Патоморфология ревматизма. Ревматические болезни. ревматизм Острый гастрит. хронический гастрит

20.07.2019 | Анализ

Доцент З.Н.Брагина

Ревматические болезни (РБ) являются древнейшей патологией человека, однако только в XVIII-XIX вв. из обобщенного понятия “ревматизм” (термин предложен Галеном) стали выделять ревматическую лихорадку (ревматизм Сокольского-Буйо), болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) и др.

Ревматические болезни представляют собой группу заболеваний, характеризующуюся системным поражением соединительной ткани в связи с нарушением иммунного гомеостаза.

К РБ относятся: ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия, дерматомиозит, болезнь Бехтерева, сухой синдром Шегрена.

В международной классификации группа РБ значительно расширена и вкючает 14 рубрик. Наиболее значимые болезни (ревматизм, ревматоидный артрит) выделены с самостоятельные разделы. Группа «диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ)» представлена системной красной волчанкой, системной склеродермией, дерматомиозитом, синдромом Шагрена и др. Отдельной рубрикой представлены «системные васкулиты», объединяющие такие заболевания, как узелковый периартериит и другие васкулиты.

По обобщенным данным ВОЗ более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% общая инвалидность обусловлены РБ. От 16 до 23% в возрасте старше 15 лет страдают различными заболеваниями этой группы.

Морфологическую сущность РБ составляет системная и прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, которая обусловлена иммунным воспалением. В основе иммунного воспаления лежат гуморальные и клеточные иммуннопатологические механизмы. Преимущественная и характерная для каждого заболевания этой группы локализация поражения определяется реализацией эффекторного звена иммунной реакции в органе-мишени.

Общая характеристика РБ:

1.Наличие хронического очага инфекций (вирусной, микоплазменной, стрептококковой и др.)

2.Нарушения иммунного гомеостаза, представленные реакциями гиперчувствительности немедленного типа с развитием экссудативно-некротических проявлений и замедленного типа с образованием клеточных инфильтратов, диффузных или очаговых (гранулематозных).

3.Генерализованные васкулиты, возникающие в сосудах МЦР. Капилляриты, венулиты и артериолиты могут быть деструктивными (проявление реакции гиперчувствительности 111 типа), пролиферативными (проявление реакции ГЗТ) и деструктивно-пролиферативными.

4.Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, представленная мукоидным набуханием, фибриноидными изменениями, клеточными реакциями и склерозом.

5.Хроническое волнообразное течение с чередованием периодов обострения и ремиссии.

Особенности клинического течения и морфологии РБ определяются глубиной дезорганизации соединительной ткани и преимущественным поражением того или иного органа:

· При ревматизме – сердце и сосуды

· При ревматоидном артрите – суставы

· При системной склеродермии – кожа, легкие, почки

· При болезни Бехтерева – суставы позвоночника

· При системной красной волчанке – почки, сердце и др. органы

· При дерматомиозите – мышцы и кожа

· При узелковом периартериите – сосуды, почки, сердце

· При болезни Шегрена – слюнные и слезные железы, суставы

В зависимости от особенностей иммунологических реакций иммунное воспаление подразделено на раннее и позднее. Ранняя иммунная реакция обусловлена главным образом гуморальным и иммуннокомплексным механизмом по типу гиперчувствительности 111 типа, которая характеризуется:

1. Очагами дезорганизации соединительной ткани вплоть до фибриноидного некроза

2. Деструктивными и деструктивно-пролиферативными васкулитами, каплляритами

3. Признаками повышенной проницаемости сосудистых стенок лейкоцитами, иммуноглобулинами

4. Плазматизациией органов-мишеней

Для каждой формы РБ присуща избирательная локализация иммунокомплексного воспаления, зависящая от:

1. Размеров иммунного комплекса

2. Свойства антигена

3. Наличия в клетках специфических рецепторов для компонентов иммунного комплекса. Такие рецепторы обнаружены у эндотелия сосудов, подоцитов и мезангиоцитов почечных клубочков, клеток почечного интерстиция, синовиоцитов.

Основу поздней иммунной воспалительной реакции составляют клеточные механизмы по типу ГЗТ. Морфологические изменения проявляются:

1. Диффузными и очаговыми инфильтратами из лимфоцитов и макрофагов

2. Продуктивными васкулитами

3. Отложением фибрина в межуточной ткани и на поверхности серозных листков.

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) – инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, волнообразным течением, чередованием периодов обострения и ремиссии. За рубежом для обозначения острого ревматизма нередко употребляется термин «острая ревматическая лихорадка», что следует признать более правильным.

Rheuma – от лат. теку (Гален) – вследствие летучести поражения суставов. Ревматизм долгое время (до конца 18 в.) рассматривался как чисто суставное поражение. Первым предположил наличие поражения сердца английский врач Питкерн, затем Сокольский и Буйо описали ревматический вальвулит, А.И. Полунин – миокардиты, Ромберг – гранулемы и поражение коронаров. Л.Ашофф – повторно открыл гранулемы, считая их результатом внедрения какого-то инфекта, В.Т. Талалаев, изучая процесс в динамике, доказал, что вначале развивается дезорганизация соединительной ткани, а затем формируется гранулема. Большое значение имели работы школы академика А.И.Струкова.

Этиология. Причиной возникновения ревматизма является В-гемолитический стрептококк группы А, вызывающий сенсибилизацию организма (повторные ангины). Генетические факторы и возраст играют большую роль в возникновении болезни.

Патогенез. При ревматизме развивается сложный и многообразный иммунный ответ на многочисленные антигены стрептококка. Антигенная общность стрептококка с сердечной тканью, (миоцитами) приводит к образованию антител, направленных не только против стрептококка, но и тканей сердца. Возникает аутоиммунизация. Отдельные ферменты стрептококка разрушают соединительныую ткань, окружающую миоциты, образуются антитела против соединительной ткани сердца. Иммуный ответ на компоненты стрептококка и продукты распада собственных тканей организма выражается в появлении в крови больных широкого спектра антител и иммунных комплексов, что само по себе создает предпосылки для развития аутоиммунных процессов. Ревматизм приобретает характер длительно текущего заболевания с признаками аутоагрессии.

Главное место приложения патогенного фактора при ревматизме является соединительная ткань клапанного и пристеночного эндокарда, интерстиций миокарда, листки сердечной сорочки. В указанных местах можно отметить 4 фазы дезорганизации соединительной ткани:

1. Мукоидное набухание – поверхностная и обратимая фаза дезорганизации соединительной ткани, характеризуется метахроматической реакцией на гликозамингликаны (ГАГ), а также гидратацией основного вещества.

2. Фибриноидные изменения, которые включают в себя фибриноидное набухание и фибриноидный некроз, являются глубокой и необратимой фазой дезорганизации и проявляются гомогенизацией коллагеновых волокон и пропитыванием их белками плазмы, в том числе и фибрином.

3. Клеточные воспалительные реакции проявляются, прежде всего, формированием гранулемы, в центре которой находится фибриноидный некроз, вокруг веерообразно располагаются клетки макрофагального типа с крупными гиперхромными ядрами, которые патогномоничны для острой атаки ревматизма. Эти характерные клетки имеют избыточную цитоплазму и центрально расположенное округло-овальное ядро, в котором хроматин расположен в центре в виде волнистой линии (“клетки-гусеницы”). Такая гранулема называется цветущей. В дальнейшем клетки гранулемы начинают вытягиваться, образуется большое количество фибробластов, фибриноидных масс становится меньше. Это увядающая гранулема. На конечном этапе фибриноид рассасывается макрофагами, они погибают или эмигрируют, но выделенные ими монокины стимулируют фибробласты, которые продуцируют коллагеновые волокна, гранулема называется рубцующейся. На всех стадиях ее развития в окружающей ткани присутствуют лимфоциты и плазматические клетки. Цикл развития гранулемы составляет 3-4 месяца. Морфогенез ревматической гранулемы подробно описали Л.Ашофф (1904) и В.Т.Талалаев (1921), поэтому ее называют еще ашофф-талалаевской.

Ревматические гранулемы локализуются в соединительной ткани клапанов сердца, пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосудов.

Кроме гранулем при ревматизме развивается неспецифическая клеточная реакция, которая представлена очаговыми или диффузными лимфогистиоцитарными инфильтратами в строме различных органов. Развиваются также распространенные васкулиты в системе МЦР.

4. Склероз. Особо следует подчеркнуть, что, если при большинстве патологических процессов развитие склероза – это их финал, то при ревматических болезнях в сформировавшихся рубцах все стадии (мукоидное набухание, фибриноидные изменения, клеточные реакции) могут снова повториться, причем гораздо более “охотно”, чем в неизмененной соединительной ткани, что приводит к расширению зоны рубцевания.

Вследствие этого ревматические болезни являются как бы эквивалентом прогрессирующего склероза.

Различают 4 клинико-анатомические формы ревматизма (в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа или системы): кардиоваскулярную, полиартритическую, церебральную и нодозную.

· Кардиоваскулярная форма. Наиболее уязвивым органом при ревматизме является сердце. Страдают все три оболочки – эндокард, миокард и перикард.

· Эндокардит – главное проявление этой формы ревматизма. По локализации различают клапанный, хордальный и пристеночный эндокардит. По частоте поражения клапанов на 1-ом месте находится митральный (65-70%), на 2-ом – одновременное поражение митрального и аортального (25%), на 3-ем – аортальный (5-10%). Клапаны правой половины сердца поражаются редко и, как правило, в сочетании с поражением слева.

Выделяют 4 вида клапанного эндокардита:

· диффузный эндокардит (вальвулит Талалаева) – в толще эндокарда возникают очаги мукоидного и фибриноидного набухания, эндотелий не повреждается, тромботические наложения отсутствуют. При своевременной адекватной терапии процесс обратимый, может остаться лишь незначительное утолщение клапана.

· острый бородавчатый эндокардит – развивается фибриноидный некроз соединительной ткани, что приводит к разрушению эндотелия клапанов. В результате разрушения эндотелия по краю смыкания клапана образуется тромбы, представленные в основном фибрином, которые называются бородавками.

· фибропластический эндокардит – возникает как следствие двух предыдущих форм эндокардита с преобладанием процессов склероза и рубцевания.

· возвратно- бородавчатый эндокардит – развивается на измененном клапане при повторных атаках ревматизма. В склерозированном клапане возникают процессы дезорганизации соединительной ткани, некроз эндотелия и образование тромботических наложений различного размера.

Исходом эндокардита является склероз и гиалиноз створок клапанов, что приводит к формированию порока сердца

Миокардит - одно из частых проявлений ревматизма. Выделяют 3 формы миокардита: узелковый продуктивный (гранулематозный), диффузный интерстициальный (межуточный) экссудативный и очаговый интерстициальный (межуточный) экссудативный.

Узелковый продуктивный миокардит характеризуется образованием гранулем в периваскулярной соединительной ткани ушка левого предсердия, межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. В кардиомиоцитах – белковая или жировая дистрофия. Исходом миокардита является кардиоскдероз.

Диффузный интерстициальный экссудативный миокардит описан М.А.Скворцовым. Чаще бывает у детей, характеризуется диффузной инфильтрацией стромы лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами, полнокровием и отеком. Миокард становится дряблым, полости расширяются, быстро развивается сердечно-сосудистая недостаточность. В его исходе развивается диффузный кардиосклероз.

Очаговый интерстициальный экссудативный миокардит клинически протекает обычно латентно. В миокарде возникают такие же изменения, как и при диффузном миокардите, только процесс носит очаговый характер. В исходе развивается очаговый кардиосклероз.

Перикардиты при ревматизме могут быть серозными, фибринозными и серозно-фибринозными.

Исходы перикардитов: рассасывание экссудата, образование спаек в полости перикарда вплоть до его облитерации, а также обызвествление фибринозных наложений (панцирное сердце).

При одновременном поражении всех слоев сердца говорят о панкардите, если в процесс вовлечен эндо- и миокард, то говорят о кардите.

Для ревматизма характерно поражение сосудов микроциркулярного русла в форме васкулитов с развитием фибриноидного некроза, тромбоза, пролиферации эндотелиальных и адвентициальных клеток. Повышается проницаемость сосудистой стенки, возможны диапедезные, а иногда и более крупные кровоизлияния. Васкулиты носят системный характер. В исходе ревматических васкулитов возникает артериосклероз.

Полиартритическая форма. Страдают преимущественно мелкие и крупные суставы, клиническая манифестация наблюдается при экссудативной форме. Особенность заключается в том, что никогда не поражаются суставные хрящи, следовательно, не развиваются анкилозы (как при рематоидном артрите). В околосуставной ткани формируются очаги фибриноида с лимфо-макрофагальной реакцией, напоминающие ревматические гранулемы (ревматические узелки).

Церебральная форма. Поражение центральной нервной системы протекает в двух вариантах: 1)ревматические васкулиты с соответствующими циркуляторными нарушениями и клиникой; 2)малая хорея (пляска святого Витта) – неврологическое нарушение с непроизвольными, бесцельными, быстро происходящими движениями; механизм развития ее не ясен, страдают ядра стриопаллидум, сосуды, как правило, не вовлечены. Васкулиты могут развиваться в любом возрасте, хорея – только у детей.

Нодозная форма. Характеризуется появлением ревматических узелков в коже, в периартикулярной ткани, сухожилиях. Узелки вличиной до 1 см в диаметре, плотные, безболезненные, по строению напоминают Ашофф-Талалаевские гранулемы. Чаще встречается у детей. Может отмечаться нодозная эритема на коже разгибательной поверхности голеней и предплечий.

При всех формах ревматизма в иммунной системе отмечается гиперплазия лимфоидной ткани и плазмоклеточная трасформация.

Осложнения ревматизма чаще связаны с поражением сердца. В исходе эндокардита возникают пороки сердца. Бородавчатый эндокардит может стать источником тромбоэмболий сосудов большого круга кровообращения, в связи, с чем развиваются инфаркты в почках, селезенке, сетчатке, очаги размягчения в головном мозге, гангрена конечностей и др. К осложнениям ревматизма относят также спаечные процессы в полостях перикарда, плевры, брюшной полости вплоть до их облитерации.

Смерть при ревматизме может наступить во время атаки от тромбоэмболических осложнений, но чаще больные умирают от декомпенсированного порока сердца.

ТЕМА: «РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ»

ГРАФЫ ЛОГИЧЕСКИХ СТРУКТУР ПО ТЕМЕ

В группу ревматических болезней в настоящее время включают около 100

нозологических форм и синдромов с участием аутоиммунных и иммунокомплексных механизмов поражения соединительной ткани и сосудистой системы, развитием системных проявлений и обязательным вовлечением опорно-двигательного аппарата,

нередко кожи и слизистых оболочек.

Из данной группы наиболее часто встречаются: ревматизм, ревматоидный артрит,

болезнь Шегрена, системная красная волчанка, системная склеродермия, синдромы Гудпасгера, Вегенера, Бехчета, височный артериит и др.

Ревматические болезни составляют около 8% внутренних болезней. Ранее рассматриваемые нозологические формы объединялись под названием коллагенозов,

коллагеновых болезней, позже – диффузных болезней соединительной ткани (по классификации ВОЗ IX пересмотра), системных заболеваний соединительной ткани с иммунными нарушениями и, наконец, ревматических болезней. Ни один из них не отражает полностью сущности перечисленных заболеваний, однако название

“ревматические болезни” подчеркивает их принадлежность к ревматологии как самостоятельной области медицины. Ревматические болезни сложны по этиологии и патогенезу, но при них наиболее четко прослеживаются аутоиммунные механизмы с образованием иммунных комплексов и нарушением микроциркуляции, приводящей к полисиндромной картине заболевания.

Основные термины

Метахромазия (metachromasia; meta – от греч.- через, посредством, chromaцвет,

окраска) – свойство клеток и тканей окрашиваться в присутствии хромотропных веществ в тон, отличающийся от цвета красителя.

Ашофф Людвиг (Ashoff Ludwig 1866-1942) – немецкий патологоанатом, им впервые обнаружена специфическая ревматическая гранулема.

Талалаев В.Т. (1886-1947) – выдающийся советский патологоанатом, им описаны стадии

ревматизма.

Гранулема (от лат. granulumзернышко) – воспалительное разрастание тканей

(ограниченное).

Панкардит – воспаление всех оболочек миокарда.

Синовиит – воспаление синовиальной оболочки суставов.

Рисовые тельца – некротизированные ворсины синовиальной оболочки, находящиеся в полости сустава.

Паннус (от лат. pannusлоскут) – пласты грануляционной ткани при второй стадии синовиита.

Системная красная волчанка (lupus erythematodes disseminatus) – диффузное заболевание соединительной ткани, характеризующееся системным иммунокомплексным поражением соединительной ткани и ее производных, с поражением сосудов микроциркуляторного русла.

Волчаночные клетки – нейтрофилы и макрофаги фагоцитируют клетки с поврежденными антиядерными антителами ядер.

Гематоксилиновые тельца – при системной красной волчанке – изменение ядра клеток с потерей им ДНК, в результате чего при окраске ядерным они становятся светлыми.

Ксерофтальмия – сухость конъюнктивы

Ксеростомия – сухость слизистой оболочки полости рта.

Миофиброз (myosмышца, fibrosisволокнистый) – обозначение мелкоочагового кардиосклероза.

Стеноз (stenosisузкий) – сужение каналов или отверстий.

Болезнь Бехтерева – анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный спондилит.

Хроническое заболевание с преимущественным поражением суставно-связочного аппарата позвоночника, ведущим к его неподвижности.

Системная склеродермия – хроническое заболевание с преимущественным поражением соединительной ткани кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и распространенными вазоспастическими нарушениями. В основе лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистой патологии.

Узелковый периартериит – характеризуется иммунокомплексным воспалением артерий мелкого и среднего калибра с некрозом средней оболочки, инфильтрацией лимфоцитами,

плазматическими клетками, эозинофилами, развитием аневризма и тромбоза. В основе

лежит деструктивно-продуктивный панартериит.

Дерматомиозит – системное заболевание с преимущественным поражением скелетных

мышц, кожных покровов. Важным звеном патогенеза является системная ангиопатия.

Болезнь Шегрена – хроническое аутоиммунное воспаление экзокринных желез,

приводящее к их секреторной недостаточности. Проявляется ксерофтальмией,

ксеростомией.

Системная красная волчанка – болезнь Либмана–Сакса – хроническое системное

заболевание соединительной ткани с выраженной аутоиммунизацией и

преимущественным поражением кожи, сосудов, почек.

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Актуальность проблемы

В понятие “ревматические болезни” включают разнообразные по происхождению заболевания преимущественно системного, реже – локального характера, протекающие со стойким или преходящим суставным синдромом.

Теоретическим обоснованием объединения этих многочисленных болезней в одну группу явилось то обстоятельство, что их основу составляет преимущественное поражение соединительной ткани, как плотной, к которой относят дерму, сухожильно-связочный аппарат, хрящевую, костную ткань, так и ее специальных типов (синовиальные и серозные оболочки, базальные мембраны сосудов и эпителия и др.)

Ревматические болезни (РБ) являются древнейшей патологией человека, однако только в XVIII-XIX вв. из обобщенного понятия “ревматизм” (термин предложен Галеном) стали выделять ревматическую лихорадку (ревматизм Сокольского-Буйо), болезнь Бехтерева (анки88лозирующий спондилоартрит) и др. В настоящее время в группу ревматических болезней входят:

ревматизм;

ревматоидный артрит (РА);

системная красная волчанка (СКВ);

системная склеродермия (ССД);

узелковый периартериит (УП) и другие системные васкулиты;

дерматомиозит;

болезнь (синдром) Шегрена;

болезнь Бехтерева.

В последние десятилетия ревматические болезни привлекают к себе внимание повсеместно – в развивающихся странах вследствие высоких показателей первичной заболеваемости и смертности от пороков сердца, а в развитых – из-за распространения хронических заболеваний суставов и позвоночника, сопровождающихся временной и стойкой утратой трудоспособности. По обобщенным данным ВОЗ более чем в 30%

случаев временная нетрудоспособность и в 10% общая инвалидность обусловлены РБ. Статистические данные, полученные в различных странах мира, свидетельствуют о безусловном значении РБ в состоянии здоровья населения, поскольку от 16 до 23% его в возрасте старше 15 лет страдают различными заболеваниями этой группы. Несмотря на постоянное снижение смертности от ревматизма, большое социальное значение РБ определяется не только их распространенностью, но и развитием у значительного числа больных временной и стойкой нетрудоспособности (инвалидности), преимущественно в молодом возрасте: средний возраст инвалидов, страдающих ревматизмом – 40-43 года, болезнью Бехтерева – 44-47 лет, ревматоидным артритом – 52 года.

Для освоения темы этой лекции необходимо знание морфологии таких общепатологических процессов как повреждения, воспаление, компенсаторноприспособительные и иммунопатологические процессы.

Знание морфологических особенностей ревматических болезней как структурной основы их патогенеза необходимо врачам различных специальностей для умения грамотно и своевременно поставить диагноз, проводить эффективную терапию, обеспечить профилактику развития заболеваний этой группы и/или их рецидивов.

Этиология и патогенез ревматических болезней. Инфекционные факторы играют роль в возникновении многих ревматических болезней, однако их значение при разных процессах неодинаково. При ревматизме установлено этиологическое значение β- гемолитического стрептококка группы А, что подтверждается эффективностью лечения пенициллином ангин и бициллинопрофилактики рецидивов ревматизма. При большинстве ревматических болезней не удается определить “запускающий фактор”, за которым следует развитие ряда иммунных и аутоиммунных реакций, определяющих последующее течение болезни.

Наследственность. Аксиомой стало утверждение, что большинство ревматических болезней развивается только при условии семейно-генетического предрасположения. Так, в семьях, где родители страдают ревматоидным артритом, он встречается в 2-10 раз, а болезнь Бехтерева – в 2-6 раз чаще, чем в целом в популяции. В последние годы отмечен “информационный взрыв” по отдельным иммуногенетическим маркерам, связанным с конкретными болезнями и отдельными клиническими симптомами и синдромами. Их использование позволит решить такие важные проблемы как ранняя диагностика, рациональная терапия и первичная профилактика путем формирования групп риска, объединяющих носителей тех или иных антигенов гистосовместимости. Классическим примером иммуногенетического маркера является ассоциация болезни Бехтерева с HLA B27.

Воспаление и нарушение иммунитета в патогенезе ревматических болезней.

Воспаление – один из главных механизмов в развитии ревматических болезней. С развитием воспаления связано появление его основных признаков – боли, отека, повышения температуры, припухлости, нарушения функции суставов и других пораженных органов. Необходимо отметить системный, прогрессирующий, самоподдерживающийся характер хронического воспаления при ревматических болезнях.

Медиаторы воспаления. Гистамин – биологически активный амин, содержащийся преимущественно в гранулах базофилов крови и тканевых базофилов, высвобождается при стимуляции антигеном реагиновых IgE-антител, расположенных на их поверхности. Взаимодействие гистамина с Н-рецепторами эндотелиальных клеток приводит к повышению проницаемости сосудов. Значение серотонина при ревматическом воспалении наиболее очевидно в качестве стимулятора синтеза коллагена и моноцитарного хемотаксиса. Кининообразующая система (система фактора Хагемана)

активно участвует в развитии воспаления (с активностью брадикинина связаны отек, боль, гиперемия) и фибринолизе (фактор Хагемана активирует образование калликреина,

обусловливающего хемотаксис клеток воспаления и является связующим звеном между воспалением и хроническим ДВС-синдромом – практически обязательным признаком хронического воспаления при РБ). Метаболиты арахидоновой кислоты (эйкозаноиды) образуются двумя путями под воздействием ферментов циклооксигеназы (простагландины, тромбоксаны и простациклины) и липоксигеназы (лейкотриены). Простагландины оказывают сосудорасширяющий эффект, повышают проницаемость капилляров → эритема и отек; как пирогены вызывают гипертермию; потенцируют действие брадикинина → болевой синдром. Тромбоксаны в наибольшем количестве образуются в тромбоцитах, селезенке и легких, чрезвычайно активны как вазоконстрикторы, стимуляторы агрегации и дегрануляции тромбоцитов с развитием гиперкоагуляции. Лейкотриены: ЛТB4 наиболее активный компонент обладают выраженным хемотаксическим действием в отношении нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов, способствуют их адгезии к сосудистой стенке и миграции в очаг поражения, стимулируют лизосомную активность НПМЯЛ (провоспалительный эффект); комбинация ЛТC4 , ЛТE4 и ЛТD4 является медленно действующим веществом анафилаксии. Система комплемента (С") – группа последовательно реагирующих белков, активация которых происходит двумя путями – классическим (связанным с формированием комплекса антиген-антитело) и альтернативным, или пропердиновым (обусловленным воздействием эндотоксинов, липополисахаридов, полианионов и др.); в процессе активации образуются многочисленные БАВ, обладающие повреждающим действием на ткани в связи с усилением фагоцитоза, лизосомной активности, кининоподобным эффектом на капиллярную проницаемость, усилением агрегации и хемотаксиса нейтрофилов; при РБ С" обнаруживается в очаге тканевого повреждения; активация С" при РБ – один из важных факторов хронического воспаления. Лизосомные ферменты нейтрофилов и макрофагов – активные медиаторы воспаления и деструкции: при РА именно эти клетки обеспечивают различные этапы эрозии хряща. Реактивные метаболиты кислорода (радикал супероксида О2 , перекись водорода Н2 О2 , гидроксильный радикал ОН) активно образуются в нейтрофилах и макрофагах (“респираторный взрыв”), оказывают цитотоксическое действие, способствуют локальной активации фагоцитоза, усилению клеточной агрегации, образованию хемотаксических факторов; с терапевтической целью используются препараты на основе супероксиддисмутазы, подавляющей перечисленные эффекты. Циклические нуклеотиды (цАМФ и цГМФ) действуют внутриклеточно как антагонисты: повышение содержания цАМФ подавляет воспалительную реакцию, а цГМФ ее стимулирует. Цитокины (моно- и лимфокины) участвуют в регуляции клеточного взаимодействия при иммунном ответе; наибольшее внимание привлекает монокин интерлейкин-1 (ИЛ-1), системное действие которого проявляется рядом острофазовых клинических и лабораторных сдвигов (лихорадка вследствие повышения синтеза ПГ в передних ядрах гипоталамуса с сосудосуживающими и теплопродуцирующими [мышечная дрожь] реакциями; сонливость вследствие продукции ИЛ-1 медленноволного сна; лейкоцитоз и нейтрофилез вследствие повышения продукции и выброса из костного мозга незрелых нейтрофилов; лимфоцитактивирующий эффект).

Таким образом, воспаление, составляющее основу РБ, – это комплексный процесс, в реализации которого участвуют многие БАВ и многочисленные клетки, как соединительнотканные, так и мигрирующие в очаг из сосудистого русла. В реализации вазодилатации и повышенной проницаемости сосудов – важных начальных изменений МГЦР – играют роль гистамин, кинины, активация системы комплемента, ПГЕ2 , тромбоксан А2 , лейкотриены. Характерная для воспалительного очага клеточная инфильтрация (нейтрофильная – при остром воспалении, макрофагально-лимфоцитарная

– при хроническом) обусловлена хемотаксическим взаимодействием ИЛ-1, систем комплемента и Хагемана, радикалов супероксида. Так же комплексно регулируется фагоцитарная активность соответствующих клеток, в индукции которой под влиянием антигенной стимуляции большую роль играют компоненты комплемента С3а и С5а,

лейкотриены, простагландины, внутриклеточное увеличение цГМФ, выброс лизосомных ферментов. Именно проникновение в межклеточный матрикс лизосомных ферментов, дериватов арахидоновой кислоты и реактивных метаболитов кислорода способствует тканевому повреждению. В очаге воспаления всегда обнаруживаются клеточные инфильтраты – нейтрофильные или мононуклеарные – с присутствием в них клеток соединительной ткани (тканевые базофилы и фибробласты) и иммунокомпетентных, мигрирующих из кровотока. Их активация, секреция и высвобождение БАВ вызывают воспаление, деструкцию и рубцевание – процессы, характерные для хронических РБ. Регулируют межклеточное взаимодействие, выраженность ответных реакций, медиаторную активность цитокины, включая ИЛ-1, который активен не только как инициатор кооперативного иммунного ответа, и как важный медиатор и модератор острофазовых реакций воспаления.

Нарушения иммунитета в патогенезе РБ. Не будет преувеличением сказать, что большинство хронических воспалительных РБ опосредовано в той или иной степени иммунными нарушениями. Иммунокомплексный процесс многокомпонентный, связан с особенностями и биологическими свойствами антигена (аутоантигена) и антител (аутоантител), их соотношением и физико-химическими характеристиками. Развитие иммунокомплексного процесса всегда сопровождается многообразием циркулирующих и локально депонированных ИК и каждой нозологической форме присущ свой определенный спектр ИК. Однако общие закономерности механизмов иммунокомплексных процессов сохраняют определяющее значение, а специфика болезни зависит от свойств ИК. Иммунокомплексные процессы находятся в тесной связи с аутоиммунными, и те и другие детерминированы полигенно.

Травма и микротравматизация при РБ нередко выступают в роли провоцирующего фактора.

Нейроэндокринные нарушения регуляции метаболических, ферментативных процессов и трофики тканей играют большую роль в патогенезе многих РБ. При некоторых системных РБ отчетливо обнаруживаются признаки участия в патогенезе функциональных изменений центральной и периферической нервной систем, особенно вегетативного отдела. Например, у больных РА, ревматизмом наблюдаются симметричное поражение суставов, атрофия мышц, нарушение суточного ритма диуреза, лабильность сосудов, разные трофические нарушения.

Все ревматические болезни объединяет системное прогрессирующее повреждение соединительной ткани, которое характеризуется стадийностью и включает 4 вида изменений:

1. Мукоидное набухание – поверхностная дезорганизация соединительной ткани с повреждением аморфного межуточного вещества и коллагеновых волокон. Процесс начинается с повреждения сосудов микрогемоциркуляторного русла, вследствие чего развивается тканевая гипоксия, активирующая тканевую гиалуронидазу, которая инициирует процесс отщепления гликозаминогликанов (ГАГ) от белка. Одновременно рН среды понижается в кислую сторону, вследствие чего развивается гидрофильность ГАГ, они притягивают к себе воду, и происходит набухание компонентов соединительной ткани. В норме аморфная межуточная субстанция окрашивается эозином в розовый цвет, при мукоидном набухании она слегка прокрашивается гематоксилином и приобретает голубоватый отенок (базофилия). Мукоидное, или слизеподобное, набухание выявляется гистохимическими методиками с помощью альцианового или толуидинового синего. При этом в очагах поражения развивается реакция метахромазии (вместо голубого окрашивания в норме наблюдается различной интенсивности сиреневое). По ван Гизону, как и в норме, коллагеновые волокна окрашиваются в красный цвет.

Мукоидное набухание – процесс обратимый при условии прекращения патогенного воздействия; если же оно продолжается, то развивается следующая стадия повреждения соединительной ткани.

2. Фибриноидные изменения, которые включают в себя фибриноидное набухание и фибриноидный некроз.

Фибриноидное набухание характеризуется дальнейшим повышением сосудистой проницаемости с выходом из сосудистого русла не только электролитов и воды, но и плазменных белков, которые связываются с ГАГ в очагах мукоидного набухания. Спектр выходящих из плазмы крови белков варьирует в зависимости от интенсивности процесса: при умеренной степени – это альбумины и глобулины, при сильной – фибриноген. При появлении плазменных белков среда ощелачивается и в очагах повреждения отмечается выраженная эозинофилия. В коллагеновых волокнах связь белков и ГАГ окончательно разрушается, кроме того, плазменные белки соединяются с кислотными радикалами ГАГ, покрывая коллагеновые волокна как бы футляром. Метахромазия при окрашивании альциановым или толуидиновым синим исчезает, при окраске по ван Гизону коллагеновые волокна приобретают желтый цвет, окрашиваясь пикриновой кислотой.

Фибриноидное набухание – процесс необратимый. Если вследствие прекращения действия патогенного фактора сосудисто-тканевая проницаемости уменьшается, то в поврежденных волокнах происходит дегидратация, уплотнение и развивается гиалиноз. Если действие патогенного фактора нарастает, то развивается фибриноидный некроз.

3. Развитие воспалительных реакций заключается в появлении клеточных инфильтратов, характер которых определяется степенью сосудисто-тканевой проницаемости и составом фибриноида. В одних случаях клеточные реакции носят преимущественно экссудативный характер, в других – в них участвуют главным образом лимфоциты и макрофаги. Может наблюдаться сочетание этих реакций в различных соотношениях в зависимости от характера иммунного воспаления (острое, подострое, хроническое). При преобладании продуктивных клеточных реакций и наличии фибриноида могут формироваться гранулемы. Наиболее характерны они при ревматизме в периваскулярной соединительной ткани сердца, где их называют АшоффТалалаевскими гранулемами. Морфологически представляют собой очаги фибриноидной дистрофии, окруженные лимфоцитами (преимущественно Т-клетками), отдельными плазмоцитами и крупными макрофагами (клетки Аничкова), которые являются патогномоничными для острой атаки ревматизма. Эти характерные клетки имеют избыточную цитоплазму и центрально расположенное округло-овальное ядро, в котором хроматин расположен в центре в виде волнистой линии (“клетки-гусеницы”).

РЕВМАТИЗМ

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) – системное воспалительное заболевание

соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-

сосудистой системе , развивающееся в связи с острой инфекцией (β-гемолитическим стрептококком группы А ) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков (7-15 лет). При эпидемии стрептококковых ангин ревматизмом заболевает 1- 3%, то есть только при наличии определенной предрасположенности, сцепленной с Х- хромосомой.

Rheuma – от лат. теку (Гален) – вследствие летучести поражения суставов. Ревматизм долгое время (до конца 18 в.) рассматривался как чисто суставное поражение. Первым предположил наличие поражения сердца английский врач Питкерн, затем Сокольский и Буйо первыми описали ревматический вальвулит, Полунин – миокардиты, Ромберг – гранулемы и поражение коронаров, Ашофф – повторно открыл гранулемы, считая их результатом внедрения какого-то инфекта, Талалаев, изучая процесс в динамике, доказал, что вначале развивается дезорганизация соединительной ткани, а затем формируется гранулема. Большое значение имели работа школы А.И.Струкова.

Особенности воздействия этиологического фактора – β-гемолитического стрептококка группы А – заключаются в том, что он выделяет ряд токсинов и ферментов, которые могут повреждать ткани организма:

гиалуронидазу – повышение сосудисто-тканевой проницаемости, проникновение стрептококка;

стрептолизин S – повреждение соединительной ткани сосудов;

стрептолизин О – повреждение соединительной ткани сердца;

С-полисахарид – обладает перекрестной антигенностью по отношению к соединительной ткани сердца и ретикулоэпителию тимуса;

М-протеин – обладает повреждающим действием на кардиомиоциты, вплоть до некроза.

Несмотря на то, что нейтрофильные полиморфноядерные лейкоциты обладают повышенной тропностью к стрептококку, фагоцитоз в них незавершенный, это обусловливает длительную персистенцию антигена в организме и ведет к истощению иммунной системы. В последней возникают поломки, тем более, что процесс сопровождается повреждением тимического ретикулоэпителия, приводящим к развитию Т-хелперной недостаточности. Вследствие этого продукция антител против антигена стрептококка недостаточна. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) вызывают повреждение МГЦР с развитием стадийных реакций. ЦИК индуцируют реакции гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), а из поврежденных тканей формируются аутоантигены с развитием реакций гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).

Общая морфология ревматизма. Изменения соединительной ткани носят стадийный характер. Если в составе ИК, которые вызвали первичное повреждение МГЦР, присутствовали антигены стрептококка, то развивается преимущественно экссудативная клеточная реакция (ПМЯЛ, ГНТ), затем преобладают элементы продуктивного воспаления и ГЗТ.

Продуктивное воспаление может носить распространенный неспецифический характер, реже – очаговый с формированием ревматических гранулем , в развитии которых выделяют три стадии:

1. Стадия становления – вокруг очага фибриноидного некроза скапливаются ПМЯЛ, лимфоциты и макрофаги. Затем макрофаги укрупняются, цитоплазма их становится базофильной, хроматин скапливается в центральной части ядра (“клетки-гусеницы”, “глазастые клетки” по Скворцову, клетки “совиный глаз”).

2. Стадия расцвета – фиксируется, когда сформировались “глазастые клетки”.

3. Стадия регресса – фибриноид рассасывается макрофагами, они погибают или эмигрируют, но выделенные ими монокины стимулируют фибробласты, которые продуцируют коллагеновые волокна. Фибробласты крупные, сочные, между ними определяются тонкие коллагеновые волоконца, в результате формируется волокнисто-клеточный рубец.

Если же резорбция фибриноида макрофагами не произошла, то развивается гиалиноз (бесклеточный, безволокнистый рубец).

Органная морфология ревматизма

Сердце . Страдают все три оболочки – эндокард, миокард и перикард:

1. Поражения эндокарда – эндокардиты, по локализации могут быть:

o клапанные;

o пристеночные;

o хордальные.

По частоте поражения клапанов на 1-ом месте находится митральный (65-70%), на 2-ом – одновременное поражение митрального и аортального (25%), на 3-ем – аортальный (5-10%). Клапаны правой половины сердца поражаются редко и, как правило, в сочетании с поражением слева.

По морфологии:

o простой эндокардит (вальвулит Талалаева) – в толще эндокарда возникают очаги мукоидного и фибриноидного набухания. При своевременной адекватной терапии процесс обратимый, может остаться лишь незначительное утолщение. Если патологический процесс не купирован, то развивается;

o острый бородавчатый эндокардит – развивается на неизмененном клапане, по линии смыкания клапанов формируются эрозии, на них откладывается фибрин с последующей организацией; происходит постепенное склерозирование клапана, а в исходе развивается васкуляризация (в норме в клапанах кровеносных сосудов нет);

o возвратный бородавчатый эндокардит – развивается на измененном клапане при повторных атаках ревматизма. При этом может наблюдаться сращение клапанов по линии смыкания и склероз свободного края + укорочение хордальных (сухожильных) нитей, в результате чего соответственно формируется стеноз устья и/или недостаточность клапанов.

o фибропластический эндокардит – по современным представлениям не является исходом диффузного эндокардита, а представляет собой самостоятельную форму, которая наблюдается при затяжных и латентных формах ревматизма, когда мукоидные и фибриноидные изменения в клапане минимальны, но резко выражена фибропластическая реакция. Клапан постепенно утолщается и укорачивается – развивается недостаточность клапанов.

2. Поражения миокарда – миокардиты, если преобладают реакции ГНТ – экссудативные, очагового или диффузного характера, если ГЗТ – продуктивные с формированием гранулем (в современных условиях редко).

Продуктивное воспаление сопряжено с периваскулярной соединительной тканью, которая вследствие многократного рецидивирования начинает расширяться с формированием отходящих в паренхиму соединительнотканных лучей.

3. Поражения перикарда – перикардиты , которые могут быть:

o серозные

o серозно-фибринозные.

4. Поражения сосудов преимущественно МГЦР с развитием разного рода васкулитов (экссудативных, экссудативно-пролиферативных, продуктивных). Видимых

дисциркуляторных расстройств, в том числе инфарктов, обычно не наблюдается, потому что страдает МГЦР. В крупных сосудах первые изменения развиваются в vasa vasorum.

Суставы – страдают преимущественно крупные сочленения, клиническая манифестация наблюдается при экссудативной форме. Особенность заключается в том, что никогда не поражаются суставные хрящи, следовательно, не развиваются анкилозы (как при рематоидном артрите). В околосуставной ткани формируются очаги фибриноида с лимфомакрофагальной реакцией, напоминающие ревматические гранулемы (ревматические узелки).

ЦНС – ревматическое поражение протекает в 2-х вариантах:

ревматические васкулиты с соответствующими циркуляторными нарушениями и клиникой;

малая хорея – неврологическое нарушение с непроизвольными, бесцельными, быстро происходящими движениями; механизм развития не ясен, страдают ядра стриопаллидум, сосуды, как правило, не вовлечены. Кроме того, васкулиты могут развиваться в любом возрасте, хорея – только у детей.

Почки – поражаются сосуды МГЦР, в первую очередь клубочки, развивается гломерулонефрит (ГН), который носит очаговый характер (диффузный не типичен), форма ГН зависит от состава ИК: при наличии стрептококкового антигена – острый ГН, при наличии тканевых антигенов – чаще всего мезангиопролиферативный.

Иммунная система – в селезенке и лимфатических узлах наблюдается гиперплазия В- зависимых зон с плазматизацией мякотных шнуров и красной пульпы. При декомпенсации эти иммунные реакции угнетаются, лимфатические узлы и селезенка могут быть опустошены (лимфоидное истощение).

Легкие – поражается периваскулярная и перибронхиальная соединительная ткань, иногда

– межальвеолярные капилляры, что ведет к развитию асептической ревматической серозной или серозно-десквамативной пневмонии.

Печень – могут развиваться типичные стадийные изменения соединительной ткани стромы портальных трактов, но чаще все нивелируется развитием хронического венозного полнокровия с формированием “мускатной” печени.

Кожа. Повреждения кожи имеют форму подкожных узелков или эритемы marginatum и встречаются в 10-60% случаев, чаще у детей. Подкожные узелки по строению напоминают Ашофф-Талалаевские гранулемы. Эритема marginatum возникает в виде ограниченного, немного приподнятого, красноватого пятна-папулы, которое прогрессивно увеличивается; имея тенденцию к распространению в виде «купального костюма», но может также встречаться на бедрах, голенях, лице.

Клинико-анатомические формы ревматизма (в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа или системы):

1. Кардиоваскулярная

2. Висцеральная

3. Суставная

4. Церебральная

5. Нодозная

6. Эритематозная Особенности ревматизма у детей:

При мукоидном набухании (I фаза ревматической дезорганизации соединительной ткани) в межуточной субстанции соединительной ткани или в стенках сосудов происходит накопление и перераспределение мукополисахаридов и глюкопротеидов. Вначале накапливается гиалуроновая кислота, затем появляются сульфатированные мукополисахариды и глюкопротеиды. В очаге мукоидного набухания накапливаются плазменные белки, особенно гамма-глобулины, содержание которых в плазме крови при ревматизме повышается.

Вопрос об изменениях в раннюю фазу ревматизма волокнистых структур соединительной ткани остается спорным. Одни авторы считают, что при мукоидном набухании волокнистые структуры (коллагеновые, эластические, ретикулярные) не изменяются; по мнению других, волокна, особенно коллагеновые, набухают и несколько изменяют свою структуру.

Фибриноидные изменения, или фибриноид (II фаза). Фибриноид представляет собой в химическом отношении неоднородное вещество (Г. В. Орловская), в формировании которого принимают участие все составные элементы соединительной ткани и белки плазмы крови, прежде всего фибриноген. Условиями возникновения фибриноида являются: повышение тканево-сосудистой проницаемости; изменения межуточной субстанции, связанные с деполимеризацией и перераспределением полисахаридов и накоплением плазменных белков; распад комплекса коллагеновых волокон, которые в зависимости от глубины повреждения приобретают различные тинкториальные свойства (эозинофилия, пиронинофилия, пикринофилия, положительная реакция на фибрин, аргирофилия и т. д.). Различают фибриноид без фибрина, фибриноид с фибрином и фибриноидный некроз (см. Фибриноидные превращения).

Фазы мукоидного набухания и фибриноидных изменений характеризуют первую альтеративно-экссудативную стадию патологии соединительной ткани при ревматизме, по Клинге (F. Klinge) и В. Т. Талалаеву. При мукоидном набухании речь идет не только о самых ранних, но и обратимых изменениях; фибриноид же представляет собой более глубокую и необратимую дезорганизацию соединительной ткани (А. И. Струков).

Гранулематоз (III фаза) - реакция клеток соединительной ткани в очагах ее дезорганизации. Гистиоциты формируют ревматические узелки, или гранулемы (рис. 2), впервые описанные Ашоффом (L. Aschoff) и детально изученные В.Т. Талалаевым (ашофф-талалаевские гранулемы). В состав гранулемы, помимо гистиоцитов, входят лимфоидные клетки, лейкоциты и кардиогистиоциты (миоциты Аничкова). Клетки гранулемы имеют различную форму, крупное ядро, базофильную цитоплазму и располагаются нередко периваскулярно в виде розетки вокруг очага дезорганизации соединительной ткани. Клетки гранулемы богаты гликогеном, рибонуклеиновой кислотой, белками; активность ряда окислительно-восстановительных ферментов в них значительно выше, чем в других мезенхимальных клетках. Эти данные позволяют считать, что клеткам ревматической гранулемы, богатым пластическим материалом и энергетическими веществами, принадлежит большая роль в процессах резорбции и метаболизма продуктов дезорганизации соединительной ткани (фагоцитоз, рубцевание). С другой стороны, гранулема отражает тканевую иммунную реакцию, о чем свидетельствует фиксация комплемента в ревматическом узелке [Гайлер и Штиль (G. Geiler, P. Stiel)].

Наиболее частая локализация ревматической гранулемы - периваскулярная соединительная ткань миокарда. Помимо миокарда, классические ашофф-талалаевские узелки встречаются часто в клапанном и париетальном эндокарде, в сухожильных хордах. Гранулемы находят и вне сердца: в синовиальной оболочке и суставных сумках, периартикулярной и перитонзиллярной ткани, коже, межмышечной соединительной ткани и т. д. Гранулемы внесердечной локализации отличаются как степенью деструктивно-экссудативных изменений, так и морфологией клеток, которые обычно имеют малые размеры, вытянутую форму и слабую базофилию цитоплазмы. В соединительной ткани печени, почек, слюнных желез и некоторых других органов ревматические гранулемы не встречаются.

Ревматические узелки претерпевают фибропластическое превращение. Цикл его составляет 3-4 мес. (В. Т. Талалаев). Поэтому в разные сроки заболевания морфология ревматической гранулемы различна. Различают свежие, цветущие, или «неспокойные», гранулемы, в которых наряду с клеточной пролиферацией ярко выражен альтеративно-экссудативный компонент; «спокойные» гранулемы, для которых характерна полная резорбция продуктов дезорганизации соединительной ткани; рубцующиеся гранулемы, в которых среди вытянутых клеток появляются коллагеновые волокна. Соответствия между наличием или отсутствием гранулем и клиническими проявлениями ревматизма нет (М. А. Скворцов). Для суждения о динамике ревматизма существеннее степень дезорганизации соединительной ткани, чем факт нахождения гранулемы.

Склероз и гиалиноз (IV фаза дезорганизации соединительной ткани) носят, как правило, системный характер, но наиболее выражены в сердце, стенках сосудов и серозных оболочках. Различают два вида ревматического склероза: первичный (бесклеточный), развивающийся в исходе фибриноидных изменений, реже мукоидного набухания, и вторичный (клеточный), возникающий в результате созревания и фибропластической трансформации клеточных инфильтратов, в частности ревматических гранулем. В участках склероза происходит беспорядочное отложение проколлагена на измененном, потерявшем правильную структуру колластромине, образование новых, патологических сочетаний белков и полисахаридов, что выражается в появлении атипичных волокнистых пучков и патологических структур. При этом не возникает прочных связей проколлагена и колластромина, отмечаются участки выпадения проколлагена. Таким образом, при ревматическом склерозе образуется неполноценный рубец.

При новой ревматической атаке в зоне старых рубцов вновь возникают тканевые поражения в виде мукоидного набухания, фибриноида, клеточных реакций с тем же исходом в склероз. Склерозирование в таких случаях принимает прогрессирующий характер, (прогрессирующий склероз).

В каждой из четырех фаз ревматической дезорганизации соединительной ткани могут возникать неспецифические клеточные реакции (М. А. Скворцов). Они имеют выраженный экссудативный характер, чаще развиваются в перикарде, суставах, реже в плевре, брюшине, миокарде, эндокарде и др. К числу неспецифических проявлений относятся и васкулиты (капилляриты, артерииты, флебиты, аортиты), которые носят системный характер и имеют огромное клиническое значение. В каждом отдельном случае может встречаться выпадение той или иной фазы, например второй и третьей или только третьей (В. Т. Талалаев). Закономерно наблюдается и одновременное сочетание всех четырех фаз ревматического процесса, что позволяет говорить о его непрерывности (А. И. Струков).

В зависимости от преимущественного поражения той или иной системы выделяют следующие клинико-морфологические формы ревматизма: кардиоваскулярную (висцеральную), полиартритическую, узловатую (нодозную) и нервную.

При кардиоваскулярной форме морфологические проявления ревматизма представлены наиболее ярко. Принято считать, что ревматизм всегда сопровождается эндокардитом (см.), который обычно касается клапанов, чаще митрального и аортального (клапанный эндокардит), реже париетального эндокарда (париетальный эндокардит). Морфологически различают диффузный (начальный) эндокардит (вальвулит Талалаева), бородавчатый эндокардит (тромбоэндокардит), возвратный бородавчатый эндокардит и фиброзный (фибропластический) эндокардит. Исходом всех видов ревматического эндокардита являются пороки сердца (см.). Миокардит при ревматизме столь же часто обнаруживается, как и эндокардит. Он может быть гранулематозным продуктивным или диффузным экссудативным (рис. 3); последний встречается главным образом у детей в сочетании с поражением сосудов (М. А. Скворцов). В исходе ревматических миокардитов развивается очаговый кардиосклероз (см.) или диффузный миофиброз. В перикарде обычно развивается серозное, серозно-фибринозное и фибринозное воспаление (перикардит), но могут образовываться и гранулемы. Следствием перикардита являются синехии и облитерация полости сердечной сумки.

Наиболее часто при ревматизме отмечается сочетание эндо- и миокардита (ревмокардит), в ряде случаев в процесс вовлекаются все оболочки сердца (ревматический панкардит).

В аорте наблюдаются поражения типа мезаортита или периаортита. В крупных и мелких артериях мукоидное набухание или фибриноидные изменения интимы сочетаются с гранулематозом и гистиолимфоцитарной инфильтрацией. Такого характера ревматические артерииты наиболее ярко выражены в сосудах сердца (коронариты - рис. 4). В венах наблюдаются воспаление, тромбоз (тромбофлебиты), возможно образование бородавчатых разрастаний в области клапанов (веррукозные эндофлебиты). Изменения капилляров в виде плазморрагии, пролиферации эндотелия (ревматический эндотелиоз) и перицитов носят системный характер и могут наблюдаться во всех органах и тканях (рис. 5). В легких капилляриты могут сочетаться с диффузными или узелковыми клеточными инфильтратами в межальвеолярных перегородках, с белковыми мембранами и скоплением мононуклеарных элементов в альвеолах (Н. А. Краевский). В почках нередко развивается гломерулонефрит, который чаще имеет очагово-распространенный, реже диффузный характер. В исходе ревматических васкулитов возникает склероз сосудов (склероз аорты, артериосклероз, артериолосклероз, флебосклероз).

При полиартритической форме во время атаки ревматизма в полости суставов обнаруживается серозный или серозно-фибринозный экссудат. В синовиальной оболочке находят очаги миксоматозного отека, гиперемию сосудов, пролиферацию их эндотелия и лимфоцитарные периваскулярные муфты. В фиброзной ткани сустава, сухожилиях, периартикулярной соединительной ткани возникают очаги мукоидного набухания, реже фибриноидных изменений с развитием вокруг них клеточной реакции; ревматические гранулемы формируются редко. В исходе ревматического поражения суставов склеротических деформаций их обычно не образуется.

При узловатой форм е (нодозной) в соединительной ткани по соседству с апоневрозами в области суставов конечностей, в апоневрозах затылочной и теменной областей, в подкожной жировой клетчатке могут возникать крупные очаги поражения соединительной ткани в виде узлов различной величины. Образование узлов начинается с серозно-фибринозной экссудации, мукоидного набухания и фибриноидных изменений, к которым присоединяется крупноклеточная пролиферация. В дальнейшем наступает фиброзная трансформация этих очагов с отложением иногда в центре их извести.

Наибольшее клиническое значение при нервной форме ревматизма имеют изменения ЦНС, особенно у детей; они проявляются в виде так называемой хореи (см.). Выраженные изменения дистрофического и атрофического характера отмечаются в ганглиозных клетках полосатого тела, зернистого слоя коры, молекулярного слоя мозжечка, клетках субталамических ядер и черной субстанции; эти изменения дополняются сосудисто-глиальной реакцией. У взрослых большое значение приобретают пролиферативные васкулиты и тромбоваскулиты, на почве которых могут возникнуть очаговые изменения мозга. Такие же сосудистые изменения встречаются и в оболочках мозга.

Морфологическим выражением напряженного иммуногенеза при ревматизме является плазматизация лимфоидной ткани миндалин, лимфатических узлов и селезенки [Форлендер (К. О. Vorlaender)].

Рис. 2. Ревматическая гранулема.
Рис. 3. Диффузный экссудативный миокардит.
Рис. 4. Коронарит при ревматизме.
Рис. 5. Артериолит и капиллярит в миокарде при ревматизме.

Ревматическое воспаление соединительной ткани в своем развитии проходит несколько закономерных стадий.

1-я стадия - мукоидная дегенерация (набухание) соединительной ткани - характеризуется деструкцией поверхностных слоев коллагеновых волокон и накоплением в очаге воспаления гидрофильных кислых мукополисахаридов. Развивается мукоидный отек соединительной ткани. Это полностью обратимая стадия ревматического воспаления.

2-я стадия - фибриноидная дегенерация (набухание) соединительной ткани - характеризуется деструкцией глубоких слоев коллагеновых волокон с развитием фибриноидного некроза коллагеновых волокон. В очаге воспаления накапливается фибриноген, который превращается в фибрин. Это уже необратимая стадия ревматического воспаления.

3-я стадия - неспецифическое интерстициальное воспаление с лимфоцитарной и гранулоцитарной инфильтрацией соединительной ткани. Выраженность неспецифического экссудативного компонента воспаления определяет активность и остроту течения атаки ревматизма.

4-я стадия - специфическое гранулематозное воспаление с формированием ревматических гранулем Ашоффа - Талалаева. Гра-нулемы Ашоффа - Талалаева формируются только в сердце и являются специфическим морфологическим маркером ревматического кардита. Ревматические гранулемы чаще локализуются в периваскулярной соединительной ткани или в интерстиции миокарда левого желудочка, реже - в межжелудочковой перегородке или в правом желудочке. Иногда гранулемы формируются в эндокарде или в эпикарде.

Цикл развития и рубцевания гранулемы Ашоффа - Талалаева составляет в среднем 3-4 месяца. В настоящее время при гистологическом исследовании ревматические гранулемы обнаруживаются редко, что связано с патоморфозом ревматизма.

Поражение сердца при ревматизме - ревмокардит - характеризуется развитием эндокардита и миокардита, которые в большинстве случаев сочетаются ревматический эндомиокардит. Возможно развитие фибринозного или серозно-фибринозного перикардита, который всегда сочетается с эндокардитом и миокардитом - панкардит. Исход ревматического воспаления сердца - развитие фиброзной ткани, кардиосклероз, рубцевание клапанов сердца и формирование пороков сердца.

Ревматический эндокардит по локализации может быть клапанным (вальвулит), подклапанным (хордальный эндокардит) и пристеночным {париетальный эндокардит). Для ревматизма характерен бородавчатый тромбоэндокардит. На воспаленных створках клапанов сердца происходит коагуляция белково-тромботических масс, формируются тромботические наложения на поврежденном эндокарде.

Исход ревматического эндокардита - склерозирование эндокарда, рубцевание, деформация, сморщивание створок клапанов сердца, подклапанных структур и фиброзных колец отверстий сердца. Створки клапанов сердца спаиваются между собой по комиссурам, что приводит к формированию характерных для ревматизма стенозов отверстий сердца (митральный стеноз, аортальный стеноз, трикуспидальный стеноз).

Характерно отложение солей кальция в створках клапанов сердца, реже - в фиброзных кольцах отверстий сердца с развитием кальциноза поврежденных клапанов.

Наиболее характерно поражение митрального клапана (митральный вальвулит) с формированием митрального порока сердца, несколько реже поражается аортальный клапан (аортальный вальвулит) с формированием аортального порока сердца, еще реже поражается трикуспидальный клапан (трехстворчатый вальвулит) с формированием трикуспидального порока сердца.

Для ревматизма очень характерно формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца - комбинированный митральный порок (митральный стеноз + митральная недостаточность), комбинированный аортальный порок (аортальный стеноз + аортальная недостаточность).

Классический ревматический порок сердца - комбинированный митральный порок. У детей в исходе ревматических атак чаще формируется митральная недостаточность, в пубертатном периоде к ней присоединяется митральный стеноз. Изолированный митральный стеноз у детей и подростков формируется редко. Изолированная митральная недостаточность ревматической этиологии бывает только в детском, реже в подростковом возрасте. У взрослых изолированная митральная недостаточность является редкостью и в большинстве случаев имеет неревматическое происхождение.

Аортальный порок сердца ревматической этиологии чаще комбинированный и в большинстве случаев сочетается с митральным пороком. Изолированные аортальные или трикуспидальные пороки сердца (без сопутствующего митрального порока), как правило, имеют неревматическое происхождение.

Экстракардиальные поражения при ревматизме . В суставах развивается острый экссудативный синовит с дезорганизацией соединительной ткани. Особенностью ревматического воспаления суставов является его полная обратимость на стадии не только мукоидного набухания, но и фибриноидных изменений. Ревматический гранулематоз и фиброзно-склеротические процессы при экстракардиальных поражениях не развиваются.
Ревматическое воспаление подкорковых ядер головного мозга, формирующих полосатое тело, является морфологическим субстратом малой хореи. Поражение кожи и подкожной клетчатки при ревматизме характеризуется развитием васкулита с появлением кольцевидной эритемы и подкожных узелков.

Другие внесердечные проявления ревматизма в настоящее время - большая редкость. У детей и подростков при остром течении атаки ревматизма с высокой активностью возможно развитие фибринозного или серозно-фибринозного ревматического серозита (

Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, периодами обострения (атаки) и затихания (ремиссии). Чередование атак и ремиссий может продолжаться много месяцев и даже лет; иногда ревматизм принимает скрытое течение.

Этиология. В возникновении и развитии заболевания доказана роль гемолитического стрептококка группы А, а также сенсибилизации организма стрептококком (рецидивы ангины). Придается значение возрастным и генетическим факторам (ревматизм - полигенно наследуемое заболевание).

Патогенез. При ревматизме возникает сложный и многообразный иммунный ответ (реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов) на многочисленные антигены стрептококка. Основное значение придается антителам, перекрестно реагирующим с антигенами стрептококка и антигенами тканей сердца, а также клеточным иммунным реакциям. Некоторые ферменты стрептококка оказывают протеолитическое влияние на соединительную ткань и способствуют расщеплению комплексов гликозаминогликанов с белками в основном веществе соединительной ткани. В результате иммунного ответа на компоненты стрептококка и на продукты распада собственных тканей в крови больных появляется широкий спектр антител и иммунных комплексов, создаются предпосылки для развития аутоиммунных процессов. Ревматизм принимает характер непрерывно-рецидивирующего заболевания с чертами аутоагрессии.

Морфогенез . Структурную основу ревматизма составляют системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, поражение сосудов, особенно микроциркуляторного русла, и иммунопатологические процессы. В наибольшей степени все эти процессы выражены в соединительной ткани сердца (основное вещество клапанного и пристеночного эндокарда и в меньшей степени листков сердечной сорочки), где можно проследить все фазы ее дезорганизации: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, воспалительные клеточные реакции и склероз.

Мукоидное набухание является поверхностной и обратимой фазой дезорганизации соединительной ткани и характеризуется усилением метахроматической реакции на гликозаминогликаны (преимущественно гиалуроновую кислоту), а также гидратацией основного вещества.

Фибриноидные изменения (набухание и некроз) представляют собой фазу глубокой и необратимой дезорганизации: наслаиваясь на мукоидное набухание, они сопровождаются гомогенизацией коллагеновых волокон и пропитыванием их белками плазмы, в том числе фибрином.

Клеточные воспалительные реакции выражаются образованием прежде всего специфической ревматической гранулемы. Формирование гранулемы начинается с момента фибриноидных изменений и характеризуется вначале накоплением в очаге. повреждения соединительной ткани макрофагов, которые трансформируются в крупные клетки с гиперхромными ядрами. Далее эти клетки начинают ориентироваться вокруг масс фибриноида. В цитоплазме клеток происходит увеличение содержания РНК и зерен гликогена. В дальнейшем формируется типичная ревматическая гранулема с характер¬ным палисадообразным или веерообразным расположением клеток вокруг центрально расположенных масс фибриноида. Макрофаги принимают активное участие в рассасывании фибриноида, обладают высокой фагоцитарной способностью. Они могут фиксировать иммуноглобулины. Ревматические гранулемы, состоящие из таких крупных макрофагов, называют «цветущим и», или зрелыми. В дальнейшем клетки гранулемы начинают вытягиваться, среди них появляются фибробласты, фибриноидных масс становится меньше - формируется «увядающая» гранулема. В итоге фибробласты вытесняют клетки гранулемы, в ней появляются аргирофильные, а затем коллагеновые волокна, фибриноид полностью рассасывается; гранулема приобретает характер рубцующейся. Цикл развития гранулемы составляет 3-4 мес.

На всех фазах развития ревматические гранулемы окружаются лимфоцитами и единичными плазматическими клетками. Вероятно, лимфокины, выделяемые лимфоцитами, активируют фибробласты, что способствует фиброплазии гранулемы. Процесс морфогенеза ревматического узелка описан Ашоффом (1904) и позднее более детально В. Т. Талалаевым (1921), поэтому ревматический узелок носит название ашоффталалаевской гранулемы.

Ревматические гранулемы образуются в соединительной ткани как клапанного, так и пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосудов. В редуцированном виде они встречаются в перитонзиллярной, периартикулярной и межмышечной соединительной ткани.

Помимо гранулем, при ревматизме наблюдаются неспецифические клеточные реакции, имеющие диффузный или очаговый характер. Они представлены межуточными лимфогистиоцитарными инфильтратами в органах. К неспецифическим тканевым реакциям относят и васкулиты в системе микроциркуляторного русла. Склероз является заключительной фазой дезорганизации соединительной ткани. Он носит системный храктер, но наиболее выражен в оболочках сердца, стенках сосудов и серозных оболочках. Чаще всего склероз при ревматизме развивается в исходе клеточных пролиферации и гранулем (вторичный склероз), в более редких случаях в исходе фибриноидного изменения соединительной ткани (гиалиноз, «первичный склероз»).

Патологическая анатомия. Наиболее характерные изменения при ревматизме развиваются в сердце и сосудах.

Выраженные дистрофические и воспалительные изменения в сердце развиваются в соединительной ткани всех его слоев, а также в сократительном миокарде. Ими главным образом и определяется клинико-морфологическая картина заболевания.

Эндокардит - воспаление эндокарда - одно из ярких проявлений ревматизма. По локализации различают эндокардит клапанный, хордальный и пристеночный. Наиболее выраженные изменения развиваются в створках митрального или аортального клапанов. Изолированное поражение клапанов правого сердца наблюдается очень редко и при наличии эндокардита клапанов левого сердца.

При ревматическом эндокардите отмечаются дистрофические и некробио-тические изменения эндотелия, мукоидное, фибриноидное набухание и некроз соединительной основы эндокарда, клеточная пролиферация (гранулематоз) в толще эндокарда и тромбообразование на его поверхности. Сочетание этих процессов может быть различным, что позволяет выделить несколько видов эндокардита. Выделяют 4 вида ревматического клапанного эндокардита:

диффузный, или вальвулит;

острый бородавчатый;

фибропластический;

возвратно-бородавчатый.

Диффузный эндокардит, или вальвулит характеризуется диффузным поражением створок клапанов, но без изменений эндотелия и тромботических наложений. Острый бородавчатый эндокардит сопровождается повреждением эндотелия и образованием по замыкающему краю створок (в местах повреждения эндотелия) тромботических наложений в виде бородавок. Фибропластический эндокардит развивается как следствие двух предыдущих форм эндокардита при особой склонности процесса к фиброзу и рубцеванию. Возвратно-бородавчатый эндокардит характеризуется повторной дезорганизацией соединительной ткани клапанов, изменением их эндотелия и тромботическими наложениями на фоне склероза и утолщения створок клапанов. В исходе эндокардита развиваются склероз и гиалиноз эндокарда, что приводит к его утолщению и деформации створок клапана, т. е. к развитию порока сердца.

Миокардит - воспаление миокарда, постоянно наблюдающееся при ревматизме. Выделяют 3 его формы:

узелковый продуктивный (гранулематозный);
диффузный межуточный экссудативный;
очаговый межуточный экссудативный.

Узелковый продуктивный (гранулематозный) миокардит характеризуется образованием в периваскулярной соединительной ткани миокарда ревматических гранулем (специфический ревматический миокардит. Гранулемы, распознающиеся только при микроскопическом исследовании, рассеяны по всему миокарду, наибольшее их число встречается в ушке левого предсердия, в межжелудочковой перегородке и задней стенке левого желудочка. Гранулемы находятся в различных фазах развития. «Цветущие («зрелые») гранулемы наблюдаются в период атаки ревматизма, «увядающие» или «рубцующиеся» - в период ремиссии. В исходе узелкового миокардита развивается периваскулярныи склероз, который усиливается по мере прогрессирования ревматизма и может приводить к выраженному кардиосклерозу.

Диффузный межуточный экссудативный миокардит, описанный М. А Скворцовым, характеризуется отеком, полнокровием интерстиция миокарда и значительной инфильтрацией его лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами и эозинофилами. Ревматические гранулемы встречаются крайне редко, в связи с чем говорят о неспецифическом диффузном миокардите. Сердце становится очень дряблым, полости его расширяются, сократительная способность миокарда в связи с развивающимися в нем дистрофическими изменениями резко нарушается. Эта форма ревматического миокардита встречается в детском возрасте и довольно быстро может заканчиваться декомпенсацией и гибелью больного. При благоприятном исходе в миокарде развивается диффузный кардиосклероз.

Очаговый межуточный экссудативный миокардит характеризуется незначительной очаговой инфильтрацией миокарда лимфоцитами, гистиоцитами и нейтрофилами. Гранулемы образуются редко. Эта форма миокардита наблюдается при латентном течении ревматизма.

При всех формах миокардита встречаются очаги повреждения и некробиоза мышечных клеток сердца. Такие изменения сократительного миокарда могут быть причиной декомпенсации даже в случаях с минимальной активностью ревматического процесса.

Перикардит имеет характер серозного, серозно-фибринозного или фибринозного и нередко заканчивается образованием спаек. Возможна облитерация полости сердечной сорочки и обызвествление образующейся в ней соединительной ткани (панцирное сердце).

При сочетании эндо- и миокардита говорят о ревматическом кардите, а при сочетании эндо-, мио- и перикардита - о ревматическом панкардите.