Информация о заболевании" Первичный иммунодефицит.Хроническая гранулематозная болезнь"(ХГБ). Гранулематозные болезни неясной этиологии
Одним из тяжелых наследственных заболеваний является хроническая гранулематозная болезнь. Данной патологией страдают преимущественно дети. Среди них доля заболеваемости у девочек составляет около 20%.
Болезнь провоцируется генетически запрограммированными изменениями структуры, дефицитом или полным отсутствием фермента НАДФН-оксидазы, который катализирует процесс возобновления составляющих кислорода до активной формы, когда он переходит в супероксид. Супероксидом называется главная составляющая часть респираторного взрыва. Этот взрыв способствует разрушению всех микроорганизмов. По причине данного дефекта в организме прекращается гибель бактерий и грибов внутри клеток, которые способны выработать собственную каталазу.
Разновидности хронической гранулематозной болезни:
- абсолютное отсутствие способности образовывать связи (так называемая Х-сцепленная форма) присутствует у 75% процентов больных;
- небольшая нехватка фермента;
- структурный дефект;
- третий вид, который приводит к нарушениям образования и функционирования НАДФН-оксидазы.
За всю историю в медицине появились также варианты локализации и характер перестроек в генах, которые стали основой болезни. Изучаются также клинически особенности данных генных преобразований. Болезнь проявляется от 1 раза на 1 000 000 человек до 1 на 250 000. Более всего болезни подвержены мальчики.
История возникновения
В 1954 году Janeway со своими коллегами описал истории болезней пятерых детей, которые повторно подверглись попаданию тяжелых инфекций. Их провоцировали:
- стафилококк;
- синегнойная палочка;
- протей.
Золотистый стафилококк
Была отмечена особенность: у больных повышался уровень сывороточных иммуноглобулинов. Спустя три года ученые описали еще нескольких малышей, пострадавших от:
- периодонтита;
- острых легочных заболеваний;
- гипергаммаглобулинемии;
- острых легочных и кожных инфекций.
Позже была замечена очень особенность болезни: практически все больные дети имели близких родственников мужского пола с подобным синдромом. Этот факт послужил толчком для предположения, что данный дефект передается за счет Х-сцепления хромосом.
Еще через несколько лет, несмотря на тщательную терапию, была отмечена высокая смертность среди больных, поэтому в 1959 году после описания многочисленных историй болезни среди малышей синдром был признан «фатальным гранулематозом детского возраста». В настоящее время он называется хронической гранулематозной болезнью или ХГБ.
Клинические проявления заболевания
Хроническая гранулематозная болезнь проявляется чаще всего у детей в первые месяцы жизни. Пациенты начинают страдать тяжелыми инфекционными заболеваниями, которые с некоторой периодичностью повторяются. Инфицируются те части тела, которые находятся в контакте с бактериями. Болезнь проявляется в форме гнойных образований на коже или в качестве периодонтита:
- Части кожи вокруг рта и носа покрываются экзематозными очагами, как можно увидеть на фото, которые сопровождаются гнойными аденитами. Устранение последних, требует хирургического вмешательства.
- Периодонтит – заболевание, которое сопровождается переходом инфекции (кариеса) из внешней оболочки зуба в костную ткань, которая соприкасается с корнем зуба.
Так выглядит болезнь под микроскопом
Периодонтит имеет несколько классификаций:
- по месту локализации (апикальный либо маргинальный);
- по истории происхождения периодонтит может быть инфекционным, медикаментозным и травматическим;
- по клиническому протеканию (острый или хронический).
Помимо всевозможных периодонтитов и экзем, проявление ХГБ сопровождается развитием в печени больного стафилококковых абсцессов. К этому процессу может присоединиться остеомиелит в мелких и трубчатых костях. В очагах поражения костных тканей и в гнойных очагах мягких тканей появляются грамотрицательные микроорганизмы.
Инфекции, попавшие в организм, способны провоцировать грамположительные и грамотрицательные бактерии. Так, страдающие этой болезнью, подвержены заражению:
- золотистым стафилококком;
- клебсиеллой;
Хроническая гранулематозная болезнь протекает намного легче, если в организм попали стрептококк или пневмококк. Они не содержат каталазу и не вызывают тяжелые инфекционные поражения. Эта особенность связана с тем, что они обладают способностью вырабатывать перекись водорода.
Больные гранулематозной болезнью часто страдают пневмонитами. Пневмониты возбуждаются золотистым стафилококком или аспергиллами. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, в легких больных пневмонитами на протяжении нескольких недель отмечается устойчивое присутствие инфильтратов. Выявление остаточных изменений на рентгенограммах грудной клетки сохраняется в течение нескольких месяцев.
Гранулематозные очаги имеют свойство распространяться на все органы, например, желудок. Обструкция антрального отделения желудка сопровождается продолжительными приступами рвоты.
Симптомы проявления болезни
Хроническая гранулематозная болезнь наиболее часто проявляется в виде рецидивирующих абсцессов в раннем детстве. Некоторые пациенты подвержены проявлению данной болезни в подростковом периоде. Синдром сопровождается тяжелыми инфекционными заболеваниями, угрожающими жизни. Возбудителями инфекций становятся вышеперечисленные бактерии и грибы.
Огромное количество гранулематозных поражений могут быть отмечены в:
- лимфоузлах;
- легких;
- печени;
- мочеполовой системе;
- желудочно-кишечном тракте.
Имеют место гнойные лимфадениты, пневмония и различные хронические инфекции. Болезнь проявляется также в виде абсцессов кожных покровов и лимфоузлов, легких, перианальных абсцессах, стоматитах, периодонтитах, остеомиелитах. Рост больных нарушается. Отмечается повышение СОЭ, анемия, гипергаммаглобулинемия.
Диагностика и лечение
Обратите внимание: Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением! В случае проявления симптомов болезни необходимо немедленно обратиться к врачу.
Для борьбы с инфекциями больным назначается антибактериальная терапия. Если заболевание дает осложнение, то рекомендуются противогрибковые и антибактериальные средства внутривенно.
Также проводится трансплантация костного мозга – дорогостоящий и радикальный метод, который редко применяется из-за большой вероятности заражения инфекциями.
Применяется также генная терапия. Она представляет собой внедрение в стволовые клетки костного мозга нормального здорового гена. Имеется информация о том, что некоторые больные, прошедшие данную процедуру, стали абсолютно здоровыми. Но такие факты являются большой редкостью, так как генная терапия имеет множество неизученных моментов. Однако в скором времени медицина достигнет результатов в изучении генома человека и такой вид терапии полностью избавит пациентов от гранулематозной болезни.
Гранулематозные болезни - это гетерогенная группа заболеваний (нозологических форм) различной этиологии, структурную основу ко - торых составляет гранулематозное воспаление. Эти заболевания объединяет ряд признаков: наличие гранулематозного воспаления; нарушение иммунологического гомеостаза; полиморфизм тканевых реакций; склонность к хроническому течению с частыми рецидивами; частое поражение сосудов в форме васкулита.
Классификация. Основана на этиологии заболевания. Выделяют: гранулематозные заболевания установленной этиологии:
Гранулематозные болезни инфекционной этиологии (бешенство, вирусный энцефалит, болезнь кошачьих царапин, сыпной тиф, парати- фы, брюшной тиф, иерсиниоз, бруцеллез, туляремия, сап, ревматизм, риносклерома, туберкулез, сифилис, лепра, малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, актиномикоз, кандидамикоз, шистосомоз, трихинеллез, альвеококкоз);
Гранулематозные болезни неинфекционной этиологии (силикоз, талькоз, алюминоз, бериллиоз). Перечисленные заболевания относятся к группе пневмокониозов, болезней, вызываемых воздействием промышленной пыли, и будут рассматриваться в гл. «Профессиональные болезни»;
Гранулематозные болезни неустановленной этиологии (саркоидоз, болезнь Крона, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, паннику- лит Вебера - Крисчена, ксантогранулематозный пиелонефрит, гигантоклеточный гранулематозный тиреоидит де Кервена).
Саркоидоз (болезнь Бенье - Бека - Шауманна) - хроническое системное гранулематозное заболевание с поражением многих органов, однако, чаще других поражаются легкие с прикорневыми и медиастинальными лимфатическими узлами (90%).
Морфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидно- клеточная гранулема, по строению весьма похожая на туберкулезную, однако, казеозный некроз в ней отсутствует (рис. 48 на цв. вкл.). Исходом такой гранулемы обычно является гиалиноз. Иногда гранулемы имеют еще два характерных гистологических признака: пластинчатые отложения из извести и белков - тельца Шауманна; звездчатые включения - стероидные тельца. Эти образования обнаруживаются в цитоплазме гигантских клеток.
Болезнь Крона (гранулематозно-язвенный илеоколит) - хроническая гранулематозная болезнь, этиология и патогенез которой не установлены.
Основным морфологическим субстратом болезни является гранулема, возникающая в слизистой оболочке и более глубоких слоях стенки любого отдела желудочно-кишечного тракта, но чаще в илеоцекальной области. Гранулема при болезни Крона построена по общему принципу: ее основными клетками являются маркеры иммунного ответа - эпители- оидные клетки, расположенные вокруг находящегося в центре очага некроза. Далее кнаружи расположены макрофаги, лимфоциты, гранулоци- ты и плазматические клетки. Ближе к центру располагаются клетки Пирогова - Лангханса. Наиболее часто такие изменения находят в терминальном отделе подвздошной кишки. Поражается вся толща кишечной стенки, которая становится отечной и утолщенной. Слизистая оболочка выглядит бугристой, напоминая булыжную мостовую, что связано с чередованием узких и глубоких язв, расположенных параллельными рядами по длиннику кишки с участками нормальной слизистой оболочки.
Болезнь Хортона (гигантоклеточный височный артериит) - заболевание артерий эластического и мышечного типа (преимущественно височной и затылочной артерий) с поражением средней оболочки сосудов. Чаще болеют лица пожилого возраста. Существует мнение об инфекционно-аллергической природе болезни, а также отмечается генетическая предрасположенность к этому артерииту у людей с экспрессией антигена БЯ4.
Гистологически в пораженных сосудах выявляются некроз мышечных волокон и эластических мембран. Вокруг некротических очагов развивается продуктивная реакция с образованием гранулем из плазматических, эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова - Ланг- ханса или клеток инородных тел.
В интиме сосудов происходит разрастание рыхлой соединительной ткани, что приводит к сужению просвета сосуда и тромбообразованию.
Гранулематоз Вегенера - системный некротизирующий васкулит с гранулематозом преимущественно артерий среднего и мелкого калибра, а также сосудов микроциркуляторного русла дыхательных путей и почек. Болеют лица обоего пола, в клинической картине выделяют симптомы пневмонита, хронического синусита, изъязвления слизистой оболочки носоглотки, поражения почек.
Сосудистые изменения при гранулематозе Вегенера состоят из трех фаз: альтеративной (некротической), экссудативной и продуктивной с выраженной гранулематозной реакцией. В исходе возникает склероз и гиалиноз сосудов с развитием хронических аневризм или стеноза вплоть до полной облитерации просвета. В артериях среднего калибра (мышечного типа) чаще обнаруживается эндартериит, а в артериях мелкого калибра - панартериит. С большим постоянством поражаются сосуды микроциркуляторного русла (деструктивные и деструктивнопродуктивные артериолиты, капилляриты). Поражение именно этих сосудов лежит в основе формирования гранулем, которые сливаются, образуя поля гранулематозной ткани, подвергающейся некрозу. Некротизирующий гранулематоз вначале обнаруживается в области верхних дыхательных путей, что сопровождается картиной назофарингита, седловидной деформацией носа, гайморита, фронтита, этмоидита, ангины, стоматита.
Патогномоничным является гнойное воспаление с образованием язв и кровотечениями. В ряде случаев эти симптомы служат единственным проявлением заболевания (локализованная форма гранулематоза Вегенера). При прогрессировании развивается генерализованная форма с формированием некротизирующего гранулематоза в трахее, бронхах, ткани легкого. Кроме дыхательного тракта гранулемы могут обнаруживаться в почках, коже, суставах, печени, селезенке, сердце и других органах.
Гранулемы, развивающиеся в сосудах и за их пределами, похожи на таковые при узелковом периартериите, однако в них при гранулематозе
Вегенера развивается некроз, иногда с полостью в центральной части. Гранулемы снаружи окружены фибробластами, среди которых встречаются гигантские клетки и лейкоциты.
В исходе гранулематозного поражения развиваются склероз и деформация органов.
Характерным признаком гранулематоза Вегенера является гломерулонефрит, который обычно представлен мезангиопролиферативной или мезангиокапиллярной формами с фибриноидным некрозом капиллярных петель и артериол клубочков и экстракапиллярными реакциями (образование характерных полулуний).
Гранулематозный панникулит Вебера - Крисчена (ГПВК) относится к редким узелковым панникулитам. Панникулит - это ограниченное продуктивное воспаление подкожной клетчатки. Основными признаками ГПВК являются рецидивирующее течение, лихорадка, локализация в подкожной клетчатке нижних конечностей, а также наиболее разнообразный состав очагов воспаления (гистиоциты с пенистой цитоплазмой, лимфоциты, нейтрофилы, гигантские многоядерные клетки).
Ксантогранулематозный пиелонефрит - редкая разновидность хронического продуктивного интерстициального нефрита, одним из характерных признаков которого является наличие в почечной ткани очагов ксантомных клеток. Ксантомные (пенистые) клетки характеризуются пенистой цитоплазмой, в которой при окраске на липиды суданом выявляются множественные мелкие капли липидов. Иногда встречаются гигантские многоядерные клетки ксантомного типа.
Очаги ксантоматоза чередуются с лимфоплазмоцитарными инфильтратами с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. На основании морфологических данных различают две формы ксантогранулематоз- ного пиелонефрита: диффузная (встречается наиболее часто) и узловая (опухолевидная).
Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 30-50 лет, однако имеются его наблюдения и в детском возрасте.
Хроническая гранулематозная болезнь детей - наследственная недостаточность бактерицидной функции фагоцитов. Дефект бактерицидной функции макрофагов и нейтрофилов обусловлен недостаточностью ферментов синтеза активных метаболитов кислорода, без участия которых фагоцит не способен разрушить микробную клетку. По той же причине формирующийся в повреждённой ткани гнойный экссудат не обладает литическими свойствами, возникают абсцессы, чаще множественные микроабсцессы (пустулы и апостемы). В тканевых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, в цитоплазме макрофагов выявляется множество гранул золотистого пигмента (цероида). Пигментированные гистиоциты помогают поставить диагноз.
Клиника. В первые месяцы жизни дети часто страдают тяжело протекающими инфекциями. Инфицированию подвержены части тела, постоянно контактирующие с бактериями. В областях вокруг носа и рта часто образуются экзематозные очаги, которым сопутствует гнойный аденит, требующий хирургического дренирования. Почти постоянным признаком служит гепатоспленомегалия; очень часто в печени развиваются стафилококковые абсцессы. Нередко присоединяется остеомиелит, как правило, мелких, а также длинных трубчатых костей. При хронической гранулематозной болезни часто развивается пневмонит. Гранулематозные очаги и обструктивные осложнения могут распространиться на любой орган. Часто происходит обструкция антрального отдела желудка.
Лечение. Для профилактики необходима постоянная антибактериальная терапия. При тяжелых осложнениях назначают внутривенное введение противогрибковых препаратов и антибиотиков. Трансплантация костного мозга – радикальный, но редко применяемый способ лечения заболевания, из-за большой вероятности инфекционных заболеваний. Генная терапия – введение в стволовые клетки костного мозга нормального гена gp91phox.
13.Синдром Чедиака-Хигаси
Самостоятельная нозологическая форма, которая относится к наследственным патологиям и характеризуется генерализованной клеточной дисфункцией. Причина - мутация гена, ответственного за синтез лизосомальных белков, кроме того, фагоциты у детей, страдающих синдромом Чедиака-Хигаси, обладают склонностью к аутофагоцитозу.
Клиника. Отмечается высокая чувствительность к инфекциям - постоянно рецидивируют отиты, различные легочные заболевания, воспаления миндалин, гнойничковые поражения кожи и т. д. Часто увеличиваются подкожные лимфатические узлы, так же, как размеры печени и селезенки. Нередко развивается анемия. Пигментация кожи лица, туловища и конечностей неравномерная из-за неправильного распределения пигментных клеток. Радужная оболочка глаз прозрачна, с красноватым оттенком, часто возникают воспалительные заболевания органа зрения, светобоязнь, непроизвольные движения глазных яблок.
Диагностика. Сочетанное нарушение пигментации кожных покровов, радужной оболочки и волос, также учитываются частые инфекционные процессы в анамнезе, протекающие в тяжёлой форме и с многочисленными осложнениями. Для подтверждения диагноза необходимо провести иммунодиагностику.
Лечение. Патогенетическое лечение синдрома Чедиака-Хигаси на данный момент не разработано. При выявлении патологии проводится симптоматическая коррекция состояния, инфекционные процессы в обязательном порядке требуют назначения антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Для улучшения качества жизни детей с данной патологией необходимо защищать глаза и кожные покровы от воздействия прямых солнечных лучей.
Прогноз. Неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья больных. Трансплантация костного мозга позволяет существенно увеличить продолжительность жизни и улучшить её качество.
В диагностике все еще широко используется тест восстановления нитросинего тетразолия, но он быстро вытесняется проточной цитофлюорометрией с дигидрородамином 123. Этот метод выявляет продукцию оксидантов, так как окисление дигидрородамина 123 перекисью водорода усиливает флюоресценцию.
Активность Г-6-ФДГ в нейтрофилах при хронической гранулематозной болезни нормальна. В тех же немногих случаях, когда эта активность оказывалась сниженной, фермент отсутствовал и в эритроцитах, что сопровождалось хроническим гемолизом. По-видимому, у больных имелась не хроническая гранулематозная болезнь, а гемолитическая анемия, обусловленная недостаточностью Г-6-ФДГ в эритроцитах.
Лечение хронической гранулематозной болезни
Единственно радикальный метод лечения - трансплантация костного мозга. Раньше проводили активную поддерживающую терапию рекомбинантным ИФН-у. Для профилактики инфекций больные должны ежедневно принимать внутрь триметоприм/сульфаметоксазол. При подозрении на инфекцию нужно как можно скорее получить культуру возбудителя. Большинство абсцессов требует хирургического дренирования (не только с лечебной, но и с диагностической целью).
Часто при хронической гранулематозной болезни необходим длительный курс антибиотиков. При лихорадке в отсутствие явного очага инфекции следует выполнять рентгенографию грудной клетки и скелета, равно как и КТ печени, чтобы обнаружить пневмонию, остеомиелит или печеночный абсцесс. Причину лихорадки удается выяснить не всегда, и в таких случаях эмпирически назначают антибиотики широкого спектра действия. Продолжительность антибиотикотерапии определяется длительностью сохранения повышенной СОЭ.
При инфицировании Aspergillus назначают амфотерицин В. У детей со стенозом привратника или мочеиспускательного канала можно применять и кортикостероиды. Гранулемы иногда поддаются лечению малыми дозами преднизона (0,5 мг/кг/сут). Дозу препарата постепенно снижают на протяжении нескольких недель.
ИФН-у (по 50 мкг/м2 3 раза в неделю) способствует уменьшению числа тяжелых инфекций. Механизм его действия при хронической гранулематозной болезни неизвестен. В будущем для коррекции недостаточности оксидазы в фагоцитах у некоторых больных можно будет использовать, вероятно, введение интактных генов в соматические клетки.
Генетическое консультирование при хронической гранулематозной болезни
Выявление конкретного генного дефекта важно прежде всего для генетического консультирования и пренатальной диагностики хронической гранулематозной болезни . При подозрении на Х-сцепленную хроническую гранулематозную болезнь необходимость в дальнейших исследованиях отпадает, если плод оказывается женского пола 46,ХХ. Для пренатальной диагностики заболевания можно использовать тест восстановления нитросинего тетразолия нейтрофилами в мазках крови плода. Для более ранней пренатальной диагностики требуется анализ ДНК в клетках околоплодных вод или биоптата ворсин хориона.
Дефекты gp91phox и р67phox можно обнаружить, исследуя полиморфизмы длин рестрикционных фрагментов соответствующих участков ДНК. В семьях с известной мутацией пренатальную диагностику осуществляют путем анализа ДНК плода, выявляя мутантные аллели с помощью ПЦР.
Прогноз хронической гранулематозной болезни
От хронической гранулематозной болезни ежегодно погибают 2 из 100 больных. Наибольшая смертность наблюдается среди маленьких детей. За последние 20 лет долгосрочный прогноз значительно улучшился. Это можно отнести на счет лучшего понимания биологии заболевания, разработки эффективных схем профилактики и выявления инфекций, а также активных хирургических и консервативных методов их лечения.
При хронической гранулематозной болезни нейтрофилы и моноциты сохраняют способность поглощать каталазаположительные микроорганизмы, но из-за отсутствия метаболитов кислорода не уничтожают их. Это заболевание встречается редко (4-5:1000000) и наследуется рецессивно. Причиной служат мутации генов, кодирующих компоненты НАДФ-оксидазы (одного на Х-хромосоме и трех аутосомных генов).
Генетика и патогенез. Активация НАДФ-оксидазы в нейтрофилах требует сборки в клеточной мембране отдельных субъединиц фермента. Вначале происходит фосфорилирование катионного цитоплазматического белка p47phox (белок "оксидазы фагоцитов" с молекулярной массой 47 кДа). Фосфорилированный p47phox вместе с двумя другими цитоплазматическими компонентами оксидазы - p67phox и низкомолекулярной гуанозинтрифосфатазой ( Rac-2) - транслоцируется в клеточную мембрану, где все эти белки взаимодействуют с цитоплазматическими доменами трансмембранного флавоцитохрома b558 , образуя активную оксидазу ( рис. 185.5). Флавоцитохром представляет собой гетеродимер, состоящий из двух пептидов - p22phoxp и богатого углеводными остатками gp91phox . Согласно современной модели, три трансмембранных домена N-концсвой части флавопротеида содержат остатки гистидина , определяющие связывание гема . Пептид p22phox стабилизирует gp91phox. Роль p40phox в активации оксидазы остается неясной. Пептид gp91phox необходим для транспорта электронов с участием НАДФ -, флавин- и гемсвязывающего доменов . Пептид p22pho не только стабилизирует gp91phox, но и содержит сайты связывания цитоплазматических субъединиц фермента.
Цитоплазматические p47phox, p67phox и Rac-2, по-видимому, играют регуляторную роль, активируя цитохром b558.
Примерно 2/3 больных с хронической гранулематозной болезнью - это мужчины, наследующие мутации расположенного на Х-хромосоме гена, который кодирует gp91phox , а 1/3 больных аутосомно-рецессивно наследуют мутацию гена, кодирующего p47phox ( хромосома 7). Около 5% больных аутосомно-рецессивно наследуют дефекты генов p67phox ( хромосома 1) и p22phox ( хромосома 16).
Нормальная фагоцитарная функция нейтрофилов требует активации НАДФ-оксидазы . Электроны переносятся с НАДФ-Н на флавин , затем на гемовую простетическую группу цитохрома b558 и, наконец, на молекулярный кислород, приводя к образованию O2-. При неэффективном функционировании этой системы O2- не образуется.
Нарушения окислительного обмена в нейтрофилах при хронической гранулематозной болезни создают условия для выживания микробов. Среда в вакуолях фагоцитов остается кислой, и бактерии не перевариваются ( рис. 188.2). Окраска макрофагов больных гематоксилин-эозином выявляет золотистый пигмент, отражающий накопление в клетках поглощенного материала, что и лежит в основе диффузного гранулематоза, давшего название этой патологии.
Клинические проявления. Подозревать хроническую гранулематозную болезнь следует у любого больного с повторными или необычными лимфаденитами , печеночными абсцессами , множественным остеомиелитом , частыми инфекциями в семейном анамнезе или инфекциями, вызываемыми каталазаположительными микробами (например, S. aureus).
Клинические признаки и симптомы могут возникать как в грудном, так и в раннем зрелом возрасге. Частота возникновения и тяжесть инфекционных заболеваний крайне непостоянны. Возбудителем обычно является S. aureus, хотя возможно инфицирование любыми другими каталазаположительнымим микроорганизмами, К частым возбудителям инфекций относятся Serratia marcescens , Burkholderia cepacia , Aspergillus , Candida albicans и Salmonella . Обычно возникают пневмонии , лимфадениты и поражения кожи . Осложнения хронических инфекций включают анемию , лимфаденопатию , гепатоспленомегалию , хронический гнойный дерматит , рестриктивные нарушения , гингивит , гидронефроз и стеноз привратника . На возможность хронической гранулематозной болезни указывают также парапроктиты и повторные кожные инфекции , в том числе фолликулиты , гранулемы и дискоидная красная волчанка . Гранулемы и воспалительные процессы, если они вызывают стеноз привратника , сужение мочеиспускательного канала или свищи прямой кишки , напоминающие болезнь Крона , требуют безотлагательного подтверждения диагноза.
Лабораторные исследования. В диагностике хронической гранулематозной болезни все еще широко используется тест восстановления нитросинего тетразолия, но он быстро вытесняется проточной цитофлюорометрией с дигидрородамином 123. Этот метод выявляет продукцию оксидантов, так как окисление дигидрородамина 123 перекисью водорода усиливает флюоресценцию.
Прогноз. От хронической гранулематозной болезни ежегодно погибают 2 из 100 больных. Наибольшая смертность наблюдается среди маленьких детей. За последние 20 лет долгосрочный прогноз значительно улучшился. Это можно отнести на счет лучшего понимания биологии заболевания, разработки эффективных схем профилактики и выявления инфекций, а также активных хирургических и консервативных методов их лечения.