Расстройства овариально менструальной функции. О классификации расстройств менструальной функции и их клиническом проявлении. Лечение нарушений менструального цикла

Нейрогуморальная регуляция репродуктивной функции женщины

Менструальный цикл - это комплекс сложных биологических процессов, происходящих в организме женщины, который характеризуется циклическими изменениями во всех звеньях репродуктивной системы и предназначен для обеспечения зачатия и развития беременности.

Менструация - циклическое непродолжительное маточное кровотечение, возникающее в результате отторжения функционального слоя эндометрия в конце двухфазного менструального цикла. Первый день менструации принимают за первый день менструального цикла.

Продолжительность менструального цикла составляет время между первыми днями двух последних менструаций и колеблется в норме от 21 до 36 дней, в среднем - 28 дней; длительность менструации - от 2 до 7 дней; объем кровопотери - 40-150 мл.

Анатомо-физиологические особенности функционирования женских половых органов в различные возрастные периоды

Функциональное состояние репродуктивной системы женщины во многом определяется периодами жизни, среди которых принято различать следующие:

Антенатальный (внутриутробный) период;
- период новорожденности (до 10 дней после рождения);
- период детства (до 8 лет);
- период полового созревания, или пубертатный (от 8 до 16 лет);
- период половой зрелости, или репродуктивный (от 17 до 40 лет);
- пременопаузальный период (от 41 года до наступления менопаузы);
- постменопаузальный период (с момента стойкого прекращения менструаций).

Гипоменструальный синдром и аменорея

Гипоменструальный синдром

Гипоменструальный синдром (ГС) - это нарушение менструального цикла, характеризующееся урежением и укорочением менструации, уменьшением количества теряемой крови.

Гипоменструальный синдром часто наблюдается в периоды становления и угасания менструальной функции - пубертатном и менопаузальном.

Классификация гипоменструального синдрома

I. По времени возникновения: первичный и вторичный.
II. По характеру циклических нарушений менструального
цикла:
1. Опсоменорея или брадименорея - очень редкие менструации (через 6-8 недель).
2. Спаниоменорея - значительно удлиненные менструальные циклы, выражающиеся крайне редкими менструациями (2-4 раза в год).
III. По продолжительности менструации: Олигоменорея - короткие менструации (менее 2-х дней).
IV. По количеству теряемой крови:

Гипоменорея - менструации со скудным количеством теряемой крови (менее 40 мл).

Этиология ГС. Общие этиологические факторы: неблагоприятные условия жизни, инфантилизм, нарушение функции желез внутренней секреции, острые и хронические инфекци-онно-воспалительные заболевания, интоксикации, профессиональные вредности.

Причины первичного ГС: аномалии развития половых органов, связанные с недостаточной половой дифференциров-кой, с явлениями вирилизации, гипоплазия половых органов, инфантилизм, астения.

Причины вторичного ГС: нарушение функции желез внутренней секреции, инфекционные и длительные истощающие заболевания, заболевания сердечно-сосудистой и кроветворной систем, воспалительные заболевания половых органов, травма матки и/или яичников.

Причины опсо- или спаниоменореи: нарушение корреляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники - ткани-мишени; атрезия фолликулов; длительная персистенция фолликулов.

Причинами скудных (гипоменорея) и коротких (олигоме-норея) менструаций являются недостаточная локальная рецепторная восприимчивость органов-мишеней, гипоплазия половых органов, неполноценность эндометрия (воспалительные процессы; оперативные вмешательства, уменьшающие площадь эндометрия - дефундация матки или разрушающие его - чрезмерное выскабливание).

Клиника ГС. Гипоменорея. Олигоменорея.

Менструации носят характер «следов» или капель крови. Менструальный цикл может быть нормальным, двухфазным, с хорошо выраженной лютеиновой фазой. Однако нередко сопровождается олигоменореей (1-2 дня). Гипо- и олигоменорея часто предшествуют аменорее.

Опсоменорея. Формы:

1. Двухфазный менструальный цикл с удлиненной фолликулярной и нормальной лютеиновой фазами; фазы созревания фолликула замедленные. Овуляция наступает между 17-м и 30-м днями.
2. Двухфазный менструальный цикл с удлиненной фолликулярной и неизмененной по длительности лютеиновой фазами. Овуляция поздняя, желтое тело неполноценное, с выраженной лютеиновой недостаточностью; в эндометрии - железисто-кистозная гиперплазия.
3. Двухфазный менструальный цикл с нормальной фолликулярной и удлиненной лютеиновой фазами. Встречается редко.

Аменорея

Аменорея - отсутствие менструации в течение 6 и более месяцев у женщин в возрасте 16-45 лет.

Классификация аменореи

I. По этиологии:

1. Физиологическая (наблюдается в норме до периода полового созревания, во время беременности, лактации, в постменопаузе).
2. Патологическая (является симптомом гинекологических и
экстрагенитальных заболеваний): первичная, вторичная.

II . По механизму развития:

1. Истинная (отсутствие менструаций, вызванное наличием изменений в системе органов, регулирующих менструальный цикл).
2. Ложная - криптоменорея (отсутствие выделения менструальной крови из-за механического препятствия оттоку, при наличии циклических изменений в яичниках, эндометрии и др. органах).

Отдельно выделяют фармакологическую аменорею, ин-дуцированную приемом препаратов различных групп, которая является ожидаемой и, как правило, обратимой.

III. По уровню поражения репродуктивной системы:

Первичная аменорея

1. Гипоталамического генеза- гипоталамический гипогонадизм:
синдром Колмена;
синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха (адипо-зогенитальная дистрофия);
болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена;
синдром Лоренса-Муна-Барде-Билля.

2. Гипофизарного генеза - гипогонадотропный гипогонадизм:
гипофизарный нанизм;
гигантизм;
гипофизарный евнухоидизм.

3. Яичникового генеза:
А. Дисгенезия гонад:
типичная форма (синдром Шерешевского-Тернера);
чистая форма (синдром Свайера);
смешанная форма.
Б. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Мориса).

4. Маточная форма аменореи:
синдром Рокитанского-Кюстнера;
агенезия матки.

5. Ложная аменорея - врожденные пороки развития на-ружных и внутренних половых органов.

6. Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовид-ной железы:
врожденный адреногенитальный синдром;
врожденный гипотиреоз.

Вторичная аменорея

1. Гипоталамического генеза:
психогенная;
при нервной анорексии;
при дефиците массы тела;
при ложной беременности;
при чрезмерных физических нагрузках;
нейрообменно-эндокринный синдром;
синдром Морганьи-Стюарта-Мореля.

2. Гипофизарного генеза:
A. Гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм:
синдром «пустого» турецкого седла;
синдром Симмондса;
синдром Шихана;
синдром Марфана.
Б. Гипофизарный гиперпролактинемический гипогонадизм:
функциональная гиперпролактинемия;
синдром Киари-Фроммеля;
синдром Аргонса-дель Кастильо;
синдром Форбса-Альбрихта.
B. Аменорея при опухолях гипофиза, не вырабатываю
щих пролактин:
акромегалия;
болезнь Иценко-Кушинга.
Г. Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза.

3. Яичникового генеза:
синдром истощения яичников;
синдром резистентных яичников;
болезнь поликистозных яичников;
андрогенпродуцирующая опухоль яичника;
двустороннее гнойное расплавление ткани яичников;
ятрогенная форма.

4. Маточная форма:
синдром Ашермана;
генитальный туберкулез;
ятрогенная аменорея;

5. Ложная аменорея - атрезия канала шейки матки.
6. Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы:
синдром Иценко-Кушинга;
гипотиреоз;
постпубертатный адреногенитальный синдром.

7. Аменорея при тяжело протекающих соматических заболеваниях.

Аменорея - это отсутствие менструации в течение 6 мес и более.

Аменорея - симптом различных нарушений в репродуктивной системе, нейроэндокринных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований.

Аменорея в репродуктивном возрасте встречается в 1,8–3,5% случаев, среди студенток - в 3,5–5%, а в структуре нарушений менструальной и генеративной функции - в 10–15%. Вторичная аменорея составляет до 75% в структуре всех форм аменореи.

Классификация.

Различают физиологическую, патологическую, истинную, ложную и ятрогенную аменорею.

Истинная аменорея – следствие нарушения циклических процессов в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка.

При ложнойаменорее имеется нормальный менструальный цикл, но отсутствуют его внешние проявления из-за нарушения оттока менструальной крови вследствие пороков развития половых органов (например, отсутствие влагалища или шейки матки, отверстия в девственной плеве и др.), а также при приобретенных заращениях канала шейки матки, влагалища и др.

Физиологическая аменорея наблюдается до полового созревания, в период беременности, лактации и в климактерическом периоде.

Патологическая аменорея - симптом гинекологических или экстрагенитальных заболеваний; может быть первичной и вторичной.

При первичной аменорее менструаций никогда не бывает. При вторичной аменорее менструации отсутствуют в течение 6 мес и более после периода регулярных или нерегулярных менструаций.

Первичная аменорея может быть с нарушением развития вторичных половых признаков и без него. Вторичная аменорея протекает на фоне нормального развития вторичных половых признаков.

Ятрогенная аменорея наступает после гистерэктомии и тотальной овариэктомии. Она также может быть связана с приемом лекарственных средств (агонисты гонадотропинов, антиэстрогенные препараты). Как правило, после прекращения лечения менструации восстанавливаются.

Первичная аменорея без задержки полового развития:

Гинатрезия;

Синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера аплазия матки.

Первичная аменорея с задержкой полового развития:

Дисгенезия гонад;

Синдром тестикулярной феминизации;

Гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм;

Гипоталамический гипогонадотропный гипогонадизм;

Гипоталамический гипопитуитаризм

Вторичная аменорея:

Гипотоламическая

Нервная анорексия;

Психогенная аменорея;

Аменорея при потере массы тела;

Гиперпролактинемия.

Гипофизарная

Синдром Шихена;

Болезнь Симмондса;

Аменорея при болезни Иценко-Кушинга;

Акромегалия и гигантизм;

Пролактинсекретирующая аденома гипофиза.

Яичниковая

Синдром резистентных яичников;

Синдром истощения яичников.

Маточная

Атрезия цервикального канала;

Синдром Ашермана (внутриматочные синехии).

Первичная аменорея без задержки полового развития (атрезия гимена, синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера): клиника, диагностика, лечение.

Атрезия гимена - физиологическое отклонение в строении женской половой системы, которое характеризуется отсутствием отверстий в девственной плеве, соединяющих наружные и внутренние половые органы.

Клиническая картина. Пациенток с атрезией девственной плевы в пубертатном возрасте беспокоят циклические боли, чувство тяжести в нижней части живота, иногда затруднения при мочеиспускании, нарушение функций соседних органов при образовании гематокольпосов крупных размеров.

Диагностика. При атрезии девственной плевы диагноз можно установить у девочек грудного возраста при выбухании промежности в области расположения девственной плевы в результате образования мукокольпоса, однако обычно диагноз устанавливают в пубертатном возрасте. При гинекологическом осмотре обнаруживают выбухание неперфорированной девственной плевы. При ректоабдоминальном осмотре в полости малого таза определяют образование туго- или мягкоэластической консистенции, на вершине которого пальпируют более плотное образование - матку.

Лечение. У девочек с атрезией девственной плевы под местной анестезией производят Х-образное ее рассечение и опорожнение гематокольпоса.

Аплазия матки (синдром Майера–Рокитанского–Кюстнера) - это отсутствие матки, часто сочетается с отсутствием влагалища. Точно установлено, что в яичниках происходит нормальный фолликулогенез, синтез стероидов, овуляция и образование жёлтых тел. Поэтому нарушения полового развития при этом синдроме нет.

Клиническая картина. Пациентку ничего не беспокоит, кроме отсутствия менструации.

Диагностика. При физикальном исследовании устанавливают нормальное развитие вторичных половых признаков, женский морфотип. При гинекологическом исследовании диагноз сложности не представляет в случае аплазии влагалища и матки. При аплазии только матки имеется нижняя треть слепо заканчивающегося влагалища, что подтверждают при вагиноскопии (у девственниц).

Лабораторные исследования. Гормональные исследования дают мало информации, уровни гонадотропинов и половых стероидов - в пределах возрастных нормативов и циклически меняются. Проба с гестагенами, гестагенами и эстрогенами отрицательная.

Инструментальные исследования. УЗИ окончательно подтверждает диагноз, при этом определяются нормальных размеров яичники и отсутствие матки.

Лечение. Лечение хирургическое - кольпопоэз из тазовой брюшины вагинальным доступом параллельно с лапароскопией. После пластической операции возможна половая жизнь. Гормональная терапия не показана ввиду нормальной функции яичников. Необходим эхографический контроль за состоянием яичников, поскольку при отсутствии матки в них часто формируются функциональные кисты. Генеративная функция может быть выполнена с помощью ЭКО с использованием суррогатной матки.

Первичная аменорея с задержкой полового развития (дисгенезия гонад, синдром тестикулярной феминизации, гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм, гипоталамический гипогонадотропный гипогонадизм, гипоталамический гипопитуитаризм): клиника, диагностика, лечение.

Дисгенезия гонад – врожденный дефект развития половых желез или их полное отсутствие, который чаще обусловлен хромосомными аномалиями. У больных встречается неполный набор хромосом (45Х вместо 45 ХУ), мозаицизм или дефект короткого плеча Х-хромосомы и т.д. При этом вследствие подавления мейоза яичники не развиваются (на их месте образуются лентовидные полоски белесоватой ткани), а ооциты из них исчезают еще во внутриутробном развитии или сразу после рождения.

Различают три формы дисгенезии гонад - типичную, «чистую» и смешанную.

Типичная форма дисгенезии гонад (синдром Шерешевского-Тернера). У этих больных при хромосомном анализе обнаруживается набор хромосом 45 ХО. Важнейшими признаками являются первичная аменорея и низкорослость. Другие признаки - эпикант, низко расположенные уши, готическое небо, микрогнатия, короткая шея, крыловидные складки на шее, птоз, плоская грудная клетка, О-образное искривление рук (деформация локтевых суставов), лимфатические отеки тыльной поверхности кистей и стоп, укорочение IV и V пястных или предплюсневых костей, гипоплазия ногтей, остеопороз, подковообразная почка, коарктация аорты и цветовая слепота (неспособность различать красный и зеленый цвета). Встречаются варианты синдрома Тернера без множественных аномалий развития.

Чистая дисгенезия гонад. У всех больных женский фенотип и нормальный кариотип 46 XX или 46 XY; множественных аномалий развития нет (отсюда слово «чистая» в названии синдрома). Гонады в виде тяжей, не содержат ооцитов и фолликулов; матка и маточные трубы недоразвиты. Рост больных нормальный или даже превышает норму. Этот синдром обусловлен точечными мутациями генов на X или Y хромосоме. Чтобы отличить чистую дисгенезию гонад от синдрома Тернера с минимальными соматическими проявлениями, необходимо цитогенетическое исследование. У больных с кариотипом 46 XY может возникнуть дисгерминома или гонадобластома. Симптомы этих опухолей: вирилизация и объемное образование в малом тазу.

Смешанная дисгенезия гонад. У больных со смешанной дисгенезией гонад на одной стороне имеется яичко, а на другой - тяжевидная гонада. Кариотип, как правило, - 45 X/46 XY. Направление полового развития зависит от количества клеток с кариотипом 46 XY. Если во внутриутробном периоде яичко функционирует, то формируются наружные половые органы промежуточного типа. Почти всегда имеются влагалище, матка и по крайней мере одна маточная труба. Для большинства новорожденных выбирают женский пол воспитания.

Диагностика. Дисгенезию гонад следует заподозрить у любой женщины, обратившейся с жалобами на нарушения менструального цикла, если ее рост менее 150 см. В большинстве случаев при дисгенезии гонад наблюдается первичная аменорея; при легких формах болезни аменорея может быть вторичной.

Уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке повышены. Необходимо цитогенетическое исследование для уточнения диагноза. Аномалии почек и мочевых путей (подковообразная почка, тазовая дистопия почки или удвоение мочеточника) выявляют при экскреторной урографии. Дисгенезия гонад может сочетаться с коарктацией аорты и другими пороками развития сердца и сосудов.

Регулярно исследуют функцию щитовидной железы, поскольку больные с дисгенезией гонад предрасположены к хроническому лимфоцитарному тиреоидиту.

До и во время лечения определяют костный возраст по рентгенограммам левой кисти и запястья.

Лечение. Заместительная гормональная терапия. При наличии Y-хромосомы высок риск злокачественного перерождения гонад, поэтому показано их удаление.

Синдром тестикулярной феминизации (СТФ) - заболевание, вызванное полным или частичным отсутствием действия андрогенов на ткани-мишени, обусловленным нарушением чувствительности рецепторов к андрогенам или пострецепторными дефектами. СТФ встречается у 1 из 50 000–70 000 новорожденных.

Классификация

В зависимости от степени нечувствительности периферических рецепторов к андрогенам различают полную (чувствительность к андрогенам отсутствует) и неполную (когда чувствительность изначально частично сохранена или частично восстанавливается в пубертатном периоде) формы.

Этиология и патогенез

Причина заболевания - мутации гена рецептора андрогенов. Мутации обусловливают резистентность периферических рецепторов к тестостерону и дигидротестостерону. Синдром наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу.

При СТФ гонады внутриутробно дифференцируются как полноценные функционирующие яички, однако они нечувствительны к тестостерону (гормонам, формирующим мужской фенотип), и в то же время сохранена их чувствительность к эстрогенам. Это приводит к формированию женского фенотипа, но без производных мюллеровых протоков (маточных труб, матки и верхней трети влагалища), ввиду продукции антимюллерова фактора.

Клиническая характеристика: наружные половые органы развиты по женскому типу, влагалище заканчивается слепо, молочные железы развиты хорошо, матка, маточные трубы, простата, лобковое и подмышечное оволосение отсутствуют. Соматических аномалий развития нет.

Клинические формы СТФ вариабельны (от фенотипической женщины до фенотипического мужчины с первичным бесплодием) и зависят от степени выраженности дефекта рецепторов к андрогенам.

Диагностика. В сыворотке крови больных пубертатного периода повышен уровень ЛГ, показатели ФСГ находятся в пределах женских нормативных значений, показатели эстрадиола не достигают нижних границ нормы для женщин, а уровень тестостерона соответствует мужской норме. При генетическом исследовании половой хроматин отрицательный, кариотип мужской. Примолекулярногенетическом исследовании выявляют мутации гена рецептора к андрогенам.

Лечение. Пациентам с СТФ после удаления яичек (в связи с повышенным риском их малигнизации) назначают заместительную гормональную терапию эстроген-гестагенными препаратами. Лечение проводят до достижения среднего возраста физиологической менопаузы.

Тема 1. Лечение нарушений полового цикла.
Тема 2. Лечение аномалий и положения женских половых органов
Форма обучения лекция №8 (2 часа)

2..Принципы лечения при аномалиях развития и положения половых органов
Расстройства менструальной функции могут являться симптомами различных гинекологических и эндокринных заболеваний, и эти нарушения могут преобладать в клинической картине заболевания.

Нарушения менструальной функции приводят к снижению, а иногда и потере репродуктивной функции женщины и ее трудоспособности, нередко являются факторами риска по развитию предраковых и раковых процессов в женских половых органах.

Классификация нарушений менструальной функции.

В зависимости от клинических проявлений нарушения менструальной функции делятся на три основные группы.

1.Гипоменструальный синдром и аменорея.

2.Гиперменструальный синдром и дисфункциональные маточные кровотечения овуляторные (двухфазные) и ановуляторные (однофазные).

3.Альгодисменорея.

Аменорея – это отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более в возрасте от 16 до 45 лет.

Первичная аменорея – это отсутствие менструации в возрасте старше 16 лет.

Вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев после периода регулярных или нерегулярных менструаций.

Яичниковая вторичная истинная аменорея.

Выделяют следующие ее формы:

1.Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром «преждевременного истощения яичников», «преждевременный климакс»).

2.Синдром поликистозных яичников (первичные поликистозные яичники - синдром Штейна - Левенталя).

3.Аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников.

4.Аменорея вследствие повреждения яичников ионизирующим излучением или удаления яичников (посткастрационный синдром).

Лечение.

При аменорее терапия направлена на излечение основного заболевания, ее вызвавшего. Лечение, по возможности, должно быть патогенетическим, направленным на восстановление функции различных звеньев регуляции менструального цикла.

Консервативное лечение назначается только после исключения органических поражений (опухолей).

Общим в консервативном лечении всех форм аменореи является правильная организация режима отдыха и физических нагрузок, рациональное питание, седативные препараты, витаминотерапия (витамины А, В, С, Е), физиотерапевтическое воздействие (гальванический воротник по Щербаку, эндоназальный электрофорез с витамином В1 и др.)

Дисфункциональное маточное кровотечение. Среди гинекологических заболеваний наблюдается у 14-18% больных. В зависимости от возраста ДМК подразделяются на:

1.Ювенильное маточное кровотечение (ЮМК).

2.ДМК репродуктивного возраста.

3.ДМК пременопаузального (климактерического) периода.

Лечение ДМК заключается в проведении гемостаза и последующей профилактики рецидивов кровотечения. Хирургический гемостаз с помощью раздельного выскабливания слизистой цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии имеет не только лечебную, но и диагностическую ценность. Хирургический гемостаз у девочек применяется при неэффективном гормональном гемостазе, а также в случаях гиповолемического шока и тяжелой анемии (Hb Вспомогательным методом при проведении выскабливания слизистой матки в перименопаузальном периоде может быть криодеструкция эндометрия. Этот метод, несомненно, улучшает состояние здоровья женщин, которым противопоказана гормональная терапия.

Современными хирургическими методами лечения в перименопаузальном периоде после гистологического исследования эндометрия являются лазерная вапоризация и электроэксцизия эндометрия, которые дают стойкий лечебный эффект с развитием аменореи. При этом зачастую отпадает необходимость в последующем гормональном лечении.

Гормональный гемостаз применяют, в первую очередь, при ЮМК, при исключении органической внутриматочной патологии у женщин репродуктивного и переходного возраста (после раздельного выскабливания стенок полости матки в ближайшие 3 мес.). Обязательным условием его проведения являются удовлетворительные, стабильные гемодинамические показатели. Для этого используют большие дозы эстрогенов или гестагенов.

Профилактика рецидивов кровотечений при ЮМК. Особое внимание уделяется рациональному питанию (увеличению массы тела), общеукрепляющей терапии (адаптогены), витаминотерапии (особенно Е и С), физиотерапии (фототерапия, эндоназальная гальванизация), способствующим усилению гонадного синтеза эстрогенов, а также санации очагов инфекции, устранению чрезмерных стрессовых факторов. Дополнительно проводят лечение анемии.

Фельдшер должна знать, что девочки должны находиться на диспансерном учете в женской консультации не менее 1 года после нормализации цикла. Необходимы: контроль за менструальной функцией, наблюдение за состоянием здоровья, лечение экстрагенитальной патологии, коррекция полового созревания, проведение профилактического противорецидивного лечения. Следует помнить, что при наличии в анамнезе нарушений менструальной функции 28% девочек страдают ими в дальнейшем , 30%-бесплодием, 35%-невынашиванием беременности.

У женщин среднего репродуктивного возраста комбинированные препараты могут быть назначены по контрацептивной схеме на более продолжительный промежуток времени.

Гормональное лечение в переходном возрасте обязательно сопровождается негормональной профилактикой ДМК – выявлением этиологических (зачастую экстрагенитальных) причин ДМК и их устранением или коррекцией (заболевания печени и ЖКТ, нарушения жирового обмена и т.д.). При маточных кровотечениях в постменопаузе – предпочтительно оперативное лечение – (гистероскопическая аблация эндометрия, аднексэктомия, экстирпация матки с придатками по показаниям.) Аблация эндометрия может быть выполнена несколькими способами:

1.Электрохирургическим резектоскопическим способом

2.Лазерной аблацией эндометрия

3.Внутриматочной аппликацией термической и электрической энергии микроволн

4.Фотодинамической терапией.

Альгоменорея.

Альгоменореей страдают от 3,1 до 5,2% женщин в возрасте от 14 до 44 лет, а 10% из них теряют трудоспособность в дни менструации. По времени возникновения различают первичную (с менархе) и вторичную альгоменорею.

Лечение должно быть направлено на снижение повышенного тонуса миометрия и его сократительной активности. Поскольку ключевую роль в этих процессах играют простагландины F и E, то основными препаратами для лечения являются ингибиторы простагландинового синтеза: напросин, индометацин, бруфен, метиндол, которые назначаются за 2-3 дня до ожидаемой менструации перорально либо в виде ректальных свечей. Целесообразно назначение антиоксидантов (витамин Е), седативной терапии, иглорефлексотерапии. Возможно лечение эстроген-гестагенными препаратами по контрацептивной схеме или чистыми гестагенами во вторую фазу менструального цикла (дюфастон).

При лечении вторичной альгоменореи терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания.

Аномалии развития и положения женских половых органов

Пороки развития и положения половых органов могут быть незначительными и не приводить к нарушению их функционирования. Но чаще они вызывают глубокие изменения специфических функций женского организма, и требует соответствующей коррекции, к сожалению не всегда эффективной.

Классификация аномалий женских половых органов по степени тяжести:

Средние, нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность деторождения;

Тяжелые, исключающие возможность выполнения детородной функции.

В практическом плане более приемлема классификация по локализации.

Лечение при опущениях и выпадениях половых органов может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса. Оно может проводиться лишь при невыраженном опущении матки и влагалища. Весьма существенно соблюдение режима труда (исключение тяжелой физической работы, поднятия тяжестей), диеты богатой клетчаткой, «мочеиспускание по часам», исключение запоров. Эти условия необходимо соблюдать как при консервативном, так и при хирургическом лечении.

Методов хирургического лечения существует много, и определяются они степенью патологии, возрастом, наличием сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний.

При лечении молодых женщин следует отдавать предпочтение методам, не нарушающим половой и детородной функций. При наличии старых разрывов промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятию ее путем укорочения круглых связок.

Пожилым женщинам при опущениях и выпадениях матки выполняют влагалищную экстирпацию матки с пластикой влагалища и леваторов. Если пациентка не живет половой жизнью, то производят операцию ушивание влагалища.

После операции неделю нельзя садиться, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул). Необходимо первые 4 дня после операции соблюдать общую гигиену, диету (жидкая пища), дать слабительное или сделать очистительную клизму на 5-е сутки, обрабатывать промежность 2 раза в день. Швы снимают на 5-6-е сутки.

При противопоказаниях к оперативному лечению (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология) показано использование пессариев или колец с последующим обучением женщины правилам их обработки и введения во влагалище. Больная должна регулярно посещать акушерку или врача для контроля за состоянием слизистых влагалища, шейки матки (профилактика воспаления, пролежней, трофических язв).

Лечение трофических язв и пролежней заключается в применении противовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), заживляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстрогенами.

Выворот матки – крайне редкая патология, встречается в акушерстве при рождении неотделившегося последа, в гинекологии – при рождении субмукозного миоматозного узла матки. При этом серозная оболочка матки располагается внутри, а слизистая-снаружи.

Возможно введение лекарственных препаратов, в частности антибиотиков, непосредственно в очаг воспаления - в толщу эндометрия.

Для внутриматочного диализа применяется препарат иммозим. В комплекс терапии необходимы нестероидные противовоспалительные средства - индометацин, диклофенак. Из иммуномодуляторов используют в виде ректальных свечей – циклоферон, виферон.

При назначении пирогенала, гоновакцины (по стандартным схемам) для проведения «агрессивной» иммунотерапии, с обострением хронического процесса, установлением микробного возбудителя и дальнейшим подключением антибиотиков.

Одним из методов лечения ХС является плазмоферез и УФО крови. Плазмоферез оказывает детоксикационное, реокорригирующее и иммунокорригирующее влияние.

Обязательным является применение физиотерапии. При длительности заболевания до 2 лет и ненарушенной функции яичников используют микроволны сантиметрового диапазона или магнитотерапию, если заболевание длится более 2 лет, применяют ультразвук в импульсном режиме или электрофорез цинка.

При ХЭ и ХС возможно развитие дисбактериоза, поэтому необходимо использовать препараты, устраняющие нарушение в микробиоценозе кишечника и влагалища (эубиотики - бификол, ацилакт, лакто - и бифидумбактерин).

Для снятия болевого синдрома используют массаж, при этом проводится сочетанный массаж области живота и пояснично-крестцовой зоны.

Целесообразно назначение циклической витаминотерапии: в первую фазу цикла - фолиевая кислота; во вторую фазу - аскорбиновая кислота, витамин Е. Курс витаминотерапии проводят 3 мес.

Для лечения ХС широко используют бальнеотерапию: как природные (сероводородные, радоновые, йодобромные ванны, пеллоиды), так и преформированные физические факторы (ультразвук, магнитное поле, лазерное излучение электро - и фонофорез) в условиях курортов Мацеста , Белокуриха.

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Воспаление всей клетчатки малого таза называется пельвиоцеллюлитом.

Лечение: антибактериальные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты.

В инфильтративной фазе заболевания больной показан постельный режим, холод на низ живота. В фазе рассасывания назначают биостимуляторы, тепловые, световые и электропроцедуры. При хроническом параметрите назначают тампоны и «трусики» из парафина или озокерита, вагинальную диатерметрию. Рассасыванию инфильтрата способствуют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

При нагноении инфильтрата производят пункцию через свод влагалища. Наличие гноя в пунктате является показанием к вскрытию абсцесса и дренированию параметрия.

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза.

Тактика ведения больных пельвиоперитонитом.

В настоящее время применяется более активная тактика ведения больных гинекологическими пельвиоперитонитами, которая предусматривает применение хирургических методов лечения – лапароскопии, удаления гноя, дренирования, пункции.

Больные пельвиоперитонитом подлежат немедленной госпитализации в стационар. Первым этапом обследования является выявление возбудителя заболевания путем бактериоскопических, бактериологических, серологических исследований содержимого влагалища и цервикального канала.

Микрофлора нижних отделов полового тракта только в 50% соответствует таковой в маточных трубах и полости таза. В связи с этим взятием материала производят при пункции брюшной полости через задний свод влагалища (с одновременным введением антибиотиков) или лапароскопии.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 4 ч и более больная должна быть подвергнута оперативному лечению.

Во время операции необходимы:

Дренирование брюшной полости с кольпотомией;

Введение дренажей;

Микроирригаторов для внутрибрюшных капельных инфузий и постоянной эвакуации патологического экссудата по типу перитонеального диализа.
Гонорея

Специфический воспалительный процесс, вызывается гонококком.

Классификация гонореи.

По клиническому течению заболевания выделяют две формы гонореи: свежую (длительность заболевания до 2 месяцев) и хроническую. Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную. К свежей торпидной форме относятся заболевания, протекающие с незначительными симптомами , но у больных обнаруживаются гонококки; к подострой – воспалительные процессы, давность которых составляет 2-8 недели.

Острой формой свежей гонореи считается процесс, начавшийся не более 2 недель назад и протекающий с нередко выраженными клиническими проявлениями.

Принципы лечения.

Лечение проводят с учетом общего состояния организма, анатомо-физиологических особенностей пораженного органа, длительности заболевания, стадии и характера гонорейного процесса.

В настоящее время особое внимание уделяется методикам однократного лечения неосложненной гонореи нижних отделов мочеполового тракта. Используют следующие препараты: цефтриаксон; азитромицин; офлоксацин; ципрофлоксацин.

При одновременном выявлении С.trachomatis назначают азитромицин однократно внутрь или доксициклин внутрь в течение 7 дней.

Лечение данных больных должно осуществляться в стационарных условиях. Тактика терапии зависит от характера клинического течения гонореи. Так, при абсцедировании парауретральных и больших вестибулярных желез наряду с противомикробными препаратами необходимо использовать соответствующие патогенетические, физиотерапевтические и хирургические методы лечения. Этиологическое лечение осложненной гонококковой инфекции мочеполовой системы и органов малого таза осуществляется цефтриаксоном внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч.

Существуют альтернативные схемы лечения такими препаратами как:

Цефотаксим – внутривенно каждые 8 ч; канамицин внутримышечно каждые 12 ч; ципрофлоксацин внутривенно каждые 12 ч; спектиномицин внутримышечно каждые 12 часов. Терапия данными препаратами должна продолжаться не менее 24-48 ч после исчезновения клинических симптомов, далее при необходимости лечение может быть продолжено в течение 7 дней нижеприведенными препаратами: ципрофлоксацин; метациклин; доксициклин.

Наряду с этим, при наличии показаний не исключается проведение патогенетической, симптоматической, иммуномодулирующей терапии.

При торпидном и хроническом течении гонореи, восходящем процессе, безуспешном лечении антибиотиками, а также с целью стимуляции защитных сил организма применяют аутогемотерапию, гоновакцину и пирогенные препараты.

Местное лечение гонореи нижнего отдела мочеполовой системы проводят в случае непереносимости антибиотиков или их неэффективности, больным свежей торпидной и хронической гонореей, а также при рецидивах заболевания.

В острой и подострой стадиях уретрита, показано глубокое промывание мочеиспускательного канала раствором калия перманганата (1:10000), которое чередуют с инстилляцией 1-2% раствора протаргола, 1-3% раствора колларгола и 0,5% раствора нитрата серебра. В хронической стадии – массаж уретры, после мочеиспускания смазывание уретры 1% раствора Люголя или 1% раствором нитрата серебра.

В острой и подострой стадиях вульвита и парауретрита показаны теплые сидячие ванны из раствора калия перманганата (1:8000) или отвара ромашки. В хронической стадии – смазывание пораженных участков 10% раствором протаргола в глицерине.

При острой и подострой стадиях бартолинита назначают:

сидячие ванны, местно УВЧ, аутогемотерапию. При нагноении – хирургическое лечение. В хронической стадии при наличии кисты или рецидивирующего псевдоабсцесса производят удаление железы.

При эндоцервиците в острой и подострой стадиях применяют влагалищные ванночки с 3% раствором протаргола или колларгола. В хронической стадии вводят тампоны на 24 ч с 2% раствором пищевой молочной кислоты, проводят диатермокоагуляцию ретенционных кист на шейке матки.

У женщин с аутоиммунными заболеваниями, при планировании беременности у женщин с тяжелым течением герпеса, при невынашивании беременности в анамнезе и выявлении в крови аутоиммунных маркеров (волчаночный антикоагулянт, антитела к ХГЧ) показано проведение комбинированной терапии с использованием иммуноглобулинов (специфический противогерпетический иммуноглобулин).

Критериями эффективности противогерпетической терапии являются развитие на фоне лечения стойкой ремиссии или двукратное уменьшение частоты рецидивов, купирование продромальных явлений и нормализация показателей иммунитета.
Папилломавирусная инфекция (ПВИ)

Число инфицированных ПВИ за последнее десятилетие увеличилось в 10 раз. Распространенность ПВИ связывают с сексуальной активностью. Пик частоты заболевания приходится на возрастной период от 16 до 35 лет. ПВИ может выявляться во многих областях генитального тракта женщины: шейка матки, влагалище, промежность, вульва Диссеминация папилломавирусной инфекции происходит в результате изменений в иммунной системе.

Принципы лечения.

ПВИ обычно поражает весь генитальный тракт, локализованные формы заболевания встречаются очень редко.

Целью терапевтического воздействия является лечение как клинических, так и субклинических форм заболевания. К сожалению, все методы лечения сопряжены с высокой частотой рецидивов. Лечение кондилом проводится в соответствии с их локализацией, характером процесса (наличие или отсутствие дисплазии) и с учетом сопутствующих заболеваний (другие инфекции, нарушение микробиоценоза влагалища). Все виды локального лечения направлены на удаление кондилом и атипически измененного эпителия. Для этих целей используют различные виды химических коагулянтов, цитостатиков и физиохирургические методы (крио - , электро – радио - и лазеротерапия, хирургическое иссечение в зависимости от локализации процесса). Для лечения шейки матки предпочтительна последняя группа методов и иммунотерапия .

Существует два альтернативных подхода к лечению ПВИ:

1.Лечение в домашних условиях, выполняемое самим больным (подофиллотоксин – 0,15% крем или 0,5% раствор);- имиквимод 5% крем;

2.Лечение в медицинских учреждениях - электрокоагуляция, лазерная терапия, радиохирургия, иссечение ножницами; криотерапия; трихлоруксусная кислота (ТХУ).

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусы (ЦМВ) входят в семейство герпетических вирусов.

Резервуаром цитомегаловируса является человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем, через половые секреты, мочу, кровь.

Принципы лечения.

Лечебные мероприятия при ЦМВИ должны быть направлены на распознавание и удаление из организма патогенного агента, восстановление нарушенной регуляции иммунитета и подавление возникших в ходе болезни иммунопатологических реакций. Для лечения острой ЦМВИ стали использовать валтрекс (валацикловир). При жизненно опасных формах ЦМВИ применяют ганцикловир, фоскарнет и цидофовир. При выявлении носительства ЦМВ лечение проводить нецелесообразно. Только ганцикловир разрешен для лечения новорожденных с симптоматической врожденной ЦМВИ. Иммуноглобулино - терапия используется вне и во время беременности, направлена на нормализацию клеточного звена иммунитета (в\м введение специфического противоцитомегаловирусного иммуноглобулина). Носительницам ЦМВ, планирующим беременность, целесообразно проводить профилактические курсы комбинированной терапии валтрексом по 500 мг один раз в день в течение 1-2 мес. с одновременным в\м введением специфического противоцитомегаловирусного иммуноглобулина по 3,0 мл один раз в 3-7 дней; на курс лечения 5-7 инъекций.

Женщины с отягощенным акушерским анамнезом нуждаются в скрининговом обследовании, и при выявлении связи этой патологии с ЦМВИ показана иммунокорригирующая терапия вне беременности. Дети, родившиеся инфицированными ЦМВ, нуждаются в длительном наблюдении и дообследовании, даже при отсутствии у них явных клинических проявлений заболеваний.

Менструальный цикл-это периодические (циклически повторяющиеся)изменения в организме девушки и женщины,связанные с процессами овуляции, и внешнепроявляющиеся регулярными маточнымикровотечениями - менструациями (menses).

Физиологический менструальный цикл 1) является трехфазным (с овуляцией – созреванием и выходом яйцеклетки в брюшную полость – и полноценной второй фазой – фазой секреции); 2) продолжается от 21 до 35 дней, причем продолжительность цикла постоянна для каждой женщины; 3) длительность менструации составляет 3-7 дней, общий объем кровопотери составляет 50-150 мл; 4) не нарушается общее состояние организма и отсутствуют выраженные болезненные явления.

Причины нарушения : стрессовые ситуации, нервные и психические заболевания;гинекологические (в т.ч. воспалительные) и экстрагенитальные (негинекологические) заболевания, эволюционная и инволюционная перестройка регулирующих систем;смена климата, неблагоприятные экологические факторы, профессиональные вредности, вредные привычки;

нарушение питания, ожирение, авитаминоз; прием медикаментов;врожденное недоразвитие половых органов;хр.заболевания внутренних органов;период грудного вскармливания и др.

Классификация В зависимости от уровня поражения выделяют:Центральные нарушения (корково-гипоталамические, гипоталамо-гипофизарные, гипофизарные); 2)Периферические нарушения (яичниковые и маточные); 3)нарушения, обусловленные заболеваниями щитовидной железы, надпочечников;4)генетические аномалии;5) смешанные нарушения менструальной функции.

От вида нарушения 1. Аменорея и гипоменструальный синдром 2. Дисфункциональные маточные кровотечения и гиперменструальный синдром 3. Альгодисменорея

Для характеристики нарушений менструального цикла используются следующие термины: аменорея - отсутствие менструаций у половозрелой женщины; гипоменструальный синдром - скудные и редкие менструации; гипоменорея и гиперменорея - менструации с уменьшением или увеличением количества теряемой крови; полименорея и олигоменорея - нарушение продолжительности менструаций в виде соответственно затяжных (7 -12 дней) или коротких (менее 2-х дней);дисменорея - общие нарушения при менструации (головная боль, тошнота, рвота, отсутствие аппетита и пр.);пройоменорея - укорочение длительности менструального цикла менее 21 дня; опсоменорея - редкие менструации, от 35 до 90 дней. альгоменорея- локальные боли во время менструаций;альгодисменорея - сочетание общих проявлений и местной боли при менструациях; метроррагия - ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом;

60.Дисфункциональные маточные кровотечения в возрастном аспекте. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями женской половой сферы, сопр-ся маточными кровотечениями… Это ациклические маточные кровотечения после задержки менструации на 1,5 – 6 мес; Могут проявляться в виде:- Меноррагий,- Метроррагий, - Менометроррагий

Этиология Дисгормональные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники при отсутствии беременности, органических и воспалительных изменений гениталий, а также заболеваний, связанных с нарушением свертываемости кровиФакторы риска: Психоэмоциональный стресс;Нейроэндокринные заболевания;Смена климата;Острые и хр.инфекции;Интоксикации; Умственные и физическое переутомление;Прием некоторых лекарственных препаратов (нейролептики);Нарушения гормонального гомеостаза (аборты)Классификация 1. Ановуляторные кровотечения: а) Ювенильные (пубертатные) кровотечения(атрезия фолликула); б)Маточные кровотечения в пременопаузальном возрасте (атрезия фолликула); в)Кровотечения репродуктивного возраста (персистенция фолликула)2. Овуляторные кровотечения:1) ДМК репродуктивного возраста (недостаточность лютеиновой фазы)

Клиника Общие симптомы: Определяются длительностью кровотечения и величиной кровопотери,Слабость,Утомляемость,Головные боли,Гемодинамические нарушения,Анемия Дисфункциональные ановуляторные кровотечения чередование периодов задержки менструации различной продолжительности (от 5-6 нед до 3-4 мес) и кровотечений, кровотечения могут быть незначительными, но продолжительными(до 1,5-2 мес), в ряде случаев они очень обильные, с развитием вторичной анемии. Овуляторные кровотечения - имеют меньшую интенсивность и длительность

Методы исследования 1.Кольпоцитологическое исследование 2.Гистологическое исследование эндометрия (раздельное диагностическое выскабливание); 3.УЗИ органов малого таза 4. Гистероскопия или гистеросальпингография (для исключения патологии матки); 5. Коагулограмма, определение времени свертывания и кровотечения

Дифференциальная диагностика У подростков :с такими заболеваниями как: Гранулезоклеточная опухоль яичников; Дисгерминома яичников; Опухоль коры надпочечников; Заболевания крови, связанные с нарушением гемостаза;Синдром поликистозных яичников.

У женщин репродуктивного возраста: Самопроизвольное прерывание беременности на раннем сроке; Внематочная беременность; Пузырный занос; Хорионэпителиома; Воспалительные заболевания половых органов; Миома матки (субмукозная форма); Аденомиоз У пациенток пременопаузального возраста: Аденокарцинома миометрия,Миома матки,Полипы эндометрия и эндоцервикса,Аденомиоз,Гормонально-активные новообразования яичников,Рак шейки и тела матки Лечение Задачи: Остановка кровотечения,Устранение последствий геморрагии (симптоматическая терапия), Гормональная терапия, Профилактика рецидивов кровотечения Показания к лечебно-диагностическому выскабливанию: *Длительное обильное ювенильное кровотечение с гемодинамическими нарушениями (тахикардия, падение АД, головокружение), *Hb ниже70 г/л и Ht 20% и ниже, При неэффективности гормонального гомеостаза; У,пациенток в пре- и постменопаузальном периоде,*Диагностическое выскабливание эндометрия в анамнезе у женщин репродуктивного возраста

Принципы гормональной терапии ювенильных кровотечений: Синтетические прогестины , содержащие эстрадиол в дозе не менее 0,05 мг (нон-овлон, марвелон, селест), до 4-6 т. в день до остановки кровотечения; Гемостаз наступает обычно через 24-48ч; После этого дозу препарата постепенно снижают до 1 т. в день; Длительность применения 20 дней

Профилактика рецидивов ювенильных кровотечений *Синтетические прогестины с 16-го по 25-й день цикла в течение 3-4 мес. *Можно использовать чистые гестагены: норколут, 17-ОПК*Эндоназальный электрофорез витамина В1 или новокаина. *Гальванизация молочных желез и вибрационный массаж области верхних шейных симпатических ганглиев – 10-15 сеансов через день. *Электростимуляция полости матки в течение 4-6 менструальных циклов по 5-10 процедур

Принципы лечения ДМК у женщин в пременопаузальном периоде *Метод выбора – раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки*Гормональный гомеостаз не применяется*Дальнейшая тактика зависит от результатов гистологического исследования эндометрия*Для профилактики климактерических кровотечений после выскабливания применяются прогестагены

Профилактика рецидивов дисфункциональных кровотечений *Стимуляция овуляции, поскольку наблюдается ановуляция, реже недостаточность желтого тела*Женщинам с неполноценной лютеиновой фазой назначают синтетические прогестины в контрацептивном режиме в течение 3 циклов*Противоанемическая терапия

перечень социальных показаний к искусственному прерыванию беременности.

1. Наличие инвалидности I-II группы у мужа.

2. Смерть мужа во время беременности у жены.

3. Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы.

4. Признание в установленном порядке безработными женщины или ее мужа.

5. Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.

6. Женщина, не состоящая в браке.

7. Расторжение брака во время беременности.

8. Бер-ть в результате изнасилования.

9. Отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире.

10. Наличие у женщины статуса беженки или вынужденной переселенки.

11. Многодетность (число детей 3 и более).

12. Наличие в семье ребенка-инвалида.

13. Доход на одного члена семьи менее прожиточного минимума, установлен­ного для данного региона.

Противопоказаниями являются: острые и подострые воспалительные заб-я половых органов (воспаление придат­ков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.) и воспалительные про­цессы экстрагенитальной локализации (фурункулез, пародонтоз, острый ап­пендицит, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др.), острые инфекционные заболевания.

Способы прерывания бер-ти до 12 нед :1) до 5 нед (тесты на беременность, УЗИ) - мини-аборт путем вакуум-аспирации 2)до 6 нед м. медикаментозный аборт с помощью аналогов простагландинов, а также введения Ки-486(стероидный гормон, который связывается с рецепторами прогестерона). 3)Операция удаления плодного яйца кюретками состоит из 3 этапов-а) зондирование матки; б) расширение канала шейки матки и в) удаление плодного яйца кюреткой. В процессе операции используют влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара от № 4 до № 12, петлевые кюретки № 6, 4, 2, абортцанг, пинцет, стерильный материал

4) в 6-10 нед м. производить посредством вакуум-экскохлеации(это система, состоящая из металлической кюретки цилиндрической формы с овальным отверстием на конце, резинового шланга, соединенного с вакуум-отсосом и резервуаром). Методы прерывание бер-ти в поздние сроки (13-22 нед): возбуждение сократительной деятельности матки (витаминоглюкозокальциевый фон + окситоцин,для расширения канала ш/м применяют также простагландины и ламинарии), интра- и экстраамниальное введение гипертонических растворов(20% NaCl, вводится из расчета 10 мл на каждую неделю бер-ти, путем трансабдоминального,

трансцервикального и трансвагинального амниоцентеза) или простагландинов (тонкой иглой в околоплодные воды вводят 40-59 мг), малое абдоминальное и влагалищное кесарево сечение.

Осложнения:

*внутрибрюшное кровотечение, обусловленное перфорацией матки, иногда с ранением сосудистого пучка;

*перитонит при ранении органов брюш­ной полости

Нарушение целостности шейки в области внутреннего зева, что способствует образова­нию шеечно-влагалищного свища

*кровотечения из матки (обу­словлены нарушением сократительной функции матки, неполным удалени­ем остатков плодного яйца)

Воспалительные заболевания органов малого таза; септический шок

Нарушение менструального цикла;

Бесплодие.

Септический шок

Внезапно возникающие и прогрессирующие на­рушения функции жизненно важных систем (прежде всего доставки и потребления кислорода), причиной которых является патогенное действие любых микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов и др.).

Этиология: инфицированный аборт, криминальные, в конце беременности или во время родов при длительном безводном промежутке (свыше 15 ч) все инфекционные послеродовые осложнения - мастит, эндометрит, перитонит и др.

В 70 % случаев возбудителями септического шока являются Гр-микроорганизмы - кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка. Значительно реже Гр+ флора: стафилококки. стрептококки, энтерококки.

Клиническая картина : Различают 3 фазы развития септического шока.

1. Ранняя, или "теплая", гипотензивная фаза характеризуется повыше­нием температуры тела до 38,4-40 °С. Лицо красное, озноб, тахикардия, снижение АД (систолическое давление 95-85 мм рт.ст.). Почасовой диурез 30 мм/ч. Продолжительность составляет несколько часов и зависит от тяжести инфекции.

2. Поздняя, или "холодная", гипотензивная фаза определяется субнор­мальной температурой тела, геморрагиями. Кожа на ощупь холодная, влаж­ная. Отмечается выраженная артериальная гипотензия: систолическое дав­ление до 70 мм рт.ст., цианоз ногтевого ложа, быстрый нитевидный пульс, нарушение чувствительности кожи, олигурия.

3. Необратимый шок (финальная фаза): падение АД, анурия, респира­торный дистресс-синдром и кома. В этой фазе наблюдаются тяжелый метаболический ацидоз, быстрое нарастание содержания молочной кислоты.

Диагностика: 1)Контроль АД и ЦВД, 2)ректальн.темпер-ра 4 р/сут,3)ОАК и б/х крови4)бак.иссл.крови и мочи5)ежечасный контроль за диурезом6)ЭКГ7)Rg гр.кл-ки, ОБП8)свертываемость крови-кол-во Thr, фибриногена, продуктов деградации фибрина и фибриногена, агрегации Thr

Лечение. 1. Раннее полное удаление септического очага или дрени­рование гнойника, если он имеется. Инструментальная ревизия и опорож­нение матки с помощью кюретажа сразу при поступлении больной в ста­ционар, если заболевание обусловлено инфицированным абортом.

2. Проведение массивной длительной целенаправленной а/б терапии, (широкого спектра действия - цефотаксин, цефуроксин, цефпирон, карбапенемы(меронем), комбинация аминогликозидов с бета-лактамзами)

3. Восполнение ОЦК в режиме умеренной гемодилюции (глюкоза, реополиглюкин, реоглюканаминазол, белковые гидрализаты)

4. Коррекция ДН, оксигенотерапия, кисло­родная маска, по показаниям трахеостомия.

5. Введение иммунных сывороток (антиколи-сыворотка), бактериофа­гов; иммуноглобулин.

6. Коррекция нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния в зависимости от лабораторных показателей.

7. Применение противотромботических препаратов: антиагрегантов (ку-рантил, компламин, ацетилсалициловой кислоты), антикоагулянтов - гепа­рин (20 000-60 000 ЕД в сут., либо в/в кап. в дозе не менее 1000 ЕД в час, либо подкожно 5000-10 000 ЕД каждые 4 ч, но только под контролем показателей свертывания крови

8. В некоторых случаях, целесообраэ-но проведение энтерального зондового сбалансированного питания в режи­ме гипералиментации (2000-4000 ккал).

9. В тяжелых случаях показаны плазмаферез и другие методы экстра­корпоральной детоксикации (гемофильтрация, гемо- или плазмосорбция)

Нарушение менструальной функции довольно распространенная форма патологии у женщин. Она может проявляться вследствие воздействия различных действующих факторов на репродуктивную систему и органы, ее регулирующие, в разные возрастные периоды жизни женщины. Основными признаками этой патологии является разносторонние отклонения в характере менструальной функции.

Приведем критерии нормального менструального цикла:

Менструальный цикл двухфазный, то обусловленный циклическим изменением фолликулиновой и лютропиновои фаз в гипоталамо-гипофизарной системе, яичниках, матке;
нормальный менструальный цикл характеризуется ритмичностью, что проявляется периодическими кровянистыми выделениями, яки повторяются через определенные промежутки времени (не менее 21 дня и не более 35 дней) при условии их регулярности;
продолжительность менструаций от 3 до 7 дней
количество кровопотери незначительна — от 50 до 150мл, менструальная кровь имеет примесь слизи, для нее характерно образование свертков;
допускается, что менструации при ненарушенном цикле сопровождаются незначительными болевыми ощущениями, которые ограничиваются областью малого таза, не влияют на общее состояние и не приводит к потере или снижению работоспособности.

Классификация нарушений менструального цикла

I. Аменорея (отсутствие менструации 6 месяцев и более) и гипоменструальный синдром (скудные, жидкие, короткие менструации) у половозрелой женщины.

II. Циклические нарушения ритма менструаций:
1. Опсоменорея — редкие менструации, повторяющихся более чем через 35 дней.
2. Спаниоменорея — менструации чрезвычайно редки — 2-4 в год.
3. Пройоменорея — сокращение менструального цикла, менструации возникают чаще, чем через 21
день.

III. Изменения количества крови, которая выделяется при менструации:
1. Гиперменорея — менструации с большим количеством потерянной крови.
2. Гипоменорея — менструация с очень малой кровопотерей.

IV. Нарушение продолжительности менструации:
1. Полименорея — долговременные менструации (7-12 дней).
2. Олигоменорея — короткие менструации (менее, чем 2 дня).

V. Геморрагическая метропатия (ановуляторные однофазные менструальные циклы).

VI. Болезненные менструации:
1. Альгоменорея — боль во время менструации только в области гениталий.
2. Дисменорея — нарушение общего состояния женщины — головная боль, тошнота, рвота и т.д..
3. Альгодисменорея — болезненные менструации в сочетании с нарушениями общего состояния женщины.

VII. Меноррагия — циклические маточные кровотечения, связанные с менструальным циклом и длятся более,
чем 10-12 дней.

Метроррагия — ациклические маточные кровотечения, или раком матки, опухолями яичников и т.д. и не связанные с менструальным циклом.
Нарушение менструального цикла иногда сочетаются. Например: пройоменорея, полименорея, гиперменорея составляют гиперменструальным синдром, при одновременном возникновении опсо-, олиго-гипоменороеи говорят о гипоменструальный синндром.

различают по возрасту женщины, в котором они возникают: в периоде полового созревания — ювенильные маточные кровотечения в возрасте 40-45 — преклимактерични; в 45-50 лет — климактерический, после 50 лет — постклимактерични, реже кровотечения бывают в репродуктивном периоде (18-45 лет).

Механизм возникновения и развития нарушений менструальной функции часто бывает очень сложным. Учитывая многоступенчатую регуляцию менструального цикла, для диагностики нарушений нормальной функции гениталий применяются тесты функциональной диагностики деятельности яичников (роздил27.2.3.).