Смерть мозга — что там за гранью и можно ли от туда вернуться? Смерть мозга Можно ли жить без мозга

Под смертью мозга подразумевают полную и безвозвратную остановку его жизнедеятельности, когда сердце продолжает работать, а дыхание поддерживается посредством искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

К сожалению, число больных, у которых произошли необратимые явления в головном мозге, велико. Их лечением занимаются реаниматологи, обеспечивающие поддержание главных систем жизнеобеспечения - дыхания и кровообращения. С медицинских и этических позиций установить факт необратимости гибели мозга всегда тяжело, ведь это означает признать человека мертвым, хотя его сердце продолжает сокращаться.

Мозг живет после смерти человека около пяти минут, то есть после остановки сердца он еще какое-то время способен поддерживать свою активность. В этот период очень важно успеть провести реанимацию, тогда шансы на полноценную жизнь будут. В противном случае необратимая гибель нейронов станет фатальной.

Для родных и близких вопрос признания больного родственника нежизнеспособным по причине смерти мозга очень труден: многие верят, что случится чудо, другие считают, что врачи прилагают недостаточно усилий для «оживления» пациента.

Нередки случаи судебных разбирательств и споров, когда родственники сочли отключение аппарата вентиляции легких преждевременным или ошибочным. Все эти обстоятельства заставляют объективизировать данные симптоматики, неврологического и иных видов обследований, чтобы ошибка была исключена, а врач, отключивший аппарат ИВЛ, не выступил в роли палача.

В России и большинстве других государств смерть мозга отождествляют с гибелью всего организма, когда поддержание жизнедеятельности других органов посредством медикаментозного и аппаратного лечения нецелесообразно, что отличает мозговую смерть от вегетативного состояния и комы.

Как уже было сказано, при обычных условиях смерть мозга наступает через 5 минут после остановки дыхания и сердцебиения, но при низких температурах и различных заболеваниях этот период может удлиняться или укорачиваться. Кроме того, реанимационные мероприятия и лечение позволяют восстановить сердечную деятельность и обеспечить вентиляцию легких, однако работа мозга не всегда может быть возвращена в исходное состояние - возможны комы, вегетативное состояние либо необратимая гибель нервной ткани, требующие разных подходов со стороны специалистов.

Установленная посредством четких критериев смерть головного мозга служит единственным поводом, когда врач вправе отключить все аппараты жизнеобеспечения без риска быть привлеченным к юридической ответственности. Понятно, что такая постановка вопроса требует соблюдения всех алгоритмов диагностики данного состояния, и ошибка при этом недопустима.

Этапы диагностики гибели мозга

Для точного определения, жив мозг либо в нем уже произошли необратимые и не совместимые с жизнью изменения, разработаны четкие рекомендации, которым должен следовать каждый специалист, столкнувшийся с пациентом в тяжелом состоянии.

Диагностика смерти мозга включает несколько этапов:

• Точное определение причины патологии.
• Исключение других изменений мозга, которые клинически схожи с его смертью, но при определенных условиях могут быть обратимы.
• Установление факта прекращения деятельности всего мозга, а не только отдельных его структур.
• Точное определение необратимости поражения мозга.

Основываясь на клинических данных, врач вправе поставить диагноз смерти головного мозга без привлечения дополнительных инструментальных способов диагностики, поскольку разработанные критерии позволяют определить патологию с абсолютной точностью. Однако в наше время, когда заключение о любом заболевании базируется на множестве объективных результатов, в диагностический процесс вовлекаются инструментальные и лабораторные тесты.

перфузия мозга на МРТ в норме (слева), при смерти мозга (в центре), при вегетативном состоянии (справа)

Дополнительные обследования не исключены из диагностических алгоритмов при смерти мозга, но и не являются строго обязательными. Их назначение - ускорить установление факта гибели мозга, особенно, в клинически сложных случаях, хотя и без них вполне можно обойтись. В России допускается проведение лишь электроэнцефалографии и ангиографии сонных и позвоночных артерий как единственно достоверных при определении признаков необратимости мозговых нарушений.

Особенности и критерии констатации мозговой смерти

В медицине понятия клинической и биологической смерти относятся ко всему организму, подразумевая обратимость или необратимость наступающих изменений. Применяя этот параметр к нервной ткани, о клинической смерти мозга можно говорить первые 5 минут после остановки дыхания, хотя гибель нейронов коры начинается уже на третьей минуте. Биологическая смерть характеризует тотальное расстройство мозговой деятельности, которое невозможно повернуть вспять никакими реанимационными действиями и лечением.

Необходимость в оценке состояния мозга возникает обычно при коматозных и им подобных состояниях, когда пациент находится без сознания, контакт с ним невозможен, гемодинамика и работа сердца могут быть нестабильными, дыхание обычно поддерживается аппаратом, тазовые органы не контролируются, нет движений и чувствительности, рефлексы и мышечный тонус угасают.

Оценка причин смерти мозга

Врач вправе приступить к диагностике биологической смерти мозга только тогда, когда точно известны причинные факторы и механизмы изменений в нервной ткани. Причины необратимых мозговых нарушений могут быть первичными, вызванными непосредственным повреждением органа, и вторичными.

Первичное поражение мозга, повлекшее его гибель, провоцируют:

1. Тяжелые ;
2. , как травматические, так и самопроизвольные;
3. любой природы (атеросклероз, тромбоэмболия);
4. Онкологические заболевания;
5. Острая , ;
6. Перенесенные хирургические операция внутри черепа.

Вторичное необратимое повреждение происходит при патологии других органов и систем - остановка сердца, шоки, выраженная гипоксия на фоне расстройств системного кровообращения, тяжелые инфекционные процессы и др.

Важным диагностическим этапом считается исключение всех других патологических состояний, которые могли бы проявиться похожей со смертью мозга симптоматикой, но которые, тем не менее, потенциально обратимы при правильном лечении. Так, диагноз гибели мозга не должен даже предполагаться, пока специалист не удостоверится в отсутствии таких влияний, как:

• Интоксикации, отравления лекарственными препаратами;
• Гипотермия;
• Гиповолемический шок при , обезвоживании;
• Комы любого происхождения;
• Действие миорелаксантов, наркозных средств.

Иными словами, непреложным условием при диагностике мозговой смерти будет поиск доказательств, что симптоматика не вызвана угнетающими нервную ткань лекарствами, отравлениями, расстройствами метаболизма, инфекциями. При интоксикации, проводится соответствующее лечение, но пока ее признаки не будут ликвидированы, заключение о смерти мозга не рассматривается. Если все возможные причины отсутствия функционирования мозга исключены, то будет поставлен вопрос о его гибели.

При наблюдении за больными, у которых мозговые расстройства потенциально связаны с другими причинами, определяется ректальная температура, которая не должна быть менее 32 С, систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст., а если оно ниже - внутривенно вводятся вазопрессоры для поддержания гемодинамики.

Анализ клинических данных

Следующим этапом диагностики смерти головного мозга, который начинается после установления причин и исключения другой патологии, будет оценка клинических данных - коматозное состояние, отсутствие стволовых рефлексов, невозможность спонтанного дыхания (апноэ).

Кома - это полное отсутствие сознания. Согласно современным представлениям, она всегда сопровождается тотальной атонией мышечной системы. В коме пациент не реагирует на внешние раздражители, не ощущает болевых воздействий, изменений температуры окружающих предметов, прикосновений.

Стволовые рефлексы определяются всем без исключения больным при вероятной смерти головного мозга, при этом для верификации диагноза всегда учитывают следующие признаки:

1. Нет ответа на достаточно интенсивные болевые воздействия в зонах выхода ветвей тройничного нерва либо отсутствие иных рефлексов, дуги которых замыкаются выше шейной части спинного мозга;
2. Глаза не двигаются, зрачки на световой раздражитель не реагируют (когда точно установлено, что нет воздействия медикаментов, их расширяющих);
3. Роговичные, окуловестибулярные, трахеальные, фарингеальные и окулоцефальные рефлексы не определяются.

Отсутствие окулоцефалических рефлексов определяют при поворачивании головы больного в стороны с приподнятыми веками: если глаза остаются неподвижными, то и рефлексов нет. Этот симптом не оценивается при травмах шейного отдела позвоночника.

проверка окулоцефалических рефлексов

связь окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов с жизнеспособностью ствола мозга

Для определения окуловестибулярных рефлексов голову пациента приподнимают, а в ушные проходы при помощи тонкого катетера подается холодная вода. Если ствол мозга активен, то глазные яблоки будут отклоняться в стороны. Этот симптом не показателен при травмировании барабанных перепонок с нарушением их целостности. Фарингеальные и трахеальные рефлексы проверяют путем смещения интубационной трубки или введения бронхиального аспирационного катетера.

Одним из важнейших диагностических критериев смерти мозга считают невозможность самостоятельного дыхания (апноэ). Этот показатель является завершающим на этапе клинической оценки функционирования мозга и к его определению можно переходить только после проверки всех вышеперечисленных параметров.

Чтобы определить, способен больной дышать самостоятельно или нет, недопустимо просто отключить его от оборудования для ИВЛ, поскольку резкая гипоксия окажет пагубный эффект на уже страдающие мозг и миокард. Отключение от аппаратуры проводится на основании теста апноэтической оксигенации.

Апноэтический тест включает контроль газового состава крови (концентрация в ней кислорода и углекислоты), для чего в периферические артерии устанавливают катетер. До того, как отсоединить аппарат ИВЛ, на протяжении четверти часа проводится вентиляция легких в условиях нормального содержания СО2 и повышенного давления кислорода. После соблюдения этих двух правил аппарат ИВЛ отключается, а в трахею по интубационной трубке подается увлажненный 100%-ный кислород.

Если самостоятельное дыхание возможно, то нарастание уровня углекислого газа в крови приведет к активации стволовых нервных центров и появлению спонтанных дыхательных движений. Наличие даже минимального дыхания служит поводом к исключению смерти мозга и немедленному возвращению к искусственной вентиляции органов дыхания. Положительный результат пробы, то есть отсутствие дыхания, будет говорить о необратимой гибели стволовых структур головного мозга.

Наблюдение и доказательство необратимости патологии

При отсутствии дыхания можно говорить об утрате жизнедеятельности всего головного мозга, врачу остается установить лишь факт полной необратимости этого процесса. О необратимости мозговых нарушений можно судить через определенное время наблюдения, зависящее от причины патологии, вызвавшей гибель нервной ткани.

Если произошло первичное поражение мозга, то для констатации смерти мозга длительность наблюдения должна составлять не меньше 6 часов от момента, когда симптоматика патологии была только зафиксирована. По истечении этого периода проводится повторный неврологический осмотр, а в апноэтическом тесте уже нет необходимости.

Ранее рекомендовалось наблюдать за больным минимум 12 часов, но сейчас в большинстве стран мира время сокращено до 6 часов, так как этот временной интервал считается достаточным для диагностики смерти головного мозга. Кроме того, сокращение времени наблюдения играет важную роль при планировании пересадки органов от пациента с погибшим мозгом.

При вторичных повреждениях нервной ткани для постановки диагноза гибели мозга необходимо более продолжительное наблюдение - минимум сутки с момента начальных симптомов патологии. Если есть основания подозревать отравления, то время увеличивается до 72 часов, на протяжении которых каждые 2 часа проводится неврологический контроль. При отрицательных результатах через 72 часа производится констатация смерти мозга.

На основании изложенных диагностических критериев в ходе наблюдения за больным фиксируются несомненные признаки смерти мозга - отсутствие рефлекторной, стволовой активности, положительный апноэтический тест. Эти параметры считают абсолютно показательными и надежными, не требующими дополнительного обследования, поэтому используются врачами всего мира.

Дополнительные обследования

Из дополнительных обследований, которые могут повлиять на диагностику, разрешены и . ЭЭГ показана тем пациентам, которым определение рефлексов затруднено - при травмах и подозрении на них шейного отдела позвоночного столба, разрывах барабанных перепонок. ЭЭГ проводят после всех тестов, включая апноэтический. При смерти мозга она показывает отсутствие какой-либо электрической активности в нервной ткани. При сомнительных показателях исследование может быть проведено повторно или с применением раздражителей (свет, боль).

неспавшиеся сосуды мозга на ангиографии в норме

Если ЭЭГ показана в клинически сложных случаях и не влияет на продолжительность общего наблюдения, то панангиография сонных и вертебральных артерий призвана максимально укоротить это время. Она проводится на заключительном диагностическом этапе и подтверждает необратимость остановки жизнедеятельности мозга.

К примеру, при возможной интоксикации пациента следует наблюдать не меньше трех суток, но досрочно определить смерть мозга можно, если сразу же, с появления признаков выпадения его функций, дважды провести исследование магистральных артерий мозга с промежутком минимум в полчаса. При отсутствии контрастирования артерий можно говорить о тотальной и необратимой остановке мозгового кровотока, при этом дальнейшее наблюдение становится нецелесообразным.

Видео: пример проведения ЭЭГ для подтверждения смерти мозга

Клиническая диагностика биологической смерти мозга трудоемка, требует постоянного наблюдения и поддержания витальных функций, поэтому уже много лет ведутся поиски другого метода, который позволил бы с не меньшей, нежели клиника, точностью устанавливать достоверный диагноз. Однако, как бы ни старались специалисты, ни один из предложенных способов не сравним по точности и надежности с клинической оценкой состояния мозга. Более того, другие методики более сложны, менее доступны, инвазивны или недостаточно специфичны, а на результат очень сильно влияют опыт и знания врача.

Стремление ускорить процесс констатации смерти мозга во многом связано с бурным развитием нового направления медицины - трансплантологии. Рассматривая диагноз смерти мозга с этой позиции, можно говорить о том, что ценой заключения о гибели мозга может стать не одна, а несколько жизней - и потенциального донора, и других людей, нуждающихся в пересадке органов, поэтому спешка или несоблюдение алгоритма наблюдения недопустимы.

Принимая решение о констатации мозговой смерти, врач должен помнить об этической стороне вопроса и том, что жизнь любого человека бесценна, поэтому строгое соответствие его действий установленным правилам и инструкциям обязательно. Возможная ошибка увеличивает и без того высокую степень ответственности, заставляя многократно перестраховываться и сомневаться, перепроверять и взвешивать каждый шаг.

Диагноз смерти головного мозга устанавливается коллегиально реаниматологом и неврологом, причем каждый из них должен иметь стаж работы не менее пяти лет. При необходимости дополнительного обследования привлекаются специалисты других профилей. Трансплантологи и иные лица, задействованные в заборе и пересадке органов, не могут и не должны участвовать либо влиять на процесс диагностики смерти мозга.

После установки диагноза…

После того, как смерть мозга подтверждена всеми клиническими данными, у врачей есть три варианта действий. В первом случае они могут пригласить трансплантологов для решения вопроса о заборе органов для пересадки (этот механизм регулируется законодательством конкретной страны). Во втором - поговорить с родными, объяснить суть патологии и необратимость поражения мозга, а затем прекратить искусственную вентиляцию легких. Третий вариант - наиболее экономически невыгодный и нецелесообразный - продолжать поддержание работы сердца и легких до того момента, пока не наступит их декомпенсация и смерть пациента.

Проблема гибели мозга при сохранной сердечной деятельности носит не только медицинский характер. Она имеет существенный морально-этический и юридический аспект. Общество в целом знает, что смерть мозга тождественна смерти больного, но врачам приходится прилагать серьезные усилия, такт и терпение при беседе с родственниками, решении вопросов трансплантации и определении конечного варианта своих действий после установления диагноза.

К сожалению, до сих пор распространены случаи недоверия к врачам, неоправданные подозрения в нежелании продолжать лечение, обвинения в халатном отношении к своим обязанностям. Многие по-прежнему думают, что при поверхностной оценке состояния пациента врач просто отключит аппарат ИВЛ, не убедившись в необратимости патологии. Вместе с тем, вникнув в алгоритмы диагностики, можно представить, насколько длителен и сложен путь к окончательному диагнозу.

Видео: презентация-лекция по смерти мозга

Работа мозга определяет само существование и все качества человеческой личности, поэтому смерть мозга - это рубеж, отделяющий бытие от небытия.

Как происходит смерть человека?

Умирание - не одномоментное событие, а целый процесс, в ходе которого все органы и системы прекращают свое функционирование. Длительность этого процесса зависит от многих факторов: исходного уровня здоровья, температуры окружающей среды, тяжести травмы, наследственных факторов. На практике требуется точно знать, наступила ли смерть мозга как органа.

Человека с умершим мозгом уже нельзя в полной мере считать живым, хотя его сердце, легкие и другие органы могут быть здоровы и прекрасно функционировать. Личность такого полутрупа прекращает существование. Вместе с тем неповрежденные органы могут быть использованы для донорства, спасения нескольких других жизней. Это сложный юридический и этический вопрос, в котором все должно быть предельно ясно. У каждого человека есть родственники, и вопрос жизни и смерти для них крайне важен.

Понятие клинической и биологической смерти

Смерть считается клинической тогда, когда человека еще можно вернуть к жизни. Причем возвращение должно произойти в полном объеме, с сохранением всех личностных свойств. Клиническая смерть - пограничная форма существования между двумя мирами, когда одинаково возможно перемещение как в одну, так и в другую сторону.

Клиническая смерть начинается с момента остановки дыхания и биения сердца. Человек уже не дышит и сердце его не бьется, но патологические процессы еще не стали необратимыми. Еще не успели пройти метаболические процессы разрушения, и оживление без потерь возможно. Если в течение 5-6 минут удается восстановить жизненно важные функции, то человек просто просыпается, как ото сна. Но оставление без помощи в состоянии клинической смерти приводит к смерти истинной или биологической, когда организм становится открытой экосистемой для развития бактерий. У окружающих людей есть не более 5 минут на то, чтобы не дать человеку умереть. При этом смерть мозга выделяется как отдельный вид потому, что после этого события человек может продолжать жизнь вегетативную, но не личностную.

Признаки смерти мозга

Хотя критерии, определяющие смерть мозга, изучены достаточно, после констатации этого факта человека оставляют под наблюдением в условиях реанимационного отделения как минимум в течение 24 часов. При этом продолжается и поддержание сердечной деятельности. Случаи возвращения к нормальной жизни после гибели мозга неизвестны, но решение об отключении от аппаратуры для поддержания жизнедеятельности слишком ответственное, и спешка здесь недопустима.

Во всем мире приняты следующие критерии гибели мозга:

• отсутствие сознания и самостоятельных движений;
• отсутствие любых рефлексов, в том числе таких древних, как глазодвигательный и глотательный;
• отсутствие самостоятельного дыхания, для проверки выполняются особые тесты с гипервентиляцией;
• изолиния (нулевая ось) на электроэнцефалограмме;
• дополнительные признаки в виде резкого снижения мышечного тонуса, подъема и тому подобного.

Наличие самостоятельных сердечных сокращений - только подтверждение того, что в сердце есть автономные нервные узлы или водители ритма. Однако центральная регуляция сердечного ритма утрачена, и кровообращение не может быть эффективным. Частота сердечных сокращений обычно колеблется в пределах 40-60 ударов в минуту, и длится это очень короткое время.

Можно ли жить без мозга?

Жизнь и смерть - состояния, непрерывно следующие друг за другом. Полная гибель мозга означает начало хронического вегетативного состояния - такого, которое в народе называют «овощ» или жизнь на аппаратах. Внешне человек может никак не измениться, но все, что было в нем человеческого - мысли, характер, живая речь, симпатии, знания и память - утрачиваются навсегда. По сути, продление вегетативного состояния зависит от напряжения тока в электрической сети. Как только прекращают работать аппараты, вегетативное существование человека с погибшим мозгом заканчивается тоже.

Очень важной является причина разрушения мозга, без ее выяснения невозможна констатация смерти. Это может быть травма, геморрагический инсульт, водянка или глубокий отек мозга, несовместимое с жизнью отравление и другие не подлежащие сомнению состояния. Во всех случаях, когда есть хотя бы малейшие сомнения относительно причины смерти мозга, состояние человека считается коматозным и требуется продолжение реанимационных мероприятий.

Всегда ли кома заканчивается смертью?

Нет, так заканчивается только запредельная кома. Врачи различают 4 стадии комы, последняя стадия и есть запредельная. В состоянии комы жизнь и смерть балансируют на грани, есть возможность выздоровления или ухудшения состояния.

Кома - это резкое угнетение функций всех отделов мозга, отчаянная попытка выжить за счет изменения метаболизма. В процессы развития комы вовлекаются кора, подкорка и стволовые структуры.

Причин комы огромное количество: диабет, тяжелые болезни почек, обезвоживание и потеря электролитов, цирроз печени, токсический зоб, интоксикация внешними ядами, глубокое кислородное голодание, перегревание и другие грубые расстройства жизнедеятельности.

Врачи древности называли кому «сном разума», потому что в состоянии даже неглубокой и обратимой комы человек недоступен контакту, общение с ним невозможно. К счастью, современная медицина имеет много возможностей для лечения комы.

Как происходит констатация смерти?

В РФ констатация смерти и прекращение реанимационных мероприятий регламентируются Постановлением правительства № 950 от 20.09.2012 года. В Постановлении подробно описаны все медицинские критерии. Констатировать смерть в лечебном учреждении может консилиум из 3 врачей, имеющих стаж работы не менее 5 лет. Никто из консилиума не может иметь отношение к трансплантации органов. Обязательно присутствие невролога и анестезиолога.

Смерть, наступившую дома или в общественном месте, констатируют сотрудники скорой помощи. Во всех случаях, когда смерть наступила без свидетелей, вызываются сотрудники полиции для осмотра тела. Во всех спорных ситуациях, когда причина смерти неизвестна, производится судебно-медицинская экспертиза. Это необходимо для установления категории смерти - насильственная или нет. По окончании всех действий родственникам выдается основной официальный документ - свидетельство о смерти.

Можно ли отсрочить день смерти?

Ученые отвечают на этот вопрос положительно или отрицательно с примерно равной частотой. В многочисленных прогнозах день смерти связывают с образом жизни, вредными привычками и типом питания. Во многих религиозных течениях смерть рассматривается как этап перехода к новому виду бытия души без отягощения телесной оболочкой.

Буддизм и индуизм неразрывно связаны с реинкарнацией или воплощением души в новом теле. При этом выбор нового тела зависит от того, какой образ жизни вел человек в своем земном воплощении.

Христианство рассматривает день смерти как начало духовной жизни, небесное вознаграждение за праведность. Наличие загробной духовной жизни - лучшей, чем земная - наполняет жизнь верующего высоким смыслом.

На практике большую роль играет интуиция, позволяющая избежать смертельной опасности. Именно интуицией объясняются многочисленные случаи опозданий на самолеты и водные суда, терпящие впоследствии фатальные крушения. Люди слишком мало знают о своей природе для того, чтобы суметь объяснить, как и почему они уходят со смертельного места за секунды до трагедии.

Какие бывают роды смерти?

Медики выделяют 3 рода ненасильственной смерти:

• физиологическая или от старости;
• патологическая или от болезни;
• скоропостижная или от внезапных острых состояний.

Скоропостижная смерть - одна из наиболее трагических, когда человек перестает жить среди полного благополучия. Чаще всего к такому концу приводит внезапная остановка сердца, которая может произойти как у взрослого, так и у ребенка.

Сердце - очень сложный орган, сравнение его с простым насосом некорректно. Помимо особым образом организованных клеток - кардиоцитов, образующих полости, - в нем есть автономная нервная система. Все это управляется головным и спинным мозгом, а также реагирует на содержащиеся в крови гормоны и электролиты. Сбой любого из компонентов может привести к внезапной остановке.

По сути, внезапная остановка сердца - это крах всех систем жизнеобеспечения. Кровь перестает переносить кислород и удалять продукты обмена, жизнь просто останавливается.

Любой человек, оказавшийся рядом, должен начать ручную Усилиями окружающих можно поддерживать жизнь до получаса. Этого времени достаточно для прибытия медиков, которые окажут специализированную помощь.

Прекращение функционирования головного мозга - отдельный вид смерти

У медиков смерть головного мозга считается отдельным диагнозом, фатальным для человека. Дело в том, что состоит из двух главных отделов: полушарий и мозгового ствола. Полушария отвечают за высшие нервные функции: речь, мышление, память, логику и эмоции. Выпадение этих функций можно видеть у людей, перенесших инсульт: отсутствие речи и плаксивость - последствия разрушения полушарий излившейся кровью. Жить с поврежденными полушариями можно, и довольно долго.

В отличие от полушарий ствол мозга - более древнее образование. Он сформировался тогда, когда люди еще не знали не только письменности, но связной речи. Ствол мозга контролирует жизненно важные функции, а именно дыхание, сердцебиение, и рефлексы. Любое, самое незначительное повреждение ствола мозга вызывает состояние клинической смерти. Однако и выживают люди именно благодаря мозговому стволу. Все структуры его наиболее устойчивы к внешнему воздействию и повреждаются в последнюю очередь.

Так когда же наступает смерть мозга?

Тогда, когда погибает ствол мозга. Мозг умирает тоже не в одно мгновение. Есть общее правило для всего организма: то, что в процессе эволюции образовалось позже, умирает первым. Это правило применимо и к - более молодые образования - оказываются более уязвимы в минуту смертельной опасности. Они погибают первыми от недостатка кислорода. Если тяжесть состояния слишком глубока и неэффективны, полная смерть мозга наступает в течение считаных минут.

Все ли тайны раскрыли ученые?

Ежедневно в специализированных изданиях появляется хотя бы одна публикация о новых открытиях, сопровождающих процесс умирания. Так, ученые утверждают, что время смерти мозга можно зафиксировать на ЭЭГ как всплеск электрической активности, характерный для интенсивных процессов обучения. Другие ученые характеризуют такую активность, как запись биоэлектрических волн от разрушающихся нейронов. Однозначного ответа все еще нет.

Утешением всем живущим могут служить слова древнегреческого философа Эпикура о том, что мы никогда не встретимся со смертью: когда есть мы, смерти нет, а когда она приходит, то нет уже нас.

Смерть мозга (синоним респираторный мозг) - состояние, характеризующееся необратимым прекращением всех функций головного мозга, включая и функции ствола мозга (все стволовые рефлексы и дыхание, в частности), при сохранении сердечной деятельности и системного артериального давления. Системное АД обычно поддерживается с помощью лекарственных веществ (прессорных аминов, гормонов), а газообмен осуществляется благодаря искусственной вентиляции легких, т.к. самостоятельное дыхание отсутствует. Смерть мозга развивается на фоне уменьшающегося и в конце концов прекращающегося кровоснабжения мозга в результате нарастающего отека, повышения внутричерепного давления и уравнивания его со снижающимся системным АД.

Диагноз смерти мозга устанавливают только при документированном перенесенном терминальном состоянии и при квалифицированном наблюдении за больным в условиях стационара с участием невропатолога. Должно быть констатировано в течение не менее 6-12 ч полное и устойчивое отсутствие сознания, всех рефлексов, в т.ч.
зрачкового на сильный свет (зрачки остаются расширенными, глазные яблоки фиксированными в среднем положении), окулоцефалического и окуловестибулярного (при проведении калорической пробы ледяной водой), реакции на сильные раздражения гортани и трахеи при отсасывании слизи катетером и движении эндотрахеальной трубки. Наблюдается атония всех мышц, снижение ректальной температуры.

Необходимо учитывать возможность рефлекторной деятельности спинного мозга «рефлексы растяжения, глобальные сокращения мышц туловища и конечностей), благодаря сохранению кровообращения в нем и проявлению автоматизма. После установления клинического диагноза смерти мозга гибель структур дыхательного центра должна быть подтверждена с помощью теста апноэтической оксигенации. Для этого временно отключают аппарат искусственного дыхания, а в интубационную трубку подают кислород со скоростью 6-8 л/мин, что обеспечивает нормальное РО2.

Если при постепенном (определяемом каждые 5 мин) увеличении РСО2 до 60 мм рт.
ст. (7-8 кПа) и выше и естественной стимуляции дыхательного центра углекислотой не происходит восстановления самостоятельных дыхательных движений, диагноз смерти мозга подтверждается. Если же появляются хотя бы минимальные самостоятельные дыхательные движения, возобновляют проведение аппаратного искусственного дыхания и начатого ранее лечения.

Смерть мозга сопровождается полным устойчивым отсутствием спонтанной и вызванной электрической активности мозга, регистрация которой должна осуществляться не менее чем с 10 электродов при использовании максимального усиления. Отсутствие кровообращения в мозге может быть документально доказано с помощью серийной ангиографии магистральных сосудов головы.

Постановка диагноза смерти мозга правомочна лишь при отсутствии предшествующей гипотермии, эндо- и экзогенных интоксикаций, воздействия наркотических и седативных средств, миорелаксантов. Диагноз смерти мозга устанавливает комиссия врачей, которая решает главную морально-этическую проблему признания человека мертвым при работающем сердце и обеспеченном аппаратом газообмене в легких.
Своевременное достоверное установление смерть мозга является актуальной проблемой и для трансплантационной хирургии.

• Отсутствие:
  • сознания, какой-либо речевой активности;
  • целенаправленной реакции на оклик, речь, направленную к пациенту, на болевое раздражение (например, щипок за кожу в области шеи);
  • целенаправленных движений глазных яблок: при этом глаза могут спонтанно открываться, взгляд при этом не фиксируется на чем-либо, глаза совершают “ плавающие” беспорядочные движения.
• Недержание мочи и кала.
• Нарушение дыхания: неритмичность дыхательных движений, редкое дыхание. Это вынуждает применять искусственную вентиляцию легких – метод замещения дыхательной функции.
• Нестабильность артериального (кровяного) давления: слишком низкий уровень либо резкие колебания давления. Для компенсации артериального давления применяются медикаментозные средства (гипертензивные препараты).
• Редкие сокращения сердца: для коррекции сердечного ритма применяются медикаментозные средства (учащающие сердечные сокращения).

Причины

• Смерть мозга развивается под воздействием экстремальных условий на головной мозг, прежде всего на его ствол (область головного мозга, отвечающая за поддержание нормального ритма дыхания и артериального (кровяного) давления):
  • тяжелые черепно-мозговые травмы;
  • острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический инсульт);
  • тяжелые отравления;
  • опухоли головного мозга.

• Эти заболевания могут повреждать ствол мозга первично (например, черепно-мозговая травма с переломом основания черепа и нарушением функции ствола) и вторично (путем развития отека головного мозга и возникновением стволового дислокационного синдрома (отекающая ткань мозга выпячивается через большое затылочное отверстие и сильно сдавливает ствол, что приводит к гибели его ткани)).

Диагностика

• Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
  • как давно развилось подобное состояние (отсутствие речевой и двигательной активности, отсутствие сознания);
  • какое событие предшествовало возникновению этого состояния (травма головы, диагностирование нарушения мозгового кровообращения или опухоли головного мозга).

• Неврологический осмотр.
  • Оценка уровня сознания.
  • Проверка рефлексов, за осуществление которых отвечает ствол головного мозга (область мозга, в которой находятся центры поддержания жизнедеятельности – дыхательный, сосудодвигательный).
  • Исключение факторов, которые могут вызывать клиническую картину, имитирующую смерть мозга:
    • токсикологический анализ: поиск токсинов, в том числе наркотиков, в крови, которые могут имитировать смерть мозга;
    • измерение температуры тела: для диагностики смерти мозга она должна быть выше 32,2° С (низкая температура тела может вызывать ложную картину смерти мозга);
    • анализ крови: уровень глюкозы, продуктов обмена белка (креатинин, мочевина), а также определение уровня гормонов надпочечников (кортизол), щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин). Исключение нарушений обмена веществ, необходимых для диагностики смерти мозга.
• Апноэ-тест: цель проведения этого теста – оценка способности дыхательного центра осуществлять самостоятельную работу, провоцируя спонтанные дыхательные движения. Для этого организм человека насыщают кислородом в режиме синхронизации с аппаратом искусственной вентиляции легких, а затем выключают аппарат. Если при достижении критического уровня углекислого газа в крови спонтанное дыхание не появляется, это трактуется как необратимое нарушение функции дыхательного центра в стволе головного мозга.
• ЭЭГ (электроэнцефалография): метод оценивает электрическую активность разных участков головного мозга, которая может меняться при различных его заболеваниях. При смерти мозга какая-либо организованная активность отсутствует (биоэлектрическое молчание).
• Ангиография головного мозга: метод оценивает проходимость артерий головного мозга и активность кровотока по ним. При смерти мозга обнаруживается отсутствие кровотока по внутричерепным артериям.

СМЕРТЬ МОЗГА (респираторный мозг) - состояние необратимой утраты функции головного мозга при сохранении кровообращения и дыхания, которые могут искусственно поддерживаться в течение длительного времени; следовательно, традиционное понимание биологической смерти как необратимого прекращения кровообращения к См. неприменимо. Диагностика См. приобрела практическое значение в связи с развитием трасплантологии и потребностью в жизнеспособных донорских органах. Диагноз См. устанавливают клинически. Осн. критерий - отсутствие признаков функционирования ствола мозга ("смерть ствола мозга"). См. можно устанавливать только при строго определённых условиях. Должна быть исключена возможность влияния лекарственных средств, угнетающих центр, нервную систему, миорелаксантов, гипотермии (температура тела должна быть не менее 35 °С), тяжёлых метаболических и эндокринных расстройств. Больной должен находиться на искусственной вентиляции лёгких (вследствие недостаточности спонтанного дыхания или остановки дыхания). Должна быть точно установлена причина заболевания, повлёкшего за собой необратимое повреждение мозга.

О прекращении функционирования ствола мозга свидетельствует отсутствие: реакций зрачков на яркий свет; роговичного рефлекса; вестибуло-окулярного рефлекса (движений глаз при введении в наружный слуховой проход 50 мл ледяной воды); глоточного и кашлевого рефлексов (при стимуляции трахеи отсасывающей трубкой или катетером); реакции мышц, иннервируемых черепными нервами (например, сокращения мимических мышц при давлении на точку выхода надглазничного нерва); дыхательных движений при отключении от респиратора, т. е. реакции дыхательного центра на накопление наиболее сильного его раздражителя - углекислого газа (необходим контроль содержания углекислоты в крови, во избежание аноксии через эндотрахеальную трубку во время этого теста подаётся чистый кислород). Движения в конечностях (в ответ на болевое раздражение конечностей или туловища), сухожильные и подошвенные рефлексы могут вызываться, т.к. зависят от целостности спинного мозга, а не ствола. Чтобы констатировать См., указанные результаты должны быть получены при двух исследованиях, проводимых с интервалом 12-24 ч. В качестве дополнительных исследований, подтверждающих диагноз С. м., используют электроэнцефалографию, ангиографию или ультразвуковое исследование сосудов, с помощью которых можно зарегистрировать прекращение мозгового кровообращения. Констатация смерти человека на основе смерти его мозга регламентируется соответствующими законодательными или подзаконными актами и проводится специально подготовленной бригадой врачей.