Инфекционная рана лечение. Виды раневой инфекции. Народные средства терапии
При ранении (при недостаточной обработке) может произойти инфицирование раны. Это связано с тем, что при ранениях в область раны попадают микробы, которые впоследствии могут размножаться. Случается и так, что инфекция проникает не при поражении определенного участка тела, а при последующем неправильном уходе за ним - микробы могут быть занесены с одежды или с окружающих предметов (в том случае, если человек ходит без повязки).
Как правило, обнаружить это заболевание представляется возможным спустя неделю после того, как попала инфекция. Конечно, попадание инфекции в рану не всегда приводит к тому, что бактерии начинают размножаться. Следствием того, что в области ранения начинают развиваться бактерии, обычно становится сепсис. Это очень тяжелое заболевание, которое может возникнуть, если больному не была оказана своевременная помощь.
Причины инфицирования ран
Обычно возбудителями, которые способствуют развитию сильнейшей инфекции, являются различного рода бактерии или вирусы. Они могут попасть в организм человека в том случае, если он не соблюдает правила гигиены, которые должны обязательно сопровождаться применением антисептиков. Случается так, что инфицирование тканей происходит при имплантации протезов. В этом случае организм не может принять чужеродный материал, и начинает развиваться нагноение. У людей, которые не следят за своим здоровьем и неправильно питаются, иммунитет ослабевает. Это становится причиной того, что раны могут начать нагнаиваться. Специалисты выяснили, что у людей, которые имеют хронические, не поддающиеся лечению заболевания, инфицирование происходит намного чаще, чем у тех людей, которые полностью здоровы.
Симптомы инфицированных ран
При инфицировании раны возможна следующая симптоматика:
- В том месте, где произошло заражение, отмечается покраснение.
- Возможен отек тканей.
- Многие больные отмечают появление сильных болей.
- Так как во всем организме начинается воспалительный процесс, как следствие, у пациента поднимается температура тела.
- Гнойные выделения в месте ранения.
- Тахикардия.
- Головная боль, тошнота.
Если появились вышеперечисленные симптомы, нужно незамедлительно обратиться к врачу, так как последствия могут быть крайне тяжелыми.
Диагностика инфицированных ран
Диагностировать заболевание не рекомендуется самостоятельно, за помощью необходимо обратиться к опытному врачу, который работает в сфере хирургии. В первую очередь врач проведет сбор анамнеза, после чего больному предложат пройти ряд мероприятий, куда обязательно должен входить анализ крови, а также рентгенография.
Лечение инфицированных ран
В том случае, если заболевание протекает с осложнениями, пациенту потребуется хирургическое вмешательство. После чего врач должен прописать больному медикаментозные препараты, которые будут воздействовать на микробов, говоря проще – убьют все вредные микроорганизмы, а также снимут воспалительный процесс. Как правило, это антибиотики. Если же больной не очень тяжел, то обычно применяются следующие меры:
- Пациенту необходимо обеспечить полный покой тому органу, который заражен инфекцией.
- Обязательны ежедневные перевязки, которые должны осуществляться с применением только стерильных бинтов.
- Широко применяются для лечения инфицированных ран такие мази, как синтомициновая или мазь Вишневского.
- Нередко применяют переливание крови.
Профилактика инфицированных ран
Для осуществления профилактических мер во избежание рецидива, больному необходимо тщательно следить за состоянием ран. Также ему необходимо есть продукты с повышенным содержанием питательных веществ, для того чтобы организм восстановился как можно быстрее.
Еще с детства мы узнаем о том, что такое рана. Маленькие детки сбивают колени до крови, взрослые могут легко пораниться острыми предметами, люди военных профессий могут получить пулевое ранение. У одних заживает все легко и просто, а в других может начать развиваться раневая инфекция. Что это за инфекция, какие причины и симптомы, как проводится диагностика и в чем заключается особенность лечения, рассмотрим далее.
Описание раневой инфекции
Прежде всего, несколько слов о том, что такое рана. Это нарушение целостности кожного покрова тела вследствие внешнего насилия. Раны могут быть:
Если случайно появилась рана на теле любого происхождения, кроме тех, что получены в результате хирургического вмешательства, она уже первично загрязнена микробами. Операционные раны считаются асептическими том, что наносятся на тело стерильными инструментами, в стерильных условиях. Если не соблюдаются правила асептики и антисептики, или на рану не была наложена своевременно стерильная повязка, возможно занесение вторичной инфекции.
На то, насколько случайная рана заражена микробами, влияет несколько факторов:
Раневая инфекция - это результат развития патогенной микрофлоры в полости раны, то есть происходит осложнение раневого процесса. При случайных ранах инфицирование происходит в результате первичного загрязнения, этому способствует несвоевременное наложение стерильной повязки или неправильная обработка раны. Что касается хирургических ран, инфицирование здесь, как правило, вторичное, из–за ослабленного состояния организма больного, или внутрибольничное инфицирование.
Возбудители раневой инфекции
Самый распространенный возбудитель раневой инфекции - стафилококк. Гораздо реже встречаются:
Виды раневой инфекции
В зависимости от того, какие микробы попадают в рану и как развивается процесс, раневая инфекция бывает следующих видов:
Классификация раневой инфекции
Кроме того, какой возбудитель спровоцировал раневую инфекцию, выделяют еще и несколько ее форм. Раневая инфекция может быть общей формы и местной. Первая является наиболее тяжелой. Развивается сепсис, он может быть как с метастазами, так и без. Опасность летального исхода очень велика. А до местных форм относят:
Следует знать: чтобы инфекция появилась и смогла развиваться, необходима благоприятная среда и много других факторов. Об этом поговорим далее.
Причины раневой инфекции
Существует несколько факторов, которые могут поспособствовать развитию инфекционного процесса в ране:
Раневая инфекция начинает активизироваться в том случае, если количество микробов в ране начинает превышать критический уровень - это 100 тысяч микроорганизмов на 1 мм ткани. Это показатель для здорового человека, если человек болен, то критический уровень может быть значительно ниже.
Какие симптомы раневой инфекции?
Как распознать, что раневая инфекция имеет место? Вот несколько симптомов ее проявления:
Наличие таких признаков и симптомов всегда говорит о том, что анаэробная раневая инфекция есть. Она может развиться на 3-7 день после получения раны. Для того чтобы назначить эффективное лечение, необходимо провести диагностику.
Диагностика раневой инфекции
Конечно же, даже визуально видно по внешнему виду, выделением, запахом, раневая инфекция прогрессирует. Но для того чтобы назначить эффективное лечение, необходимо установить, какие бактерии вызвали инфекционный процесс. Для этого необходимо взять мазок из раны. При этом надо придерживаться нескольких правил:
После проведения исследований и выявления бактерий назначают лечение. Об этом далее.
Как лечат раневую инфекцию
Очень важно не оставлять без терапии раневые инфекции. Лечение таких патологий заключается в хирургическом вмешательстве и в назначении эффективных противомикробных препаратов. Возможно также назначение обезболивающих лекарственных средств.
Хирургическое вмешательство - это:
Далее требуется регулярная обработка раны антисептиками. Антибиотики назначает врач с учетом специфики заболеваний, чувствительности к установленных бактериям, взаимодействия их с другими препаратами, а также влияния лекарств на организм пациента. Применять антисептики для промывания ран также необходимо с особой осторожностью, так как раствор всасывается и при непереносимости может вызвать осложнения. Они не должны вызвать болевых ощущений. Необходимо следить за реакцией организма на длительное использование антисептиков. В некоторых случаях замедляется процесс заживления. Будьте внимательны: самолечение может ухудшить состояние вашего здоровья! Для лучшего заживления раны рекомендуется укреплять и стимулировать иммунитет и защитить пораженный участок от случайных повреждений.
Профилактические мероприятия
Профилактика раневой инфекции заключается в следующем:
Столбняк - осложнение раневого процесса
Возбудителем столбняка является анаэробная спороносная палочка. Она легко проникает через любые кожные повреждения и поврежденную слизистую. Опасность заключается в том, что она поражает нервную систему. В нашей стране положено делать профилактические прививки против столбняка. Даже если пациент перенес это заболевание, иммунитет к нему не вырабатывается - периодически необходима вакцинация.
Для профилактики столбняка пациентам с обширными повреждениями тканей вводят противостолбнячный иммуноглобулин или сыворотку. Профилактическая прививка от столбняка дает гарантию того, что при повреждении кожных покровов человек не заболеет столбняком. Берегите себя, укрепляйте иммунитет и не получайте раны. И раневая инфекция никогда вас не потревожит.
Одним из самых распространенных осложнений после получения любой травмы является инфицирование раны. Раневая инфекция является довольно распространенным явлением и может быть связана с характером получения ранения, скорости оказания медицинской помощи, соблюдением пострадавшим правил антисептики.
Фото 1. Рана может загноиться, если помощь будет оказана неправильно и не вовремя. Источник: Flickr (Abel Lenz).
Что такое инфицированная рана
Инфицированной раной считается та, в которой определяются условно патогенные или патогенные бактерии, простейшие, грибы .
Как правило, наличие инфекции становится заметно через несколько дней после получения ранения, когда начинают проявляться симптомы воспаления.
Исключение составляют повреждения мягких тканей, изначально содержащие в себе инородные частицы, что гарантированно свидетельствует о занесении микрофлоры.
Виды возможных инфекций
Различают несколько классов раневой инфекции. Разделение основывается на характере возбудителя и симптомах, которые он вызывает:
- Гнойная инфекция . Вызывается патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. В большинстве случае это всевозможные кокки, обитающие в окружающей среде, на коже или одежде. Попадая в рану, они приводят к развитию воспаления с выделением гноя;
- Гнилостная инфекция . Вызывается кишечной, синегнойной палочкой. Данные бактерии приводят к гниению тканей, что вызывает обширное поражение околораневых структур, интоксикацию;
- Специфическая микрофлора . Характерна для ранений военного времени (огнестрельные, оскольчатые). С металлическими телами в рану проникают столбняк, анаэробные микроорганизмы. Это может привести к поражению ЦНС, развитию газовой гангрены;
- Редкие формы . Раневая инфекция вызвана скарлатиной, дифтерией, туберкулезом, сифилисом. В настоящее время в силу широкого использования антибиотиков и прививания обширных групп населения данные осложнения встречаются крайне редко.
Причины инфицирования раны
Различают три основных причины заражения:
- Попадание инородных тел , частиц земли во время получения травмы. При своевременном и полноценном проведении первичной хирургической обработки риск дальнейшего развития инфекции сводится к минимуму. Отсрочка обработки раны хотя бы на 1 – 2 дня значительно повышает риск развития инфекционно-воспалительного процесса;
- Недостаточная хирургическая обработка . При сложных ранениях, особенно при осколочно-взрывном поражении, часто формируются затекание крови в раневые карманы, содержащие инфекционные агенты. Эти образования в совокупности с мелкими (1 – 2 мм) частицами иногда крайне тяжело обнаружить, что приводит к развитию раневой инфекции;
- Нарушение правил ухода за ранением. Отсутствие постоянно промывания, своевременной замены перевязочного материала, перемещение с окончательно не затянувшейся раной вне лечебного учреждения, приводит к вторичному инфицированию.
Признаки и симптомы
Симптоматика инфекционного процесса проявляется всеми характерными составляющими воспаления. Сначала края раны и кожа вокруг нее краснеют , появляется припухлость, отечность , наблюдается местное повышение температуры . Постепенно появляются болевые ощущения, сначала при нажатии и прикосновении к воспаленной области, позже – в покое. Если инфекционный процесс продолжается, то возможно развитие как локальных, так и общих симптомов:
- Из раны может выделяться гнойное содержимое. В иных случаях образуется флегмона – воспаление жировой клетчатки, распространяющееся на значительные области (флегмона подкожной жировой клетчатки ноги, бедра, плечевой области и т.д.);
- Общее самочувствие ухудшается, развиваются симптомы общей интоксикации : слабость, жар или озноб, повышение температуры тела, потливость. В особо тяжелых случаях возможно развитие сепсиса и отдаленных очагов инфекции во внутренних органах.
Обратите внимание! Как при остром, так и при хроническом инфекционном процессе возможно распространение микрофлоры с током крови или лимфы. Так, кариес может способствовать развитию миокардита, при ранениях нижних конечностей возникают абсцессы почек и т.д. Из-за подобных осложнений любую инфекцию необходимо устранять в кратчайшие сроки любыми доступными методами.
Первая медицинская помощь
Оказание первой помощи возможно только в первые 24 часа . При этом, риск развития раневой инфекции не полностью устраняется, а только несколько снижается. Попытки самостоятельно избавиться от патогенной микрофлоры не имеют никакого смысла.
При получении ранения и наличии факта его инфицирования необходимо:
- Обработать ранение (хлоргексидин, раствор йода, раствор спирта (не 96%!) и т.д.);
- Провести наложение бинтовой или ватно-марлевой на поврежденную область;
- Проводить смену повязки каждые 6 – 12 часов до получения хирургической помощи.
При этом удалять из раны можно только свободно расположенные частицы, которые перемещаются самостоятельно или при промывании антисептиком. Насильно пытаться вырвать или отодрать частицы грязи, достать металлические инородные тела ни в коем случае нельзя.
Диагностика инфекции
Определение наличия инфекционно-воспалительного процесса в ране не составляет трудностей в связи с специфичностью и выраженностью клинических признаков. Гораздо большее значение имеет выявление возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Для этого производится взятие мазка с его последующим посев, культивированием и определением чувствительности микроорганизмов к различным антибактериальным средствам.
Лечение инфицированных ран
Попытки ликвидировать патогенную микрофлору в ране нельзя строго разделить на консервативные и оперативные. Это связано с тем, что при первом типе лечения так или иначе используется дренаж раны, ее постоянное промывание лекарственными средствами, что уже нельзя назвать строго консервативным подходом. Непосредственно хирургическая обработка применяет несколько более радикальных методик.
Консервативная терапия
До получения информации о характере микрофлоры и ее чувствительности производится эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия . Как правило, это цефалоспорины (цефиксим, цефтриаксон), обладающие на сегодняшний день наиболее широким спектром активности.
После получения информации о чувствительности бактерий к антибиотикам назначения могут корректироваться.
Обратите внимание! При любом инфекционном процессе с неустановленным возбудителем изначально проводится эмпирическое, интуитивное, назначение антибактериальной терапии. Это необходимо для как можно более раннего начала воздействия на патогенную микрофлору.
Помимо общего воздействия используются местные процедуры . Они заключаются в ежедневном промывании полости раны антисептиками (перекись водорода, хлоргексидин, йодонат и т.д.) через дренажную систему, обработки ее краев антибактериальными мазями () и проведении перевязок.
Хирургическая обработка
Существует два вида хирургической обработки раны:
- производится сразу после получения травмы и заключается в иссечении раневых краев, удалении инородных частиц, омертвевших тканей, сгустков крови;
- Вторичная направлена на максимальное удаление гноя из раны путем вскрытия гнойных затеков, абсцессов и постановки дренажной системы.
После ликвидации инфекционного процесса производится т.н. заживление раны вторичным натяжением. Оно заключается в постепенном сближении ее краев и ушивании полости.
Профилактика заражения
Фото 2. Раны нужно обрабатывать как можно скорее после получения.
Раневой процесс - сложный комплекс биологических реакций в ответ на повреждение органов и тканей, заканчивающийся обычно их заживлением. Он сопровождается деструктивными и регенераторными процессами в тканях, образующих рану и прилегающих к ней.
Всякую рану, нанесенную вне операционной без соблюдения правил асептики, следует считать бактериально загрязненной. Различают первичное загрязнение, наступающее в момент нанесения раны, и вторичное, связанное с нарушением правил асептики во время перевязок и операций, или в связи с распространением внутригоспитальной инфекции.
Наличие микробов в ране не всегда вызывает инфекционный процесс. Последний развивается при нарушении равновесия между микробами, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма. При развитии инфекционного процесса в ране, в отличие от бактериального загрязнения, происходит распространение микробов в глубину жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные сосуды.
Распознавание угрозы раневой инфекции сводится по существу к выявлению признаков неблагоприятно протекающей первой фазы раневого процесса (фазы воспаления):
Быстрое нарастание травматического отека с признаками ишемии тканей - изменением окраски кожи (бледность, синюшность или "мраморность"), появлением эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым;
Сильные, пульсирующие боли в ране в 1-2 сутки после ранения;
Раннее, на 1-2 сутки после ранения или операции повышение температуры тела до 38 С и числа лейкоцитов до 1510 9 /л.
Эти симптомы свидетельствуют о развитии гиперергической воспалительной реакции и требуют активных мер профилактики.
Резко повышают риск раневой инфекции первичная ишемия тканей (разрыв артерии, жгут), загрязнение ран землей, наличие инородных тел, шок, позднее оказание помощи. Сочетанные (особенно черепно-мозговые) травмы делают вероятными тяжелые системные инфекционные осложнения, прежде всего легочные.
Классификация инфекционных осложнений ранений и травм:
Местные инфекционные осложнения:
Аэробная (гнойная) инфекция;
Анаэробная инфекция.
Генерализованные инфекционные осложнения (сепсис, вызванный аэробными и анаэробными микроорганизмами).
Особый вид хирургической инфекции - столбняк.
Диагностика развившейся (как правило на 5-7 сутки после ранения) раневой инфекции основана на местных и общих симптомах.
Динамика и последовательность их появления позволяет судить, имеёется ли нагноение раны или раневая инфекция. О таком различии очень образно писал в 1865 г. Н.И. Пирогов: "Важно узнать не только присутствие гноя, но и его качество... Общие явления, их септический, тифозный или скорбутный характер заставляют всегда предполагать, что и гной будет худокачественный, сукровичный, кровянистый, смешанный с эшарами и остатками омертвелых тканей.... Но всего вернее можно заключить о свойствах гноя из объективных местных явлений. Можно наверное сказать, что он будет худокачественный: а) когда является острогнойный отек около экстравазатов; б) когда скопление крови или гноя находится вблизи органов, содержащих в себе газы и острые, разъедающие жидкости, и еще более, если эти органы будут повреждены; в) когда в самом нарыве вдруг явится развитие газов".
Трудно более точно разграничить раневую инфекцию и нагноение раны, как фазу неосложненного раневого процесса.
а) преобладание местных симптомов и слабая выраженность общих отражает сохранившуюся в основном эффективность факторов резистентности и свидетельствует о локализации (ограничении) инфекционного процесса;
б) если клинические проявления инфекционного процесса начинаются с общих симптомов, обусловленных в основном действием экзотоксинов, значит организм утратил в определенной степени способность к локализации и подавлению возбудителей. Диагноз раневой инфекции в этом случае не должен вызывать сомнения;
в) если с самого начала раневая флора представлена грамотрицательными эндотоксическими микробами, то общие проявления инфекции в некоторых случаях запаздывают (отсутствует экзотоксин) и достигают клинической выраженности только после активного размножения возбудителя в местных тканях и их прорыва (эндотоксина) в сосудистое русло. Подобные ситуации возникают при тяжелых закрытых повреждениях и при глухом шве раны после операции, когда ведущим путем заражения является эндогенный (т.е. кишечного происхождения).
Околораневая флегмона. Общие симптомы раневой инфекции представлены повышением температуры тела до 38 и более градусов, ухудшением самочувствия, тахикардией, снижением аппетита, ухудшением лабораторных показателей (нарастание лейкоцитоза, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ и др.). Общеклинический анализ крови является чрезвычайно информативным тестом: - нейтрофилез свидетельствует об активности острого воспалительного процесса, лимфопения указывает на состояние иммунодепрессии и стресса, наличие эозинофилов на этом фоне говорит об относительной надпочечниковой недостаточности и истощении адаптационной реакции.
Местные симптомы выражаются в нарастании отека, гиперемии, усилении болей в окружности раны, увеличении регионарных лимфатических узлов, лимфангоите, тромбофлебите. При осмотре раны, разведенной крючками, виден гнойно-фибринозный налет, ткани могут быть серыми, безжизненными. Иногда отсутствие гноя вводит в заблуждение молодых врачей, хотя уже по цвету можно судить о жизнеспособности тканей и о том, нужна ли хирургическая обработка. Описанные симптомы характерны для околораневой флегмоны, являющейся, практически, обязательным компонентом любой клинической формы местной раневой инфекции.
Абсцесс раневого канала представляет собой переход нагноения стенок раневого канала в раневую инфекцию (возникновение околораневой флегмоны) из-за изоляции раневой полости и нарушения оттока гноя. Он проявляется образованием болезненного инфильтрата в области повреждения, окруженного зоной флегмоны.
Особую трудность для диагностики представляет гнойный затек . Наиболее свойственным для этой формы раневой инфекции является несоответствие между общим тяжелым состоянием раненого и видом раны, а также образование инфильтратов в отдалении от раны. Местно определяются вялые, синюшные грануляции, иногда без гнойного отделяемого. Заподозрив гнойный затек, следует учесть расположение раны, положение больного в постели, положение конечности и решить, в каком направлении может распространяться гной. Обнаружив пальпаторно инфильтрат, необходимо пунктировать его толстой иглой. При наличии гноя нужно вскрыть затек, а затем при необходимости сделать дополнительный разрез (контраппертуру) или расширить рану. Отсутствие гноя в пунктате не должно успокаивать хирурга. Если характер инфильтрата остается неясным, нет тенденции к его рассасыванию, состояние больного не улучшается - имеются все показания к хирургической обработке. Перечисленные формы представляют острую раневую инфекцию.
Хроническая раневая инфекция проявляется главным образом формированием свищей. Чаще всего микробному повреждению подвергается плотная соединительная ткань (фасциит, тендовагинит) или кость (остеомиелит). Речь может идти и о хроническом нагноении, когда расплавлению подвергается выпавший в полость раны мягкотканный или костный секвестр или инородное тело, а инфекционный процесс в окружающих живых тканях ликвидирован. Во всех случаях наличие свища свидетельствует о существовании поддерживающей причины, ликвидировать которую организм самостоятельно не может. Ошибкой является длительное лечение хронических форм раневой инфекции с помощью перевязок. Поэтому сложные диагностические исследования (рентгенография, фистулография) лишь уточняют диагноз, а не показания к операции.
Этиологическая диагностика ориентировочно может проводиться на основании клинической картины гнойных осложнений, вызываемых теми или иными возбудителями:
Для стафилококковой гнойной инфекции характерен сливкообразный светлый гной без резкого запаха и склонность к абсцедированию;
Для синегнойной палочки типичен сине-зеленый гной со специфическим запахом, лизис пересаженных лоскутов, отсутствие эпителизации, подрытость краев раны, повышенная кровоточивость;
Грамотрицательная флора сопровождается образованием темного серого, серо-зеленого, коричневатого гноя, как правило с неприятным запахом, свидетельствующим о наличии анаэробного компонента инфекции.
Чем больше сроки с момента ранения и первых признаков инфекции, тем больше вероятность присоединения грамотрицательной флоры. Клинические проявления, патогномоничные для анаэробного инфекционного процесса, будут рассмотрены в специальном разделе.
Точное определение этиологического фактора дает бактериологическое исследование. Забор материала для посевов следует производить из глубоких слоев раны, по возможности из кусочков стенки раны после удаления раневого отделяемого, так как возбудители раневой инфекции, размножающиеся в тканях, часто отличаются от микробов, вегетирующих на поверхности раны. Следует определять не только качественный состав и антибиотикограмму, но и количественные показатели микрофлоры. Критическим уровнем является содержание более 10 6 бактерий в 1 г ткани. Увеличение или уменьшение этого показателя в динамике лечения говорит о тенденции развития инфекционного процесса.
Рациональное и эффективное лечение ран представляет сложную проблему современной медицины. Это связано со следующими обстоятельствами:
- Изменение информации относительно механизмов раневого процесса и его причин
- Интенсивное развитие хирургической науки
- Динамичность антимикробной терапии
- Изменение условий окружающей среды.
Причины и предрасполагающие факторы
Раневая инфекция является собирательным термином, используемым в медицине. Он представляет собой различные проявления процесса инфекционной природы, который возникает в результате повреждения покровов кожи. Это может происходить в результате либо механической травмы, либо трофической. В последнем случае – это нарушение артериального кровоснабжения или нарушение иннервации.
Раневой процесс включает в себя три основные фазы:
- Фаза, в которой происходит расплавление погибших тканей, при этом рана очищается
- Фаза, когда интенсивно образуется грануляционная ткань (регенераторный период)
- Фаза рубцевания с активным образованием соединительной ткани для замещения имеющегося дефекта.
Раневая инфекция может развиться в любой из этих фаз. Это зависит, с одной стороны, от состояния иммунитета человека, а с другой – от вирулентности микроорганизмов и их количества, попавшего в ткани. Опытным путем установлен критический уровень бактерий в ране, который способен привести к развитию раневой инфекции. На 1 грамм ткани он составляет 100 000 – 1000 000 микробных тел. Но это количество может сильно варьировать в зависимости от наличия или отсутствия определенных факторов.
Однако природой предопределены и защитные механизмы, которые препятствуют внедрению патогенных микробов. Но если они оказываются несостоятельными, то начинается процесс развития раневой инфекции. Такими защитными механизмами являются:
- Слой роговых клеток
- Наличие температурного градиента между покровными тканями и окружающей средой
- Местный иммунитет – наличие иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов на поверхности кожи и слизистых оболочек
- Кислотно-основной баланс кожи и слизистых
- Секреты, выделяемые железами в физиологических условиях.
При наличии раны, то есть дефекта кожи или слизистых, роль всех вышеперечисленных факторов минимизируется или полностью нивелируется. Так создаются «входные ворота» для развития инфекции.
Обсеменение бактериями может происходить в разное время. Поэтому в хирургии выделяют два основных понятия:
- Первичное обсеменение, когда попадание микроорганизмов происходит при непосредственном получении раны, например, падение на штырь, на землю и т.д.
- Вторичное обсеменение, при котором микробы попадают в рану уже после ее получения в тот момент, когда производится ее обработка, то есть во время перевязок, замены дренажей, том числе и осложнения после операций.
Итак, факторами риска развития инфекционного процесса в ране являются:
- Наличие органов, пораженных хроническими инфекциями, например, нелеченные зубы, хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит
- В хирургии это особенность самой операции. Так, если вскрываются полые органы (особенно толстый кишечник), то риск раневой инфекции особенно возрастает
- Выраженность повреждения тканей
- Наличие оттока из раны (если его нет, то вероятность инфекционного осложнения возрастает)
- Особенности выполнения перевязок и качество используемого перевязочного материала
- Несоблюдение правил асептической обработки раны.
Попадание микроорганизмов в рану может происходить различными путями:
- Прямой – непосредственно в момент получения травмы
- Контактный – при соприкосновении дефекта покровного эпителия с инфицированным предметом
- Воздушно-капельный – проникновение микроорганизмов через дыхательные пути
- Эндогенное инфицирование – попадание микробов в рану из очагов хронической инфекции.
Возбудители
Возбудители раневой инфекции сильно отличаются при внутри- и внебольничных процессах. Вид микроорганизмов при инфекциях ран, связанных с пребыванием пациента в стационаре, зависит от следующих факторов:
- Вида операции (на каком органе она производилась)
- Микрофлоры, которая обитает в больничном отделении
- Наличия сопутствующей патологии у человека (особенно актуальны в этом отношении сахарный диабет и нейтропения – снижение количества нейтрофилов в крови)
- Местное повреждение тканей, например, пролежни, артериальных заболевания ног, ожоги, обморожения и т.д.
Опасность нозокомиальной (внутрибольничной) инфекции заключается в том, что многие микробы, которые ее вызвали, оказываются нечувствительными к большинству применяемых антибиотиков. Поэтому требуется назначение препаратов последних поколений.
Итак, наиболее значимыми возбудителями внутрибольничной инфекции в ране являются такие как:
- Золотистый стафилококк, который может обитать на коже здорового человека, а также быть занесены при наличии воспалительных процессов в организме медработников
- Кишечная палочка
- Энтеробактер
- Протей
- Акинетобактер
- Псевдомонады
- Клебсиеллы
- Грамотрицательные анаэробы без спорообразования.
Однако в большинстве случаев обнаруживают не один микроорганизм, а их ассоциации (микст инфекция). К тому же некоторые из них могут угнетать активность иммунной системы, создавая условия для распространения инфекционного процесса по организму.
Основными причинными микроорганизмами внебольничного раневого процесса являются:
- Стафилококки (это доминирующие бактерии)
- Стрептококки
- Энтеробактерии
- Бактероиды
- Фузобактерии
- Пептострептококки и другие.
В целом микробный пейзаж внебольничных ран зависит от таких обстоятельств, как:
- Механизм получения травмы
- Характер ранящего предмета
- Условий получения травмы
- Времени, которое прошло с момента травмирования
- Объема оказания хирургической помощи
- Вторичного присоединения нозокомиальной микрофлоры.
Патогенные грибы могут стать еще одним этиологическим агентом раневой инфекции. Их роль доказана у людей, которые занимаются сельским хозяйством и флористикой. Основными возбудителями из грибковой флоры принято считать следующие:
- Споротрикс
- Микроспорум
- Трихофитон
- Кандида.
Этиологической особенностью укушенных ран собак и кошек является наличие в них пастеуреллы. Она провоцирует раневую инфекцию практически в 75% укусов. Клинически для нее характерны такие признаки, как:
- Длительнотекущие абсцессы
- Воспаление лимфатических узлов
- Воспаление лимфатических сосудов.
Другими возбудителями укушенных ран являются:
- Золотистый стафилококк
- Стрептококк
- Моракселла
- Коринебактерии
- Нейссерия
- Бергейела
- Фузобактерии
- Бактериоды и т.д.
Если рана нанесена в воде, то потенциальную опасность представляют аэромонады. Они могут вызывать как инфекции мягких тканей, так и сепсис, летальность которого достигает 50%. В морской воде велика вероятность попадания в кожный дефект вибрионов.
Классификация
Раны могут быть классифицированы следующим образом:
- Чистые – чаще всего это операционные раны
- Условно-чистые
- Контаминированные (количество микроорганизмов в ране незначительно)
- Грязные (как правило, это большинство бытовых травм).
Данная классификация имеет условное прогностическое значение в отношении развития раневой инфекции. Чем более загрязнена микробами рана, тем больше шансов для их жизнедеятельности и деления.
Следует понимать, что развитие раневой инфекции всегда связано с наличием микроорганизмов в ране. С этой точки зрения все инфекционные осложнения рационально классифицировать на внебольничные и внутрибольничные.
Внебольничными формами раневой инфекции являются:
- «случайные» раны, в том числе и открытые переломы
- Укусы – животных, человека, насекомых
- После внутримышечного или внутривенного введения препаратов
- Инфекции, связанные с водой.
Внутрибольничные раневые инфекции бывают следующих видов:
- После операций
- На фоне ожоговых ран
- Пролежни
- Инфекции после различных инвазивных манипуляций, особенно часто после установки внутривенного катетера.
Симптомы
Клинические симптомы раневой инфекции достаточно ярко выражены. Поэтому даже на их основании проводится диагностика подобного состояния. Основными признаками являются следующие:
- Покраснение кожи или слизистой вокруг раны
- Локальное повышение температуры
- Боль при пальпации раны и области вокруг нее
- Отечность
- Наличие отделяемого из раны различного характера.
Другими клиническими признаками, которые присутствуют не всегда, но при их наличии всегда указывают на раневую инфекцию, являются следующие:
- Образование абсцесса – гнойной полости
- Медленно заживающие раны
- Изменение цвета по краю раны
- Грануляции бледного цвета, которые кровоточат при малейшем прикосновении
- Боли «распирающего» характера в ране
- Появление неприятного запаха из раны
- Появление фибриновых пленок в любом участке раны, которая активно гранулирует.
Диагностика
Диагностика в большинстве случаев раневой инфекции базируется на оценке клинической картины данного состояния. Однако иногда требуется проведение дополнительных методов исследования:
- Микробиологический анализ для выявления причинных микроорганизмов и определения их чувствительности к антибиотикам
- Микроскопия биоптатов, которые предварительно заморожены, позволяет выявить причинную роль грибков.
Чтобы бактериологическое исследование оказалось наиболее информативным, мазок необходимо брать по следующим правилам:
- До применения антибиотиков
- Из гнойной раны предварительно убрать налет, а материал брать из ее глубоких отделов
- Забор достаточного количества материала
- Транспортировка в лабораторию должна осуществлять в течение 2 часов (не позже).
Лечение
Основное место в лечении занимает хирургическое вмешательство и назначение эффективного противомикробного препарата. Параллельно могут использоваться и обезболивающие средства как метод симптоматической терапии.
Хирургическое лечение основано на следующих принципах:
- Тщательное соблюдение принципов асептики и антисептики
- Удаление некротизированных тканей
- Создание оттока для гнойного отделяемого
- Регулярная обработка раны антисептиками для гибели патогенных микроорганизмов.
Основными принципами антибактериальной терапии являются:
- Учет специфики заболевания
- Учет антибиотикочувствительности причинного микроорганизма
- Влияние антибиотика не печень и почки
- Длительность его действия, определяющая кратность приема
- Взаимодействие с другими фармакологическими препаратами.
Выбор антибиотика – это прерогатива врача, а самолечение приводит к образованию антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
