Vaagnaluude ühendused omavahel (häbemeluu) ja ristluuga (ristluu-niudeliiges, struktuur, kuju), vaagna kui tervikuga. Vaagna vanuse ja soo omadused. Kitsendatud vaagen: vormid
Nii kummaline kui see lastearstidele ka ei tundu, on vastsündinud lapsel otsesed näidustused manuaalteraapia raviks. Muidugi nõuab manuaalteraapia rakendamine vastsündinud lapse puhul suurt hoolt ja hellust. Hea manuaalist peab tundma füüsilise mõju määra beebi. Liiga nõrk ja liiga delikaatne mõju lapsele ei ravi haigust, see on kasutu. Liiga karm kokkupuude kahjustab ainult lapse tervist, muudab ta kogu eluks invaliidiks. Seetõttu peaksid imiku käsitsi mõjutamisel kõik toimingud toimuma aeglaste ja täpsete toimingute vormis. 9 kuud on laps ema sees ja reeglina tagurpidi asendis. Pärast 6 kuud rasedust on laps anatoomiliselt täielikult moodustunud. Ülejäänud 3 kuud enne sünnitust on laps pea allapoole suunatud asendis ning ema põrutusi, hüppeid või kukkumisi väikeselt kõrguselt tajub laps löökidena pähe ja kaela. Seetõttu võib väita, et sünnieelses seisundis saab laps sageli sinikaid emakakaela lülisamba, mis võib põhjustada osteokondroosi arengut isegi vastsündinul.
1. Sünnituse survemõju lapse selgroole. 9 raseduskuu jooksul suurendab naine emaka ja tupe lihaskiudude arvu peaaegu 3 korda. Vili on "kaetud" lihaskiht emakas 3–4 sentimeetrit, siis tuleb 2–3 sentimeetri paksune looteveekiht. Loode on "vaba ujumise veekeskkonnas" seisundis kuni kiire vee väljavooluni enne sünnitust. Emaka lihaskihi tohutu paksus on vajalik lootele sünnituse ajal võimsa surve tekitamiseks. Kontraktsioonide ajal surub emaka paks lihasein vastsündinu selgroogu vaagnast pea suunas. Sünnitus tekitab lapse selgroole otsese traumaatilise mõju. Loote survejõud sünnitusel on üsna tugev, kuni 5 kilogrammi lapse kehapinna sentimeetri kohta nii põiki- kui pikisuunas. Sünnituse ajal kogeb lootel sageli õrna kõhre äärmist kokkusurumist intervertebraalsed kettad. Lülisamba ülemäärase kokkusurumise tagajärjed pikisuunas on osteokondroos, mis võib lõppeda alles 2 aasta pärast. Kui jälgida rasket teed, mille laps sünnitusel läbib, siis jääb üle vaid imestada, kuidas vastsündinu selgroog selliseid koormusi piki selgroo telge vastu peab. Vaata joonist 116.
Joonis 116. Emaka võimsate lihaste surve suund lapse selgroole - tuharast peani.
Emaka võimsad lihaskiud suruvad loodet kokku sellise jõuga, et see (selle sõna otseses mõttes) välja pressitud läbi kitsa naiste suguelundite. Emaka surve mõjul lülisambale surub lapse kolju kroon ja avab lihaste sulgurlihase, mis on emakakael. Lisaks kogeb loote pea tohutut survet tupe paksude lihaste poolt. Lapse pea on ümbermõõdult üsna tugevalt kokku surutud, eriti esmasünnitajatel ja eakatel (üle 35-aastastel), mille puhul lihaskudede elastsus on vähenenud. Kui see poleks vastsündinu pea ja torso loomulik rasvane määrimine, oleks tema edasiliikumine "läbi naiste suguelundite tunneli" tugeva hõõrdumise ja vastupanu tõttu võimatu. Seoses lapse kolju kokkusurumisega ema sünnikanali poolt tekib vastsündinu peas sageli tsefalohematoom – verejooks koljuluu periosti all. Emakakaela piirkond on piki telge kõige tugevama surve all, kuna see on kõige “kaitsmata” koht, “nõrgim lüli” kogu selgroos. Lülisambavaheliste ketaste tugeva kokkusurumise peamine kliiniline ilming piki selgroo telge vahetult pärast sündi on intensiivne valust nutmine. Vastsündinud lapsed nutavad alati. Ja laps nutab, sest selg valutab. See ei ole vastsündinud lapse “normaalne refleksreaktsioon”, see pole norm, vaid patoloogia. Enamikul lastel kaovad vahetult pärast sünnitust tekkinud osteokondroosi (valu) kliinilised ja patoloogilis-anatoomilised ilmingud 2 kuu pärast täielikult. Kuid 36% -l lastest häirivad osteokondroosi mitmesugused ilmingud neid jätkuvalt kuni 1-2 aastat. Perifeerse närvisüsteemi anatoomiast on hästi teada, et 90% somaatilistest närvidest ja 80% autonoomsest närvisüsteemist pärinevad seljaajust. Osteokondroosi korral tekib seljaajust väljuvate närvide kokkusurumine, mis innerveerivad kopse, südant, sapipõit ja maksa, magu, soolestikku ja põit. Imikul on järgmised osteokondroosi sümptomid:
1) Äkilised teravad valud. Imikutel esineb üsna sageli ja ootamatult valuhoog lülisambas ja laps (varem vaikselt maganud või selili lamades mängides) nutab mitu tundi “nuttes”, muutub pingutusest siniseks, tõmbleb jalgu ja käsi, karjub mitte. -peatus, intensiivselt, valjult. Pooltel juhtudel on imiku äkilise valu allikaks osteokondroos, teisel poolel juhtudest patoloogilise mikrofloora toiduga allaneelamisel sooltes äkiline rohkem gaase. Terava valu allikaks on 70% juhtudest lülisamba kaelaosa ja 20% juhtudest - nimmepiirkond, 10% juhtudest - ristluu-niudeliigese ülepingutatud sidemed. Kui laps hakkab valust nutma, võtavad emad ta kohe sülle ja hakkavad teda intensiivselt pumpama, surudes teda kindlalt keha külge. Beebi pea kõigub igas suunas, rippudes ema käest tagasi ja tõmbub raskuse mõjul emakakaela selgroolülid. Ema kätega kokkusurumise toimel paindub lapse lülisamba rinna- ja nimmeosa. Tegelikult teevad emad lapsele manuaalteraapiat: painutavad ja venitavad kaela, painutavad selgroogu. Nii teevad emad üsna alateadlikult selgroo venitamist, selgroolülide “ümberpaigutamist”, toimub “iseparanemine”, valu lakkab ja laps jääb rahulikult magama.
Joonis 117 - 1, 2. Manuaalteraapia tehnikad vastsündinu emakakaela piirkonna mõjutamiseks.
2) Manuaalne teraapia lülisamba kaelaosa patoloogias lastel. Manuaalteraapiat teostatakse mitmel lihtsal viisil. Esiteks masseeritakse kaela lihaseid, venitatakse, isomeetriline lihaste lõdvestamine. Pärast seda, kui laps lamab kõhuli (lapse pea on pööratud küljele paremale või vasakule), paneb arst ühe käe pea peale, teise aga mõlemale abaluule või vastasõlale. Pea peal olev käsi hakkab pead pöörama (rullima) kukla poole, suurendades pea pöörlemist teatud piirini. Sageli on lapse kaela liigestes krõks ja klõpsud, misjärel taastub - valu kaelas ei häiri enam last. Vaata joonist 117.
3) Seedetrakti radikulaarne patoloogia. Pea liikumisel mööda sünnitusteid paindub lapse selgroog tugevalt rindkere-nimmepiirkonnas. Tugeva emaka survega lapse lülisamba nurk tema kehale, eriti tuharale ja peale, paindub kuni 90 kraadise nurga all tahapoole. Sellest seljaaju osast innerveeritakse maks, sapipõis ja sooled. Osteokondroosi olulised sümptomid vastsündinud lapsel on seedetrakti patoloogilised sümptomid. Lülisambast väljaulatuvate ja magu innerveerivate närvide kokkusurumisest tekib sagedane toidu tagasivool. Lisaks toimub nimmepiirkonna osteokondroosiga lapsel ülemäärase gaasi moodustumise protsess, mis on tingitud innervatsiooni halvenemisest ja soolemotoorika aeglustumisest. Väljaheited jäävad soolestikku "oodatust kauem" ja seetõttu toimub käärimine ja rohkem gaase. Rindkere lülisamba osteokondroosist tingitud sapipõie patoloogilise innervatsiooni oluline näitaja, mis väljendub selle kramplikus spasmis, on kõhulahtisus tumerohelise väljaheitega. Iseloomulik on see, et kohe pärast esimest õrna manuaalteraapia seanssi omandavad lapse väljaheited normaalse kollase värvuse.
4) Manuaalteraapiat vastsündinu rindkere ja nimmepiirkonna osteokondroosi raviks saab läbi viia järgmiselt. lihtsad nipid. Vaata joonist 118 – 1, 2. Kõigepealt masseeritakse seljalihaseid, et neid lõdvestada.
Joonis 118 - 1, 2. Kaks vastsündinu rindkere piirkonna manuaalteraapia meetodit.
Arst painutab kõhuli lamavat last nimme- ja rindkere piirkonda.Sageli esineb lapse lülidevahelises liigestes krõbinat ja klõpsatust, misjärel toimub taastumine.
3. Lapse keha traumatiseerimise sümptomid põiki, rõngakujulisest kokkusurumisest ema sünniorganite poolt. Sünnituskanali (mööda emakakaela ja tupe) läbimisel kogeb laps täiendavat ring- ja põikisuunalist survet.
1) Sünnituse “pioneer” on parietaalne osa pead. Ümbermõõdu ümber suruvate lihaste toimel tekib pea luude periosti all, mis asub pea ülaosas, verejooks. Need on nn tsefalohematoomid. Tsefalhematoom on hemorraagia periosti ja koljuluude välispinna vahel. Kõige tavalisem lokalisatsioon on parietaalluu, harvem kuklaluu. Patoloogia sümptomid on järgmised. Lapsel pärast sündi määratakse pähe kõikuv kasvaja, mis on piiritletud ühe või teise koljuluu servadega. Tavaliselt on protsess ühepoolne (parietaalne luu või vasakpoolne). Esimesel nädalal pärast sündi kipub kasvaja suurenema. Hematoomi täielik resorptsioon toimub 6-8 nädala pärast. Ravi ei ole vajalik. Tüsistusteta tsefalohematoomi punktsioon ei ole soovitatav. Nakatumisel tehakse sisselõige, kasutatakse antibiootikume.
2) Kui rõhk ema sünnikanalis ümbermõõdu ümber oli liigne, siis on vastsündinul koljuluude nihked üksteise suhtes ja intrakraniaalsed hemorraagiad. Intrakraniaalsete hemorraagiate patogenees. Hemorraagia tekib sündides mitmete tegurite mõjul – K-vitamiini vaegus, ajuveresoonte suurenenud haprus, koljuluude kerge nihkumine, emakasisene asfüksia. Verejooksud on: 1) epiduraalsed, 2) subduraalsed, 3) subarahnoidsed, 4) aju substantsi hemorraagid, 5) intraventrikulaarsed. Kliinilised ilmingud sõltuvad hemorraagia suurusest ja asukohast. Väikeste hemorraagiate korral täheldatakse sündimisel letargiat ja unisust; imemise ja neelamise halvenemine. Subarahnoidaalse hemorraagia korral on peamiseks sümptomiks sagedased asfiksiahood. Iseloomustab lapse pärssimine. Laps lamab lahtiste silmadega, ei ole aktiivne ja ükskõikne, isu puudub, nutab vaikselt. Esinevad näo- või jäsemete lihaste kramplikud tõmblused, samuti toonilised krambid.
3) Otsene tõend lapse keha väga tugevast kokkusurumisest ema sünnikanalis on ühe või mõlema rangluu murd beebis . See on kaunis sagedane patoloogia vastsündinutele. Tavaliselt märgitakse luumurru kohas väike hematoom. Palpatsioon paljastab krepituse. Kahe luufragmendi nihkumine reeglina puudub, kuna seda takistab tihe ja tugev periost, mis katab kõik vastsündinu torukujulised luud. Käte aktiivsed liigutused ei ole häiritud. Sageli avastatakse luumurd alles kalluse moodustumise staadiumis. Ravi. Murru äratundmisel fikseeriv side.
4) Puusa kaasasündinud nihestus. Esinemise põhjus. Vastsündinu jaoks on kõige hirmutavam veel üks patoloogia, mis tekib lapse vaagna põiksuunalise kokkusurumise tõttu ema sünnikanalis - see on puusa kaasasündinud nihe. Kuid see patoloogia nimetus ei ole põhimõtteliselt õige. See ei ole geneetiliselt kaasasündinud patoloogia, mitte kaasasündinud. See on omandatud patoloogia lapsele kitsas sünnikanalis, ema tupes. Vastsündinu normaalne vaagen on ovaalse kujuga. Vastsündinu normaalne vaagen külgmises põikimõõtmes (pterigoidluu ühest servast teiseni) on 2 korda pikem kui eesmine-tagumine mõõde, st ristluust kuni kõhu suprapubilise pinnani. Atsetabuli suund üksteise suhtes lapse normaalses vaagnas on peaaegu samal joonel, see tähendab, et need on peaaegu 180 kraadi. Vaata joonist 119 – 1, 2. Kui mõõdate kaasasündinud puusaliigese nihestusega lapse vaagna suurust, on vaagna põiki suurus peaaegu võrdne pikisuunalise suurusega. “Kaasasündinud” puusaliigese nihestusega lapsel läheneb vaagna kuju õigele ringile, milles äädikas ei asu küljel, vaid on suunatud ettepoole. Vaata joonist 119 - 3. läbib sünnikanal emadel, kes näevad välja nagu tavaline ring, deformeerus lapse vaagen ristluu-niudeliigese sidemete tugeva nikastuse tõttu. Lapse jaoks on see üsna tõsine vigastus, millega võib mõnikord kaasneda äge valu kuid enamikul juhtudel on see asümptomaatiline. Ovaalse kuju asemel omandab vaagen ringikujulise välimuse. Lapse patoloogiliselt kitsenenud vaagnas on asetabulumi suund üksteise suhtes peaaegu 90º nurga all, see tähendab, et see nurk on muutunud 2 korda väiksemaks kui tavalise vaagnaluu oma. See toob kaasa reieluupea osalise sisenemise atsetabulisse, mida ortopeedid peavad puusa subluksatsiooniks.
Joonis 119 – 1. Normaalsete vaagnaluude ovaalne konfiguratsioon (pealtvaade).
Joonis 119 - 2. Normaalsete vaagnaluude ovaalne konfiguratsioon (pealtvaade).
Joonis 119 – 3. Kaasasündinud puusaliigese nihestusega imiku vaagnaluude ümmargune konfiguratsioon (ülevalt vaadatuna).
Esiteks kliiniline sümptom Sünnitusel omandatud puusa subluksatsioon on selili lamaval lapsel ülestõstetud puusade röövimise piiramine. Laste ortopeedid peavad polikliinikus laste uurimisel suurt tähtsust puusaliigese röövimise mahu piiramisele. Loomulikult ei võimalda oma äärtega ettepoole suunatud äädikas lapse jalgu täies mahus laiali ajada. Seetõttu on see sümptom selles patoloogias loomulik. Tuharate tugevad lihased tõmbavad reie tahapoole ja peaaegu tõmbavad reieluu pea luust välja, kuna need on venitatud reie patoloogilisest liikumisest ettepoole. Reieluupea edasine ebaõige seismine astmikus põhjustab puusaliigese ees olevate sidemete ülevenitamist. Koos sidemetega nad venivad ja rebenevad väikesed laevad ja närvid, tekib reieluupea düsplaasia (pea luu pehmenemine, selle ebakorrapärane kuju). 10. eluaastaks põhjustab düsplaasia lapse puusaliigese luude anküloosi (immobilisatsiooni). Laps muutub kogu eluks invaliidiks.
Joonis 120 - 1, 2. Kaks manuaalteraapia meetodit ristluu-niudeliigese sidemete nikastuse raviks vastsündinul.
4. Puusa kaasasündinud nihestuse ravi manuaalteraapiaga. Teatavasti on kaasasündinud puusaliigese nihestuse ravi polikliinikutes pikk - kuni 3-5 kuud hoiavad lapse vanemad last spetsiaalsetes ortopeedilistes seadmetes, mis fikseerivad lapse jalad eri suundades laiali laotatud olekus. Sellise seadmega tänaval kõndimiseks on last raske riietada, eriti talvel. Lapse eest hoolitsemine on raske. Seade vähendab motoorne aktiivsus ja takistab lapse füüsilist arengut. Manuaalteraapia abil saab aga lapse puusa kaasasündinud nihestusest terveks ravida peaaegu ühe sekundiga. Selleks peab manuaalist või ortopeed sundima lapse pterigoidsed luud õigesse olekusse, tuues need ristluule lähemale. Puusaliigese kaasasündinud nihestuse raviks on palju suurepäraseid meetodeid. Vaatame neist kahte. Vaata joonist 120 – 1, 2.
Esimene meetod. Kõigepealt masseeritakse seljalihaseid, et neid lõdvestada. Nagu eelnevatest aruteludest selgus, on puusa kaasasündinud nihestuse põhjuseks pterigoidluude patoloogiline lähenemine üksteisele. Ravi hõlmab vastupidiseid tegevusi neile, kes on tekkinud haiguses süüdi. Selleks on vaja pterigoidluud viia ristluusse ehk ravida sacropterygoid liigese sees olevate tagumiste sidemete nikastust. Seda tehakse järgmisel viisil. Laps lamab kõhuli. Arsti üks käsi toetub lapse ristluule ja teine tõmbab pterigoidluu harjast ülespoole. Sageli on lapse sacro-pterygoid liigeses krõks ja klõpsud, misjärel toimub taastumine.
Teine meetod. Kõhuli lamaval lapsel surub arst ülalt kahe käega ristluule. Lamava lapse vaagna poolrõngas (eesmisel niudeharjal) toetub vastu diivani horisontaalset pinda. Ülevalt lapse ristluule vajutades saavad vaagna kaks luud (ristluu ja ristluu) kokku. Sageli on lapse sacro-pterygoid liigeses krõks ja klõpsud, misjärel toimub taastumine.
Räägitakse manuaalteraapia kasutamisest mitmete kõige levinumate haiguste puhul, mis vastsündinul pärast sünnitust tekkisid. Siiski on palju rohkem ortopeedilisi ja terapeutilisi sünnitusjärgseid patoloogiaid. Tangiga kohaletoimetamisel esineb palju tüsistusi. Loote tuharseisus kulgeb sünnitus vastsündinul reeglina tüsistustega lülisamba suurenenud valu (eriti emakakaela piirkonna osteokondroosist), jäsemete nihestuste, rindkere deformatsioonide ja palju muu näol. Praegu pole Venemaa ja Valgevene lastekliinikutes lastekiropraktikuid ja see on väga halb. Tahaks loota, et järgmisel kümnendil muutub suhtumine lasteortopeediasse ja manuaalteraapiasse kardinaalselt.
1701. aastal kirjeldas Hollandi sünnitusarst Deventer üldiselt kitsenenud ja lamedat vaagnat ning märkis ära sünnituse kulgemise tunnused olenevalt ahenemise kujust ja astmest. Edaspidi uurisid sünnituse tunnuseid koos vaagna ahenemisega Levre, Smellie, Rederer, Litzmann, N. M. Maksimovich-Ambodik, Michaelis, A. Ya. Krassovsky, N. N. Fenomenov ja teised sünnitusarstid. IN viimased aastad E. A. Chernukha pööras sellele probleemile erilist tähelepanu.Anatoomiliselt kitsas vaagen on selline, mille kõik mõõdud või vähemalt üks neist on lühenenud 2 cm.Anatoomiliselt kitsas vaagen ei ole alati sünnituse takistuseks.
Sünnituse tulemus ei sõltu ainult selle suurusest, vaid ka sünnituse iseloomust, loote suurusest ja lootepea muutumisvõimest. Kui sünnitustegevus on hea, loode pole suur, pea on hästi konfigureeritud, siis väikese vaagna ahenemisega lõpeb sünnitus emale ja lootele enamasti ohutult.
Lisaks anatoomiliselt kitsale vaagnale eristatakse kliiniliselt kitsa vaagna mõistet.
Kitsas vaagen võib olla üsna funktsionaalne, samas kui tavalise suurusega vaagen võib olla kitsas suure loote jaoks.
Diagnostika anatoomiliselt kitsas vaagen põhineb selle mõõtmisel pelvisomeetriga, magnetresonantstomograafia või ultraheli pelvimeetriaga; küsimus, kas see vaagen on funktsionaalselt kitsas, otsustatakse sünnituse ajal sünnituse iseloomu, pea ettepoole nihutamise jne järgi. Kitsa vaagna puhul tõmbab tähelepanu kõhu kuju: noortel naistel terav kõht, neil rippuv kõht. kes on sünnitanud.
Etioloogia. Kitsa vaagna põhjused hõlmavad ebasoodsad tingimused elu, rasked pikaajalised haigused lapsepõlves ja puberteedieas. Luustiku arengu ja vaagna moodustumise häired võivad tekkida raseda alatoitluse, kaltsiumi, vitamiinide puudumise tõttu.
Luude ja liigeste tuberkuloos, eriti puusa- ja põlveliigesed ja lülisamba lapsepõlves, luumurrud, nihestused, sh kaasasündinud, luumurdude tüsistused, rahhiit, hormonaalsed häired, liigne füüsiline aktiivsus, valesti valitud riided ja jalanõud.
Kitsaste basseinide klassifikatsioon. Vastavalt ühele kaasaegsed klassifikatsioonid kasutatakse välismaal, seal on basseinid:
günekoidne vaagen (normaalne vaagen naise tüüp);
android vaagen (meestüüp);
antropoidne vaagen (omane primaatidele), mida täheldatakse inimestel, peamine omadus on vaagna sissepääsu otsese suuruse suurenemine ja selle ülekaal põiki üle;
platüpelloidne vaagen (lame).
Praktikas kasutatakse tavaliselt klassifikatsioone, mis võtavad arvesse ahenemise vormi ja ahenemise astet.
Kitsenemise astet hinnatakse tõelise konjugaadi väärtuse järgi.
On levinud ja haruldased vaagna ahenemise vormid.
A. Levinud vormid:
üldiselt ühtlaselt kitsendatud vaagen;
põiki kitsendatud vaagen;
lame vaagen:
a) lihtne lame vaagen;
b) lame rahiitne vaagen;
c) üldiselt kitsendatud lame vaagen.
B. Haruldased vormid:
kaldus ja kaldus vaagen;
assimilatsiooni vaagen;
lehtrikujuline vaagen;
küfootiline vaagen;
spondülolüütiline vaagen;
osteomalaksia vaagen;
vaagen ahenenud eksostooside ja luu kasvajad.
Kitsa vaagna levinud vormid. Üldine ühtlaselt kitsendatud vaagen. Kõiki mõõtmeid (sirge, põiki ja kaldu) vähendatakse sama palju, kõige sagedamini 2 cm võrra.
Väikest kasvu, korrapärase kehaehitusega naistel täheldatakse üldiselt ühtlaselt kitsendatud puhast tüüpi vaagnat; vaagnal on normaalse, hästi arenenud vaagna õige vorm, kuid kõik selle mõõtmed on vähenenud. Michaelise romb on piklik.
Täheldatakse järgmisi üldiselt ühtlaselt kitsendatud vaagna sorte:
infantiilne vaagen esineb naistel, kellel on infantiilsuse morfoloogilised ja funktsionaalsed tunnused: vähearenenud sekundaarsed seksuaalomadused, halvenenud menstruatsiooni funktsioon jne Koos kõigi suuruste lühenemisega säilib vaagen mõningaid lapsepõlvele omaseid omadusi: ristluu on kitsas ja kergelt kaardus, neem kõrge, häbemenurk terav;
meestüüpi vaagen esineb pikkadel naistel, kellel on interseksuaalsuse tunnused (massiivsed luud, meeste tüüpi juuksed jne). Struktuuri poolest läheneb vaagen isasele: kõrge lehtrikujuline õõnsus, terav häbemenurk;
kääbus vaagen. äärmuslik asteüldiselt ühtlaselt ahenenud vaagna ahenemine. Väikest kasvu (120–145 cm), kuid proportsionaalselt lisandunud naistel on see äärmiselt haruldane.
Sünnituse biomehhanismi tunnused üldiselt ühtlaselt ahenenud vaagna puhul. Biomehhanism sarnaneb tavapärase sünnituse biomehhanismiga, kuid sünnitus kulgeb aeglasemalt, lootepea paigaldatakse noolekujulise õmblusega sisenemistasandi kaldus või põikisuunas, samal ajal kui tekib liigne paindumine ja pea kulgeb kuklaluu või kuklaluus. suboktsipitaalne mõõde, mis on 0,5 cm väiksem kui väike kaldus. Sakraalne pöörlemine, asünklitism ja pea konfiguratsioon on väga väljendunud. Väljendunud dolichocephalic vorm ja suur sünnikasvaja. Pea pikendamine on kitsa häbemenurga tõttu raskendatud, samuti on raskendatud õlgade sisemine pöörlemine.
Põiki kitsendatud vaagen. Seda iseloomustab vaagna põikimõõtmete vähenemine 0,5–1 cm või rohkem, kui tõelise konjugaadi suurus on normaalne (või suurenenud). Väikese vaagna sissepääsu kuju on ümmargune või pikisuunas ovaalne normaalsele naise vaagnale omase põikiovaali asemel. Vaagna põiki kitsenemise korral täheldatakse sageli ristluu lamenemist.
Ristvaagnast on sorte: hariliku sirge suurusega põiki kitsendatud vaagen ja pika sirge suurusega põiki ahenenud vaagen. Nende vaagnaluudega väljenduvad selgelt sünnituse biomehhanismi tunnused, kuid sünnitamine võib toimuda loomuliku sünnitusteede kaudu.
Lühendatud otsemõõtmega või kolmanda tasapinna lühendatud otsemõõtmega põiki kitsendatud vaagna puhul on täisaja raseduse korral tavaliselt vajalik keisrilõige.
Põiki kitsendatud vaagnaga sünnituse biomehhanismi tunnused. Pea on sisestatud sirge suurusena, täheldatakse liigset painutamist, võib olla sirge suurusega pikalt seisev pea. Kui pea on langetatud, siis läbib pühitud õmblus otsesuuruses allapoole, puhkeb suboktsipitaalses suuruses. Pikendamine väljapääsu juures on keeruline ja tõenäoline on perineaalrebend. Mitmete autorite sõnul moodustab põiki ahenenud vaagen 20–30% kõigist kitsa vaagna juhtudest ning selle arengut soodustab androgeenide liig ja östrogeenide puudus.
Lame vaagen. See lühendab sirgeid mõõtmeid tavaliste põik- ja kaldmõõtmetega. Lihtsa lameda vaagnaga on kõik otsesed mõõtmed kitsendatud ja ülejäänud on normaalsed. Seda vaagnat iseloomustab pikk kõrgel positsioonil noolekujulise õmblusega pead vaagna ristsuunas. Pea paindub lahti ja laskub alla, liikudes oma põikisuurusega vaagnasse. Võimalik patoloogiline tagumine või eesmine asünklitism, pühitud õmbluse pikaajaline madalal seismine vaagna põikisuunas, mõnel juhul ei saa pea ümber pöörata.
Lame rahiitne vaagen on mitmeid deformatsioone: tiivad ilium kasutuselevõtt, suureneb kaugus eesmiste ülemiste niudelülide vahel, disstantia spinarum suuruselt läheneb distantia cristarum'ile. Vaagna olulise rahiitilise deformatsiooni korral võrdub distantia spinarum distantia cristarum'iga või isegi ületab selle väärtuse; tavaliselt on distantia spinarum 3 cm väiksem kui distantia cristarum. Ristluu lühendatakse, lamedatakse ja pööratakse ümber horisontaaltelje nii, et selle põhi läheneb sümfüüsile ja ots koos koksiluuniga on suunatud tahapoole, ristluu neem eendub järsult ette. Mõnikord on koksiuks koos alumise ristluulüliga ettepoole painutatud (konksukujuline). Seoses ristluu aluse pöörlemisega neeme poolt ettepoole on vaagna sissepääs neerukujuline, sissepääsu otsene suurus on vähenenud, põiki- ja kaldus mõõtmed on normaalsed.
Mida rohkem neem ettepoole ulatub, seda lüheneb tõeline konjugaat. Mõnikord ilmub lameda ristluu esipinnale täiendav (vale) neem, mis on tekkinud ristluulülide vahelise kõhre luustumise tulemusena. Lisaneem võib tekitada raskusi loote esiosa edasiviimisel. Suurendatakse vaagna väljapääsu suurust. Väljapääsu otsene suurus suureneb ristluu tipu kõrvalekalde tõttu tagant. Vaagna väljalaskeava põiki suurus on suurenenud, kuna istmikutorud on üksteisest kaugemal kui tavalises vaagnas; häbemenurk lame-rahiitsel vaagnal on nüri. Lameda lameda vaagna õõnsuse mõõtmed on normaalsed või veidi suurenenud.
Rahhiiti põdenud naistel võib luusüsteemis esineda ka muid muutusi: lame kael, S-kujulised rangluud, jalgade kumerus, selgroog, rinnaku jm.
Sünnituse biomehhanismi tunnused: pea pikk kõrge seis, märkimisväärne pikendus, väljendunud asünklitism. Võib esineda kliiniline ebakõla. Kui pea läheb alla, siis võib väljapääsu laiade mõõtmete tõttu tekkida väga kiire "tormiline" sünnitustöö. Sissepääsu otsese suuruse suurendamiseks on soovitatav Walcheri asend (koos horisontaalne asend torso jalad langetatakse sünnitusvoodi servast alla).
Tavaline lame vaagen. Selles vähendatakse kõiki suurusi, kuid sirgeid suurusi lühendatakse rohkem kui kõiki teisi. Tavaliselt on ahenemise aste 2. või rohkem ja sünnitamine läbi loomuliku sünnikanali on võimalik ainult terava enneaegne loode. Seda tüüpi vaagen on palju vähem levinud kui üldiselt ühtlaselt kitsendatud, põiki kitsendatud ja lame vaagen.
Kaldus või kaldus (asümmeetriline),
vaagen tekib pärast lapsepõlves põdetud rahhiidi, puusaliigese nihestust või reieluu või sääreluude valesti kokkusulanud murru. Viltuse vaagna põhjuseks võib olla skolioos, mille puhul keha raskus jäsemetele jaotub ebaühtlaselt, mille tagajärjel surutakse tervel poolel asetseev ja moondub vaagen.
Kaldus (koksalgiline, skoliootiline)
vaagen ei takista alati sünnituse voolu, kuna ahenemine on tavaliselt väike. Ühe külje kitsenemist kompenseerib asjaolu, et teine on suhteliselt ruumikas.
Assimilatsioon ("pikk") vaagen. Seda iseloomustab ristluu kõrguse suurenemine selle sulandumise tõttu viienda nimmelüliga.
Lehtrikujuline vaagen. Haruldane; selle esinemine on seotud endokriinsete häirete alusel vaagna arengu rikkumisega. Lehtrikujulist vaagnat iseloomustab vaagna väljalaskeava ahenemine. Ahenemise aste suureneb ülalt alla, mille tulemusena vaagnaõõs omandab lehtri kuju, kitseneb väljapääsu suunas. Ristluu on piklik, häbemeluu kitsas, väljapääsu põiki suurust saab oluliselt kitsendada.
Küfootiline vaagen on lehtrikujuline vaagen. Lülisamba kyphosis esineb kõige sagedamini lapsepõlves põetud tuberkuloosse spondüliidi tagajärjel. Kui lülisamba alaosas tekib küür, nihkub keha raskuskese ettepoole; ristluu ülemine osa on tahapoole nihkunud, tõeline konjugaat suureneb, põiki suurus võib jääda normaalseks, vaagna sissepääs omandab piki-ovaalse kuju. Vaagna väljapääsu ristsuunaline suurus väheneb istmikutorude lähenemise tõttu; häbemenurk on terav, vaagnaõõs aheneb lehtrikujuliselt väljapääsu suunas. Küfoosiga sünnitus kulgeb sageli normaalselt, kui küür asub selgroo ülaosas. Mida madalamal on küür ja mida tugevam on vaagna deformatsioon, seda halvem on sünnituse prognoos.
Spondülolüütiline vaagen. See haruldane vaagnavorm moodustub viienda nimmelüli keha libisemise tagajärjel ristluu alusest. Kerge libisemise korral ulatub 5. nimmelüli vaid veidi üle ristluu serva. Täieliku libisemise korral katab nimmelüli kere alumine pind esimese ristluulüli esipinna ja takistab esitleva osa langemist.
Osteomalüütiline vaagen on haruldane. Osteomalaatsiale on iseloomulik luude pehmenemine luukoe dekaltsifikatsiooni tõttu. Osteomalaksia vaagen on järsult deformeerunud, tugeva deformatsiooniga moodustub kokkuvarisenud vaagen.
Kitsa vaagna diagnoosimise korral on vaja analüüsida teist tüüpi patoloogiate, näiteks raseduse katkemise, riskitegureid. Rasedat ja sünnitavat naist juhib arst, kes koos naisega valib sünnitustaktika.
Kitsa vaagna korral on näidustatud varajane haiglaravi 38. nädalal.
1. astme ahenemise korral on sünnitus võimalik loomuliku sünnitusteede kaudu eeldusel, et loode on väike ja tal on hea sünnitusaktiivsus, samuti muude patoloogiate puudumisel.
2. ahenemisastmega on sünnitus võimalik ainult katkendliku lootega.
3. ja 4. astme ahenemise korral tehakse plaanipäraselt keisrilõige. (4. vaagna ahenemise astme juures on probleeme isegi abordi ja viljade hävitamise operatsiooni tegemisega.)
Kitsa vaagna puhul esineb sageli asendi- või sisestusanomaaliaid.
Sünnitusel esinevad tüsistused kitsa vaagna korral on: sünnitustegevuse nõrkus, enneaegne vee väljavool, loote hüpoksia, sünnitrauma (kaela-, kõhukelme-, häbemerebendid, isegi emaka ja vaagna rebend), sünnitrauma. loote haigus, sünnitusjärgne hemorraagia, fistulid, emaka subinvolutsioon, sünnitusjärgsed nakkushaigused. Kontaktvöö puudumise tõttu vajub nabanöör välja.
Tüsistuste ohu tõttu suur protsent ravimite retseptid ja kirurgilised sekkumised.
Kliiniliselt kitsas vaagen võib tekkida isegi normaalse vaagnasuurusega suure loote olemasolu, pea sisestamise anomaaliate, üleküpsuse jms tõttu.
Saate eelnevalt kindlaks teha kliinilise ebajärjekindluse tekke riskifaktorid. Kuid lõplik diagnoos on juba täielikult avalikustatud.
R. I. Kalganova pakkus välja kliiniliselt kitsa vaagna klassifikatsiooni sõltuvalt sünnitava naise vaagna ja loote pea vahelise lahknevuse määrast:
1. mittevastavuse aste (suhteline mittevastavus):
- pea sisestamise tunnused ja sünnituse biomehhanism vastavad vaagna kujule ja ahenemise astmele;
- hea pea konfiguratsioon;
2. mittevastavuse aste (oluline mittevastavus):
- pea sisestamise tunnused ja sünnituse biomehhanism vastavad ahenemise kujule ja astmele;
- pea väljendunud konfiguratsioon;
- pea pikaajaline seismine vaagna ühes tasapinnas;
- põiele avaldatava surve sümptomid (urineerimisraskused);
- Vasteni loputuse märk;
3. mittevastavuse aste (absoluutne mittevastavus):
- sellele vaagnavormile iseloomulik sünnituse biomehhanismi rikkumine, ahenemise aste;
- pea väljendunud konfiguratsioon või selle puudumine ülekandmise ajal;
- Vasteni positiivne märk;
- põie väljendunud pressimine (vere segunemine);
- katsete enneaegne ilmnemine;
- pea translatiivsete liigutuste puudumine hea sünnitustegevuse ja täieliku avalikustamisega;
- sümptomid ähvardav rebend emakas.
Vasteni märki kontrollitakse järgmiselt: üks peopesa asetatakse pubisele ja teine pähe. Kui häbemel olev käsi on kõrgemal, on märk negatiivne, kui see on madalam, on see positiivne ja viitab kliinilisele ebaühtlusele. Seda on vaja kontrollida, kui uriin eraldub.
Selge lahknevuse korral on näidustatud keisrilõige. Nagu esmaabi on vaja sünnitust eemaldada ja naine operatsiooniks ette valmistada. Ämmaemand on kohustatud diagnoosima vaagna kuju ja ahenemise astet, teadma kitsa vaagnaga raseduse ja sünnituse läbiviimise reegleid, teadma sünnituse biomehhanismi iseärasusi, suutma tagada sünnitusabi, vältida verejooksu, sünnitustraumasid ja muid sünnitusjärgseid tüsistusi.
Vaagna peetakse anatoomiliselt kitsaks, kui vähemalt üks selle mõõtmetest on normiga võrreldes 2 cm või rohkem vähenenud. Vaagna ahenemise peamine näitaja on tõelise konjugaadi suurus: kui see on alla 11 cm, loetakse vaagna kitsaks.
Kliiniliselt (funktsionaalselt) kitsa vaagna kontseptsioon on seotud sünnitusprotsessiga: loote pea ja ema vaagna suuruse lahknevus tuvastatakse, olenemata vaagna suurusest.
ICD-10 KOOD
O33.0 Vaagnaluude deformatsioon, mille tagajärjeks on ebaproportsionaalsus, mis nõuab esitlust arstiabi ema.
O33.3 Vaagna väljalaskeava ahenemine, mille tagajärjeks on tasakaalustamatus, mis nõuab ema arstiabi.
EPIDEMIOLOOGIA
Anatoomiliselt kitsa vaagna avastamise sagedus on keskmiselt 3% (1,04–7,7%). Kliiniliselt kitsas vaagen diagnoositakse 1,3–1,7% kõigist sünnitustest.
KLASSIFIKATSIOON
Anatoomiliselt kitsa vaagna ühtset klassifikatsiooni ei ole aktsepteeritud. Meie riigis kasutatakse kitsa vaagna klassifikatsiooni, mis põhineb kuju ja ahenemise astmel (joon. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). Ahenemise kuju järgi eristatakse sageli ja harva esinevaid kitsa vaagna vorme.
Kitsa vaagna levinumad vormid (joon. 52-22-52-25):
--- põiki kitsendatud (45,2%);
--- tasane:
- lihtkorter (13,6%);
- lame rahhiit (6,5%);
- vaagen koos vaagnaõõne laia osa otsese läbimõõdu vähenemisega (21,8%).
Güldiselt ühtlaselt kitsendatud (8,5%).
Kitsa vaagna haruldased vormid (4,4%):
- kaldus ja kaldus;
- eksostooside tõttu kitsendatud vaagnaluu, luukasvajad, vaagnaluude nihkega luumurdude tõttu;
- muud kitsa vaagna vormid.
Riis. 52-22. Üldine ühtlaselt kitsendatud vaagen.
Riis. 52-23. Lihtne lame vaagen.
Riis. 52-24. Lame rahiitne vaagen.
Riis. 52-25. Tavaline lame vaagen.
Viimastel aastatel on anatoomiliselt kitsaste vaagnaluude struktuuris toimunud oluline muutus, mida on võimalik tuvastada. Kui eelmise sajandi lõpul oli kitsaste vaagnate hulgas ülekaalus ühtlaselt ahenenud vaagen, siis nüüd tuvastatakse sagedamini põiki ahenenud vaagen ja väikese vaagnaõõne laia osa otseläbimõõdu vähenemisega vaagen. Röntgen-pelvimeetria kasutamine võimaldas tuvastada selliseid vaagna vorme, mida varem polnud ilmnenud: assimileerunud (pikk) vaagen on vaagna kaasasündinud anomaalia (osaline või täielik sakraliseerumine) tagajärg.
Krasovski klassifikatsiooni järgi on vaagna kitsenemisel kolm astet, olenevalt tõelise konjugaadi suurusest:
I - 9-11 cm;
II - 7,5-9 cm;
III - 7 cm või vähem.
Erineva astme vaagna ahenemise esinemissagedus:
I vaagna ahenemise aste - 96,8%;
II vaagna ahenemise aste - 3,18%;
III astme kitsenemist praktiliselt ei esine.
Vaagna ahenemise astme hindamine ainult tegeliku konjugaadi suuruse järgi ei ole alati usaldusväärne: vaagna põikimõõtmete kitsenemise või ristluu lamestumise korral kitseneb vaagnaõõs tegeliku konjugaadi normaalse suurusega.
Ahenemise astme järgi klassifitseeritakse põiki kitsendatud vaagen sõltuvalt sisselaskeava põiksuuruse lühenemisest. Sellel vaagnavormil on kolm kitsenemisastet:
I kitsenemisaste (sissepääsu põikimõõt 12,5–11,5 cm);
II ahenemisaste (ristläbimõõt 11,5–10,5 cm);
III aste (põiki sisselaskeava läbimõõt alla 10,5 cm).
Kaasaegsetes tingimustes on sagedamini esinevad kitsad esimese astme ahenemise, "kustutatud" vaagnad, mida on sünnitusabi uuringuga raske diagnoosida. Jämedalt deformeerunud III ahenemisastme vaagnaid võib leida äärmiselt harva.
Ingliskeelses kirjanduses klassifitseeritakse vaagnad röntgeniandmete põhjal.
Seal on neli peamist vormi naiste vaagen(Joonis 52-26):
günekoid (naissoost);
android (mees);
platypelloidne (lame);
antropoid (primaatide vaagen, põiki kitsendatud).
Riis. 52-26. Vaagna peamised vormid.
1 - günekoid; 2 - antropoid; 3 - android; 4 - platipelloid.
Kõik ülaltoodud vaagnavormid on jagatud tasapinnaga, mis läbib väikese vaagna sissepääsu põikisuunalist suurust läbi istmikunärvi selgroode tagumise serva, kaheks segmendiks: eesmine (A - eesmine) ja tagumine (P - tagumine) , kujundite kombinatsioonid, mis annavad lisaks 12 erinevat vaagnavormi. Suuruse järgi eristavad nad suurt, keskmist ja väikest vaagnat (väikesed vastavad kitsa vaagna mõistele).
ETIOLOOGIA
Anatoomiliselt kitsa vaagna kujunemise põhjused on väga mitmekesised ja sõltuvad keskkonna mõjust organismile. Suur tähtsus vaagna moodustumisel on neil ka emakasisese elu perioodid, lapsepõlv ja puberteet.
Emakasisese elu jooksul võib ema ja loote vaheliste ainevahetushäirete, eriti mineraalsete häirete tõttu tekkida ebaõige vaagna moodustumine. Olulist rolli mängivad raseda naise toitumine, vitamiinipuudus jne.
Vastsündinute perioodil ja varases lapsepõlves võivad vaagna patoloogilist moodustumist põhjustada ebapiisav kunstlik toitmine, pidamistingimused, ebapiisav toitumine, rahhiit, raske lastetöö, nakkushaigused (luu-tuberkuloos, poliomüeliit), vaagna-, selgroo, vigastused, alajäsemed.
Puberteedieas võib vaagna struktuuri muutusi põhjustada märkimisväärne emotsionaalne ja füüsiline stress, stressirohked olukorrad, suurenenud sportimine, kokkupuude kiirendusteguriga, hormonaalne tasakaalutus ja isegi tihedast, mitteelastsest kangast (nn denimvaagnast) valmistatud kitsaste pükste kandmine.
Praeguseks on kadunud sellised kitsa vaagna patoloogilised vormid nagu rahiitne, küfootiline, kaldus, terav ahenemisaste, mis on seotud kiirenemise, elanikkonna elutingimuste paranemisega.
KLIINILINE PILT JA DIAGNOOS
Anatoomiliselt kitsa vaagna diagnoosimisel on olulised järgmised andmed:
Üldine anamnees, millest on vaja välja selgitada lapseootel lapseootel lapseootel põetud haigused või vigastused, sh rahhiit ja muud, mis mõjutavad luustiku teket ja struktuuri.
Spetsiaalne anamnees: menstruatsiooni algus ja iseloom, eelmiste raseduste ja sünnituse kulg, varem sündinud laste mass ja muud andmed, mis võimaldavad hinnata naiste suguelundite talitlust raseduseelsel ja eelnevatel sünnitustel.
Üldised objektiivsed andmed: raseda pikkus ja kehakaal, keha proportsionaalsus, liigeste liikuvus, lülisamba ehitus ja muud andmed, mis võimaldavad hinnata skeleti hetkeseisundit.
Erilised üldandmed: kõhu kuju millal hilisemad kuupäevad rasedus (näidatud esmasünnituse korral ja "rippuv" mitmesünnituse korral), vaagna kaldenurk (tavaliselt on see 45–55 °, kitsa vaagna korral on see sageli suurem, samas kui ristluu, tuharad ja välised suguelundid on tahapoole kaldu lülisamba nimmepiirkonna lordoos on väljendunud).
Teavet vaagna suuruse kohta saab välispelvimeetriast, kuigi korrelatsioon suure ja väikese vaagna suuruse vahel ei ole absoluutne. Lisaks d mõõtmisele. sprinarum, d. cristarum, d. trochanterica ja externa externa puhul tuleks teha täiendavaid vaagnamõõtmisi.
TÄIENDAVAD MÕÕTMISED KITSASA VAAGNA DIAGNOSTIKAS
Külgkonjugaat (kaugus niudeluu eesmise ja tagumise ülemise selgroo vahel) on normaalne - 14,5–
15 cm Parameetrit on võimalik vähendada 13,5 cm-ni.
Sümfüüsi normaalne kõrgus on 5–6 cm, mida kõrgem on häbemeliigutus, seda lühem on tõeline konjugaat.
Vaagna ümbermõõt on normaalne - 85 cm.
Solovjovi indeks - 1,4–1,5 cm Paksud randmed viitavad vaagnamahu vähenemisele.
Tõeline konjugaat - lahutage välisest konjugaadist 8–9 cm või lahutage diagonaalkonjugaadist Solovjovi indeks (tavalise sümfüüsi suurusega - 1,5 cm; kõrge sümfüüsiga - 2 cm).
Michaelise sakraalne romb (joon. 52-27) on moodustatud järgmistest moodustistest:
- ülalt - V nimmelüli;
- altpoolt - ristluu ülaosa (koht, kust istmikulihased tekivad);
- külgedelt - niudeluude tagumised ülemised eendid.
Mõõdud: laius - 10 cm, kõrgus - 11 cm, ülemise kolmnurga kõrgus - 4,5 cm.
Vaagna väljalaskeava põiki mõõtmisel (11 cm) paigaldatakse istmikutorude siseservadele vaagnamõõtur ja saadud arvule (tavaliselt 9,5) lisatakse pehmete kudede paksus 1–1,5 cm.
Väikese vaagna väljapääsu otsesuuruse (9-11 cm) mõõtmisel asetatakse vaagen koksiluuni ülaosale ja sümfüüsi alumisse serva, saadud väärtusest (tavaliselt 12-12,5 cm) lahutatakse 1,5. cm ristluu ja pehmete kudede paksuse jaoks.
Riis. 52-27. Ristluu rombi kuju kitsaste vaagnatega.
1 - tavaline vaagen; 2 - lame rachitic vaagen; 3 - ühtlaselt kitsendatud vaagen; 4 - kaldus vaagen.
Kitsa vaagna diagnoos ja selle ahenemise määr tehakse kindlaks välise pelvimeetria ja tupeuuringu andmete põhjal. Vaginaalsel läbivaatusel määratakse vaagna läbilaskevõime, diagonaalkonjugaadi suurus, uuritakse ristluuõõnde, ishiaalseid ogasid ja tuberkleid, määratakse valekeebi olemasolu, eksostoosid ja väikese vaagna deformatsioonid (tabel 52- 2). Lisaks kasutatakse väikese vaagna sisemõõtmete määramiseks röntgeni (röntgeni pelvimeetria) ja ultraheliuuringut (tabel 52-3).
Röntgen-pelvimeetria võimaldab mõõta vaagna otse- ja põikimõõtu veaga 2 mm.
Röntgenuuringumeetodit vaagna suuruse ja kuju hindamiseks võib kasutada väljaspool rasedust või 38-nädalase või vanema gestatsioonieas. Röntgeni pelvimeetria näidustuseks on välis- ja sisemise sünnitusabi uuringu käigus ilmnenud suure ja väikese vaagna suuruse vähenemine, loote suured suurused (4000 g või rohkem), eelnevate sünnituste tüsistused (pikaajaline sünnitus, lootetrauma ja vastsündinu, sünnitusabi tangide rakendamine jne), tuharseisu esitlus lootele.
DIAGNOOSI FORGALISTAMISE NÄITED
Kiireloomulise kohaletoimetamise esimene etapp. Põiki kitsenenud vaagen, I ahenemisaste. Kõrge sirge seisev noolekujuline õmblus.
Teine kiireloomulise sünnituse periood. Lihtne lame vaagen, I aste ahenemine. Madal põiki pühitud õmblus.
Rasedus 39-40 nädalat. Üldine ühtlaselt ahenenud vaagen, I ahenemisaste. Suured puuviljad.
Kiireloomulise kohaletoimetamise esimene etapp. Lame rahiitne vaagen, I ahenemisaste. Kliiniline lahknevus ema pea ja vaagna suuruse vahel.
KITSASA VAAGNA ERINEVATES VORMIDES TARNIMISE MEHHANISMI OMADUSED
Põiksuunaliselt kitsendatud vaagnaga, tõeliste konjugaatide arvu suurenemisega, täheldatakse sageli pea kõrget püstiasendit, mis on selle kitsa vaagna vormi jaoks soodne. Kui aga loote kuklaosa on tagurpidi pööratud, on sageli märke kliinilisest lahknevusest ema pea ja vaagna suuruse vahel, mida peetakse CS-i näidustuseks.
Põiksuunaliselt kitsendatud vaagna korral ilma sissepääsu otsese suuruse suurenemiseta on iseloomulik loote pea kaldus eesmine parietaalne asünkliitiline sisestamine.
Lameda ja lihtsa lameda vaagnaga seisab pea pikka aega noolekujulise õmblusega vaagna sissepääsu ristsuunas, pea pikendusega vaagna sissepääsu juures, asünkliidilise sisestuse ja terava konfiguratsiooniga. loote peast.
Vaagna jaoks, mille õõnsuse laia osa otsene suurus on vähendatud, on iseloomulik lootepea sisestamine noolekujulise õmblusega väikese vaagna sissepääsu põikisuunas. Pea sisemine pöörlemine pea tagaosaga eesmise poole on seotud üleminekuga õõnsuse laiast osast kitsasse. Võimalik, et pea kaldus asünkliitiline sisestamine. Sünnitusega kaasneb tagantvaates kliiniline lahknevus loote pea ja ema vaagna suuruse vahel.
Tabel 52-2. Mõnede vaagnavormide põhimõõtmed, põiki, sirge, cm
Tabel 52-3. Kitsa vaagna erinevate vormide tunnused
| Taz | Vaagna mõõdud, cm | Vaagna sisenemise vorm | häbemekaar | |||||
| põiki | sirge | |||||||
| põiki sisselaskeava (suurim) | luudevaheline | intertuberous | otsene sisenemine | sirge lai õõnsuse osa | sirge kitsas õõnsuse osa | |||
| Tavaline | 12,5–13 | 10,5 | 11 | 11,0–11,5 | 12,5 | 11–11,5 | Ümmargune ovaalne | Keskmine |
| Põiki kitsendatud | 10,7–12,3 | 9,3–10 | 9,3–10,3 | 11,5 | 11,4–12 | 10,3–11 | Piki-ovaalne | kitsas |
| Süvendi laia osa lühendatud läbimõõduga | 12,5–13 | 10,5–11 | 11 | 11,2–13 | 10,7–12 | 11–11,6 | Ümmargune ovaalne | Keskmine |
| lihtne korter | 12,5–13 | 9,3–10 | 10,3–11 | 10 | 10,8–11,8 | 9,9–10,4 | põiki ovaalne | Lai |
| Lame rachitic | 12,7–13 | 10,4 | 10,7 | 9,6–10,5 | 11–12,4 | 11–12,4 | põiki ovaalne | Lai |
| ühtlaselt kitsendatud | 11,1–12 | 8,3–9,8 | 8,7–10,8 | 10,1–11 | 10,9–11,4 | 10,9 | Ümmargune ovaalne | Keskmine |
Üldiselt ühtlaselt kitsendatud vaagnaga sünnituse mehhanismi iseloomustab pea paindumine vaagna sissepääsu juures, maksimaalne
paindumine üleminekul õõnsuse laiast osast kitsale, pea dolichocephalic konfiguratsioon (tabel 52-4).
TÜSISTUSED SÜNNITUSEL EMAL JA LOOTEL
Kitsa vaagnaga naistel esinevad sagedamini ebanormaalsed loote asendid: põiki, kaldu, tuharseisus, loote pea liikuvus vaagna sissepääsu juures raseduse lõpus, OB enneaegne väljavool.
Vaagna I astme ahenemise ja loote keskmise suurusega on võimalik spontaanne tüsistusteta sünnitus. Kell
II astme vaagna ahenemine, pika sünnituse kestus ohustab naise tervist ja suurendab loote perinataalse surma ohtu. III aste vaagna ahenemine on näidustus planeeritud CS-ks. Kitsa vaagnaga sünnituse ajal võivad tekkida järgmised tüsistused:
OB enneaegne ja varajane väljavool ning loote väikeste osade prolaps;
Tööjõu aktiivsuse kõrvalekalded;
Kliiniline lahknevus loote pea ja ema vaagna suuruse vahel;
koorioamnioniit sünnitusel;
PONRP;
hüpoksia ja loote intrakraniaalne vigastus;
ema vaagna liigeste venitamine ja rebend;
alumise segmendi ülepikendus ja emaka rebend;
pehmete kudede kokkusurumine loote esiosa poolt, mis põhjustab urogenitaal- ja pärasoolepõletikku
tupe fistulid;
Verejooks sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil.
Kliiniliselt kitsa vaagna klassifikatsioon, olenevalt sünnitava naise vaagna ja loote pea vahelise lahknevuse määrast, näeb ette kolm lahknevuse astet.
I mittevastavuse aste:
- pea sisestamise ja sünnitusmehhanismi tunnused, mis on iseloomulikud vaagna ahenemise olemasolevale vormile;
- pea konfiguratsioon on hea.
Need hetked aitavad jõulise töötegevuse korral kaasa olemasoleva takistuse pea ületamisele vaagnast ja sünnituse soodsale tulemusele. Sünnitusakti kestus on mõnevõrra pikem. Esimene tegur jõulise sünnitustegevuse juuresolekul aitab kaasa ka sünnituse lõppemisele loomuliku sünnikanali kaudu.
II astme mittevastavus:
- pea sisestamise tunnused ja sünnitusmehhanism, mis on iseloomulikud sellele vaagna ahenemise vormile;
- pea väljendunud konfiguratsioon;
- pea pikaajaline seismine vaagna ühes tasapinnas;
- põie vajutamise sümptomid (urineerimisraskused);
- Vasteni õhetuse märk.
III mittevastavuse aste:
- pea sisestamise tunnused, mis on omane vaagna ahenemisele, sageli ei vasta pea sisestamise mehhanism sellele anatoomiliselt kitsa vaagna vormile;
- väljendunud pea konfiguratsioon või pea konfiguratsioonivõime puudumine;
- Vasteni positiivne märk;
- tõsised survesümptomid põiele, sünnitav naine ei saa iseseisvalt urineerida, vere segunemine uriinis;
- tahtmatute ebaõnnestunud katsete enneaegne ilmnemine;
- pea translatsioonilise liikumise puudumine emakakaela täieliku avanemise ja jõulise sünnitustegevusega;
- eelseisva emakarebendi sümptomid.
Tabel 52-4. Sünnituse mehhanismid kitsa vaagnaga
| Kriteeriumid | Ühtlaselt kitsendatud vaagen | lihtne lame vaagen | Rahhiitne vaagen | Põiki kitsendatud vaagen |
| 1. hetk | · Pikaajaline seismine sisenemistasandis · Pea maksimaalne painutus · Nooleõmblus ainult kaldus suuruses | · Pikaajaline seismine sisenemistasandil · Pea mõõdukas pikendamine · Sagitaalõmblus ainult põikisuunas · Pea asünkliitiline sisestamine (Negel) | Pea painutamine Sirge pühitud õmblus Kõrge sirge pühitud õmblus | |
| 2. hetk | Pea sisemine pöörlemine terava peakonfiguratsiooniga Roederer asünklitism | Sisemine pöörlemine üleminekul vaagna laiast osast kitsamale | Sisemine pöörlemine üleminekul vaagna laiast osast kitsamale | |
| 3. hetk | Pea pikendamine | Pea pikendamine | Pea pikendamine | Pea pikendamine |
| 4. hetk | Õlgade sisemine pöörlemine ja pea väline pöörlemine | Õlgade sisemine pöörlemine ja pea väline pöörlemine | Õlgade sisemine pöörlemine ja pea väline pöörlemine | |
| juhtmega punkt | Väike kevad | Suur fontanel | Suur fontanel | Väike kevad |
| Fikseerimispunkt | Parietaalsed tuberkulid - häbemekaarte sisepind | Suboktsipitaalne lohk – häbemelümfüüsi alumine siseserv | Suboktsipitaalne lohk – häbemelümfüüsi alumine siseserv | |
| Suurus, millega pea sünnib | Väike kaldus - 9,5 cm | Sirge - 12 cm | Sirge - 12 cm | Väike kaldus - 9,5 cm |
| sünnikasvaja | Väikese fontaneli piirkonnas | Suure fontanelli piirkonnas | Suure fontanelli piirkonnas | Väikese fontaneli piirkonnas |
| pea kuju | Teravalt dolichotsefaalne | lamedaks tehtud | lamedaks tehtud | Dolichocephalic |
Vasteni märk määratakse regulaarse sünnitustegevuse juuresolekul pärast vee väljavoolu ja pea fikseerimist vaagna sissepääsu juures. Uurimiseks asetatakse peopesa sümfüüsi pinnale ja liigutatakse üles esitleva pea piirkonda. Kui pea eesmine pind on sümfüüsi tasapinnast kõrgemal, diagnoositakse lahknevus vaagna ja pea vahel (Vasteni märk on positiivne) ja sünnitus ei saa iseenesest lõppeda. Kui pea eesmine pind on allpool sümfüüsi tasapinda, siis Vasteni märk on negatiivne; kui samal tasemel - Vasteni märk on ühtlane (joon. 52-28).
Riis. 52-28. Vasteni märk.
A - negatiivne (vaagna ja pea suuruste vastavus); B - loputus (väike lahknevus);
B - positiivne (ilmne lahknevus).
Zanggemeisteri märgi hindamiseks mõõdetakse tazomeetriga C. externa, seejärel viiakse tazomeetri eesmine kõhuharu lootepea kõige väljaulatuvamasse ossa (tazomeetri teist haru ümber ei paigutata). Kui saadud suurus on väiksem kui C. externa väärtus, loetakse Zanggemeisteri märk negatiivseks; Kui rohkem on märk Zangemeyster positiivne (loote pea ja ema vaagna suuruse mittevastavus). Kui saadud mõõtmed on võrdsed, näitab see suhtelist lahknevust loote pea ja ema vaagna vahel.
Kättesaadavus positiivsed sümptomid Vasten ja Zangemeister - funktsionaalselt kitsa vaagna absoluutne märk - on CS-i näidustus.
Kitsa vaagnaga vastsündinud klassifitseeritakse kõrge riskiga; sageli on lootel sünnivigastus, sageli on vaja elustamist, lapse intensiivset jälgimist ja ravi.
KITSASA VAAGNAGA KOHANDAMISE JUHTIMINE
Kitsas vaagnas sünnituse läbiviimise taktika määratakse individuaalselt, võttes arvesse kõiki objektiivse uurimise andmeid ja sünnituse ja loote prognoosi.
Sünnituse tulemuste ennustamiseks kitsas vaagnas on välja pakutud palju meetodeid: indeksid, prognostilised skaalad jne.
Enamik neist põhinevad röntgeni tsefalopelvimeetria andmetel, mis pole kõigis sünnitusasutustes võimalik. Viimastel aastatel on välja töötatud matemaatilisi mudeleid, mis võimaldavad ennustada sünnitust kitsa vaagnaga. Informatiivne näitaja, mis iseloomustab loote massi ja vaagnaõõne laia osa otsese suuruse suhet lame vaagnaga ja õõnsuse laia osa vähendatud otsese suurusega naistel. Funktsionaalselt täis vaagna korral vastab see näitaja 281,1-le, kliiniliselt kitsa vaagnaga - 303,7.
Sünnituse prognoosimisel on eriti olulised väikesest vaagnast väljumise mõõtmed. Tavaliselt on luudevaheliste, bituberaalsete mõõtmete ja vaagna väljalaskeava otsese suuruse summa keskmiselt 33,5 cm. Kui summa on 31,5 cm väiksem, on sünnituse tulemuste prognoos ebasoodne. Sünnituse aktiivne ootamine on nüüdseks üldiselt aktsepteeritud. Viige läbi töötegevuse spetsiaalne kontroll. Emaka kokkutõmbeid võimendavaid ravimeid tuleb kasutada ettevaatusega. OB varajase väljavoolu vältimiseks ei soovitata sünnitaval naisel püsti tõusta. Sünnitusprotsessis viiakse korduvalt läbi loote hüpoksia ennetamist. Kui I või II perioodil tuvastatakse loote pea ja ema vaagna vahelise vastuolu tunnused, on vajalik sünnitus lõpetada CS-operatsiooniga.
Sünnitava naise loote pea ja vaagna suuruse kliinilise lahknevuse sümptomid:
· Pea pikaajaline seismine vaagna sissepääsu kohal, vaatamata heale sünnitustegevusele, suur geneeriline kasvaja peas.
· Vasteni ja Zangemeysteri positiivne sümptom väljavalatud vee ja loote peaga surutud vastu vaagna sissepääsu, emaka täielikku või peaaegu täielikku avanemist.
Urineerimise rikkumine, mis on tingitud ureetra vajutamisest loote pea poolt.
Väliste suguelundite ja emaka servade turse.
Emaka alumise segmendi ülevenitamine. Valulikkus palpatsioonil, kontraktsioonirõnga kõrge seis.
Olulised raskused vaagna funktsionaalse hindamise ja sünnitusviisi valikul tekivad vaagnaõõne laia osa märgatava ahenemisega, kuna sünnituse hilisemates etappides ilmnevad ebakõla tunnused.
Loote pea ja ema vaagna vahelise lahknevuse põhjused:
· Väike vaagna ahenemine ja suur (3600 g või rohkem) loode - 60%.
Lootepea ebasoodne esitus ja sisestamine väikese ahenemise ja normaalse vaagna suurusega - 23,7%.
· Viljade suured suurused vaagna tavasuuruses - 10%.
·Teravad anatoomilised muutused vaagnas - 6,1%.
Muud põhjused - 0,9%.
TARNEMEEDI VALIK
· Kunstlik sünnituse esilekutsumine (indutseeritud sünnitus) on näidustatud OB enneaegse väljavoolu, normaalse loote suuruse, peaaju ja I astme vaagna ahenemise korral.
· Kell spontaanne sünnitus vajalik on jälgida kontrolli, partogrammi hooldust, loote hüpoksia vältimist, funktsionaalne hindamine vaagna, verejooksu vältimine, kõhukelme dissektsioon, vastsündinu elustamisvalmidus.
Planeeritud CS viiakse läbi vastavalt järgmistele näidustustele:
- anatoomiliselt kitsas vaagna II-III aste ahenemine, vaagna deformatsioon, eksostoosid, luukasvajad;
- vaagna I astme ahenemise kombinatsioon koos sünnitusabi patoloogia: sünnijärgne, suur loode, tuharseisus, loote vale asend ja esitus, raske preeklampsia, krooniline loote hüpoksia, kõrge primipara vanus, emakaarm, surnultsündinu ajalugu, suguelundite arengu anomaaliad, rasedus pärast IVF-i .
Sünnitus lõppeb erakorraline operatsioon CS keerulise kulgemisega (OB enneaegne väljutamine, sünnitustegevuse anomaaliad, kliiniline lahknevus loote pea suuruse ja ema vaagna vahel, platsenta irdumus, äge loote hüpoksia, verejooks).
· Kui vaagna ja pea, mis paikneb vaagnaõõne laias osas, suurus ei ühti, tuleks teha CS.
KITSA VAAGNA ARENGUSE JA SÜNNESTUSÜNNETUSTE TÜSISTUSTE ENNETAMINE
Anatoomiliselt kitsa vaagna arengut tuleks ennetada lapsepõlves. See hõlmab ratsionaalset toitumist, puhkust, mõõdukat kehalist aktiivsust, kehalist kasvatust ja sporti, keha harmoonilise arengu ja luuvaagna õige moodustumise tagamist, koolihügieeni ja noorukieas tüdrukute töökaitse reeglite järgimist. Vajalik on hormonaalsete häirete õigeaegne äratundmine ja ravi, mis mõjutavad ka luuvaagna teket.
Arstid sünnituseelsed kliinikud peaks hõlmama kitsa vaagnaga või kitsa vaagnaga rasedaid naisi, kes on kõrge riskiga perinataalse ja sünnitusabi tüsistused. Raseduse juhtimisel tuleks tagada ratsionaalne toitumine suure loote ennetamiseks, vaagna täiendavad mõõtmised, ultraheli II ja III trimestril loote asendi ja hinnangulise kaalu selgitamiseks, röntgenpelvimeetria vastavalt näidustustele, haiglaravi. sisse sünnitusosakonda paar päeva enne sünnitust vaagna ahenemise vormi ja astme õigeaegne diagnoosimine, ratsionaalse sünnitusmeetodi valik.
Vastsündinutel on vaagen lehtrikujuline. Niudeluude tiivad paiknevad vertikaalsemalt, nende harjad on kõhrelised (nõrgalt, S-kõverad). Väike vaagen on vähearenenud, selle sissepääs on kitsas, pikisuunas ovaalne. Neem on nõrgalt väljendunud ja selle moodustavad 1. ja 2. ristluulüli. Iga nimetu luu koosneb kolmest osast: ilium, ischium ja häbemeluude luustumise tuumad, mis on omavahel ühendatud kõhrekihiga.
Sabaluu koosneb 4-5 kõhrelülist. I-III sakraalsete selgroolülide paksuses on viis luustumise tuuma. Varases lapsepõlves suurenevad ristluu luustumise tuumad märkimisväärselt ja koolieelses eas hakkavad nad üksteisega ühinema, moodustades ristluu eraldi selgroolülid (segmendid). Paralleelselt üksikute luude kasvuga muutub vaagna struktuur, muutub vaagna asend. Koolieelsel perioodil nihkub esimene ristluu lüli ventraalses suunas ja P-Sh dorsaalses suunas. Selle tulemusena omandab ristluu kyfoosi ja neem moodustub V nimme- ja I ristluulülide vahele.
Paralleelselt muutub niudeluude asend, mille kehad kogevad pöörlemist ümber sagitaaltelje. Selle tulemusena hakkavad nende tiivad külgedele lahknema ja vaagen kaotab oma lehtrikujulise kuju. Väikesesse vaagnasse sisenemise joon muutub selgelt väljendatuks. Muutke vaagna sissepääsu suurust. Puberteediperioodil omandab vaagen täiskasvanud inimese vaagnale iseloomulikke jooni. Tüdrukute vaagnaõõs omandab silindrilise kuju. Ristluu vaagnapind kaotab oma fragmentaarse struktuuri.
Vastsündinutel päraku põhiosadesse tõstev lihas ei eristu ja on õhuke (0,8-1 mm) lihasplaat. Varases lapsepõlves ja koolieelses eas lihas pakseneb ja eristub kaheks osaks: m rubococygeus ja m iliococygeus, mis lähevad üksteisesse.
Vastsündinute pärasool on suhteliselt pikk (50-60 mm), selle lõigud on halvasti diferentseeritud. Vaagnapiirkond on lühike, venitatud ja hõivab täielikult väikese vaagna õõnsuse. Ampulaarne, osakond tavaliselt puudub. Pärakuosa on märkimisväärse pikkusega (30-40 mm), selle kitsendatud läbimõõt perineaalses osas ei ületa 15 mm (V. Frolovsky). Vaagna ja päraku ülemineku kohas on selgelt väljendunud limaskesta põikvolt - plica transversalis interior. Asukohatase vastab rektovesikaalse või rekto-emakaõõne põhjale ja projitseeritakse 1. koksiigeuse selgroolülile. Pärasoole sein ei ole täielikult moodustunud, selle lihasein on halvasti arenenud. Limaskest ei ole piisavalt fikseeritud, mis võib põhjustada selle prolapsi. Kogu pärakuosa ulatuses moodustab limaskest kõrged pikisuunalised voldid (columna anales), mille vahel asuvad sügavad sinus analis. Hemorroidide tsoon on individuaalselt erinev, mõnel vastsündinul on see hästi väljendunud, teistel juhtudel on see välja toodud ainult kitsa riba kujul.
Lapse kasvades muutub pärasoole struktuur ja selle topograafia. Lapse esimesel eluaastal suureneb selle läbimõõt oluliselt, samas kui soolestik lüheneb (kuni 37-47 mm).
1-3-aastastel lastel on pärasoole üleminekuvorm palju tavalisem ja koolieelses eas täheldatakse pärasoole ampullaarset vormi (L.V. Loginova-Katricheva).
- Kirurgiline anatoomia sünnidefektid, väikese vaagna ja kõhukelme organid.
- Kusepõie eksstroofia ja divertikulaar on põie ebanormaalne areng.
- Kusepõie eksstroofia tekib embrüogeneesi rikkumise tagajärjel, suguelundite tuberkuloosi ja eriti eesmise kõhuseina arengu rikkumise tõttu tekib tõsine defekt, millega kaasneb põie esiseina puudumine ja kõhu eesseina vastav osa. Sellistel lastel on kõhu alumises osas näha hüpertrofeerunud voldikutega põie tagumise seina limaskest, selle servad on joodetud eesmise kõhuseina naha külge. Väljaulatuva osa alumistes osades on näha kusejuhade avad. Vanusega see armib ja kaetakse papilloomiliste kasvajatega. Defekti iseloomustab häbemeluude lahknemine, kaasasündinud kubemesong, krüptorhidism; tüdrukutel - kliitori lõhenemine jne.
Divertiikulite esinemise põhjus on seletatav "nõrkade" kohtade olemasoluga põie seintes või urachuse mittetäieliku vastupidise arenguga.
B. D. Ivanova, A.V. Kolsanov, S.S. Chaplygin, P.P. Yunusov, A.A. Dubinin, I.A. Bardovski, S. N. Larionova
Vastsündinul on vaagen lehtrikujuline. Niudeluu tiivad on vertikaalsed ja kergelt S-kujulised. Niude lohud on ainult väljajoonistatud, väikesesse vaagnasse sisenemise joon on halvasti kontuuritud. Väike vaagen on vähearenenud, selle sissepääs on kitsas, pikisuunas ovaalne. Puberteedieas kehad niude-, häbeme- ja ischium sulanduvad üheks vaagnaluuks. Kui laps hakkab püsti tõusma ja kõndima, muutub vaagna asend. Varases lapsepõlves vaagna kaldenurk väheneb ja jõuab 45 °-ni. Niude lohud süvenevad, väikesesse vaagnasse sisenemise joon muutub selgelt väljendunud, põiki ovaalse kujuga. Vaagnaõõs läheneb silindrilisele.
Lihas, mis pärakut tõstab, ei ole vastsündinul veel põhiosadeks eristunud ja on õhuke lihasplaat. Vastsündinud poistel on rektovesikaalne lohk suhteliselt sügavam kui järgnevatel vanuseperioodidel. Tüdrukutel on vesikouteriinne süvend vaagnaõõnes suhteliselt väike, see on kõrgemal positsioonil kui rekto-emaka süvend, millega suhtlevad vahetult vasakpoolne külgkanal ja kõhuõõne vasakpoolne mesenteriaalne siinus.
Vastsündinutel on põis fusi- või pirnikujuline, asub kõrgel ja kui see on täidetud rohkem kui poolega, ulatub see üle vaagna piirjoone. Lapse kasvades muutub mull ümaramaks. Väikelastel on kusejuhad põie kõrval suuremal määral kui täiskasvanutel. Ureetra sisemine ava asub sageli sümfüüsi ülemise serva tasemel.
Kuseelundite väärarengud
laskumata munand
Munandite munandikotti langetamise protsess algab emaka 6. elukuul ja lõpeb tavaliselt lapse sündimise ajaks. Kuid erinevatel põhjustel võib üks munand (monorhidism) või mõlemad (krüptorhidism) oma teel viibida. Kõige tavalisem koht, kus nad peatuvad, on kõhuõõs või kubemekanal. Mõnikord on munandite ektoopia kõhukelmes, reie, pubis.
Laskumata munandiga operatsioone tehakse üle 2 aasta vanuselt, kuna enne seda perioodi esineb munandi hilise iselangemise juhtumeid. Munand tuuakse munandikotti tühjas pooles ettevalmistatud voodisse pika paksu siidligatuuri abil, mille mõlemad otsad viiakse nõelaga (voodi küljelt) läbi munandikotti põhja kuni väljastpoolt. Ligatuuri otsad kinnitatakse marli rullikule. Munandi allalastud asendis hoidmiseks seotakse sideme otsad kummirõnga külge, mis on kinnitatud alajäsemele kantud kipslahasele 2-3 nädalaks.
Ureetra väärarengud
Epispadias - kusiti ülemise seina puudumine:
1. pea epispadias;
2. peenise epispadias;
3. epispadias kokku, kui see on täielikult avatud kusiti kombineerituna sümfüüsi lõhenemisega.
Kahe viimase tüüpi epispadiaga kaasneb tavaliselt uriinipidamatus. Tüdrukutel võib epispadias väljenduda kusiti, kliitori ja väikeste huulte lõhenemises.
Epispadia puhul tehakse operatsioon 5-6-aastaselt. See tagab normaalse ureetra loomise ja kusepidamatusega kaasnevatel juhtudel ning põie sulgurlihase taastamise.
Hüpospadiad - kusiti välise avanemine peenise alumisel pinnal:
1. pea hüpospadiad;
2. kehatüve hüpospadiad;
3. munandikoti hüpospadiad.
Hüpospadiaate puhul tehakse operatsioon 1,5–2 aastaselt ja see lahendab kaks probleemi: peenise sirgendamine ja kusiti puuduva distaalse segmendi moodustamine. Esimese probleemi lahendamiseks lõigatakse välja algeline kusiti ja kiuline kude, millele järgneb tekkinud defekti plastiline sulgemine. Operatsiooni teises etapis tehakse ureetra plastika mitmel viisil: kasutades lokaalseid kudesid (peenise nahk ja munandikotti), kasutades vabaplastika meetodit ja Filatovi tüve meetodit. Fimoos on eesnaha avanemise kitsus. Lapse kasvades võivad tekkida mitmed tüsistused: urineerimisraskused, eesnaha ja pea sisemise kihi põletik, parafimoos. Väikeste häbememokkade sulandumine - areng lahtised adhesioonid nende servade vahel, kattes peaaegu täielikult tupe sissepääsu, välja arvatud väike ala ülemises osas, mille kaudu uriin eritub.
Pärasoole tunnused vastsündinutel ja lastel
Vastsündinute pärasool on täidetud mekooniumiga. Esimestel eluaastatel on see õhukese seinaga ja suhteliselt pikk: selle jagunemine anaalseks ja ampullaarseks osaks ei ole alati selgelt nähtav. Limaskest on nõrgalt fikseeritud, mis seletab selle suhteliselt kerget prolapsi.
Väärarengud
1. päraku atreesia;
2. pärasoole atreesia;
3. pärasoole ja päraku atreesia.
Pärasoole väljalaskeava võib avaneda põide, kusiti, neitsinaha alla tuppe, tupe eeskambrisse ja ka munandikotti. Esimesed kolm tüüpi atresia kuuluvad sisemise rühma ja kaks viimast - välise rühma.
Päraku atreesia korral tehakse vastsündinutele kiireloomuline operatsioon. Pärasoole mobiliseeritakse nii, et see ulatub 1-2 cm lahkliha nahast kaugemale. Pärasoole avatakse risti, selle sein kogu ümbermõõdu ulatuses õmmeldakse kõhukelme lihaste külge ja soole limaskesta servad kinnitatakse pingevabalt kõhukelme naha külge.
Pärasoole atreesia korral, kui selle pime ots asub kõhukelme nahast kõrgemal kui 5-7 cm, ei ole alati võimalik soolestikku perineaalselt eraldada ja alla viia. Nendel juhtudel õmmeldakse perineaalne haav ja ülemisse sektsiooni kantakse fekaalifistul. sigmakäärsool. Sigma vähendamise operatsioon tehakse tavaliselt umbes aasta vanuselt. Vastsündinu hea üldseisundi ja muude väärarengute puudumise korral tehakse üheetapiline operatsioon kombineeritud peritoneaal-perineaalmeetodil. Perineaalsesse piirkonda viidud soolestik avatakse ja selle limaskest õmmeldakse pingevabalt naha servadele. Soolesein kinnitatakse eraldi õmblustega kõhukelme lihaste külge.
Loeng number 11. Topograafiline anatoomia ülemine jäse
abaluu piirkond
Piirkonna piirid vastavad terale.
Kihiline topograafia
1. Nahk on paks, mitteaktiivne.
2. Nahaalune kude on halvasti ekspresseeritud.
3. Pindmine fastsia on tihe
4. Oma fastsia - õhuke, katab trapets- ja latissimus dorsi lihaseid. Õige fastsia sügav leht on tihe, kinnitub piki supra- ja infraspinatus fossae servi ning moodustab koos abaluuga samanimeliste lihaste jaoks luukiudsed anumad.
5. Abaluu eesmisel (ranniku) pinnal on abaluulihas ja rakuruum.
Piirkonna moodustiste verevarustust teostavad suprascapulaarsed ja abaluualused arterid, kaela põikiarter. Piirkonna peamised närvid on nn.suprascapularis et subscapularis.
deltalihase piirkond
Piirkonna piirid vastavad deltalihasele.
Nahk on tihe, mitteaktiivne. Nahaalusele koele ja pindmisele fastsiale järgneb oma fastsia, mis moodustab deltalihase tupe ja ulatub selle paksuseni. Lihase all on subdeltoidne rakuruum, milles paikneb piirkonna peamine neurovaskulaarne kimp (a.circumflexa humeri posterior, anastomoseing with a.circumflexa humeri anterior, samanimelised veenid ja p.axillaris), lihaste kõõlused ja sünoviaalkott.
Subklavia piirkond
Piirkonna piirid:
1. ülemine - rangluu;
2. alumine - läbi kolmanda ribi tõmmatud horisontaaljoon (naistel - piimanäärme ülemine serv);
3. mediaalne - rinnaku serv;
4. külgmine - deltalihase esiserv.
Kihiline topograafia
1. Subklavia piirkonna nahk on õhuke, liikuv.
2. Nahaalune kude on hästi arenenud, on rakulise struktuuriga. See sisaldab emakakaela põimiku nahanärve (nn. supraclaviculares), samuti interkostaalsete närvide eesmisi ja külgmisi harusid.
3. Pindmine fastsia on õhuke, naistel rangluust allapoole pakseneb ja moodustub piimanääret toetav side.
4 Oma fastsia moodustab suure rinnalihase korpuse ja eraldab selle paksuse, mis määrab lihases esinevate mädaste protsesside isolatsiooni. Suure rinnalihase ja väikest rinnalihast katva fastsia clavipectoralis'e vahel on pindmine rinnaalune rakuruum, kus saab lokaliseerida flegmoni. Mäda tungib suurema rinnalihase alla mööda veresooni ja närve, mis perforeerivad oma sidekirme.
5. Fascia clavipectoralis kinnitub rangluule, korakoidsele protsessile, ribidele ja moodustab ümbrise subklavia- ja rinnalihastele. Suure rinnalihase alumises servas sulandub see oma aksillaarse lohu fastsiaga, moodustades lig. suspensoorium axillae. Väikese rinnalihase all on sügav rinnaalune rakuruum. Subklavia piirkonnas eristatakse kolme kolmnurka, mis on projitseeritud kaenla esiseinale (vt allpool).
Kaenlaalune
Piirkonna piirid:
1. eesmine - rinnalihase alumine serv;
2. selg - selja-latissimus dorsi alumine serv ja suur ümarlihas;
3. mediaalne - joon, mis kulgeb mööda IV ribi ja ühendab ülaltoodud lihaste servi edasi rind;
4. lateraalne – joon, mis ühendab õlal suurema rinnalihase ja selja-latissimus lihase servi.
Röövitud jäseme korral näeb piirkond välja nagu lohk või lohk. Pärast naha, nahaaluse rasva ja fastsia eemaldamist muutub lohk õõnsuseks.
Kihiline topograafia
1. Piirkonna nahk on õhuke, liikuv, kaetud karvadega, sisaldab suurel hulgal apokriinseid higi- ja rasunäärmeid, mille põletikuga võivad tekkida keemised ja hüdroadeniit.
2. Nahaalune kude on halvasti arenenud, paikneb kihtidena.
3. Pindmine fastsia praktiliselt puudub.
4. Piirkonna keskel asuv enda fastsia on õhuke ja sellel on palju lünki, mida läbivad nahasooned ja närvid. Süvendi servades see pakseneb ja läheb õõnsuse seinte lihaseid katvasse fastsiasse ja läheb edasi õla fastsiasse. Pärast enda fastsia eemaldamist paljastuvad lihased, mis piiravad kaenlaõõnsust, millel on allapoole pööratud põhjaga kärbitud nelinurkse püramiidi kuju.
Kaenla seinad:
1. eesmine - pectoralis major ja minor;
2. tagumine - subscapularis, latissimus dorsi ja teres major;
3. mediaalne - välispind rindkere sein(kuni IV ribi) serratus anterioriga;
4. lateraalne - õlavarreluu mediaalne pind biitsepsi lihase ja korakobrahialihase lühikese peaga.
Kaenlaaluse sisu on:
1. lahtine rasvkude;
2. a. axillaris okstega;
3. v. axillaris koos lisajõgedega;
4. Brachial plexus koos sellest ulatuvate närvidega;
5. lümfisõlmed ja veresooned.
Kaenla eesmine sein
Kaenla esiseinal on määratletud kolm kolmnurka:
1. trig, clavipectorale (viitab subklaviaalsele piirkonnale) - piiratud rangluuga, rinnalihase ülemine serv, kolmnurga põhi on suunatud rinnaku poole;
2. trig, pectorale - vastab rinnalihase kontuuridele;
3. trig, subpectoral - piiratud väikeste ja suurte rinnalihaste alumiste servadega; kolmnurga põhi on suunatud deltalihase poole.
Vastavalt kolmnurkadele eristatakse 3 osakonda a. axillaris. 1. sektsioon viitab subklavia piirkonnale, 2. ja 3. sektsioon - aksillaarsele piirkonnale.
Trigis on clavipectorale subklaviaveen anteromediaalses asendis, õlavarre põimiku kimbud on külgmised, arter asub veeni ja põimiku kimpude vahel. Aksillaarsest arterist väljuvad: a. thoracica suprema, a. thoracoacromialis. Trigis säilitab rinnakaenlaalune veen anteromediaalse positsiooni. Tagumine ja külgmine on aksillaarne arter. Õlapõimik jaguneb arteriga külgnevateks külg-, tagu- ja mediaalseteks kimpudeks. Selles lõigus a väljub aksillaararterist. thoracica lateralis.
Trigis paikneb rinnaalune veen arteri suhtes mediaalselt. Brachiaalpõimiku kimpudest moodustuvad ülemise jäseme närvid, mis ümbritsevad arterit igast küljest. Arteri ees on keskmine närv, mille moodustavad kaks juurt õlavarre põimiku lateraalsest ja mediaalsest kimpudest. Arteri taga on õlavarre põimiku tagumise kimbu radiaalsed ja aksillaarsed närvid. Väljaspool arterit pärineb lihas-kutaanne närv külgmine kimp brahiaalne põimik.
Mediaalsel küljel külgnevad arteriga õlavarre põimiku mediaalse kimbu harud: küünarluu närv, küünarvarre mediaalne nahanärv, õla keskmine nahanärv.
Selle kolmnurga aksillaararterist väljuge: a. subscapularis on suurim haru, a. circumflexa humeri anterior ja a. circumflexa humeri posterior. Need oksad osalevad külgmiste traktide moodustamises, anastomoosides abaluuülese arteri ja kaela põikiarteriga. See on peamine süsteemidevaheline tsirkulatsioonitee a ligeerimise ajal. axillaris. Viimane on soovitav ligeerida abaluualuse arteri päritolu tasemest kõrgemale.
Kaenla tagumine sein
Kaenla tagaseinas moodustuvad kaks ava, mille kaudu läbivad veresooned ja närvid.
Neljapoolne auk piiratud:
1. ülalt - abaluulihase serva poolt;
2. altpoolt - latissimus dorsi lihase kõõluse poolt;
3. mediaalselt - triitsepsi lihase pikk pea;
4. külgsuunas - õlavarreluu kirurgiline kael.
Seda ava läbivad aksillaarne närv ja tagumine tsirkulfleksi arter. Aksillaarnärv läbib õlaliigese kapsli tugevdamata osa, mis võimaldab seda õla nihestuste ajal kokku suruda. Kirurgilise õlakaela luumurdude korral võib närv kahjustuda kalluseks kasvava luufragmendiga.
Kolmesuunaline auk piiratud:
1. ülalt - abaluu lihase poolt;
2. altpoolt - latissimus dorsi kõõluse serva poolt;
3 väljaspool - triitsepsi lihase pika pea kõõluse poolt.
Selles augus läbib abaluu ümbritsev arter.
Kaenla subfastsiaalses rakuruumis lokaliseeritud mädased protsessid võivad levida:
1. keha tagapinnal abaluu piirkonnas läbi kolmepoolse avause;
2. subdeltoidruumi - läbi neljapoolse avause;
3. piki peamise neurovaskulaarse kimbu kulgu proksimaalses suunas kaela ja eesmise mediastiinumini, distaalses suunas - õlale, küünarvarrele, käele;
4. läbi fastsia clavipectoralis piki veresooni alamruumi;
5. abaluueelses vahes m. subscapularis ja rindkere sein.
Kaenla lümfisõlmed paiknevad 5 rühma kujul, mis on omavahel ühendatud lümfisoontega.
1. Sõlmed kaenla külgseinal.
2. Sõlmed kaenla mediaalsel seinal piki kursi a. thoracica lateralis. Üks (või mitu sõlme) asub piki rinnalihase välisserva III ribi tasemel ja seda nimetatakse Zorgiuse signaalsõlmeks, kuna siin leidub sageli rinnavähi metastaase.
3. Sõlmed õõnsuse tagaseinal, piki abaluuseid veresooni.
4. Sõlmed aksillaarse lohu keskel tema enda sidekirme kohal ja all.
5. Sõlmed trigonum clavipectorale, piki aksillaarveeni.
Õlaliigese moodustavad õlavarreluu pea ja abaluu glenoidne õõnsus. Liigeskapsel on kinnitatud piki abaluu õõnsuse serva ja mööda anatoomiline kaelõlg. Liigesekapsel on vaba ja moodustab rea inversioone (taskuid): aksillaarne, abaluu, intertuberkulaarne. Viimane volvulus on õlavarre biitsepsi pika pea kõõluse sünoviaalkest. Torsioon suurendab liigeseõõne mahtu, suurendades seeläbi liigese liikumisulatust. Samas on need liigesekapsli nõrgad kohad, kus naaberpiirkondades põletikuliseks muutudes võib esineda mäda läbimurdeid.
Õlaliigest tugevdavad nõrgalt sidemed, seda tugevdavad peamiselt lihased. Liigesekapsli alumine mediaalne osa ei ole lihastega kaetud, mistõttu on nihestused kõige sagedamini aksillaarses lohus.
Liigese lähedal on sünoviaalsed kotid: subdeltoid, subakromiaalne, subkorakoid ja abaluulihase kott (ühendatud liigeseõõnsusega). Need kotid on liikumiste ajal amortisaatorid ja asuvad ühelt poolt luu (liigese) ja teiselt poolt lihase (kõõluse) vahel.
õlapiirkond
Õlapiirid:
1. ülaosa – ümmargune joon, mis ühendab suure rinnalihase alumisi servi ja selja-latissimus lihast;
2. alumine - ringjoon, mis on tõmmatud 4 cm kõrgusele õlavarreluu epikondüülidest.
Epikondüülidest vertikaalselt ülespoole tõmmatud joontega jagatakse õlg eesmise ja tagumise piirkonnana.
Eesmine õlapiirkond
1. Nahk on suhteliselt õhuke ja liikuv, innerveeritud okstega nn. cutaneus brachii medialis ja intercostobrachialis.
2. Nahaalune kude on hästi ekspresseeritud.
3. Pindmine fastsia näeb välja nagu õhuke plaat. Õla alumises kolmandikus moodustab see saphenoosveenide ja nahanärvide juhtumeid.
4. Oma fastsia on hästi väljendunud, külgmisest ja mediaalsest küljest kuni õlavarreluuni, sellest ulatuvad lihastevahelised vaheseinad. Sel juhul moodustub kaks fastsiaalset voodit: eesmine ja tagumine.
Oma fastsia all on õla eesmise piirkonna lihased: korakobrahiaallihas; kahepealine ja õlalihased. Neid lihaseid innerveerib n. musculocuneus.
Peamine neurovaskulaarne kimp, mis koosneb õlavarrearterist, keskmine närv ja õlavarreveenid kulgevad õla mediaalses vagus. IN ülemine kolmandikõla keskmine närv asub tavaliselt õlavarrearterist väljapoole. Õla keskmises kolmandikus ületab see ees oleva arteri. Õla alumises kolmandikus n. medianus läheb mediaalselt arterisse. Keskmine närv ei anna õlale oksi. Õla ülemise kolmandiku õlavarrearter eraldab suure haru - õla sügava arteri, mis läheb koos radiaalse närviga tagumisse fastsiavoodisse. Õla ülemise ja keskmise kolmandiku piiril väljub ülemine ulnaararter õlavarrearterist.
Õla ülemises kolmandikus asuva õlavarrearteri tagumine ja mediaalne on ulnaarnärv. Õla keskmise ja alumise kolmandiku piiril läbistab see mediaalse lihastevahelise vaheseina ja läheb tagumisse lihassängi. Külgmiselt õlavarrearterist, oma fastsia sügava lehe alt, läbib lihas-kutaanne närv.
Õla tagakülg
1. Nahk õla tagaküljel on mõnevõrra paksem kui sees eesmine osa, mida innerveerivad aksillaarsete (n. cutaneus brachii lateralis) ja radiaalsete (n. cutaneus brachii posterior) närvide harud.
2. Nahaalune kude on rohkem väljendunud kui eesmises piirkonnas.
3. Pindmine fastsia on õhuke.
4. Oma fastsia all on triitsepsi lihas, mida innerveerib radiaalnärv. Lihasest sügavamal asub õla tagumise piirkonna neurovaskulaarne kimp, mis koosneb n. radialis, a. profunda brachii (õlavarrearterist) ja kaks veeni.
Õla keskmises kolmandikus asuvad veresooned ja närv triitsepsi lihase ja õlavarreluu soone (canalis humeromuscularis) vahel. Selle kanali piki õlavarreluu murruga võib kaasneda sügava õlavarrearteri kahjustus koos verejooksu ja radiaalnärvi kahjustusega, mis väljendub "rippuva harja" sümptomina.
Õla alumises kolmandikus läbistab radiaalne närv välise lihastevahelise vaheseina ja läheb eesmisse fastsiaalsesse voodisse, kus see paikneb õlavarrelihaste ja brachioradiaallihaste vahel. Siin saadab teda a. tagatiseks on radialis (üks sügava õlavarrearteri terminali harudest).
Mädaste triipude leviku õlal määravad fastsiajuhtumite struktuurilised omadused:
1. piirkonna ülemises kolmandikus piki radiaal- ja ulnaarnärvi kulgemist suhtlevad eesmine ja tagumine juhtum omavahel; eesmine voodi piki peamist neurovaskulaarset kimpu ja biitsepsi lihase korpus suhtleb kaenla kiuga;
2. õla alumises osas suhtleb eesmine fastsiaalne ümbris kubitaalse lohu subfastsiaalse koega.
Küünarnuki piirkond
Piirkonna piirid:
1. ülal - ringjoon, mis on tõmmatud 4 cm kõrgusele õlavarreluu epikondüülidest;
2. allpool - ringjoon, mis on tõmmatud 4 cm õlavarreluu epikondüülidest allapoole.
Läbi epikondüülide tõmmatud vertikaalsed jooned, reg. cubiti jaguneb eesmiseks (ulnar fossa) ja tagumiseks kubitaalseks piirkonnaks.
Eesmine küünarnuki piirkond
1. Nahk on õhuke, liikuv.
2. Nahaaluse koe raskusaste on erinev ja sõltub individuaalsetest omadustest.
3. Pindmine sidekirme on hästi arenenud, moodustab ümbriseid saphenoossetele veenidele ja jagab kiu kaheks kihiks. Sügavas kihis on n. cutaneus antebrachii medialis ja n. cutaneus antebrachii lateralis ja pindmised veenid küünarnuki piirkond - vv. cephalica, basilica, mediana cubiti. Omavahel ühendades moodustavad veenid erinevaid anastomoosi vorme. Neid veene kasutatakse diagnostilistel ja terapeutilistel eesmärkidel punktsiooniks ja kateteriseerimiseks. v kõrval. basiilika on tavaliselt oksad n. Cutaneus antebrachii medialis. See võib põhjustada valu veenipunktsiooni ajal.
4. Oma fastsia kubitaalses lohus katab 3 lihasrühma: välist, keskmist ja sisemist ning annab kaks lihastevahelist vaheseina – mediaalse ja külgmise.
* välimine lihasrühm - m. brachioradialis, t. supinator.
* mediaalne lihasrühm - (suunas väljast sissepoole): m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. pindmine sõrme painutaja.
* keskmine lihaste rühm - biitsepslihas ja selle kõõlus, õlalihase otsakimbud.
Kubitaalse lohu mediaalse ja keskmise lihasrühma vahel määratakse sulcus cubitalis anterior medialis, kus paikneb õlavarrearter koos kahe kaasneva veeni ja kesknärviga.
1–2 cm allpool epikondüüle ühendavat joont jaguneb õlavarrearter radiaal- ja ulnaararteriteks. Radiaalne arter läbib seejärel pronator teresi ja brachioradialis lihase vahelises soones. Küünararter siseneb sõrmede pindmiste ja sügavate painutajate vahelisse pilusse. Keskmine närv väljub küünarluu piirkonnast, mis asub ümmarguse pronaatori kahe pea vahel.
Külgmise lihasrühma ja õla biitsepsi lihase kõõluse vahel määratakse sulcus cubitalis anterior lateralis. Siit möödub n. cutaneus antebrachii lateralis (lihas-kutaanse närvi jätk) ja soone sügavuses - radiaalnärv ja a. collateralis radialis. Radiaalnärvi jagunemine pindmisteks ja sügavateks harudeks toimub raadiuse pea tasemel. Radiaalnärvi pindmine haru läheb alla küünarvarre radiaalsesse soonde. Radiaalnärvi sügav haru on suunatud küünarvarre tagumisse piirkonda, perforeerides m. supinaator.
Tagumine küünarnuki piirkond
1. Küünarluu tagumise piirkonna nahk on paks ja suhteliselt liikuv.
2. Nahaaluses koes tasemel küünarliiges seal on bursa subcutanea olecrani.
3. Oma fastsia on paksenenud, näeb välja nagu aponeuroos ja osaleb küünarvarre tagumise fastsiavoodi moodustamises. See on sulandunud õlavarreluu kondüülidega ja küünarluu tagumise servaga.
Mediaalne soon olekranoni ja õlavarreluu mediaalse epikondüüli vahel sisaldab ulnaarnärvi ja ülemist kollateraalset küünarluuarterit. Küünarnärv asub siin pealiskaudselt oma fastsia all, mis on selle sagedaste vigastuste (verevalumid, kompressioon, nihestused jne) põhjuseks.
Küünarliigese arterite võrgustiku moodustavad õlavarrearteri harud (aa. collateralis ulnaris superior et inferior), õla sügav arter (aa. collateralis radialis et media), radiaalarter (a. recurrens radialis), ulnaar. arter (rami anterior et posterior a. recurrentis ulnaris) ja tagumine luudevaheline arter (a. interossea recurrens).
Küünarvarre piirkond
Küünarvarre piirid:
1. top - 4 cm küünarnuki kõvera joonest allapoole tõmmatud ringikujuline joon;
2. alumine - ringjoon 2 cm randme distaalsest nahavoldist kõrgemal.
Eesmine küünarvarre
1. Esipinna nahk on õhuke, liikuv, kergesti volditav.
2. Nahaalusel koel on kihiline lahtine struktuur.
3. Pindmine fastsia on õhuke, moodustab anuma pindmiste veresoonte ja närvide jaoks. Väliste veenidega kaasneb küünarvarre väline nahanärv. Küünarvarre sisemise nahanärvi oksad kaasnevad v. basiilika antebrachii.
4. Oma sidekirme kujutab endast tihe õhuke leht. See annab kannuseid raadiusele, küünarluule ja moodustab koos luudevahelise membraaniga 2 lihasvoodit: välise ja eesmise.
Välimine voodi hõlmab brachioradialis lihaseid, randme pikki ja lühikesi sirutajaid. Kõik lihased on üksteisest eraldatud õhukeste fastsiaalsete vaheseintega.
Eesmist voodit piiravad eest oma fastsia, tagant luud ja luudevaheline membraan. Selles eristatakse lihastevahelisi, lihastevahelisi lõhesid ja Pirogovi rakuruumi (alumisel kolmandikul). Eesmine voodi on jagatud sügava fastsialehega pindmiseks ja sügavaks osaks.
Küünarvarre eesmises piirkonnas on lihased paigutatud nelja kihina järjestikku väljastpoolt sissepoole:
1. 1. kiht - brachioradialis lihas, pronaator ümmargune, randme radiaalne painutaja, pikk palmilihas, randme ulnaar painutaja;
2. 2. kiht - sõrmede pindmine painutaja;
3. 3. kiht - pikk painutaja pöial ja sõrmede sügav painutaja;
4. 4. kiht - ainult küünarvarre alumises kolmandikus - pronaatori ruut.
Küünarvarre veresooni ja närve esindab 4 kimpu: välimine, sisemine, keskmine ja eesmine luudevaheline kimp. Väline kimp asub brachioradialis lihase ja randme radiaalse painutaja vahel sulcus radialis. Selles soones on radiaalne arter, sellega kaasnevad paarisveenid ja radiaalnärvi pindmine haru, mis asub arterist väljapoole. Küünarvarre keskmise ja alumise kolmandiku piiril läheb see haru piirkonna tagumisele pinnale.
Mediaalne kimp (kahe veeni ja ulnaarnärviga ulnar arter) paikneb sulcus ulnaris'es flexor carpi ulnaris ja sõrmede pindmise painutaja vahel. Küünarluu närv asub arteri suhtes mediaalses asendis.
Keskmine kimp sisaldab n. medianus ja sellega kaasnev a. mediana (eesmisest luudevahelisest arterist). Küünarvarre ülemises kolmandikus kulgeb keskmine närv ümmarguse pronaatori peade vahel, keskmises kolmandikus - sõrmede pindmiste ja sügavate painutajate vahelises ruumis. Küünarvarre alumises kolmandikus n. medianus läbib randme radiaalse painutaja kõõluste ja sõrmede pindmise painutaja kõõluste vahelt, mida katab ees pika palmilihase kõõlus.
Eesmist luudevahelist neurovaskulaarset kimpu esindab eesmine luudevaheline arter, millel on 2 veeni ja samanimeline närv. Arter eraldab arvukalt harusid küünarvarre lihastele ja osaleb randme arteriaalse võrgustiku moodustamises.
Küünarvarre eesmise osa 3. ja 4. lihaste kihi vahel on Pirogovi küünarvarre sügav rakuline ruum. See ulatub mööda luudevahelist membraani üles kuni sõrmede sügava painutaja alguseni ja jätkub alla karpaalkanalisse. Mädased triibud võivad Pirogovi ruumi levida peopesa keskmisest fastsiaalsest voodist läbi canalis carpi, komplitseeritud tendovaginiidiga käe radiaalsetest ja ulnaarsetest sünoviaalkottidest.
Küünarvarre keskmise ja alumise kolmandiku topograafiliste ja anatoomiliste suhete tunnused:
1. küünarvarre ülemises ja keskmises kolmandikus on neurovaskulaarsed kimbud kaetud lihastega, alumises kolmandikus asuvad need pindmiselt oma fastsia all;
2. küünarvarre radiaalse soone alumises kolmandikus läbib ainult radiaalarter; küünarvarre ülemises ja keskmises kolmandikus väljaspool seda on radiaalnärvi pindmine haru;
3. ulnar sulcus läbib arter koos vastava närviga ainult keskmises ja alumises kolmandikus. Küünarvarre alumise kolmandiku lõikehaavade korral esinevad reeglina pindmiste veenide ja närvide kombineeritud vigastused nahaaluskoes, kõõlustes ja peamistes vagudes kulgevates neurovaskulaarsetes kimpudes. Selliste haavade kirurgiline ravi nõuab sageli veresoonte õmblust, närvide ja kõõluste õmblemist, mis põhjustab teatud raskusi.
Küünarvarre tagumine piirkond
1. Küünarvarre tagaosa nahk on paksem kui esiküljel.
2. Selja lisajõed vv läbivad nahaalust kude. cephalica et basilica. Naha innervatsioonis osalevad küünarvarre külgmiste, mediaalsete ja tagumiste nahanärvide oksad.
3. Pindmine fastsia on nõrgalt väljendunud.
4. Oma fastsia on tihe, arvukate protsessidega, mis on seotud küünarvarre luudega. Küünarvarre tagaosa lihased on paigutatud kahte kihti.
Pindmine kiht (väljast sissepoole): extensor carpi radialis longus; randme lühike radiaalne sirutaja; sõrmede ühine sirutaja; viienda sõrme sirutaja; randme küünarluu ekstensor.
Sügav kiht (väljast sissepoole): kaare tugi; pikk lihas, mis röövib pöidla; lühike lihas, mis röövib pöidla; pöidla pikk sirutaja; nimetissõrme sirutaja.
Kahe lihaskihi vahel on rakuruum, mis on külgmiselt piiratud fastsiaalsete vaheseintega. Kosmoses paikneb küünarvarre tagumise piirkonna neurovaskulaarne kimp - a. interossea posterior kahe veeni ja radiaalse närvi sügava haruga. Teel a. interossea posterior, mis läbistab luudevahelise vaheseina küünarvarre distaalses otsas ja anastomoosib eesmise luudevahelise arteriga, küünarvarre tagumise pinna rakuruum suhtleb Pirogovi ruumiga.
randme piirkond
Piirkonna piirid:
1. ülemine - horisontaaljoon, mis on tõmmatud läbi stüloidprotsesside aluste;
2. alumine - läbi pisiformi luu tõmmatud horisontaaljoon.
Stüloidprotsesside kaudu tõmmatud vertikaalsed jooned jagavad randme eesmise ja tagumise piirkonnana. Randme luupõhi koosneb 8 luust, mis on paigutatud 2 rida.
Randme eesmine piirkond
1. Nahk on õhuke, liikuv, voldid, karvadeta.
2. Nahaalune kude on halvasti arenenud. See sisaldab v päritolu. cephalica, v. Basiilika, v. mediana an-tebrachii, küünarvarre mediaalsete ja külgmiste nahanärvide terminaalsed oksad, keskmise ja ulnaarnärvi peopesaharud.
3. Pindmine fastsia on õhuke, lõdvalt ühendatud enda fastsiaga.
4. Oma fastsia selles piirkonnas pakseneb ja seda nimetatakse randme palmi sidemeks. Ees sulandub sellega pika palmilihase kõõlus. Ülalt alla liigub randme enda sideme painutaja võrkkesta - retinaculum flexorum.
Pisikujulise luu külgservas on randme küünarluu kanal. See on küünarvarre küünarluu soone jätk ja asub lig. carpi palmare ja reti-naculum flexorum. Küünararter koos veenidega ja ulnaarnärv läbivad canalis carpi ulnaris. Küünarnärvi sügav haru eraldatakse kohe pärast kanalist väljumist. Distaalne küünarluuarteri sügavast harust. Suundudes radiaalsele küljele, liiguvad need peopesa aponeuroosi mediaalses servas olevad veresooned ja närvid palmi keskmisesse voodisse. Randme küünarluu kanali kaudu võib mädane protsess levida peopesa keskmisest voodist Pirogovi rakuruumi.
Randme eesmises piirkonnas läbivad canalis carpi kesknärvi ja 9 sõrmede painutajakõõlust (4 - pindmine, 4 - sõrmede sügav painutaja ja pöidla pika painutaja kõõlus). Kanali moodustab randmeluude peopesapind, mis paikneb renni ja retinaculum flexorum'i kujul, mis on venitatud randme äärmiste luude vahele. Canalis carpi kaudu liiguvad sõrmede painutajate kõõlused sünoviaaltupedes (kottides).
Radiaalne sünoviaalkott sisaldab pöidla pika painutaja kõõlust, ülaosas siseneb see Pirogovi ruumi, lõppedes pimesi. Ülalt alla, radiaalne sünoviaalkott lõpeb pimesi 1. sõrme küünefalangi aluse tasemel.
Küünarluu sünoviaalkott, mis ümbritseb sõrmede painutajate kõõluseid, jätkub distaalses suunas piki viienda sõrme kõõluseid ja lõpeb pimesi väikese sõrme küüne falanksi aluses. Peopesa keskmises voodis lõpeb see kott kämblaluude keskosa tasemel. Ülaosas siseneb küünarluu sünoviaalkott ka Pirogovi ruumi, kus see pimesi lõpeb.
Mõnel juhul suhtlevad omavahel karpaalkanali tasemel paiknevad paindekõõluste radiaalsed ja ulnar sünoviaalkotid. Seetõttu on tendovaginiidi korral võimalik mädase protsessi üleminek ühest kotist teise (peopesa rist- või V-kujuline flegmon). Mädane protsess küünarnukikotist võib tungida Pirogovi sügavasse rakuruumi.
Sõrmede paindekõõluste põletik või võrkkesta painutaja paksenemine võib põhjustada kesknärvi ja selle toitesoonte kokkusurumist – karpaalkanali sündroomi. See võib tekkida sõrmede ja käte professionaalse ülepinge (võimlejad, aednikud, ehitajad jne), randme artroosi, karpaalkanali kasvajate jms korral.
Randme radiaalkanal moodustub ligi poolitamisel. carpi palmare ja sisaldab randme radiaalse painutaja kõõlust, mida ümbritseb sünoviaalkest.
Randme tagumine osa
Ligi all. carpi dorsale moodustub tänu sidet randme luudega ühendavatele vaheseintele 6 luukiulist kanalit. Sirutajakõõlused läbivad kanaleid, mida ümbritsevad sünoviaalkestad. Kõõluste järjestus randme külgmisest küljest mediaalini on järgmine:
1.m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis;
2.m. extensor carpi radialis longus et brevis;
3.m. sirutajakõõluse venitaja pollicis longus;
4.m. sirutajakõõm digitorum et m. sirutajakõõlusetugi;
5.m. digiti mini ekstensor;
6.m. ekstensor carpi ulnaris.
Radiaalne arter, mis kulgeb käe tagaküljele randme radiaalse sirutajakõõluste ja 1. sõrme röövimislihase alt läbi "anatoomilise nuusktubaka", annab mediaalses suunas välja randme dorsaalse haru, mis osaleb rete carpi dorsale moodustamises.
pintsli ala
Piirkonna piirid:
1. ülal - pisikujulise luu tasemele tõmmatud põikijoon;
2. allpool - peopesa-sõrmevolt.
Tee vahet peopesal ja käeseljal.
Peopesal määratakse pöidla (thenar) ja väikese sõrme (hüpotenari) kõrgus. Nende kõrguste vahel on kolmnurkne süvend, mille tipp on suunatud proksimaalselt (vastab palmi aponeuroosi kujule ja asukohale).
1. Peopesa nahk eristub tiheduse ja vähese liikuvuse poolest, kuna see on kiuliste vaheseinte kaudu ühendatud palmi aponeuroosiga. Nahk on rikas higinäärmete poolest, ilma karvadeta ja rasunäärmeteta.
2. Nahaalune kude on ümbritsetud rakkudega, mis on piiratud kiuliste nööridega, mis on suunatud nahalt peopesa aponeuroosi, mis aitab kaasa mädaste protsesside sügavusele levikule. Nahadefektide korral haigutavad peopesa haava servad ja neid võib olla keeruline õmblustega kokku tõmmata.
3. Pöidla ja väikese sõrme eminentside enda fastsia näeb välja nagu õhukesed plaadid, millest lihased läbi paistavad. Peopesa keskosas esindab seda kolmnurkse kujuga tihe kõõluseplaat - palmi aponeuroosi. Palmi aponeuroosi tipp on suunatud randme poole ja on sulandunud ligiga. carpi palmare, pika palmilihase kõõlus ja retinaculum flexorum.
4. Palmaaraponeuroos koosneb pindmistest pikisuunalistest kimpudest, mis lähevad sõrmede alustesse ja sügavatesse põikkiududesse. Aponeuroosi kimpude vahelisi ruume nimetatakse commissural foramensiks. Need asuvad II, III, IV sõrmedevahelise ruumi vastas, on kolmnurkse kujuga, on täidetud rasvkoega ja vastavad naha peopesadele. Läbi nende aukude nahaalune kude suhtleb palmaarse subgaleaalse ruumiga.
