Как делают операцию легком туберкулезе. Хирургические операции при туберкулезе. Вероятные послеоперационные осложнения
Новые перспективы хирургического лечения и активной диагностики открыла эндохирургия - манипуляции, проводимые при торакоцентезе без обширного рассечения грудной клетки. Этот метод нередко заменяет диагностическую торакотомию.
- сохраняющееся бацилловыделение, несмотря на проводимую химиотерапию;
- лекарственно-устойчивые формы туберкулёза;
- периодически возникающее кровохарканье из открытой каверны или бронхоэктазов после излечения туберкулёза;
- синдром сдавления медиастинальными лимфатическими узлами;
- туберкулёзная эмпиема, не рассосавшаяся при химиотерапии;
- округлое образование в лёгком, если нет полной уверенности, что это туберкулёма.
Показания к хирургическому вмешательству при туберкулёзе лёгких
По жизненным показаниям:
- профузные лёгочные кровотечения (консультация хирурга);
- напряжённый клапанный пневмоторакс;
- прогрессирующий односторонний туберкулёз.
Туберкулез представляет собой тяжелое инфекционное заболевание, поражающее разные органы. Чаще всего встречается легочный туберкулез. Для его лечения применяются различные консервативные методы.
Однако в случае их неэффективности показано оперативное вмешательство. делятся на 3 типа:
- радикальные;
- коллапсохирургические;
- промежуточные.
Хирургическое вмешательство при туберкулезе показано в следующих случаях:
- при неэффективности консервативного лечения, особенно при ;
- при необратимых морфологических изменениях, причиной которых является туберкулезный процесс;
- при возникновении осложнений, угрожающих жизни.
Противопоказания к оперативному вмешательству:
Хирургическое вмешательство на легких при туберкулезе обеспечивает выздоровление 90% больных. Рассмотрим все виды операций более подробно.
Радикальные операции
Пневмонэктомия – один из самых распространенных методов оперативного лечения туберкулезного процесса. При нем проводится полное удаление одного легкого. Такая операция показана при:
Это очень серьезное вмешательство, после которого происходит сокращение дыхательной функции. Поэтому решение о ее проведении принимается на консилиуме врачей.
При двустороннем поражении, когда одно легкое повреждено полностью, а во втором наблюдаются лишь очаги поражения, резекция проводится только после длительного противомикробного лечения.
При этом в менее пораженном легком туберкулезный процесс затухает. Резекция легкого при туберкулезе, осложненном другими патологиями, длится 2-3 часа. Для ее проведения применяется эндотрахеальный наркоз.
При пневмонэктомии хирург делает разрез в пятом межреберье, после чего изымает легкое и разрезает легочную связку. Затем проводится разрезание медиастинальной плевры. После этого оперирующий врач ищет легочную артерию и вену, перерезает их, перевязывает и прошивает.
Далее проводится извлечение главного бронха до трахеи, после чего его прошивают и удаляют ниже этого места. При резекции правого легкого для плевризации шва используют лоскут средостенной плевры. Плевризация левого бронха не проводится.
В образованную полость вставляют дренажную трубку, после чего место разреза зашивают. Дренаж извлекается через несколько дней. После такого вмешательства пациента ждет длительный период восстановления. Как правило, трудоспособность восстанавливается в течение 1 года.
Лобэктомия – удаление части одного легкого — показанием к этому виду оперативного лечения является односторонний дольковый фиброзно-кавернозный туберкулез, а также диссеминированный ограниченный туберкулезный процесс.
Различают верхнюю и нижнюю лобэктомию. Первый вид проводится при поражении верхнего или переднего сегмента. Нижнюю лобэктомию делают при наличии большой каверны в базальных сегментах.
Этот вид операции при туберкулезе легких фиброзно-кавернозной формы проводится под общим наркозом. При верхней лобэктомии разрез делается в 3 межреберье, при нижней – в 5. В дальнейшем ставится ранорасширитель, оголяется легочная артерия, рассекаются и перевязываются артериальные ветки соответствующей части легкого.
Плевра рассекается в междолевой щели. Бронх оголяется, закрепляется бронхофиксатором и зажимом Кохера, после чего пересекается. Затем обрабатывается культя бронха, и удаляется пораженная доля. В конце ставится дренажная трубка и накладывается шов.
Последствия пневмонэктомии и лобэктомии:
- кровотечение – зачастую возникает в первые несколько часов после операции и требует немедленной остановки хирургическим путем;
- ателектаз – спадание легкого, которое в большинстве случаев развивается в результате закупорки просвета бронхиального дерева мокротой;
- дыхательная недостаточность;
- послеоперационный плеврит – чрезмерное скопление выпота между листками плевры;
- нарушение сердечной деятельности.
Виды коллапсохирургических и промежуточных операций
Кавернотомия представляет собой хирургическое лечение туберкулеза легких кавернозной формы, при котором проводится раскрытие каверны с дальнейшей открытой терапией. Метод показан при наличии каверн большого размера, когда из-за тяжелого состояния пациента невозможно сделать резекцию. Чаще всего такое оперативное вмешательство проводится у пациентов старше 65 лет.
Противопоказаниями к проведению такой операции являются:
- сильное ослабление или истощение больного;
- нарушение дыхательной функции;
- бронхогенное распространение туберкулеза;
- расположение каверны на большой глубине.
После операции есть риск развития аспирационного воспаления легких или активизации туберкулезного процесса у больного. Для предупреждения таких осложнений пациенту назначаются противотуберкулезные лекарства, препараты, улучшающие отхождение мокроты, а также средства, нормализующие сердечную деятельность. Полное восстановление после кавернотомии происходит у каждого второго больного.
Торакопластика – еще один вид хирургического вмешательства на легком. В большинстве случаев применяется для лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза. Торакопластика считается самой эффективной среди коллапсохирургических операций.
Такое оперативное вмешательство выполняется при низких показателях дыхательной функции и распространенности туберкулезного процесса, когда противопоказано проводить резекцию. К примеру, если поражены две доли одного легкого и есть туберкулезные изменения в другом, тогда лучшим выбором лечения будет торакопластика.
Этот метод противопоказан в следующих случаях:
- при наличии плотных фиброзных стенок у каверны;
- при локализации туберкулезного повреждения в нижней доле легкого;
- при сочетании туберкулезного процесса в легких с бронхиальным;
- при тяжелом состоянии пациента.
Экстраплевральный пневмоторакс представляет собой малотравматическое оперативное вмешательство. Этот вид показан при деструктивных формах туберкулеза. После такой операции 90% пациентов восстанавливаются полностью.
Однако у экстраплеврального пневмоторакса есть один существенный недостаток. После операции часто развиваются осложнения, такие как кровотечение и образование экссудата в экстраплевральной полости.
Экстраплевральный пневмолиз заключается в формировании дополнительной полости над пораженным легким, которая не сообщается с плеврой. В последнее время этот метод применяется редко. Таким способом проводится остановка кровотечений из легочных сосудов при фиброзно-кавернозном туберкулезе, когда торакопластика противопоказана. Экстраплевральный пневмолиз может осложняться эмпиемой или образованием бронхиальных свищей.
Декортикация делается при эмпиемой, пиопневмотораксом или хроническим экссудативным плевритом. При этом вмешательстве проводится удаление всего гнойного мешка. В дальнейшем происходит самостоятельное расправление легкого, в результате чего восстанавливается дыхательная функция. Декортикация нередко сочетается с резекцией легкого.
Хирургия легких при туберкулезном процессе предусматривает проведение различных операций. Делать их целесообразно только в случае неэффективности консервативного лечения или при развитии осложнений, которые угрожают жизни. После хирургического вмешательства зачастую происходит полное восстановление трудоспособности.
90. Хирургическое лечение больных туберкулезом.
Показаниями к операции обычно являются:
Недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;
Необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;
Осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.
Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулема, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом поражении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, каказеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной
пневмонии. Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть:
Легочное кровотечение;
Спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;
Нодулобронхиальный свищ;
Рубцовый стеноз главного или долевого бронха;
Бронхоэктазы с нагноением;
Бронхолит (образование камня в бронхе);
Пневмофиброз с кровохарканьем;
Панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.
Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к оперативному вмешательству могут быть неотложными и даже экстренными. Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких в большинстве случаев обусловлены большой распространенностью процесса и тяжелыми нарушениями функции дыхания, кровообращения, печени и почек.
Оперативные вмешательства, применяемые при туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов:
Резекция легких и пневмонэктомия;
Торакопластика;
Экстраплевральная пломбировка;
Операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);
Видеоторакоскопическая санация полости плевры;
Торакостомия;
Плеврэктомия, декортикация легкого;
Удаление внутригрудных лимфатических узлов;
Операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика,реампутация культи);
Разрушение плевральных сращений для коррекции ис- кусственного пневмоторакса.
При всех оперативных вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комбинированную химиотерапию противотуберкул. препаратами. Применяют также патогенетическую, стимулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специальным показаниям - гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции некоторых больных целесообразно направлять в санаторий. Резекция легких и пневмонэктомия. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые малые, или экономные, резекции с удалением части одной доли легкого(сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). При туберкулеме (рис. 23.4) своевременная резекция легкого предупреждает прогрессирование туберкулезного процесса, сокращает общий срок лечения, позволяют полностью реабилитировать больного в клиническом, трудовом и социальном
плане. Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух долей (билобэктомию) обычно производят при кавернозном или фиброзно*кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха.
Торакопластика. После резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и падает эластическое напряжение легочной ткани. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц, а затем формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. Торакопластику производят, как правило, при деструктивных формах туберкулеза в случаях противопоказаний к резекции легкого. Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса.
Экстраплевральная пломбировка. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответст. объема, который легко принимает нужную форму и не вызывает пат. реакции тк..
Операции на каверне. Для дренирования в каверну вводят катетер путем прокола грудной стенки. Через катетер налаживают постоянную аспирацию содержимого каверны с помощью специальной отсасывающей системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества.
Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомию) применяют при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или плохого функционального состояния больного.
Видеоторакоскопическая санация полости плевры. заключается в механическом удалении из полости плевры гноя, казеозных масс, наложений фибрина, ликвидации замкнутых скоплений патологического содержимого, промывании растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков.
Торакостомия. Этот метод заключается в резекции отрезков 2-3 ребер с вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. В грудной стенке образуется ≪окно≫. Оно позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, обработки ее низкочастотным ультразвуком, облучения стенок лазером.
Плеврэктомия, декортикация легкого. Опер. закл. в удал. всего плеврального мешка с гноем.
Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном туберкулезе казеозно*некротические лимфатические узлы в корне легкого и средостении часто являются источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции.
Операции на бронхах. Прошивание и пересечение бронха пораженной доли легкого ведут к ее обтурационному ателектазу. В результате создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бактериовыделения.
Операция легких при туберкулезе - неизбежность или все же можно обойтись без применения радикальных мер? Вопрос, конечно, сложный, решение в каждом конкретном случае должны принимать специалисты. Туберкулез - тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое несколькими разновидностями туберкулезной микобактерии. Еще Гиппократ описывал в своих трудах причины и признаки туберкулеза. Микобактерия туберкулеза не восприимчива к воздействию спирта и кислот, во влажных, темных местах может существовать месяцами, на страницах книг сохраняется 3-4 месяца, в воде до года, в замороженном виде может существовать десятилетиями. Погибает под воздействием высоких температур и хлорсодержащих веществ.
Как правило, заражение происходит капельным путем через мокроту и слюну, а также воздушно-пылевым путем. Возбудителями инфекции является мясо, молочные продукты. От животных, больных туберкулезом, также возможен трансплацентарный путь инфицирования - от беременной матери к плоду. Если человек здоров, то его иммунная система способна остановить размножение бактерий. В группу риска входят люди с ослабленным иммунитетом, ВИЧ-инфицированные, диабетики и люди, страдающие хроническими заболеваниями легких. Болезнь может длительное время протекать бессимптомно. Чем раньше будет диагностирован туберкулез, тем больше шансов вылечить его.
Когда нужна операция?
Наиболее эффективным лечением против туберкулеза является сочетание нескольких антибиотиков, применяются трех-, четырех- и пятикомпонентные схемы. Лечение состоит из двух фаз: интенсивная, она направлена на погашение воспалительного процесса и предотвращение деструкции тканей, и пролонгированное лечение, ориентированное на заживление очагов воспаления. Курс лечения туберкулеза легких составляет от 6 до 12 месяцев, в зависимости от эффективности терапии. Кроме лекарственных препаратов, больному назначают общеукрепляющие процедуры: физиотерапию, дыхательную гимнастику, иммунотерапию. В случаях, когда терапевтическое лечение не дало положительных результатов и химиотерапия оказалась неэффективной, встает вопрос о хирургической операции.
Когда требуется операция при туберкулезе, поразившем легкие:
- Напряженный клапанный пневмоторакс.
- Прогрессирующий односторонний туберкулез.
- Профузные легочные кровотечения.
- Фиброзно-кавернозный туберкулез.
- Кавернозный туберкулез легких.
- Односторонний туберкулез.
- Двухсторонний туберкулез.
- Казеома.
- Цирротический туберкулез.
- Хроническая эмпиема плевры.
- Синдромы сдавления при первичном туберкулезе.
- Панцирный плеврит.
- Рецидивирующий пневмоторакс.
- Рецидивирующее кровохарканье.
- Туберкулема.
- Метатуберкулезный цирроз.
- Санированные каверны.
- Очаговый туберкулез легких с распадом и бактериовыделением.
- Округлая тень в легком.
- Гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов неясной этиологии.
- Плеврит неясной этиологии.
- Диссеминация неясной этиологии.
Пациенту необходимо пройти обследование, чтобы врачи могли оценить состояние сердца. Подготавливая клиента к операции, надо постараться стабилизировать туберкулезный процесс.
Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом обуславливаются большой зоной воспалительного процесса и серьезными проблемами функции дыхания, кровообращения, печени и почек.
В дооперационный и послеоперационный период в обязательном порядке прописывают противотуберкулезную химиотерапию. Хирургическое лечение туберкулеза легких проводят на фоне гигиено-диетического режима. Операцию проводят под интратрахеальном наркозом с управляемым дыханием, иногда применяют местную анестезию. Основной целью операции является удаление зараженного участка легкого, при пневмоэктомии удаляют все легкое. Существуют определенный риск, как при любом оперативном вмешательстве в налаженный ход человеческого организма. Но успехи в медицине дают возможность применять новые открытия при проведении операций. После туберкулеза легких полноценная жизнь возможна.
Каковы последствия отказа
Последствия отказа от хирургического лечения достаточно опасны.
Очень малый процент больных достигает клинического выздоровления. Большое количество людей отказ от операции приводит к инвалидности и даже к смертельному исходу.
Отзывы людей, перенесших операцию, в большей степени положительные. Статистика показывает, что около 80% больных после операции чувствуют себя здоровыми и способны трудиться. Реабилитация может длиться до двух лет.
При соблюдении особой диеты, применении минералов и витаминных комплексов, выполнении физических упражнений и дыхательной гимнастики пациент достаточно быстро может вернуться к своей обычной жизни. Не будет лишним санаторное лечение в благоприятных климатических условиях хотя бы раз в год. Туберкулез может стать серьезным препятствием на пути к материнству. Но все же беременность после перенесенного туберкулеза возможна. Главная задача женщины - подойти серьезно к этому вопросу. Организм должен быть полностью восстановлен после заболевания. И должно пройти не менее двух лет, как женщина закончила применять медицинские препараты против туберкулеза. На протяжении всей беременности необходима консультация врача фтизиатра и гинеколога. При положительных анализах беременность и роды протекают без осложнений.
Результат борьбы с туберкулезом зависит в первую очередь самого человека, от его отношения к своему здоровью, от позитивного настроя, от качественного образа жизни и от своевременного обращения к врачу. Это дает гарантию и надежду даже на беременность после перенесенного туберкулеза легких.
При инфицировании микобактериями наиболее важный этап – это диагностика. От того, на какой стадии будет проведено обследование, зависит определение терапевтических схем и их эффективность. К сожалению, антибиотики не всегда способны кардинально улучшить состояние пациент, поэтому в некоторых случаях требуется радикальная мера – хирургическое лечение туберкулеза легких. Под операцией подразумевается удаление измененных частей или основного очага пораженной ткани. Современные методы позволяют проводить резекцию несколькими способами. Но это не значит, что применение фармакологических препаратов полностью исключается.
Когда требуется вмешательство
Резекция органов дыхания при туберкулезе имеет давнюю историю. Еще три века назад пытались проводить операции на легких. Но в связи с низко развитой техникой они, как правило, заканчивались негативными последствиями и летальным исходом. За прошедшее время специалисты исследовали, изучили и освоили несколько методов вмешательств, дающих высокий положительный результат и обеспечивающих пациенту выздоровление.
При туберкулезе используются специфические многокомпонентные схемы терапии, в которых участвуют несколько видов антибиотиков. Это необходимо для того, чтобы микобактерии не смогли развить резистентность к одному препарату. Рифампицин, Изониазид, Этамбутол, Стрептомицин, Пиразинамид обладают способностью эффективно взаимодействовать, проявляя высокий уровень синергизма. Именно на них строится основной принцип химиотерапии.
Если по истечении 4-месячного срока применение антибиотиков не дает результат, врач принимает решение о проведении операции. Кроме того, резекция показана при развитии необратимых изменений легочной ткани, которые угрожают жизни пациента. Удаление части или целого органа делают в следующих случаях:
- Кровотечения легких
- Поражение серозной сердечной оболочки с воспалительным процессом
- Дисфункция дыхания, связанная с пневмотораксом
- Обызвествление или окостенение плевральной ткани
- Фиброзная, кавернозная, смешанная и цирротическая форма туберкулеза
- Образование казеом
- Воспаление плевральных тканей при пиотораксе
- Синдром сдавливания увеличенными лимфоузлами
- Наличие туберкулом
- Распад и обсеменение тканей
- Загноившиеся бронхоэктазы
- Рубцовый стеноз и свищи.
По сути, для проведения операции показаны любые прогрессирующие процессы в дыхательной системе при туберкулезе, кровотечения, нагноение, разрастание соединительной ткани. Как правило, резекции плановые, но в некоторых случаях требуется немедленное вмешательство.
Когда удаление противопоказано
При всей эффективности методов удаления существуют ситуации, когда операцию проводить нельзя. Для этого пациент должен пройти предварительное обследование, чтобы выяснить возможные риски и противопоказания:
- Туберкулиновая анергия
- Все виды недостаточности, включающие печеночную, дыхательную, почечную, сердечную системы
- Инфаркт
- Гепатит, перенесенный не менее, чем 8 месяцев назад
- Нарушение белкового обмена с отложением амилоидов
- Дисфункции системы кровообращения
- Возраст более 70 лет и ослабленное состояние пациента
- При емкости легких менее 50%.
Виды хирургических вмешательств
Независимо от метода резекции перед процедурой и после нее обязательно проводят антибактериальную терапию. Кроме того, необходимо стимулирующее, десенсибилизирующее и симптоматическое лечение. Если есть определенные показания, врач может назначить очищение крови от токсических веществ путем абсорбции по внепочечной схеме.
Аналогичный метод – плазмоферез предназначен для улучшения состояния пациента и его подготовки к операции. Питание парентеральным способом требуется в тех случаях, когда больные не в состоянии самостоятельно принимать и перерабатывать пищу. Из широкого спектра всех операций наибольшее значение при туберкулезе имеют следующие виды:
Пульмонэктомия
По-другому методику еще называют пневмоэктомия. Она показана при гнойных процессах, фиброзных и кавернозных образованиях, разрушении легочной ткани, злокачественных опухолях. Кроме того, удаление проводится при кровотечениях, обширном кистозе, бронхоэктазах, паренхимах и проникающих травмах.
Выполняются манипуляции под общей анестезией. Врач делает надрез со стороны пораженной части легкого. Затем проводит торакотомию – вскрытие грудной клетки. Существует несколько методов такой операции, в зависимости от места поражения производится проникновение между определенным расположением ребер. Она удобна тем, что обеспечивается доступ к передней. Боковой или задней области органа.
В процессе производится сращение кровеносных сосудов в целях предотвращения кровотечений. Врач иссекает деформированную часть, производит необходимую обработку и вставляет дренажную трубку, чтобы отводить воздух и жидкости до момента заживления. По окончании действий разрез зашивается. Операция показана при одностороннем поражении. В случае обширных деструкций одновременно иссекается плевральная сумка с гнойным содержимым.
Продолжительность процедуры составляет 2-3 часа. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением на протяжении 7-14 суток, в зависимости от состояния. Первые 24 часа он не может дышать самостоятельно, поэтому подключается к искусственной вентиляции. Это довольно рискованное и травматическое вмешательство, поэтому проводится не очень часто. Опасность летального исхода составляет не более 6-7 % всех случаев.
Резекция
Перед проведением такой хирургии пациента обязательно стабилизируют при помощи химиотерапии. Это необходимо, чтобы предотвратить осложнения, связанные с негативными последствиями. После удаления часто наблюдаются вспышки обострения патологии, поэтому целесообразно проводить резекцию в фазе ремиссии, что устанавливается по диагностическим и симптоматическим показателям. При заражении микобактериями осуществляются, так называемые, экономные манипуляции, когда иссекается небольшая часть легкого. Существует несколько видов вмешательства, каждый из которых основан на специфике необходимости операции:
- При клиновидном типе удаляются туберкуломы, казеомы, небольшие каверны, безочаговые инфильтраты.
- При сегментарном иссечении – поврежденные ткани, не выходящие за пределы границ одной области
- При долевой резекции – крупные каверны, брнхоэктазы, абсцессы, лобиты.
- Полное удаление органа является разновидностью резекции пульмонэктомией.
Техника операции заключается в предварительном разрезе с пораженной стороны и вскрытии грудной клетки. После этого врач рассекает плевральные ткани и отделяет деформированный участок по междолевой борозде. Далее устраняет спайки и принимает меры по остановке кровотечения. Удалив поврежденную часть, хирург должен наложить швы и проверить герметичность. Если при введении специального раствора появляются пузырьки, делают дополнительные стежки. Жидкости удаляют с помощью насоса, вводят дренаж и зашивают разрез.
В случае недостатка оставшейся части легкого для заполнения полости, хирург во время операции осуществляет действия в целях поднятия диафрагмы. Для этого вводится кислородный состав, который называется аэроперитониум. Если по показаниям требуется резекция с обеих сторон, ее проводят с временным промежутком не менее 3-5 недель. После малых иссечений летальность составляет всего 1%, а излечивается от туберкулеза порядка 95% пациентов. Неудовлетворительные результаты обычно связаны со смещением сердечной системы и основных сосудов в сторону удаленного органа.
Торакопластика
Такая процедура необходима для уменьшения объема грудной клетки с целью создания новых условий для нормализации функционирования дыхательной системы. Для этого требуется увеличить податливость стенок, что подразумевает частичное или полное удаление ребер, мягких и плевральных тканей, хрящей.
Было разработано два вида торакопластики. Первый – это экстраплевральный, без вскрытия плеврального отдела. Он идентичен искусственному пневмотораксу. Второй – противоположный интраплевральный. В результате операции стенка по всей длине извлеченных костных отделов поддается под давлением легочных тканей. Из-за этого орган спадается и происходит уменьшение дыхательных движений. Патологические области сокращают растяжение, прекращается всасывание продуктов разложения, уменьшается деструкция и наступает рубцевание.
Инкапсуляция и рубцовое закрытие очага при кавернах происходит редко. В основном на этом месте образуется щелеподобная полость, выстланная эпителиальной тканью. Иногда она только спадается, в результате чего формируется грануляция с остаточным очаговым некрозом. Такая область опасна в плане сохранения рисков обострения и прогрессирования процесса при определенных провоцирующих факторах.
Процедура проводится для тех пациентов, диагностика которых показала невозможность осуществления резекции или обширные деструктивные изменения в системе. Хороший результат достигается в случае отсутствия фиброзных разрастаний и при небольших размерах каверн. Срочную и внеплановую торакопластику назначают при кровотечениях, эмпиемах и свищах. Операция больше подходит для людей среднего возраста, начиная с 60 лет, ее осуществление ограничивается.
Пломбировка
У некоторых пациентов хирургическое вмешательство проводится методом помещения в полость специальной емкости с гелевым наполнителем. Такой мешок не приносит неудобства и не вызывает отторжения. Для осуществления второго способа формируется диафрагмальная складка путем наложения нескольких швов. Далее отслаивается плевральная оболочка, а в искусственно созданное пространство помещают специальную субстанцию.
Это выращенные из человеческих клеток фибропласты на микроскопических носителях, которые внесены в гелевый раствор. Объем такой емкости не превышает 20 мл. Она пломбируется интерстециальной жидкостью. Впоследствии происходит фиброзное заращение полости, после чего ее зашивают непрерывным швом.
Дренаж
Манипуляции, предназначенные для длительного введения жидкостей или препаратов с целью создания отрицательного давления, которое способствует спадению каверн. Для этого делают прокол грудной клетки в области поражения. Требуется точное определение расположения полости. Через катетер производится постоянное извлечение содержимого. Также это обеспечивает возможность для продолжительной санации посредством лекарственных препаратов.
Дренажные манипуляции не предназначены для заживления каверны, они являются дополнительным способом при резекции. В ходе процедур содержимое приобретает серозность, теряет повышенную вязкость, становится прозрачным. В эпителии исчезают колонии микобактерий, полость уменьшается. Если пораженные участки имеют ригидные стенки и занимают обширное пространство, необходима каверноэктомия или кавернопластика.
После процедуры на протяжении 30-40 дней используется тампонирование с антибиотиками и противотуберкулезными составами. Обработку полостей также проводят посредством лазерных лучей или ультразвука. Постепенно они очищаются, пропадает интоксикация, ликвидируются микобактерии. При хороших показателях и положительной динамике врач производит вскрытие грудной клетки, каверну вычищает и обрабатывает антисептиком. После этого ушивает и закрывает ее фрагментом, состоящим из мышечных волокон.
Декортикация
Заключается в освобождении органов дыхания от фиброзных образований в начальной стадии эмпиемы. Начинается процедура со стандартной резекции, но отличие состоит в том, что после отслоения плевральной оболочки спавшееся легкое распрямляют. При этом плотные тяжи удаляют, но при условии, что они имеют небольшой размер.
Производится по классической технологии – над гнойным участком вырезается прямоугольный лоскут со всеми тканями и волокнами. При этом хирург следит. Чтобы нервы и сосуды в месте иссечения не пересекались. Фрагмент приподнимается и отворачивается. После устранения всех рубцов он возвращается на место и пришивается.
Если декортикацию совмещать с торакопластикой, устранением свищей, удается не только излечить эмпиему и туберкулез, но и добиться высоких результатов в плане восстановления дыхательных функций. Операция нецелесообразна при тотальном разрастании фиброзного корсета.
Лимфоденоэктомия
Поражение лимфоузлов встречается при некрозных и казеозных стадиях развития туберкулеза. Так как в этом случае осуществляется разрез небольшой глубины, существуют технические трудности доступа. Для этих целей были созданы специальные хирургические инструменты, позволяющие врачу беспрепятственно проводить манипуляции. Вмешательство осуществляется под общим или местным наркозом.
Определяется группа поврежденных лимфоузлов, состояние кожных покровов, наличие свищей, инфильтратов и келоидных рубцов. После обработки антисептиком вскрывается слой эпидермиса. Далее производят действия, предупреждающие повреждения кровеносных сосудов. Пораженные узлы удаляют, ножки прижигают, накладывают на рану послойный шов. Такие операции отличаются минимальными осложнениями и хорошо переносятся пациентами.
Возможные осложнения
В первые несколько месяцев после хирургического вмешательства пациент мучается от болевого синдрома. У него продолжается одышка, и имеются трудности с дыханием. Как правило, все симптомы проходят через несколько недель. Иногда процедура влечет за собой негативные последствия, которые проявляются в следующих признаках:
- Недостаточность дыхания
- Пневмоторакс
- Повторный процесс нагноения
- Ателектаз
- Кровотечения
- Вспышка инфекции
- Несостоятельность швов
- Дефекты обработки
- Эмпиема.
Особенно опасно в плане осложнений кровотечение, что связано с высокой травматичностью манипуляций. В ходе процедуры образуется замкнутый круг. Кровь проступает через ткани и в рассеченных местах в виде выпота. Чем больше хирург уделяет внимание остановке, тем более интенсивной и упорной становится диффузия. Если водить большое количество консервированной плазмы, свертывающие способности изменяться настолько, что трудно определить истинную картину, и тогда ситуация становится критической. Чтобы избежать таких последствий, врач должен с первых минут контролировать состояние гемостаза, применяя медикаментозные препараты в случае невозможности остановки кровотечения.
Восстановительный период
Процесс реабилитации после проведенного хирургического вмешательства при туберкулезе довольно длительный. Он может варьироваться. В зависимости от возраста и состояния больного, но в среднем занимает около 2 лет. Во время восстановления врач дает специальные рекомендации:
- Следить за массой тела, вес не должен превышать норму, но и нельзя допускать анорексию. Ожирение может повлечь непредсказуемые последствия, а чрезмерное похудение влечет з собой нарушение работы иммунных механизмов.
- Соблюдать диету и рацион питания. В первые дни человек получает необходимую поддержку организма внутривенно, так как еще не может самостоятельно глотать и перерабатывать пищу. Постепенно вводятся легкие продукты, затем калории повышаются до оптимального уровня, необходимого для восстановления.
- Специальная дыхательная гимнастика помогает разрабатывать мускулатуру, не допускает застоев, способствует нормализации функций. Существует несколько методик, каждая из которых подходит для определенного этапа реабилитации.
- Даже самая эффективная операция не отменяет обязательного приема антибактериальных средств. При этом врач назначает комплекс витаминов и минералов для восполнения энергетических ресурсов.
- Следует не только отказаться от вредных привычек, но и избегать мест скопления курильщиков и большого объема сигаретного дыма.
- Нельзя переохлаждаться, важно принимать все меры по предупреждению респираторных заболеваний.
В случае неэффективности химиотерапии или при масштабных поражениях легочной ткани при туберкулезе проводятся хирургические вмешательства. Существует несколько видов операций, многие из которых позволяют улучшить состояние и качество жизни пациентов. При условии выполнения всех рекомендаций в период реабилитации шанс излечении возрастает в несколько раз, а риски осложнений практически пропадают.
