В чем состоит главная опасность травматического шока. Травматический шок: классификация, степени, алгоритм первой помощи

Встретиться лицом к лицу с таким явлением, как травматический шок может каждый, ведь основной механизм его появления, который исходит из названия, в современно мире не редкость. Итак, травматический шок – это такого рода патологическое состояние, причиной которого может стать травма и сопутствующая ей кровопотеря, представляет угрозу жизни человека.

Причины, которые его вызывают, могут отличаться друг от друга, но вот симптоматика традиционно неизменна и проявляется одними и теми же признаками.

При травматическом шоке, первое с чего необходимо начать – это остановить кровотечение, обезболить человека и срочно постараться доставить его в больницу. Лечением такого состояния занимаются реаниматологи, но при отсутствии такого специалиста помощь должен оказать любой врач.

Прогноз для выживаемости зависит от тяжести шока, и в какой фазе начато оказание помощи, а также от травмы, которая к нему привела.

Причиной травматического шока, как очевидно следует из названия, является травма

Понятие травмы может быть различным, так, если человек подвернет ногу, это тоже травма, но почему-то она к шоку никогда не приводит. Причинами являются только тяжелые травмы, сопровождаемые массивными кровопотерями. Такими повреждениями могут стать:

• черепно-мозговая травма;
• тяжелые ранения области шеи, груди, живота или конечностей;
• множественные переломы;
• отморожения;
• ожоги;
• тяжелые огнестрельные ранения, особенно трубчатых костей;
• травма живота с повреждением внутренних органов;
• перелом костей таза;
• оперативные вмешательства, особенно при неадекватной анестезии.

Механизм развития

При первых же признаках травматического шока человека следует отправить в больницу

Причиной шока служит не только быстрая кровопотеря, но и травматическое повреждение, вследствие которого нарушается работа жизненно важных органов и систем. Организм пытается оставшуюся кровь перебросить на жизненно важные органы, в частности, мозг, и защитить их от кислородного голодания, менее важные могут и потерпеть. Так развивается шок, который дополняется и сильными болевыми импульсами. Мозг, в свою очередь, получая сигнал о том, что крови мало, дает команду надпочечникам и те начинают интенсивную выработку таких гормонов, как адреналин и норадреналин. Они заставляют сосуды сузиться, кровь в конечном итоге оттекает от конечностей к более важным органам и системам.

Но через некоторое время и этот компенсаторный механизм перестает выполнять свои основные задачи. Кислорода не хватает, и как ответ расширяются сосуды, расположенные на периферии, кровь устремляется в это русло. Периферическая сосудистая сеть после перестает реагировать на команды из «центра».

Крови остро не хватает и за счет этого начинаются перебои в нормальной работе сердца, кровообращение страдает и нарушается еще в большей степени. Артериальное давление резко падает, наравне с работой почек нарушается функция печени и кишечника.

Сосуды спазмируются, а кровь как защитный механизм увеличивает свою свертываемость, вследствие чего развивается их закупорка. Развивается ДВС – синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). При этом осложнении кровь замедленно сворачивается, а после не может и вовсе. Если развился ДВС-синдром, может повторно появиться кровотечение в месте повреждения, а также кровоизлияния под кожу или органы. Все вышеперечисленное приводит только к ухудшению состояния и становится причиной смерти.

Степени, виды и фазы травматического шока

Выделяют несколько видов шока:

1. Первичный или ранний возникает как реакция на травму или сразу после нее.
2. Вторичный или поздний для своего развития требует определенного времени, проходит от 4 до 24 часов после воздействия травмирующего фактора. Результатом его развития становится дополнительная травматизация, к примеру, переохлаждение, транспортировка или повторное кровотечение. Наиболее распространен вторичный шок, как реакция на оперативное вмешательство у раненых.

Есть также и степени травматического шока и при каждой будут свои характерные проявления:

1. При первой артериальное давление не выходит за рамки нормального показателя, есть спазм сосудов, сердцебиение ускорено (тахикардия).
2. Вторая степень характеризуется падением артериального давления от 80 до 50 миллиметров ртутного столба (мм. рт. ст.).
3. Третья степень дает более выраженные нарушения, артериальное давление по-прежнему падает, развивается почечная недостаточность.
4. На четвертой стадии наблюдается агония, и потом смерть.

• Эректильную, когда организм пытается компенсировать повреждение.
• Торпидную, при ней возможности организма полностью истощаются.

Но современная классификация имеет немного другой смысл, а в нее входят стадии:

• Компенсации, когда организм справляется сам с проблемой шока.
• Субкомпенсации, организм сам способен справится с шоком, но силы его почти на исходе.
• Декомпенсации, когда организм неспособен сам бороться за жизнь.

Симптоматика

Сразу после получения травмы человек возбуждён, беспокоен, эмоционально неустойчив

При травматическом шоке проявления зависят от множества факторов, а сам шок заподозрить весьма несложно, достаточно знать некоторые критерии диагностики.

Во время шока можно наблюдать те же симптомы, что и при массивной кровопотере, к примеру, разрыве внутренних органов.

Кожа у человека с шоком становится бледной, она может быть влажной, а на ощупь холодная. Если человек может говорить, то он поведает о том, что его мучает сухость во рту, чувство жажды. Дыхание становится более частым, развивается слабость, на фоне которой пульс становится так же частым, а прощупать его порой бывает очень сложно. На первых стадиях шока человек беспокоен, позже сознание путается или пропадает вовсе.

На первых стадиях шока человек с переломанной ногой или еще какой-либо сложной травмой порывается куда-то идти, может сам прийти в больницу, несмотря на тяжесть травмы. Это состояние нередко может и отсутствовать или длиться очень мало и переходить в фазу торможения.

Последняя стадия травматического шока характеризуется отсутствием сознания

Эректильная фаза или компенсация наступает сразу после получения травмы. Человек возбужден, много говорит, может быть, чувство страха, нередко сопровождаемое беспокойством. Сознание не уходит, но вот пространственная и временная ориентация нарушены. Кожа бледная, сердцебиение и дыхание учащены, давление не выходит за пределы нормы или незначительно повышается. Если травма тяжелая, эта фаза может вообще не проявляться и переходить в торпидную или субкомпенсации, декомпенсации.

Одним из смертельно опасных состояний организма человека, требующих принятия немедленных мер, является травматический шок. Рассмотрим, что такое травматический шок, и какая неотложная помощь должна быть оказана при этом состоянии.

Определение и причины травматического шока

Травматический шок – это синдром, представляющий собой тяжелое патологическое состояние, угрожающее жизни. Возникает он в результате тяжелых травм различных частей тела и органов:

• переломы костей таза;
• черепно-мозговая травма;
• тяжелые огнестрельные ранения;
• обширные ;
• повреждение внутренних органов вследствие травмы живота;
• сильная кровопотеря;
• оперативные вмешательства и т.д.

Факторами, предрасполагающими к развитию травматического шока и усугубляющими его течение, являются:

• переохлаждение либо перегрев;
• интоксикация;
• переутомление;
• голодание.

Механизм развития травматического шока

Основными факторами развития травматического шока являются:

• массивная кровопотеря;
• выраженный болевой синдром;
• нарушение деятельности жизненно важных органов;
• психический стресс, обусловленный травмой.

Быстрая и массивная кровопотеря, а также плазмопотеря, приводят к резкому сокращению объема циркулирующей крови. В результате снижается артериальное давление, нарушается процесс доставки кислорода и питательных веществ в ткани, развивается тканевая гипоксия.

Вследствие этого происходит накопление в тканях токсичных веществ, развивается метаболический ацидоз. Недостаток глюкозы и других питательных веществ приводит к усилению распада жиров и белковому катаболизму.

Мозг, получая сигналы о нехватке крови, стимулирует синтез гормонов, заставляющих периферические сосуды сужаться. В итоге кровь оттекает от конечностей, и ее становится достаточно для жизненно важных органов. Но вскоре такой компенсаторный механизм начинает давать сбои.

Степени (фазы) травматического шока

Выделяют две фазы травматического шока, характеризующиеся различными симптомами.

Эректильная фаза

На данном этапе пострадавший находится в возбужденном и тревожном состоянии, испытывает сильные болевые ощущения и сигнализирует о них всеми доступными способами: криком, мимикой, жестами и т.д. При этом он может быть агрессивным, сопротивляться попыткам оказания помощи, обследованию.

Наблюдается побледнение кожных покровов, повышение артериального давления, тахикардия, учащение дыхания, дрожание конечностей. На этой стадии организм еще способен компенсировать нарушения.

Торпидная фаза

В этой фазе пострадавший становится вялым, апатичным, депрессивным, испытывает сонливость. Болевые ощущения не стихают, но он перестает сигнализировать о них. Артериальное давление начинает снижаться, а частота сердцебиения увеличивается. Пульс постепенно ослабевает, а затем перестает определяться.

Отмечается выраженная бледность и сухость кожи, цианотичность, становятся явными (жажда, тошнота и др.). Уменьшается количество мочи даже при обильном питье.

Неотложная помощь при травматическом шоке

Основные этапы оказания первой помощи при травматическом шоке таковы:

Слово «шок» в современной культуре закреплено как чувство удивления, возмущения или прочей подобного рода эмоции, но истинное значение понятия имеет абсолютно иную природу. Данный медицинский термин возник еще в восемнадцатом веке благодаря работам известного хирурга Джеймса Латта. Именно с того времени термин и применяется врачами в медицинской литературе, а также в историях болезни пациентов.

Шок – тяжелое состояние, при котором наблюдается резкое падение артериального давления, изменение сознания и прочие нарушения со стороны внутренних органов (печени, головного мозга, почек). Выделяют значительное количество причин, которые способны привести к подобной патологии. Одной из них является сильная травма, к примеру, перелом бедренной кости, глубокая рана с сильным кровотечением, разможжение или отрыв ноги/руки. В таких случаях шок считается травматическим.

Причины развития

Возникновение данного состояния связано с двумя ключевыми факторами – потеря крови и боль. Чем сильнее выражены эти факторы, тем тяжелее самочувствие и дальнейший прогноз для больного. Пострадавший не осознает наличия прямой угрозы для жизни и поэтому не способен оказать самому себе даже первую помощь. Именно это и является наибольшей опасностью данной патологии.

Любая сильная травма способна вызвать запредельный болевой синдром, который обычному человеку не под силу. Как же на это реагирует организм? Он старается снизить неприятные ощущения и при этом сохранить собственную жизнь. Головной мозг практически подавляет работу болевых рецепторов и существенно усиливает сердцебиение, соответственно повышая давление и активируя работу дыхательной системы. Однако это требует массы энергии, запасы которой молниеносно истощаются.

Схема

После исчезновения энергетических ресурсов сознание начинает затормаживаться, происходит падение давления, однако сердце продолжает работать на пределе возможностей. Несмотря на этот факт, кровь довольно плохо циркулирует по сосудистой системе, вследствие чего большая часть тканей испытывает недостаток питательных веществ и кислорода. Первыми начинают страдать почки, после чего нарушается работа остальных органов.

Усугубить и без того неблагоприятный прогноз могут такие факторы:

Кровопотеря. Снижение объема крови, которая циркулирует по сосудам, приводит к большему падению артериального давления в течение короткого периода времени. Довольно часто сильная кровопотеря вместе с развитием шокового состояния и становится причиной смерти.

Краш-синдром. Раздавливание или разможжение тканей провоцирует их омертвление. Некротизированные ткани – это мощнейший токсин для организма, который при проникновении в кровь приводит к интоксикации пострадавшего и ухудшении его самочувствия.

Сепсис/заражение крови. Наличие загрязненных ран (при попадании в рану земли, повреждении тканей грязными предметами и огнестрельном ранении) – это существенный риск проникновения в кровь опаснейших бактерий. Их активное размножение и жизнедеятельность приводит к обильному выделению токсинов и нарушению функций тканей.

Состояние организма. Защитные системы и адаптационная способность организма неодинаковы у разных людей. Любой шок – это большая опасность для пожилых, детей и людей с наличием тяжелых хронических заболеваний или стойкого снижения иммунитета.

Шоковое состояние обычно развивается стремительно и нарушает работу всего организма, при этом довольно часто это заканчивается летально. Только в случае адекватного своевременного лечения можно улучшить прогноз и повысить шансы пострадавшего на выживание. Но для того чтобы оказать такую экстренную помощь, нужно вовремя распознать признаки развития травматического шока и вызвать скорую.

Симптомы

Все многообразие клинической картины патологии можно условно свести к пяти основным признакам, которые отражают работу всего организма. Если человек имеет серьезную травму и симптомы, аналогичные представленным – высока вероятность развития шокового состояния. В таких случаях нужно немедленно приступить к оказанию первой медицинской помощи.

Среди типичных проявлений шока выделяют:

Изменение сознания

Чаще всего сознание пострадавшего проходит две стадии в процессе развития такого состояния. На первой эректильной стадии человек чрезмерно возбужден, и поведение его далеко от адекватного, мысли скачут и абсолютно не связаны логически. В большинстве случаев продолжается это недолго – от нескольких минут до пары часов. После этого состояние переходит во вторую стадию (торпидную), которая отличается существенным изменением поведения человека. Он становится:

Безэмоциональным. При сохранении речи человек переходит на односложное общение без мимики и интонации, абсолютно равнодушен при этом.

Адинамичным. Пострадавший не меняет своего положения или двигается крайне вяло.

Апатичным. Все, что происходит вокруг пострадавшего, практически его не волнует. Больной может даже не реагировать на обращения к нему, похлопывания по щекам и прочие раздражители.

Эти две стадии объединяет одно – неспособность грамотно и адекватно оценить наличие серьезных повреждений и прямую угрозу жизни. Поэтому требуется помощь со стороны, для того чтобы вызвать врача и оказать первую помощь.

Повышение количества сердечных сокращений

Сердечная мышца до последних секунд жизни старается поддерживать нормальное артериальное давление и кровоснабжать жизненно-важные органы. Это и есть причиной того, что ЧСС может существенно увеличиться, у некоторых больных эта цифра доходит до 150 и более ударов в течение минуты при норме в 90.

Нарушение дыхания

Поскольку большинство тканей испытывает недостаток кислорода, организм старается увеличить приток из внешней среды. Соответственно повышается частота дыхания за счет снижения качества (поверхностное дыхание). При этом значительно ухудшается самочувствие, его можно сравнить с состоянием дыхания загнанного зверя.

Снижение артериального давления

Главный показатель патологии. Если на фоне полученной травмы снижаются показания на тонометре, при этом они показывают около 90/70 мм. рт. ст. – можно говорить о появлении первых признаков нарушения работы сосудов. Чем более выражено падение артериального давления, тем не благоприятнее прогноз для больного. Если нижняя цифра уровня давления снижается до 40 мм. рт. ст. – работа почек прекращается, что приводит к острой почечной недостаточности. Это состояние опасно скоплением токсинов (мочевой кислоты, мочевины, креатинина) и развитием тяжелой степени уремической комы.

Нарушение метаболизма

Проявления данного симптома довольно сложно обнаружить у больного, тем не менее, именно данное проявление нередко становится причиной летального исхода. Так, практически все ткани начинают испытывать дефицит энергии, и происходит нарушение их работы. В некоторых случаях данные изменения являются необратимыми и приводят к формированию недостаточности почек, органов иммунной, пищеварительной и кроветворной систем.

Классификация

Как же определить степень тяжести состояния пострадавшего и предварительно сориентироваться относительно тактики лечения? С данной целью врачи разработали специальные степени, отличающиеся по степени угнетения дыхания, сознания, уровню ЧСС, АД. Данные критерии позволяют довольно точно и быстро оценить обстановку.

Современная классификация по Кейту представлена ниже:

	Степень сознания	Изменение дыхания	ЧСС (ударов в минуту)	АД (мм. рт. ст.)
				Диастолическое (нижнее на тонометре)	Систолическое (верхнее на тонометре)
Первая (легкая)	Угнетено, но больной продолжает идти на контакт. Отвечает кратно, без эмоций, мимика практически отсутствует.	Неглубокое, частое (20-30 вдохов в минуту), определяется довольно легко.
Вторая (средняя)	Пострадавший реагирует только на сильные раздражители (шлепки по лицу, громкий голос). Контакт затруднен	Поверхностное, частота дыхательных движений больше 30.
Третья (тяжелая)	Больной находится в состоянии полной апатии или без сознания. Он не отвечает на раздражители. Зрачки практически не реагируют на световой раздражитель.	Дыхание очень поверхностное и практически незаметно.

В старых монографиях врачей была выделена дополнительная четвертая или крайне тяжелая степень, но на сегодняшний день это нецелесообразно. Четвертая степень – это состояние предагонии и начало умирания, поэтому любое лечение в таком случае будет бесполезно. Добиться существенного результата от терапии возможно только на первых трех стадиях.

Дополнительно врачи выделяют и три стадии травматического шока, в зависимости от наличия симптоматики и ответа организма на терапию. Данная классификация позволяет также оценить угрозу жизни больного и вероятный прогноз.

Первая стадия (компенсированная). У больного сохраняется нормальное или повышенное артериальное давление, но при этом также присутствуют и признаки патологии.

Вторая стадия (декомпенсированная). Кроме выраженного снижения артериального давления, могут возникать нарушения различных органов (легких, сердца, почек). Организм все же реагирует на терапию, и в случае подбора правильного алгоритма лечения есть шанс спасти пострадавшего.

Третья стадия (рефрактерная). На этой стадии любые лечебные мероприятия являются неэффективными – сосуды неспособны выдерживать нормальное давление крови, сердечная работа стимулируется фармпрепаратами. В большинстве случаев рефрактерный шок приводит к смерти пациента.

Предсказать заранее, какая именно стадия шока возникнет у пострадавшего, довольно сложно – все зависит от множества факторов, среди которых тяжесть травм, общее состояние организма, объем терапевтических мероприятий.

Первая помощь

От чего зависит, умрет или выживет человек в случае развития данного состояния? Ученые доказали, что наибольшее значение имеет своевременность оказания экстренной медицинской помощи, а точнее алгоритм действий первой помощи при травматическом шоке. Если ее оказать в ближайшее время и доставить пострадавшего в течение часа в больницу – вероятность летального исхода существенно снижается.

Алгоритм первой помощи больному до приезда скорой

Вызвать скорую помощь. Данный момент имеет принципиальное значение, поскольку чем быстрее начнется полноценное лечение, тем существеннее шансы на выздоровление пациента. Если травма произошла в труднодоступных районах, где возможности вызвать скорую помощь нет, нужно самостоятельно доставить человека в больницу.

Проверить проходимость дыхательных путей. Любой из алгоритмов первой помощи при наличии шока должен включать данный пункт, нужно запрокинуть пострадавшему голову и выдвинуть нижнюю челюсть вперед для осмотра ротовой полости. При наличии в ней рвотных масс или прочих инородных тел стоит их удалить. При западении языка нужно вытащить его и закрепить к нижней губе. Для этого можно воспользоваться обычной булавкой.

При наличии кровотечения остановить его. Если имеется глубокая рана, разможжение конечности или открытый перелом, этот процесс может стать причиной потери значительного количества крови, что и приведет в итоге к смерти пострадавшего. Чаще всего кровотечение происходит из крупных сосудов. Нужно наложить жгут выше места травмы. Если рана располагается на нижней конечности, то жгут накладывается на верхнюю треть бедра, поверх одежды. При повреждении руки – на верхнюю треть плеча. Для стягивания сосудов можно использовать любые подручные материалы: прочную веревку, крепкий пояс, ремень. Главным критерием правильно наложенного жгута является остановка кровообращения. Под жгут стоит положить записку с указанным в ней временем наложения.

Обезболить. В ближайшей аптеке, женской сумочке или автомобильной аптечке можно найти самые разнообразные обезболивающие препараты: «Пенталгин», «Мелоксикам», «Кеторол», «Цитрамон», «Анальгин», «Парацетамол». Рекомендуется дать пострадавшему 1-2 таблетки одного из данных средств. Это позволит немного уменьшить симптомы.

Обездвижить пораженную конечность. Сильная травма, глубокая рана, наложенный жгут, перелом – и это не полный список состояний, при которых требуется фиксация конечности. Для ее организации можно использовать крепкие подручные материалы (прочную ветку дерева, стальную трубу, доску) и бинт.

Существует огромное количество нюансов относительно наложения шин, главное – это качественно обездвижить конечность, зафиксировав ее в физиологическом положении без дополнительного травмирования. Руку нужно согнуть в локтевом суставе под углом в 90 градусов и примотать к туловищу. Нога должна быть выпрямлена в бедренном и коленном суставе.

При локализации травмы на туловище возникают сложности в оказании первой помощи. Нужно немедленно вызывать бригаду скорой помощи и обезболить пострадавшего. Для остановки кровотечения нужно наложить тугую давящую повязку. При отсутствии такой возможности к месту раны прикладывают плотную ватную подушечку, которая повышает давление на сосуды.

Чего при шоке делать нельзя

Без определенной необходимости тревожить пострадавшего, изменять положение его тела и пытаться самостоятельно вывести из состояния ступора.

Использовать большое количество медикаментов, имеющих обезболивающий эффект. При передозировке данными препаратами самочувствие больного может осложниться, и вполне возможно развитие сильной интоксикации или внутреннего кровотечения.

При наличии в ране посторонних предметов не стоит пытаться самостоятельно их вытащить, лучше оставить эту задачу врачам скорой или хирургического стационара.

Держать жгут на конечности больше часа. В таких случаях, когда требуется остановить кровотечение на время более 1 часа, нужно ослабить жгут на 5-7 минут, после чего снова затянуть. Это позволит организму хотя бы частично обеспечить обмен веществ в тканях и предупредить развитие гангрены.

Лечение

Всех пострадавших, которые находятся в состоянии шока, нужно в обязательном порядке госпитализировать в ближайшее отделение интенсивной терапии. При возможности специалисты скорой помощи стараются помещать таких пациентов в хирургические многопрофильные стационары, поскольку такие центры имеют возможность обеспечить широкий спектр диагностических мероприятий, также штат таких учреждений формируется из специалистов высочайшей квалификации. Лечение пациентов в шоковом состоянии – это одна из сложнейших задач, поскольку при нем присутствует нарушение практически во всех тканях.

Лечебный процесс состоит из огромного количества процедур, которые направлены на восстановление функций организма. Упрощенно их подразделяют на такие группы:

Полноценное обезболивание. Несмотря на введение некоторой части обезболивающего, еще в машине скорой помощи, в стационаре проводится дополнительная анальгезирующая терапия. При наличии необходимости в проведении операции пациент может быть погружен в полноценный наркоз. Нужно отметить, что борьба с болевым синдромом – это один из принципиальных моментов в противошоковой терапии, поскольку данное ощущение является основой для возникновения патологии.

Восстановление проходимости дыхательных путей. Необходимость в проведении данной процедуры определяют по общему состоянию больного. При наличии нарушений акта дыхания, повреждении трахеи или недостаточном вдыхании кислорода человека подключают к ИВЛ аппарату искусственной вентиляции легких. В некоторых случаях для этой цели приходится выполнять трахеостомию (разрез на шее и установку специальной трубки прямо в трахею).

Остановка кровотечения. Чем быстрее кровь вытекает из сосудов, тем ниже ее давление и тем сильнее повреждение наносится организму. Если прервать патологическую цепочку и восстановить нормальное кровообращение, шансы на благоприятный исход для пациента существенно повышаются.

Поддержание достаточного для организма кровотока. Для перемещения крови по сосудам и обеспечения питания тканей, нужно поддерживать определенный уровень артериального давления и достаточное количество самой крови. Для восстановления гемодинамики в стационаре прибегают к выполнению переливания плазмозамещающих растворов и специальных медикаментозных препаратов, которые стимулируют деятельность сердечно-сосудистой системы («Адреналин», «Норадреналин», «Добутамин»).

Восстановление нормального метаболизма. До того момента, пока организм находится в состоянии кислородного голодания, в его тканях не прекращаются нарушения обмена веществ. Для коррекции метаболических нарушений применяют глюкозо-солевые растворы, витамины С, РР, В6, В1, раствор альбумина и прочие медикаментозные средства.

При достижении перечисленных выше целей жизнь человека перестает находиться под угрозой. Для дальнейшей терапии человек переводится в ПИТ или обычное стационарное отделение больницы. Относительно сроков лечения, в таких случаях говорить довольно сложно. Оно может затянуться от т2-3 недель до нескольких месяцев и зависит в первую очередь от степени тяжести состояния пострадавшего.

Осложнения

Шок после нападения, бедствия или аварии и других травм опасен не только симптомами, но и осложнениями. При этом организм становится уязвимым к различным микроорганизмам, в десять раз повышается риск закупорки сосудов, также может нарушиться функция почечного эпителия. Довольно часто пациенты умирают не от шокового состояния, а от развития тяжелых бактериальных инфекций или тяжелых повреждений внутренних органов.

Сепсис

Это довольно частое и опасное осложнение, которое, по статистике, возникает у каждого третьего пострадавшего, который попал в отделение реанимации после травмы. Даже в условиях современного уровня медицинского обеспечения примерно 15% больных с данным диагнозом не выживают, несмотря на совместные усилия врачей разных специализаций.

Сепсис развивается при проникновении в кровеносное русло большого количества микробов. В норме, кровь является полностью стерильной и не должна содержать каких-либо бактерий. Поэтому в случае их попадания в организм происходит сильная воспалительная реакция. Наблюдается повышение температуры тела до 39 и выше градусов, в различных органах развиваются гнойные очаги, которые способны нарушать работоспособность этих органов. Довольно часто такое осложнение провоцирует изменения в нормальном метаболизме тканей, дыхании и сознании.

ТЭЛА

Повреждение тканей и сосудистых стенок провоцирует формирование тромбов, которые стараются закрыть собой сформировавшийся дефект. В большинстве случаев данный механизм помогает организму справиться с сильным кровотечением из небольших по размеру ран. Во всех остальных случаях процесс тромбообразования опасен для самого человека. Также нужно помнить, что вследствие понижения артериального давления и продолжительного нахождения в положении лежа происходит системный застой крови. Это может стать причиной слипания клеток в крови и привести к развитию ТЭЛА.

Тромбоэмболия легочной артерии развивается при изменении нормального состояния крови и проникновения тромбов в легкие. Исход ситуации зависит от размеров патологических образований и своевременности терапии. При одновременной закупорке сразу обеих легочных артерий смертельный исход наступает обязательно. При наличии непроходимости только мелких веток сосуда единственным проявлением развития данного осложнения может являться сухой кашель. В остальных случаях, для того чтобы сохранить пациенту жизнь, требуется специальная терапия, которая приводит к разжижению крови и ангиохирургические вмешательства.

Госпитальная пневмония

Несмотря на тщательную дезинфекцию, в любом из стационаров присутствует небольшой процент микробов, у которых сформирована устойчивость к антисептическим средствам. Это может быть палочка инфлюенцы, резистентный стафилококк, синегнойная палочка. Основной мишенью для таких микроорганизмов являются больные с чрезмерно ослабленным иммунитетом, включая шоковых пациентов из отделения реанимации.

Госпитальная пневмония располагается на первом месте в ряду осложнений, которые вызываются больничной патогенной микрофлорой. Несмотря на устойчивость к подавляющему большинству антибиотиков, данное поражение легких чаще всего поддается лечению резервными препаратами. Но пневмония, которая возникает на фоне шока – это грозное осложнение, которое существенно ухудшает прогноз для больного.

Хроническая болезнь почек/острая почечная недостаточность

Почки являются первым органом, страдающим от понижения артериального давления. Для работы данных органов требуется нижнее давление не ниже 40 мм. рт. ст. Если же показания опускаются ниже данной черты, начинается острая почечная недостаточность. Эта патология проявляется прекращением выработки мочи и скоплением токсинов (мочевой кислоты, мочевины, креатинина) и общим тяжелым состоянием организма. Если в кратчайшие сроки не восстановить выработку мочи и не устранить интоксикацию организма представленными выше токсинами, существует большая вероятность развития уросепсиса, уремической комы и смерти.

Но даже при успешном избавлении от проявлений острой почечной недостаточности ткани почек могут быть достаточно повреждены для формирования хронической болезни почек. Данная патология ухудшает способность органа к фильтрации крови и выведении их организма вредных веществ. Полностью избавиться от данного заболевания невозможно, но при правильном лечении можно замедлить или даже прекратить прогрессирование ХБП.

Стеноз гортани

Довольно часто при шоковом состоянии больных нужно подключать к аппарату искусственного дыхания и проводить трахеостомию. Именно благодаря этим процедурам можно сохранить жизнь больного при наличии нарушений дыхания, но и они чреваты отдаленными осложнениями. Наиболее частым из них является стеноз гортани. Это процесс, при котором происходит сужение одного из дыхательных путей, который развивается после удаления из нее инородных тел. Чаще всего данное осложнение развивается спустя 3-4 недели и заключается в нарушении дыхания, осиплости голоса и наличии сильного свистящего кашля.

Лечение при выраженном стенозе гортани заключается в оперативном вмешательстве. При своевременной диагностике данного осложнения и нормальном общем состоянии организма практически всегда прогноз является благоприятным.

Шок является одной из наиболее тяжелых патологий, причиной которой могут стать различные серьезные травмы. Симптомы и осложнения такого состояния приводят к развитию тяжелых заболеваний или летальному исходу. Для того чтобы снизить вероятность неблагоприятного исхода, нужно оказать правильную и своевременную первую помощь и вовремя доставить больного в стационар. В лечебных учреждениях специалисты проводят противошоковые мероприятия и по максимуму стараются снизить вероятность развития неблагоприятных последствий.

Травматический шок – патологическое состояние, угрожающее жизни больного, которое возникает из-за тяжелых травм. Своевременно оказанная первая медицинская помощь при травматическом шоке может спасти жизнь.

При этом к травматическому шоку приводят:

• черепно-мозговая травма;
• тяжелые огнестрельные ранения;
• травма живота с повреждениями внутренних органов;
• переломы костей таза;
• операции.

Главная причина развития травматического шока – это быстрая потеря большого объема плазмы или крови. Для данного вида шока важна не величина кровопотери, а ее скорость, так как организм больного не успевает приспособиться и адаптироваться. Поэтому шоковое состояние чаще возникает при ранении крупных артерий. Тяжесть шока усугубляет сильная боль и нервно-психический стресс.

Также к развитию травматического шока приводят травмы с повреждением особенно чувствительных зон (шея, промежность) и жизненно важных органов. Тяжесть шока в данных случаях определяется интенсивностью болевого синдрома, величиной кровопотери, степенью сохранности функции органов и характером травмы.

Шок может быть:

• Первичный (ранний) – возникает сразу после травмы как непосредственная реакция на нее.
• Вторичный (поздний) –развивается через 4-24 часа после появления травмы. Зачастую возникает в результате дополнительной травматизации (охлаждении, при транспортировке, возобновившемся кровотечении). Наиболее распространенная разновидность вторичного шока – послеоперационный шок у раненых.

Механизм шока

Быстрая кровопотеря приводит к резкому снижению крови в организме. У больного падает давление, ткани недополучают кислород и другие питательные вещества, растет интоксикация. Организм пациента пытается самостоятельно стабилизировать давление и компенсировать кровопотерю, в кровь выбрасываются вещества, которые сужают сосуды (дофамин, кортизол, адреналин). В результате происходит спазм периферических сосудов. Это позволяет некоторое время поддерживать давление на нормальном уровне. Но периферические ткани снабжаются необходимыми веществами плохо, благодаря чему усиливается интоксикация. Кровь в первую очередь идет в сердце, легкие, головной мозг, а органы, находящиеся в брюшной полости, кожа и мышцы недополучают питательные вещества.

Но этот механизм через некоторое время перестает работать. При почти полном отсутствии кислорода сосуды расширяются вновь, и сюда поступает часть крови. В результате сердце не получает необходимый объем крови и нормальное кровообращение нарушается. Давление падает. Если оно опускается ниже критического уровня, происходит сбой работы почек (снижается фильтрация мочи), а потом и кишечной стенки, и печени. Это ведет к тому, что множество микробов и их токсинов попадают в кровь, начинается токсемия. Ситуацию усугубляют многочисленные очаги омертвевших тканей, возникающих от недостатка кислорода, а также общее нарушение обмена веществ и закисление крови.

Симптомы

При шоковом состоянии наблюдаются те же симптомы, что и при сильных внутренних или наружных кровотечениях.

Травматический шок проходит две фазы развития: эректильную (у некоторых может отсутствовать или же быть короткой) и торпидную.

Эректильная фаза наступает непосредственно после травмы. Проявляется речевым и двигательным возбуждением, страхом, беспокойством. Пострадавший находится в сознании. У человека нарушены временная и пространственная ориентации. Кожный покров бледен, выражена тахикардия, дыхание учащено, артериальное давление нормальное или слегка повышено. При очень тяжелых травмах эректильная фаза может вообще не выявляться. Обычно, чем короче эта фаза, тем в последующем тяжелее протекает шок.

Во время торпидной фазы пострадавший заторможен и вял. Это вызвано угнетением в деятельности нервной системы, печени, почек, сердца и легких. Торпидная фаза делится на 4 степени тяжести:

• I степень легкая. Наблюдается бледность кожного покрова, ясность сознания, незначительная заторможенность, снижение рефлексов и отдышка. Пульс учащается до 100 ударов.
• II степень средняя. Пострадавший заторможен и вял, его пульс составляет 140 ударов.
• III степень тяжелая. Пациент находится в сознании, но не воспринимает окружающий мир. Кожа становится землисто-серой. Наблюдается синюшность носа, кончиков пальцев и губ, отмечается наличие липкого пота. Пульс учащается до 160 ударов.
• IV степень – агония или предагония. Сознание отсутствует, исчезают рефлексы. Пульс нитевидный, временами исчезает совсем. Угасают дыхательные движения.

Клинически не всегда возможно правильно оценить состояние пациента в первые минуты, часы после возникновения травмы. Признаки, которые свидетельствуют о наличии необратимого состояния при шоке, еще не изучены. Бывают случаи, когда кажется, что пострадавший получивший травму, осложненную шоком, погибает, но своевременная противошоковая терапия позволяет вывести человека из тяжелого состояния.

Первая медицинская помощь

Первая помощь при травматическом шоке в первую очередь подразумевает устранение причин вызвавших его. Поэтому необходимо снять боль или ее уменьшить, остановить возникшее кровотечение и провести мероприятия по улучшению дыхательной и сердечной деятельности. До приезда врачей самостоятельно можно провести ряд процедур, которые способны улучшить состояние пострадавшего:

1. Накрыть человека одеялом или пальто, чтобы поддержать оптимальную температуру, но избегать перегрева. Особенно это мероприятие важно в холодное время года;
2. Уложить на ровную поверхность. Туловище и голова должны быть на одном уровне. Если имеется подозрение на повреждение позвоночника, то человека трогать нельзя;
3. Ноги рекомендуется поднять, это улучшит кровообращение важных органов. Этого делать нельзя, если у пострадавшего травма шеи, головы, голени, бедра, подозрение на инсульт или инфаркт;
4. Пострадавшему следует дать обезболивающее. В крайнем случае, можно дать немного спирта или водки;
5. Чтобы обеспечить свободное дыхание необходимо расстегнуть одежду, удалить мешающие инородные тела из дыхательных путей. Если дыхание отсутствует, то приступить к искусственной вентиляции легких (рот в нос или рот в рот);
6. Наружное кровотечение нужно постараться остановить с помощью давящей повязки, жгута, тампонады раны и т. д. Необходимо учесть, что дети отличаются особой чувствительностью к потере крови;
7. Имеющиеся раны закрыть первичной повязкой;
8. Поговорить, успокоить пострадавшего, не давать ему двигаться;
9. Обеспечить бережную транспортировку в лечебное учреждение.

Если пациент находится в сознании, и при этом у него отсутствуют травмы брюшной полости, то можно дать небольшое количество алкоголя (150 г.), сладкий чай, обильное питье (половина ложка питьевой соды, одна чайная ложка обыкновенной соли на один литр воды).

Чего не следует делать при травматическом шоке

• Нельзя оставлять пострадавшего одного.
• Не следует без необходимости переносить больного. Все действия должны быть осторожными, так как неумелая переноска и перекладывание могут привести к дополнительному травмированию пострадавшего, что ухудшит его состояние.
• Нельзя самостоятельно пытаться вправить или выпрямить поврежденную конечность. Это приводит к усилению травматического шока.
• Не следует накладывать шину, предварительно не остановив кровотечение, так как оно может усилиться. Это усугубит шоковое состояние, возможен летальный исход.
• Нельзя извлекать из раны нож, осколки и другие предметы самостоятельно. Это может усилить кровотечение, боль, шоковое состояние.

Если первая медицинская помощь при шоке оказана несвоевременно, то его более легкие формы могут перейти в тяжелые. Поэтому в лечении травматического шока у пострадавших главное оказать помощь в комплексе, который включает выявление нарушений важных функций организма и проведение мероприятий с целью устранения жизнеугрожающих состояний.

Травматический шок — тяжелый патологический процесс, возникающий в организме как общая реакция на тяжелое механическое повреждение тканей и органов. Этот процесс характеризуется нарастающим угнетением основных жизненных функций организма вследствие нарушения нервной регуляции, гемодинамики, дыхания и обменных процессов.

Тяжелое состояние пострадавших связано, в первую очередь, с массивной кровопотерей, ОДН, острыми расстройствами функций поврежденных жизненно важных органов (головной мозг, сердце), жировой эмболией и т. д. Развития шока следует ожидать у пострадавших с множественными переломами костей нижних конечностей, таза, ребер, при повреждении внутренних органов, при открытых переломах с обширным размозжением мягких тканей и т. п.

Совокупность всех процессов (защитных и патологических), развивающихся в организме в ответ на тяжелую травму (включая шок), и всех болезней, развивающихся в послешоковом периоде (пневмония, сепсис, менингоэнцефалит, шоковое легкое, плеврит, жировая эмболия, тромбоэмболия, перитонит, ДВС-синдром и мн. др.), стали объединять под названием «травматическая болезнь». Однако клинический диагноз «травматический шок» для практических врачей наиболее остро сигнализирует о критическом состоянии пострадавшего, о необходимости проведения экстренной противошоковой помощи.

В клинической картине травматического шока наиболее ярко проявляются нарушения гемодинамики. Основными гемодинамическими показателями являются артериальное давление, частота пульса, сердечный выброс (СВ), объем циркулирующей крови (ОЦК) и величина ЦВД. Критический уровень артериального давления — 70ммрт. ст., ниже этого уровня начинается процесс необратимых изменений в жизненно важных органах (в головном мозге, сердце, почках, печени, легких). Ориентировочно определить опасный уровень артериального давления можно по пульсации магистральных артерий. Если пропальпировать пульсацию лучевых артерий не удается, но пульсация бедренных артерий сохранена, то можно считать, что величина артериального давления около критического уровня. Если пульсация определяется только на сонных артериях, то уровень артериального давления ниже критического. «Нитевидный», периодически исчезающий пульс свидетельствует о снижении артериального давления ниже 50 мм рт. ст., что характерно для терминального состояния и развития процессов умирания.

Изменение частоты пульса является более ранним признаком расстройства кровообращения, чем артериальное давление. Принято считать безопасным пределом учащения пульса величину, которая получается после вычитания из 220 возраста пациента в годах, при более частых сокращениях возникает угроза истощения миокарда в результате развивающейся гипоксии. Выраженное увеличение частоты сокращений сердца (120уд./мин и более) при удовлетворительном артериальном давлении свидетельствует о скрытом кровотечении.

Более точно о величине кровопотери можно судить по шоковому индексу (табл. 1), предложенному Альговером и определяемому по формуле:

где ШИ — шоковый индекс;

П — частота пульса, уд./мин;

АД — артериальное давление, мм рт. ст.

Таблица 1. Взаимосвязь величины кровопотери, шокового индекса и тяжести шока

Кровопотеря, % от ДОЦК*	Шоковый индекс	Степень шока

Примечание. * ДОЦК = М · К, где ДОЦК — должный ОЦК, мл; М — масса тела, кг; К — конституциональный фактор, мл/кг (для тучных пациентов К = 65 мл/кг, для астеников К = 70 мл/кг, для атлетов К = 80 мл/кг).

Величину кровопотери определяют также по гематокритному числу, содержанию гемоглобина в крови и относительной плотности крови (табл. 2).

Таблица 2. Ориентировочное определение величины кровопотери (по Г. А. Барашкову)

Кровопотеря, л	Артериальное давление систолическое, мм рт. ст.	Относительная плотность крови	Гематокритное число

Обычно при закрытых переломах имеется кровопотеря: при переломах костей голени — до 0,5 л, бедренной кости — до 1,5 л, костей таза — до 3,5 л.

Клинические признаки нарушения регионарной гемодинамики. Бледная и холодная на ощупь кожа свидетельствует о расстройствах кровообращения в коже и мышцах. Возможна параметрическая индикация этих расстройств, определяемая по времени повторного заполнения кровью капилляров кожи предплечий или губ пациента после надавливания на нее пальцем в течение 5 с. Это время в норме составляет 2 с. Превышение указанного срока говорит о нарушении кровообращения в этой зоне. Этот признак имеет значение для прогнозирования исхода травмы.

При нарушениях кровообращения диурез снижается до 40 мл/ч и менее. Недостаточность кровоснабжения головного мозга влияет на состояние сознания (оглушение, сопор). Однако этот признак у пациентов с травматическим шоком встречается редко благодаря феномену централизации кровообращения, обеспечивающему адекватное поступление крови к головному мозгу вплоть до момента развития терминального состояния. Более полную информацию о состоянии регионарного кровообращения можно получить путем использования метода импедансной реографии.

В клинической картине травматического шока различают эректильную и торпидную фазы.

Эректильная фаза характеризуется общим возбуждением больного. Пострадавший беспокоен, многословен, суетлив, беспорядочно двигается. Пульс учащен (до 100 уд./мин), артериальное давление скачкообразно повышается с перепадом максимальных и минимальных значений до 80—100 мм рт. ст., дыхание неравномерное, частое, до 30—40 в 1 мин. Внешний вид возбужденного больного, как правило, не соответствует значительной тяжести имеющихся у него повреждений.

Торпидная фаза травматического шока характеризуется угнетением всех жизненных функций организма. Пострадавший заторможен, безразличен к окружающему, к своему состоянию, болевая чувствительность у него снижена, артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, учащенное. В зависимости от тяжести состояния пострадавшего торпидную фазу шока условно делят на четыре степени.

I степень: сознание сохранено, умеренная бледность кожи и слизистых оболочек, артериальное давление 90-100 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 90—100 уд./мин, ШИ меньше или равен 0,8, кровопо-теря до 1000 мл.

II степень: сознание сохранено, выражены угнетение, заторможенность, кожа и слизистые оболочки бледные, артериальное давление находится в пределах 70-90 мм рт. ст., пульс 100-120 уд./мин, слабого наполнения, ШИ равен 0,9-1,2, кровопотеря 1500 мл.

III степень: сознание сохранено (если не поврежден головной мозг), кожа и слизистые оболочки резко бледны, адинамия, артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., пульс нитевидный, 130-140 уд./мин, ШИ больше или равен 1,3, кровопотеря более 1500 мл.

IVстепень — терминальное состояние, в котором выделяют три стадии (по В. А. Неговскому): преагональное состояние, агональное состояние и клиническая смерть.

Преагональное состояние — сознание спутано или отсутствует. Кожа и слизистые оболочки серовато-бледные («землистые»), температура тела снижена, артериальное давление и пульс на периферических артериях не определяются, пульс на сонных и бедренных артериях определяется с трудом, нитевидный, исчезающий, до 140-150 уд./мин, но может быть и реже. Дыхание поверхностное, достаточно ритмичное, кровопотеря более 2000 мл.

Агональное состояние — сознание отсутствует, адинамия, дыхание становится периодическим, судорожным, сопровождается общим двигательным возбуждением, нарастают промежутки между вдохами. Возможны вспышки резкого гипоксического возбуждения. Появляются общие тонические судороги, непроизвольные мочеиспускание, дефекация.

Клиническая смерть — это состояние организма после исчезновения всех клинических проявлений жизни (прекращение кровообращения, сердечной деятельности, пульсации всех артерий, дыхания, полное исчезновение всех рефлексов). Это состояние продолжается в среднем 5 мин (с момента прекращения пульсации сонных артерий), однако при длительном предшествовавшем преагональном состоянии (более 1—2 ч) продолжительность клинической смерти может быть менее 1 мин; напротив, при внезапной остановке сердца на фоне достаточно высоких показателей гемодинамики продолжительность клинической смерти может увеличиваться до 7—8 мин, а при снижении температуры головного мозга (гипотермии) — до 10 мин и более. В течение этого периода еще можно восстановить жизнедеятельность клеток коры головного мозга при возобновлении кровотока. Если в клетках коры головного мозга возникают необратимые изменения и они погибают, то следует говорить о наступлении мозговой смерти. В этом состоянии с помощью активной реанимации можно восстановить деятельность сердца и дыхания, но восстановить функцию коры головного мозга невозможно. Клиническими признаками декортикации головного мозга являются максимальное расширение зрачков и полное отсутствие реакции их на свет после восстановления кровообращения и дыхания. После гибели всех структур (отделов) ЦНС наступает биологическая смерть, хотя жизнедеятельность отдельных органов и тканей при возобновлении кровотока в них может временно восстанавливаться, однако восстановить жизнь организма как целого уже невозможно.

Особой тяжестью характеризуется течение шока у больных с переломами костей конечностей в сочетании с переломами ребер, позвоночника, таза. Причинами таких тяжелых травм являются ДТП, падения с высоты, обвалы в шахтах и т. д. Самую тяжелую группу составляют пострадавшие с одновременным повреждением нескольких областей тела, например переломы костей скелета, разрывы внутренних органов, ЧМТ.

Лечение. Оказание ранней помощи при травмах, осложненных шоком, продолжает оставаться одной из главных проблем в медицине. В городах эта помощь обеспечена специализированными реанимационными бригадами, быстро выезжающими на место происшествия.

Под реанимацией следует понимать не только восстановление жизнедеятельности организма, находящегося в состоянии клинической смерти, но и все мероприятия, направленные на предупреждение остановки сердечной деятельности и дыхания. Основными задачами реанимации являются:

1) восстановление сердечной деятельности, кровообращения и создание наиболее благоприятных условий для кровоснабжения головного мозга;

2) восстановление газообмена в легких;

3) восстановление ОЦК.

Практически на месте происшествия выполнимы лишь первые задачи, причем до прибытия медработников реальную помощь смогут оказать лишь окружающие пострадавшего люди. Поэтому простыми методами восстановления сердечной деятельности и дыхания должны владеть не только врачи и средние медработники, но и все люди.

Основными методами реанимации являются непрямой (наружный) массаж сердца и ИВЛ путем вдувания воздуха через рот или нос пострадавшего (рис. 1).

Рис. 1. Реанимация при клинической смерти: а — закрытый массаж сердца; б — искусственная вентиляция легких

Техника непрямого массажа сердца. Принцип непрямого массажа заключается в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником, при этом в момент сжатия кровь выталкивается из полостей сердца в аорту и легочные артерии, а после прекращения сдавливания поступает в полости сердца из венозных сосудов. Абсолютным показанием к началу непрямого массажа является прекращение пульсации сонных артерий. Пострадавшего быстро укладывают на жесткое основание (или под спину подкладывают щит) и начинают толчкообразно смещать грудину к позвоночнику с частотой 80—120 раз в минуту. Давление осуществляют двумя руками, при этом основание правой ладони помещают на нижнюю треть грудины, а левую ладонь упирают в правую кисть сверху. Если массаж сердца проводится эффективно, то на сонных артериях появляется отчетливая пульсация, зрачки суживаются, губы розовеют, артериальное давление повышается до 60-80 мм рт. ст. У детей массаж следует проводить только одной рукой, а у новорожденных — лишь пальцами. При этом возможны осложнения: переломы ребер, грудины, повреждения сердца, печени, селезенки и других органов.

Техника искусственной вентиляции легких. Следует отметить, что сдавливание грудной клетки при массаже сердца восстанавливает в какой-то мере вентиляцию легких, а тем самым и газообмен в них. Однако для полноценной вентиляции необходимо вдувать воздух в легкие пострадавшего через рот или нос. Предварительно необходимо проверить проходимость верхних дыхательных путей: ввести палец в рот пострадавшего для выяснения наличия или отсутствия инородных тел (зубов, протезов и т. д.), вытянуть язык, выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего, подложить под плечи валик, чтобы голова была запрокинута, а шея — выгнута (если нет симптомов перелома шейных позвонков!). Если возможно применить способ «рот в рот», то после закрытия носовых ходов больного реаниматор делает глубокий вдох и с силой вдувает воздух в рот пострадавшего, пока у того не поднимется грудь, затем быстро отстраняется и делает глубокий вдох, пострадавший в это время делает пассивный выдох. Первые 5—10 вдуваний необходимо сделать быстро (для устранения опасной для жизни гипоксии), затем — со скоростью 12—20 вдуваний в минуту до появления самостоятельного дыхания. Если у пострадавшего появляется вздутие живота, то необходимо осторожно нажать на область желудка рукой, не прекращая вдуваний. Если у пострадавшего имеется повреждение челюстей или возник тяжелый спазм жевательной мускулатуры, то вдувание осуществляют через нос.

Для ИВЛ целесообразно использовать S-образный воздуховод и портативный ручной респиратор.

Борьбу с кровопотерей необходимо начинать на месте происшествия путем временной остановки кровотечения.

Если реанимация проводится в условиях медицинского учреждения, то дополнительно можно использовать медикаментозное лечение и дефибрилляцию сердца. При возникновении беспорядочных сокращений волокон миокарда, что видно на ЭКГ, показана дефибрилляция. Электроды предварительно обертывают марлевыми салфетками, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида, один помещают под спину на уровне левой лопатки, другой прижимают плотно к передней поверхности грудной клетки слева от грудины, на электроды подают ток (энергия разряда 360 Дж), внутривенно вводят 1 мг 0,1 % раствора адреналина, при асистолии — атропин.

После выведения пострадавшего из состояния клинической смерти необходимо в течение 2—3 сут осуществлять интенсивную терапию: проводить ИВЛ (автоматическими респираторами) по показаниям, коррекцию метаболического ацидоза (введение больших доз кортикостероидов, аскорбиновой кислоты, концентрированных растворов белка), коррекцию водно-электролитного баланса, белково-углеводного обмена и профилактику инфекционных осложнений.

Если активное проведение реанимационных мероприятий в течение 30— 40 мин неэффективно (не восстанавливаются сердечная деятельность и самостоятельное дыхание, зрачки остаются максимально расширенными без какой-либо реакции на свет), то следует прекратить реанимацию и констатировать наступление биологической смерти. Через 10-15 мин после наступления биологической смерти наблюдается феномен «кошачьего глаза», заключающийся в том, что при сдавливании глазного яблока зрачок приобретает овальную форму (у живого человека форма зрачка не изменяется).

Проведение реанимации нецелесообразно: при тяжелой ЧМТ с выраженной деформацией черепа; раздавленной грудной клетке с признаками повреждения внутренних органов живота и массивной кровопотери; тяжелых сочетанных повреждениях трех и более областей тела (например, отрыв обоих бедер в сочетании с внутрибрюшным кровотечением и тяжелой ЧМТ).

Все мероприятия по выведению пострадавших из шока можно условно разделить на четыре группы: борьба с гиповолемией; борьба с ОДН; борьба с болевым фактором и борьба с нарушением обмена веществ.

Гиповолемия — основа травматологического шока. Она возникает вследствие кровопотери, плазмопотери (при ожогах), нарушения реологических свойств крови (катехоламинемия). Эффективное восполнение кровопотери возможно только после остановки кровотечения, поэтому пострадавшие с внутриполостным кровотечением нуждаются в экстренной операции по жизненным показаниям независимо от тяжести общего состояния.

Основой лечения острой массивной кровопотери является инфузионно-трансфузионная терапия. Обязательным условием ее проведения является адекватный и надежный доступ к сосуду. По современным стандартам он обеспечивается катетеризацией сосудов различными пластмассовыми катетерами.

Качественный и количественный состав переливаемых сред определяется величиной кровопотери. Для быстрого восстановления внутрисосудистого объема и улучшения реологических свойств крови наиболее эффективны гетерогенные коллоидные растворы: декстран (полиглюкин, реополиглюкин) и гидроксиэтилкрахмал (волювен, венофундин, гемохес, HAES-steril). Кристаллоидные растворы (раствор Рингера, Рингер-лактат, лактасол, кватрасоль и др.) необходимы для коррекции интерстициального объема. Быстро повысить системное артериальное давление и улучшить микроциркуляцию способна методика малообъемной инфузии гипертонически-гиперонкотического раствора (7,5 % раствор натрия хлорида в комбинации с раствором декстрана). Скорость инфузии плазмозамещающих и электролитных растворов определяется состоянием больного. Чем тяжелее шок, тем выше должна быть объемная скорость инфузии, вплоть до нагнетания инфузионных растворов в 1—2 вены под давлением. Переливание эритроцитов показано только в случае установленного дефицита носителей кислорода при условии его адекватной доставки. Показанием к переливанию эритроцитов при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25—30 % ОЦК, сопровождающаяся уменьшением содержания гемоглобина ниже 70—80 г/л, гематокритного числа ниже 0,25 и возникновением нарушений гемодинамики. Соотношение объемов переливаемых свежезамороженной плазмы и эритроцитов составляет 3:1.

Для ликвидации ОДН применяют ингаляции кислорода, проводят ИВЛ с помощью автоматических респираторов, вводят дыхательные аналептики.

Обеспечение хорошей проходимости воздухопроводящих путей является необходимым условием нормализации вентиляции легких и профилактики посттравматических легочных осложнений. Трахею и бронхи, полость носоглотки и рта очищают с помощью регулярного отсасывания патологического содержимого через стерильные катетеры или зонды. Эффективность процедуры обеспечивается достаточным разрежением в системе (не менее 30 мм рт. ст.) и широким просветом катетера (не менее 3 мм). Продолжительность отсасывания не должна превышать 10-15 с, поскольку в этот период вентиляция легких резко ухудшается. Показанием к переводу пострадавшего на ИВЛ является крайняя степень ОДН. Улучшают дыхательную функцию положение полусидя, инсуффляция увлажненного кислорода через носовые катетеры, предупреждение западения языка и т. п.

Показанием к наложению трахеостомы служат тяжелые повреждения лицевого скелета, гортани, трахеи, шейного отдела позвоночника, длительное бессознательное состояние пострадавшего с тяжелой ЧМТ, необходимость в течение многих суток осуществлять ИВЛ (рис. 2).

Рис. 2. Виды трахеотомии: а — тиреотомия; б — коникотомия; в — крикотомия; г — верхняя трахеотомия; д — нижняя трахеотомия

Борьба с болью является одной из важных противошоковых мер. На месте происшествия вводят анальгетики (промедол, морфин), производят блокады (рис. 3) мест переломов 0,5 % раствором новокаина (40—80 мл), футлярную (100 мл 0,5 % раствора новокаина), проводниковую (20—30 мл 1 % раствора новокаина), поперечного сечения выше наложенного жгута (200-300 мл 0,25 % раствора новокаина), вагосимпатическую (40—60 мл 0,5 % раствора новокаина), внутритазовую (200 мл 0,25 % раствора новокаина), дают масочный поверхностный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (1:1).

Рис. 3. Новокаиновые блокады: а — места переломов; б — футлярная блокада; в — блокада поперечного сечения; г — шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому; д — блокада таза по Школьникову—Селиванову (1—3 — изменение положения иглы при продвижении ее внутрь таза)

Обязательными мероприятиями по борьбе с болевым фактором являются тщательная иммобилизация поврежденных конечностей и щадящая транспортировка пострадавшего. Применение наркотических анальгетиков противопоказано при ЧМТ, признаках повреждения внутренних органов живота, при повреждении шейного отдела позвоночника, при терминальном состоянии, при тяжелых повреждениях груди. В специализированном противошоковом отделении для борьбы с шоком можно применять нейролептики, ганглиоблокаторы, нейролептаналгезию, эндотрахеальный наркоз.

При проведении противошокового лечения необходим постоянный контроль в динамике биохимических изменений в крови и моче, выделительной функции почек, температурных реакций организма, функции желудочно-кишечного тракта.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов