Заболевание, при котором происходит накапливание в некоторых органах тела патогенных воспалительных клеток (так называемых гранулем) носит название саркоидоз. Саркоидоз не является заболеванием крови, связывают его с гематологией только потому, что зачастую (в 80% случаев) поражаются органы лимфатической системы, поэтому следует отграничивать это заболевание от других лимфаденопатий. Сложность состоит еще и в том, что саркоидозом страдают, как правило, люди, достигшие периода полового созревания - именно в этот период проявляются и лимфаденопатии. Однако были случаи, когда саркоидоз наблюдался и у новорожденных детей. Детальнее о таком заболевании, как саркоидоз, диагностика, лечение, этиология, клиника которого описаны ниже, мы сегодня и расскажем.

Саркоидоз: этиология

Причины данного заболевания до сегодняшнего дня остаются неизвестными. Предполагается, что саркоидоз возникает в результате инфекции или неправильной реакции иммунной системы, некоторые исследователи говорят и о генетической предрасположенности. Саркоидозом обычно страдают люди в возрасте от 20 до 40 лет, проживающие в Северной Европе. К примеру, В России саркоидозом болеют 11 человек из 100 тысяч.

Саркоидоз: клиника

Пациенты, страдающие любой формой саркоидоза, жалуются на чрезмерную усталость. Так, быстрая утомляемость порой бывает единственным характерным признаком данного заболевания. Исследователи из Голландии выделили четыре возможных типа усталости у больных саркоидозом:

1. Усталость по утрам. Человеку бывает очень сложно подняться с постели;
2. Дневная усталость. Человек вынужден в течение дня прерывать свою деятельность для периодического отдыха;
3. Вечерняя усталость. Человек, энергичный и деятельный по утрам, к вечеру не в состоянии заниматься какой-либо деятельностью;
4. Хроническая усталость. Человек постоянно чувствует себя слабым и «выжатым», мучается от болей в мышцах и страдает депрессией. При этом другие симптомы полностью отсутствуют.

Еще один симптом - постоянные болевые ощущения в грудной клетке, которые часто сложно объяснить. Боли не зависят от дыхательных актов, локализуются в разных местах грудной клетки и бывают настолько неинтенсивными, что больной чувствует только дискомфорт.

Данным заболеванием может быть обусловлено и наличие на голенях плотных, пурпурно-красных узелков, которые могут вызывать болезненные ощущения при прикосновении. После того, как данные воспаления проходят, на коже долго остаются серо-фиолетовые пятна. Периодически, на непродолжительное время могут деформироваться суставы.

Саркоидоз: диагностика

Наиболее эффективным методом диагностики этого заболевания является рентгеновская компьютерная томография с высоким разрешением. Помимо нее используются и УЗИ органов малого таза, сердца, почек, печени и щитовидной железы. Ультразвуковое исследование проводят, как правило, при первичном обследовании и в том случае, если заболевание прогрессирует. Саркоидоз, поражающий центральную нервную систему, сердце или печень, можно диагностировать с помощью магнитно-резонансного исследования. Сканирование органов с использованием технеция или галлия также бывает эффективно. Исследование функционирования внешнего дыхания (регистрирование кривой «поток-объем форсированного выдоха») на ранних стадиях заболевания выявляет патологические изменения в системе дыхания.

Кроме того, больным саркоидозом необходимо ежегодно проходить ЭКГ. Отличить саркоидоз от других заболеваний можно с помощью биопсии. Материал для исследования можно взять из лимфатических узлов (периферических), селезенки, печени, слюнных желез, кожи и др. Как правило, образцы тканей при биопсии берут из плевры, легких и лимфатических узлов, находящихся в груди.

Саркоидоз: лечение

У 50-70% больных, страдающих саркоидозом, в результате классического лечения болезнь не исчезает, а продолжает протекать естественно и дает периодические ни от чего не зависящие ремиссии. Чаще всего для лечения данного заболевания применяют гормональную терапию. Однако, если симптомы не выражены и болезнь не проявляется, то пациентам назначаются N -ацетилцистеин (флуимуцил, АЦЦ) и витамин Е. Если же симптомы нарастают, рентгенограмма показывает наличие теней, диффузионная способность и жизненная емкость легких снижаются, нарушаются проводимость и ритм сердца, поражаются глаза или нервная система (исключая паралич лицевого нерва), а уровень кальция в крови выше нормы, то используется лечение гормонами.

Пациентам, страдающим поражениями кожного покрова, кашлем или передним увеитом, назначают гормоны в виде кремов, аэрозолей, капель, то есть местного действия.

Пациенты, у которых обнаружены различные изменения в груди, необходимо применять выжидательную тактику и проходить обследования (анализ мочи, крови и количества кальция в крови, рентгенографию) каждый третий и шестой месяц. Ингаляционные гормоны можно использовать в том случае, если пациент отходит от приема гормонов общего действия, либо перед тем, как он начнет их применять, либо в случае индивидуальной непереносимости других гормонов. Лучше всего употреблять ингаляционные и системные гормоны, чередуя и комбинируя их.

Иногда для лечения используют и препараты, предназначенные для борьбы с малярией. Однако стоит помнить, что такие средства как гидроксихлорохин и хлорохин могут давать побочные эффекты на сетчатку глаза, поэтому суточная доза данных препаратов - не более 250 г. Если же требуется большая доза, то следует постоянно проходить контрольные осмотры у офтальмолога. Кроме того, данные средства могут вызывать аллергию и их нельзя употреблять беременным женщинам. При хроническом саркоидозе используют метотрексат. При саркоидозе, устойчивом к гормональным препаратам, назначают тот же метотрексат, а также циклофосфамид, азатиоприн, хорамбуцил, циклосерин А, аллопуринол, колхицин, талидомид, изотретионин. Пациенты, имеющие непереносимость гормонов, страдающие гормональной зависимостью или заболеваниями вроде сахарного диабета, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или желудка и др. , а также при рецидивах, используют плазмаферез (каждые 5-8 дней по 2-5 процедур). При саркоидозе назначают и физиотерапию - КВЧ, УЗИ и фонофорез с использованием на лопаточной области и грудной клетке соответственно, лазеротерапию, индуктотермию, (новокаин с алоэ).

При I и II стадиях саркоидоза легких рекомендуют сочетать лечение гормонами с разгрузочной диетой, которая стимулирует кору надпочечников и обладает иммунокорригирующим действием. В рацион питания включаются базилик, бобовые, орехи, морская капуста, гранаты, плоды облепихи, черной смородины и черноплодной рябины, сырые подсолнечные семена.

Эффективность лечения определяют с помощью лабораторных исследований.

И.С. Гельберг, С.Б. Вольф

Основная морфологическая единица саркоидоза – саркоидная гранулема, характерными чертами которой является отсутствие экссудативного воспаления а также казеозного некроза; раннее развитие кольцевидного склероза с гиалинозом в зоне бластных клеток. Гранулема образована эпителиоидными и гигантскими клетками, в том числе клетками Пирогова-Лангханса в центре, а также макрофагами, гистоцитами, лимфоцитами. Периферическая зона состоит из лимфоцитов, макрофагов, фибробластов, плазматических клеток, свободно расположенных коллагеновых волокон, там же локализуются лимфатические и кровеносные сосуды. Гранулемы располагаются обособленно, даже при их многочисленности довольно четко отграничены от окружающей ткани. Особенностью гранулемы является её однотипность независимо от органа, в котором она встречается. В цитоплазме гигантских клеток могут находиться включения – астероидные тельца, базофильные включения Шауманна.

Характерно раннее развитие волокнистой соединительной ткани в гранулеме. В этот период усиливается склероз и в окружающей легочной ткани. Расширяются межальвеолярные перегородки, искривляются стенки альвеол, бронхов и кровеносных сосудов. Таким образом, основные различия между туберкулезным бугорком и саркоидозным заключаются в однородности структуры гранулемы, отсутствии казеозного некроза в центре, в наличии базофильных включений, астероидных телец. Для саркоидоза характерно более быстрое склерозирование гранулем. В то же время сходство между ними значительное, что и явилось одной из причин отождествления этиологического фактора при саркоидозе и туберкулезе.

Гранулемы при саркоидозе могут подвергаться самоизлечению, рассасыванию с полным восстановлением структуры органа, но чаще на их месте формируется участок гиалинизированного склероза. Патологический процесс может затрагивать любой орган. Чаще всего поражаются внутригрудные лимфатические узлы, легкие , реже другие органы. Поражаются различные группы внутригрудных лимфатических узлов, которые увеличиваются за счет скопления в них множественных гранулем. Поражение лимфоузлов обычно билатерально. Несколько реже подобные изменения возникают в периферических и мезентериальных лимфоузлах, из которых чаще вовлекаются шейные и надключичные. Они подвижны, безболезненны, кожа над ними не изменена.

Вовлекаются в процесс оба легких, где по ходу лимфатических путей, в периваскулярной и перибронхиальной ткани локализуются саркоидные гранулемы. Гранулемы могут локализоваться и в стенках бронхов. При слиянии формируются фокусы различного размера. Часто гранулемы локализуются в стенках мелких сосудов. При этом в кровеносных сосудах альвеол отмечаются явления аллергического васкулита. В дальнейшем по мере развития склероза может поражаться эластическая ткань, изменения могут быть очаговыми и диффузными. Процесс распространяется и на бронхи, возможно также их сдавление увеличенными лимфоузлами с нарушением бронхиальной проходимости, возникновением буллезной эмфиземы, реже ателектазов. Массивное развитие фиброзно-гиалиновых изменений, нарастающий пневмосклероз приводит к развитию легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности.

Саркоидные гранулемы нередко обнаруживаются в печени и селезенке, в почках . Поражение почек (до 10%) может приводить к почечной недостаточности (менее 1%). Почти у половины больных саркоидозом обнаруживаются поражения печени , однако в большинстве случаев клинические проявления нарушений ее функции отсутствуют. Патологические изменения возникают в костях кистей и стоп в виде единичных или множественных округлых кист, иногда проявляясь диффузным остеопорозом, в суставах – в форме артритов, синовитов. Частота поражения 1-4 %.

Поражения кожи отмечаются приблизительно в 10-15% случаев. Выявляются мелкоузелковая, крупноузелковая, а также атипичные формы саркоидоза кожи. Больные обращаются к врачу в связи с появлением папул, бляшек на коже, безболезненных опухолевидных образований в подкожной клетчатке (синдром Дарье – Русси) и инфильтратов на лице, спине, руках.

Поражения глаз встречаются сравнительно редко (1-4%), однако, отдельные авторы приводят данные, свидетельствующие о более частом поражении. Возможно, играет роль регулярность и частота офтальмологического обследования, т. к. эта форма саркоидоза может протекать бессимптомно. При саркоидозе глаз чаще поражается сосудистая оболочка глаза, бывает иридоциклит, могут поражаться сетчатка, зрительный нерв.

Признаки поражения саркоидозом нервной системы отмечаются у 1-8% больных. Поражение центральной нервной системы протекает как подострый или хронический менингит или менингоэнцефалит. Гранулемы могут располагаться в самом веществе мозга, мягких мозговых оболочках. Процесс может носить диффузный характер, но возможна и опухолевидная форма. Имеются факты саркоидозного поражения гипоталамуса.

В последнее время уделяется внимание поражению сердца , которое обусловлено рядом причин – гранулематозным процессом, развитием легочного сердца вследствие гипертензии малого круга, токсическим влиянием, когда в миокарде развиваются преимущественно дистрофические изменения.

Нередко поражаются слюнные железы, селезенка . К редким случаям относится поражение желудка, гортани, матки и придатков, яичек, щитовидной железы . Отдельными авторами описывается саркоидозный гингивит .

В последние годы имеет место отрицательный, в определенной степени, патоморфоз саркоидоза, что проявляется увеличением количества больных диффузными, генерализованными, конгломеративными и инфильтративно-пневмоническими формами саркоидоза легких с более выраженной клиникой, частыми осложнениями, более редкой спонтанной регрессией процесса.

По данным различных авторов смертность при саркоидозе колеблется от 1,7 до 710% случаев. Наиболее частой причиной смерти является прогрессирующая легочносердечная недостаточность, иногда – генерализация процесса с превалирующим поражением центральной нервной системы, печени, селезенки и почек с нарастающей функциональной недостаточностью, присоединение неспецифической инфекции на фоне дефицита иммунитета.

(болезнь Бенье-Бека-Шаумана) - доброкачественное системное заболевание, характеризующееся появлением в органах и тканях неказеинфицированных, без перифокального воспаления эпителиоидно-клеточных гранулем при отсутствии в них микобактерий туберкулеза. При саркоидозе чаще всего поражаются лимфатические узлы, периферические и висцеральные, внутригрудные лимфатические узлы и легкие, печень и селезенка, реже - кожа, мышцы, глаза, кости, нервная система, сердце, слюнные железы. За последние годы в ряде стран отмечается увеличение числа заболеваний саркоидозом: в Северной Америке и Европе, в странах, расположенных у Балтийского и Северного морей. Заболевание реже встречается в южных странах с жарким климатом. Заболеваемость составляет от 12 до 20 на 100 000 населения, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины В основном встречается саркоидозу лиц молодого и среднего возраста, редко - у детей и стариков.

Этиология неизвестна, но в качестве этиологических факторов рассматривались многочисленные возбудители: микобактерий, грибы, спирохеты, простейшие, гистоплазма, вирусы, а также аллергические факторы, однако подтвердить их роль в генезе саркоидоза не удалось. Не исключается и гипотеза о туберкулезной природе заболевания, о значении в развитии саркоидоза атипичных микобактерий и L-форм. Большинство авторов считают саркоидоз полиэтиологическим заболеванием, связанным с нарушением реактивности и генетическими факторами.

Патогенез заболевания также недостаточно изучен. Поскольку процесс почти всегда начинается с поражения внутригрудных лимфатических узлов, можно предположить, что распространение его происходит лимфогенным путем, причем постепенно поражаются поверхностная и глубокая сеть лимфатических сосудов легких и сеть кровеносных сосудов. Именно поэтому саркоидные гранулемы в легких локализуются чаще всего по ходу кровеносных и лимфатических сосудов и в периваскулярной ткани.

Известно, что большая роль в патогенезе саркоидоза принадлежит иммунологическим механизмам.

Патологическая анатомия саркоидоза хорошо изучена. Основным патоморфологическим признаком саркоидоза является саркоидная гранулема. Она состоит из двух зон: центральной, включающей в основном эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса, а также единичные макрофаги, гистиоциты и лимфоциты, и периферической, представляющей скопление лимфоцитов, некоторого количества свободно расположенных коллагеновых волокон и единичных макрофагов, фибробластов, плазматических клеток В периферической зоне локализуются лимфатические и кровеносные сосуды синусоидного или капиллярного типа. Саркоидная гранулема характеризуется отсутствием перифокального экссудативного воспаления, наличием периферической лимфоцитарной зоны, отсутствием творожистого некроза в центре гранулемы, ранним появлением кольцевидного склероза с гиалинозом в периферической зоне гранулемы. Саркоидная гранулема в своем развитии проходит 3 фазы: гиперпластическую, характеризующуюся пролиферацией ретикулярных клеток стромы лимфатического узла, гранулематозную, когда происходит окончательное формирование саркоидной гранулемы, и фиброзно-гиалиновую, при которой развиваются гиалинизация и склероз.

В первой и второй фазах развития гранулема может регрессировать самостоятельно или под влиянием проводимой терапии с полным рассасыванием или образованием мелкого гиалинового рубца. Основным клеточным элементом гранулемы являются эпителиоидные клетки. При электронно-микроскопических и гистохимических исследованиях установлено, что они богаты органеллами, митохондриями, полисахаридными включениями и РНК, обладают большой активностью внутриклеточного синтеза белка. Центральные зоны гранулем могут иногда подвергаться фибриноидному набуханию с некробиозом соединительнотканных структур, но, как правило, без выпадения фибрина и коагуляционного некроза, т. е. казеоза.

Зона некробиоза всегда остается, свободной от отложения извести и угольной пыли.

Заболевание характеризуется наличием Т-клеточного иммунодефицита, причем происходит уменьшение в периферической крови количества Т-лимфоцитов, сопровождающееся абсолютной лимфопенией, установленной при исследовании клинического анализа крови при активном течении процесса.

Имеется прямая зависимость между степенью изменения состояния системы Т-лимфоцитов и активностью и тяжестью течения процесса в легких. Данные о количестве и функциональной активности В-лимфоцитов, т. е. о гуморальном иммунитете, при саркоидозе разноречивы. Чаще отмечается увеличение числа В-лимфоцитов в периферической крови при прогрессировании процесса по сравнению с фазой его обратного развития, а также увеличение содержания иммуноглобулинов, особенно IgG и IgM. При активном саркоидозе часто в крови обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы и специфические антитела (к антигену Квейма). Серологические реакции (РНГА, РСК) с туберкулином у большинства больных отрицательны.

Классификация саркоидоза органов дыхания строится на основании рентгенологической картины заболевания.

В настоящее время в практике здравоохранения пользуются чаще всего классификацией А. Г. Хоменко и соавт. Основные клинико-рентгенологические формы саркоидоза по этой классификации следующие: 1) саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов; 2) саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов; 3) саркоидоз легких; 4) саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением других органов; 5) генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания. Последняя форма встречается редко.

Кроме того, в классификации отражены фазы развития процесса (активная, регрессии, стабилизации), а также характер течения заболевания (абортивное, замедленное, прогрессирующее, хроническое) и его осложнения (стеноз бронха, гипопневматоз, ателектаз, дыхательная и сердечная недостаточность и др.). В классификации учитываются и остаточные изменения после стабилизации процесса или его излечения: пневмосклероз, эмфизема (буллезная и диффузная), адгезивный плеврит, фиброз корней легких (с обызвествлением или без обызвествления внутригрудных лимфатических узлов).

Клиническая картина саркоидоза органов дыхания характеризуется большим разнообразием в зависимости от формы, фазы заболевания и характера его течения. У впервые выявленных больных начало может быть ост рым, подострым, постепенным, но чаще всего оно бывает бессимптомным. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов, без явного поражения легочной ткани, протекает бессимптомно у 40-50 % больных, остро и подостро - у 15-25 % и малосимптомно - у 25 %. При бессимптомном течении процесса заболевание выявляется при профилактической флюорографии; постепенное и подострое течение характеризуется появлением субфебрильной температуры, общей слабости, ноющих болей (за грудиной и в межлопаточном пространстве), острое - высокой температурой тела, артралгиями, узловатой эритемой (синдром Лёфгрена); кашель и одышка нарастают по мере прогрессирования процесса в легких. При начальных формах саркоидоза легких может отмечаться появление внелегочных локализаций (поражение глаз, кожи, периферических лимфатических узлов), иногда наблюдаются синдромы Херфорда (подострый или хронический увеит, увеличение околоушных слюнных желез, парез лицевого нерва) и Юнглинга - Морозова (множественный кистовидный остит). Хронические формы саркоидоза легких - диффузные, прогрессирующие - характеризуются волнообразным течением, когда за обострением процесса следует ремиссия. В этих случаях возможно присоединение неспецифической инфекции, туберкулеза или аспергиллеза. Прогрессирование процесса в легких приводит к диффузному пневмосклерозу, эмфиземе, легочно-сердечной недостаточности. Генерализованные формы сопровождаются чаще всего сочетанием поражения легких, глаз, кожи, печени и селезенки, которые в редких случаях заметно увеличиваются.

Диагностика. Основывается на изучении клинико-рентгенологической картины, лабораторных, функциональных, бронхологических, гистологических и иммунологических исследований. Рентгенологически при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов чаще всего наблюдается двустороннее симметричное увеличение прикорневых лимфоузлов, реже - трахеобронхиальных и паратрахеальных, причем прикорневые узлы образуют крупные конгломераты эллипсоидной формы, четко очерченные, с полициклическими контурами. Иногда на томограммах определяется увеличение лимфоузлов в разветвлениях бронхов II порядка и по ходу правой легочной артерии. Довольно часто увеличиваются бифуркационные, редко - парааортальные лимфоузлы.

Симптомов сдавления органов, даже при значительном увеличении внутригрудных лимфоузлов, не отмечается; осложнения в виде ателектазов очень редки.

Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и легких характеризуется, наряду с увеличением внутригрудных лимфоузлов, появлением в легочной ткани крупнопятнистого рисунка в прикорневых, мелкопятнистого - в средних и субкортикальных зонах легкого и мелких очаговых теней чаще в средних и нижних и реже - в верхних отделах легких. Иногда появляются тени, сгруппированные в крупные фокусы: справа в процесс вовлекается междолевая плевра, которая на боковых снимках выглядит в виде косой линейной тени. Легочная форма саркоидоза рентгенологически проявляется отсутствием увеличения прикорневых лимфоузлов, множественными очаговыми тенями, которые локализуются не только в средних и нижних отделах, но и в верхней доле, на фоне пневмосклероза и эмфиземы.

На томограммах определяются пневмоцирроз, деформация бронхов, мелкие и крупные буллы, чаще в верхних отделах и субплеврально.

В периферической крови отмечаются лейкопения, лимфопения, моноцитоз и увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч. В активной фазе течения наблюдаются гипергаммаглобулинемия, гиперкальциемия, повышение церулоплазмина в сыворотке крови, усиление процесса перекисного окисления липидов, что характеризуется повышением в крови содержания его продуктов - диеновых конъюгатов и малоновых альдегидов, что способствует развитию пневмосклероза.

При бронхоскопии положительные находки встречаются у 76 % больных, применение биопсии повысило их до 86 %. Наиболее характерными признаками саркоидоза являются расширение сосудов слизистой оболочки бронхов в виде густой крупнопетлистой сети, напоминающей картину сетчатки глаза, уплощение карины бифуркации трахеи, сглаженность ее скатов, выбухание медиальных стенок главных бронхов за счет увеличения бифуркационных лимфоузлов и саркоидные поражения самих бронхов в виде высыпания бугорков, бляшек, изредка - бородавчатых разрастаний. У 1 / 3 больных при бронхоскопическом исследовании обнаруживается неспецифический эндобронхит, чаще атрофический.

Иммунодиагностика имеет немаловажное значение в комплексном обследовании больных саркоидозом легких. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ отрицательна у большинства больных, как и серологические реакции с туберкулином и фосфатидным антигеном (РНГА, РПК, РИФ). Тест Квейма, заключающийся в развитии типичного саркоидного бугорка в коже на месте внутрикожного введения саркоидного антигена, приготовленного из пораженных саркоидозом лимфоузлов или селезенки, оказывается положительным у 70 % больных. При активном течении саркоидоза отмечается снижение числа Т-лимфоцитов, повышение В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, особенно IgG, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, а также увеличение концентрации лизоцима и ангиотензин-конвертирующего фермента. Во всех затруднительных случаях диагностики процесс должен подтверждаться путем гистологического исследования биоптата, полученного при бронхоскопии, медиастиноскопии, прескаленной биопсии, закрытой и открытой биопсии легких, биопсии кожи, периферического лимфоузла и т. д.

Лечение. Основным методом лечения является применение кортикостероидных гормонов. В связи с возможной спонтанной регрессией заболевания (в 20-30 %) от лечения преднизолоном можно воздержаться при бессимптомном течении впервые выявленного саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов, особенно при беременности у женщин, когда изменение гормонального фона может способствовать регрессии процесса. Показаниями для лечения преднизолоном являются: подострое и острое течение начальных форм саркоидоза органов дыхания; малосимптомное или бессимптомное при наличии лейкопении, лимфоцитоза, моноцитоза, гиперкальциурии и рентгенологических признаков прогрессирования процесса, диффузные формы саркоидоза легких с постоянным нарастанием пневмофиброза, обострения и рецидивы всех его форм, поражение бронхов, внелегочные локализации (саркоидоз глаз, кожи и др.), дыхательная недостаточность, атипичные формы. Рекомендуется применять длительные курсы преднизолона - до 2-3 лет и более, даже при начальных формах, но это может обусловить резистентность и лекарственную зависимость, частые осложнения самой гормональной терапии и обострения сопутствующих заболеваний. Предложены две более оптимальные схемы комплексного лечения саркоидоза, сокращающие сроки применения гормонов, обеспечивающие их лучшую переносимость и полную регрессию процесса или благоприятные исходы с минимальными остаточными изменениями в легких путем использования иммуномодуляторов, антиоксидантов и стимулирующих препаратов.

При первой схеме назначается преднизолон в течение первых 4-6 нед по 40 мг с постепенным снижением суточной дозы на 5 мг каждые 2-4 нед, т. е. всего 6-8 мес, а при медленной регрессии процесса его поддерживающие дозы (5-10 мг) применяются еще 3-6 мес и более. Одновременно назначаются иммуномодуляторы - делагил или плаквенил (0,25 1-2 раза в день), антиоксиданты - витамин Е (0,2 2-3 раза в день), натрия тиосульфат (0,5-1,0 3 раза в день или внутривенно 30 % раствор по 10 мл ежедневно или через день - всего 30-40 инъекций), аэрозоли гидрокортизона (25-50 мг с 3-5 мл 10% салюзида - 20-30 ингаляций), витамины С, В, Вб, диуретики, препараты калия на фоне богатой белками диеты, анаболические стероиды (неробол, метиландростендиол и др.) - через 2 мес после начала лечения преднизолоном. После 4 мес такой терапии в стационаре положительная клинико-рентгенологическая динамика отмечается у большинства больных. Второй этап лечения проводится в санаторных и амбулаторных условиях в течение 4-6 мес в зависимости от первоначального эффекта. Назначается стимулирующая и рассасывающая терапия: делагил или плаквенил, этимизол и левамизол, натрия тиосульфат, ионофорез новокаина с алоэ на межлопаточную область (6-8 сеансов) при наличии ноющих болей в груди вследствие спаечных процессов медиастинальной плевры. Противопоказаниями для лечения преднизолоном (первая схема) служат сопутствующие заболевания: тяжелые формы диабета и гипертонической болезни, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, непереносимость преднизолона.

При использовании второй схемы лечения, которая назначается при наличии противопоказаний для применения больших доз преднизолона, в качестве основного препарата назначается пресоцил по 2 таблетки 3 раза в день, который содержит 0,75 мг преднизолона, 40 мг делагила и 200 мг салициловой кислоты. Таким образом, суточная доза преднизолона составляет 4,5 мг, т. е. менее 1 таблетки чистого преднизолона. Пресоцил назначается в сочетании с делагилом (по 1 таблетке в день), витаминами Е, С, В, Вб, натрия тиосульфатом (внутривенно - 30-40 введений), аэрозолями гидрокортизона и салюзида (всего 30-40 ингаляций). Стационарный этап продолжается 3-4 мес, после чего при положительной динамике процесса проводится такая же стимулирующая терапия, как и при первой схеме лечения в течение 6-8 мес. Противопоказаниями для применения этой схемы лечения являются значительное снижение остроты зрения, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, обострение холецистита.

При хронических диффузных формах саркоидоза легких клинико-рентгенологическое улучшение процесса после комплексного лечения наблюдается лишь у 14 % больных. Рецидивы заболевания после излечения были отмечены у 5 % больных через 2-4 года и позднее. В последние годы предлагается лечение саркоидоза БЦЖ, бекотидом, спленином, пирогеналом и др. Летальность при саркоидозе составляет 0,5 %. Причиной летальных исходов является легочно-сердечная недостаточность или присоединение неспецифической инфекции и туберкулеза.

Прогноз саркоидоза легких и других органов у большинства больных благоприятный. Он зависит от формы и фазы процесса, от своевременного выявления начальных форм саркоидоза легких и его внелегочных локализаций, от индивидуального выбора и применения достаточно длительной комплексной терапии с учетом ее переносимости и характера сопутствующих заболеваний, от регулярного врачебного контроля и правильной организации труда и отдыха.

Диспансерное наблюдение. Больные саркоидозом органов дыхания должны находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера в специально выделенной группе учета 1 и 2. 1-я группа имеет 2 подгруппы: в 1А группе (активный саркоидоз) больные наблюдаются 2 года, в 1Б - с обострениями и рецидивами также в течение 2 лет. Во 2-й группе учета наблюдаются больные неактивным саркоидозом и с остаточными изменениями после излечения (2 года). Больные хроническими формами саркоидоза наблюда: ются постоянно. Экспертиза трудоспособности проводится в специализированных ВТЭК. 18 % больных хроническими диффузными формами саркоидоза органов дыхания имеют инвалидность.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина

Саркоидоз - многосистемное гранулематозное заболевание, которое чаще всего проявляется двусторонним увеличением медиастинальных узлов, наличием инфильтратов в легочной ткани, кожными, глазными симптомами, вовлечением в процесс многих внутренних органов и систем, а у 25 % больных и костносуставного аппарата.

Болезнь встречается преимущественно в молодом возрасте (20-40 лет), женщины болеют несколько чаще мужчин. Число больных саркоидозом в последние десятилетия увеличивается.

Патогенез Саркоидоза:

Заболевание приводит к поражению висцеральных органов. Поражаются легкие, кости, суставы, органы зрения, железы внутренней секреции, лимфатические узлы, нервная система. При саркоидозе самыми частыми признаками являются медиа-стенит и милиарные поражения легких (до 95% больных).

Рентгенологически определяются увеличенные и уплотненные внутригрудные лимфатические узлы, а также усиление легочного рисунка и множественные очаговые затемнения. Очень специфичны поражения костей, которые проявляются множественным псевдокистозным оститом. Поражение костей рентгенологически определяется очагами разрежения костной ткани округлой формы, а клинически проявляется веретенообразным утолщением фаланг и самопроизвольными фрактурами (переломами).

Развиваются поражения глаза в виде воспалений его структурных оболочек (радужки, сетчатки, зрачка) - придоциклита, хориоретинита, ирита. Иридоциклит может сочетаться с паротитом, дакриоциститом (воспалениями слюнных, слезных желез). Такое сочетание называется синдромом Хеерфордта. У больных увеличены печень, селезенка, околоушные, подчелюстные и периферические лимфатические узлы. Иногда наблюдается доброкачественный лимфогранулематоз. Могут поражаться почки, придатки у женщин и яички у мужчин.

В крови отмечается гиперпротеинемия (повышение белка крови), гиперглобулинемия (повышение глобулинов крови), гиперкальциемия (повышение кальция крови), увеличен уровень щелочных фосфатов, при диссеминированном саркоидозе ускорена СОЭ. Повышения температуры тела обычно не бывает.

Симптомы Саркоидоза:

Заболевание начинается остро или протекает как хронический процесс. Острые случаи саркоидоза известны под названием синдрома Лефгрена, который характеризуется лихорадкой, узловатой эритемой, увеличением лимфатических узлов средостения, а также артритом преимущественно коленных или голеностопных суставов. Суставы, припухшие вследствие отека периартикулярных тканей; жидкость в их полости обнаруживается редко, отмечают покраснение и болезненность суставов при пальпации. В синовиальной оболочке в таких случаях обнаруживается неспецифический синовит, но при исследовании кожных эритематозных узлов можно обнаружить типичную гранулему. Процесс сопровождается лейкопенией, эозинофилией, анемией, увеличением СОЭ. Это наиболее доброкачественная форма саркоидоза, которая чаще всего через 1-6 мес заканчивается полным выздоровлением. Если процесс продолжается более 6 мес, возникает опасность перехода в хроническую форму.

Хронический саркоидоз проявляется асимптомной аденопатией легких либо нарастающей легочной недостаточностью не столько в результате гранулематозного процесса в легких, сколько вследствие развития фиброзных изменений в них. Может быть генерализованное увеличение лимфатических узлов, поражение печени и селезенки, которое часто клинически не проявляется. Асимптомность поражений внутренних органов считается одной из характерных особенностей этого заболевания.

При хроническом саркоидозе могут вовлекаться в процесс глаза (гранулематозный увеит, иридоциклит, ретинит и др.) и кожа. Саркоидные узелки, папулы красноватокоричневого цвета могут локализоваться на различных участках тела, на лице, оставляя впоследствии глубокие рубцы.

Иногда их обнаруживают в области пальцев, в фалангах которых при рентгенологическом исследовании выявляют округлые кистевидные дефекты (саркоидоз костей). Подобные «немые» кисты при случайном обследовании можно обнаружить в различных участках скелета, в черепе, позвоночнике. Поражение суставов при хроническом саркоидозе возникает обычно через месяцы и даже годы от начала основного заболевания. Это чаще всего эпизодические вспышки полиартрита, которые могут привести к хронической деформации суставов. Процесс симметричный, поражает мелкие суставы кистей, запястья, при лабораторном исследовании может обнаруживаться ревматоидный фактор, что свидетельствует о нарушениях иммунитета, характерных для саркоидоза, а не о сочетании болезни с ревматоидным артритом. В некоторых случаях возможно развитие саркоидного моноартрита. В синовиальной оболочке при хронических формах саркоидоза выявляются специфические гранулемы.

Диагностика Саркоидоза:

Диагноз можно поставить при сочетании артрита с поражением легких, кожи и других органов. Для подтверждения диагноза осуществляют прижизненную трансбронхиальную биопсию легочной ткани, кожных узлов, лимфатических узлов, печени, синовиальной оболочки, мышц. Однако следует щадить больного, воздерживаясь от биопсии легочной ткани в тех случаях, когда клиническая картина процесса достаточно типична для саркоидоза.

Специфической считается проба Квейма, которая состоит во внутрикожном введении 0,2 мл 10 % суспензии саркоидной ткани (лимфатические узлы, селезенка), приготовленной на изотоническом растворе хлорида натрия. Результат учитывается через 4-6 нед, когда на месте инъекции образуется узелок, представляющий собой «нетворожистую» гранулему. Проба бывает положительной более чем у 60-75 % больных, однако ее внедрение в широкую практику затруднено изза сложности приготовления реагента и его стандартизации.

Лечение Саркоидоза:

В острых случаях процесс склонен к спонтанному обратному развитию и для лечения иногда бывает достаточно назначения салицилатов. В затяжных случаях или при высокой активности процесса необходимы кортикостероиды, которые при этом заболевании весьма эффективны. Доза препарата и длительность применения зависят от локализации и особенностей течения процесса. При внелегочных и легочных проявлениях лечение начинают с 40-60 мг преднизолона в сутки, постепенно снижая дозу на протяжении 5-6 мес. Однако при лечении малыми дозами может наступить обострение процесса, что требует повторного назначения более высоких доз. Нередко лечение проводят в течение 3 лет и более. Хуже всего поддается терапии саркоидоз с костными деструктивными изменениями.

При суставном и кожном синдромах можно назначать хинолиновые препараты. Целесообразность применения иммунодепрессантов окончательно не изучена.

Дерматология Статьи

Саркоидоз, часть I: классификация, этиология, клиника

2012-03-15

Саркоидоз (от греч. sarx, sarcos - мясо, плоть + eidos - вид) - полисистемное заболевание неизвестной этиологии, относящееся по своим морфологическим особенностям к группе гранулематозов.

История вопроса
Первое упоминание о саркоидозе кожи (так называемый папиллярный псориаз) относится к 1869 г. (J.Hutchinson). В 1889 г. E. Besnier также описал поражение кожи у больного после отморожения пальцев, назвав это lupus pernio. В 1899 г. C. Boeck впервые применил термин «саркоидоз кожи», основываясь на внешнем сходстве изменений кожи с таковыми при саркоме. В 1917 году J. Schaumann объединил все описанные ранее случаи болезни включая поражение различных групп лимфатических узлов под одним термином - «доброкачественная лимфогранулема». В течение длительного времени для обозначения этого заболевания применялся эпонимический термин «болезнь Бенье-Бека-Шауманна», имевший широкое распространение в классической немецкой и французской медицинской литературе, пока в 1948 г. на международной конференции в Вашингтоне не был принят термин «саркоидоз», вошедший в международную классификацию болезней.

Эпидемиология
Саркоидоз распространен во всем мире, преимущественно в поясах с умеренным и холодным климатом. Во всех промышленно развитых странах отмечается увеличение числа больных. По обобщенным статистическим данным, распространенность саркоидоза в мире составляет примерно 20 на 100 000 населения (в США и Европе в среднем от 10 до 40). При проведении широкомасштабных рентгенологических скрининговых исследований определены следующие показатели распространенности саркоидоза на 100 000 жителей : в Швеции - 64, в Англии - 19 (однако среди ирландских женщин, живущих в Лондоне - 200 на 100 000) и эта цифра неуклонно растет за счет иммигрантов из Индии, Ирана и других азиатских стран . Заболеваемость в Дании, Норвегии, Финляндии - 8-17; Голландии, Бельгии, Польше, Англии, Швейцарии, Литве, Чехии и Словакии - 2-8; Италии, Испании, Португалии, Югославии - 1-2 . Саркоидоз крайне редко встречается среди канадских индейцев, эскимосов в Новой Зеландии и Юго-Восточной Азии. Отмечено, что в экономически и социально благополучных странах количество больных ежегодно увеличивается на 1,9% (в то время как больных туберкулезом уменьшается на 5%).

Болезнь встречается у лиц обоих полов и почти всех возрастов. Отмечается небольшое преобладание женщин (53%). Пик заболеваемости (80%) приходится на один из самых активных возрастных периодов - 20-40 лет.

Классификация
В 1958 году K.Wurm и соавт. предложили рентгенологическую классификацию саркоидоза, которая несмотря на многочисленные попытки модифицирования остается наиболее распространенной, причем не в последнюю очередь благодаря своей простоте:

I . Стадия - лимфаденопатия средостения.
II . Стадия - очаговые затемнения легочной ткани, нередко на фоне усиленного легочного рисунка. Имеет 4 подстадии:
IIA . Усиление и сетчатая деформация легочного рисунка.
II Б. Распространенные двусторонние мелкоочаговые изменения в легких (0,5-2,5 мм).
II В. Распространенные двусторонние среднеочаговые изменения в легких (2,5-5 мм).
II Г. Распространенные двусторонние крупноочаговые изменения в легких (более 5 мм).
III . Распространенный интерстициальный фиброз легочной ткани.
Выделяют также IV стадию саркоидоза, к которой относят системные проявления.

Этиология
Этиология саркоидоза остается неизвестной. В течение многих лет в литературе доминировала концепция «особой формы туберкулеза», до сих пор имеющая многочисленных сторонников, причем главным образом в нашей стране. Тем не менее, однозначно утверждать, что саркоидоз этиологически независим от туберкулеза, нельзя. При наблюдении и лечении больных саркоидозом в противотуберкулезных учреждениях частота спонтанных ремиссий составила 6,9-12%, тогда как при ведении таких больных в условиях многопрофильного неинфекционного медицинского центра в Нидерландах - до 93,3%, что свидетельствует в пользу значимости микобактерии (возможно в качестве триггера) в патогенезе саркоидоза. С 50-70-х г.г. саркоидоз стал рассматриваться в качестве самостоятельной нозологической формы, вызываемой неизвестным агентом. В настоящее время большинство ученых придерживается мнения о полиэтиологичности данного заболевания.

Накапливаются данные роли генетического аппарата в развитии заболевания. Известны случаи семейного саркоидоза, болезнь может наблюдаться у близнецов (чаще у монозиготных, чем у дизиготных пар). У носителей HLA A1-B8 саркоидоз достоверно чаще проявляется узловатой эритемой, артралгиями, увеитом, в то время как у носителей HLA B13 - чаще протекает хронически. Тем не менее научно доказанные факторы риска данного заболевания в настоящее время отсутствуют.

Патогенез
Развитие при саркоидозе гранулемы иммунного типа (то есть являющейся следствием дисбаланса субпопуляций иммунорегуляторных клеток и ослабления Т-клеточного звена иммунитета) свидетельствует в пользу предположения о том, что саркоидоз является результатом иммунологических нарушений вследствие воздействия на организм различных факторов экзогенного происхождения, изменяющих иммунный статус, или являющиеся результатом первичного измененного иммунного статуса.

Начальным этапом, который со временем приводит к повреждению паренхимы легких является скопление воспалительных и иммунных клеток в органах и тканях. В легких ключевая роль отводится альвеолярным макрофагам (АМ), участвующим как в индуктивной, так и в эффекторной фазе иммунного ответа. АМ продуцируют фактор роста, стимулирующий пролиферацию фибробластов и В-лимфоцитов, а также IL1, привлекающий в очаг воспаления Т-лимфоциты. В свою очередь, Т-лимфоциты продуцируют IL2 (стимулирует пролиферацию Т-клеток, дифференцировку в эффекторные клетки, привлечение в кровоток CD4+), биологически активные вещества: хемотоксический фактор для моноцитов, факторы роста и дифференцировки В-лимфоцитов, γ-интерферон. IL1, синтезируемый активированными макрофагами, также способен стимулировать Т-лимфоциты, что приводит к замыканию порочного круга и поддержанию иммунной воспалительной реакции. Реализация повышения иммунологической активности на органном уровне приводит к формированию трех взаимосвязанных (хотя и не обязательных для конкретного больного) стадий: лимфоцитарной инфильтрации (альвеолит) - эпителиоидно-клеточной гранулемы (гранулематоз) - фиброз.

Патологическая анатомия
Основу морфологической характеристики саркоидоза составляют штампованные гранулемы, содержащие единичные клетки Пирогова-Лангханса. Центральная часть гранулемы состоит из эпителиоидных и гигантских клеток, периферическую - образуют преимущественно лимфоциты, макрофаги, в меньшей степени плазматические клетки, фибробласты. Все перечисленные клетки находятся на ранних стадиях дифференцировки. Казеозный некроз в центре саркоидных гранулем - не характерен, хотя возможен.

Гранулемы, определяемые при саркоидозе, имеют сходные черты с туберкулезными, микотическими, туберкулемами при экзогенном аллергическом альвеолите (ЭАА), саркоидном ангиите легких (САЛ). Наиболее трудно дифференцировать саркоидные гранулемы и гранулемы туберкулезной этиологии с казеозным некрозом в центре. При саркоидозе иногда выявляются гиалиновые, а при туберкулезе - казеозные некрозы. Микоз можно распознать серологическими и микробиологическими методами. При ЭАА гранулемы имеют определенные отличия (см. табл 1). По своему строению гранулемы при саркоидном ангиите легких (крайне редко встречающееся заболевание) напоминают саркоидные, однако менее четко очерчены, гигантские клетки меньших размеров. В наиболее крупных гранулемах обнаруживаются участки некроза в центре. Основная отличительная особенность - локализация гранулем при САЛ (стенки легочных артерий, вен) и диффузная инфильтрация лимфоцитами отдельных участков сосудов и околососудистой ткани.

Обращает на себя внимание отсутствие параллелизма между выраженностью морфологических изменений и клиническими проявлениями саркоидоза, а также выраженностью последних и рентгенологическими изменениями.

Таблица 1 Дифференциальная диагностика Саркоидных и ЭАА гранулем.

	Саркоидоз
	Правильной формы	Неправильной формы
		Нечеткие
	Относительно стабильное	Исчезновение ч/з несколько месяцев после прекращения контакта с антигеном
Расположение	В интерстициальной ткани легких, подслизистом слое крупных бронхов пери/ интраваскулярно	К. п. в интерстициальной ткани легких
Характер инфильтрации	Лимфоцитами, плазматическими клетками только вокруг гранулем	Такая закономерность отсутствует

Фото с сайта: meddean.luc.edu