Осмотр слизистой полости рта и тканей пародонта начинают с преддверия. Обращают внимание на состояние уздечек верхней и нижней губы, языка, глубину преддверия полости рта. Для определения глубины преддверия полости рта с помощью градуированной гладилки или пародонтального зонда измеряют расстояние от десневого края до уровня переходной складки. Преддверие полости рта считается мелким, если его глубина меньше 5мм, глубоким - больше 10 мм. Уздечка верхней губы крепится выше на 2-3 мм основания межзубного сосочка между центральными резцами верхней челюсти. Уздечка нижней губы крепится на 2-3 мм ниже основания межзубного сосочка между центральными нижними резцами. Уздечка языка крепится позади от Вартоновых протоков на дне полости рта и к нижней поверхности языка, отступя от кончика на 1/3 длины его нижней поверхности. При укорочении уздечки верхней губы она определяется короткой и толстой, вплетается в десну в межзубном промежутке между центральными зубами. Аномалийным считается прикрепление уздечки нижней губы, если при оттягивании губы межзубной сосочек и десневой край в месте прикрепления бледнеют и отделяются от зубов.

При обследовании слизистой оболочки полости рта необходимо обратить внимание на наличие запаха изо рта, характер слюноотделения (повышенное, пониженное), кровоточивости десневого края. Цель осмотра - определить здорова слизистая оболочка или патологически изменена. Здоровая слизистая оболочка полости рта имеет бледно-розовый цвет (более интенсивный в области щек, губ, переходных складок и более бледный - на деснах), хорошо увлажнена, на ней нет отека и элементов высыпаний.

При заболеваниях слизистой оболочки полости рта она становится гиперемированной, отечной, может появиться кровоточивость, элементы высыпаний, что свидетельствует о вовлечении ее в воспалительный процесс.

Визуальное исследование позволяет ориентировочно оценить состояние десны. Десневые сосочки в области однокорневых зубов имеют треугольную форму, а в области моляров - ближе к трапециевидной. Окраска десны в норме бледнорозовая, блестящая, влажная. Гиперемия, отек слизистой, кровоточивость свидетельствуют о ее поражении.

Среди элементов поражения различают первичные и вторичные, возникающие на месте первичных, К первичным элементам поражения относят пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, гнойничок, пузырь, волдырь, кисту. Вторичные элементы - эрозия, язва, трещина, корка (встречается на красной кайме губ), чешуйка, рубец, пигментация.

Атрофия десневого края, гипертрофия десневых сосочков, синюшность, гиперемия, кровоточивость сосочков, наличие пародонтального кармана, над- и поддесневого зубного камня, подвижность зубов указывают на патологическое состояние пародонта. Среди заболеваний пародонта наибольшее значение имеют воспалительные процессы, которые разделяют на 2 большие группы: гингивиты и пародонтиты.

PAGE 5

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия № 2

По разделу

IV семестр).

Тема: Клиническая анатомия органов полости рта здорового человека. Осмотр и обследование органов полости рта. Определение клинического состояние зубов. Осмотр и обследование фиссур, пришеечной области, контактных поверхностей.

Цель: Вспомнить анатомию органов полости рта здорового человека. Научить студентов проводить осмотр и обследование органов полости рта, определять клиническое состояние зубов.

Место занятия: Комната гигиены и профилактики ГКСП № 1.

Материальное обеспечение: Типовое оснащение комнаты гигиены, рабочее место стоматолога - профилактика, таблицы, стенды, выставка средств гигиены и профилактики, ноутбук .

Продолжительность занятий: 3 часа (117 мин).

План занятия

Этапы занятия	Оборудование	Учебные пособия и средства контроля	Место	Время в мин.
1. Проверка исходных данных.	План содержания занятия. Ноутбук.	Контрольные вопросы и задачи, таблицы, презентация.	Комната гигиены (поликлиники).
2. Решение клинических задач.	Ноутбук, таблицы.	Бланки с контрольными ситуационными задачами.	— || —	74,3%
3. Подведение итогов занятия. Задание на следующее занятие.		Лекции, учебники, дополнительная литература, методические разработки.	— || —

Занятие начинается с инструктажа преподавателя о содержании и целях занятия. В ходе опроса выясните исходный уровень знаний студентов. В процессе занятия со студентами разбираются понятия: первичная, вторичная и третичная профилактика, а также о внедрение первичной профилактики стоматологических заболеваний, в центре которой находится формирование здорового образа жизни относительно органов и тканей полости рта и организма в целом, связано с определением уровня и критериев здоровья.

В основу понятия "здоровый ребенок" в стоматологии, на наш взгляд (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., Гонцова Э.Г., 1983г.; Сунцов В.Г., Леонтьев В.К. и др., 1992г.), должен лечь принцип отсутствия какого-либо отрицательного влияния состояния органов полости рта на здоровье ребенка. Поэтому к здоровым в стоматологии должны быть отнесены дети с отсутствием острой, хронической и врожденной патологии зубочелюстной системы. К таковым должны быть отнесены дети с отсутствием признаков активного течения кариеса, с запломбированными кариозными зубами, при отсутствии осложненных форм кариеса, без заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта, без какой-либо хирургической патологии, с вылеченными зубочелюстными аномалиями. Индекс КПУ, кп + КПУ при этом не должен превышать средних региональных значений для каждой возрастной группы детей. У каждого практически здорового человека в полости рта можно обнаружить те или иные отклонения, которые, однако, нельзя считать проявлениями болезни и они, следовательно, не обязательно подлежат лечению. Поэтому в медицине используется широко такой важный показатель здоровья, как "норма". В практически реальных условиях наиболее часто за норму принимают интервал показателей, определяемых статистическим путем. В пределах этого интервала организм или органы должны находиться в состоянии оптимального функционирования. В стоматологии такими среднестатистическими показателями являются различные индексы - кп, КПУ, РМА, индексы гигиены и др., позволяющие количественно оценить состояние зубов, пародонта, гигиены полости рта.

Здоровый образ жизни по отношению к органам и тканям полости рта включает в себя три основных раздела: гигиеническое воспитание населения, осуществляемое путем санитарно-просветительной работы; обучения и проведения рациональной гигиены полости рта; рациональное питание; устранение вредных привычек и факторов риска по отношению к органам и тканям полости рта, а также коррекция вредного влияния факторов окружающей среды.

Определение уровня стоматологического здоровья человека является отправным моментом для планирования индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. Для этого необходимо отработка методики обследования с детальным анализом зон риска на твердых тканях зубов и мягких тканях полости рта. При обследовании обращается внимание на последовательность осмотра.

Контрольные вопросы для выявления исходных знаний студентов:

1. Особенности строения органов полости рта.
2. Понятие здорового образа жизни.
3. Понятие здоровья и нормы в стоматологии.
4. Какие инструменты применяются для обследования и осмотра полости рта.
5. Выявление и количественное отражение обнаруженных патологических отклонений.

Последовательность обследования ребенка стоматологом

Этап	Норма		Патология
Жалобы и анамнез	Жалоб нет Беременность у матери проходила без патологии, вскармливание грудное, ребенок здоров, питание рациональное без избытка углеводов, уход за полостью рта регулярный.		Жалобы на эстетическое несовершенство, нарушение формы, функции, боль Токсикозы и болезни матери во время беременности, болезни ребенка, прием лекарств, искусственное вскармливание, избыток углеводов в пище, отсутствие систематического ухода за зубами, наличие вредных привычек.
Внешний осмотр:
Эмоциональное состояние	Ребенок спокоен, доброжелателен.	Ребенок возбужден, капризен, заторможен.
Физическое развитие	Длина тела соответствует возрасту.	В росте опережает сверстника или отстает от них.
Осанка, походка	Прямая, энергичная, свободная.	Сутулая, вялая.
Положение головы	Прямое симметричное.	Голова опущена, запрокинута, наклонена в сторону.
Симметричность лица и шеи	Лицо прямое, симметричное.	Шея опушена, запрокинута, наклонена в сторону. Лицо и шея асимметричны, шея искривлена, укорочена.
Функции дыхания, смыкания губ	Дыхание осуществляется через нос. Губы сомкнуты, напряжение мышц визуально и пальпаторно не определяется, носогубные и подбородочная складки умеренно выражены.	Дыхание осуществляется через рот, через нос и рот. Ноздри узкие, рот приоткрыт, губы сухие, переносица широкая. Губы разомкнуты, при смыкании отмечается напряжение мышц, носогубные складки сглажены.
Функция речеобразования	Произношение звуков правильное.	Нарушение произношения звуков.
Функции глотания	Глотание свободное, движения мимических мышц незаметны. Язык упирается в твердое небо за верхними резцами (соматический вариант).	Мимические мышцы и мышцы шеи напряжены, отмечаются "симптом наперстка", протрузия губ, нижняя треть лица увеличена. Язык упирается в губы и щеки (инфантильный вариант).
Вредные привычки	Не выявлены.	Сосет палец, язык, пустышку, прикусывает губы, щеки и т.д.
Состояние лимфатического аппарата челюстно-лицевой области.	не пальпируются или определяются подвижные лимфоузлы, безболезненные при пальпации, эластичной консистенции, размером не более горошины (0,5 × 0,5 см).	Лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации, потной консистенции, спаяны с окружающими тканями.
Подвижность височно-нижнечелюстного сустава	Движения головки в суставе свободные во всех направлениях, плавные, безболезненные. Амплитуда движения по вертикали 40 мм, по горизонтали 30мм.	Движения нижней челюсти ограничены или чрезмерны, скачкообразны, болезненны при пальпации, определяется хруст или щелканье.
Форма ушной раковины. Состояние кожи по линии вращения верхнечелюстных отростков с нижнечелюстными.	Правильная. Кожа гладкая, чистая.	Неправильная. По линии вращения отростков, спереди от козелка уха определяются прогибы кожи, не измененные в цвете, при пальпации мягкие, безболезненные (следует искать другие симптомы нарушения формирования I - II жаберных дуг).
Состояние кожного покрова и красной каймы губ.	Кожный покров розовой окраски, умеренной влажности, чистый, тургор умеренный.	Кожный покров бледный или ярко-розовый, сухой, тургор снижен, имеются высыпания (пятна, корки, папулы, пустулы, расчесы, шелушение, рубцы, волдыри, пузырьки, отечность).
Осмотр полости рта:
Состояние слизистой губ и щек.	Слизистая губ розовая, чистая, влажная, на внутренней поверхности губ просвечивают вены, имеются узелковые выпячивания (слизистые железы). На слизистой щек вдоль линии смыкания зубов - сальные железы (желтовато-серые бугорки). На уровне второго верхнего моляра - сосочек, в вершину которого открывается проток околоушной слюнной железы. Слюна при стимуляции вытекает свободно, у детей 6-12 мес. - физиологическое слюнотечение.	Слизистая оболочка сухая, ярко-розовая, с налетом, имеются высыпания элементов. На месте слизистой железы - пузырек (закупорка железы). Вдоль линии смыкания зубов - их отпечатки или мелкие кровоизлияния - следы прикусывания. На слизистой у верхних моляров - белесоватые пятна. Сосочек отечен, гиперемирован. При стимуляции слюна вытекает с трудом, мутная либо выделяется гной. У детей старше 3 лет – гиперсаливация.
Глубина преддверия полости рта.
Характер уздечек губ и тяжей слизистой.	Уздечка верхней губы вплетается в десну на границе свободной и прикрепленной частей, у детей в период молочного прикуса – на любом уровне вплоть до вершины межзубного сосочка. Уздечка нижней губы свободная - при отведении нижней губы до горизонтального положения изменений сосочка нет Боковые тяжи или связки слизистой при натяжении не изменяют состояние десневых сосочков.	Низкое прикрепление, уздечка короткая, широкая либо короткая и широкая. Уздечка нижней губы короткая, при отведении губы до горизонтального положения наступает побледнение (анемия), отслаивание от шеек зубов десневого сосочка. Связки сильные, прикрепляются в межзубные сосочки и вызывают их перемещение при натяжении.
Состояние десны.	У школьников десна плотная, имеет бледно-розовый цвет, вид лимонной корочки. У дошкольников десна более яркая, поверхность её гладкая. Сосочки в области однокорневых зубов треугольные, в области моляров - треугольные или трапециевидные, десна плотно прилегает к шейке зубов. Зубных отложений нет. Зубодесневой желобок (бороздка) 1 мм.	Десневой край атрофирован, шейки зубов обнажены. Сосочки увеличены, отечны, синюшны, вершины срезаны, покрыты налетом. Десна отслаивается от шеек зубов. Имеются над- и поддесневые зубные отложения. Физиологический зубодесневой карман более 1 мм.
Длина уздечки языка	Уздечка языка правильной формы и длины.	Уздечка языка прикреплена к вершине межзубного сосочка, при натяжении вызывает его перемещение. Уздечка языка короткая, язык не поднимается до верхних зубов, кончик языка подгибается и раздваивается.
Состояние слизистой оболочки языка, дна полости рта, твердого и мягкого неба.	Язык чистый, влажный, сосочки выражены. Дно полости рта розовое, просвечивают крупные сосуды, на уздечке расположены выводные протоки слюнных желез, слюноотделение свободное. Слизистая неба бледно-розового цвета, чистая, в области мягкого неба розовая, мелкобугристая.	Язык обложен налетом, лакированный, сухой, очаги десквамации нитевидных сосочков. Слизистая дна полости рта отечна, гиперемирована, выделение слюны затруднено. Валики резко набухают. На слизистой неба участки гиперемии. Элементы поражения.
Состояние глоточных миндалин.	Зев чистый, миндалины не выступают из-за небных дужек. Слизистая небных дужек розовая, чистая.	Слизистая зева гиперемирована, имеются элементы поражения, миндалины увеличены, выступают из-за небных дужек.
Характер прикуса.	Ортогнатический, прямой, глубокое резцовое перекрытие.	Дистальный, мезиальный, открытый, глубокий, перекрестный.
Состояние зубных рядов.	Зубные ряды правильной формы, длины. Зубы правильной анатомической формы, цвета и размера, правильно расположены в зубном ряду, отдельные зубы с пломбами, после 3 лет – физиологические тремы.	Зубные ряды сужены или расширены, укорочены, отдельные зубы расположены вне зубной дуги, отсутствуют, имеются сверхкомплектные или слившиеся зубы. Изменена структура твердых тканей (кариес, гипоплазия, флюороз).
Зубная формула.	Соответствует возрасту, зубы здоровые.	Нарушение последовательности и парности прорезывания зубов, кариозные полости, пломбы.
Состояние гигиены полости рта.	Хорошая и удовлетворительная.	Плохая и очень плохая.

Схема ориентировочной основы действия –

осмотра и обследования органов полости рта, заполнения медицинской документации

Методические приемы обследования больного
Внешний осмотр.	Обращается внимание на цвет кожных покровов лица, симметричность носогубных складок, красную кайму губ, подбородочной складки.
Осмотр преддверия полости рта.	Фиксируем внимание на цвете слизистой, состоянии выводных протоков околоушных слюнных желез, местах прикрепления и величину уздечек губ, форму. Увлажненность зубодесневых сосочков. На слизистой и преддверии полости рта уздечки, десневая бороздка, ретромолярное пространство – это зона риска.
Осмотр собственно полости рта.	Начинаем осмотр со слизистой щек, твердого и мягкого неба, языка, обращаем внимание на уздечку языка, и выводные протоки поднижнечелюстных слюнных желез затем переходим к осмотру зубов по общепринятой методике, начиная, справа на нижней челюсти, затем слева на нижней челюсти, слева на верхней челюсти и, наконец, справа на верхней челюсти. При осмотре зубов обращаем внимание на количество зубов, их форму, цвет, плотность знали, наличие приобретённых структур полости рта. Особое внимание уделяем зонам риска на зубах — это фиссуры, пришеечные области, апроксимальные поверхности.
Заполнение медицинской документации.	После осмотра, а чаще всего в процессе осмотра, заполняем медицинскую документацию и оцениваем уровень здоровья пациента с назначением соответствующих лечебных и профилактических мероприятий

Ситуационные задачи

1. Ребенок 3 лет рожден здоровой матерью. В первой половине беременности у матери был токсикоз. Нужна ли профилактика этому ребенку, если в полости рта патологии не выявлено?
2. Ребенок 2,5 лет рожден матерью, страдающей хронической пневмонией. Во время беременности наблюдались обострения заболевания, мать принимала антибиотики. В полости рта у ребенка множественный кариес. Нужна ли профилактика этому ребенку?
3. Четырехлетний ребенок рожден здоровой матерью с нормально протекающей беременностью, изменений в полости рта не выявлено. Нужна ли этому ребенку профилактика?

Список литературы для подготовки к занятиям по разделу

«Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний»

кафедры стоматологии детского возраста ОмГМА (IV семестр).

Учебно-методическая литература (основная и дополнительная с грифом УМО), в том числе подготовленная на кафедре, электронные учебные пособия, сетевые ресурсы:

Профилактический раздел.

А. ОСНОВНАЯ.

1. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство: [с прил. на компакт-диске] / ред.: В.К.Леонтьев, Л.П.Кисельникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 890с. : ил.- (Национальный проект «Здоровье»).
2. Канканян А.П. Болезни пародонта (новые подходы в этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении) / А.П. Канканян, В.К.Леонтьев. - Ереван, 1998. – 360с.
3. Курякина Н.В. Стоматология профилактическая (руководство по первичной профилактике стоматологических заболеваний) / Н.В.Курякина, Н.А. Савельева. – М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. - 288с.
4. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста / под ред. Н.В.Курякина. – М.: Н.Новгород, НГМА, 2001. – 744с.
5. Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов / Л.М.Лукиных. - Н.Новгород, НГМА, 1998. - 168с.
6. Первичная стоматологическая профилактика у детей. / В.Г. Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А. Дистель, В.Д.Вагнер. – Омск, 1997. - 315с.
7. Профилактика стоматологических заболеваний. Учеб. Пособие /Э.М.Кузьмина, С.А.Васина, Е.С. Петрина и др. – М., 1997. – 136с.
8. Персин Л.С. Стоматология детского возраста /Л.С. Персин, В.М. Емуарова, С.В. Дьякова. – Изд. 5-е переработанное и дополненное. – М.: Медицина, 2003. - 640с.
9. Справочник по детской стоматологии: пер. с англ. / ред. А.Камерон, Р.Уидмер. – 2-е изд., испр. И доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 391с.: ил.
10. Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / под ред. Ральфа Е. Мак-Дональда, Дейвида Р. Эйвери. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 766с.: ил.
11. Сунцов В.Г. Основные научные работы кафедры стоматологии детского возраста / В.Г. Сунцов, В.А.Дистель и др. - Омск, 2000. - 341с.
12. Сунцов В.Г. Применение лечебно профилактических гелей в стоматологической практике /под ред. В.Г. Сунцова. - Омск, 2004. – 164с.
13. Сунцов В.Г. Стоматологическая профилактика у детей (руководство для студентов и врачей) / В.Г.Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А.Дистель. – М.: Н.Новгород, НГМА, 2001. – 344с.
14. Хамадеева А.М., Архипов В.Д. Профилактика основных стоматологических заболеваний / А.М.Хамдеева, В.Д.Архипов. - Самара, СамГМУ – 2001. – 230с.

Б. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.

1. Васильев В.Г. Профилактика стоматологических заболеваний (Часть 1). Учебно-методическое пособие / В.Г.Васильев, Л.Р.Колесникова. – Иркутск, 2001. – 70с.
2. Васильев В.Г. Профилактика стоматологических заболеваний (Часть 2). Учебно-методическое пособие / В.Г.Васильев, Л.Р.Колесникова. – Иркутск, 2001. – 87с.
3. Комплексная программа стоматологического здоровья населения. Сонодент, М., 2001. – 35с.
4. Методические материалы для врачей, воспитателей детских дошкольных учреждений, учетелей школ, студентов, родителей / под ред. В.Г. Васильева, Т.П. Пинелис. – Иркутск, 1998. – 52с.
5. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта - первичная профилактика стоматологических заболеваний. // Новое в стоматологии. Спец. выпуск. – 1999. - №7(77). – 144с.
6. Улитовский С.Б. Индивидуальная гигиеническая программа профилактики стоматологических заболеваний / С.Б. Улитовский. – М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. – 292с.
7. Фёдоров Ю.А. Гигиена полости рта для всех / Ю.А. Фёдоров. – СПб, 2003. - 112с.

Сотрудниками кафедры стоматологии детского возраста издана учебно-методическая литература с грифом УМО

С 2005 года

1. Сунцов В.Г.Руководство к практическим занятиям по детской стоматологии для студентов педиатрического факультета / В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, В.Д.Ландинова, А.В.Карницкий, А.И.Матешук, Ю.Г.Худорошков. – Омск, 2005. -211с.
2. Сунцов В.Г. Руководство по детской стоматологии для студентов педиатрического факультета / В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, В.Д.Ландинова, А.В.Карницкий, А.И.Матешук, Ю.Г.Худорошков. - Ростов на Дону, Феникс, 2007. - 301с.
3. Применение лечебно-профилактических гелей в стоматологической практике. Руководство для студентов и врачей / Под редакцией профессора В.Г.Сунцова. - Омск, 2007. - 164с.
4. Стоматологическая профилактика у детей. Руководство для студентов и врачей / В.Г.Сунцов, В.К. Леонтьев, В.А. Дистель, В.Д. Вагнер, Т.В.Сунцова. - Омск, 2007. - 343с.
5. Дистель В.А. Основные направления и методы профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций. Пособие для врачей и студентов / В.А.Дистель, В.Г.Сунцов, А.В.Карницкий. – Омск, 2007. - 68с.

Электронные учебные пособия

1. Программа для текущего контроля знаний студентов (профилактический раздел).
2. Методические разработки к практическим занятиям студентов 2 курса.
3. «О повышении эффективности оказания стоматологической помощи детям (проект приказа от 11.02.05)».
4. Требования к сан-гигиеническому, противоэпидемическому режимам и условиям труда работающих в негосударственном ЛПУ и кабинетах частнопрактикующих врачей стоматологического профиля.
5. Структура Стоматологической Ассоциации федерального округа.
6. Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов.
7. Иллюстрированный материал к государственным междисциплинарным экзаменам (04.04.00 «Стоматология»).

С 2005 года сотрудниками кафедры изданы электронные учебные пособия:

1. Учебное пособие кафедры стоматологии детского возраста ОмГМА по разделу «Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний» (IV семестр) для студентов стоматологического факультета /В.Г.Сунцов, А.Ж.Гарифуллина, И.М.Волошина, Е.В.Екимов. – Омск, 2011. – 300 Mb .

Видеофильмы

1. Обучающий мультфильм по чистке зубов фирмы «Колгейт» (детская стоматология, раздел профилактика).
2. «Скажите доктор», 4 научно-практическая конференция:

Г.Г. Иванова. Гигиена полости рта, средства гигиены.

В.Г. Сунцов, В.Д. Вагнер, В.Г. Бокая. Проблемы профилактики и лечения зубов.

Терапевтическая стоматология. Учебник Евгений Власович Боровский

4.2.1. Осмотр

4.2.1. Осмотр

Цель осмотра - выявить изменения в челюстно-лицевой области при обращении за помощью или в процессе диспансеризации (профилактические осмотры). Диспансеризация является оптимальной формой организации стоматологической помощи, когда врач выявляет ранние формы заболевания до перехода их в глубокие изменения и проводит лечение или определяет объем профилактических мероприятий.

Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта при хорошем дневном или искусственном освещении.

4.2.1.1. Внешний осмотр

При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии, образований на красной кайме губ. Так, при воспалительных процессах челюстно-лицевой области, опухолях, травме изменяется конфигурация лица. Она может меняться и при некоторых эндокринных заболеваниях, в частности при микседеме (слизистый отек), акромегалии. При гиперфункции щитовидной железы (базедова болезнь) отмечается выпячивание глазного яблока (экзофтальм), увеличение щитовидной железы (зоб). Конфигурация лица может меняться за счет отечности при нефрите, заболеваниях сердечно-сосудистой системы; при аллергических состояниях может наблюдаться отек лица (отек Квинке). Если больной жалуется на изменение слизистой оболочки рта или появление каких-либо элементов поражения, необходимо тщательно осмотреть кожные покровы.

При жалобах на болезненные ощущения в слизистой оболочке носа и глаз обязателен тщательный осмотр их. При некоторых заболеваниях, например пузырчатке, может быть поражение слизистых оболочек рта, носа и глаз.

Цвет, отечность слизистой оболочки и кожных покровов, а также наличие пигментации и состояние волосяного покрова и ногтей нередко помогают врачу в выборе правильного пути дифференциальной диагностики.

Цвет кожи зависит не только от количества гемоглобина крови, но также и от индивидуально различной просвечиваемости наружных слоев кожи пациента. Поэтому в большинстве случаев степень окраски слизистых оболочек (глаз, полости рта) служит лучшим показателем степени анемии, чем цвет кожи. Помимо анемии, бледность кожи наблюдается при болезнях почек. Бледность почечных больных обусловлена не только почечной анемией, но также и отеком кожи и особенно плохим кровоснабжением ее. Кожа при этом теплая в отличие от бледной, отечной и холодной кожи больных с заболеванием сердца.

У больных микседемой кожа бледная и морщинистая с утолщенным эпидермисом, чем отличается от кожи больных с заболеванием почек и сердца.

Резкое покраснение кожи и слизистой оболочки при подицитемии (увеличение числа эритроцитов) сопровождается расширением сосудов слизистых оболочек. Издавна известно покраснение лица при алкоголизме, которое обусловливается умеренной подицитемией и частично расширением сосудов (недекомпенсированный цирроз печени).

Цианоз лица, губ, слизистых оболочек следует разделять на истинный и ложный. Истинный цианоз появляется в тех случаях, когда в крови находится значительный процент восстановленного гемоглобина, а также при длительном приеме и в больших дозах определенных химических лекарственных веществ (сульфаниламиды, фенацетин, антифебрин, нитриты, производные анилина, висмута нитрат основной, анальгетики). Истинный цианоз как симптом полиглобулии наблюдается при врожденных и приобретенных пороках сердца, при легочной недостаточности (эмфизема легких, бронхоэктазы и др.).

Ложный цианоз наблюдается при отложении в коже и слизистых оболочках производных серебра и золота.

Кожные покровы и слизистые оболочки с желтым окрашиванием или оттенком наблюдаются при заболеваниях печени, гемолитической и пернициозной анемиях, хронических энтероколитах, затяжных септических состояниях, у больных раком и др.

Пигментации кожных покровов и слизистых оболочек способствует выделяемый гипофизом, стимулирующий меланофоры гормон, который тесно связан с продукцией АКТГ.

Пигментная маска, или гиперпигментация вокруг глаз в виде очков, наблюдается преимущественно у женщин и часто носит семейный характер. Однако гиперпигментация может наблюдаться при циррозе печени, тиреотоксикозе. Пигментацией кожи часто сопровождается беременность. Значительная пигментация кожи наблюдается при некоторых заболеваниях: железодефицитной анемии, аддисоновой болезни, гемохроматозе, лимфогранулематозе, овариальных дисфункциях (после лечения массивными дозами гормонов), авитаминозах В 12 , РР, В 1 и др.

Часто пигментации обусловлены избыточным содержанием меланина, а при некоторых заболеваниях, таких как гемосидероз - гемосидерина, хроническая порфирия - порфирина, охроноз - гемогентизиновой кислоты (алкаптонурия), аргироз - серебра, хризиазис - отложением золота.

В физиологических условиях наблюдается пигментация слизистых оболочек, часто очаговая - у жителей Средней Азии, Закавказья, негров, арабов и др.

Важное значение в диагностике некоторых заболеваний челюстно-лицевой области имеет состояние лимфатических узлов, поэтому обязательно определяют состояние поднижнечелюстных, подподбородочных и шейных лимфатических узлов. При этом следует обращать внимание на размер, подвижность, болезненность, а также на спаянность их с подлежащими тканями.

Рис. 4.1. Виды прикусов, а - основные виды нормального прикуса (1–4); б - основные разновидности патологического прикуса (1,2).

4.2.1.2. Осмотр полости рта

Начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия - выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета.

Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание ка ее цвет, увлажненность. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледно-желтого цвета узелки диаметром 1–2 мм, не возвышающиеся над слизистой оболочкой, а иногда видимые только при натяжении слизистой оболочки. На уровне верхних вторых больших коренных зубов (моляров) имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез. Их иногда принимают за признаки заболевания. На слизистой оболочке могут быть отпечатки зубов.

Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов - прикуса (рис. 4.1). По современной классификации все существующие виды делят на физиологический и патологический.

Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. По месту зубодесневого соединения образуется бороздка (раньше ее называли зубодесневым карманом). Вследствие развития патологического процесса эпителий десны начинает прорастать вдоль корня, образуя клинический, или пародонтальный (патологический), зубодесневой карман. Состояние образовавшихся карманов, их глубину, наличие зубного камня определяют при помощи углового пуговчатого зонда или зонда с насечками, нанесенными через каждые 2–3 мм. Осмотр десны позволяет определить вид воспаления (катаральное, язвенно-некротическое, гиперпластическое), характер течения (острое, хроническое, в стадии обострения), распространенность (локализованное, генерализованное), тяжесть (легкий, средний, тяжелый гингивит или пародонтит) воспаления. Может быть увеличение размера десневых сосочков за счет их отека, когда прикрывается значительная часть зуба.

Для определения CPITN (индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта), предложенного ВОЗ, необходимо обследовать окружающие ткани в области 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27, что соответствует зубам 7, 6, 1, 6, 7 на верхней челюсти, и 37, 36, 31, 46, 47, что соответствует 7, 6, 1, 6, 7 зубам на нижней челюсти). Указанная группа зубов позволяет создать полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей. Ее формула следующая:

В соответствующих ячейках регистрируют состояние лишь 6 зубов. При обследовании зубов 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 учитывают коды, соответствующие более тяжелому состоянию. Например, если в области зуба 17 обнаружена кровоточивость, а в области 16 - зубной камень, то в ячейку заносят код 2, обозначающий зубной камень.

Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то осматривают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и рядом стоящего зуба ячейка зачеркивается диагональной чертой и не участвует в сводных результатах.

Обследование тканей пародонта проводится методом зондирования для выявления кровоточивости, над- и поддесневого зубного камня и патологического кармана с помощью специального (пуговчатого) зонда (рис. 4.2).

Нагрузка на пародонтный зонд при обследовании должна быть не более 25 г. Практический тест для установления этой силы - надавливание пародонтальным зондом под ноготь большого пальца руки без причинения боли или дискомфорта.

Рис. 4.2. Пуговчатый зонд

Сила зондирования может быть разделена на рабочий компонент (для определения глубины кармана) и чувствительный компонент (для обнаружения поддесневого камня). Боль у пациента при проведении зондирования является показателем использования слишком большой силы.

Не существует четких правил, определяющих число зондирований, которое зависит от состояния тканей, окружающих зуб. Однако вряд ли потребуется зондирование более 4 раз в области одного зуба. Признак кровоточивости может проявиться как сразу же после зондирования, так и спустя 30–40 с.

Поддесневой зубной камень определяется не только при явном его наличии, но и при едва уловимой шероховатости, которая выявляется при движении зонда вдоль корня зуба по его анатомической конфигурации.

Оценка CPITN проводится по следующим кодам: 0 - нет признаков заболевания; 1 - кровоточивость десны после зондирования; 2- наличие над- и поддесневого зубного камня; 3- патологический карман глубиной 4–5 мм; 4 - патологический карман глубиной 6 мм и более.

Оценка гигиенического состояния полости рта является важным показателем возникновения и течения патологических процессов в ней. При этом важно иметь не только качественный показатель, который бы позволял судить не только о наличии зубных отложений. В настоящее время предложено много индексов, с помощью которых можно количественно оценить различные компоненты гигиенического состояния рта.

Рис. 4.3. Определение индекса гигиены по Грину-Вермиллиону (а) и по Федорову - Володкиной (б).

Грин и Вермиллион (1964) предложили упрощенный индекс гигиены (УИГ) полости рта (рис. 4.3, а). Для этого определяют наличие зубного налета и зубного камня на щечной поверхности первых верхних больших коренных зубов, язычной поверхности первых нижних больших коренных зубов и губной поверхности верхних резцов:

61	16
6	6

На всех поверхностях вначале определяют зубной налет, а затем зубной камень. При этом используют следующие оценки: 0 - отсутствие зубного налета, 1 - зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2 - зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба; 3 - зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.

Индекс зубного налета (ИЗН) определяется по формуле:

Показатель 3 указывает на неудовлетворительное, а 0 - на хорошее гигиеническое состояние полости рта.

Оценку индекса зубного камня (ИЗК) проводят так же, как и зубного налета: 0 - нет камня; 1 - наддесневой камень на 1/3 поверхности зуба; 2 - наддесневой камень на 2/3 поверхности коронки или отдельные участки наддесневого камня; 3 - наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности зуба, поддесневой камень опоясывает шейку зуба.

При определении индекса гигиены полости рта по Федорову - Володкиной (рис. 4.3, б) раствором йода и йодида калия (йода кристаллического 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) смазывают вестибулярные поверхности 6 фронтальных зубов нижней челюсти. Количественную оценку проводят по пятибалльной шкале: окрашивание всей поверхности коронки - 5 баллов; 3/4 поверхности - 4 балла; 1/2 поверхности - 3 балла; 1/4 поверхности - 2 балла; отсутствие окрашивания - I балл.

Расчет среднего значения индекса ведут по формуле:

Показатель 1–1,5 указывает на хорошее гигиеническое состояние, а показатель 2–5 - на неудовлетворительное состояние полости рта.

Подшадлей и Халей (1968) предложили индекс эффективности гигиены полости рта. После применения красителей и полоскания водой проводится визуальный осмотр шести зубов: 16 и 26 - шечных поверхностей, 11 и 31 - губных поверхностей. 36 и 46 - язычных поверхностей Поверхность зубов условно делят на 5 участков: 1 - медиальный; 2 - дистальный; 3 - срединно-окклюзионный; 4 - центральный; 5 - срединно-пришеечный.

В каждом участке определяют колы: 0 - отсутствие окрашивания. 1 - окрашивание любой поверхности. Расчет производится по формуле:

где 3 Н - сумма кодов для всех зубов: n - количество обследуемых зубов.

Показатель 0 указывает на отличное гигиеническое состояние полости рта, а 1, 7 и больше - на неудовлетворительное.

На десне могут образоваться опухоли и припухлости различной формы и консистенции. Наиболее часто встречаются абсцессы - резко гиперемированный участок слизистой оболочки десны со скоплением гнойного экссудата в центре.

После вскрытия абсцесса возникает свищевой ход. Свищевой ход может быть и при наличии очага воспаления у верхушки корня. В зависимости от локализации свищевого хода можно определить его происхождение. Если он располагается ближе к десневому краю, то его происхождение связано с обострением пародонтита, а если он расположен ближе к переходной складке, то его возникновение обусловлено изменением в тканях периодонта. Следует помнить, что решающее значение при этом имеет рентгенологическое исследование.

4.2.1.3. Осмотр собственно полости рта

Затем приступают к исследованию собственно полости рта. В первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает белесоватый оттенок, что указывает на явление пара- или гиперкератоза.

Осмотр языки начинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологических изменений в полости рта при кандидозе. Иногда происходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке (чаше на кончике и боковой поверхности). Такое состояние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздражителей, особенно химических. При атрофии сосочков языка его поверхность становится гладкой, как бы полированной, а вследствие гипосаливации она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иногда и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при злокачественной анемии и носит название гюнтеровского глоссита (по имени автора, описавшего его впервые). Может отмечаться и гипертрофия сосочков, которая, как правило, не причиняет беспокойства больному. Гипертрофия сосочков языка часто сочетается с гиперацидным гастритом.

При осмотре языка следует помнить, что у корня языка справа и слева имеется лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета. Нередко это образование больные, а иногда даже и врачи принимают за патологическое. В этом же месте иногда отчетливо виден рисунок вен вследствие варикозного их расширения, однако клинического проявления этот симптом не имеет.

При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретенный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Язык может быть складчатым при наличии значительного количества продольных складок, однако больные могут об этом не знать, так как в большинстве случаев это их не беспокоит. Складчатость проявляется при расправлении языка. Больные принимают их за трещины. Различие состоит в том, что при трещине целость эпителиального слоя нарушена, а при складке эпителий не поврежден.

При осмотре дна полости рта обращают внимание на слизистую оболочку. Особенностью ее является податливость, наличие складок, уздечки языка и выводных протоков слюнных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У курильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок.

При наличии ороговения, которое проявляется участками серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвышения очага над слизистой оболочкой, болезненность. Важность выявления указанных признаков состоит в том, что иногда они служат основанием для активного вмешательства, так как очаги гиперкератоза слизистой оболочки рта рассматриваются как предраковые состояния.

Рис. 4.4. Бесполостные инфильтративные элементы поражения а - пятно; б - узелок, в - узел; г - бугорок; д - волдырь

При выявлении на слизистой оболочке рта каких-либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз и др.) необходимо исключить или подтвердить возможность действия травматического фактора. Это необходимо для постановки диагноза, а при выявлении причины - важно для проводимого лечения. Следует, однако, помнить, что выявление травмирования слизистой оболочки зубами или протезом возможно в состоянии физиологического положения нижней челюсти и языка, т. е. при сомкнутых челюстях. В противном случае при открывании рта, особенно полном, происходит значительное смешение тканей щек, языка и в таком положении травмируемый участок может не соприкасаться с краем зуба или протеза, который на самом деле является причиной этих изменений.

При постановке диагноза важное значение имеет знание элементов поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Правильное определение элемента поражения в значительной степени обеспечивает правильную постановку диагноза.

Рис. 4.5. Полостные элементы поражения, а - пузырек, 6 - гнойничок, в - внутриэпителиальный пузырь; г - подэпителиальный пузырь; д - киста.

Среди элементов поражения различают первичные и вторичные, возникающие на месте первичных, а также инфильтративные, пузырные и другие группы элементов.

К первичным элементам поражения относят пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, гнойничок, пузырь, волдырь, кисту Вторичными элементами являются эрозия, язва, трещина, корка, чешуйка, рубец, пигментация.

Пятно (macula). Пятном называют ограниченный участок измененного цвета слизистой оболочки рта (рис. 4.4, а). Различают пятна воспалительного и не воспалительного происхождения. Воспалительное пятно диаметром до 1,5 см определяется как розеола, более 1,5 см - как эритема. Пятна возникают при ожоге, травме или как проявления общих заболеваний - кори, скарлатины, гиповитаминоза В 12 . Пигментные пятна в результате отложения меланина (врожденное окрашивание участков слизистой оболочки), приема лекарственных препаратов, содержащих висмут и свинец, относят к группе пятен невоспалительного происхождения.

Узелок (papula). Это бесполостной элемент воспалительного происхождения диаметром до 5 мм, возвышающийся над уровнем слизистом оболочки, захватывающий эпителий и поверхностные слои собственно слизистой оболочки (рис, 4.4, б). Морфологически определяются мелкоклеточная инфильтрация, гиперкератоз и акантоз. Типичным примером папул на слизистой оболочке рта является красный плоский лишай. Слившиеся папулы, если их диаметр достигает 5 мм и более, образуют бляшку.

Узел (nodus). Узел отличается от узелка большим размером и вовлечением в воспалительный процесс всех слоев слизистой оболочки (рис. 4.4, в). При пальпации определяется слегка болезненный инфильтрат.

Бугорок (tuberculum). Бугорок как элемент воспалительного происхождения захватывает все слои слизистой оболочки. Его диаметр 5–7 мм. Он плотный при пальпации, болезненный, слизистая оболочка гиперемирована, отечна (рис. 4.4, г). Бугорок склонен к распаду с образованием язвы. При заживлении образуется рубец. Бугорки образуются при туберкулезе.

Волдырь (urtica). Этот резко выраженный ограниченный отек собственно слизистой ободочки (рис. 4.4, д) наблюдается при аллергической реакции (отек Квинке) и др.

Пузырек (vesicula). Это полостное образование округлой формы (до 5 мм в диаметре), выступающее над уровнем слизистой оболочки и заполненное серозным или геморрагическим содержимым (рис. 4.5, а). Располагается пузырек внутриэпителиально, легко вскрывается. Пузырьки возникают при вирусных поражениях: опоясывающем лишае, ящуре, герпесе.

Рис. 4.6. Вторичные элементы поражения с нарушением целости эмали.

а - эрозия; б - язва; в - трещина.

Гнойничок (pustula). Этот элемент похож на пузырек, но с гнойным содержимым (рис. 4.5, б). Наблюдается на коже и красной кайме губ.

Пузырь (bulla). Отличается от пузырька большим размером. Может располагаться внутриэпителиально (рис. 4.5, в) в результате расслоения эпителиальных клеток (например, при акантолитической пузырчатке) и полэпителиально (рис. 4.5, г), когда происходит отслоение эпителиального слоя (при многоформной экссудативной эритеме, аллергии и других болезнях). В полости рта пузыри наблюдаются очень редко (практически не видны), так как они вскрываются и на их месте образуется эрозия. Нередко по краям эрозии отмечается покрышка пузыря. Содержимое пузыря обычно серозное, реже геморрагическое.

Киста (cysta). Кистой называют полостное образование, имеющее эпителиальную выстилку и соединительнотканную оболочку (рис. 4.5, д).

Эрозия (erosio). Это повреждение слизистой оболочки в пределах эпителия (рис. 4.6, а), возникающее после вскрытия пузырька, пузыря или развивающееся на месте папулы, бляшки, а также в результате травмы. Заживает без образования рубца.

Афта (aphta). Афта представляет собой эрозию овальной формы, покрытую фибринозным налетом и окруженную гиперемированным ободком.

Язва (ulcus). Дефект, захватывающий все слои слизистой оболочки рта, называют язвой (рис. 4.6, б). В отличие от эрозии в язве различают дно и стенки. Язвы возникают при травме, туберкулезе, сифилисе, при распаде новообразования. После заживления образуется рубец.

Трещина (rhagades). Это линейный дефект, возникающий при потере эластичности ткани (рис. 4.6, в).

Чешуйка (squama). Чешуйки определяют как образование пластов эпителия вследствие нарушения процесса его десквамации (рис. 4.7, а).

Корка (crysta). Ссохшийся экссудат образует корку обычно на месте трещин, эрозий (рис. 4.7, б).

Рубец (cicatrix). Образуется в случае, если дефект слизистой оболочки замещается соединительной тканью (рис. 4.7, в).

Пигментация (pigmentatio). Изменения цвета слизистой оболочки или кожи на месте патологического процесса вследствие отложения меланина или другого пигмента называют пигментацией. Следует различать пигментацию как явление физиологическое, когда слизистая оболочка рта приобретает темный оттенок. Это наблюдается у жителей юга. Патологическая пигментация наблюдается при поступлении в организм солей тяжелых металлов (свинец, висмут). Началом проявления меланомы также является возникновение участка пигментации слизистой оболочки.

Рис. 4.7. Вторичные элементы поражения, а - чешуйка; б - корка; в - рубец.

Следует отличать общие изменения в эпидермисе, которые, как правило, развиваются в результате возникновения патологического процесса в организме, от процессов, происходящих в слизистой оболочке рта.

Рис. 4.8. Скопление жидкости (спонгиоз) между клетками шиповатого слоя (а) и баллонирующая дегенерация с акантолизом (б).

Спонгиоз (spongiosis) Это скопление жидкости между клетками шиповатого слоя (рис. 4.8, а).

Баллонирующая дегенерация заключается в нарушении шиповатого слоя (рис. 4.8, б), что приводит к свободному расположению отдельных клеток или их групп в экссудате образующихся пузырьков (в виде шаров-баллонов).

Рис. 4.9. Акантоз с гиперкератозом.

Акантолиз (acantholysis). Это дегенеративные изменения клеток шиповатого слоя, выражающиеся в расплавлении межклеточных цитоплазматических связей (см. рис. 4.8, б).

Акантоз (acanthosis). Это утолщение клеток шиповатого слоя, характерное для воспаления (рис. 4.9).

Гиперкератоз (hyperkeratosis). Избыточное ороговение за счет нарушения явлений десквамации или усиленного продуцирования ороговевших клеток составляет основу гиперкератоза (см. рис. 4.9).

Паракератоз (parakeratosis). Это нарушение процесса ороговения, которое выражается в неполном ороговении поверхностных клеток шиповатого слоя (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Неполное ороговение поверхностных клеток шиповатого слоя - паракератоз.

Рис. 4.11. Разрастание сосочкового слоя эпителия - папилломатоз

Папилломатоз (papillomatosis). Разрастание в сторону эпителия сосочкового слоя слизистой оболочки называют папилломатозом (рис. 4.11).

4.2.1.4. Осмотр зубов

При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, потому что, как говорилось об этом ранее, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией полости рта.

Санация полости рта является обязательной при обращении к стоматологу.

Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выработать определенную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов верхней челюсти (моляров), а затем слева направо осматривать зубы нижней челюсти.

Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов (рис. 4.12); наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и др. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незаметной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные), так как обнаружить имеющуюся полость при неповрежденной жевательной поверхности бывает нелегко. Зондированием можно обнаружить такую полость. В настоящее время находит применение методика просвечивания тканей зуба путем подведения света по специальным световодам. Зондирование помогает определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы.

Рис. 4.12. Инструменты для осмотра полости рта.

1 - зеркало; 2 - стоматологический пинцет, 3 - угловой зонд; 4 - экскаватор, 5 - металлический шпатель.

Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно белого цвета с множеством оттенков (от желтого до голубоватого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность - живой блеск эмали. При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становится тусклой. Так. началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление вначале помутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, они приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цвета, а иногда и более интенсивное наблюдается в зубах, в которых наступил некроз пульпы. После некроза пульпы цвет зуба может резко измениться.

Цвет зуба может изменяться и под воздействием внешних факторов: курения (темно-бурый цвет), металлических пломб (окрашивание зуба в темный цвет), химической обработки каналов (оранжевый цвет после резорцин-фор-малинового метода).

Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной формы обусловлено лечением или аномалией. Известно, что некоторые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.

Исследование полости рта студент должен про­водить при хорошем освещении. Для более детально­го исследования использует шпатель.

Для осмотра полости рта студент просит больного открыть рот, отодвигает шпателем слизистую полости рта и осматривает слизистую щечной повер­хности справа, слизистую щечной поверхности сле­ва, слизистую и десну верхней и нижней челюсти. При этом определяют цвет слизистой.

Осмотр слизистой задней стенки глотки.

Больного просят широко открыть рот и высунуть язык. Затем язык надо слегка оттеснить вниз шпа­телем и попросить больного сказать "а-а-а". При этом язычек и мягкое нёбо поднимается кверху и делают доступной осмотру заднюю стенку глотки. Определяется цвет слизистой, наличие на ней нале­тов.

Осмотр зубов.

Определяется наличие кариесных зубов, нали­чие зубного камня (грязно-желтый налет у шейки зуба),количество отсутствующих зубов.

Осмотр миндалин.

Для осмотра миндалин студент просит больного широко открыть рот, высунуть язык и слегка при­давливает шпателем язык у корня (не вызывать рвотного рефлекса).

При осмотре миндалин определяются: размер миндалин (миндалины скрыты за дужками и не видны при осмотре, миндалины вровень с дужками, миндалины слегка выступают за дужки, миндалины резко выступают за дужки и суживают просвет зева, цвет, рыхлость, наличие гнойных пробок (определяется по желтоватым или желтовато-гнойным точкам на повер­хности), налеты.

Осмотр языка .

Для осмотра языка больного просят открыть рот и высунуть язык.

При осмотре языка студент обращает внимание на:

а) размеры языка;

б) окраску языка и наличие налета на языке;

в) влажность или сухость языка;

г) состояние сосочков языка;

После окончания общего осмотра студент делает заключение о наличии или отсутствия изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения. При наличии изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения студент делает заключение о предполагаемом патологическом процессе (не заболевании).

Клиническая оценка.

1. Изменение цвета кожных покровов и слизис­тых оболочек: бледность при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта или злокачественных опухолях желудка и кишечника.

2. Разрыхление десен и кровотечения из них возникает при гипо- и авитаминозах "С".

3. Изменения вида языка при различных забо­леваниях желудочно-кишечного тракта:

а) чистый и влажный язык характерен для неосложненной язвенной болезни;

б) обложенный серо-белым налетом, плохо пахнущий - при остром гастрите;

в) сухой язык - при острых процессах в брюшной полости: острый холецистит,
острый панкреатит;

г) атрофический язык со сглаженными со­сочками при раке желудка, атрофическом
гастрите с выраженным снижением секре­торной функции, при недостаточности ви­таминов группы "В";

д) язык, обложенный белым или коричневым налетом - при хронических заболеваниях
желудка и кишечника.

Осмотр живота.

При осмотре живота студент должен определить:

8. Форму живота.

9. Объем, симметричность живота.

10. Грыжи: белой линии, пупочные, паховые.

11. Состояние кожных покровов живота, рубцы, сыпь.

12. Состояние пупка

13. Степень участия живота в дыхании.

14. Пульсацию брюшной стенки.

Для точного обозначения местоположения най­денных при исследовании живота патологических из­менений, а также для обозначения проекции границ органов брюшной полости на брюшную стенку послед­нюю разделяют на отдельные области и отделы.

Схема топографии осмотра живота.

1- правая подреберная область; 2 - левая подреберная область; 3 - правый фланк; 4- левый фланк; 5 – околопупочная область; 6 – правая подвздошная область; 7 – левая подвздошная область; 8– надлобковая область

Методика проведения осмотра живота

В начале осмотра больной лежит на спине го­ризонтально. Затем, если позволяет состояние больного, его исследуют в вертикальном положении. Осмотр проводят при достаточном освещении. Сту­дент садится справа от больного. Размеры живота определяются в положении стол. Сопоставляется уровень грудной клетки и уровень передней брюшной стенки. У нормостеников отмеча­ется умеренное выпячивание живота, у гиперстеников оно выражено больше, у астеников.-кивот может быть слегка втянут.

I. Форма живота.

При этом выделяют:

а) форма живота у здоровых;

б) форма живота в патологических условиях:

1. Общее увеличение или уменьшение живо­та: метеоризм, асцит, ожирение.

2. общее западение живота: недостаточность поступления пищи в желудочно-ки­шечный тракт (длительное голодание, резкое сужение пищевода, длительные заболевания полости рта и глотки, дли­тельные частые рвоты и поносы).

3. Увеличение отдельных участков живота: увеличение отдельных органон, развитие в брюшной полости или забрюшинно опу­холей, абсцессов, наличие осумкованных экссудатов.

2. Грыжи брюшной стенки.

При этом необходимо определить:

а) состояние белой линии живота, пуп­ка, паховых областей;

б) выявить выпячивание внутренностей или глубоких тканей через отверстие в межмышечной и подкожной клетчатке.

3. Пупок

При этом необходимо обратить внимание на:

а) форму пупка: вытянут, сглажен, выбухает;

б) положение пупка;

в) состояние кожи и оттенок кожи пупка.

4. Кожные покровы

При этом необходимо выявить:

а) состояние кожных покровов живота;

б) рубцы, их местоположение, направление, наличие в боковых частях живота и на внутренней поверхности бедер у женщин.

5. Дыхательные экскурсии передней брюшной стенки:

а) выпячивание передней брюшной стенки при вдохе и западение ее при выдохе;

б) полное или одностороннее отсутствие движений брюшной стенки при дыхании;

в) физиологическая перистальтика желудка и кишечника у лиц с астеническим тело­сложением, имеющих вялый брюшной пресс

г) патологическая перистальтика (наблюда­ется при возникновении препятствий для продвижения пищи в желудке, или кишеч­нике.

6. Пульсации

Пульсации - толчкообразные колебания брюшной стенки в эпигастральной области и в правом подре­берье, вызываются сокращением сердца, брюшной аорты и печени.

Ориентировочная основа действия (РОД) при пальпации больных с заболеваниями органов пищеварения.

Пальпация живота является одним из основных методов исследования брюшной полости. Различают пальпацию поверхностную и глубокую. Разновидностя­ми глубокой пальпации являются: скользящая, толч­кообразная (баллотирующая) и бимануальная пальпа­ция.

Методика проведения пальпации.

Пальпация живота проводится в лежачем и стоя­чем положении больного. Больной лежит с вытянутыми ногами на твердой кровати или кушетке. Руки он кладет на груди, либо располагает вдоль туловища. Мышцы живота должны быть расслабленными.

Студент садится справа от больного на стул, лицом к больному. Его руки должны быть теплыми и сухими, ногти необходимо аккуратно постричь, рука должна быть ненапряженной, резкие движения при пальпации недопустимы. При прощупывании брюшной полости рекомендуется отвлечь внимание больного рассказом и расспросом. Пальпацию живота целесооб­разно сочетать с дыхательными движениями, особенно при глубоком погружении рук в брюшную полость. Ощупывание живота начинают с поверхностной, ориентировочной пальпации.

Поверхностная ориентировочная пальпация

I. Цели поверхностной пальпации:

а) определить степень напряжения брюшной стенки;

6} определить наличие болезненности брюш­ной стенки;

в) выявить локализацию болезненности и на­пряжения мышц;

г) отличить опухоли в брюшной стенке от опухолей брюшной полости;

д) определить наличие расхождения мышц бе­лой линии;

г) выявить грыжи белой линии, пупочные, паховые, послеоперационные.

2. Положение больного : больной лежит на спи­не, на постели с низким изголовьем. Мышцы его расслаблены, руки вытянуты вдоль туло­вища.

3. Ход исследования : перед началом исследова­ния нужно предупредить больного, чтобы он дал знать исследующему, когда у него поя­вится боль при пальпации, когда она будет максимальной и когда она исчезнет. Начи­нать исследование лучше с участка, наиболее отдаленного от предполагаемой локализации бо­левой зоны. Если жалоб нет, пальпацию начинают с левой паховой области. Правую руку кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку,

производят слабый нажим пальцами на брюшную стен­ку. Затем руку переносят на симметричный участок противоположной стороны, в правую паховую область, и производят нажим такой же силы. После этого ру­ку переносят на симметричный участок противопо­ложной стороны, в область правого фланка, и производят нажим такой же силы. Затем руку переносят в область левого фланка и производят такси же нажим. Затем пальпи­рующую руку переносят в область левого подреберья и производят нажим одинаковой силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят на симметрич­ный участок правой стороны, в область правого подреберья и снова производят нажим такой же силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят в область эпигастрия, под мечевидный отросток и производят нажим, одинаковой силы.

После этого правую руку ребром ладони кладут на белую линию живота в область эпигастрия и про­сят больного поднять голову и плечи. Таким обра­зом выявляется расхождение (диастаз) прямых мышц живота. При наличии диастаза прямых мышц ребро ладони углубляется в брючную полость. Затем проводят ощупывание околопупочной области, при этом кончик указательного пальца погружают в пу­почное кольцо. В норме пупочное кольцо вмещает кончик указательного пальца.

Глубокая, методическая, скользящая пальпация по методу В.П.Образцова, Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко.

I. Цели глубокой пальпации:

а) топографическое разграничение органов брюшной полости;

б) определение величины, формы, положе­ния, характера поверхности, болезнен­ности и подвижности этих органов, для полых органов свойств их стенки и ха­рактера содержимого;

в) нахождение опухолей внутри брюшной по­лости, определение их свойств и связи с теми или другими органами.

Глубокая пальпация органов брюшной полости проводится в строгой последовательности: сигмови­дная кишка, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка,

12-перстная кишка, поджелудочная железа.

2. Методика глубокой пальпации живота.

Принцип метода: при глубокой пальпации посте­пенно погружают правую руку так, что пальпирующие пальцы глубоко проникают в брюшную полость, скользящие движения пальцев проводятся перпенди­кулярно оси исследуемого органа. Глубокую пальпа­цию нужно сочетать с дыхательными движениями: больной должен дышать медленно грудью, а не живо­том, и не делать резкого выдоха.

Пальпация толстого кишечника осуществляется в четыре приема :

1. Установка рук: правую руку накладывают плашмя на переднюю брюшную стенку больного, перпендикулярно к оси исследуемой части кишки.

2. Сдвигание кожи и образование кожной склад­ки с тем, чтобы движения руки не ограничи­вались натяжением кожи.

3. Погружение руки вглубь живота, пользуясь расслаблением брюшной стенки наступающем на выдохе, до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа.

4. скользящие движения рукой по исследуемому органу в момент паузы после глубокого выдоха.

Положение: больного: больной лежит гори­зонтально, на жесткой постели с низким из­головьем. Руки вытянуты вдоль туловища или согнуты в локтевых суставах и лежат на грудной клетке. Мышцы брюшного пресса мак­симально расслаблены.

Положение студента: студент сидит справа от больного, лицом к больному так, чтобы можно было наблюдать за выражением его ли­ца.

Ход исследования

I. Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка расположена в левой подвз­дошной области. Сна имеет косое направление, от­стоят от ости подвздошной кости на 3-5 см.

Первый момент : Установка пальцев правой руки. Правая рука исследующего с нес­колько согнутыми четырьмя пальцами кладется в левую подвздошную об­ласть так. чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена перпендикулярно длиннику сигмовид­ной кишки. Кисть лежит так, что концы пальцев обращены к передней ости левой подвздошной кости.

Второй момент : сдвигание кожи. Поверхностным движе­нием пальцев кожа сдвигается медиально, так, что образуется кожная складка перед ладонной поверхностью пальцев.

Третий момент : погружение пальцев в брюшную полость. Постепенно, медленно, не делая рез­ких движений, проникают вглубь живо­та, пользуясь расслаблением брюшных мышц на выдохе. Концы пальцев распо­лагаются кнутри от расположения сиг­мовидной кишки.

Четвертый момент : скользящее движение пальцев в направлении перпендикулярном к продольной оси кишки. Если при первой попытке обнаружить кишку не удалось, производят повторные попытки.

2. Пальпация слепой кишки . Слепая кишка находится в правой подвздошной ямке на расстоянии 4-5 см от верхней передней ости правой подвздошной кости.

Первый момент : установка пальцев. Руку кладут плашмя на правую подвздошную область так, чтобы линия согнутых пальцев была параллельно оси слепой кишки и находилась кнутри от нее. Ногтевые фаланги направлены в сторону пупка, а ладонь- к правой подвздошной облас­ти.

Второй момент : сдвигание кожи. Поверхностным дви­жением пальцев кожу сдвигают по на­правлению к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев обра­зовалась складка.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную полость; постепенно, медленно погружают пальцы вглубь живота, пользуясь расслаблением брюшных мышц на вдохе

3. Пальпация конечной части подвздошной кишки

Конечная часть подвздошной кишки расположена в правой подвздошной впадине, идет из малого таза в большой в косом направлении.

Первый момент : установка пальцев пальпирующие пальцы устанавливают по направлению продольной оси подв­здошной кишки.

Второй момент: сдвигание кожной складки;

кожную складку сдвигают вверх по направлению к пупку

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость: постепенно, медленно, погру­жают пальцы вглубь живота на выдохе.

Четвертый момент : скользящее движение рук, не меняя положения руки и не ослабляя давления пальцев, про­изводят скользящее движение по направлению продольной оси киш­ки.

4. Пальпация восходящего отдела толстой кишки.

Восходящий отдел толстой кишки расположен в правом боковом отделе живота, в правом фланке. Для пальпации восходящего отдела применяется биману­альная пальпация.

Первый момент : установка пальцев.

Левую руку кладут под поясничную область справа от позвоночника, правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают над длинником кишки в области правого фланка.

Второй момент: сдвигание кожной складки.

Кожную складку сдвигают по направ­лению к средней линии живота.

Третий момент : погружение пальцев в брюшную по­лость. Пальцы правой руки, пользу­ясь расслаблением брюшной стенки на выдохе, постепенно погружают в брюшную полость. Левой рукой приподнимают вверх заднюю стенку живота.

Четвертый момент: скользящее движение руки.

Не отнимая руки от задней стен­ки живота, производят скользя­щее движение перпендикулярно к оси кишки от края прямой мышцы живота кнаружи.

5. Пальпация нисходящего отдела толстой кишки

Нисходящий отдел толстой кишки расположен в левом боковом отделе живота, в левом фланке. Для пальпации нисходящего отдела также применяется бимануальная пальпация.

Первый момент: установка пальцев - левую руку проводят под спиной больного под область поясницы, правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают над левым фланком живота так, чтобы линия концов пальцев была параллельна краю прямой мышцы живота.

Второй момент: сдвигание кожной складки: кожную складку сдвигают по направлению к средней линии живота.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость: пальцы правой руки, пользу­ясь расслаблением мышц брюшной стенки на выдохе, постепенно погружают в брюшную полость. Левой рукой приподнимают вверх заднюю стенку живота. Четвертый момент: скользящее движение руки: не отнимая руки от задней стен­ки живота, производят скользящее движение перпендикулярно к оси кишки по направлению к средней линии живота.

Таблица основных параметров пальпаторной характеристики ЖКТ у здорового человека (по данным А. Я. Губергрица, В. Х.Василенко, Б. С.Шкляра)

Название отдела ЖКТ	Локализация	Болезненность	Диаметр	Поверхность	Плотность	Подвижность	Урчание/перестальтика
Сигмовидная кишка	левая подвздошная область	безболезненная	1,5-2,0 см (1,5-1,0 Г. 2,0-3,0 – III)	гладкая	умеренно плотная	2,5-3,0 в обе стороны	нет/нет
Слепая кишка	правая подвздошная область	безболезненная	2,0-3,0 см (3,0-4,0 - III)	гладкая	плотноватая	1,0 см (до 1,5 -Г)	слабое/нет
Конечная часть подвздошной кишки	правая подвздошная область	безболезненная	1,0 см	гладкая	мягкая	малая	урчит/пери- стальтирует
Восходящая часть ободочной кишки	правый фланк	безболезненная	1,5-2,0 см	гладкая	плотноватая	2,0-3,0 см в обе стороны	нет/нет
Нисходящая часть ободочной кишки	левый фланк	безболезненная	1,5-2,0 см	гладкая	плотноватая	2,0-3,0 см в обе стороны	нет/нет
Желудок	левая часть эпигаст- рия	безболезненный	выше пупочной линии на 3-4 см/м; 1-2 см/ж	гладкий	плотноватый		Нет

Перкуссия живота

При перкуссии живота (передней брюшной стенки) в местах проекции кишечника определяется различных оттенков тимпанический звук, что обусловлено распределением в кишечнике газообразного, жидкого или плотного содержимого.

Аускультация живота.

Позволяет оценить двигательную функцию кишечника. Над тонкой кишкой во время желудочного пищеварения и движения химуса слышно долгое периодическое урчание. Над слепой кишкой через 7 часов после еды слышны ритмичные кишечные шумы. При механической кишечной непроходимости перистальтика крупная и звонкими волнами. При паралитической непроходимости перистальтика исчезает и количество шумов значительно уменьшается и (или) исчезает. “Гробовая тишина” над животом при его аускультации – признак паралича кишечника при прободной язве. Шум трения брюшины - признак фиброзного перитонита.

Начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия - выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета.

Затем при помощи зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки щеки. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледно-желтого цвета узелки диаметром 1-2 мм, не возвышающиеся над слизистой оболочкой, а иногда видимые только при ее натяжении. На уровне верхних вторых больших коренных зубов (моляров) имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез. (Иногда их принимают за признаки заболевания.) На слизистой оболочке могут быть отпечатки зубов.

Важно определить соотношение зубных рядов - прикуса. По современной классификации, все существующие виды прикуса делят на физиологические и патологические (рис. 4.1).

Вслед за осмотром полости рта проводят осмотр десны . В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. На месте зубодесневого соединения образуется бороздка (раньше ее называли зубодесневым карманом). При развитии патологического процесса эпителий десны начинает прорастать вдоль корня, образуя клинический, или пародонтальный (патологический), зубодесневой карман. Состояние образовавшихся карманов, их глубину, наличие зубного камня определяют при помощи углового пуговчатого зонда или зонда с насечками, нанесенными через каждые 2-3 мм. Осмотр десны позволяет определить вид воспаления (катаральное, язвенно-некротическое, гиперпластическое), характер его течения (острое, хроническое, в стадии обострения), распространенность (локализованное, генерализованное), тяжесть (легкий, средний, тяжелый гингивит или пародонтит). Могут быть увеличены десневые сосочки за счет их отека, при этом они прикрывают значительную часть зуба.

Для определения CPITN (индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта), предложенного ВОЗ, необходимо обследовать окружающие ткани в области 10 зубов: 17, 16, 11, 26, 27, что соответствует зубам 7, 6, 1, 6, 7 на верхней челюсти, и 27, 36, 31, 46, 47, что соответствует 7, 6, 1, 6, 7 зубам на нижней челюсти. Результаты обследования указанной группы зубов позволяют получить полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей. Формула этой группы зубов:

В специальной карте в соответствующих ячейках регистрируют состояние только 6 зубов. При обследовании зубов 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 учитывают коды, соответствующие более тяжелому состоянию. Например, если в области зуба 17 обнаружена кровоточивость, а в области зуба 16 - зубной камень, то в ячейку заносят код 2, обозначающий зубной камень. Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то осматривают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и этого зуба ячейку перечеркивают по диагонали и данный показатель не учитывают в сводных результатах.

Ткани пародонта обследуют путем зондирования при помощи специального (пуговчатого) зонда (рис. 4.2) для выявления кровоточивости, над- и поддесневого зубного камня и патологического кармана.Нагрузка на пародонтальный зонд при обследовании должна быть не более 25 г. Практический тест для установления этой силы - надавливание пародонтальным зондом под ноготь большого пальца руки без причинения боли или дискомфорта.

Сила зондирования может быть разделена на два компонента: рабочий (для определения глубины кармана) и чувствительный (для обнаружения поддесневого камня). Боль, испытываемая пациентом при проведении зондирования, является показателем применения слишком большой силы. Число зондирований зависит от состояния тканей, окружающих зуб, однако вряд ли потребуется зондирование более 4 раз в области одного зуба. Кровоточивость может проявиться как сразу после зондирования, так и спустя 30-40 с. Поддесневой зубной камень определяется не только при явном его наличии, но и при едва уловимой шероховатости, которая выявляется при продвижении зонда вдоль корня зуба по его анатомической конфигурации.

Оценку CPITN проводят по следующим кодам:

• 0 - нет признаков заболевания;
• 1 - кровоточивость десны после зондирования;
• 2 - наличие над- и поддесневого зубного камня;
• 3 - патологический карман глубиной 4-5 мм;
• 4 - патологический карман глубиной 6 мм и более.

Оценка гигиенического состояния полости рта - важный показатель возникновения и течения в ней патологических процессов. При этом важно иметь не только качественный показатель, который позволял бы судить о наличии зубных отложений. В настоящее время предложено много индексов для количественной оценки различных компонентов гигиенического состояния рта.

Грин и Вермиллион (1964) предложили упрощенный индекс гигиены (УИГ) полости рта - определение наличия зубного налета и зубного камня на щечной поверхности первых верхних моляров, язычной поверхности первых нижних моляров и губной поверхности верхних резцов: 16, 11, 21, 26, 36, 46.

При этом используют оценки в баллах:

• 0 - отсутствие зубного налета;
• 1 - зубной налет покрывает не более у поверхности зуба;
• 2 - зубной налет покрывает от У до у поверхности зуба;
• 3 - зубной налет покрывает более у поверхности зуба.

Индекс зубного налета (ИЗН) рассчитывают по формуле:

Показатель 3 указывает на неудовлетворительное, а 0 - на хорошее гигиеническое состояние полости рта.

Индекс зубного камня (ИЗК) оценивают так же, как и ИЗН:

• 0 - нет камня;
• 1 - наддесневой камень на У поверхности зуба;
• 2 - наддесневой камень на 2/3 поверхности коронки или на отдельных участках;
• 3 - наддесневой камень покрывает более у поверхности зуба, поддесневой камень опоясывает шейку зуба.

При определении индекса гигиены полости рта по Федорову-Володкиной (рис. 4.3) раствором йода и йодида калия (йода кристаллического 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) смазывают вестибулярные поверхности шести передних (фронтальных) зубов нижней челюсти. Количественную оценку дают по пятибалльной шкале:

• окрашивание всей поверхности коронки - 5 баллов;
• 3/4 поверхности - 4 балла;
• 1/2 поверхности - 3 балла;
• 1/4 поверхности - 2 балла;
• отсутствие окрашивания - 1 балл.

Среднее значение индекса рассчитывают по формуле:

Значения 1 - 1,5 отражают хорошее, а значения 2-5 - неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

Подшадлей и Халей (1968) предложили индекс эффективности гигиены полости рта (ИГ) . После применения красителей и полоскания полости рта водой проводят визуальный осмотр 6 зубов: щечных поверхностей 16 и 26, губных поверхностей 11 и 31, язычных поверхностей 36 и 46.

Поверхность зубов условно делят на 5 участков: 1 - медиальный, 2 - дистальный, 3 - срединно-окклюзионный, 4 - центральный, 5 - срединно-пришеечный. На каждом участке определяют коды:

• 0 - отсутствие окрашивания;
• 1 - окрашивание любой поверхности.

Расчет производят по формуле:

где ЗН - сумма кодов для всех зубов; п - количество обследованных зубов. Показатель 0 указывает на отличное, а 1,7 и больше - на неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

На десне могут образовываться опухоли и припухлости различных формы и консистенции. Наиболее часто встречаются абсцессы - резко ги-перемированный участок десны со скоплением гнойного экссудата в центре. После вскрытия абсцесса возникает свищевой ход. Он может сформироваться и при наличии очага воспаления у верхушки корня. В зависимости от локализации свищевого хода можно определить его происхождение. Если свищевой ход располагается ближе к десневому краю, то его образование связано с обострением паро-донтита, а если ближе к переходной складке, то его возникновение обусловлено изменением в тканях периодонта. Следует помнить, что решающее значение при этом имеет рентгенологическое исследование.