Перелом медиальной стенки левой орбиты. Диагностика и лечение перелома глазницы. Основные симптомы перелома глазницы

Травма в области глаза, помимо переломов стенок глазницы обычно сопряжена с дополнительными повреждениями мышц глаза, зрительного нерва, инфраорбитального нерва, отвечающего за чувствительность в области щек, верхней губы и передних зубов.

Чаще всего происходят переломы нижней и внутренней стенок глазницы. В более редких случаях происходят переломы внешней стенки, которая толще внутренней, и в крыше глазницы, над которой расположен мозг.

Также возможен сдвиг глазного яблока в неестественное для него место, западание глазного яблока, ограничение движения глаз вследствие переломов. Иногда вышеперечисленным повреждениям сопутствует перелом верхней челюсти, а также обструкция слезоотводящих путей, вследствие сложного перелома.

В большинстве случаев наличие переломов в глазнице не требует коррекции. Тем не менее, иногда в случае травмы, в зависимости от результатов обследования глаза и глазницы, требуется хирургическое вмешательство, степень срочности которого определяет хирург.

Обычно хирургическое вмешательство необходимо в тех случаях, когда глазное яблоко западает внутрь, или же когда мышца оказывается зажатой в трещине, а также в случаях кровотечения, оказывающего давление на зрительный нерв.

Травма этой зоны очень опасна, ведь переломы любой из составляющих стенок орбиты практически всегда сопровождаются сотрясением головного мозга.

Помимо комбинированного перелома также выделяют и редко встречающийся (около 16,1 % всех случаев) изолированный перелом глазницы, являющийся, как правило, результатом прямого удара по направлению к глазному яблоку.

Причем чаще удар приходится со стороны нижней или внутренней стенки, то есть именно тех стенок, которые ограничивают околоносовые пазухи от полости глазницы. Отсюда и пошло название «взрывная» травма.

Подкожная эмфизема — скопление воздуха в результате травматического «обнажения» и попадания газа из полости глазницы в прилегающие околоносовые пазухи. Данное явление чаще всего выявляется после сильного выдоха через нос, после чего воздух, попавший в подкожные образования как бы » хрустит» при надавливании на периорбитальную область.

Нередко происходит защемление нижней прямой мышцы, особенно при переломе дна глазницы, поэтому наблюдается ограничение движения глаза вверх, и служит причиной развития диплопии (двоения в глазах).

Помимо этого возможно кровоизлияние в мышцы или окружающие ткани с ограничением подвижности уже вниз.

Причины и механизм перелома орбиты глаза

Как правило, причиной перелома глазницы является тупая травма. Например, удар, полученный о руль или сиденье во время ДТП или удар мячом для большого тенниса. Даже просто удар кулаком в глаз с большой силой может привести к таким последствиям. При этом очень часто травмируется глаз и ткани глазницы. Стоит также помнить, что осколки глазницы могут повредить ткань глаза.

При ранении острым предметом кость может быть повреждена незначительно, а на первый план выйдут симптомы повреждения глазного яблока.

Обратите внимание! Самый опасный вид травмы — огнестрельное ранение. Оно значительно повреждает мягкие ткани, дробит кости глазницы и других областей черепа, может задеть головной мозг.

1. Падение на предмет с большой высоты или с высоты человеческого роста;
2. Сильный удар тупым или острым предметом по глазнице;
3. Воздействие на пострадавшего огнестрельным оружием;

Классификация

Переломы глазницы классифицируют по анатомической составляющей.

Специалистам важно не только обнаружить место перелома, но и еще диагностировать всю область повреждения, узнать какой силы был удар и в следствие чего он получен.

Переломы глазницы различаются в зависимости от места повреждения — медиальная, нижняя, верхняя или внутренние стенки орбиты.

Изолированные переломы стенок орбиты

Изолированным называется перелом, при котором повреждаются исключительно внутренние стенки орбиты. При этом края её, как и другие части лицевого скелета, остаются целыми. Такие повреждения встречаются достаточно редко. Причиной изолированного перелома может быть удар предметом небольшого диаметра в область глазницы.

Чаще всего, вместе с внутренней поверхностью, ломаются наружные края орбиты. Такой перелом уже нельзя назвать изолированным.

1. По особенностям повреждения
   • Огнестрельные;
   • Неогнестрельные.
2. По типу повреждения:
   • Изолированный перелом;
   • Перелом, сочетающийся с травмой глазного яблока;
   • Комбинированный перелом (с повреждением костей мозгового и лицевого черепа, а также расположенных рядом с переломом околоносовых пазух);
   • Перелом с наличием инородного тела в глазнице.

Неогнестрельные ранения подразделяются:

1. Повреждения орбиты и контузия мягких тканей;
2. Открытый перелом костных стенок орбиты;
3. Закрытый перелом костных стенок орбиты.

Раны мягких тканей глазницы подразделяются:

1. Рваные;
2. Резаные;
3. Колотые.

В настоящее время, по статистическим данным, наибольшее распространение среди травм глазницы получил перелом костных стенок орбиты.

Перелом костных стенок орбиты подразделяется:

1. Закрытый перелом костных стенок;
2. Открытый перелом костных стенок (в этом случае орбита сообщается с внешней средой).

Глазное яблоко располагается в углублении черепа. Его называют орбитой, в которой есть стенки, вершина и основание. При травме костная ткань повреждается, это приводит к перелому глаза. В зависимости от повреждения кожи, переломы бывают:

• закрытые – находятся внутри;
• открытые – повреждают кожу.

По тяжести травмы делятся на:

• перелом со смещением (без помощи хирурга в этом случае не обойтись);
• травмы без смещения;
• трещины без перелома.

По срокам проведения операции выделяют раннее хирургическое вмешательство, выполненное в острый период травмы, в пределах первых двух недель, то есть именно в тот промежуток времени, когда имеются наиболее оптимальные условия восстановления целостности и обеспечения адекватного физиологического функционирования пораженного органа.

Также операция может быть отсроченная, выполненная по истечении двухнедельного срока, но до четвертого месяца после травмы. Это так называемый «серый период «.

И, наконец, позднее оказание медицинской помощи, требующее обязательного проведения остеотомии.

К наиболее эффективным методам лечения относят хирургический, в котором выделяют несколько методик коррекции костной ткани орбиты и скуловой дуги. Все они сходны в том, что совершаются через небольшие разрезы, которые потом заживают, то есть становятся совершенно незаметными.

Данная операция может быть проведена со стороны одной из стенок глазницы, может включать в себя обеспечение расширенного доступа в открытие области перелома и последующей возможностью применения различных видов протезов.

Признаки перелома глазницы

Независимо от вида перелома, наблюдаются следующие симптомы:

• Интенсивная боль в области пораженной глазницы;
• Значительный отек тканей вокруг;
• Выраженное подкожное кровоизлияние;
• Западение или выбухание глазного яблока;
• Хруст костей при надавливании;
• Уменьшение остроты зрения.

Симптомы

Симптомы переломов можно разделить на прямые и косвенные.

Прямые признаки, переломов:

1. Симптом «ступеньки» - пальпаторно определяемая неровность («уступ») в области края глазницы, нарушающая ее гладкость и непрерывность. В свежих случаях область «ступеньки» нередко сопровождается локальной болезненностью.
2. Деформация окологлазничных (скуловой, подглазничной, носовой) областей, захватывающая край глазницы или всю ее стенку и видимая при осмотре больного.
3. Наличие прямых признаков перелома (линия перелома, смещение с ломков, деформация контуров) при лучевых и других методах исследования (рентгенография, компьютерная и магниторезонансная томография, УЗИ) (рис. 121).

Косвенные признаки переломов:

1. Эмфизема глазницы и век, связанная с попаданием воздуха в клетчатку глазницы и подкожную клетчатку век из околоносовых пазух (и прежде всего из решетчатой) в результате перелома стенок. Эмфизема глазницы проявляется экзофтальмом, эмфизема век- увеличением объема век и крепитацией при их пальпаторном исследовании. На рентгенограмме определяется ячеистая структура тканей, содержащих воздух (мелкие участки повышенной воздушности).
2. Дислокация глазного яблока вниз и кзади (энофтальм, особенно ранний) в связи с увеличением объема глазницы в результате смешения отломков по направлению от глазницы. Этот симптом в первые дни после травмы может быть ослаблен временным увеличением объема содержимого глазницы за счет травматического отека и кровоизлияний. На 5- 7-й день после травмы при наличии перелома со смещением этот симптом становится явным. Опущение глазного яблока иногда видно на рентгенограмме в виде расширения пространства между тенью глазного яблока и верхней стенкой глазницы (рис. 122). Очень редко, когда костный отломок смещается внутрь глазницы, перелом ее стенок сопровождается экзофтальмом. Возможно смещение глазного яблока и по горизонтали (вправо-влево) в сторону поврежденной стенки глазницы (рис. 123).Дислокация глазного яблока в сочетании с ограничением его подвижности ведет к диплопии.
3. Ограничение пассивной подвижности глазного яблока, определяемое с помощью «тракционного теста» После предварительной терминальной анестезии (дикаин 0,25 % эпибульбарно, 3-кратно) исследователь пинцетом через конъюнктиву захватывает у места прикрепления к глазному яблоку мышцу, ущемление которой предполагается, и двигает глазное яблоко в сторону, противоположную действию этой мышцы (на растяжение). Ограничение при этом подвижности глазного яблока свидетельствует о фиксации (ущемлении) исследуемой мышцы или тканей, окружающих ее.
4. Нарушение кожной чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва (внутренняя половина подглазничной области, крыло носа, верхняя губа, а иногда и верхние зубы на стороне перелома) вследствие его повреждения при переломе нижней стенки глазницы.
5. Снижение остроты зрения или полная потеря его могут наблюдаться при локализации перелома в вершине глазницы с повреждением зрительного нерва.
6. Длительно сохраняющийся и не напряженный экзофтальм может свидетельствовать о ликворее в полость глазницы.
7. Пульсирующий экзофтальм связан с разрывом внутренней сонной артерии в пещеристом синусе при повреждении верхней стенки глазницы.
8. Косвенные рентгенологические признаки переломов стенок глазницы, связанные с изменениями в околоносовых пазухах.
9. Нарушение слезоотведения нередко является признаком перелома внутренней стенки глазницы с повреждением слезноносового канала.

Симптомы контузии мягких тканей глазницы (наружные мышцы глаза, клетчатка, зрительный нерв) перечислены ниже:

1. Экзофтальм в результате отека и кровоизлияния. Отек мягких тканей Глазницы может сопровождаться отеком век и хемозом. Кровоизлияния в полость глазницы могут быть пристеночными или в виде ретробульбарной гематомы. Пристеночные кровоизлияния из периферических мелких сосудов в зависимости от степени выраженности могут, как и травматический отек, вызывать умеренный экзофтальм, при котором глазное яблоко достаточно легко репонируется кзади. Кровоизлияние может распространяться под конъюнктиву и сопровождаться кровоизлиянием в толщу век. Ранние кровоизлияния свидетельствуют о повреждении мягких тканей глазницы, век. Поздние кровоизлияния, появляющиеся на 2-3-й сутки, могут свидетельствовать о переломах основания черепа. Ретробульбарная гематома - кровоизлияние из центральных (более крупных) сосудов в мышечную воронку, представляющую замкнутую полость, образованную наружными мышцами глаза и вороночной частью теноновой капсулы (рис. 124).

   Повышение давления в мышечной воронке вызывает значительный (до 10 мм) напряженный экзофтальм. Степень экзофтальма находится в прямой зависимости от степени контузии мягких тканей глазницы. Вместе с тем, отсутствие экзофтальма не всегда является признаком благополучного состояния мягких тканей глазницы. Перелом стенок глазницы, увеличивающий ее объем, может скрывать (компенсировать) экзофтальм, свидетельствующий о тяжелой контузии мягких тканей глазницы.

2. Снижение остроты зрения в результате повреждения или сдавления зрительного нерва ретробульбарной гематомой.
3. Ограничение подвижности глазного яблока как следствие тяжелой контузии мышц, нервов, клетчатки глазницы, сопровождающейся расстройством кровообращения, иннервации, кровоизлияниями, отеками мышц и клетчатки. Легкие контузионные изменения могут носить обратимый характер, что проявляется в расширении объема движений глазного яблока спустя 5-7 дней после травмы. В результате тяжелой контузии спустя 1-2 месяца в наружных мышцах глаза, теноновой капсуле, клетчатке глазницы могут развиваться рубцовоатрофические процессы, которые мало подвержены обратному развитию.

ДИАГНОСТИКА КОНТУЗИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗНИЦЫ

Приступая к обследованию и лечению пострадавших с переломами стенок глазницы, необходимо прежде всего исключить повреждение черепа, головного мозга и других органов, так как эти осложнения могут угрожать жизни больного.

Диагноз повреждения глазницы становится на основании:

• анамнеза;
• данных лучевых методов исследования;
• осмотра больного и выявления видимых деформаций краев и стенок глазницы, изменений в соседних с глазницей органах и областях;
• определения нарушений положения и подвижности глазного яблока;
• нарушений бинокулярного зрения, диплопии (рис. 125).

Для диагностики нарушений положения глазного яблока используются измерения его вертикальных смещений относительно горизонтальной линии, проходящей через зрачок здорового глаза, и горизонтальных смещений относительно вертикальной срединной линии лица.

Они обычно производятся с помощью двух линеек, находящихся под прямым углом друг к другу. Одна из них располагается по оси измерения, вторая служит для измерения отклонения глазного яблока от этой оси.

Измерение переднезадних смещений производится с помощью экзоофтальмометра Гертеля. Экспресс-метод выявления этих смещений заключается в следующем.

Больной, запрокидывая голову назад, переводит плоскость лица из вертикальной в горизонтальную, взгляд устремляет перпендикулярно плоскости лица (на потолок) (рис. 125).

Врач, наблюдая со стороны подбородка за выстоянием глазных яблок, может отметить даже небольшую разницу в их положении.

Исследование подвижности глазных яблок производится на периметре Ферстера определением поля взора.

Диплопия определяется методом двойных изображений по Гаабу или методом коордиметрии на сетке Ланкастера. Наличие бинокулярного зрения определяется с помощью цветотеста, а также с использованием стекол Багалини или призмы Меддокса.

Определение зоны бинокулярного зрения можно произвести и на периметре с использованием красного стекла, обозначая границы участков поля зрения, где отсутствует двоение. При глубоком расстройстве бинокулярного зрения, когда двоение сохраняется во всех направлениях, этот метод неприменим.

Для того чтобы исключить ущемление мышцы в зоне перелома при ограничении подвижности глазного яблока выполняется «тракционный тест».

Если исследование положения и подвижности глазного яблока затруднено в связи с резким отеком и гематомой век, следует в течениенескольких суток придерживаться выжидательной тактики. В этот период назначаются покой, холод, осмотические средства.

Больной осматривается оториноларингологом, а при необходимости - другими смежными специалистами, и выполняются их рекомендации. Если в течение 5- 7 суток объем движений глазного яблока не расширился, если появились (усилились) признаки смещения глазного яблока, отмечается положительный «тракционный тест» и сохранилась диплопия, особенно при взгляде прямо или близко к этому положению (около 5° от точки фиксации), в этом случае (при наличии рентгенологических признаков перелома) необходимо хирургическое вмешательство.

При положительной динамике с операцией можно повременить, но не более 10_14 дней после травмы. На 14-й день должно быть принято окончательное решение с использованием данных компьютерной томографии.

При прямых признаках перелома стенок глазницы, приводящих к нарушению подвижности и положения глазного яблока, сопровождающихся функциональными нарушениями (снижение зрения - диплопия), показано хирургическое вмешательство в ранние сроки.

Основными признаками переломов орбитальной кости являются острая боль и ограничение движения глаза, раздвоение изображения, ограничения в мимике и движении рта, образование пузырьков воздуха под кожей возле глаз, а также в их слизистой оболочке, вдавливание (энофтальм) или выпирание (экзофтальм) глаза, уменьшение чувствительности кожи лица.

В качестве вторичных признаков могут наблюдаться носовое кровотечение, отечность вокруг глаз.Часто повреждение верхней костной стенки глаза сопровождается нарушением головного мозга. При переломе нижней стенки глазницы может произойти попадание инфекции из полости носа на слизистую глаза, что повышает степень тяжести состояния пациента.

По своей природе верхняя дуга глазницы имеют прочную структуру кости, поэтому, при повреждениях чаще всего происходит перелом нижней стенки орбиты.

Как определить перелом орбитальной кости? Врачи выделяют следующие симптомы:

• отёчность, скованность движения глазных яблок и болевые ощущения;
• шоковое состояние с элементами затуманенного видения;
• снижение уровня чувствительности нижнеглазничного нерва, следовательно, и спинок носа, щёк, век, верхних зубов и десен;
• раздвоённое поле зрения ;
• птоз (уплощение века);
• при серьёзных травмах — смещение глазного яблока;
• кровотечение и внутреннее кровоизлияние;
• наличие воздуха в подкожной зоне и видимые пузырьки в тканях.

1. Боль в области глазницы;
2. Пострадавший жалуется на «затуманивание» зрения (этот симптом обусловлен состоянием шока);
3. У больного все рядом расположенные предметы «двоятся» в глазах;
4. У некоторых пострадавших выражен отек в области века;
5. При осмотре больного обращает на себя внимание выраженная гематома в области века;
6. У пациента в результате отека и гематомы происходит сужение глазной щели;
7. Ограничение подвижности глазного яблока;
8. У пострадавшего наблюдается экзофтальм или энофтальм;
9. При переломе орбиты глаза у больного наблюдается птоз (опущение внешнего угла глаза);
10. У некоторых пациентов может наблюдаться явления подкожной эмфиземы (крепитация);

При массивных травмах можно наблюдать в ране небольшие участки жировой клетчатки, поврежденные наружные мышцы глаза и офтальмоплегию.

Вылечить травму вам поможет врач. Главное – найдите проблему за разными симптомами.

Основные симптомы перелома нижней орбиты глаза:

1. Отек области вокруг глаза.
2. Слабая подвижность глазного яблока.
3. Диплопия — раздвоение предметов.
4. Энофтальм — смещение глазного яблока внутрь глазницы, либо же наоборот (экзофтальм).
5. Хруст в нижней части глазницы.
6. Сильные боли в области глаза.
7. Наличие гематом.

Диагностика

На первом этапе обследования необходимо провести тщательный осмотр травмированного органа зрения пациента на наличие отека век, на двигательную способность глазного яблока, на чувствительность кожи вокруг глаза, измерить внутриглазное давление.

Для более точного обследования, в случае если есть подозрение на костное повреждение, а рентген не показал этого, проводят компьютерную томографию. Но и этот метод исследования имеет свои недостатки – облучение хрусталика, а также из-за наличия отека его можно проводить только через время.

Для диагностики травм глаза можно использовать как вспомогательный метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Этим способом можно выявить защемление мышц в зоне перелома, скопление жидкости в орбите.

В последнее время стал более распространен метод ультразвукового исследования травм глазницы. С помощью ультразвука можно определить как повреждение орбиты, так и выявить наличие травмы глазного яблока, состояние зрительного нерва и глазных мышц.

При поступлении в травматологическое отделение пациенту направляют на рентгенографию. Первым действием врач осматривает пациента на фактор ярко выраженных явлений перелома, если сломана нижняя стенка орбиты, то у больного обнаруживается гематома века, субконъюнктивальное кровоизлияние (вся область белка глаза налита кровью), опухоль оболочки глаза.

Обследование начинается непосредственно с полного осмотра головы пациента, лицевой части, проверяют реакцию на внешние раздражители и проводят исследование нервных окончаний коробки черепа.

В отделении офтальмологии больного осматривают на подозрение тяжелых увечий: разрыв белка глаза, защемление зрительного нерва, высокое давление в области орбитальной впадины.

Для выявления нарушений моторики глаза используют тест с искусственным раздвоением (диплопией). Офтальмолог и больной садятся на расстояние двух метров друг от друга, к поврежденному глазу прикладывают полупрозрачное красное стекло.

Врач берет в руки включенный фонарик и передвигает им в разных положениях, после у больного спрашивается сколько изображений лампочки он видел. Если изображений было два или более, то больного просят сообщить в каком положении, вертикальном или горизонтальном и на каком расстоянии друг от друга они находились.

Следующим этапом проводят дифференциальную диагностику на выявление у пострадавшего затруднительных вращений глазным яблоком. Для этого используют «тракционный тест»: больной смотрит на свою руку, вытянутую в области предположительного смещения.

После местного обезболивания пораженной области, веки травмированной глазницы фиксируют специальным предметом, при этом глазное яблоко смещается в противоположном направлении от предположительно защемленной мышцы.

При положительном «тракционном тесте» обнаруживают защемление нерва нижней орбитальной дуги в области перелома. Больному тяжело совершать движения глазом вверх и вниз. В редких случаях развивается диплопия и требуется оперативное вмешательство.

Отрицательный результат «тракционнго теста»: у пациента наблюдают незначительное смещение глазного яблока в верхнюю область, при это он может свободно двигать им по направлению к полу. Глазница фиксируется аналогичным способ, как в предыдущем тесте, пациента просят смотреть травмированным глазом в область пола, специалист должен почувствовать судорожное сокращение нервных окончаний и выявить специфику повреждения.

Обычно паралич связан с сильным ушибом мышц орбиты и проходит в течении двух недель, если двигательная функция глаза не восстановилась, проводят повторную диагностику зрительного нерва.

После всех процедур осмотра и установки диагноза, больного переводят на лечение в ЛОР отделение.

При получении перелома глазницы и поступления в стационар, врач проводит осмотр, в экстренном порядке назначает рентгенологическое исследование, КТ и МРТ. Результаты исследования позволяют с точностью определить степень повреждения травмы, назначить соответствующее лечение.

Наиболее информативным при переломе левой или правой глазницы считается компьютерная томография или магнитный резонанс, которые позволяют с точностью в 98% определить малейшие изменения в структуре костной и мышечной ткани.

1. Сбор анамнеза (механизм и обстоятельства получения травмы);
2. Исследование органа зрения и слезных каналов;
3. Рентгенография орбит и придаточных пазух носа;
4. Томография повреждений орбиты;
5. Ультразвуковая диагностика повреждений орбиты;
6. Консультация пострадавшего у стоматолога, отоларинголога, нейрохирурга.

Для начала требуется пройти травматолога и офтальмолога. Врачи осмотрят травму, изучат симптомы пациента и поставят диагноз. Для определения тяжести травмы больного отправят на процедуры:

1. Рентген — позволит рассмотреть травму более детально. Данная процедура поможет определить тяжесть и местонахождение переломанной кости.
2. Магнитно-резонансная томография — позволит определить общее состояние глазницы. После проведения всех вышеперечисленных процедур больному будет назначено лечение, его направят к специализированным докторам, которые начнут лечение пациента. Также может быть назначена комплексная операция, но это только в том случае, если помимо глазницы повреждены и другие участки лица.

У значительной части пострадавших обнаруживаются признаки проптоза и проза, как результат травматического кровоизлияния в ткани и мышцы и отечности в лицевом отделе черепа. При осмотре можно выявить инородные тела различного размера и структуры.

Примерно 30% всех «взрывных» переломов орбиты сочетаются с развитием эрозии роговой оболочки глаза, явлений травматической гифемы (наличие признаков кровоизлияния в переднюю камеру), ирита (воспаления радужки), разрыва глазного яблока, признаков сотрясения сетчатой оболочки, ее отслойки и, наконец, кровоизлияния.

Степень тяжести перелома глазницы высокая.

Предпочтительно проведение компьютерной томография (КТ), а для лучшего представления о состоянии стенок орбиты желательно проведение аксиальных и корональных тонких срезов.

Для выявления перелома и внедрения содержимого орбиты в рядом расположенные пазухи необходим осмотр внутренней (медиальной) части дна и прилегающей к носовой кости стенки.

Осмотр же костной вершины позволяет выявить состояние заднего края кости, что выполняется в обязательном порядке при проведении оперативного вмешательства.

Основные проявления зависят от силы прилагаемого удара лицевого отдела черепа и сопутствующих повреждений: так, при переломе преимущественно верхней стенки высок процент развития сотрясения головного мозга. При переломе нижней либо внутренней (медиальной) стенки — возможно распространение выделений слизистой оболочки через участки повреждений в околоносовые пазухи с сопутствующим инфицированием.

Лечение

Диагностика и хирургическое лечение сочетанных повреждений глазницы должны проводиться с участием смежных специалистов. Необходимость участия смежных специалистов может быть определена как в предоперационном периоде, так и, нередко, во время выполнения хирургического пособия (интраоперационная диагностика).

При переломе верхней стенки глазницы в ходе операции может понадобиться помощь нейрохирурга. Оториноларинголог в этих случаях необходим для наложения соустья между лобной пазухой и носом.

При переломах скуловой и верхнечелюстной костей со смещением, требующим репозиции отломков, операцию выполняет челюетно-лицевой хирург с участием офтальмолога. Задача офтальмолога заключается в освобождении тканей глазницы из зоны перелома, а при необходимости- пластике стенок глазницы.

Кроме того, офтальмолог контролирует адекватность выполняемого пособия по отношению к глазному яблоку и зрительному нерву. При переломах нижней и внутренней стенок глазницы операция выполняется офтальмохирургом с участием оториноларинголога или хотя бы в его присутствии.

Тактику офтальмохирурга определяет состояние глазного яблока. По соответствующим показаниям необходимо прежде всего произвести хирургическое вмешательство на глазном яблоке, а лишь потом заняться пластикой стенок глазницы.

Время между этими операциями определяется индивидуально, в зависимости от характера и тяжести повреждения, объема хирургического вмешательства, ожидаемого восстановления функций и опыта хирурга в выполнении операций на глазнице.

В течение первых двух суток после получения травмы необходимо прикладывать холод на поврежденную область. На протяжении одной-двух недель назначают сосудосуживающие капли в нос и антибиотикотерапию.

Также в первые дни больному необходимо обеспечить покой, так как переломы стенок орбит могут сопровождаться травмами головного мозга. Для уменьшения воспалительного процесса иногда назначают кортикостероидные препараты.

При незначительных повреждениях, если состояние больного позволяет, можно проводить хирургические операции по реконструкции костей в течение первых трех суток. В тяжелых случаях, при сильных отеках, сохранении раздвоения изображения и ярко выраженного энофтальма, операцию можно проводить через 1-2 недели.

Раннее хирургическое вмешательство (в течение первых 10 дней) является предпочтительней, чем в более позднем периоде.

При повреждении верхней стенки глазницы пациенту необходимо обследоваться у нейрохирурга, возможно с дальнейшей госпитализацией в отделение нейрохирургии.

Обследование должно проводиться очень тщательно, чтобы определить все повреждения и в дальнейшем провести вправление и зафиксировать все костные обломки.

Для фиксации фрагментов костей накладывают межкостные проволочные швы или используют микропластины и винты. Для восстановления стенок глазницы, в первую очередь нижней, применяют костные трансплантаты, которые изготавливаются из растворенных хрящевых тканей и костей ребер, черепа, берцовых костей, или неорганические имплантаты.

В качестве неорганических фрагментов используют конструкции из титана, силикона, тефлона и др.

Часто при проведении операции необходима консультация отоларинголога и челюстно-лицевого хирурга.

Вначале больному прописывается курс антибиотиков, пострадавшего следует предупредить об опасности высмаркивания носа. Далее пострадавший проходит занятия по зрительной гимнастике и восстановлению вращательной моторики яблока. Также назначают профилактическое лечение, чтобы предупредить развитие диплопии и деформацию зрачка.

Обычные переломы нижней стенки глазничной орбиты не оперируется, в большинстве случаев больной не страдает неврологическими расстройствами и ярко выраженной деформацией лицевой кости. В более тяжелых случаях требуется вмешательство хирургов. Операция должна проходить на ранней стадии после точной диагностики.Показания к операции:

• сильное расстройство зрения и двоение;
• смещение глазного яблока на промежуток более 2 миллиметров;
• перелом большой площади нижней стенки орбиты;
• сильная дисфункция зрительного нерва;
• постоянно расширенный хрусталик глаза;
• невосприятие подачи световых импульсов на радужную оболочку.

В послеоперационный период больному назначают внутривенные инъекции, также прописывают мышечные инъекции с костерастительными веществами.

На основе инструментальных методов диагностики врач принимает решение о лечении, которое может проводится консервативным или хирургическим способом. Экстренная операция проводится только в том случаи, когда глазное яблоко западает внутрь, у больного присутствует сильное кровотечение или повреждение глазного нерва.

При незначительном повреждении глазного яблока или в случаи линейного перелома, лечение может проводиться консервативным путем, который включает наложение тугой повязки на больной глаз, прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов. В подавляющем большинстве консервативное лечение составляет 2 недели.

Иногда врачи откладывают проведение операции, ссылаясь на избыточное давление на глазное яблоко, но в таких случаях всегда будет присутствовать риск повреждения зрительного нерва, что повлечет за собой слепоту.

Несмотря на достижения в современной офтальмологии, после перелома глазницы полностью восстановить зрение невозможно. Очень часто после полученной травмы больные теряют зрение, поэтому для того чтоб свести к минимуму всевозможные риски и осложнения, после повреждения глаза, нужно как можно быстрее обращаться за помощью к врачу, а лучше более бережно относится к своему здоровью и не допускать подобных травм.

Цель лечения таких переломов - восстановление прежнего состояния кости глазницы (насколько это возможно). Также выполняются медицинские мероприятия для регуляции положения глаза, восстановление его двигательных функций. Если перелом не осложненный, то врач может назначить консервативный метод лечения такого перелома.

Такое лечение, в большинстве случаев, назначается редко. Для лечения переломов глазницы используется оперативное хирургическое вмешательство. Все это делается в первые часы, чтобы снизить давление на глаз и предотвратить кровоизлияние в около глазной области. Если усиливается давление на зрительный нерв, то пациент ощущает частичную нарастающую потерю зрения.

Выделяют два способа лечения данной травмы:

• Консервативный. Он помогает в случае изолированного небольшого перелома без смещения костей глазницы. В этом случае глаз обрабатывают растворами антибиотиков и накладывают на него специальную повязку. Процедуру повторяют ежедневно в течение 2 недель.
• Оперативный. Применяют в том случае, если кости глазницы необходимо вернуть в прежнее положение или устранить повреждение мягких тканей. При этом проводят оперативное вмешательство, объем которого зависит от количества поврежденных структур. Например, так могут доставать отломки глазницы из полостей, сшивать мышцы и ткани глазного яблока, очистить глазницу от крови, гноя и многое другое.

Независимо от способа лечения, пациент должен принимать обезболивающие препараты и антибиотики перорально.

Первая медицинская помощь заключается в обработке раны дезинфицирующим раствором и наложении асептической повязки.

Целью хирургии значительно смещенных перело­мов средней зоны лица вовлекающих орбиту, яв­ляется предупреждение развития энофтальма, а также дистопии орбиты и кантальных связок.

Восстановление сложной трёхмерной про­странственной анатомии орбиты;

Освобождение содержимого орбиты, ущем­лённого в переломе;

Вправление грыжевого выпячивания содер­жимого орбиты;

- репозицию глазного яблока.

Стабилизация и реконструкция орбитального кольца (медиального, латерального, верхнего и нижнего краёв орбиты);

Реконструкция дефектов дна и при необхо­димости других стенок орбиты для восстановления размеров полости орбиты.

Восстановление повреждений мягких тканей орбиты, в том числе положения медиальной и ла­теральной кантальных связок.

Костные аутотрансплантаты - расщеплённые кости свода черепа, ребра, гребня подвздошной кости, бугристости большеберцовой кости.

Костные или хрящевые гомотрансплантаты

Неорганические аллотрансплантаты (титано­вые конструкции, силикон, тефлон и др.).

Любой материал, который используется для ре­конструкции дна, желательно фиксировать, чтобы избежать его смещения или экструзии.

При возможности контакта трансплантата с вер­хнечелюстной пазухой, решетчатым лабиринтом для реконструкции стенок орбиты следует исполь­зовать аутокости или титановые конструкции, по­скольку в этих случаях имеется минимальный риск развития воспалительных осложнений.

Наиболее частыми осложнениями неадекватно леченых переломов дна орбиты являются дипло­пия, энофтальм, ограничение подвижности глаз­ного яблока в вертикальной плоскости (рис. 16-15). Переломы медиальной стенки орбиты часто сопровождают переломы дна орбиты (рис. 16-19) и иногда являются нераспознанной причиной резидуально-го постоперационного энофтальма.

При реконструкции дна орбиты с целью устра­нения диплопии и энофталъма челюстно-лицевыми хирургами у нас в стране довольно часто ис­пользуется трансантральный доступ. После репо­зиции глазного яблока проводится реконструкция дна орбиты титановой Ф-образной пластиной или титановой сеткой, введенными в полость орбиты под углом, достаточным для устранения энофтальма.

Пластины фиксируются в области нижнеглазнич­ного края и задней стенки верхнечелюстной пазу­хи.

Ранняя хирургия (в течение первых 10 дней после травмы) предпочтительнее, нежели хирургическое вмешательство в позднем периоде. Только по ви­тальным или локальным, со стороны орбиты и глаз­ного яблока, противопоказаниям операция может быть отложена.

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев

Принципы терапии

Простая наднадкостничная орбитотомия и дренирование ретробульбарного пространства при ретробульбарной гематоме. Операция обычно производится под местной инфильтрационной анестезией 0,5-2% раствором новокаина.

Через разрез по нижнему краю глазницы выполняется чрескожная наднадкостничная орбитотомия. Если по данным компьютерной, магниторезонансной томографии или УЗИ известна более точная локализация гематомы, разрез производится соответственно ее локализации: по верхнему, наружному или нижнему краям глазницы.

Параллельно краю глазницы скальпелем производится послойный разрез кожи и подкожной клетчатки.

Волокна круговой мышцы глаза можно не разрезать, а раздвигать, предварительно растянув их подведенными под мышцу браншами пинцета. Чтобы избежать в послеоперационном периоде ретракции века кожный разрез (2,5-4 см) должен располагаться не ближе 5 мм от края глазницы.

Для профилактики образования грубого рубца, спаянного с надкостницей, разрез каждого слоя желательно смещать к краю глазницы на 1,5-2 мм. Чтобы разрез кожи совпал со складками лица или уже имеющимися рубцами, разметить проекцию предстоящего разреза следует до анестезии.

Кровотечение из раны можно остановить диатермокоагуляцией либо зажимом с последующей перевязкой сосуда. Кровотечение из мелких сосудов обычно останавливается самостоятельно или после точечных массирующих движений марлевым шариком.

Тарзоорбитальную фасцию рассекают непосредственно у края глазницы. Содержимое глазницы тупо отделяют от стенки и шпателем приподнимают кверху.

Если после расширения раны вглубь и в стороны крови не получено, то следует вскрыть пространство мышечной воронки. Для этого в нижненаружном квадранте кончик «москита» проводится сквозь парабульбарную клетчатку между мышцами глаза по направлению к заднему полюсу глазного яблока на глубину 1-1,5 см Раздвигая бранши зажима, разрывают вороночную часть теноновой капсулы.

Во избежание повреждения зрительного нерва все действия хирурга должны быть максимально осторожными. Признаком эффективности проведенной манипуляции является появление в ране рыхлого ярко-желтого вороночного жира или крови из ретробульбарной гематомы.

Даже если во время операции не будет получена излившаяся кровь, уже сама орбитотомия снизит внутриглазничное (точнее, ретробульбарное) давление, вызванное отеком тканей или пропитыванием их кровью, и устранит сдавление зрительного нерва.

Как вариант подхода к ретробульбарной гематоме может быть использован трансконъюнктивальный подход, обычно используемый при операциях на мышцах глаза. Тупо раздвигая ткани на глубине 3 см от места прикрепления мышц к глазному яблоку, вскрывается и дренируется ретробульбарное пространство.

Операция заканчивается дренированием ретробульбарного пространства на 1~2 суток полоской перчаточной резины или перфорированной полиэтиленовой трубочкой. Рану послойно ушивают синтетической мононитью (перлон, 5/0-7/0).

Следует избегать применения кетгута, так как он иногда задерживает заживление раны. В послеоперационном периоде целесообразно назначить осмотическую терапию, местное применение стероидов.

Стоимость не включает стоимость имплантата, которая зависит от вида травмы и объема повреждения. Окончательная цена определяется офтальмологом при очной консультации. Ориентировочная цена имплантата – $350.

Пациента можно выписывать домой через несколько часов после операции. Однако в некоторых случаях может понадобиться госпитализация. Решение о необходимости и сроке госпитализации будет принято оперирующим хирургом по окончании операции.

Стоимость одного дня госпитализации -$ 780

Сначала больному нужно оказать первую помощь. Требуется обработать место травмы, а затем наложить антисептическую повязку.

После этого, в скором времени, требуется вызвать медицинскую помощь. В случае, если больной обошелся легкой травмой — линейным переломом, можно лечиться консервативным путем.

Больному нельзя сильные нагружать дыхательные пути. Данный метод также может назначаться, если хирургическое вмешательство может вызвать осложнения из-за излишнего давления на глазницу.

Если наоборот, перелом высокой степени тяжести и сопровождается ухудшением или потерей зрения, нужно прибегнуть к хирургическому вмешательству. Во время операции перелома орбиты глаза, врач будет удалять мертвые ткани и заниматься восстановлением костей.

Типы операций делятся на 3 вида:

• ранняя операция — проведена в течение 2 недель после перелома, является наиболее эффективной;
• операция «серого периода» — от 2 недель до 4 месяцев после получения травмы;
• поздняя операции (остеотомия) — 4 месяца и больше.

Включает в себя прием препаратов:

1. Обезболивающих. Например, «Анальгина».
2. Противовоспалительных. Также можно совместить первые два свойства и купить нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые снимают боль и уменьшают воспаление. Например, «Нурофен», «Ибупрофен», «Кеторол», «Найз» и многие другие. Большинство из них можно купить по рецептурному бланку, но есть и безрецептурного отпуска, которые также неплохо помогают.
3. Антибиотиков. Отпускаются строго по рецепту врача! Возможно, врач назначит средства, которые помогают восстановить костные ткани. Например, «Мумие».
4. Витаминно-минеральных комплексов либо препаратов, укрепляющих иммунитет (иммуномодуляторы).Также очень важно, чтобы пациент соблюдал все рекомендации врача для быстрейшего выздоровления. А также обеспечивал себе отдых, питался полезными продуктами (овощи, фрукты) и ограничивал нагрузку на глаза.

Полный комплекс реабилитации длится от 2 недель до 2 месяцев. Первые дни реабилитации должны проходить под присмотром врача. Сама кость восстанавливается до 3 месяцев, заживление делится на 3 этапа:

• 1-10 дни после перелома — организм отходит от травмы;
• 10-45 дни — формируется первичная костная мозоль;
• до 3 месяцев — полное формирование костной мозоли.

Цель лечения направлена на сохранение либо восстановление структуры глазницы и ее содержимого, то есть глазного яблока (восстановление объема движения как активных, так и пассивных мышц, устранение таких неприятных сопутствующих симптомов как диплопия или, например, косоглазие, доставляющих пострадавшему значительный дискомфорт).

Часто в данной ситуации прибегают к оперативному вмешательству, которое имеет в то же время и неблагоприятное влияние, оказываемое на содержимое глазницы, проявляющееся в виде чрезмерного давления на глазное яблоко.

Опасность заключается еще и в том, что кровоизлияние, произошедшее за глазом, в несколько раз повышает давление, оказываемое на зрительный нерв, а преимущественно на его диск, что влечет за собой не только ухудшение зрения, но и в неблагоприятном исходе и полную его потерю.

Так как при травме вовлекается и масса других анатомических составляющих черепа, поэтому также запрещена нагрузка и на эти пораженные части, в частности, давление, оказываемое на дыхательные пути. Простое усилие, даже незначительное, например, при сморкании, приводит к увеличению давления внутри полости скуловой дуги, что усугубляет отек и может спровоцировать полное закрытие глаза, либо способствовать развитию подкожной эмфиземы.

Первая помощь при переломе орбиты глаза

При переломе глазницы лучше всего сразу вызвать скорую помощь. Если состояние потерпевшего тяжелое, то до приезда медиков необходимо оказать первую неотложную помощь:

1. Частым при таких травмах является носовое кровотечение, которое вызвано повреждением кровеносных сосудов во время удара. Противопоказано запрокидывать голову назад. Для остановки кровотечения нужно поставить в ноздри ватные турунды.
2. Для уменьшения отека можно приложить холодное под глаз.
3. Для промывания ран используют любой дезинфицирующий раствор, но только не перекись.

Скорая доставит пострадавшего в травматологическое отделение, где будут приняты все экстренные меры и выполнена необходимая диагностика.

Последствия

Прогноз, как для жизни, так и для трудоспособности достаточно благоприятный, если реабилитация была проведена за четырнадцать дней с момента травмы.

Не исключено повреждение глазных нервов и мышц. Если выявлено поражение различных структур глаза, то полное выздоровление наступает лишь в течение четырёх месяцев. В тяжёлых случаях выздоровление может не наступить.

Повреждение внешней и внутренней стенок глазницы может привести к перелому канала зрительного нерва, что в свою очередь может вызвать повреждение самого зрительного нерва, а, как следствие, необратимую потерю зрения.

Чтобы избежать потери способности видеть, необходимо проводить хирургическую операцию в срочном порядке для извлечения обломков костей, которые могут быть причиной повреждения нерва, и для предотвращения кровоизлияния внутри зрительного канала.

При нарушениях внутренней стенки следует воздержаться в первые несколько недель от чихания и резкого вдыхания воздуха, для этого нужно запретить физические нагрузки и обеспечить полный покой больному, а также проводить регулярную влажную уборку и проветривание комнаты, соблюдать уровень влажности и температурный режим помещения.

В разных случаях в зависимости от тяжести повреждений могут быть свои последствия. Для предотвращения осложнений при любых травмах глаз необходимо неотложное обращение к врачу.

Если своевременно провести обследование и назначить необходимое лечение, то в основном состояние пациента восстанавливается без особых проблем. Иногда при тяжелых увечьях и косметических нарушениях в дальнейшем могут потребоваться пластические операции.

Затягивать визит к врачу при травмах глаз не рекомендуется, даже если на ваш взгляд нет поверхностных изменений.

Только специалист может определить степень повреждений, назначить правильное лечение, что поможет вообще избежать последствий. Несоблюдение рекомендаций врача может привести к тяжелым осложнениям, а именно к необратимой потере зрения.

Пациенту с травмами глаз необходимо находиться под наблюдением врача в течение месяца. Через 20-30 дней нужно провести обследование сетчатой оболочки и белка поврежденного глаза, чтобы предупредить возможное отслоение сетчатки, глаукому и воспаление тканей глаза.

Когда сошел сильный отек тканей глазницы, через 5-10 дней следует проводить осмотр больного для выявления развития хронического раздвоения изображения или энофтальма. Эти симптомы могут свидетельствовать о защемлении мышц глаза, что требует обязательного проведения хирургической операции.

Если лечение не проводить, то через 15-20 дней после получения травмы между костными обломками разрастаются ткани и образуются рубцы, сращиваются кости. Костные обломки, разрушаясь, образуют грубые рубцы, которые не способны выполнять функции костного скелета. Полученные в этом случае нарушения являются необратимыми.

Последствия напрямую зависят от тяжести травмы. Иногда, в месте, где произошел перелом со смещением, образуется костный дефект. Смещенные участки просто удаляют, оставляя часть глазницы пустой.

Если дефект достаточно большой, производят пластику тканей. В остальных случаях роль стенки берет на себя плотный рубец.

Наиболее тяжелыми являются последствия травмы мягких тканей. При сильном повреждении глаза его просто удаляют, оставляя глазницу пустой.

Иногда травма глаза приводит к полной утрате способности видеть или резкому ухудшению зрения.

Кроме того, нарушение подвижности глазных яблок и их смещения могут остаться у пострадавшего на всю жизнь.

Перелом орбиты глазницы может привести к следующим осложнениям:

1. Деформация лица.
2. Ухудшение зрения.
3. Косоглазие, диплопия.
4. Плохая подвижность глазного яблока.

Своевременное обращение к врачу позволит снизить риск появления данных осложнений. Если же не обращаться к врачу в течение определенного времени, состояние больного будет ухудшаться.

При отсутствии лечения, через 2 недели после перелома начинают образовываться фиброзные сращения, костные стенки глазной орбиты начинают разрушаться. Начинает образовываться рубцовая ткань, из-за которой происходит деформация лица.

По истечению 3 месяцев деформация считается сформированной.

Если вовремя не начато лечение, после образовавшейся гематомы, со временем происходит отложение нитей фибрина, а в итоге образуются фиброзные сращения. С которыми затем придется длительно и болезненно бороться.

megan92 2 недели назад

Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени((Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной... Нифига не помогают!

Дарья 2 недели назад

Несколько лет боролась со своими больными суставами пока не прочла эту статейку , какого-то китайского врача. И уже давно забыла про "неизлечимые" суставы. Такие вот дела

megan92 13 дней назад

Дарья 12 дней назад

megan92, так я же в первом своем комменте написала) Ну продублирую, мне не сложно, ловите - ссылка на статью профессора .

Соня 10 дней назад

А это не развод? Почему в Интернете продают а?

юлек26 10 дней назад

Соня, вы в какой стране живете?.. В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров, мебели и машин

Ответ Редакции 10 дней назад

Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на Официальном сайте . Будьте здоровы!

Соня 10 дней назад

Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда ладно! Все в порядке - точно, если оплата при получении. Огромное Спасибо!!))

Margo 8 дней назад

А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли бедная уже много лет...

Андрей Неделю назад

Каких только народных средств я не пробовал, ничего не помогло, только хуже стало...

Перелом орбиты глаза довольно распространенное явление, травмы чаще всего случаются при прямом ударе в лицевую область, реже встречаются переломы, вызванные различными болезнями (гайморит, конъюнктивит).

Глазная кость или орбита глаза по своей форме напоминает конусообразную впадину. Верхушка конуса направлена внутрь полости черепа, у взрослого человека длина глазной орбиты достигает 4-5 см и 4 см в ширину.

Костное строение полости глазницы:

• 1 – глазничная пластина сетчатой кости;
• 2 – часть орбиты в лобной доле;
• 3 – канал со зрительным нервом;
• 4 – надбровная дуга;
• 5 – верхняя глазничная щель;
• 6 – область клиновидной кости;
• 7 – скуловая дуга;
• 8 – нижняя щель глазницы;
• 9 – орбитальная поверхность скуловой кости;
• 10 – полость для слезного мешка.

Статистика

У пострадавшего могут возникать головокружения, тошнота, двоение, неестественное расширение зрачков, непроизвольное сокращение мышц лица (нервные тики), хрусталик глаза не реагирует на световые раздражители, опухлости вокруг глазницы, кровоизлияния. В особо тяжелых случаях наблюдается вываливание глазного яблока наружу или смещение его внутрь полости орбиты.

Диагностика

При поступлении в травматологическое отделение пациенту направляют на рентгенографию. Первым действием врач осматривает пациента на фактор ярко выраженных явлений перелома, если сломана нижняя стенка орбиты, то у больного обнаруживается гематома века, субконъюнктивальное кровоизлияние (вся область белка глаза налита кровью), опухоль оболочки глаза. Обследование начинается непосредственно с полного осмотра головы пациента, лицевой части, проверяют реакцию на внешние раздражители и проводят исследование нервных окончаний коробки черепа.

В отделении офтальмологии больного осматривают на подозрение тяжелых увечий: разрыв белка глаза, защемление зрительного нерва, высокое давление в области орбитальной впадины.

Для выявления нарушений моторики глаза используют тест с искусственным раздвоением (диплопией). Офтальмолог и больной садятся на расстояние двух метров друг от друга, к поврежденному глазу прикладывают полупрозрачное красное стекло. Врач берет в руки включенный фонарик и передвигает им в разных положениях, после у больного спрашивается сколько изображений лампочки он видел. Если изображений было два или более, то больного просят сообщить в каком положении, вертикальном или горизонтальном и на каком расстоянии друг от друга они находились.

Следующим этапом проводят дифференциальную диагностику на выявление у пострадавшего затруднительных вращений глазным яблоком. Для этого используют «тракционный тест»: больной смотрит на свою руку, вытянутую в области предположительного смещения. После местного обезболивания пораженной области, веки травмированной глазницы фиксируют специальным предметом, при этом глазное яблоко смещается в противоположном направлении от предположительно защемленной мышцы.

При положительном «тракционном тесте» обнаруживают защемление нерва нижней орбитальной дуги в области перелома. Больному тяжело совершать движения глазом вверх и вниз. В редких случаях развивается диплопия и требуется оперативное вмешательство.

Отрицательный результат «тракционнго теста»: у пациента наблюдают незначительное смещение глазного яблока в верхнюю область, при это он может свободно двигать им по направлению к полу. Глазница фиксируется аналогичным способ, как в предыдущем тесте, пациента просят смотреть травмированным глазом в область пола, специалист должен почувствовать судорожное сокращение нервных окончаний и выявить специфику повреждения. Обычно паралич связан с сильным ушибом мышц орбиты и проходит в течении двух недель, если двигательная функция глаза не восстановилась, проводят повторную диагностику зрительного нерва.

После всех процедур осмотра и установки диагноза, больного переводят на лечение в ЛОР отделение.

Лечение

Вначале больному прописывается курс антибиотиков, пострадавшего следует предупредить об опасности высмаркивания носа. Далее пострадавший проходит занятия по зрительной гимнастике и восстановлению вращательной моторики яблока. Также назначают профилактическое лечение, чтобы предупредить развитие диплопии и деформацию зрачка.

Обычные переломы нижней стенки глазничной орбиты не оперируется, в большинстве случаев больной не страдает неврологическими расстройствами и ярко выраженной деформацией лицевой кости. В более тяжелых случаях требуется вмешательство хирургов. Операция должна проходить на ранней стадии после точной диагностики.
Показания к операции:

• сильное расстройство зрения и двоение;
• смещение глазного яблока на промежуток более 2 миллиметров;
• перелом большой площади нижней стенки орбиты;
• сильная дисфункция зрительного нерва;
• постоянно расширенный хрусталик глаза;
• невосприятие подачи световых импульсов на радужную оболочку.

В послеоперационный период больному назначают внутривенные инъекции, также прописывают мышечные инъекции с костерастительными веществами.

При обращении в клинику на ранней стадии перелома позволит специалистам полностью восстановить структуру кости и эстетическую пластику лица. На поздних этапах даже при хирургическом оперировании восстановить полную моторику лица проблематично, а иногда и вовсе является невозможным.

Медиальной стенки орбиты могут быть изолированными либо сочетаться с множественными повреждениями костей носа и синусов. При изолированных переломах тактика совпадает с таковой при переломах нижней стенки орбиты. При более обширных переломах в проведении реконструкции требуется участие хирургов разного профиля.

Эпидемиология и этиология :
Возраст: чаще всего обнаруживают у пациентов 20-40 лет.
Пол: обычно наблюдают у мужчин.
Этиология: прямой перелом возникает при ударе твёрдым предметом. Непрямой («взрывной») перелом происходит по тем же законам и в сочетании с переломом нижней стенки орбиты.

Анамнез . В анамнезе есть указания на травмы различных механизмов. Основные симптомы - диплопия и косметический дефект (в зависимости от объёма перелома носа).

Внешний вид перелома медиальной стенки орбиты . Ущемление медиальной прямой мышцы с развитием диплопии и иногда анофтальма. При прямых переломах наблюдают выраженное повреждение переносицы и медиальной части орбиты, иногда опущение переносицы и телекантус. Возможно возникновение носового кровотечения, гематомы орбиты, истечение спинномозговой жидкости из носа и повреждение слёзоотводящей системы.

Визуализация перелома медиальной стенки орбиты . При КТ определяют протяжённость перелома, что позволяет выбрать тактику реконструктивного вмешательства. МРТ недостаточно.

Особые случаи . Реконструктивное вмешательство при переломах медиальной стенки орбиты с ущемлением медиальной прямой мышцы по возможности следует проводить раньше, чем при переломах нижней стенки орбиты (в течение одной недели).

Лечение перелома медиальной стенки орбиты . Часто при изолированном переломе медиальной стенки орбиты лечения не требуется. Одно из показаний к проведению реконструкции - ущемление медиальной прямой мышцы с развитием диплопии. При обширных переломах может развиться энофтальм; в этом случае выполняют реконструктивную операцию на орбите. Иногда необходима имплантация различных материалов. При обширных переломах с вовлечением переносицы и медиальной части орбиты выполняют реконструктивное вмешательство и установку пластин (обычно при участии отоларинголога).

Прогноз . Хороший. При обширных переломах может потребоваться проведение множества операций и ревизий.

34624 0

Фронтальная плоскость, проведенная через эква­тор глазного яблока, делит полость орбиты на 2 ча­сти, — переднюю и заднюю. Переломы крыши и дна орбиты, которые лежат кпереди от этой плос­кости, приводят к вертикальному изменению по­ложения глазного яблока. Переломы, лежащие кзади от этой плоскости, приводят к изменению поло­жения глазного яблока в передне-заднем направ­лении. Поэтому очень важно локализовать с помо­щью КТ положение перелома по отношению к глаз­ному яблоку (рис. 16-10, 11).

Толстые костные края орбиты являются доста­точно прочным образованием. Средняя часть орби­ты - тонкая и часто ломается без перелома края, абсорбируя силу ударного воздействия. В задней трети орбиты кости утолщены и поэтому перело­мы этого отдела орбиты встречаются редко, благо­даря дислокации переднего и среднего орбиталь­ных сегментов, которая происходит во время трав­матического воздействия.

Переломы стенок орбит могут быть изолирован­ными, но обычно они сочетаются с другими пере­ломами лицевого скелета (переломами скуловой кости, костей носа, решётчатой кости, перелома­ми верхней челюсти по Ле Фор II и Ле Фор III). Изолированные переломы могут вовлекать только часть внутренней костной поверхности орбиты. На­пример, так происходит при взрывном переломе дна орбиты, так называемом blow-out переломе (рис. 16-10,11). Обычно же имеются переломы не­скольких участков орбиты, когда одномоментно по­вреждаются её край и одна или несколько стенок. Большинство переломов орбиты, поэтому, требу­ют стабилизации, как края, так и внутренних уча­стков (рис. 16-15).

Классификация и диагностика переломов орбиты

В зависимости от своей локализации и распростра­нённости, которые определяются местом прило­жения и направлением травмирующей силы, пе­реломы орбиты могут быть подразделены следую­щим образом:

Скудо-орбитальные переломы, возникающие в том случае, когда основным местом приложения травмирующей силы являются латеральные отде­лы средней зоны лица - скуловая кость;

Назо-этмоидо-орбитальные переломы, возни­кающие при направлении травмирующей силы на нейтральные отделы средней зоны лица;

Внутренние переломы орбиты, когда страда­ют только стенки орбиты;

Комбинированные орбитальные переломы, вовлекающие большие участки костной орбиты или всю её целиком.

Рис. 16-8. Вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи и верхнего края орбиты слева. Линия перелома снаружи проходит по лобно-скуловому шву. Операция - репозиция вдавленных костных фрагментов с фиксацией двумя титановыми микроплас­тинами. А - КТ аксиальные до операции. Б - КТ 3 D до операции. В - Рентгенограммы придаточных пазух носа после операции. Г - КТ аксиальные после операции. Д - КТ 3D после операции.

Рис. 16-9. Посттравматический костный дефект лобно-орбитальной области справа у ребенка 10 лет. Операция - пластика костного дефекта с использованием рас­щепленной аутокости свода черепа. Костный аутотрансплантат фиксирован двумя титановыми м и кро пластинам и. А- Рентге­нограмма орбит до операции Б - КТ 3D до операции В - Рентгенограмма орбит после операции Г - КТ 3D после опера­ции Д - КТ аксиальные после операции.

Рис. 16-10. Больной со взрывным переломом в области передних отделов нижней стенки правой орбиты. Операция на 12 сутки после травмы - реконструкция нижней стенки правой орбиты расщепленной аутокостью. А - Внешний вид больного на 10 сутки после травмы. Имеется ограничение подвижности OD в вертикальной плоскости. Б - Рентгенограмма орбит. Перелом нижней стенки правой орбиты с пролабированием тканей орбиты в полость верхнечелюст­ной пазухи (указано стрелкой). В - КТ фронтальные до операции. Г - Вид больного через 3 месяца после операции. Восстанов­ление подвижности OD в вертикальной плоскости. Д - КТ фронтальные после операции.

Рис. 16-11. Взрывной перелом средне-задних отделов нижней стенки правой орбиты. Операция - реконструкция нижней стенки расщепленной аутокостью. А - КТ фронтальные до операции Б - КТ фронтальные после операции В - КТ 3D после операции. Костный аутотрансплантат, формирующий дно правой орбиты, фиксирован титановой микропластиной.

Диагностика переломов орбиты основана на данных осмотра и рентгенологического обследова­ния больного.

Обследование больного с травмой орбиты следу­ет начать с полного осмотра головы и лица, включая исследование функции черепных нервов. В зависимости от тяжести сочетанной ЧМТ следует уточнить вопрос о характере интракраниальных повреждений. Офтальмологический осмотр необходим для выявления таких тяжелых повреждений как разрыв глазного яблока, повреждение ЗН или повышение давления в полости орбиты. Гифема, отслойка сет­чатки, разрыв глазного яблока, повреждение ЗН по данным литературы наблюдаются в 15 %-18 % всех наблюдений травм орбиты, а при переломах верхнего края орбиты, которые составляют всего 10 % от всех периорбитальных переломов, серьёз­ные повреждения глаза встречаются в 30 % случаев. Наличие разрыва глазного яблока сказы­вается на тактике лечения перелома, - ограничи­ваются манипуляции, связанные с давлением на глазное яблоко; офтальмологическое вмешательство является приоритетным по отношению к выпол­нению костной реконструкции.

Острота зрения и реакции зрачков на свет до­кументируются до и после хирургического вмеша­тельства на орбите.

При внешнем осмотре в большинстве случаевпереломов орбиты отмечаются периорбитальный отёк, экхимоз и субконъюнктивальные кровоиз­лияния.

Переломы передней трети орбиты характеризу­ются пальпирующейся деформацией, костной «сту­пенькой» и нарушениями со стороны чувствитель­ных нервов, средней трети - изменениями поло­жения глазного яблока, глазодвигательными нару­шениями и диплопией, а задней трети орбиты - зрительными и глазодвигательными нарушениями. Невозможность движений глазного яблока при том или ином направлении взора говорит либо о пара­личе глазодвигательных нервов, либо о местном поражении наружных мышц глаза, которое вызва­но ушибом или ущемлением мышц в области пе­релома (рис. 16-10, 15, 16).

КТ является оптимальным методом рентгено­вского обследования для диагностики переломов орбиты. Аксиальные срезы с шагом томографа в 2-3 мм выявляют нарушения в области медиаль­ной и латеральной стенок и переломы назоэтмоидальной области. Коронарные (фронтальные) сре­зы, полученные прямо или реформированные из аксиальных срезов, выявляют переломы дна и кры­ши орбиты и межорбитального пространства (рис 16-10 В. 11 А). При отсутствии КТ, рентгенограм­мы орбит и придаточных пазух часто дают воз­можность диагностировать перелом дна орбиты, а также визуализировать кровь в верхнечелюстной пазухе, равно как и вдавление в области дна ор­биты и грыжевое выпячивание её содержимого (рис. 16-10 Б) Может также определяться разрыв медиальной стенки и разъединение лобно-скулового шва. В тех случаях, когда подозревается по­вреждение канала ЗН, необходимы более тонкие срезы 1 - 1,5 мм через вершину орбиты и зритель­ный канал, что гарантирует более тщательную ди­агностику.

У некоторых пациентов со сложной деформа­цией орбиты необходимо проведение аксиально­го КТ исследования на спиральном компьютере с последующей трехмерной реконструкцией изоб­ражения для получения более полной информа­ции, необходимой для планирования оперативного вмешательства. Результаты такого обследования могут быть использованы для лазерной стереолитографии, - технологии, позволяющей получить с высокой степенью точности пластиковую ко­пию черепа исследуемого больного. Наличие такой модели также позволяет оптимизировать план оперативного вмешательства (рис. 16-20 Б).

Ценность МРТ исследования при травмах орби­ты заключается в возможности выявления повреж­дений мягких тканей (изменения диаметра, разры­вы глазодвигательных мышц и т.д.), а также ретро-бульбарных и поднадкостничных кровоизлияний (рис. 16-12).

Переломы скуло-орбитального и назо-этмоидо-орбитального комплексов

Эти переломы верхних отделов средней зоны лица могут маскироваться отеком орбиты и лица, но о них всегда следует думать, если имеется дистопия кантальных связок, глазного яблока, асимметрия скуловых областей, ограничение открывания рта, нестабильность верхней челюсти или нарушение прикуса.

Переломы скуло-орбитального комплекса или скуло-орбитальные переломы являются наиболее час­тыми переломами орбиты. Переломы скуловой ко­сти с умеренно выраженным смещением часто со­четаются с переломами латеральной стенки орби­ты, с оскольчатыми переломами дна орбиты и её нижнего края. Переломы скуловой кости обычно идут от медиальных отделов, где она соединяется с верхней челюстью в области нижнего края орби­ты, через нижние и латеральные отделы орбиты.

Переломы назо-этмоидо-орбитального комплекса. Назо-этмоидо-орбиталъная область имеет сложную трёхмерную анатомию, сохранение которой игра­ет важную роль для эстетики лица. При тупой трав­ме средней зоны лица зачастую имеет место рас­пространение переломов медиальной стенки орбиты на назо-этмоидальные структуры и происходит формирование назо-этмоидо-орбитальных перело­мов по линиям наименьшего сопротивления. При этом может сформироваться либо один большой костный фрагмент, представляющий собой меди­альные отделы края орбиты со слёзным гребешком и прикрепляющейся к нему медиальной кантальной связкой; либо несколько достаточно больших костных фрагментов, которые можно фиксировать; либо несколько более мелких фрагментов, из ко­торых фрагмент, к которому прикреплена связка, не может быть фиксирован хирургическим путём. Назо-этмоидо-орбитальные переломы часто распро­страняются на прилежащие области, включая вер­хний край орбиты, лобную пазуху, нижний край и дно орбиты. При распространении перелома на лоб­ную пазуху и повреждении ТМО может иметь мес­то ликворея.

Рис. 16-12. Больной 13 лет. Множественные травматические эпидуральные гематомы в правой лобной и теменной областях, поднадкостничная гематома правой орбиты. А - Внешний вид больного на 10-е сутки после травмы. Выраженный отек век, хемоз, смещение OD книзу, правосторонний экзофтальм и офтальмопарез. Б - МРТ на 12 сутки после травмы - аксиальный, фронталь­ный и сагиттальный срезы. В - МРТ после операции - удаления внутричерепных гематом и поднадкостничной гематомы правой орбиты. Отсутствуют признаки внутричерепных и интраорбитальной гематом. Г - Внешний вид больного через две недели после операции.

Классическими клиническими признаками назо-этмоидо-орбитального перелома являются телекантус и седловидная деформация носа. Развитие тс-лекантуса (расширение межкантального простран­ства) обусловлено смещением медиального края орбиты вместе с прикрепляющейся к нему меди­альной кантальной связкой. Глазная щель при этом округляется. В противоположность орбитальному гипертелоризму сама орбита не смещена кнаружи. Псевдогипертелорический вид орбит подчёркива­ется уплощением и расширением костной спинки носа. В результате глаза оказываются широко рас­ставленными. Наиболее надёжным клиническим признаком назо-этмоидо-орбитального перелома является подвижность лобного отростка верхней челюсти при прямом нажатии пальцем на меди­альную кантальную связку, при этом также опре­деляется крепитация костных отломков. Пальпация болезненна. У пациентов обычно имеется кровоте­чение из носа и двусторонние периорбитальные и субконъюнктивальные гематомы. Седловидная де­формация носа представлена вдавлением спинки носа и его укорочением с увеличением угла между перегородкой предверия носа (коллумелой) и гу­бой. Назо-этмоидо-орбитальный перелом часто при­водит к разрыву и нарушению проходимости сле-зопроводящих путей.

Наиболее важным в лечении назо-этмоидо-орби­тального перелома является выполнение трансназаль­ной кантопексии. Эта процедура сохраняет интеркан-тальное расстояние и корректирует телекантус.

Изолированные переломы стенок орбиты

Изолированные переломы верхней и латеральной стенок орбиты являются редкостью, обычно они сочетаются с другими переломами лицевого ске­лета. Так, переломы латеральной стенки обычно сочетаются с переломами скуловой или клиновид­ной костей (рис 16-13), а переломы крыши орби­ты - с повреждением верхнего края орбиты, лоб­ной кости и лобной пазухи (рис. 16-6, 7).

Переломы верхней стенки орбиты

Переломы верхней стенки орбиты часто умень­шают её объём, поскольку происходят по меха­низму «blow-in», то есть фрагменты перелома смешаются в полость орбиты (рис. 16-16).

Рис. 16-13. Вдавленный перелом латерального края и латераль­ной стенки левой орбиты (по типу blow-in), вызвавший умень­шение объема левой орбиты и экзофтальм, а также поврежде­ние зрительного нерва и офтальмопарез

Переломы верхнего края орбиты обычно смещаются кнутри и книзу, вызывая при этом смещение глазного яб­лока кпереди и книзу. Иногда глазное яблоко на­столько выстоит кпереди, что веки не могут пол­ностью прикрыть его. В таких случаях показано срочное устранение перелома, чтобы предупредить трофические расстройства со стороны роговицы.

Переломы верхней стенки орбиты могут про­должаться в линейные переломы, распространяю­щиеся на верхнюю глазничную щель или зритель­ное отверстие.

При переломах верхней глазничной щели воз­никает поражение черепно-мозговых нервов, из­вестное как синдром верхнеглазничной щели: по­ражаются III, IV, VI и первая ветвь V ЧМ Н. У боль­ных определяются офтальмопарез или офтальмоп­легия (птоз верхнего века, мидриаз, нарушение подвижности глазного яблока), чувствительные нарушения в области лба, верхнего века, конъюн­ктивы, роговицы и склеры. Когда слепота сочета­ется с синдромом верхнеглазничной щели, гово­рят о синдроме вершины орбиты. Снижение остро­ты зрения различной степени происходит при по­вреждении ЗН, например, при сдавлении его сме­щённым костным фрагментом (более подробно о повреждении ЗН см. раздел «Повреждение зритель­ного нерва при черепно-мозговой травме»).

При наличии у больного напряжённого пульси­рующего экзофтальма, глазодвигательных рас­стройств и болевого синдрома необходимо произ­вести КТ и МРТ исследования для исключения ретробульбарного кровоизлияния. В редких случаях причиной вышеописанной симптоматики может являться формирование поднадкостничной гема­томы орбиты (рис. 16-12)

Переломы верхней стенки орбиты обычно при­водят к преходящему парезу мышцы поднимающей верхнее веко, что клинически проявляется посттрав­матическим птозом. Этот парез может удерживаться несколько месяцев; по этому поводу не следует пред­принимать никаких хирургических мероприятий, по крайней мере, в течение 6-9 месяцев, когда име­ется возможность спонтанного частичного или пол­ного восстановления функции. Верхняя прямая мыш­ца обычно не повреждается при переломах верхней стенки орбиты, но её парез всё же может иметь ме­сто, и, при этом, он имитирует ущемление нижней прямой мышцы. Эти два клинических обстоятель­ства дифференцируются с помощью стандартного обследования глазных мышц, тракционного теста и КТ-обследования. Ущемление мышцы поднимающей верхнее веко и верхней прямой мышцы при пере­ломах верхней стенки орбиты происходит редко.

Дефект или нестабильность крыши орбиты мо­гут привести к образованию пульсирующего экзоф­тальма, при котором пульсация головного мозга передается на глазное яблоко и прилежащие струк­туры. Он может быть устранен реконструкцией кры­ши орбиты и разграничением содержимого орби­ты и полости черепа (рис. 16-14).

Переломы, распространяющиеся на крышу ор­биты и СЧЯ, могут приводить к возникновению сообщения между сонной артерией и кавернозным синусом - травматическому К КС.

Повреждение нижней стенки орбиты

Изолированные повреждения дна орбиты проис­ходят при так называемых взрывных переломах (blow-out переломы). Эти переломы возникают в том случае, когда местом приложения травмирующей силы являются край орбиты или глазное яблоко, что приводит к неожиданно резкому повышению давления в орбите. Несжимаемое интраорбитальное содержимое смещается кзади, и травмирую­щая сила передаётся непосредственно на тонкое дно орбиты и медиальную стенку, которые и ло­маются в первую очередь. Интраорбитальное содер­жимое часто пролабирует через возникший костный дефект в верхнечелюстную пазуху и может ущемляться краями перелома или смещённым тон­ким сегментом стенки орбиты. Диагностировать ущемление содержимого орбиты можно довольно легко, произведя форсированный тракционный тест. Для этого место прикрепления прямой мышцы к глазному яблоку захватывается пинцетом прибли­зительно на расстоянии 7 мм от лимба. Затем глаз­ное яблоко осторожно ротируется во всех 4 направ­лениях и при этом отмечается любое затруднение. Обычно для теста используется нижняя прямая мышца, хотя можно использовать также верхнюю, медиальную или латеральную прямую мышцы. Тест проводится под местной анестезией. Используя его, можно диагностировать ущемление нижней пря­мой мышцы у больного с нарушением сознания и отсутствием продуктивного контакта.

Так называемый «чистый» или изолированный взрывной перелом вовлекает тонкие участки дна орбиты, медиальной, латеральной, реже верхней стенок. Край орбиты остаётся интактным. «Смешан­ный» взрывной перелом сочетается с повреждени­ями прилегающих костей лицевого скелета (рис. 16-18, 19, 21). Толстый край орбиты при этом также сломан, его смешение кзади вызывает оскольчатые переломы дна орбиты.

Чаще всего переломы локализуются на дне ор­биты сразу кнутри от канала нижнеглазничного нерва и обычно продолжаются до медиального от­дела дна орбиты и нижнего отдела медиальной стен­ки орбиты (рис 16-15).

В результате наступившего несоответствия меж­ду объёмом костной орбиты и объёмом её содержи­мого развивается энофтальм. Обычно он также со­провождается смешением глазного яблока книзу - гипофтальмом (рис.16-15, 21). Основной механизм развития посттравматического энофтальма - сме­щение мягких тканей орбиты с относительно по­стоянным объёмом в костную орбиту увеличенно­го объёма. Увеличение объёма орбиты, вызванное значительными переломами со смещением участ­ка орбитальной стенки площадью более 2 кв.см требует оперативного вмешательства. Энофтальм, превышающий 5 мм, приводит к заметной косме­тической деформации. Коррекция энофтальма тре­бует восстановления первоначальных размеров по­лости орбиты и конфигурации её стенок. В остром периоде травмы энофтальм обычно маскируется отёком. Остро развившийся энофтальм говорит о значительном увеличении объёма костной орбиты.

У многих больных с переломами дна орбиты развивается диплопия. Обычно она преходящая и определяется только при крайнем отведении взора, при взгляде вверх или вниз, а не в функциональ­ном поле зрения. Чаше всего причиной её являет­ся гематома или отёк, которые вызывают мышеч­ный дисбаланс из-за смещения глазного яблока, или же повреждение наружных мышц глаза. Одна­ко, причиной диплопии может быть и ущемление прямой нижней мышцы в переломе дна орбиты небольших размеров. Ущемление, подтверждённое тракционньгм тестом и данными КТ, должно быть устранено оперативным путём.

Рис. 16-14. Последствия тяжелой кра-ниофациальной травмы - тяжелой от­крытой ЧМТ, тяжелого ушиба голов­ного мозга, вдавленный перелом лоб-по-орбитальной области. Состояние после операции - первичной хирурги­ческой обработки раны с удалением костных фрагментов верхнего края и крыши левой орбиты, удаление мозго­вого детрита, пластика ТМО. Обшир­ный костный дефект в левой лобно-ор-битальной области. Перелом скуловой кости слева со смешением. Выраженный левосторонний энофтальм. ПХО произ­ведена в одном из нейрохирургических отделений г.Москвы. Поступила в Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко для проведения ре­конструктивной операции через 3,5 ме­сяца после травмы.

А (1-3) - Внешний вид больной до ре­конструктивной операции. Обширный костный дефект и грубая деформация в лобно-скуло-орбитальной области сле­ва, левосторонний энофтальм. Б - КГ 3D до операции В - Фронтальные и сагиттальные ре­формированные КТ из аксиальных сре­зов до операции.

Г - Завершающий этап операции - ре­конструкции лобно-орбитальной обла­сти с использованием расщепленной аутокости с правой теменной области, включая верхний край и крышу левой орбиты. Одномоментная остеотомия, ре­позиция и фиксация левой скуловой ко­сти, реконструкция нижней стенки ле­вой орбиты титановой конструкцией трансантральным доступом. На интраоперационном снимке видны фиксированные между собой и к окру­жающей интактной кости проволочны­ми швами и титановыми минипластинами костные аутотрансплантаты.

Рис. 16-14. (продолжение) Д (1-3) - Внешний вид больной через 3 месяца после операции. Удовлетворительный косметический и функциональный результат. Значительное уменьшение выраженности левостороннего энофтальма. Е (1-3) - Рентгенограммы че­репа после операции. Видно донорское место в правой теменной области. Визуализируются титановые конструкции, использован­ные для фиксации и реконструкции лобно-скуло-орбитальной области. Ж (1-4) - К.Т фронтальные после операции. 3 - Сагитталь­ные КТ реформированные из аксиальных срезов после операции. Ж, 3 - Послеоперационные К.Т показывают симметричное положение реконструированных отделов лобной области, верхнего края и крыши левой орбиты.

В 90-95 % всех переломов дна орбиты отмеча­ется гипестезия или анестезия в зоне иннервации нижнеглазничного нерва.

Переломы медиальной стенки орбиты

Переломы медиальной стенки орбиты могут быть изолированными, но чаще сочетаются с перело­мами дна орбиты или являются составной частью назо-этмоидо-орбитального перелома. Переломам

медиальной стенки часто сопутствуют поврежде­ния медиальной кантальной связки, слёзопроводящей системы и костей носа.

Хирургическое лечение переломов орбиты

Целью хирургии значительно смещенных перело­мов средней зоны лица вовлекающих орбиту, яв­ляется предупреждение развития энофтальма, а также дистопии орбиты и кантальных связок.

Оперативные вмешательства при переломах ор­биты направлены на:

Восстановление сложной трёхмерной про­странственной анатомии орбиты;

Освобождение содержимого орбиты, ущем­лённого в переломе;

Вправление грыжевого выпячивания содер­жимого орбиты;

Репозицию глазного яблока.

Интраорбитальное содержимое следует освобо­дить из места любого перелома. Объём движений глазного яблока должен быть проверен в ходе опе­рации выполнением форсированного тракционного теста. Тест должен выполняться до освобожде­ния ущемлённой ткани, после освобождения и вновь после установки любого материала на дно орбиты для его реконструкции.

Принципы хирургического лечения переломов орбиты

Хирургическое лечение переломов орбиты основы­вается на следующих принципах:

Стабилизация и реконструкция орбитального кольца (медиального, латерального, верхнего и нижнего краёв орбиты);

Реконструкция дефектов дна и при необхо­димости других стенок орбиты для восстановления размеров полости орбиты.

Восстановление повреждений мягких тканей орбиты, в том числе положения медиальной и ла­теральной кантальных связок.

Необходимо выделить все переломы таким об­разом, чтобы возможно было произвести их адек­ватное вправление и фиксацию всех костных фраг­ментов. Фиксация может выполняться наложением межкостных проволочных швов или, что предпоч­тительнее, при помощи мини- или микропластин и винтов. Целостность стенок орбиты, прежде все­го её дна, восстанавливается с применением либо костных трансплантатов, либо неорганических имплантатов. Для этого используют:

Костные аутотрансплантаты - расщеплённые кости свода черепа, ребра, гребня подвздошной кости, бугристости большеберцовой кости.

Костные или хрящевые гомотрансплантаты

Неорганические аллотрансплантаты (титано­вые конструкции, силикон, тефлон и др.).

Любой материал, который используется для ре­конструкции дна, желательно фиксировать, чтобы избежать его смещения или экструзии.

При возможности контакта трансплантата с вер­хнечелюстной пазухой, решетчатым лабиринтом для реконструкции стенок орбиты следует исполь­зовать аутокости или титановые конструкции, по­скольку в этих случаях имеется минимальный риск развития воспалительных осложнений.

Наиболее частыми осложнениями неадекватно леченых переломов дна орбиты являются дипло­пия, энофтальм, ограничение подвижности глаз­ного яблока в вертикальной плоскости (рис. 16-15). Переломы медиальной стенки орбиты часто сопровождают переломы дна орбиты (рис. 16-19) и иногда являются нераспознанной причиной резидуально-го постоперационного энофтальма.

При реконструкции дна орбиты с целью устра­нения диплопии и энофталъма челюстно-лицевыми хирургами у нас в стране довольно часто ис­пользуется трансантральный доступ. После репо­зиции глазного яблока проводится реконструкция дна орбиты титановой Ф-образной пластиной или титановой сеткой, введенными в полость орбиты под углом, достаточным для устранения энофтальма. Пластины фиксируются в области нижнеглазнич­ного края и задней стенки верхнечелюстной пазу­хи.

Ранняя хирургия (в течение первых 10 дней после травмы) предпочтительнее, нежели хирургическое вмешательство в позднем периоде. Только по ви­тальным или локальным, со стороны орбиты и глаз­ного яблока, противопоказаниям операция может быть отложена.

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев

Что ни говори, а внешность человека имеет огромное значение в жизни, хотя некоторые пытаются убедить окружающих в обратном. Человек с какими-то внешними недостатками не вызывает мгновенного расположения, и его приходится завоевывать с помощью внутренних качеств. Другое дело, приятная внешность, лишенная дефектов, которая может послужить отличной визитной карточкой при новом знакомстве.

К сожалению, обыденная жизнь не лишена опасных ситуаций, в которых возможно получить какую-то травму, перелом или увечье. В подобных случаях не следует стесняться обращаться к врачу.

Травмы

Частыми пациентами медицинских учреждений становятся люди с травмированной областью лица. К сожалению, физическое травмирование - явление частое, как и перелом орбитальной кости. Выплёскивая наружу накопленный гнев и усталость, мало кто задумывается над возможными последствиями необдуманного выплеска своих эмоций. Разумеется, причин подобных повреждений может быть множество: автокатастрофы, случайные столкновения, падения, конфликтные ситуации, травмы спортивного характера, насилие… Независимо от чего произошла травма, нужно незамедлительно обратиться к специалисту, для объективной оценки состояния здоровья. Зачастую, при каких-либо физических потрясениях люди сами устанавливают себе диагноз и обращаются за медицинской консультацией только в экстренных случаях, например, при сотрясении мозга. Но, как известно, диагнозов и терминов на сегодняшний день изучено множество, и вреда они способны нанести не меньше тех, которые уже известны. Всегда следует внимательно относиться к своему здоровью и тщательно обследовать лицо после повреждения, поскольку последствия удара могут привести к

Где находится?

Для того чтобы понять, где находится орбитальная кость, достаточно изучить строение черепного отдела. Внутричерепные особые углубления служат основой для помещения глаз. Лицевой покрой скелета служит защитой для глаз от вредоносных факторов из окружающей среды.

Сама орбита состоит из стенных поверхностей. Они подразделяются на лобные и клиновидные кости. Если травма будет нанесена в зону, отделяющую глазное яблоко от черепной ямки, находящейся впереди, то при таком раскладе она будет считаться черепно-мозговой.

Чем опасен перелом в данной области?

Между глазной орбитой и решетчатой носовой полостью существует некая внутренняя стенка. Она и считается разделяющей границей. Наличие каких-либо патологических нарушений в данной области сигнализирует о вероятной опасности распространения воспалительных процессов (отёчного или инфекционного) на глаз. Скулы, нёбо и сопутствуют образованию нижней поверхности, являющейся гайморовой пазухой, её толщина варьируется от 0,7 до 1,2 мм. Всё это в конечном итоге служит причиной патологического перехода из пазуховых каналов в глаз. У самой вершины глазной поверхности имеется отверстие, предназначенное для зрительных эффектов. Через него выходит зрительный нерв. В орбите находятся глаз, жировая клетчатка, связки, сосуды, нервные окончания, мышечные ткани, слезная железа.

Перелом глазницы

Зачастую перелом орбитальной кости охватывает основные части глазницы: лобовую, височную, скуловую, верхнюю челюсть и костную части носового отдела. При любом повреждении необходимо провести профессиональный осмотр, изучив полученные травмы.

За любым видом всегда следует необратимое сотрясение. Перелом орбиты влечет за собой последствие удара глазного яблока. Строение черепа - система довольно-таки тонкая, влекущая за собой массу неприятных последствий при неосторожном отношении и неправильном, рискованном образе жизни. Вид подобной травмы имеет собственное название - «взрывной».

Повреждение нижней зоны глазницы зачастую не бывает отделённым. В основном, случается целостное травмирование внутренней, внешней и верхнечелюстной стенок глазных каналов.

Симптомы перелома

Как определить перелом орбитальной кости? Врачи выделяют следующие симптомы:

• отёчность, скованность движения глазных яблок и болевые ощущения;
• шоковое состояние с элементами затуманенного видения;
• снижение уровня чувствительности нижнеглазничного нерва, следовательно, и спинок носа, щёк, век, верхних зубов и десен;
• раздвоённое ;
• птоз (уплощение века);
• при серьёзных травмах - смещение глазного яблока;
• кровотечение и внутреннее кровоизлияние;
• наличие воздуха в подкожной зоне и видимые пузырьки в тканях.

Что делать человеку при такой травме?

Если не обнаружить перелом орбитальной кости, могут возникнуть инфицированные осложнения. Так как слизистые выделения носовой полости поражают глазницу с особым усугублением и без того проблемного положения.

Орбитальная кость лица при подобном диагнозе нуждается в незамедлительном оказании первой помощи, а именно - дезинфицирующей обработке антисептическим средством. При первом осмотре хирургом отдельное внимание должно уделяться иссечению загрязненных краёв, поврежденной кожи лица. Только таким образом можно избежать дальнейшего развития инфицирования и осложнений при выздоровлении.

Обратиться за консультацией или восстановлением анатомических структур можно в первые трое суток после полученной травмы. Перелом орбитальной кости глаза не всегда требует хирургического вмешательства, но осмотр толковым специалистом лишний раз подтвердит ответственное отношение к своему здоровью. Подобного рода переломы относят к тяжким телесным повреждениям, после которых пострадавший может потерять трудоспособность или вовсе остаться инвалидом.

В отдельных случаях, если сломана орбитальная кость, требуется рентгеновский снимок для выявления степени серьезности проблемы у пациента. После чего уже доктор ставит точный диагноз, а также решает, что делать в данном конкретном случае.

В будущем недочёты во внешности всегда можно поправить при помощи пластической хирургии, но лучше, конечно же, беречь себя и своих близких от несчастных случаев с ужасающими последствиями. Будьте здоровы!