muude meetoditega võimalik välistada, tehke laparoskoopia ja haavatu ebastabiilse seisundi korral või selle teostamise võimaluse puudumisel - laparotoomia.

Näidustused diagnostiline laparoskoopia Kui kõht on haavatud, on võimatu välistada selle läbitungimist. Selle rakendamise vastunäidustused määratakse VPC-EC indeksi arvutamise põhjal (lisa tabel 1, 2). Kui selle väärtus on 6 või enam punkti, tehakse laparoskoopia ajal peamiste elu toetavate süsteemide tüsistuste suurenenud riski tõttu "traditsiooniline". Juhtudel, kui VPC-EC indeks on alla 6 punkti, tehakse laparoskoopia. Kui selle indeksi väärtus on 6 punkti, on soovitatav teha laparoskoopia laparolifti (gaasivaba laparoskoopia) või "traditsioonilise" laparotoomia abil.

Kõhuhaavade kõhuõõne laparoskoopilise läbivaatamise tunnuseks on parietaalse kõhukelme põhjalik uurimine kõhuseina haava lokaliseerimise piirkonnas, mis enamikul juhtudel võimaldab välistada või kinnitada haava läbitungimist. . Kui see kinnitust leiab, on vajalik kõhuõõne organite kontroll, kahjustuse hindamine ja otsus kas teha terapeutiline laparoskoopia või minna üle traditsioonilisele laparotoomiale (konversioon). Kui kahju pole diagnostiline laparoskoopia läbitungivate haavade korral lõpeb see tingimata kontrollseadme paigaldamisega vaagnaõõnde.

Ainult siis, kui nende meetoditega on võimatu välistada kõhuhaava läbitungimist, on lubatud teostada diagnostiline (uurimuslik) laparotoomia.

KIRURGILINE TAKTIKA KÕHUHAAVADE LÄBIVIIMISEKS

KÕHUTRAUMA KIIRURGILISE RAVI ÜLDPÕHIMÕTTED

Peamine läbitungivate kõhuhaavade ravimeetod on kirurgiline sekkumine - laparotoomia. Seoses kõhuhaavadega nimetatakse kirurgilist sekkumist Kõhuhaavade esmane kirurgiline ravi , ja laparotoomia on kirurgiline lähenemine, et tagada kahjustatud elundite ja kudede (mööda haavakanalit) järjestikuste kirurgiliste sekkumiste võimalus.

Preoperatiivne ettevalmistus sõltub üldine seisund haavatu ja vigastuse olemus. Preoperatiivse perioodi kestus infusioonravi ei tohiks ületada 1,5–2 tundi ja kui sisemine verejooks jätkub, tuleb samaaegselt erakorralise raviga läbi viia intensiivne šokivastane ravi.

Laparotoomia tehakse endotrahheaalse anesteesia all lihasrelaksantidega. Standardne ja mugavaim on keskmine keskjoone laparotoomia, sest see võimaldab mitte ainult läbi viia kõhuorganite ja retroperitoneaalse ruumi täielikku kontrolli, vaid ka läbi viia kirurgilise sekkumise peamised etapid. Vajadusel võib sisselõiget pikendada proksimaalses või distaalses suunas või täiendada põikisuunalise lähenemisega.

Kõhuorganite ja retroperitoneaalse ruumi kahjustusega kõhuhaavade kirurgilise sekkumise peamine põhimõte on peatada verejooks nii kiiresti kui võimalik. Kõige levinumad verejooksu allikad on kahjustatud maksa, soolestiku ja muude veresoonte, neerude ja kõhunäärme kahjustus. Kui kõhuõõnes avastatakse märkimisväärne kogus verd, eemaldatakse see elektriimemisega steriilsesse anumasse, seejärel peatatakse verejooks ning pärast kõigi kõhuõõnesiseste vigastuste tuvastamist ja haavatu seisundi raskuse määramist. hinnatud, tehakse otsus kirurgilise sekkumise ulatuse kohta.

Haavade kirurgiline ravi parenhümaalsed elundid sisaldab kustutamist võõrkehad, detriit, verehüübed ja nekrootilise koe ekstsisioon. Verejooksu peatamiseks ja parenhüümiorganite haavade õmbluseks kasutatakse neelduvast materjalist (Polysorb, Vicryl, catgut) valmistatud niitidega nõelu. Püstoli defektide servad õõnsad elundid(magu, sooled, põis) lõigatakse haava ümbert säästlikult välja kuni 0,5 cm ulatuses. Õõneselundi seina elujõulisuse tunnuseks on selge verejooks haava servadest. Selle reegli täitmata jätmisega kaasneb kõrgsagedus rakendatud õmbluste ebaõnnestumine. Kõik õõnsate elundite seinte hematoomid tuleb läbi vaadata, et välistada luumenisse tungiv kahjustus. Õõnesorganite õmblemine ja anastomooside moodustamine toimub kaherealiste õmbluste abil: 1. rida kantakse läbi kõigi kihtide imenduva niidiga, 2. - halli-seroossed õmblused, mis on valmistatud mitteimenduvast materjalist (proleen, polüpropüleen, nailon, lavsan).

Kõhuõõne organite vigastuste kirurgilise sekkumise kohustuslik element on kõhuloputus piisav kogus lahuseid (vähemalt 6–8 l).

Läbitungiva kõhuhaava operatsioon lõpetatakse torude sisestamisega kõhuõõnde läbi kõhuseina eraldi sisselõigete (torke). Üks äravoolutorudest paigaldatakse alati vaagnapiirkonda, ülejäänud tuuakse vigastuskohtadesse.

Näidustused tampoonide paigaldamiseks kõhuõõnde kõhuhaavade korral on äärmiselt piiratud:

• - ebakindlus hemostaasi usaldusväärsuse suhtes (teostatakse tihe tamponaad);
• – organi mittetäielik eemaldamine või suutmatus kõrvaldada peritoniidi allikat (tampoonid jäetakse paika piiritlemise eesmärgil nakkusprotsess vabast kõhuõõnest).

Mõnel juhul aitavad kõhuõõnde jäetud dreenid mitte ainult kontrollida kõhuõõnde väljutamise hulka ja olemust, vaid ka operatsioonijärgne loputus kõhuõõnde. Selle rakendamine on näidustatud juhtudel, kui operatsioonisisene kanalisatsioon ei suutnud kõhuõõnest verd, sapi ega soolestiku sisu täielikult pesta või kui operatsioon viidi läbi peritoniidi taustal. Viimasel juhul sisaldab loputusvedeliku koostis antiseptikume, hepariini ja ensüümivastaseid ravimeid. Loputamine toimub fraktsionaalselt (tavaliselt 4–6 korda päevas) piisava koguse vedelikuga (1000–1200 ml).

Kirurgilise haava õmblemine kõhu eesmine sein pärast laparotoomiat teostatakse kiht-kihi haaval koos drenaažide paigaldamisega (vajadusel) nahaalune kude. Kui laparotoomiat tehakse peritoniidi, raske soolepareesi ja ka korduva kõhuõõne sanitaartehnilise protseduuri korral (sh MHL-i ehk “kahjustuste kontrolli” taktikaga), siis kõhukelme ja aponeuroosi õmblust ei tehta, tehakse ainult nahaõmblusi. rakendatud.

SUURETE KÕHU VEREREENETE KAHJUSTUSED

Kõhuõõne suurte veresoonte vigastused tekivad 7–11,0% patsientidest, kellel on kõhuõõne läbitungivad kuulihaavad. Veelgi enam, enamikul juhtudel (90,3%) on samaaegselt kahjustatud kõhuõõne organid ja 75,0% kõhuõõnes vigastatutest on seotud ka erineva asukohaga vigastusi.

Enamiku selle kategooria haavatute (79,8%) seisund on raske või üliraske, mille määrab nii vigastuste anatoomiline raskus kui ka äge verekaotus. Vaid 14,0%-l neist haavatutest ei ületa see 1 liitrit, 41,0%-l varieerub 1–2 liitrit ja 45,0%-l haavatutest ületab 2–2,5 liitrit.

Jätkuva intraabdominaalse verejooksu ja haavatu ebastabiilse hemodünaamikaga, ajutine - kuni 20–30 minutit - aordi kompressioon subdiafragmaatilises piirkonnas (sõrmede, tufferi või vaskulaarse klambriga), et vältida pöördumatut verekaotust (Degiannis E., 1997). See manööver tehakse läbi väiksema omentumi pärast maksa vasaku sagara mobiliseerimist (üles- ja külgsuunalise röövimisega) ja mao allapoole tõmbamist. Söögitoru ja paraösofageaalne kude tõmmatakse sõrmedega sisse, mis võimaldab aordi tunnetamist.

Enamikul juhtudel piisab verejooksu allika leidmiseks ja selle kõrvaldamiseks klambri, õmblemise või tiheda tamponaadi abil (maksa, põrna või kõhunäärme kahjustus, mesenteriaalsete veresoonte vigastus).

Spetsialiseerunud multidistsiplinaarsetes keskustes saab ajutise endovaskulaarse oklusiooni meetodit erinevate konstruktsioonidega balloonsondidega tõhusalt kasutada suurte kõhu veresoonte ajutiseks hemostaasiks.

Verejooksu peatamine suurtest kõhu veresoontest(kõhuaordi ja alumine õõnesveen, niudeveresooned, portaalveen) nõuab spetsiaalsete tehnikate kasutamist.

Läbivaatamiseks kõhuaort ja selle oksad läbi viidud siseorganite pöörlemine paremale: splenorenaalne side jagatakse, seejärel lõigatakse lahti parietaalne kõhukelme (käärsoole põrna paindumisest mööda laskuva ja sigmakäärsoole välisserva). Need moodustised kooruvad nürilt maha keskmises suunas vasaku neeru kohal.

Selle retroperitoneaalse lähenemise korral eemaldatakse kogu kõhuaort ja selle peamised harud (tsöliaakia tüvi, ülemine mesenteriaalarter, vasakpoolne neeruarter, niudearterid).

Kui aort on vigastatud infrarenaalsest piirkonnast allpool, on võimalik saavutada proksimaalne verejooksu kontroll transperitoneaalne juurdepääs pärast röövimist peensoolde paremale, põiki käärsool ülespoole ja laskuv käärsool vasakule. Kõhukelmele tehakse sisselõige pikisuunas vahetult aordi kohal ja kaksteistsõrmiksool mobiliseeritakse ülevalt. Juurdepääsu ülempiir on vasakpoolne neeruveen, mis ületab aordi eest.

Juurdepääsu alumise õõnesveeni infrarenaalne osa viidi läbi pärast siseorganite pöörlemine vasakule: parietaalse kõhukelme dissekteerimisega piki pimesoole välisserva ja tõusvat käärsoole. Seejärel kooritakse need maha ja tõmmatakse mediaalselt üle parem neer umbsool, käärsoole tõusev ja mobiliseeritud maksapain.

Vajadusel valik alumise õõnesveeni suprarenaalne osa samuti on käimas mobilisatsioon kaksteistsõrmiksool Kocheri järgi võib osutuda vajalikuks kaksteistsõrmiksoole ja kõhunäärme pea siserotatsioon või mediaan sternotoomia ja diafragma dissektsioon.

Kahju alumise õõnesveeni suprarenaalsed ja retrohepaatilised lõigud, samuti maksa veenid kuulub kõige rohkem raskeid olukordi mille suremus on 69,2% ja seda diagnoositakse maksa tagumiste osade jätkuva verejooksuga, hoolimata hepatoduodenaalse sideme kokkusurumisest, s.o. maksaarter ja portaalveen.

Sel juhul on MHL-i ehk "kahjustuste kontrollimise" taktika rakendamiseks näidustatud verejooksu peatamine haava tiheda tamponaadiga. Kui tamponaad on ebaefektiivne, tehakse atriokavaalne šunteerimine, mis on ainus viis ajutine hemostaas, et kõrvaldada alumise õõnesveeni proksimaalsete osade ja maksaveenide kahjustus.

Tõhus ja ohutu meetod ajutine hemostaas alumise pudendaalveeni suprarenaalse lõigu kahjustuse korral on selle endovaskulaarne oklusioon kahekordse õhupalliga sondiga verevoolu säilitamisega, mis viiakse läbi suure saphenoosne veen puusad.

Niude veresooned kontrollitakse otsese juurdepääsu kaudu hematoomile pärast hemostaasi proksimaalse kontrolli tagamist peensoole paremale tõmbamise ja kõhukelme dissekteerimisega aordi bifurkatsiooni kohal.

Pärast veresoonte paljastamist ja ajutist verejooksu peatamist (kinnitamine, tihe tamponaad, žguttide paigaldamine ja veresoonte klambrid) tehakse veresoonte õmblus (külgne või ring), suure defekti korral tehakse plastiline operatsioon autoloogse veeni või sünteetilise proteesiga. Kui suure veresoone terviklikkust pole võimalik taastada, tehakse ajutine proteesimine või ligeerimine.

Keerulises kirurgilises olukorras (areng terminali olek, olulisi tehnilisi raskusi), samuti MHL-i taktika või kahjutõrje rakendamisel sidumine on vastuvõetavülemine mesenteriaalarter esimese peensoole haru alguspunktist allpool, alumine õõnesveen infrarenaalses osas (allpool neeruveenide sisenemist sellesse), samuti üks värativeeni kolmest peamisest lisajõest (ülemine või alumised mesenteriaalsed, põrna veenid). Maksaarteri või suurte mesenteriaalsete veresoonte ligeerimise korral võib kõhuorganite isheemiliste piirkondade seisundi kontrollimiseks "teise pilguga operatsioonina" olla vajalik plaaniline relaparotoomia (eelistatavalt videolaparoskoopia). Kui kõhuaordi, ühise või välise niudearteri või portaalveeni ei ole võimalik taastada, tuleb teha ajutine veresoonte asendamine.

Inferior õõnesveeni ligeerimine suprarenaalses piirkonnas neeruveenide liitumiskoha kohal (nagu ka aordi ligeerimine) ei sobi kokku eluga. Ühe maksa veeni ligeerimine reeglina negatiivsed tagajärjed ei helista.

Meie analüüsitud kogemuse kohaselt raviti 206 haavatut, kellel oli 275 kõhu suure veresoonte kahjustus suremus moodustas 58,7%, sh. enam kui pooled haavatutest (59,0%) surid verekaotusse operatsiooni ajal ja 1 päeva jooksul. pärast teda. Iseloom kirurgiline sekkumine veresoontel oli järgmine: 45,8% haavatutest tehti veresoonte ligeerimine või tihe haavatamponaad; veresoonte avatuse taastamine saavutati 28,8% juhtudest (külgõmblus - 11,5%, ringõmblus - 10,1%, angioplastika - 7,2%). Üks neist Ajutise intraoperatiivse hemostaasi paljutõotav meetod on endovasaalne ballooni oklusioon .

Seoses haavatute üliraske seisundiga ja jätkuva rohke intraoperatiivse verejooksuga taandus operatsioon veerandil sekkumisjuhtudest (25,4%) katseteks verejooksu ajutiselt peatada laual oleva surmaga. 92,0% operatsiooni üle elanud haavatutest tekkisid rasked tüsistused, sealhulgas 18% juhtudest, mis vajavad relaparotoomiat.

MAKSAKAHJUSTUS

Maksakahjustused tekivad 22,4%-l patsientidest, kellel on kõhuõõnde tungivad kuulihaavad.

Maksahaava kirurgilise ravi ulatus sõltub kahjustuse astmest. Maksahaava verejooksu intensiivsust oluliselt vähendada on hepatoduodenaalse sideme ajutine (kuni 20 minutit) kinnitamine žguti või veresoonte klambriga.

IN kriitilised olukorrad ulatusliku maksakahjustuse korral kasutatakse hemostaasi eesmärgil maksa ajutist kompressiooni, pingul tamponaadi või hepatopeksiat (1,7%) - maksa õmblemist diafragma külge (kui verejooksu allikaks on selle diafragmapinnal esinevad mitmed rebendid).

Pindmiste väikeste verejooksu tunnusteta killuhaavade korral maksaõmblust ei tehta (13,8%). Maksa väikesed veritsevad haavad õmmeldakse U-kujuliste niitidega, mis on valmistatud imenduvast materjalist (84,5%), haav tihendatakse suurema omentumi kiuga varrel.

Ulatusliku elundikahjustuse korral tehakse ebatüüpiline maksaresektsioon (9,5%). Sellisel juhul on väline dekompressioon kohustuslik. sapiteede(koletsüstostoomia või koledokhostoomia).

Väiksemate kahjustuste eest sapipõie Pärast haava kirurgilist ravi defekt õmmeldakse ja tehakse koletsüstostoomia. Ulatuslike vigastuste korral on näidustatud koletsüstektoomia ja kaasne kahju maks nõuab ühise sapijuha äravoolu läbi tsüstilise kanali kännu.

Kahjustuse korral ekstrahepaatiline sapiteedekirurgiline taktika määratakse haava ulatuse ja teiste kõhuõõneorganite kahjustuste olemasolu järgi. Hepaticocholedochuse marginaalse haava korral piisab kanali välisest drenaažist läbi haava. Ühise sapijuha täieliku katkemise korral, eriti teiste kõhuõõneorganite kahjustuse ja raske kaasuva trauma korral, tehakse MHL-i taktika osana (“kahjustuste kontroll”) lõpphepatikostoomia. Isoleeritud vigastuse ja haavatu stabiilse seisundi korral hepaticocholedochuse täieliku katkemisega on eelistatav esmane taastada sapi läbimine soolestikku, rakendades biliodigestiivset anastomoosi peensoole aasaga, mille Roux on sukelaparaadil lahti ühendanud. drenaaž.

Kõige sagedasem maksakahjustuste tüsistused- sekundaarne verejooks, intraabdominaalsed abstsessid (1–9%), sapiteede fistulid (3–10%), maksatsüstid, hemobilia ja sapiteede peritoniit.

Vead, kui kirurgiline ravi maksakahjustused: kiire ajutise hemostaasi läbiviimata jätmine maksahaava tugeva verejooksu korral haava ümbritseva maksakoe (ja hepatoduodenaalse sideme) kokkusurumisel; püüab peatada verejooksu haavakanali sügavustest, õmmeldes sisselaskeava (ja väljalaskeava).

Maksakahjustuste suremus ulatub 12% -ni.

PÕRNA KAHJUSTUS

Põrna vigastused tekivad 6,5% patsientidest, kellel on kõhuõõnde tungivad kuulihaavad. Põrna kahjustus laskehaavadest on tavaliselt näidustus (97,0%). Põrna isoleerimisel ja põrna pedikule kinnitamisel on vajalik Vältige kõhunäärme saba kahjustamist.

IN harvadel juhtudel kapsli pindmised kahjustused või põrna sidemete eraldumine, võib selle õmmelda (U-kujulised õmblused, õmmeldes omentumi haru jalalabale) või kasutada füüsilised meetodid hemostaas (3,0%).

Kõige sagedasem põrnahaavade tüsistused- sekundaarne verejooks ja vasaku subfreenilise ruumi abstsessid (5%). Üle 20-aastastel haavatud patsientidel ei kaasne splenektoomiaga tõsist immuunpuudulikkust.

Vead põrnahaavade kirurgilisel ravil: põrna jäme isolatsioon koos ümbritsevate kudede kahjustusega – eriti ohtlik on kõhunäärme saba ja maopõhja kahjustus; irratsionaalsed katsed kahjustatud põrna säilitada.

Põrnavigastuste suremus on 10%.

KÕHUNREASE KAHJUSTUS.

Kõhunäärme vigastused esinevad 5,7% -l patsientidest, kellel on kõhuõõne läbitungivad kuulihaavad, ja reeglina kaasnevad need pankreatikoduodenaalse tsooni ümbritsevate organite kahjustusega.

Pindmiste mitteveritsevate (tavaliselt šrapnell-) näärmehaavade korral ei ole õmblust vaja (71,3%). Verejooks alates väikesed haavad kõhunääre peatatakse diathermokoagulatsiooni või õmblusega (22,8%). Sellistel juhtudel piisab, kui tühjendada omentaalbursa õõnsus toruga, mis kulgeb mööda näärme alumist serva peast sabani ja tuuakse retroperitoneaalselt välja käärsoole põrna painde all jämesoole vasakusse külgseina. kõht (eest drenaažitoru kasutatakse väikest kõhukelme sisselõiget piki üleminekuvolti käärsoole põrna paindekohas).

Ülemiste mesenteriaalsete veresoonte läbipääsust distaalse kõhunäärme täielike rebendite korral võib teostada kahjustatud kehaosa ja kõhunäärme saba resektsiooni, tavaliselt koos põrnaga (5,9%). Samal ajal põhjustab selline operatsioonide maht, eriti kui teised kõhuõõne organid on vigastatud, koos vigastuse kombineeritud iseloomuga massilise verekaotuse korral sageli surmav tulemus. Seetõttu on nääre raske vigastuse korral ratsionaalsem teha veritsevate veresoonte õmblus (või tihe tamponaad) ja võimalusel kahjustatud Wirsungi kanali distaalsete ja proksimaalsete otsade õmblemine koos omentaali piisava äravooluga. bursa. Hoolimata posttraumaatilise pankreatiidi, pankrease piirkondade nekroosi ja sekvestratsiooni ning pankrease fistulite tekke vältimatusest on selliste haavatud patsientide ravitulemused soodsamad.

Kõhunäärmepea ulatuslike haavade korral võib selle resektsiooni teha pankreatojejunostoomiaga, mille peensoole silmus on Roux' järgi lahti ühendatud, kuid sagedamini tehakse vähem traumaatiline sekkumine: verejooksu veresoonte õmblus või tihe tamponaad. kõhunääre ja marsupialisatsioon koos gastrokoolilise sideme õmblemisega kirurgilise haava servadesse.

Kõhunäärmehaavade operatsioonide ajal (olenemata kahjustuse ulatusest) tuleb parapankrease kude infiltreerida 0,25% novokaiini lahusega koos antiensüümsete ravimitega (kontrikaal, gordoks, trasülool) ja sekkumine tuleb lõpetada drenaažiga. omental bursa, nasogastrointestinaalne intubatsioon ja mahalaadimise koletsüstostoomia.

Operatsioonijärgsel perioodil on vaja kasutada näärmete sekretsiooni inhibiitoreid (sandostatiin või oktreotiid) ja selle ensüümide inhibiitoreid (kontrikaalne), sihtotstarbelisi antibiootikume (abaktaal, metronidasool).

Kõige sagedasem pankrease vigastuste tüsistused- pankrease fistulite (6%) ja kõhusiseste abstsesside (5%) teke, posttraumaatiline pankreatiit, retroperitoneaalne flegmoon, arrosiivne verejooks, pankrease pseudotsüstide teke.

Vead kõhunäärmehaavade kirurgilises ravis: retroperitoneaalse hematoomi kontrollimata jätmine pankrease projektsioonis, kõhunäärme kontrollimata jätmine sapiplekkide olemasolul parietaalse kõhukelme all; pankrease vigastuse piirkonna ebaõige äravool; üritab äärmuslikult läbi viia kahjustatud näärme ulatuslikku rekonstrueerimist raskes seisundis haavatud; sandostatiini (oktreotiidi) mittekasutamine operatsioonijärgsel perioodil.

Pankrease vigastuste suremus on 24%.

KÕHU KAHJUSTUS

Maovigastused tekivad 13,6% haavatutest läbitungivate kõhuhaavadega ja reeglina on need kombineeritud teiste elundite kahjustustega. Igasuguse mao vigastuse korral Väiksema omentumi õõnsus tuleb avada ja üle vaadata, et mitte kahjustada tagasein kõht. Mao kuulihaavu tuleks välja lõigata säästlikult, ligeerides alati veritsevad veresooned. Mao seina defekt õmmeldakse kaherealise õmblusega põikisuunas, eriti väljalaskeava osas (stenoosi vältimiseks). Tänu rikkalikule verevarustusele paranevad kõhuhaavad hästi. Harvadel juhtudel tehakse elundi ulatusliku kahjustusega ebatüüpiline marginaalne resektsioon (1,5%).

Maohaavade operatsioon lõpeb nasogastraalsondi kohustusliku sisestamisega dekompressiooni eesmärgil 3–5 päevaks; sondi sisestatakse peensoolde varajaseks enteraalseks toitmiseks.

Kõige sagedasem maohaavade tüsistused- verejooks, õmbluste katkemine ja kõhusiseste abstsesside moodustumine, peritoniit.

Vead maohaavade kirurgilises ravis: mao tagumise seina kahjustuste vaatamine; ebapiisav debridement mao seina haavad, mis põhjustavad õmbluse katkemist; halva kvaliteediga hemostaas, millega kaasneb operatsioonijärgsel perioodil maoverejooks; suutmatus sondiga magu tühjendada.

Maovigastuste suremus on 6%.

KAKSTESTEIST SÖÖMENDI KAHJUSTUS

Kaksteistsõrmiksoole vigastused tekivad 4,8% -l patsientidest, kellel on kõhuõõne läbitungivad kuulihaavad, ja 90% juhtudest on need koos teiste elundite kahjustusega. Eriti keeruline on soole retroperitoneaalse osa vigastuste diagnoosimine (ei tuvastata 6% juhtudest). Kaksteistsõrmiksoole kohustusliku mobiliseerimise ja läbivaatamise näidustused on retroperitoneaalne hematoom soolestiku projektsioonis, sapi ja gaasi olemasolu hematoomis või vabas kõhuõõnes.

Kaksteistsõrmiksoole eesseinal olevad haavad õmmeldakse kaherealise õmblusega põikisuunas (70% kõigist kaksteistsõrmiksoole haavade operatsioonidest). Kaksteistsõrmiksoole retroperitoneaalse osa kahjustuste kõrvaldamiseks mobiliseeritakse sool Kocheri järgi (soole laskuv ja alumine horisontaalne osa) või tehakse Treitzi sideme transektsioon (soole lõpposa). Sooles olev haavaauk õmmeldakse kaherealise õmblusega ja retroperitoneaalne ruum tühjendatakse toruga. Mis tahes kaksteistsõrmiksoole haavade õmblemisel tuleb see nasogastroduodenaalse sondiga lahti suruda (5–6 päeva jooksul) ja varase enteraalse toitumise jaoks sisestatakse toru peensoolde.

Soolestiku märgatava ahenemise ja deformatsiooni korral haava õmblemise tagajärjel (üle poole ümbermõõdust) on valikoperatsioon kaksteistsõrmiksoole lahtiühendamine (divertikuliseerimine) mao väljalaskeava õmblemise ja peritoniseerimisega ning gastrojejunostoomiga. .

Ulatusliku soolekahjustuse korral Vateri papillast distaalselt, järgmine sekkumine: anastomoos tehakse kaksteistsõrmiksoole proksimaalse otsa ja peensoole Roux-i võimendatud silmuse vahel, kaksteistsõrmiksoole distaalne ots ummistatakse. Õmbluse ebaõnnestumise vältimiseks ühendatakse kaksteistsõrmiksool lahti ka mao väljalaskeava õmblemisega.

Arvestades, et kaksteistsõrmiksoole vigastused tekivad sageli samaaegselt kõhunäärme kahjustusega, määratakse nende vigastuste kirurgiline taktika mõlema organi kahjustuse omaduste ja olemuse põhjal. Kaksteistsõrmiksoole, kõhunäärmepea ja ühise sapijuha raske vigastuse korral tehakse pankreatikoodeksteistsõrmiksoole resektsioon või (haavatu üliraske seisundi korral) MHL-taktika. Esimesel sekkumisel viiakse läbi ainult hemostaas ja takistatakse õõnesorganite sisu lekkimist vabasse kõhuõõnde: kaksteistsõrmiksoole seina õmblemine, sapi ja pankrease kanalite väline äravool. Pärast haavatu stabiliseerumist tehakse relaparotoomia ja pankreatikoduodenektoomia.

Kõige sagedasem kaksteistsõrmiksoole vigastuste tüsistused- gastroduodenaalne verejooks, õmbluste ebaõnnestumine koos kaksteistsõrmiksoole fistulite ja kõhusiseste abstsesside moodustumisega, peritoniit.

Kaksteistsõrmiksoole haavade kirurgilise ravi vead: soole projektsioonis oleva retroperitoneaalse hematoomi kontrollimata jätmine, kaksteistsõrmiksoole kontrollimata jätmine sapiplekkidega parietaalse kõhukelme all; soolekahjustuse piirkonna kuivendamine retroperitoneaalses ruumis ja sondi sisestamata jätmine peensoolde enteraalseks toitumiseks; irratsionaalne kirurgiline taktika ulatuslike soolekahjustuste korral.

Kaksteistsõrmiksoole vigastuste suremus ulatub 30% -ni.

PEENSOOLEKAHJUSTUS

Peensoole vigastused tekivad 56,4% patsientidest, kellel on kõhuõõnes läbitungivad kuulihaavad.

Peensoole haavade puhul kasutatakse haavade õmblemist (45,0%) või soolelõike resektsiooni (55,0%). Õmblemine on võimalik ühe või mitme haava olemasolul, mis asuvad üksteisest märkimisväärsel kaugusel, kui nende suurus ei ületa soolestiku poolringi. Soolehaav pärast servade säästlikku väljalõikamist õmmeldakse põikisuunas kaherealise õmblusega.

Peensoole resektsioon on näidustatud selle seina defektide korral, mis on suuremad kui poolring; soole muljumised ja verevalumid koos seina elujõulisuse katkemisega; mesenteeria eraldumine ja rebend verevarustuse häiretega; piiratud alal paiknevad mitmed haavad. Primaarse anastomoosi rakendamine pärast peensoole resektsiooni on lubatud peritoniidi puudumisel, samuti pärast jejunumi kõrget resektsiooni, kui kõrge soole fistuli moodustumise oht haavatute elule on suurem kui anastomootiliste õmbluste ebaõnnestumise oht. Suure tõenäosusega tekib anastomootiline rike kehva verevarustuse piirkonnas - terminaalne niudesool 5–20 cm niudesoole nurgast proksimaalselt. Soole läbilaskvuse taastamise meetod (otsast-otsa anastomoos - 42,0% või küljelt küljele - 55,2%) määratakse valikuliselt. vähemalt kirurgidele, kellel pole palju praktiline kogemus, on eelistatav teha külg-külje anastomoosi, millega harvemini kaasneb õmbluse katkemine.

Mürgise või terminaalse faasi difuusse peritoniidi korral anastomoosi ei tehta ning peensoole aferentsed ja eferentsed otsad viiakse kõhuseinale fistulitena (2,8%).

Operatsiooni kõige olulisem element on peensoole intubatsioon. Näidustused selle rakendamiseks on:

• - soolekahjustuse mitmekordne iseloom;
• – soolestiku ulatuslik kahjustus;
• - peritoniidi väljendunud sümptomid koos soole pareesiga.

Eelistatakse nasogastrointestinaalset intubatsiooni, kui see pole võimalik, juhitakse sooletoru läbi gastrostoomi, tsekostoomia või enterostoomia.

Kõige sagedasem peensoole vigastuste tüsistused- õmbluste katkemine, äge, soole anastomoosi pindala ahenemine koos läbipääsu katkemisega, kõhuõõnesisese abstsessi moodustumine, peritoniit.

Vead peensoole haavade kirurgilisel ravil: soolehaavade avastamise ebaõnnestumine, eriti mesenteriaalses piirkonnas; soole seina kuulihaavade ebapiisav kirurgiline ravi nende õmblemisel; anastomoosi moodustumine terminaalses niudesooles, mis põhjustab õmbluse katkemist; mitme tihedalt asetseva soole deformatsiooniga haava õmblemine soole lõigu resektsiooni tegemise asemel; nasogastrointestinaalse intubatsiooni ebaõnnestumine peritoniidi esinemise korral; kõhuseina kiht-kihiline õmblemine koos raske soolepareesiga, millega kaasneb kõhukambri sündroom.

Peensoole vigastuste suremus ulatub 14% -ni.

Käärsoolekahjustus

Käärsoole vigastused tekivad 52,7% patsientidest, kellel on kõhuõõnes läbitungivad kuulihaavad.

Käärsoolehaava õmblemine kaherealise õmblusega (22,0%) on lubatud ainult siis, kui see on väikese suurusega (kuni 1/3 käärsoole ümbermõõdust), varajased staadiumid operatsioon (kuni 6 tundi pärast vigastust), massilise verekaotuse puudumine, peritoniit, samuti teiste kõhuõõne organite kahjustused ja tõsine kaasuv trauma. Siiski tuleb arvestada, et kuni 40% jämesoole kuulihaavade õmblusoperatsioonidest kaasneb õmbluse katkemine.

Nende seisundite puudumisel tehakse kas liigutatava kahjustatud sooleosa eemaldamine kahetorulise ebaloomuliku päraku näol või selle resektsioon ja ühetünnilise ebaloomuliku päraku moodustamine (50,4%).

Viimasel juhul ummistatakse soolestiku eferentne ots Hartmanni järgi või (peritoniidi korral) viiakse käärsoolefistuli kujul kõhuseinale.

Käärsoole intraperitoneaalselt paiknevate lõikude vaba serva vigastuse korral (kui on kahtlus õmbluse tulemuses või haava defekti suur suurus - kuni pool käärsoole ümbermõõdust), on võimalik teha käärsoole ekstraperitonealisatsioon. jämesoole osa õmmeldud haavaga (21,7%). Ekstraperitonealiseerimise tehnika seisneb õmmeldud kahjustatud käärsoole aasa ajutises eemaldamises kõhuseina sisselõigetes, mis õmmeldakse aponeuroosi külge. Nahahaav on lõdvalt pakitud salvsidemetega. Eduka operatsioonijärgse kuuri korral võib 8–10 päeva pärast soolestiku aasa kõhuõõnde kasta või nahahaava lihtsalt õmmelda. Sooleõmbluste rikke tekkimisel moodustub käärsoole fistul.

Ulatuslike vigastuste korral parem pool käärsoolest tehakse parempoolne hemikolektoomia (5,9%). Ileotransversaalse anastomoosi rakendamine on võimalik ainult peritoniidi ja stabiilse hemodünaamika puudumisel; muudel juhtudel lõpeb operatsioon ileostoomi eemaldamisega.

Käärsoole operatsioon lõpeb selle kohustusliku läbimisega dekompressioon päraku devulsiooni (venitamise) teel või läbi pärasoole sisestatud käärsoole sondi; kui käärsoole vasak pool on vigastatud, juhitakse see õmblusjoonest kaugemale.

Kõige sagedasem käärsoole haavade tüsistused- õmbluste katkemine, intraabdominaalsete abstsesside moodustumine, peritoniit, retroperitoneaalne flegmoon.

Vead käärsoole haavade kirurgilises ravis: soolehaavade avastamise ebaõnnestumine, eriti mesenteriaalses piirkonnas või retroperitoneaalsetes piirkondades; soole seina haavade ebapiisav kirurgiline ravi, mis põhjustab õmbluse katkemist sooleõmblemise või kolostoomi "ebaõnnestumise" korral; ebaõige kirurgilise taktika katsega õmmelda ulatuslikke soolehaavu või rakendada laskehaavade puhul käärsoole anastomoosi.

Käärsoole vigastuste suremus ulatub 20% -ni.

PAKLARAKU VIGASTUS

Pärasoole vigastused tekivad 5,2% patsientidest, kellel on kõhuõõnes läbitungivad kuulihaavad.

Väiksemad haavad intraperitoneaalne sektsioon pärasool õmmeldakse kaherealise õmblusega (7,1%), siis sigmakäärsool rakendatakse kahetoruga ebaloomulik pärak.

Ulatuslike pärasoolehaavade korral tehakse mitteelujõulise piirkonna resektsioon ja eemaldatakse soole addukteeriv ots kõhu eesseinale üheharulise ebaloomuliku päraku näol. Väljalaskeava ots õmmeldakse tihedalt kinni (Hartmanni protseduur).

Kui haavatud ekstraperitoneaalne sektsioon rektaalne operatsioon viiakse läbi kahes etapis. Esimeses asetatakse sigmakäärsoole kahetoruline ebaloomulik pärak. Pärast seda pärasoole röövija osa pestakse antiseptilise lahusega väljaheitest. Teises etapis avatakse ishiorektaalne ruum, kasutades perineaalset lähenemist. Võimalusel õmmeldakse haavaauk sooleseinas, vigastuse korral taastatakse sulgurlihas. Pararektaalse ruumi tõhus drenaaž on kohustuslik.

Kõige sagedasem rektaalsete vigastuste tüsistused- õmbluste ebaõnnestumine, kõhu- ja vaagnasisese abstsessi moodustumine, peritoniit, retroperitoneaalne ja vaagnasisene flegmoon.

Vead pärasoole haavade kirurgilises ravis: sooleseina haavade ebapiisav kirurgiline ravi, mis põhjustab sooleõmbluse korral õmbluse katkemist; keeldumine ebaloomuliku päraku moodustamisest; ebaõige kirurgilise taktika katsega õmmelda ulatuslikke soolehaavu ning rakendada käärsoole ja pärasoole anastomoosi ettevalmistamata soolele; pararektaalse ruumi ebaefektiivne drenaaž.

Rektaalsete vigastuste suremus on 14%.

NEEREDE JA KURESITE KAHJUSTUSED

Neerukahjustus esinevad 11,9% haavatutest läbitungivate kõhuhaavadega.

Kirurgiline juurdepääs kahjustatud neerule on ainult keskjoone laparotoomia . Neeru eksponeerimine toimub parietaalse kõhukelme lõikamisega Mattocksi järgi ja käärsoole pööramisega vastavalt paremale või vasakule.

Neeru pindmised haavad, mis ei tungi vaagnasüsteemi, on õmmeldud imenduv õmblusmaterjal (15,9%).

See on näidustatud massiivsemate haavade korral (läbivad vaagnasüsteemi), eriti kui on kahjustused neerupiirkonnas, neeru veresoonte vigastused. nefrektoomia (77,0%).

PeReEnne selle sooritamist peate veenduma, et on olemas teine ​​neer! Kui neeru poolus on vigastatud, teiste organite raskete kahjustuste puudumisel ja haavatu on stabiilses seisundis, on võimalik teostada elundi säilitamise operatsioon - neerupooluse resektsioon (7,1%), mida täiendab tingimata nefroüelo- või püelostoomia.

Ureetra vigastused esinevad 1,7% haavatutest läbitungivate kõhuhaavadega, kuid sageli diagnoositakse neid hilja - juba uriini ilmnemisel kõhuõõnde jäetud drenaaži kaudu (tähelepanu juhitakse ebatavaliselt suur hulk eraldatud).

Kusejuhi kahjustuse korral, külgmise õmblemine(kuni 1/3 ringist) vigastatud servade defekt või resektsioon ja anastomoos kusejuha kateetril(stent). Ulatusliku kusejuha kahjustuse korral tuuakse välja kusejuhi keskots kõhuseinale või tehakse selle ringõmblus kusejuha kateetril (stent) koos mahalaadiva nefroüelo- või püelostoomiaga või nefrektoomia.

Kõige sagedasem neerude ja kusejuhade haavade tüsistused- verejooks, õmbluste rike koos uriinilekke ja retroperitoneaalse flegmoni tekkega, kuseteede fistulid, püelonefriit.

Vead neerude ja kusejuhade haavade kirurgilisel ravil: neeru ülevaatuse tegemata jätmine selle piirkonna hematoomi tõttu; neeru ebaõige kontrollimine mesenteeria kaudu või ilma eelneva kontrollita neeruveresoonte verejooksu üle; perinefrilise ruumi ebaefektiivne drenaaž; kusejuha vigastuse hiline diagnoosimine; liigne mobilisatsioon kahjustatud kusejuha õmblemisel, mis viib selle ahenemiseni.

Neeruvigastuste suremus ulatub 17% -ni.

SULETUD KÕHUVIGASTE DIAGNOOS JA KIRURGILINE RAVI

Suletud kõhuvigastused tekivad autoõnnetuste, kõrguselt kukkumise, raskete esemete torso kokkusurumise või hoonete prahi korral. Kõhusiseste vigastuste äratundmine on eriti raske, kui tegemist on suletud kõhuvigastusega koos kolju, rindkere, selgroo ja vaagna kahjustusega. Samaaegse raske traumaatilise ajukahjustuse korral on ägeda kõhu klassikalised sümptomid maskeeritud üldiste aju- ja fokaalsete neuroloogiliste sümptomitega. Vastupidi, kliinilist pilti, mis meenutab kõhu siseorganite kahjustuse sümptomeid, võivad esile kutsuda ribide murrud, retroperitoneaalne hematoom vaagnaluude ja selgroo luumurdude ajal.

Suletud kõhu vigastus, millega kaasneb kahjustus parenhümaalsed elundid, samuti kõhu veresooned (sagedamini koos mesenteeria rebenditega), mis väljenduvad sümptomitena äge verekaotus: naha ja limaskestade kahvatus, vererõhu progresseeruv langus, südame löögisageduse tõus ja hingamissageduse tõus. Kohalikud sümptomid, konditsioneeritud intraabdominaalne verejooks(kõhuseina lihaste pinge, kõhukelme sümptomid), tavaliselt kerge. Sellistel juhtudel on kõige olulisemad kliinilised tunnused löökpillide heli tuhmumine kõhu külgedel ja soolestiku peristaltika helide nõrgenemine.

Suletud kahjustus õõnsad elundid viib kiiresti peritoniidi tekkeni, mille peamisteks tunnusteks on kõht, keele kuivus, janu, teravad näojooned, tahhükardia, rindkere hingamine, kõhu eesseina lihaspinged, laialt levinud ja terav valu palpatsioonil. kõht, kõhukelme ärrituse positiivsed sümptomid, soolehelide puudumine peristaltika. Olulised diagnostilised raskused tekivad käärsoole ja kaksteistsõrmiksoole retroperitoneaalsete osade, kõhunäärme kinniste rebendite korral. Kliiniline pilt on algselt hägune ja ilmub alles pärast arengut rasked tüsistused(retroperitoneaalne flegmon, peritoniit, dünaamiline soolesulgus).

Suletud kahjustus neerud millega kaasneb valu kõhu ja nimmepiirkonna vastavas pooles, mis kiirgub kubemepiirkonda. Pidevateks sümptomiteks on sellistel puhkudel makro- ja mikrohematuuria, mis võib puududa siis, kui veresoonkond on neerust lahti rebitud või kusejuha rebend.

Suletud kõhutraumaga võib kaasneda maksa ja põrna subkapsulaarsed rebendid. Nendel juhtudel võib verejooks kõhuõõnde alata märkimisväärselt aega (kuni 2-3 nädalat või rohkem) pärast vigastust elundikapsli purunemise tagajärjel selle alla tekkinud hematoomi survest (kaheastmelised rebendid). maksa ja põrna puhul).

Kõigil juhtudel peaks kõhutrauma kahtluse uuring hõlmama digitaalne rektaalne uuring(teil on pärasoole eesseina üleulatumine, vere olemasolu selle luumenis), Topõie ateriseerumine(iseseisva urineerimise puudumisel) koos uriinianalüüsiga punaste vereliblede sisalduse määramiseks.

Ligikaudne ultraheliuuring kõht võimaldab teil kiiresti ja usaldusväärselt tuvastada hemoperitoneumi ja seda saab dünaamilise vaatluse ajal mitu korda korrata. Meetodi puudused hõlmavad selle madalat tundlikkust õõnesorganite vigastuste suhtes ja tuvastatud leidude hindamise subjektiivsust. Kõhuõõnde uuritakse läbi vedeliku olemasolu parem hüpohondrium(Morrisoni ruum), vasak hüpohondrium (põrna ümber) ja vaagen. Ultraheliuuring aitab kirurgil määrata laparotoomia näidustused kõhutrauma ja ebastabiilse hemodünaamikaga patsientidel. Negatiivne ultraheli tulemus kliiniliste tunnuste puudumisel suletud kahjustus kõhuõõne siseorganid ja stabiilne hemodünaamika on edasisest diagnostikast keeldumise aluseks (vajadusel korratakse ultraheli). Kõigil muudel juhtudel negatiivne ultraheli tulemus ei välista kõhuorganite kahjustusi, mis eeldab teiste uurimismeetodite kasutamist.

CT skaneerimine kõhuvigastuste korral on mitmeid piiranguid:

• — ei teostata hemodünaamiliselt ebastabiilsetele haavatutele;
• - on madala spetsiifilisusega õõnesorganite vigastuste suhtes;
• - nõuab parenhüümi organite kahjustuse olemuse selgitamiseks kontrastaine kasutamist;
• — tuvastatud leidude kiirel hindamisel on subjektiivsus;
• — korduv kasutamine dünaamilise vaatluse ajal on keeruline.

Kõhuõõne organite tuvastatud vigastuste puudumine CT-s ei ole aluseks kõhutrauma diagnoosi 100% välistamiseks!

KOHTA peamine meetod instrumentaalne diagnostika suletud kõhu trauma on laparotsentees. Selle läbiviimise tehnika on sama, mis kõhuhaavade puhul. Ainus iseärasus on see, et kõhu ja vaagna kombineeritud vigastuste korral koos eesmise poolrõnga luumurruga tehakse laparotsentees nabast 2 cm kõrgemal asuvas punktis, et vältida stileti läbimist preperitoneaalsest hematoomist ja valepositiivse tulemuse saamine.

Kahtlastel juhtudel võib täiendada ka kinnise kõhutrauma diagnoosimiseks tehtavat laparotsenteesi diagnostiline loputus kõhuõõnde, kuna kinnise kõhuvigastusega siseorganite kahjustuse diagnoosimisel ei ole oluline mitte vere olemasolu fakt kõhuõõnes, vaid selle kogus. Erütrotsüütide sisalduse läviväärtuseks ei peeta diagnostilise peritoneaalse loputuse tegemisel mitte 10 000x10 12, nagu haavade puhul, vaid 100 000x10. 12

Väikese koguse vere olemasolu kõhuõõnes suletud vigastuse ajal on seletatav kõhukelme inertsiaalsete rebenditega, retroperitoneaalse hematoomi higistamisega vaagnaluude luumurdude ajal. Voolava vedeliku intensiivne vere värvumine (punaste vereliblede sisaldus loputusvedelikus on üle 750 000x1012 on märk märkimisväärse koguse vere kogunemisest kõhuõõnde ja seda peetakse laparotoomia tegemise põhjuseks). Kui punaste vereliblede sisaldus loputusvedelikus on vahemikus 100 000 x 10 12 kuni 750 000 x 10 12, tehakse diagnostiline ja terapeutiline videolaparoskoopia.

Suletud kõhutrauma tagajärjel tekkinud siseorganite vigastuste kirurgiline ravi.

Rebendid maks, olenevalt parenhüümi kahjustuse raskusest kasutatakse õmblust või ebatüüpilist resektsiooni (eelistatavalt suurema omentumi ahelaga tamponaadiga). Ulatuslik maksakahjustus koos suurte veresoonte kahjustusega võib nõuda MHL-i taktika osana tiheda tamponaadi kasutamist. Väikeste rebenditega sidemete inertsiaalsete rebendite korral põrn tuleks püüda tagada hemostaas õmblusega või (parem) koagulatsioon ja säilitada organ. Mesenteriaalsed pisarad sisikond võib kaasneda tõsine verejooks ja soolestiku ulatuslike avulsioonidega - selle seina nekroos. Selliste mesenteriaalsete rebendite esinemine suletud kõhuõõne vigastuse korral viitab märkimisväärsele traumaatilisele mõjule. Retroperitoneaalsed hematoomid, mis tuvastati laparotoomia käigus, kuuluvad kohustuslikule läbivaatamisele, välja arvatud juhtudel, kui need pärinevad vaagna luumurdude piirkonnast.

MITMEETAMISE KIIRURGILISE RAVI TAKTIKA ("KAHJUDE KONTROLLIMISE OPERATSIOON") HAVADE JA KÕHUVIGASTUSTE PUHUL

Äärmiselt raskete haavade ja kõhuvigastuste korral koos suurte veresoonte ja (või) kahjustusega mitmekordne kahjustus kõhuõõnesisesed elundid ja massiline verekaotus, tõsised homöostaasi häired: raske atsidoos(pH alla 7,2), hüpotermia(kehatemperatuur alla 35°C), koagulopaatia(RT üle 19 s ja/või PTT üle 60 s) haavatute elu päästmiseks kasutatakse MHL-i ehk “kahjustuste kontrolli” taktikat, mida kõhuvigastuste puhul nimetatakse lühendatud laparotoomiaks programmeeritud relaparotoomiaga (SL-). PR).

VPH-CT skaala (VPH - osakond) võimaldab täpsustada SL-PR taktika näidustusi kõhuhaavade puhul. sõjaväe välikirurgia, CT - kirurgiline taktika), mis töötati välja 282 kõhupiirkonna haavatu ravi tulemuste statistilise analüüsi põhjal.

ShkAlVPH-HT kõhu kuulihaavade jaoks

FAToTORs	ZnAhenJae	BAll
SBP sissepääsul -<70 мм рт.ст.	Ei	0
Jäsemesegmendi avulsioon, jäseme peamise veresoone kahjustus, rindkere vigastus, mis nõuab torakotoomiat	Ei	0
Intracavitaarse (rindkere ja kõhu) verekaotuse maht operatsiooni alguses, ml	1000	0
Ulatusliku retroperitoneaalse või intravaagna hematoomi olemasolu	Ei	0
Suure anuma kahjustus kõhu- või vaagnapiirkonnas	Ei	0
Raskesti eemaldatava verejooksu allika olemasolu	Ei	0
Kolme või enama kahjustatud kõhu- ja vaagnaelundi olemasolu või kaks, mis nõuavad keerulist kirurgilist sekkumist	Ei	0
Hajus peritoniidi esinemine toksilises faasis	Ei	0
Ebastabiilne hemodünaamika operatsiooni ajal, mis nõuab inotroopsete ravimite kasutamist	Ei	0

Kui skaala indeksi väärtus on 13 punkti või rohkem, on surma tõenäosus 92%, seetõttu on näidustatud lühendatud laparotoomia programmeeritud relaparotoomiaga.

SL-PR taktika I etapi sooritamise metoodika haavade ja kõhuvigastuste puhul on järgmine. Tagab kiire ajutine hemostaas veresoone ligeerimisega, ajutise intravaskulaarse proteesiga või tiheda haavatamponaadiga (olenevalt verejooksu allikast).

Kõhuõõne organitesse sekkumine peaks olema minimaalne ja võimalikult kiire. Eemaldatakse ainult mittetäielikult lõigatud elundite osad, mis häirivad tõhusat hemostaasi. Kahjustatud õõnsad elundid õmmeldakse kas üherealise (käsitsi või riistvaralise) õmblusega või lihtsalt sidemega marli, et vältida sisu edasist lekkimist kõhuõõnde.

Laparotoomia haava ajutine sulgemine viiakse läbi ainult nahahaava servade kokkuviimisel üherealise õmblusega või klambritega (kõhuseina kihtide kaupa õmblust ei tehta!). Raske soolepareesi korral saab kõhukambri sündroomi vältimiseks kõhuõõne väliskeskkonnast piiritleda, õmmeldes laparotoomia haava sisse steriilse kile.

SL-PR taktika kasutamine 12 üliraskete kõhuhaavadega haavatu puhul Põhja-Kaukaasias võimaldas vähendada suremust 81,3-lt 50%-le.

ENDOVIDEOKIRUGIA KÕHUHAAVADE JA VIGASTUSTE PUHUL

Kõik laparoskoopiad jagunevad diagnostika Ja meditsiiniline. Kõhuhaavade diagnostilise laparoskoopia näidustus on suutmatus välistada selle läbitungimist. Suletud kõhuõõne vigastuste korral on diagnostilise laparoskoopia näidustuseks erütrotsüütide tuvastamine voolavast vedelikust diagnostilise kõhukelmeloputuse käigus vahemikus 100-750 tuhat 1 mm3 kohta. Kui punaste vereliblede arv ületab 750 tuhat 1 mm3 kohta, on näidustatud erakorraline laparotoomia.

Kirurgilise tehnika tunnused haavatute diagnostilise laparoskoopia ajal. Kõhuõõne laparoskoopilise uurimise jada määrab vigastuse mehhanism. Suletud kõhuvigastuste korral on parenhüümsete organite kahjustused peamiselt välistatud. Kõhu torke- ja šrapnellhaavade kõhuõõne laparoskoopilise läbivaatamise tunnuseks on parietaalse kõhukelme põhjalik läbivaatamine, mis enamikul juhtudel võimaldab välistada haava läbitungimise. Kõhu läbivate kuulihaavade korral, isegi kui haava läbitungiv olemus on välistatud, on vajalik kõhuõõne põhjalik kontroll, et välistada külglöögist tingitud siseorganite kahjustused. Kõigil juhtudel lõpeb kõhuõõne diagnostiline laparoskoopia drenaaži paigaldamisega vaagnaõõnde.

Kirurgilise tehnika tunnused haavatute terapeutilise laparoskoopia ajal. Peamised operatsiooniliigid on: verejooksu peatamine madalatest rebenemistest või maksa- ja põrnahaavadest; põrna eemaldamine madala haava juuresolekul koos mõõduka verejooksuga ja hemostaasi füüsiliste meetodite ebaõnnestumisega; koletsüstektoomia avulsioonide ja sapipõie vigastuste korral; õõnesorganite ja diafragma väikeste haavade õmblemine.

Maksa haava koagulatsioon. Kui tuvastatakse kuni 1 cm sügavused maksahaavad koos mõõduka verejooksuga, kasutatakse monopolaarset elektrokoagulatsiooni sfäärilise otsaga elektroodiga. Stellaatsete, ebakorrapärase kujuga maksahaavade, aga ka kapslita maksahaavade verejooksu korral tuleks eelistada argooni plasmakoagulatsiooni, mis võimaldab kontaktivaba meetodiga usaldusväärse kärna moodustada. Operatsioon lõpeb subhepaatilise ruumi ja vaagnaõõne kohustusliku äravooluga.

Põrnahaava koagulatsioon. Selle meetodi kasutamine põrnavigastuste korral on võimalik, kui haav paikneb põrna-koolikute sideme kinnituspiirkonnas ja esineb kerge kapillaarverejooks. Kõige tõhusam on argooni plasmakoagulatsiooni kasutamine, mis võimaldab kontaktivabalt moodustada usaldusväärse tiheda kärna. Vasaku subfreenilise ruumi ja vaagnaõõne äravool on kohustuslik.

Splenektoomia. Haavatu asend on paremal küljel, peaots üles tõstetud. Laparoskoopi sisestamiseks paigaldatakse naba alla 10 mm port. Lisaks on kaldakaare alla lehvikukujuliselt paigaldatud kaks 10 mm ja 5 mm porti. Esiteks mobiliseeritakse jämesoole põrna paindumine ja tehakse sisselõige splenokooli sidemesse. Seejärel, pärast bipolaarset koagulatsiooni, lõigatakse gastrospleeniline side järjestikku kuni punktini, kus seda läbivad lühikesed maoarterid, mis pärast esialgset lõikamist ristuvad. Pärast mobiliseerimist kärbitakse põrnaarter ja veen võimalikult distaalselt. Frenospleeniline side jagatakse nüri ja põrn asetatakse plastmahutisse. Haav 10 mm pordi piirkonnas laiendatakse kolmelehelise tõmburiga 20 mm läbimõõduni. Seejärel eemaldatakse Luer-luku abil põrn kõhuõõnest osade kaupa. Kõhuõõs desinfitseeritakse, hemostaas on kontrollitud ning vasakpoolne diafragmaalne ruum ja vaagnaõõs tühjendatakse paksude silikoondreenidega.

Koletsüstektoomia. Selle sekkumise tehnika sapipõie haavade ja avulsioonide korral on sarnane sapipõiehaiguste korral.

Diafragma haava õmblemine. Kui tuvastatakse diafragma haav, tehakse koheselt pleuraõõne drenaaž vigastuse küljelt. Diafragma õmblemine toimub kõhuõõnest: esimene õmblusniit kantakse haava kaugemasse serva. Rakendades kinnitusõmblusele tõmbejõudu, õmmeldakse haav järjestikku Z-kujuliste kehasiseste õmblustega. Vigastatud poolel olev subfreeniline ruum ja vaagnaõõs tühjendatakse.

Maohaava õmblemine. Mao eesseina haav õmmeldakse kaherealise õmblusega: 1. rida kantakse Z-kujuliste kehasiseste õmblustega põikisuunas läbi mao kõigi kihtide, 2. rida kantakse halli-seroosse Z-ga. -kujulised õmblused. Rakendatud õmbluse tihedust kontrollitakse, pumbates õhku läbi mao sondi ja kandes õmblusliinile vedelikku. Vajalik on mao tagumise seina kontroll. Selleks lõigatakse pärast eelkoagulatsiooni 5 cm ulatuses gastrokooliline side, tõstetakse lehvikutüüpi tõmburiga magu ja uuritakse väiksema omentumi õõnsust. Kui mao tagumises seinas on haav, õmmeldakse see kirjeldatud viisil. Gastrokoolsideme terviklikkus taastatakse Z-kujuliste kehasiseste õmblustega. Paremasse hüpohondriumisse ja vaagnaõõnde paigaldatakse paksud silikoonist äravoolud.

104 haavatud ja vigastatud patsiendile tehti laparoskoopiliselt kirurgilisi sekkumisi. Kõigil juhtudel hõlmas kõhuõõne organite vigastuste diagnoosimise algoritm laparotsenteesi koos kõhukelme loputusega originaalmeetodil. Diagnostilise laparoskoopia osakaal oli 52,8%, konversioonimäär 18,6%. Laparotoomiale ülemineku määr varieerus sõltuvalt vigastuse tüübist. Nii oli see kuulihaavade puhul 28,6%, šrapnellihaavade puhul 16,7%, torkehaavade puhul 31,3% ja kinniste vigastuste puhul 27,3%.

Diagnostiliste sekkumiste tulemusena suudeti välistada kuuli- ja šrapnellhaavade läbitungiv olemus (mõlemad vastavalt 18,1%) ning 20% ​​-l - torkehaavad, samuti 43,6% -l juhtudest - siseorganite kahjustused. kõht kinnise vigastuse ajal. Terapeutilise laparoskoopia levinuim tüüp oli splenektoomia - 27,4% (11 kinnise trauma ja 3 šrapnellhaava puhul). Muudel juhtudel kasutati laparoskoopilist meetodit maksahaavade (3,7%), diafragma ja mao eesseina õmblushaavade koaguleerimiseks võrdselt 5,5%, sapipõie avulsiooni korral koletsüstektoomiat (3,7%) ja 11,1%. juhtudest Põrna kahjustuse korral peatada verejooks, kasutades argooniga tugevdatud plasma koagulatsiooni.

Seega kasutati kannatanute ravis sagedamini diagnostilist laparoskoopiat, mis võimaldas enam kui pooltel juhtudel vältida tarbetuid laparotoomiaid.

POSTTRAUMAATILINE PERITONIIT

Haavade ja vigastuste peritoniit on nakkuslik tüsistus, mille patogeneetiline olemus on kõhukelme põletik, mis tekib kõhuõõne organite (peamiselt õõnsate) kahjustuse tagajärjel.. Sõltuvalt sellest, nakkusprotsessi levimus peritoniit võib olla seotud lokaalsed nakkuslikud tüsistused (IO) kui kõhukelme põletik on piiratud või üldistatud IO (kõhu sepsis), kui nakkusprotsess levib kogu kõhukelmele.

Kaasaegsed vaated peritoniidi etioloogiale ja patogeneesile, klassifikatsioonile, diagnoosimisele, kirurgilisele ravile ja intensiivravile on esitatud praktilises juhendis “Peritoniit”, mille on toimetanud V.S. Saveljev, B.R. Gelfand ja M.I. Filimonova (M., 2006).

Etioloogilises klassifikatsioonis eristatakse primaarset, sekundaarset ja tertsiaarset peritoniiti.

Primaarne peritoniit võib raskendada tuberkuloosi ja teiste haruldaste infektsioonide kulgu ning seda ei leita vigastuste kirurgias.

Kõige tavalisem variant on sekundaarne peritoniit, mis ühendab kõiki kõhukelme põletiku vorme, mis on tingitud haavadest ja vigastustest või kõhuõõne organite hävimisest või plaanilisest operatsioonist.

Tertsiaarne peritoniit areneb operatsioonijärgsel perioodil haavatutel ja vigastatutel koos infektsioonivastaste kaitsemehhanismide märgatava ammendumise ja madala patogeensusega bakterite või seente mikrobiota lisamisega nakkusprotsessi. See nosoloogiline vorm tuvastatakse, kui pärast sekundaarse peritoniidi adekvaatselt teostatud kirurgilist sekkumist ja täielikku esialgset antibiootikumiravi 48 tunni pärast ei täheldata positiivset kliinilist dünaamikat ja kõhukelme põletiku protsess muutub aeglaseks, korduvaks.

Sõltuvalt sellest, peritoniidi levimus Sellel on kaks vormi: kohalik ja laialt levinud . Kohalik jagatud piiritletud(põletikuline infiltraat, abstsess) ja piiramatu kui protsess on lokaliseeritud ühes kõhukelme taskus. Selle peritoniidi vormi puhul on operatsiooni ülesanne kõrvaldada peritoniidi allikas, desinfitseerida kahjustatud piirkond ja vältida protsessi edasist levikut. Kell laialt levinud (levinud) peritoniit(mõjutab rohkem kui kahte kõhuõõne anatoomilist piirkonda) nõuab põhjalikku kanalisatsiooni koos kogu kõhuõõne korduva pesemisega.

Peritoniidi kliiniline kulg sõltub põletikulise eksudaadi olemuse kohta (seroosne, mädane, fibriinne, hemorraagiline või nende kombinatsioonid) ja patoloogilised lisandid (mao- ja peensoole sisu, väljaheited, sapp, uriin), mis tulevad kõhuõõnestest organitest. Eksudaadi mikrobioloogilised omadused on olulised: aseptiline, aeroobne, anaeroobne või segatud. Kõhuõõne patoloogilise sisu olemus määrab peritoniidi kliinilise kulgemise kvalitatiivsed erinevused ja mõjutab oluliselt prognoosi.

Seedetrakti ülemiste osade (mao, kaksteistsõrmiksool, tühisool ja kõhunääre) kahjustuse korral on esimestel tundidel kiire kliiniline pilt tingitud arengust. aseptiline (keemiline) peritoniit. Agressiivse sisu eemaldamine kõhuõõnest lühikese aja jooksul loob soodsad tingimused patoloogilise protsessi peatamiseks.

Oma olemuselt on ka keemiline kuseteede peritoniit, mis tekib põie rebenemisel. See kulgeb aeglaselt, kliiniliste sümptomitega ähmane, seetõttu diagnoositakse see hilja. Sellel on sarnane kliiniline kulg sapi ja hemorraagiline peritoniit.

Kui mitteinvasiivsete uurimismeetodite teabesisaldus on madal, diagnostiline laparoskoopia, mis võimaldab enamikul juhtudel tuvastada peritoniidi tunnuseid (hägune eksudaat, fibriini katmine vistseraalsel kõhukelmel, sapi, mao- või soolestiku sisu lekkimine kahjustatud elunditest ja muud patoloogilised muutused) ja määrata selle levimuse aste. ja mõnel juhul kõrvaldada ka peritoniidi allikas, desinfitseerida kõhuõõnsus ja see adekvaatselt tühjendada ( kõhuõõne laparoskoopiline kanalisatsioon).

Diagnoos fekaalne peritoniit eksudaadi rikkaliku saastumise tõttu terminaalse niudesoole või käärsoole sisuga määrab see anaeroobse peritoniidi kiire alguse, erksa kliinilise pildi, raske kulgemise ja ebasoodsad tagajärjed.

Praegu on olemas peritoniidi neli faasi (koos kõhu sepsisega ja ilma):

1) sepsise puudumine;

2) sepsis;

3) raske sepsis;

4) septiline (nakkuslik-toksiline) šokk.

AbdOmJanAlbmeiesepsis Sellel on mitmeid iseloomulikke tunnuseid, mis määravad ravi taktika:

• – mitmete halvasti piiritletud hävitamiskollete olemasolu, mis muudab nende vahetu sanitaarsüsteemi keeruliseks;
• - sünkroonsete või metakroonsete nakkus- ja põletikukollete pikaajaline olemasolu;
• – põletikukollete äravoolu või kunstliku piiritlemise vahendid muutuvad potentsiaalse endogeense ja eksogeense taasinfektsiooni allikaks;
• - põletiku aseptiliste vormide (steriilne pankreatogeenne peritoniit, soole düsbakterioos) diferentsiaaldiagnostika keerukus ja nakkus-põletikulise kudede hävimise progresseerumine kõhu sepsise kliinilise pildi kujunemisel;
• - hulgiorgani puudulikkuse sündroomi ja septilise šoki kiire areng.

Posttraumaatilise peritoniidi esinemissagedus.

“Põhja-Kaukaasia operatsioonide vägede meditsiinilise toetamise kogemus aastatel 1994–1996 ja 1999–2002“ materjalide järgi oli kõhuõõnes haavatutel kõhukelmepõletikku 8,2–9,4%. Samal ajal oli üksikute, mitmekordsete ja kombineeritud kõhuhaavadega raskelt haavatud patsientidel laialt levinud peritoniidi esinemissagedus 33,5%, kõhuõõne abstsessid - 5,7% ja retroperitoneaalne flegmoon - 4,5%. Kõhuhaavadesse surnute seas oli surma põhjuseks 80,2% haavatutest hulgiorgani puudulikkusega kõhusepsis.

Kirurgia. Peamine peritoniidi ravimeetod, millel on tulemust suurim mõju, on täisväärtuslik, kõikehõlmav kirurgiline sekkumine, mille eesmärk on: 1) peritoniidi allika kõrvaldamine või piiramine; 2) kanalisatsioon, drenaaž, kõhuõõne dekompressioon; 3) soolepuudulikkuse sündroomi ennetamine või ravi. Puudub vaidlus peritoniidi sageduse ja raskuse otsese sõltuvuse üle vigastuse hetkest operatsiooni alguseni kulunud ajast. Seetõttu tuleks kõhuhaavatuid võimalikult kiiresti transportida arstiabi staadiumisse, kus saab sellist sekkumist teha.

Operatsiooni järjestus laialt levinud peritoniidi korral.

1. Juurdepääs. Kõige ratsionaalsem juurdepääs, mis tagab maksimaalse nähtavuse ja toimingu järgnevate etappide teostamise lihtsuse keskjoone laparotoomia. Vajadusel saab juurdepääsu laiendada ülemises osas, minnes mööda vasakul asuvast xiphoid protsessist, alumises osas - tehes sisselõike häbemelümfüüsi.
2. Patoloogilise sisu eemaldamine. Afganistani sõja andmetel leiti 1979–1989 koos vere ja reaktiivse efusiooniga maosisu kõhuõõnes 6,8% haavatutest, soolesisaldus 59,8%, uriin 2,8%, 7% - sapp ja 1,0% - mädane eksudaat.
3. Kõhuõõne organite läbivaatamine tehakse järjestikku peritoniidi allika tuvastamiseks.
4. Peritoniidi allika kõrvaldamine või piiramine- kirurgilise sekkumise kõige olulisem ja vastutustundlikum osa. Kõigil juhtudel otsustatakse operatsioonimeetodi valimise küsimus individuaalselt, sõltuvalt õõnesorgani seina põletikuliste muutuste tõsidusest, selle verevarustuse astmest ja haavatute üldisest seisundist.

N õõnesorganite õmbluste ja anastomooside paigaldamine on vastunäidustatud raske kõhukelmepõletiku, küsitava verevarustuse, haavatu raske või üliraske seisundi korral. Valikoperatsioon on sellistel juhtudel õõnesorgani obstruktiivne resektsioon koos aduktiivse otsa eemaldamisega stoomi kujul või selle kinnikiilumise ja soolte aduktiivosa äravooluga (programmeeritud relaparotoomia taktika). Erandiks on tühisoole kahjustatud esialgse lõigu õmblemine ja anastomoosi tegemine, mille puhul risk maksejõuetuse tekkeks on madalam kui kõrge peensoole fistuli tekkimise oht. Käärsoole parema poole vigastuste korral sõltub primaarse anastomoosi rakendamise võimalus kahjustuse iseloomust ja sooleseina verevarustuse astmest. Kui käärsoole vasak pool on kahjustatud, on kõige usaldusväärsem viis eemaldada soole eesmine ots ühe silindri ebaloomuliku päraku kujul koos esiotsa ummistamisega.

Kui peritoniidi allikat ei ole võimalik radikaalselt eemaldada, eraldatakse kahjustatud elund vabast kõhuõõnest marli tampoonidega, samal ajal kui tampoonid eemaldatakse kõhuseina eraldi sisselõigete kaudu selle kõige kaldus kohtades.

1. Kanalisatsioon kõhuõõnde viiakse läbi suurte koguste sooja soolalahusega, mis on piisav eksudaadi ja kõigi patoloogiliste lisandite mehaaniliseks eemaldamiseks.
2. Peensoole äravool on näidustatud sisust järsult laienenud peensoole silmuste olemasolul, lõtva, turse, loid peristaltikaga, tumedate laikudega (subseroossed hemorraagid) sooleseinal.

Peensoole dekompressioon viiakse läbi nasogastroduodenaalse sondi paigaldamisega (50–70 cm Treitzi sidemest distaalses). Peamine eesmärk on tühisoole esialgse osa tühjendamine ja pikaajaline äravool. Eraldi sondi sisestamine makku on kohustuslik.

Peensoole äravoolu kestuse määrab soolemotoorika taastumine ja see võib olla kuni 3–4 päeva.

1. Kõhu drenaaž. Traditsiooniliselt paigaldatakse ühe- või kaheluumenilised pehme silikoondreenid peritoniidi allikale ja kõhuõõne kõige kaldsematele kohtadele: vaagnaõõnde, külgkanalitesse.
2. Laparotoomia haava sulgemine. Kui ennustatakse kõhukelmepõletiku soodsat kulgu, tehakse kõhuseina haava kiht-kihi haavaõmblus. Kui on soole parees, millega kaasneb vistseraalne, selleks dekompressioon Kõhuõõnes õmmeldakse ainult nahk ja nahaalune kude.

Peritoniidi ebasoodsa kulgemise korral pärast ühekordset kirurgilist korrigeerimist on soovitatav kasutada programmeeritud relaparotoomia taktikat. Sel juhul viiakse haava servade ajutine lähenemine läbi mis tahes olemasoleva meetodi abil.

Relaparotoomia - korduv sekkumine kõhuorganitesse, mis on tingitud:

• - peritoniidi progresseerumine, kui esmane allikas ei ole kõrvaldatud või kui ilmnevad uued allikad, või tertsiaarne peritoniit;
• - verejooks kõhuõõnde või seedetrakti;
• - soolepuudulikkuse sündroomi ravi ebaefektiivsus;
• - kiiret kirurgilist sekkumist vajava kaasuva haiguse esinemine või tüsistus
• - tüsistus, mis tuleneb kirurgilise tehnika rikkumisest.

Relaparotoomia läbiviimise põhimõtted:

• – juurdepääs – õmbluste eemaldamine laparotoomia haavast;
• - kõhuorganite korduva sekkumise põhjuse kõrvaldamine (nekrosekvestrektoomia, verejooksu peatamine, adhesiivse obstruktsiooni kõrvaldamine);
• – kõhuõõne puhastamine suurte koguste (5-10 l) sooja soolalahusega;
• - soolestiku dekompressiooni läbiviimine;
• - kõhuõõne drenaaž;
• - laparotoomia haava sulgemine. Selle meetod sõltub otsusest haavatute edasise ravi taktika kohta: servade kirurgiline ravi, haava kiht-kihiline õmblemine või ainult naha ja nahaaluse koe õmblemine prognoositava soodsa peritoniidi kulgemisega või haavandi ajutine vähendamine. programmeeritud relaparotoomia taktikale üleminekul haava servad.

Programmeeritud relaparotoomia - korduv etapiline kirurgiline sekkumine kõhuõõne organitesse peritoniidi eeldatava ebasoodsa kulgemise korral ühe kirurgilise sekkumise võimaliku ebaefektiivsuse tõttu.

Näidustused programmeeritud relaparotoomia taktikaks:

• - peritoniidi allika kõrvaldamise või piiramise võimatus ühe kirurgilise korrektsiooniga;
• - haavatu seisundi tõsidus, mis ei võimalda esmase sekkumise täielikku vajalikku ulatust;
• – laparotoomia haava seisund, mis ei võimalda kõhu eesseina defekti sulgeda;
• - laparotoomia haava servade kokkuviimise võimatus kõhuõõnesisese hüpertensiooni sündroomi tekke ohu tõttu;
• difuusne fibrinoos-mädane või anaeroobne peritoniit.

PRsissetsSPprogrammeeritud relaparotoomia teostamine:

• – peritoniidi allika etapiviisiline eemaldamine või piiritlemine (nekrosekvestrektoomia, õõnesorganite hilinenud operatsioonid jne);
• – kõhuõõne korduv puhastamine sooja soolalahusega;
• – nasogastrointestinaalse sondi läbilaskvuse ja õige asendi jälgimine soolestiku dekompressiooni jaoks;
• - kõhuõõne äravoolu meetodite korrigeerimine;
• – laparotoomiahaava servade ajutine vähendamine, selle ravi vajaduse, mahu ja ajastuse määramine, samuti kõhuõõne lõpliku sulgemise aeg.

Laialt levinud peritoniidi (kõhu sepsise) intensiivravi . Kõhu sepsise raviprogrammi kohustuslik komponent on intensiivravi.

Peamised intensiivravi valdkonnad

1. Soolepuudulikkuse sündroomi ennetamine ja korrigeerimine.
2. Suunatud (põhjendatud) antimikroobne ravi.
3. Aktiivne ja passiivne immuunkeskne teraapia.
4. Toitumisabi (varajane enteraalne, täielik parenteraalne ja segatoitumine).
5. Hingamisravi (ventilatsioon, intravenoosne ventilatsioon, sealhulgas mitteinvasiivne ventilatsioon, kanalisatsioon FBS).
6. Piisav infusioon- ja transfusioonravi.
7. Seedetrakti stressihaavandite tekke vältimine.
8. Kehaväline hemokorrektsioon.
9. Glükeemilise taseme kontroll ja korrigeerimine.
10. Antikoagulantravi.

Eriline intensiivravi valdkond on ravi soolepuudulikkuse sündroom, mis võib kliiniliselt avalduda soolepareesina ja varajase kleepuva soolesulgusena.

Kell soolestiku parees enteraalne loputus toimub läbi mao- ja soolesondi, ravimi- või füsioterapeutiline soolemotoorika stimulatsioon, kõhuõõneorganite seisundi dünaamiline jälgimine labori- ja ultrahelidiagnostika abil. Ravi mõju puudumine 8-12 tunni jooksul on näidustus relaparotoomiaks.

Kell varajane kleepuv soolesulgus Raviprogrammist jäetakse välja soolemotoorika stimuleerimisele suunatud tegevused. Relaparotoomia näidustuseks on teraapia toime puudumine 8-12 tunni jooksul.Relaparotoomia kohustuslik staadium on täielik nasointestinaalne intubatsioon. Sond eemaldatakse mitte varem kui 7 päeva pärast.

Soolepuudulikkuse sündroomi ravimeetodid hõlmavad seedetrakti selektiivne saastest puhastamine, mille eesmärk on vältida soolestiku mikrobiotsenoosi oportunistlike bakterite levikut ja kohalikku hävitamist, samuti toksiinide eemaldamist. See viiakse läbi paigaldatud nasogastraal- või nasogastrointestinaalse sondi kaudu, manustades ravimite kombinatsiooni:

• - tobramütsiin (gentamütsiin) - 320 mg / päevas või tsiprofloksatsiin - 1000 mg / päevas;
• – polümüksiin E (kolistiin) või M – 400 mg/päevas;
• - amfoteritsiin B - 2000 mg / päevas;
• - flukonasool - 150 mg / päevas.

Päevane annus jagatakse neljaks manustamiskorraks. Selektiivse saastest puhastamise kestus on 7 päeva või rohkem, olenevalt protsessi dünaamikast.

Artikli koostas ja toimetas: kirurg

Kõhuõõne vigastused on ohtlik patoloogiline seisund, mille korral on suur tõenäosus siseorganite kahjustamiseks. Kõhupiirkonna haavu, eriti läbitungivaid, iseloomustab tugev valu, mille tõttu patsient saab šoki. Kõhuõõnes on suured organid ja organid, mille kahjustamisel on peaaegu võimatu peatada verejooksu, mis sageli põhjustab surma. Seetõttu peaksite teadma, kuidas antakse esmaabi mao vigastuse korral.

Haavade tüübid

Varajase arstiabi olemus sõltub suuresti kõhu (kõhu) piirkonna vigastuse tüübist. Lahtisi haavu iseloomustab suurim oht, kuna nendega kaasneb verejooks, läbitungiv elundite kahjustus, kudede ja veresoonte rebend. Enamasti tekivad lahtised kõhuvigastused torke-, lõikehaavade, harvem loomahammustuste ja kuulihaavade tõttu.

Suletud kõhuvigastuste korral ei toimu võõrkeha tungimist kudedesse, kuid see ei tähenda, et kahjustus oleks vähem ohtlik. Raskete verevalumite korral on võimalikud ribide luumurrud, kui praht tungib edasi lähedalasuvatesse organitesse. Samuti võib suletud vigastustega kaasneda sisemine verejooks, elundite ja suurte veresoonte rebendid.

Kõhu seina muljumist peetakse kõige vähem ohtlikuks patoloogiaks. Väiksemate vigastuste ja komplikatsioonide puudumisel kaovad patoloogilised ilmingud 2-3 nädala jooksul. Löögikohas on valu ja võivad tekkida verevalumid.

Seega võivad kõhuvigastused olla lahtised või kinnised ning kujutada endast märkimisväärset ohtu kannatanu tervisele.

Kliiniline pilt

Enne patsiendile abi osutamist on oluline kindlaks teha kahjustuse raskusaste. Selleks peate välja selgitama, millised sümptomid patsienti häirivad. Kõhuhaavadega kaasnevad mitmesugused kliinilised ilmingud, mille abil määratakse kahjustuse olemus.

Kõhuhaavade sümptomid:

• . Lahtiste vigastuste korral on kude kahjustatud, mis põhjustab vigastuse kohas verejooksu. Vere värvus varieerub sõltuvalt haava iseloomust ja sügavusest. Madalate kahjustuste korral on veri tavaliselt helepunane, mis näitab arteriaalsete veresoonte terviklikkuse rikkumist. Liigne hemorraagia viitab parenhüümsete organite, sealhulgas kõhunäärme, maksa ja põrna kahjustusele.
• Valu sündroom. Intensiivsus ja lokaliseerimine sõltuvad kahjustuse asukohast ja sellest, kas siseorganid on kahjustatud. Oluline on märkida, et mõnel patsiendil ei teki valu kohe, mis on üsna ohtlik, kuna valu võib puududa isegi siseorgani kahjustuse ja sisemise verejooksu korral.
• . Mõjutatud piirkonnas nahk tavaliselt paisub ja omandab sinaka varjundi. See näitab verevarustuse rikkumist selles piirkonnas. Sageli esineb verevalumite korral, mis on põhjustatud nüri esemega löökidest, kukkumisest või kokkusurumisest.
• Teadvuse kaotus. Sümptom viitab kõhuorganite tõsisele kahjustusele. Kõige sagedamini on teadvuse kaotus põhjustatud maksa terviklikkuse rikkumisest, kuna see põhjustab intensiivset verejooksu ja patsiendi seisund halveneb oluliselt. Samal ajal täheldatakse kahvatut nahka, külma higi ja mõnikord külmavärinaid.
• Kõhupuhitus. Näitab kõhunäärme kahjustust. Selle organi vigastus on haruldane juhtum, mis tekib tavaliselt samaaegselt teiste kõhuõõne organite kahjustusega. Lisaks puhitusele tunneb ohver kõhulihaste pinget ja südame löögisageduse tõusu.
• Iiveldus ja... Esineb peaaegu kõigi kõhuvigastuste korral. Need tekivad funktsionaalsete häirete tõttu, mis on põhjustatud siseorganite mehaanilisest mõjust. Oksendamise hood võivad korduda ning arvestada tuleb oksendamise konsistentsi ja sisuga.

Üldjuhul kaasnevad kõhuvigastustega mitmesugused sümptomid, mille järgi saab määrata vigastuse raskust.

Esmaabi

Enne ohvri abistamist peate kutsuma kiirabi. Soovitatav on seda teha isegi raskete vigastuste või siseorganite kahjustuste sümptomite puudumisel. Tüsistusi on väga raske iseseisvalt diagnoosida ja seetõttu saab seda teha ainult kvalifitseeritud arst. Seejärel asutakse ohvrile abi andma.

Toimingute algoritm:

• Mugavasse asendisse sattumine. Ohvrile määratakse tema jaoks kõige mugavam kehaasend. Parim on, kui haavaga inimene lamab. Kägistamise ajal pöörake kindlasti patsiendi pea küljele, et vältida lämbumist. Kui kõhuvigastuse põhjuseks on kukkumine teravale esemele, ei tohi patsienti eemaldada ega ümber paigutada.
• Õhu juurdepääs. Patsiendile tagatakse hapniku sissevool. Kui vigastus on saadud siseruumides, avage aknad, ventileerides ruumi põhjalikult. Ohvri riided on soovitatav eemaldada, kui see häirib normaalset hingamist.
• Teadvuse säilitamine. Patsiendil ei soovitata enne arstide saabumist teadvust kaotada. Dialoogi kaudu on vaja teda teadlikus seisundis hoida. Kannatanult küsitakse tema sümptomite kohta ja teda rahustatakse. See võimaldab mitte ainult säilitada patsiendi teadvust, vaid ka juhtida tema tähelepanu valust ja vältida paanikahooge.
• . Enne verejooksu peatamist on vaja puhastada haavade servad võimalikust saastumisest. Mõjutatud kudede mustuse eemaldamiseks on kõige parem kasutada vatitupsu või vatitupsu. Sel juhul on kahjustuse sügavuse hindamiseks rangelt keelatud püüda haavakanalisse mistahes esemeid asetada.
• Peatage verejooks. Lahtise haava korral tuleb see katta antiseptilise sideme või kreemiga. Kui desinfektsioonivahendeid käepärast pole, kasutatakse verejooksu peatamiseks riideid ja puhtaid taskurätikuid. Haava ennast ei soovitata ravida antiseptiliste ainetega.
• . Ohvrile anesteetikumide andmine on rangelt keelatud. Valu vähendamine hägustab üldist kliinilist pilti, mis võib viia vale diagnoosini. Lisaks on kõhuvigastuste korral võimalik kannatanut valust vabastada vaid tugevatoimeliste ravimite abil.

Oluline on meeles pidada, et kõhuvigastuse saanud ohvrile ei tohi kunagi anda midagi juua ega süüa, isegi kui ta seda palub. Siseorganite koormus selles olekus ei ole vastuvõetav. Pärast ülalkirjeldatud meetmete võtmist on soovitatav kahjustatud piirkonda külma panna. See vähendab valutundlikkust ja teatud määral leevendab kannatanu seisundit enne kiirabi saabumist.

Üldjuhul seisneb esmaabi kõhuhaavade puhul patsiendi teadvusel hoidmises ning tüsistuste ja verejooksude ennetamises.

Vigastused võõrkehade tungimisega

Avatud tungivate kõhuvigastuste korral juhtub sageli, et koe rebenemise kohale jääb võõrkeha. Nende hulka kuuluvad erinevad tööriistad, raudbetoonist tugevdus, labadega relvad, kuulid, naelad ja muud esemed. Sel juhul muutub abialgoritm.

Kõigepealt hinnatakse ohvri seisundi tõsidust. Kui patsiendi olukord on raske, osutatakse esmajoones kiirabi, mille käigus kutsutakse kohale arstid. Muudel juhtudel on meditsiinipersonali kutsumine ohvrile abi osutamise esimene etapp.

Kui patsient on teadvuse kaotanud, asetatakse ta selili, pea visatakse tagasi ja pööratakse küljele. Selles asendis on tagatud vaba juurdepääs ja okse refleksi tungi korral jätab keha takistusteta.

Võõrkeha eemaldamine kõhust on rangelt keelatud. Esiteks suurendab see verejooksu. Teiseks on ekstraheerimise ajal võimalik elundikahjustus, mis viib ohvri surma. Võimalusel võib võõrkeha veidi kärpida, et see ei segaks patsiendi transporti.

Kui makku kinni jäänud ese on pikk, siis on see immobiliseeritud. Seda tehakse sideme või marli abil. Ese mähitakse hoolikalt ja otsad kinnitatakse ümber ohvri torso. Enne kiirabi saabumist kaetakse patsient sooja tekiga ja jälgitakse tema seisundit. Toidu ja vedelike joomine on keelatud.

Kui vigastus on põhjustatud püssipaugust, peaksite pöörama tähelepanu kuuli väljalaskeava olemasolule. Kui see tuvastatakse, kantakse sellesse kohta, samuti sisselaskeavale, antiseptiline side või kompress. Kui on mitu kuulihaava, tuleb ravida igaüks neist.

Siseorganite prolaps

See patoloogia on võimalik suurte haavade või sisselõikega haavade korral. Kõigepealt hinnatakse, kui kiiresti arstid kohale jõuavad. Kui arstid jõuavad kohale 30 minuti jooksul, kutsutakse esmalt kiirabi ja seejärel jätkatakse erakorraliste abinõudega.

Kui elundid prolapseerivad, ei tohiks te proovida neid kõhuõõnde tagasi asetada. See põhjustab suure tõenäosusega infektsiooni. Lisaks on eriteadmiste puudumisel võimatu kõhuõõnes asuvaid elundeid õigesti kokku panna.

Prolapseerunud elundid liigutatakse ettevaatlikult üksteisele lähemale, nii et nende hõivatud ala oleks minimaalne. Seejärel asetatakse need kilekotti või riidest kotti ja kantakse haava lähedale. Kui väljalangenud elundeid ei ole võimalik isoleerida, mähitakse need ettevaatlikult sidemesse ja seotakse kõhuõõnde. Elunditega manipuleerimisel ärge avaldage liigset survet ega pigistage neid.

Pärast ülaltoodud protseduuri lõpetamist viiakse patsient istumisasendisse. Samas asendis transporditakse ta lähimasse raviasutusse. Enne arstide saabumist niisutatakse prolapseerunud elundeid regulaarselt puhta veega, et vältida nende kuivamist.

Elundite prolaps lahtistest kõhuhaavadest on tõsine tüsistus, mis nõuab spetsiaalset meditsiinieelset abi.

Videot vaadates saate teada esmaabist kõhuhaavade korral.

Kõhupiirkonna haavad on tõsine patoloogia, mis õigeaegse ravi puudumisel põhjustab patsiendi surma. Esmaabi reeglite tundmine suurendab oluliselt kannatanu ellujäämise tõenäosust ja hoiab ära pöördumatud tervisetagajärjed.

Läbitungivate kõhuhaavadega kaasnevad õõnsate või parenhüümsete organite vigastus, elundite kahjustus (elundite prolaps väljapoole) ja harva ainult parietaalse kõhukelme kahjustus.

Kliiniliselt täheldatakse ägeda verekaotuse, traumaatilise šoki ja peritoniidi sümptomeid. Kuulihaavad on väga tõsised. Haava olemasolu, kõhuvalu, terav valu palpatsioonil ja lihaspinge, väljendunud Shchetkin-Blumbergi sümptom, kõhuhingamise ja soole peristaltika puudumine viitavad kõhuõõne läbitungile.

Peritoniit areneb kiiresti. Keel kuivab, kehatemperatuur tõuseb, ilmneb oksendamine, veres on väljendunud leukotsütoos. Pärasoole digitaalne uurimine paljastab Douglase kotikeses valu ja kõhukelme üleulatuse. Urineerimine viibib, diurees väheneb.

Esmaabi seisneb aseptilise sideme kinnitamises, vigastuskohale külma kandmises, šokivastaste ravimite manustamises ja haiglaravis kirurgilises osakonnas erakorralise operatsiooni jaoks. Siseorganite sündmustiku korral on vaja väljalangenud elundite ümber asetada sidemerull ja peale kanda soolalahusega märg side.

Ravi hõlmab laparotoomiat koos siseorganite revisjoni, nende õmblemise ja kõhuõõne äravooluga. Operatsioonijärgne ravi viiakse läbi intensiivravi osakonnas. Patsiendi asend peaks olema poolistuv. Esimestel päevadel asetatakse maoõõnde sond, et selle sisu pidevalt eemaldada. 5-7 päeva jooksul on vaja hoolitseda kõhuõõne kanalisatsiooni eest.

Kõhutraumaga patsiendi hooldamine

Kui kõht on kahjustatud, on patsient rangel voodirežiimil. Enne operatsiooni patsiendi jälgimise ajal ei tohi talle anda valuvaigisteid, juua ega süüa. Enne operatsiooni tehakse aktiivne infusioonravi, vererõhu ja kehatemperatuuri mõõtmine, pulsilugemine ning üldine vere- ja uriinianalüüs.

Operatsioonijärgsel perioodil paigutatakse patsient intensiivravi osakonda. Pärast narkoosist taastumist määratakse talle voodis poolistuv asend. Hoolitsetakse äravoolude eest, arvestatakse läbi dreenide eralduva vee kogust ja kvaliteeti ning igapäevast diureesi. Tehakse peritoneaaldialüüsi, jälgitakse pulsisagedust, vererõhku ja kehatemperatuuri ning operatsioonijärgsele haavapiirkonnale kantakse side.

Teostatakse operatsioonijärgse trombemboolia ja kopsutüsistuste ennetamine. Igal teisel päeval on patsiendil lubatud voodis ümber pöörata ja hingamisharjutusi teha. Esimesel päeval sisestati patsiendi makku toru. Algul manustatakse parenteraalset toitumist ja 2. päeval on lubatud juua osade annustena, vedelat toitu saab süüa alles 3-4. päevast, mil soolemotoorika taastub.

- suur hulk raskeid vigastusi, mis enamikul juhtudel ohustavad patsiendi elu. Need võivad olla kas suletud või avatud. Lahtised haavad tekivad kõige sagedamini noahaavade tagajärjel, kuigi võimalikud on ka muud põhjused (kukkumine teravale esemele, laskehaav). Kinnised vigastused on tavaliselt põhjustatud kõrgusest kukkumisest, autoõnnetustest, tööõnnetustest jne. Avatud ja suletud kõhuvigastuste kahjustuste raskusaste võib olla erinev, kuid eriliseks probleemiks on kinnised vigastused. Sel juhul tekivad esmase diagnoosimise etapis sageli raskused haava puudumise ja välise verejooksu, samuti selliste vigastustega kaasneva traumaatilise šoki või patsiendi tõsise seisundi tõttu. Kõhuvigastuse kahtluse korral on vajalik patsiendi kiire toimetamine spetsialiseeritud meditsiiniasutusse. Ravi on tavaliselt kirurgiline.

Käärsoole rebend Sümptomid meenutavad peensoole rebendeid, kuid sageli avastatakse kõhuseina pinget ja kõhusisese verejooksu tunnuseid. Šokk areneb sagedamini kui peensoole rebendite korral.

Maksakahjustus esineb kõhutraumaga üsna sageli. Võimalikud on nii subkapsulaarsed praod või rebendid kui ka maksa üksikute osade täielik eraldumine. Enamikul juhtudel kaasneb sellise maksakahjustusega tugev sisemine verejooks. Patsiendi seisund on raske, võimalik teadvusekaotus. Kui teadvus on säilinud, kaebab patsient valu paremas hüpohondriumis, mis võib kiirguda paremasse supraklavikulaarsesse piirkonda. Nahk on kahvatu, pulss ja hingamine kiired, vererõhk alanenud. Traumaatilise šoki tunnused.

Põrna kahjustus– kõige levinum vigastus nüri kõhutrauma korral, mis moodustab 30% kõhuorganite terviklikkuse rikkumisega seotud vigastuste koguarvust. See võib olla esmane (sümptomid ilmnevad kohe pärast vigastust) või sekundaarne (sümptomid ilmnevad päevi või isegi nädalaid hiljem). Tavaliselt täheldatakse lastel sekundaarseid põrnarebendeid.

Väikeste rebendite korral verejooks peatub trombi moodustumise tõttu. Suurte vigastuste korral tekib rikkalik sisemine verejooks koos vere kogunemisega kõhuõõnde (hemoperitoneum). Seisund on tõsine, šokk, rõhu langus, südame löögisageduse tõus ja hingamine. Patsient tunneb valu vasakpoolses hüpohondriumis, mis võib kiirguda vasakusse õlga. Valu leevendab vasakul küljel lamades jalad kõverdatud ja kõhu poole tõmmatud.

Kõhunäärme kahjustus. Need tekivad tavaliselt raskete kõhuvigastuste korral ja sageli kaasnevad teiste organite (soolte, maksa, neerude ja põrna) kahjustusega. Võimalik kõhunäärme põrutus, selle verevalum või rebend. Patsient kaebab teravat valu epigastimaalses piirkonnas. Seisund on tõsine, kõht on paistes, kõhu eesseina lihased pinges, pulss on tõusnud, vererõhk alanenud.

Neerukahjustus Nüri kõhutrauma korral on see üsna haruldane. See on tingitud elundi asukohast, mis asub retroperitoneaalses ruumis ja on igast küljest ümbritsetud teiste elundite ja kudedega. Verevalumi või põrutuse tekkimisel ilmnevad valud nimmepiirkonnas, hematuuria (verise uriini eritumine) ja palavik. Raskemad neeruvigastused (muljutud või rebenenud) tekivad tavaliselt raske kõhutrauma korral ja need on kombineeritud teiste organite kahjustustega. Iseloomustab šokk, valu, lihaspinged nimmepiirkonnas ja kahjustatud neeru küljel hüpohondrium, vererõhu langus, tahhükardia.

Kusepõie rebend võib olla ekstraperitoneaalne või intraperitoneaalne. Põhjuseks on kõhu nüri trauma täis põiega. Ekstraperitoneaalset rebendit iseloomustab vale urineerimistung, kõhukelme valu ja turse. Võimalik, et eritub väike kogus verist uriini.

Kusepõie intraperitoneaalse rebendiga kaasneb valu alakõhus ja sagedane valetung urineerida. Kõhuõõnde valgunud uriini tõttu tekib peritoniit. Kõht on pehme, palpatsioonil mõõdukalt valus, täheldatakse puhitus ja soole peristaltika nõrgenemine.

Kõhutrauma diagnoosimine

Kõhuvigastuse kahtlus on näidustus patsiendi viivitamatuks toimetamiseks haiglasse diagnoosimiseks ja edasiseks raviks. Sellises olukorras on äärmiselt oluline hinnata võimalikult kiiresti kahjustuse olemust ja ennekõike tuvastada verejooks, mis võib ohustada patsiendi elu.

Vastuvõtmisel on kõigil juhtudel vajalik teha vere- ja uriinianalüüsid ning määrata veregrupp ja Rh-faktor. Muud uurimismeetodid valitakse individuaalselt, võttes arvesse patsiendi seisundi kliinilisi ilminguid ja tõsidust.

Kaasaegsete täpsemate uurimismeetodite tulekuga on kõhutraumade kõhuõõne röntgenograafia osaliselt kaotanud oma diagnostilise väärtuse. Küll aga saab seda kasutada õõnesorganite rebendite tuvastamiseks. Röntgenuuring on näidustatud ka kuulihaavade korral (võõrkehade – kuuli- või haavli asukoha määramiseks) ja kaasuva vaagnaluumurru või rindkere vigastuse kahtluse korral.

Kättesaadav ja informatiivne uurimismeetod on ultraheli, mis võimaldab diagnoosida kõhusisest verejooksu ja tuvastada elundite subkapsulaarseid kahjustusi, mis võivad tulevikus muutuda verejooksu allikaks.

Sobiva aparatuuri olemasolul uuritakse kõhutraumaga patsienti kompuutertomograafia abil, mis võimaldab üksikasjalikult uurida siseorganite ehitust ja seisundit, paljastades ka väiksemad vigastused ja väiksemad verejooksud.

Kusepõie rebenemise kahtluse korral on näidustatud kateteriseerimine – diagnoosi kinnitab kateetri kaudu eralduv väike kogus verist uriini. Kahtlastel juhtudel on vaja läbi viia tõusev tsüstograafia, mis näitab radioaktiivse lahuse olemasolu perivesikaalses koes.

Kõhutrauma üks tõhusamaid diagnostilisi meetodeid on laparoskoopia. Väikese sisselõike kaudu sisestatakse kõhuõõnde endoskoop, mille kaudu saate otse näha siseorganeid, hinnata nende kinnituse astet ja selgelt määrata operatsiooni näidustused. Teatud juhtudel ei ole laparoskoopia mitte ainult diagnostiline, vaid ka terapeutiline tehnika, mille abil saate peatada verejooksu ja eemaldada verd kõhuõõnde.

Kõhu vigastuste ravi

Lahtised haavad on näidustus erakorraliseks operatsiooniks. Pindmiste haavade puhul, mis ei tungi kõhuõõnde, tehakse tavapärane esmane kirurgiline ravi koos haavaõõne pesemise, eluvõimetu ja tugevalt saastunud koe väljalõikamise ja õmblemisega. Läbitungivate haavade puhul sõltub kirurgilise sekkumise olemus mis tahes organite kahjustuse olemasolust.

Konservatiivselt ravitakse kõhuseina verevalumeid, samuti lihaste ja fastsia rebendeid. On ette nähtud voodirežiim, külm ja füsioteraapia. Suurte hematoomide korral võib olla vajalik hematoomi punktsioon või avamine ja äravool.

Parenhüümsete ja õõnesorganite rebendid, samuti intraabdominaalne verejooks on näidustus erakorraliseks operatsiooniks. Keskmise joone laparotoomia tehakse üldnarkoosis. Laia sisselõike kaudu uurib kirurg hoolikalt kõhuõõne organeid, tuvastab ja parandab kahjustused. Operatsioonijärgsel perioodil määratakse kõhutrauma korral valuvaigistid ja viiakse läbi antibiootikumravi. Vajadusel kantakse verd ja vereasendajaid operatsiooni ajal ja operatsioonijärgsel perioodil.

Haav maos on alati ohtlik, kuna vigastus võib kahjustada sisemisi elutähtsaid organeid. Seega, kui avastatakse maohaav esmaabi inimest koheldakse samamoodi, olenemata sellest, kuidas haav on saadud (torkitud, löödud vms). Abi osutamise algoritm on veidi erinev ainult võõrkeha olemasolu või puudumise korral haavas. Vaatleme mõlemat esmaabi algoritmi eraldi.

Tähtis! Sõltumata võõrkeha olemasolust või puudumisest haavas, tuleb meeles pidada, et maoshaavatud inimesele ei tohi anda süüa ega juua, isegi kui ta seda palub. Saate ainult huuli veega märjaks teha ja suu loputamiseks lonksu anda. Samuti ei tohiks kannatanule suu kaudu ravimeid anda, kui teil on maohaava, kuna see võib olukorda halvendada. Lõpuks, kui teil on kõht haavatud, ei tohiks valuvaigisteid manustada. Abi antakse samamoodi, olenemata sellest, kas inimene on teadvusel või teadvuseta.

Esmaabi algoritm võõrkeha esinemisel kõhupiirkonna haavas

1.

2.

3.

4. Kui kõhu haavas on kuul või mõni muu võõrkeha (näiteks nuga, kirves, hark, nool, nael, liitmikud jne), siis ei saa seda eemaldada, puudutada, proovida lahti saada. või tehke sellega muid toiminguid! Ärge mingil juhul eemaldage kõhuhaavast midagi, kuna see võib suurendada kahjustuse ulatust ja lõppeda kannatanu surmaga. Võimalusel tuleks haavast väljaulatuv ese lihtsalt ära lõigata nii, et naha kohal jääks vaid 10–15 cm.Kui haavas olevat eset ei ole võimalik ära lõigata, siis jätta see sellisel kujul, nagu see oli leitud;

5. Kõik haavas olevad esemed, mis jäävad välja, tuleb immobiliseerida, kasutades mis tahes pikka sidematerjali (sidemed või kangatükid) – mitte lühemalt kui 2 meetrit. Kui nii pikka riietusmaterjali pole, siis tuleks mitu lühikest ühte siduda. Objekti immobiliseerimiseks haavas asetage sellele täpselt keskele sidemematerjali riba, nii et moodustuks kaks pikka vaba otsa. Keerake need sideme otsad tihedalt ümber eseme ja siduge need kokku. Selliselt mitme kihiga sidematerjaliga mähitud ese on hästi fikseeritud;

6. Pärast võõrkeha fikseerimist viiakse inimene kõverdatud põlvedega poolistuvasse asendisse, mähitakse tekkidesse ja transporditakse selles asendis või oodatakse kiirabi saabumist;

7. Kui haavas on kuul, mürsukild või muud väikesed võõrkehad, siis pole vaja neid eemaldada. Selline kõhuhaav vajab abi kui lihtne lahtine, olemasolevatele võõrkehadele tähelepanu pööramata.

Esmaabi algoritm kõhupiirkonna haavast välja kukkunud siseorganitele

1. Kõhuhaava avastamisel tuleks hinnata, kui kiiresti kiirabi kohale jõuab. Kui kiirabi jõuab kohale poole tunni jooksul, tuleb esmalt helistada ja seejärel alustada kannatanule esmaabi andmist. Kui kiirabi ei jõua 30 minuti jooksul kohale, tuleb kohe asuda kannatanule abi osutama ja seejärel omal käel (autoga, transporti mööda minnes) lähimasse haiglasse toimetada;

2. Esiteks, kui inimene on teadvuseta, tuleks tema pea kallutada taha ja pöörata küljele, kuna selles asendis pääseb õhk vabalt kopsudesse ja oksendamine eemaldatakse väljapoole, ähvardamata hingamisteede ummistumist;

3. Kui kõhul olevast haavast on mõni organ välja kukkunud, siis ärge proovige neid tagasi panna! Mitte mingil juhul ei tohi väljalangenud siseorganeid tagasi kõhuõõnde panna;

4. Prolapseerunud elundid tuleb lihtsalt hoolikalt liigutada üksteisele võimalikult lähedale, et need hõivaksid minimaalse ala. Seejärel kogutakse kõik väljalangenud elundid hoolikalt puhtasse kotti või lappi. Koti või riide otsad liimitakse teibi või kleeplindiga naha külge nii, et neisse kogunenud prolapseerunud elundid oleksid keskkonnast isoleeritud. Kui sarnast meetodit prolapseerunud siseorganite keskkonnast eraldamiseks pole võimalik kasutada, siis tehakse seda teisiti. Prolapseerunud elundite ümber asetatakse mitu rulli sidemeid või kokkurullitud kangatükke. Seejärel kaetakse elundid üle rullikute puhta riidetüki või steriilse marlitükiga, mille järel mähitakse kogu saadud struktuur lahtise sidemega (vt joonis 1). Oluline on meeles pidada, et sidemete paigaldamisel ei tohiks siseorganeid pigistada ega kokku suruda;

Joonis 1 – Prolapseerunud siseorganite keskkonnast eraldamise meetod

5. Pärast sideme paigaldamist või väljalangenud elundite kinnitamist tuleb anda inimesele kõverdatud jalgadega istumisasend, panna haavale külma ja mähkida kannatanu tekkide või riiete sisse. Transport istumisasendis;

6. Prolapseerunud siseorganeid tuleks pidevalt veega niisutada, et need oleksid niisked. Kui elundid on kotis, lisage süstlaga vett, torgates väikese augu. Kui elundid on riides või isoleeriva sideme all, tuleb seda regulaarselt veega kasta, et see oleks pidevalt niiske. Prolapseerunud siseorganite niisutamine on vajalik nende säilitamiseks. Kui elundid kuivavad, läbivad nad lihtsalt nekroosi, mis tähendab, et arstid peavad need eemaldama, kuna need on tegelikult surnud.

Algoritm esmaabiks kõhuhaavade korral ilma väljalangenud siseorganiteta

1. Kõhuhaava avastamisel tuleks hinnata, kui kiiresti kiirabi kohale jõuab. Kui kiirabi jõuab kohale poole tunni jooksul, tuleb esmalt helistada ja seejärel alustada kannatanule esmaabi andmist. Kui kiirabi ei jõua 30 minuti jooksul kohale, tuleb kohe asuda kannatanule abi osutama ja seejärel omal käel (autoga, transporti mööda minnes) lähimasse haiglasse toimetada;

2. Esiteks, kui inimene on teadvuseta, tuleks tema pea kallutada taha ja pöörata küljele, kuna selles asendis pääseb õhk vabalt kopsudesse ja oksendamine eemaldatakse, ähvardamata hingamisteid blokeerida;

3. Ärge püüdke hoolikalt katsuda kõhul olevat haava ega kontrollida selle sügavust sõrmega;

4. Kui haavas on kuul, mürsukild või muud väikesed võõrkehad, siis pole vaja neid eemaldada. Esmaabi sellises olukorras antakse, pööramata tähelepanu kudedes olevale võõrkehale;

5. Kui inimese kõhul on kuulihaav näha, tuleb seda uurida väljutushaava olemasolu suhtes. Kui on väljapääsuava, siis seda ka töödeldakse ja pannakse side. Kui kõhul on mitu haava, siis ravitakse kõiki;

6. Kõigepealt tuleb haav puhastada verest ja mustusest. Selleks peate võtma mitu tükki puhast lappi, marli, vatti või sidet. Kangast niisutatakse ohtralt vee või mis tahes saadaoleva antiseptilise lahusega, näiteks alkoholi, furatsiliini, kloorheksidiini, vesinikperoksiidi, kaaliumpermanganaadi, viina, konjaki, veini, šampanja jne. Seejärel eemaldage märja riidetükiga ettevaatlikult veri ja mustus, liikudes haava servast küljele. Nad lähevad ümber kogu haava perimeetri ringis, eemaldades saastumise. Kui ühest ringist mustuse eemaldamiseks ei piisanud, siis visake kasutatud kangas minema, võtke teine ​​tükk, niisutage uuesti antiseptilises lahuses või vees ja korrake protseduuri. Kangas tuleb rikkalikult niisutada;

7. Pärast vere ja mustuse eemaldamist tuleks võimalusel määrida nahk haava ümber joodi või briljantrohelise värviga;
Tähtis! Haava ei tohi midagi valada – ei antiseptikume, ei joodi, ei briljantrohelist, ei vett jne. Kogu haavaravi taandub mustuse ja vere eemaldamisele väljastpoolt, haavaava külgnevalt nahalt.

8. Kui haava pole millegagi ravida, siis nad seda ei tee, vaid panevad otse määrdunud ja verisele nahale sideme;

9. Pärast haava töötlemist kandke sellele side. Selleks on optimaalne kasutada steriilseid sidemeid, kuid kui neid pole, võite lihtsalt võtta puhtaid kangatükke, näiteks rebides need plekita riietelt maha. Esmalt kaetakse haav väikese riidetüki või marlitükiga, mis on volditud 8–10 kihti. See riie või marli mähitakse seejärel tihedalt ümber ohvri keha. Kui marli või kangast pole keha külge midagi teipida, võite selle lihtsalt teibi, kleeplindi või liimiga nahale kleepida;

10. Võimalusel kandke sidemele külma jää kujul kotis või vett soojenduspadjas. Ilma kotita ei tohi haavale jääd määrida, sest selle sulamisel eralduvad patogeensed mikroobid, mis võivad kiiresti haava sisse tungida. Pärast sideme paigaldamist tuleb kannatanu asetada istumisasendisse, jalad põlvest kõverdatud ja kaetud tekkide või riietega. Ohvrit tuleb transportida istuvas asendis.

Tähtis! Kuni kõhuõõnde tungiva haavaga inimese haiglasse toimetamiseni on rangelt keelatud anda talle vett, süüa ega manustada valuvaigisteid.