Хирургическое лечение синдрома запястного канала. Карпальный или туннельный синдром запястья: основные причины возникновения, варианты терапии, полезная памятка пациентам. Запястья, ладони и пальцы
Передняя область запястья ( regio carpalis anterior )
Кожа тонкая, малоподвижная.
В подкожной клетчатке проходят:
истоки вен – cephalica и basilica ;
конечные ветви разветвления медиального нерва предплечья и латерального кожного нерва (конечная ветвь мышечно-кожного нерва);
ладонные ветви срединного и локтевого нервов.
Собственная фасция утолщается и образует очень прочную связку – удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum ) , которая натянута между гороховидной костью и крючком крючковидной кости с локтевой стороны и ладьевидной костью и костью-трапецией с лучевой стороны.
Удерживатель сгибателей имеет два листка. Между ними образуется канал запястья (canalis carpi ), в котором идут
сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев,
длинного сгибателя 1 пальца,
срединный нерв.
Девять сухожилий мышц, проходящих через канал запястья, заключены в два синовиальных мешка – лучевой и локтевой. Проксимально эти мешки заходят на предплечье, слепые их концы располагаются в глубоком клетчаточном пространстве Пирогова.
Лучевой канал запястья (canalis carpi radialis)
образован глубоким листком связки, удерживающей сухожилия сгибателей, и костью-трапецией, в нем проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, заключенное в синовиальное влагалище.
Локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris )
находится у латеральной поверхности гороховидной косточки за счет расщепления в этом месте поверхностного листка связки, удерживающей сухожилия сгибателей.
В нем проходят кнаружи локтевые сосуды (a . v . ulnares ), а кнутри от них – локтевой нерв.
Задняя область запястья (regio carpalis posterior)
Кожа тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке проходят: с лучевой стороны истоки v. cephalia, с локтевой – v.basilica и ветви заднего кожного нерва предплечья (кожная ветвь лучевого нерва);
Собственная фасция , утолщаясь, образует удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum ) , натянутый между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. От него отходят перегородки к лучевой кости, вследствие чего образуется шесть костно-фиброзных каналов, в которых расположены сухожилия мышц, окруженные синовиальными влагалищами.
В первом канале с лучевой стороны проходят сухожилия длинной мышцы, отводящей I палец, и короткого разгибателя I пальца;
во втором – сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья;
в третьем – сухожилия длинного разгибателя I пальца;
в четвертом – сухожилия разгибателей пальцев и второго пальца, тыльный межкостный нерв предплечья;
в пятом – сухожилие разгибателя мизинца,
в шестом – сухожилие локтевого разгибателя запястья.
2.4 Топография синовиальных влагалищ кисти
Ладонь. Сухожилия сгибателей пальцев заключены в синовиальные влагалища. Сухожилия сгибателей II, III, IV пальцев покрыты синовиальными влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг.
В каждом влагалище располагаются два сухожилия: поверхностного и глубокого сгибателей соответствующего пальца.
Сухожилия сгибателей I и V пальцев окружены влагалищами не только на протяжении пальцев, но и на ладони, а также в области запястья.
Ладонные отделы влагалищ называют синовиальными мешками . Различают два мешка –
лучевой , содержит одно сухожилие длинного сгибателя первого пальца;
локтевой кроме двух сухожилий сгибателей мизинца содержит проксимальные отделы сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев, т.е. восемь сухожилий.
В проксимальном отделе кисти оба мешка располагаются в канале запястья, а между ними проходит срединный нерв.
Проксимально слепые концы обоих синовиальных мешков лежат на квадратном пронаторе в клетчаточном пространстве Пирогова.
Быть может, время от времени вы испытываете зуд и легкую боль в районе запястья, которая сопровождается ощущением слабости в руке, - как будто бы вы потеряли контроль над ней. Эти симптомы встречаются не у всех людей, но если вы с ними сталкиваетесь и, тем более, если они становятся хроническими - это очень неприятно, поскольку вы не можете пользоваться рукой в полной мере, а боль рано или поздно становится невыносимой. Сегодня мы поговорим про синдром запястного канала .
Что можно сделать, если вы - среди тех несчастных, кто испытывает эти симптомы? Неужели операция - единственный выход? Нет никакого средства, никакого лекарства, чтобы избавиться от этой болезни?
Традиционная медицина, как правило, любит лечить любые анатомические болезни при помощи хирургов. Если в машине ломается какая-то деталь мотора, то механики в наши дни запрашивают у производителя новую деталь и меняют ее. Складывается впечатление, что хороших механиков больше нет, если только специалисты по замене деталей. Кажется, увы, что и в медицине складывается похожая ситуация.
Но может, есть другой выход? Мы попробуем объяснить причины, симптомы и рассказать о вариантах лечения (как «обычных», так и альтернативных) этой неприятной болезни.
Что такое синдром запястного канала?
Запястный (он же карпаотный) канал - это узкое пространство в запястье, по которому проходят сухожилия сгибателей пальцев и срединный нерв , одна из самых важных частей руки. Канал и без того очень узкий, но по ряду причин он может сужаться еще сильнее, что приведет к зажиманию нерва . Зажатый нерв не сможет функционировать в полном объеме.
Давление на срединный нерв приводит к изменению чувствительности кисти руки и потери способности двигать ею. Это может выражаться в ощущении зуда, а может - в ощущении достаточно сильной боли . Одновременно с болью или зудом появляется слабость. Больной человек не может управлять своей рукой, в первую очередь - большим и указательным пальцами.
Это происходит из-за того, что мышцы не получают от срединного нерва необходимых импульсов. Со временем мышцы могут «разучиться» двигаться и рукопожатие человека, страдающего синдромом запястного канала, станет совсем слабым.
Причины
Мы уже сказали, что то место, где срединный нерв соединяется с кистью, называется запястным каналом. Этот канал очень узкий, и из-за малейшего воспаления нерв может оказаться зажатым . Когда нерв зажимается, вы чувствуете боль, зуд, онемение или слабость . Это и есть синдром запястного канала.
Обычно от синдрома запястного канала страдают люди в возрасте от 30 до 60 лет, при этом мужчины сталкиваются с этим заболеванием чаще, чем женщины. Бывает и такое, что у человека с рождения запястный канал очень узкий. В таком случае синдром наверняка разовьется с течением времени.
Некоторые считают, что к боли в руке приводит регулярное повторение одних и тех же движений, но это необязательно верно - хотя некоторых повторяющихся движений все же стоит избегать. Совершенно точно известно, что постоянное использование вибрирующих инструментов повышает риск приобретения синдрома - например, ему подвержены рабочие, ломающие бетон при помощи отбойного молотка.
При этом нет убедительных исследований, доказывающих, что синдром запястного канала связан с работой за компьютером (как с клавиатурой, так и с мышкой), игрой на музыкальных инструментах или каким-либо видом спорта.
Риск приобретения синдрома запястного канала повышают:
- Повторные переломы и артроз
- Кисты или опухоли в запястье
- Ревматоидный артрит (аутоиммунное заболевание, воздействующее на суставы)
- Гипотиреоз
- Ожирение и алкоголизм
- Задержка жидкости в организме (во время беременности или при менопаузе)
Впрочем, чаще всего синдром возникает идиопатически , то есть причина его появления неизвестна, и лечение сводится к устранению симптомов, а не самого заболевания.
Симптомы
- Неуклюжесть при попытке взять что-либо пальцами или рукой
- Онемение или зуд в большом пальце или в трех пальцах, находящихся рядом (указательный, средний, безымянный)
- Постоянный зуд в ладони
- Трудности при попытке взять сумку, слабость при попытке зажать что-нибудь (это очень распространенная жалоба)
- Боль, идущая от запястья к локтю
- Боль в кистях или запястье
- Проблемы с моторикой пальцев
- Слабость одной или обеих рук
- Атрофия мышцы в основании большого пальца (это происходит в запущенных случаях)
Как понять, что пора идти к врачу?
Чтобы не перепутать симптомы синдрома запястного канала с симптомами артрита , надо сходить к врачу, если:
- у вас постоянно болит рука, и боль только увеличивается, даже если вы весь день ее совсем не напрягаете;
- при движениях кисти у возникает ощущение, что внутри что-то скрипит или потрескивает.
Убедившись, что вы страдаете не , а синдромом запястного канала, вы может выбрать подходящее лечение в зависимости от тяжести заболевания.
Диагностика
Для постановки точного диагноза врач может применить тест Фалена или тест Тинеля.
- Тест Тинеля : постукивание (перкуссия) по тому месту, где в запястье проходит срединный нерв, при наличие синдрома приводит к боли в области ладони
- Тест Фалена : максимальное сгибание кисти на протяжении минуты при синдроме вызывает зуд, онемение или слабость
Самые распространенные исследования для диагностики синдрома запястного канала - это:
- Рентген запястья . Он показывает, есть ли сужение канала в тех местах, где проходит срединный нерв.
- Электромиография . Этот метод исследует электрическую активность скелетных мышц.
- Измерение скорости нервной проводимости .
Результаты последних двух исследований точно будут отклоняться от нормы, если вы при помощи тестов Фалена и Тинеля обнаружили у себя синдром запястного канала.
Варианты лечения
Попробуйте в течение нескольких недель надевать на ночь напульсник с жесткой шиной , чтобы рука не двигалась. Если это не поможет, попробуйте носить его и днем тоже как минимум на протяжении месяца. Старайтесь не подкладывать ладони под голову во время сна и ставьте холодные компрессы на запястье.
Лекарства
Для лечения синдрома запястного канала используют противовоспалительные препараты нестероидного ряда , например ибупрофен или напроксен. На какое-то время могут облегчить боль инъекции кортикостероидов .
Хирургическое вмешательство
Высвобождение срединного нерва - это хирургическая процедура, при которой рассекается поперечная связка (именно она давит на нерв). Операция, как правило, помогает, но не во всех случаях, и восстановление после процедуры может затянуться на несколько месяцев.
Хирургическое вмешательство требуется более чем в половине случаев, но иногда обычное лечение снимает симптомы синдрома запястного канала.
Как предотвратить синдром запястного канала?
Чтобы снизить нагрузку на запястье, надо несколько изменить свое рабочее место и домашний быт.
Придерживайтесь правильной позы
- Во время отдыха ваши руки должны быть расслаблены , а кисти не должны сгибаться. Старайтесь избегать повторяющихся движений, в которых будет участвовать запястье.
- Экран компьютера должен находиться на уровне глаз. Клавиатура при этом должна располагаться достаточно низко , чтобы кисти при работе на компьютере не сгибались.
- Старайтесь не брать вещи тремя пальцами - это увеличивает нагрузку на запястье. Используйте всю свою кисть. Если по работе вам необходимо постоянно что-то брать, зажимать или развинчивать, постоянно меняйте руки и давайте им минуту-другую на отдых.
Следите за своим положением во время сна
Когда вы засыпаете, ваши руки должны прилегать к туловищу, а запястья не должны ни сгибаться, ни разгибаться. Кисти рук не должны находиться под телом или головой. Это приводит к давлению и, как следствие, боли, вызванной синдромом запястного канала.
Используйте эргономичные вещи
Не пренебрегайте вещами с продуманными конструкциями, так как они помогут снизить риск травмы запястья . К их числу относятся аксессуары для компьютера, например коврик для мышки или выдвижная полка для клавиатуры. Не забывайте время от времени отдыхать от работы за компьютером, особенно если у вас болят руки.
Упражнения для запястий и кистей
Эти упражнения помогут вам улучшить кровообращение и снять напряжение.
- Круговые движения запястьями . Расположите руки ладонями вниз и вращайте ими сначала пять раз в левую сторону, а затем еще пять раз в правую.
- Растягивание большого пальца . Распрямите ладонь, возьмите левой рукой большой палец правой руки и оттяните его наружу, а затем обратно. Держите палец в таком положении 10 секунд. Повторите упражнение по пять раз с большими пальцами обеих рук.
- Вытянуть все пять пальцев . Распрямите ладонь и оттопырьте пальцы. Оставайтесь в таком положении 10 минут. Повторите упражнение 3-5 раз.
- Сгибание и разгибание . Возьмите резиновый шарик и сожмите его 10 раз. Затем распрямите ладонь и повторите упражнение другой рукой.
Не исключено, что одних упражнений вам не хватит: в некоторых случаях необходимо сменить образ жизни, как в плане работы, так и в плане отдыха. Некоторые профессии требуют постоянно держать в руках вибрирующие инструменты, а это очень вредно для запястья .
Домашние средства для лечения синдрома запястного канала
Народные средства направлены на то, чтобы снять воспаление и тем самым облегчить боль, которую вызывает синдром запястного канала.
Настой зверобоя
Возьмите три листика зверобоя, залейте стаканом воды и кипятите в течении 10 минут. Пейте как минимум по одной чашке настоя в день, чтобы снять боль и зуд, вызванные синдромом запястного канала. Кроме того, этот напиток имеет успокаивающее действие, благодаря которому вы будете лучше справляться с болью. А это позволит разрушить порочный круг, когда боль вызывает негативные эмоции , которые, в свою очередь, ухудшают боль.
Синдром запястного канала - более краткое название cтенозирующего лигаментита ладонной и поперечной связки запястья . Ладонная связка запястья отличается большой податливостью и по толщине и по плотности значительно уступает тыльной связке запястья. В отличие от тыльной связки ладонная связка не разделяется на отдельные каналы. Стеноз ладонной связки относится к числу редких заболеваний и почти всегда вызывается травмой, сопровождающейся кровоизлиянием с последующей организацией гематомы. Отдельные случаи стенозирующего лигаментита ладонной связки описали Winterstein, Burman, Lipscomb, причем только Burman подтвердил стеноз на операции. При этом стенозе нарушается функция лучевого сгибателя кисти. Стенозирующий лигаментит поперечной связки наблюдается совсем нередко, причем подавляющее большинство больных долго лечится у невропатологов. Это объясняется тем, что изменения в поперечной связке приводят к весьма своеобразному «синдрому запястного канала» с характерными для него парестезиями.
Анатомия запястного канала
Карпальный канал. 1 - retinaculum flexorus; 2 - lig. metacarpalis volaris; 3 - os multangulum majus; 4 - os multangulum minus; 5 - os capitatum, 6 - os hamatum; 7 - n. ulnaris; 8 - os pisiforme; 9 - hamulus ossis hamati.
Кости ладони, особенно в проксимальном отделе, образуют углубление запястья, которое со стороны I пальца ограничено лучевым возвышением запястья (бугорки ладьевидной и большой многоугольной костей), а со стороны V пальца - локтевым возвышением (гороховидная и крючковидная кости). Углубление выстлано широкой ладонной связкой (lig. radiocarpeum volare). Между лучевым и локтевым возвышениями натянута поперечная связка ладони (lig. transversum).
Схема карпального канала в поперечном разрезе. 1 - короткая мышца, отводящая 1 палец; 2 - поперечная связка ладони (retinaculum flexorum); 3 - сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев; 4 - срединный нерв; 5 - сухожилие длинного сгибателя I пальца; 6 - мышцы большого возвышения I пальца.
В промежутке между обеими связками образуется туннель, или капал (canal is carpal is), через который проходят сухожилия, глубоких и поверхностных сгибателей и срединный нерв. От срединного нерва до входа в карпальный канал отходит ветвь, иннервирующая кожу ладони, - ramus cutaneus palmaris n. niediane. В дистальной части карпального канала срединный нерв распадается на отдельные ветви, иннервирующие кожу ладонной поверхности первых трех и половины IV пальца, тыльную поверхность кожи концевых фаланг первых пальцев, короткую отводящую мышцу I пальца, короткий разгибатель I пальца, противополагающую мышцу I пальца и червеобразные мышцы II и Шпальцев. Кроме того, к поперечной связке фиксирован фиброзными пучками локтевой нерв. Дистальный край поперечной связки продолжается в глубокую пластинку апоневроза, а проксимальный соединяется с фасцией предплечья (А. П. Верещагин).
Патогенез синдрома запястного канала
В норме срединный нерв не подвергается сдавлению в карпальном канале, и движения сухожилий не нарушают его функции. Отек мягких тканей ладони и, в частности, утолщение поперечной связки запястья приводят к сдавлению образований, проходящих в карпальном канале, от чего больше всего страдает срединный нерв.
Сдавление срединного нерва в карпальном канале является наиболее частой причиной акропарестезий верхней конечности. Такого рода парестезии обычно рассматриваются как ангионеврозы вследствие сдавления периферического неврона в области плечевого сплетения или корешков нерва, тогда как в действительности они возникают из-за сжатия срединного нерва в запястном канале. Ввиду того, что в этом отрезке срединный нерв состоит главным образом из сензитивных волокон, возникают угасательно ирритационные сензитивные признаки (И. Пехан и К. Кршиж, 1960; Э. Б. Бреманис, 1964; Gozlan, 1962, и др.).
Особенно часто синдромом запястного канала наблюдается у женщин в возрасте после 40 лет, занимающихся ручным трудом (доярки, грузчики, полировщики, каменщики и др.). В таких случаях можно говорить об отдельной группе профессиональных ангионеврозов или ангиотрофомионеврозов (Э. А. Дрогичина и Г. Н. Мазунина, 1957; Э. Б. Бреманис, 1963). Значительно реже, чем длительная травматизация или однократная травма, причиной возникновения синдрома запястного канала могут служить остеоартрозы лучезапястного сустава или глубокие ганглии сгибателей (Nissen, 1952). Особую группу больных, страдающих синдромом запястного канала, составляют женщины во второй половине беременности (Э. Б. Бреманис, 1965; Мас-Callum, 1959; Wilkinson, 1960, и др.).
Клиническая картина синдрома запястного канала
Клиническая картина синдрома запястного канала выражена весьма отчетливо, и его симптоматика однотипна, независимо от причин, приведших к возникновению заболевания.
Некоторые авторы утверждают, что синдром запястного канала чаще развивается на обеих руках (Э. Б. Бреманис), однако Элькин М.А. на основании собственных 43 наблюдений не смог этого подтвердить, поскольку двустороннее заболевание отмечено только у 6 больных. Обе руки обычно страдают у беременных. В случаях двустороннего поражения клиническая картина может быть выражена на одной руке более ярко.
Основные симптомы заключаются в парестезиях пальцев рук, наступающих преимущественно по ночам, ночных болях в пальцах рук, расстройствах чувствительности ладони и пальцев, усилении болей при перкуссии или пальпации поперечной связки запястья (симптом Теннеля).
Зона парестезии кисти и пальцев при синдроме запястного канала. 1- n. medianus; 2 - n. ulnaris; 3 - n. radialis.
Все больные, страдающие синдромом запястного канала, жалуются на ночные парестезии кисти и пальцев рук. Очень часто больные просыпаются от ощущения онемения пальцев одной или обеих рук, это чувство сочетается с ощущением распирания пальцев. Особенно часто возникают парестезии II и III пальцев и лишь в отдельных случаях парестезии распространяются на IV, V и I пальцы. Парестезии несколько уменьшаются при опускании руки, после встряхивания ею, но в далеко зашедших случаях это не помогает, и больные вынуждены надолго вставать с постели и растирать руки.
Постоянным и весьма важным диагностическим признаком синдрома запястного канала со сдавлением срединного нерва служит усиление болей при горизонтальном положении больного или при поднимании руки (постуральная провокация). В вертикальном положении больного и при опущенной руке парестезии исчезают или, по крайней мере, значительно уменьшаются, так как при опущенных руках увеличивается гидростатическое давление в капиллярах, питающих срединный нерв.
При синдроме запястного канала больной испытывает недомогание по утрам, после пробуждения, или во время сна. Ночью он не раз просыпается из-за болей и чувства тяжести в руках, садится в постели или встает, разминает и массирует руку. Длительные и частые перерывы сна приводят к функционально-невротическим расстройствам. По утрам отмечается болезненное онемение пальцев, трудно выполнять мелкие и частые движения пальцами, в особенности если они должны быть точными, хорошо рассчитанными. В течение дня из-за болей в руке, связанных с быстрыми и напряженными движениями и подниманиями, больной вынужден неоднократно прерывать работу.
Кратковременное и даже совсем незначительное сжатие плеча или предплечья приводит к возникновению или усилению парестезии в пальцах руки, что, по-видимому, связано с набуханием стенок запястного канала вследствие венозного застоя.
У больных, страдающих синдромом запястного канала, понижается сила кисти, определяемая динамометром; на больной руке сила сжатия меньше, чем на здоровой, на 15-20 кг.
У большинства больных отмечается цианоз III -IV пальцев, особенно по ладонной поверхности. На этих же пальцах отмечается нарушение чувствительности, особенно отчетливо выраженное по ладонной поверхности. Чаще всего наблюдается гипостезия, но изредка отмечается гиперестезия. Изредка то же отмечается и на II пальце. Элькин М.А. и соавт. наблюдали усиление болей при максимальном разгибании пальцев и при гиперэкстензии кисти.
У длительно болеющих больных отмечается гипотрофия большого возвышения ладони - симптом далеко зашедших трофических расстройств.
Для дифференциальной диагностики весьма существенно отсутствие болевой реакции на охлаждение кисти и указаний на связь между усилением болей и эмоциональными факторами, что столь характерно для болезни Рейно, протекающей к тому же приступообразно. При вегетативных полиневритах страдают все пальцы рук, отсутствует симптом Теннеля и постуральный симптом.
Лечение синдрома запястного канала
Покой, иммобилизация руки даже на длительное время и различные физиотерапевтические процедуры не приводят к сколько-нибудь заметному и стойкому улучшению. Малоэффективно также назначение мочегонных средств с целью уменьшить набухание в тканях запястного канала (эти средства иногда помогают при лечении синдрома запястного канала у беременных).
Из всех известных методов консервативного лечения синдрома запястного канала наиболее эффективны инъекции гидрокортизона (Э. Б. Бреманис, Gozlan, И. Пехан и К. Кршиж, Foster, Grown др.). Элькин М.А. и соавт. вводили в запястный канал 25 мг гидрокортизона вместе с 5 мл 0,5% раствора новокаина и 100 000 ME пенициллина. Игла вводится между большим и малым возвышениями ладони, ближе к ульнарному краю, на уровне дистальной складки кожи предплечья. В момент инъекции кисть обращена ладонью кверху, находится в положении тыльного сгибания, а игла образует с предплечьем угол в 45°. При правильном положении иглы введение раствора не встречает сопротивления. После инъекции гидрокортизона больные отмечают усиление болей, которое может длиться до 24 и даже 48 часов, но после этого всегда наступает значительное уменьшение или полное исчезновение болей, парестезии и других симптомов сдавления срединного нерва (конечно, кроме гипотрофии или атрофии большого возвышения ладони). Иногда инъекцию приходится повторять, но при этом уже не отмечается болей. У большинства больных через несколько дней после инъекции гидрокортизона ликвидируются боли и парестезии, восстанавливается нормальная окраска пальцев, но симптом Теннеля остается выраженным еще долго. Восстанавливается трудоспособность. В некоторых случаях через 2-3 месяца отмечается рецидив болезни и приходится повторить лечение. У 17 больных выздоровление наступило после первой инъекции, повторная инъекция произведена 12 больным, трехкратная - 10 больным (интервалы между инъекциями - 5-7 дней). У 8 больных инъекции не дали эффекта, и они были оперированы.
Л. Э. Берзиньш и Э. Б. Бреманис (1967) изучили отдаленные результаты лечения синдрома запястного канала у 182 больных, прослеженных от 18 до 48 месяцев. Полное выздоровление наступило у 36 (20%), у 25 (13,7%) отмечены акропарестезии и снижение чувствительности пальцев рук. Рецидив болезни отмечен у 121 (63,3%) больного. Лучший эффект отметили И. В. Остроумова (1969) и Androic (1969).
В случаях противопоказаний к инъекциям гидрокортизона, а также при сочетании синдрома запястного канала с облитерирующим эндартериитом нижних конечностей показаны инъекции депо-падутина в количестве 10-12 (Л. Л. Брандман, М. В. Ирецкая, О. А. Пухова).
Операция рассечения поперечной связки производится под местной анестезией из продольного разреза между возвышениями I и V пальцев (как и при болезни де Кервена , под гемостазирующей манжеткой). После рассечения связки производится тщательный гемостаз. Рана зашивается наглухо после обкалывания раствором пенициллина. Кисть руки на несколько дней иммобилизуется в гипсовом лонгетте.
Больные после операции выписываются на 3-4 недели на облегченную работу, выполнение которой не связано с травматизацией ладони и напряженными и частыми движениями пальцев. После этого больной выписывается на постоянную работу.
Боль и другие симптомы возникают в срединном нерве, который обеспечивает чувствительность в пальцах и контролирует большой палец.
Причины развития синдрома запястного канала
Непосредственная причина синдрома запястного канала сдавливание срединного нерва в области запястья, где нерв проходит через туннель (запястный канал), формирующийся косточками запястья и поперечной связкой запястья. Различные ситуации могут привести к воспалению и отечности внутри сустава, сухожилий, и мышц внутри запястного канала. Чаще всего это работа, при которой требуются частые повторные движения. Работа за компьютером, машинистки, пианисты и упаковщики мяса особенно предрасположены. К другим состояниям относятся:
Симптомы туннельного синдрома
Диагностика основана на анализе движения, что провоцирует возникновение симптомов, если имеется сдавливание срединного нерва в области запястного канала. О наличии синдрома запястного канала свидетельствуют положительные тесты Тинеля (легкое постукивание над местом прохождения срединного нерва в области запястья, сопровождающееся ощущением покалывания в пальцах и на ладони) и Фалена (при максимальном сгибании в области запястья примерно в течение 3 мин возникает легкая болезненность и покалывание на ладонной поверхности большого, указательного, среднего и частично - безымянного пальцев).
В начальной стадии симптомы возникают и носят неопределенный болезненный характер в течение нескольких месяцев. При их первом появлении они не вызывают подозрений, и медицинская помощь требуется только тогда, когда они становятся более выраженными. Симптомы становятся постоянными и характеризуются тяжелыми болями. При отсутствии лечения происходит постепенное ослабление и истощение мышц большого пальца.
Осложнения
С медицинской точки зрения синдром запястного канала не представляет серьезной опасности для здоровья, но он может существенно ограничивать ежедневную активность и может потребовать изменения характера работы. Рекомендуется своевременно начать лечение во избежание необратимого повреждения нерва.
Что можете сделать вы
Следует распределять свою активность в течение дня таким образом, чтобы избегать ситуаций, которые могут провоцировать синдром. Например, если писать или печатать, то кисть будет находиться в согнутом состоянии довольно длительно, что создает дополнительное давление на срединный нерв. Необходимо регулярно делать перерывы и поддерживать область запястья в покое. При выполнении домашней работы следует избегать глажения.
Если отечность в области запястья связана с применением пероральных контрацептивов, то следует рассмотреть возможность применения других методов .
При появлении симптомов, характерных для синдрома запястного канала, обратитесь к врачу, по возможности, как можно скорее. При ранней диагностике и своевременно начатом лечении существует возможность полного выздоровления. Задержка лечения, однако, повышает риск необратимого повреждения нерва.
Что может сделать врач для лечения синдрома запястного канала
Сначала доктор проведет тесты Тинеля и Фалена. Дополнительные тесты могут включать исследование скорости нервной проводимости, который измеряется способностью нерва посылать электрические импульсы в мозг. кистей и анализы крови также можно провести для того, чтобы установить наличие других причин, которые могут вызвать это состояние.
Наложение шины на запястье на ночь помогает удерживать запястье в разогнутом состоянии, что способствует уменьшению отечности.
Для уменьшения отечности, боли и давления на нерв можно назначить или другие НПВС. Если эти препараты неэффективны, то можно применять инъекции кортизона.
Если консервативные методы лечения оказались неэффективными, то может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы избежать повреждения нерва (операция заключается в расширении запястного канала и высвобождении срединного нерва).
Границы: проксимальная - горизонтальная линия, проведенная на один поперечный палец проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости; дистальная - горизонтальная линия, проведённая дистальнее гороховидной кости, соответствующая дистальным поперечным складкам запястья. Вертикальными линиями, проведёнными через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, отделяют переднюю область запястья от задней области запястья.
Слои:
Передняя поверхность
Кожа тонкая, подвижная, имеет три поперечные складки запястья - проксимальную, среднюю и дистальную.
Пк жировая клетчатка развита слабо. Вблизи границ с задней областью запястья в жировых отложениях проходят следующие образования:
С локтевой стороны - v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis.
С лучевой стороны -v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis.
Посредине - r. palmaris п. mediani.
Собственная фасция предплечья при переходе на запястье утолщается и образует retinaculum flexorum.
В отверстиях удерживателя сгибателей и позади него образуются каналы, содержащие сухожилия, сосуды и нервы.
Латеральнее гороховидной кости в удерживателе сгибателей расположен canalis carpi ulnaris , через который локтевые сосуды и нерв ( vasa ulnaria et п. ulnaris) проходят на кисть.
Медиальнее кости трапеции в удерживателей сгибателей расположен canalis carpi radialis , в котором проходят сухожилия т. flexor carpi radialis, Латеральнее сухожилия лучевого сгибателя запястья расположена лучевая артерия (a. radialis), которая под сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца проходит в лучевую ямку, расположенную в задней области запястья.
Между удерживателем сгибателей и костями запястья образуется canalis carpi , через который проходят окружённые общим синовиальным влагалищем сгибателей сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. В собственном синовиальном влагалище через канал запястья проходят сухожилие длинного сгибателя большого пальца, а также срединный нерв и артерия, сопровождающая срединный нерв, проецирующиеся на линию, проведённую посредине запястья.
Кости запястья.
Задняя поверхность
Кожа тонкая, подвижная, имеет волосяной покров, более выраженный у мужчин.
Жировые отложения более выражены, чем в передней области запястья. В жировых отложениях латеральной части области проходят притоки v. cephalica и r . superficialis п. radialis . В жировых отложениях медиальной части области проходят притоки медиальной подкожной вены руки v. basilica и тыльная ветвь локтевого нерва r . dorsalis ulnaris .
Собственная фасция предплечья при переходе на запястье утолщается и образует удерживатель разгибателей, который перекидывается между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, отдаёт отроги к лучевой кости, разделяющие пространство под удерживателем разгибателя на 6 каналов.
Через каналы задней области запястья проходят окружённые синовиальными влагалищами сухожилия мышц задней группы предплечья. Синовиальные влагалища начинаются от проксимального края удерживателя разгибателей и доходят до основания пястных костей.
Первый канал -m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis.
Второй канал - т. extensor carpi radialis brevis et m. extensor carpi radialis longus.
Третий канал - т. extensor pollicis longus.
Четвёртый канал - т. extensor digitoni et т. extensor indicis.
Пятый канал - т. extensor digiti minimi.
Шестой канал - т. extensor carpi ulnaris.
Стенозирующий лигаментит retinaculum extensorum (удерживателя разгибателей). Среди лигаментитов retinaculum extensorum практическое значение имеет стеноз I канала (болезнь де Кервена).
Болезнь де Кервена - тоже полиэтиологическое заболевание, но чаще возникает после перенапряжения кисти, преимущественно у женщин на фоне возрастных болезней. Начинается заболевание иногда остро, сразу, с точной локализацией боли в строго ограниченном участке запястья, соответствующем зоне I тыльного канала (см. рис. 51) . Затем становятся болезненными разгибание и отведение большого пальца, приведение кисти, сгибание и противопоставление большого пальца основанию мизинца. При ощупывании в этой зоне определяется болезненное уплотнение мягких тканей. При рентгенологическом исследовании вначале отмечается уплотнение мягких тканей, в последующем - остеопороз, а позднее - склероз кортикального слоя шиловидного отростка лучевой кости.
Оперативное лечение: до обезболивания синькой намечается ход разреза кожи. Операция производится под местной инфильтрационной или регионарной анестезией 0,5 или 1 % раствором новокаина в количестве от 30 до 50 мл, без обескровливания. Проводится косой или поперечный разрез над болезненным выступом. Тотчас под кожей лежит венозная сеть и чуть глубже, в рыхлой клетчатке - поверхностная ветвь лучевого нерва. Их нужно осторожно отвести тупым крючком к тылу, вскрыть фасцию. Тогда обнажается retinaculum extensorum и осматривается I канал; движением большого пальца (разгибание и отведение) проверяется степень стеноза канала. Если возможно, подводится желобоватый зонд между сухожильным влагалищем и связкой, осторожными пилящими движениями связка рассекается, приподнимается, и часть ее иссекается. После этого полностью обнажаются сухожилия и можно судить о варианте строения канала и патологических изменениях. Разгибая, приводя и отводя I палец, необходимо убедиться в полной свободе скольжения сухожилия. Изредка, при далеко зашедшем склеропатическом процессе и асептическом воспалении наблюдаются сращения, фиксирующие сухожилия к задней стенке влагалища и надкостнице. В подобных случаях иссекаются спайки, препятствующие скольжению сухожилий. Операция заканчивается тщательным гемостазом, затем накладываются 2-3 кетгутовых тонких шва на подкожную клетчатку и фасцию, швы на кожу, асептическая повязка на рану; рука укладывается на косынку. Швы снимаются на 8-10-й день, и в зависимости от специальности пациента на 14-й день он может приступить к работе.
Синдром запястного канала.
При этом развивается компрессионная невропатия срединного нерва, проходящего в запястном канале вместе с сухожилиями.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии и затяжном течении болезни рекомендуется операция. Операция производится под внутрикостной, внутривенной - регионарной анестезией при обескровливании. Поперечный или лоскутный Г-образный разрез у основания ладони по запястной кожной складке длиной 4-5 см обеспечивает необходимый доступ. Крючками Фарабефа раздвигается рана, рассекается апоневроз и обнажается retinaculum flexorum. Рассечение делается по зонду Кохера или над лопаткой Буяльского осторожно, под контролем глаза, так как здесь проходит ветвь срединного нерва к мышцам возвышения большого пальца, поверхностная ветвь лучевой артерии и влагалище сухожилий сгибателей. Операция заканчивается иссечением полоски из retinaculum flexorum. После иссечения осматриваются синовиальные сумки, затем проверяется состояние локтевого нерва. Устраняются рубцы и спайки. Тщательный гемостаз, наложение двух-трех кетгутовых швов на фасцию и клетчатку, глухой шов раны.
35. Топографическая анатомия ладонной поверхности кисти. Границы, слои, фасциальные ложа, сосуды и нервы, синовиальные сумки. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия и дренирования поверхностных и глубоких флегмон кисти. Флегмона пространства Пирогова-Парона.
Граница: гориз. плоск. проведенная на 1 поперечный палец выще от шиловидного отростка луча. Выделяют 3 части: запястье, пясть, пальцы.
ФАСЦИИ КИСТИ
Fascia manus propria состоит из 2х частей: ладонной и тыльной. Ладонная (f.palmaris) делится на 2 пластинки: поверхностную и глубокую. Поверхностная сростаясь с поверхностной фасцией образует апоневроз (aponeurosis palmaris). поверхностная пластинка в области тенера и гипотенера выражена меньше. Глубокая пластинка – межкостная фасция.
Фасция предплечья, переходя на запястье, утолщается и образует уцерживатели сгибателей и разгибателей.
Удерживателъ сгибателей дистально переходит в собственную фасцию ладони, которая тонкой пластинкой покрывает мышцы возвышений большого пальца и мизинца, а в центре ладони представлена плотным ладонным апоневрозом (aponeurosispalmaris ), который состоит из продольных и поперечных пучков.
Продольные пучки - продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы, расположены поверхностно, расходятся веерообразно. Продольные пучки разделяются на четыре части, переходящие на ладонную поверхность II-V пальцев и принимающие участие в формировании фиброзных влагалищ пальцев кисти (vag . fibrosae digitorum manus ).
Поперечные пучки расположены позади продольных. Дистальный край поперечных пучков ограничивает три комиссуральные отверстия, связывающие подапоневротичес- кую клетчатку с подкожным слоем у меж- пальцевых складок.
От латерального края ладонного апоневроза отходит латеральная межмышечная перегородка, которая огибает сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и прикрепляется к Ш пястной кости. От медиального края ладонного апоневроза к V пястной кости тянется медиальная межмышечная перегородка. Латеральная и медиальная межмышечные перегородки образуют на ладони три фасциальных ложа: латеральное, содержащее мышцы тенера, среднее, в котором расположены сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, и медиальное, содержащее гипотенера.
Глубокая пластинка фасции кисти выстилает межкостные мышцы и отделяет их от сухожилий сгибателей пальцев, сзади ограничивая среднее фасциальное ложе.
В образовании фиброзных влагалищ пальцев кисти, кроме продольных пучков ладонного апоневроза, принимают участие поперечные пучки - кольцевая часть фиброзного влагалища (pars annularis vag . fibrosae ), перекрещивающиеся пучки - крестообразная часть фиброзного влагалища (pars cruciformis vag . fibrosae ).
МЫШЦЫ КИСТИ
В области ладонной пов-ти кисти располагаются собственные мышцы и сухожилия, проникающие на кисть с предплечья. Собственные мышцы кисти разделяют на три группы: мышцы возвышения большого пальца, мышцы возвышения мизинца и средняя группа мышц кисти.
Мышцы возвышения большого пальца
В образовании возвышения большого пальца (eminentia thenaris ) принимают участие четыре мышцы.
Короткая отводящая мышца большого пальца (т. abductor pollicis brevis ) ;
Короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis) 2 головки: поверхностная- от retinaculum flexorum; глубокая- от lig.carpi radiatum & os trpezoideum. прикрепляется к проксимальной фаланге большого пальца с латеральной стороны.
М. противопоставляющая большой палец (m. opponens pollicis)
Мышца приводящая большой палец (m. adductor pollicis brevis) 2 головки: поперечная- от 3 пястной кости; косая- от lig. carpi radiatum & os capitatum. прикрепляются к просимальной фаланге 1 пальца.
Мышцы возвышения мизинца
Короткая ладонная мышца (m.palmaris brevis) в подкожножировой клетчатки гипотененра от retinaculum flexorum к кожи мед. края кисти.
Мышца, отводящая мизинец (т. abductor digiti minimi ), начинается от гороховидной кости и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца; отводит мизинец.
Короткий сгибатель мизинца (т. flexor digiti minimi brevis ) прилежит к предыдущей мышце с локтевой стороны; начинается от удержи- вателя сгибателей { retinaculum flexorum ) и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца, которую и сгибает.
Мышца, противопоставляющая мизинец {т. opponens digiti minimi ), расположена под двумя предыдущими мышцами; начинается от удерживателя сгибателей { retinaculum flexorum ) и прикрепляется к медиальному краю V пястной кости. Мышца противопоставляет мизинец большому пальцу.
Все четыре мышцы возвышения мизинца иннервируются локтевым нервом.
Средняя группа мышц кисти
Четыре червеобразные мышцы {тт. lumbricales ) начинаются от сухожилий глубокого сгибателя на ладонной стороне кисти. Червеобразные мышцы с лучевой стороны огибают пястно-фаланговые суставы, направляясь на тыльную поверхность пальцев, где прикрепляются к основаниям проксимальных фаланг и вплетаются в боковые пучки сухожильного растяжения разгибателя пальцев, прикрепляющиеся к тыльным поверхностям дистальных фаланг. Мышцы обеспечивают сгибание в пястно- фаланговых и разгибание в межфаланговых суставах.
Три ладонные межкостные мышцы (тт. interossei palmares ) расположены в межкостных промежутках II-V пястных костей. Первая ладонная межкостная мышца начинается от локтевой стороны II пястной кости и прикрепляется к локтевой стороне основания проксимальной фаланги II пальца. Вторая и третья ладонные межкостные мышцы начинаются от лучевой стороны IV и V пястных костей и прикрепляются соответственно к лучевой стороне проксимальных фаланг IV и V пальцев. Ладонные межкостные мышцы приводят пальцы к среднему пальцу и одновременно сгибают их первые фаланги; иннервируются локтевым нервом.
Тыльные межкостные мышцы (тт. interossei dorsales ) начинаются от обращенных друг к другу поверхностей пястных костей и занимают все четыре промежутка между ними. Первая и вторая тыльные межкостные мышцы прикрепляются к лучевым сторонам проксимальных фаланг указательного и среднего пальцев соответственно, третья и четвёртая тыльные межкостные мышцы - к локтевой стороне проксимальных фаланг среднего и безымянного пальцев соответственно. Тыльные межкостные мышцы отводят указательный и безымянный пальцы от среднего; иннервируются локтевым нервом.
Топография синовиальных влагалищ и сухожилий сгибателей пальцев
Синовиальные влагалища обеспечивают уменьшение трения при прохождении сухожилий в костно-фиброзных каналах.
Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окружённые общим синовиальным влагалищем сгибателей ( vag . synovialis communis mm . flexorum ), проникают на кисть под уцерживателем сгибателей ( retinaculum flexorum ) в канале запястья ( canalis carpi ). проксимально распространяется на 3-4 см выше удерживателя сгибателей (спереди ограничивает пространство Пирогоеа-Парона), дистально граница - середины пястных костей для сухожилий II-IV пальцев, и лишь сухожилия V пальца покрыты до основания дистальной фаланги.
Через канал запястья проходит окружённое синовиальным влагалищем сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Оно начинается на 2 см выше удерживателя сгибателей и доходит до дистальной фаланги. Проксимальная часть влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца, как и общего синовиального влагалища сгибателей, ограничивает спереди пространство Пирогова - Парона.
Каналы кисти:
Retinaculum flexorum, перекидываясь над бороздой запястья, фиксируется на eminentia carpi radialis et ulnaris, образуя:
1.Canalis carpi- костно-фиброзный канал проходят: общее синовиальное влагалище глубокого и поверхностного сгибателей пальцев, влагалище сухожилия длинного сгибалеля большого пальца и срединный нерв.
2. Canalis carpi radialis: проходят сухожилие лучевого сгибателя запястья.
3. Canalis carpi ulnaris: локтевой нерв, локтевые артерия и вены.
Ладонный апоневроз образует 4 фасциальных пространства: 1) тенор 2) гипотенор 3) пр-во для сухожилий сгибателей пальцев и червеобр. мышц 4) межкостные мышцы
ИНЕРВАЦИЯ
Срединный нерв (п. medicinus ) ч-з канал запястья.
Отходят мышечные ветви ( rami musculares ), иннервирующие короткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis ), мышцу, противопоставляющую большой палец (т. opponents pollicis ), поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца ( caput superficiale m . flexoris pollicis longi ), а также две червеобразные мышцы 1 и 2 (тт. lumbricales )
3 общих ладонных пальцевых нерва, вобласти головок пястных костей делятся на собственные ладонные пальцевые нервы. Инервируют кожу 1, 2 , 3 и лучевой половины 4го пальца.
Ладонная ветвь,(ramus palmaris nervi mediani) - Кожа латеральной стороны ладонной поверхности кисти
Локтевой нерв –ч-з локтевой канал, делится на поверх. и глуб. ветки.
Поверхностная: nn. digitales palmaris propii – кожа 5 и мед сторона 4 пальцев
Глубокая: мышечные ветви к мед группе кисти, 3 и 4 червеобр мышцы, межкостные, м. приводящей большой палец, глубокая головка сгибателя большого пальца.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ:
Артериальное кровоснабжение
Локтевая артерия ( a . ulnaris ) на запястье отдаёт ладонную запястную ветвь ( ramus carpeus palmaris ), которая позади сухожилий сгибателей направляется латерально, где анастомозирует с одноимённой ветвью лучевой- ладонная сеть запястья.
Далее проникает на кисть через локтевой канал, расположенное у латерального края гороховидной кости ( os pisiform ае), где может быть обнаружена пульсация.
Дистальнее гороховидной кости от локтевой артерии отходит глубокая ладонная ветвь (г. palmaris profundus ), анастомозирует с глубокой ладонной дугой ( arcuspalmaris profundus ) .
Далее ствол локтевой артерии изгибается латерально, образуя поверхностную ладонную дугу ( arcuspalmarissupetflcialis ) . Поверхностная ладонная дуга расположена на общем синовиальном влагалище сухожилий сгибателей пальцев под ладонным апоневрозом; дуга проецируется на кожу ладони по поперечной линии, идущей по нижнему краю возвышения большого пальца в положении его максимального отведения . От поверхностной ладонной дуги отходят четыре общие ладонные пальцевые артерии (аа. digifales palmares communes ), три из которых направляются к трём межпальцевым промежуткам II-V пальцев, а четвёртая уходит на локтевую сторону мизинца. Общие ладонные пальцевые артерии сливаются с ладонными пястными артериями {аа. metacarpeaepalmares ) - ветвями глубокой ладонной дуги. Каждая из общих ладонных пальцевых артерий на уровне головок пястных костей разделяется на две собственные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae ), проходящие по обращенным друг к другу сторонам П-V пальцев.
Лучевая артерия ( a . radialis ) по латеральному каналу предплечья ( canalis antebrachii lateralis ) проникает на запястье и отдаёт ладонную запястную и поверхностную ладонную ветви.
Ладонная запястная ветвь (г. carpeus palmaris ) анастомозирует с одноимённой ветвью локтевой артерии.
Поверхностная ладонная ветвь (г. palmaris superficialis ) анастомозирует с поверхностной ладонной дугой ( arcus palmaris superficialis ). Далее на уровне шиловидного отростка лучевой кости лучевая артерия проходит в лучевую ямку ( foveola radialis ), ограничена латерально сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец (т. abductorpollicis longus ), медиально - сухожилием длинного разгибателя большого пальца (т. extensorpollicis longus ). Там отходит тыльная запястная ветвь (г. carpeus dorsalis ), которая отдает тыльные пястные артерии. Каждая из тыльных пястных артерий на уровне пястно-фаланговых суставов делится на тыльные пальцевые артерии (аа. digitales dorsates ).
Под сухожилием длинного разгибателя большого пальца, лучевая артерия отдаёт первую тыльную пястную артерию, кровоснабжающую тыльную поверхность обращенных друг к другу сторон большого и указательного пальцев.
Далее лучевая артерия проходит между I и II пястными костями через первую тыльную межкостную мышцу, отдаёт артерию большого пальца кисти ( a . princeps pollicis ) и лучевую артерию указательного пальца ( a . radialis indicis ), затем на передней поверхности межкостных мышц образует глубокую ладонную дугу ( arcus palmaris profundus ), анастомозирующую с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. Глубокая ладонная дуга расположена на уровне основания II-IV пястных костей, её проекция - поперечная линия , проведённая через середину возв ыш ения большого пальца . От глубокой ладонной дуги отходят ладонные пястные артерии (аа. metacarpeae palmares ), анастомозирующие с общими пальцевыми артериями ( a . digitales palmares communes ) - ветвями поверхностной ладонной дуги. Артерия большого пальца кисти делится на две ветви - собственные ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae ) , проходящие по бокам большого пальца.
Каждый палец кровоснабжается проходящими по бокам собственными ладонными пальцевыми артериями, а на тыле кисти близ боковых поверхностей пальцев - тыльными пальцевыми артериями.
Флегмоны кисти
Поверхностная флегмона ладонного пространства . Вскрывается разрезом в центральной части ладони по ее сред линии. Рассекают кожу и апоневроз(некротизированный апоневроз иссечь в пределах здоровых тканей)
Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ладонного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым путём, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг. При необходимости можн о прибегнуть к перевязке сосудов кетгутом.
Метод Излена
Дистальные межпальцевые разрезы при флегмонах срединного ладонного пространства рекомендует применять Излен .
Недостаток дистальных разрезов заключается в отсутствии достаточных условий для оттока гнойного отделяемого, особенно при локализации некротического очага в проксимальной части ладони.
Метод Войно-Ясенещкого
В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал вскрывать флегмоны срединного ладонного пространства разрезом, соединяющим середину запястья с лучевым краем пястно-фалангового сустава II пальца (см. рис. 4-123, а). Пальцем, введённым в рану под первую червеобразную мышцу и сухожилие, легко проникают в глубокое срединное пространство и с целью ревизии - на тыльную сторону первого межпя- стного промежутка, огибая свободный край межкостной мышцы.
При тяжёлых флегмонах срединного ладонного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через запястные каналы рекомендуется зигзагообразный разрез, который позволяет не только дренировать гнойные затёки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова-Парона после рассечения ладонной поперечной связки запястья.
Флегмоны возвышения V пальца
Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства возвышения V пальца необходимо при соответствующей клинической картине вскрывать линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения гнойно-некротической полости её необходимо дренировать.
Флегмоны возвышения I пальца
При вскрытии флегмоны возвышения I пальца необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой значительно ограничит функцию кисти.
межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путём осторожно проникают по межкостной мышце в пространство возвышения I пальца, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с некоторым отведением I пальца. К недостаткам этого метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца.
По методу Канавелла флегмону возвышения I пальца вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей возвышение I пальца от срединной части ладони. Протяжённость разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница разреза не доходит на 2-3 см до дистальной поперечной кожной складки запястья. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляют тупым путём. Осторожно проникая пальцем вглубь, ликвидируют все гнойные затёки и карманы.
U-образная флегмона кисти
При U-образной флегмоне кисти с прорывом гноя в пространство Пирогова-Парона дренируют сухожильные влагалища I и V пальцев и пространство Пирогова-Парона .
Комиссуральные флегмоны
Воспалительный процесс возникает и локализуется в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует подушечкам дистального отдела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезами соответствующих межкостных промежутков. Разрез длиной около 2-3 см проводят параллельно оси кисти. При необходимости следует сделать дополнительный разрез в соседнем комиссураль ном пространстве.
В случаях распространения воспалительного процесса через комиссуральные пространства на тыльную поверхность кисти необходимо через дополнительный разрез на тыле кисти дренировать гнойные затёки.
При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в проксимальном направлении, рассечь апоневроз и ликвидировать гнойные затёки.
Комиссуральные флегмоны можн о вскрывать и дренировать также полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.
36. Топографическая анатомия пальцев кисти. Синовиальные влагалища. Понятие о панариции. Виды панариция. Методы оперативного лечения различных видов панариция .
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ (рис. 2-77)
1)Кожа (cutis ) наладонной поверхности пальца плотная, имеет большое количество потовых желёз, отсутствуют сальные железы и волосяные мешочки.
2)Жировые отложения (panniculus adiposus ) имеют большую толщину и плотность, пронизаны соединительнотканными перемычками, тянущимися от кожи к фиброзному влагалищу пальца. Вследствие этого гнойный процесс в жировых отложениях на ладонной поверхности пальца обычно распространяется вглубь.
В жировых отложениях по бокам пальца проходят ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmarespropriae ), которые на дистальных фалангах образуют артериальную сеть.
Ладонные пальцевые нервы (пп. digitales palmares ) - ветви срединного и локтевого нервов; проходя вместе с ладонными пальцевыми артериями, иннервируют ладонную поверхность проксимальной и средней фаланг, а также ладонную и тыльную поверхности дистальной фаланги.
В жировых отложениях пальца расположена обильная сеть лимфатических капилляров, выносящих лимфу по лимфатическим сосудам, проходящим по боковым поверхностям пальцев и в области пястно-фаланго- вых суставов переходящих на тыл кисти.
3)Фиброзные влагалища пальцев кисти (vagg . flbrosae digitorum manus ) начинаются на уровне пястно-фаланговых суставов и оканчиваются у основания дистальной фаланги. На уровне тела фаланги фиброзное влагалище состоит из прочных поперечных волокон -
влагалища ( pars annularis vaginae flbrosae ), на уровне суставов состоит из взаимно переплетённых косых волокон - крестообразная часть фиброзного влагалища ( pars cruciformis vaginae flbrosae ).
. Синовиальные влагалища пальцев кисти ( vagg . synoviales digitorum manus ) содержат сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.
4)Синовиальное влагалище, покрывая сухожилия со всех сторон, образует два листка - париетальный, именуемый перитен- динием ( peritendineum ), фиксированный к стенкам костно-фиброзных каналов, и висцеральный, выстилающий сухожилие. Эти листки переходят один в другой с образованием дупликатуры, именуемой мезотен- динием ( mesotendineum ) , между листками которой к сухожилию подходят сосуды.
Сухожилие поверхностного сгибателя на уровне пястно-фалангового сустава разделяется на две ножки, прикрепляющиеся к основанию средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между ножками сухожилия поверхностного сгибателя, совершая перекрест сухожилий ( chiasma tendinum ), и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. К сухожилиям поверхностного и глубокого сгибателей подходят связки сухожилий ( vinculo tendinum ), тянущиеся от задней стенки синовиального влагалища и содержащие сосуды, кровоснабжающие сухожилия.
5)Фаланги пальцев, покрытые надкостницей, и межфаланговые суставы.
СЛОИ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ
1)Кожа (cutis ) на тыльной поверхности пальцев тоньше и подвижнее, чем на ладонной, имеет сальные железы и волосяной покров.
Подкожная клетчатка ( panniculus adiposus ) представлена тонким, рыхлым, почти лишённым жира слоем, в котором по бокам пальцев проходят тыльные пальцевые артерии ( aa . digitales dorsales ) и тыльные пальцевые нервы (пп. digitales dorsales ), доходящие до дистального межфалангового сустава. В подкожной клетчатке тыла пальца начинается формирование венозной сети тыла кисти ( rete venosum dorsale manus ), от которого по межголовковым венам (w. intercapitales ) происходит отток в дорсальные пястные вены (w. metacarpeae dorsales ).
2)Сухожильное растяжение на тыле пальца (рис. 2-78) образуется вследствие срастания сухожилия разгибателя пальцев с сухожилиями межкостных и червеобразных мышц. Сухожилие разгибателя пальцев образует центральную ножку сухожильного растяжения и прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые ножк и сухожильного растяжения образованы за счёт сухожилий межкостных и червеобразной мышц и прикрепляются к основанию дистальнои фаланги.
3)При повреждении сухожилия разгибателя на предплечье и кисти невозможно разгибание в пястно-фаланговом суставе.
При отрыве сухожильного растяжения пальца от дистальной фаланги нарушается разгибание в дистальном межфаланго- вом суставе, что со временем приводит к сгибательной контрактуре в нём.
При изолированном повреждении средней ножки сухожильного растяжения пальца невозможно разгибание в проксимальном межфаланговом суставе при сохранении разгибания в дистальном. Со временем эго приводит к образованию сгибательной контрактуры в проксимальном и разгибатель- ной контрактуры в дистальном межфаланговом суставе.
Под сухожильным растяжением на тыле пальца расположены покрытые надкостницей фаланги и межфаланговые суставы. Для построения проекции суставной щели пястно-фалангового сустава проводят поперечную линию на 8-10 мм дистальнее выпуклости головки пястной кости. Дистальная часть линии, проведённой посредине боковой поверхности фаланги при согнутом под прямым углом межфаланговом суставе, соответствует проекции его суставной щели.
Кровоснабжение и иннервация – см предыдущий вопрос.
Панариций
гнойное воспаление тканей пальца. от локализации:
околоногтевой(паронихий)
подкожный
сухожильный
суставной
пандактилит
Операции:
Разрезы нельзя: на уровне межфаланговых складок и на ладонной поверхности.
Клюшкообр разрез при панариции ногтев фаланги.
Сухожильный - Линейно боковые разрезы, дренирование.
при паронихии – клиновидные, П-обр, парные боковые разрезы.
Подноктевой- резекция ногтевой пластинки, трепанация, удаление всего ногтя.
Костный – резекция или полное удаление фаланги
37. Топография тазобедренного сустава: сумочно-связочный аппарат, кровоснабжение. Пункция сустава: показания, техника выполнения. Артротомия: показания, техника выполнения. Тазобедренный сустав, art. coxae, образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной,acetabulum , точнее ее facies lunata , в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labium acetabulare , делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli . Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, a fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica , отступя от него в медиальную сторону. Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Связки: вне- и внутрисуставные. Внутри: 1. lig. transversum acetabuli, 2.lig. capitis femoris. Она начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli, верхушкой прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения в головку бедра a. lig. capitis femoris, отходящей от a. obturatoria. Вне: 1. Подвздошно-бедренная связка , lig. iliofemorale , или бертиниева *, расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием - к linea intertrochanterica. Ее ширина достигает здесь 7-8 см, толщина - 7-8 мм. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие бертиниевой связки у человека, у которого она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз, равный 300 кг. 2. Лобково-бедренная связка , lig. pubofemorale , находится на нижнемедиальной стороне сустава. Начинаясь от eminentia iliopubica и нижней горизонтальной ветви лобковой кости, она прикрепляется к малому вертелу. Связка задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи. 3. Седалищно-бедренная связка , lig. ischiofemorale , укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Она начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет латераль-но и кверху над шейкой бедра и, вплетаясь в сумку, оканчивается у переднего края большого вертела. 4. Круговая зона , zona orbicularis , имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной сумки под описанными продольными связками и составляют основу фиброзного слоя суставной капсулы тазобедренного сустава. Волокна zona orbicularis охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior
Кровоснабжение сустава: 1. R.acetabularis из a.obturatoria из a.iliaca int 2. R.acetabularis Из a.circumflexa femoris med из a.profunda femoris из a.femoralis 3. Rr.musculares из a.circumflexa femoris med/lat из a.profunda femoris из a.femoralis
Пункция сустава: Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхностей. Положение больного на спине, бедро выпрямлено, несколько отведено и ротировано кнаружи. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головки бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, то есть точка вкола при пункции с наружной поверхности находится над вершиной большого вертела, который может быть легко прощупан (рис. 180). В установленной точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и дальнейшим продвижением ее вглубь проникают в полость сустава. При пункции спереди точка прокола располагается под пупартовой связкой, несколько отступя кнаружи от бедренной артерии, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление, попадают в сустав. Артротомия: Показания: лечение воспалительных процессов (гнойные артриты, хронический синовит и т. д.); повреждения или последствия травм суставов. Положение больного: на здоровом боку, оперируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 120°. Доступ по Кохеру. Разрез производят от наружной поверхности основания большого вертела вверх до переднего края его верхушки и далее продолжают углообразно вверх и кнутри, по ходу волокон большой ягодичной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию. Волокна большой ягодичной мышцы расслаивают тупым путем, при этом обнажают большой вертел. Среднюю и малую ягодичные мышцы отсекают от большого вертела. Капсулу сустава вскрывают по задней поверхности линейным разрезом. Завершение операции: в полость сустава вводят дренажную перфорированную полихлорвиниловую трубку, свободный конец которой выводят наружу через отдельный прокол мягких тканей в ягодичной области. На послеоперационную рану послойно накладывают узловые швы и асептическую повязку.
38. Топографическая анатомия передней области бедра: границы, слои, бедренный треугольник, сосудисто-нервный пучок, проекционная линия бедренной артерии(см 41) Топография приводящего канала, взаимоотношение элементов сосудисто-нервного пучка в приводящем канале. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия флегмон передней поверхности бедра. Верхняя граница передней области бедра - линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латеральная граница передней области бедра - линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная граница передней области бедра - линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя граница передней области бедра - поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.
Отделы – бедр тр-к, бедр канал,запирательная обл-ть, гунтеров канал.
Кожа – тонкая,подвижн. ПЖК, сосуды – pudenda ext(2), epigastr superf, circumfl ilium superf, вены – соответств,впадают в сафену магна или бедренную. Под паховой связкой кожа иннервирована n.lumboinguinalis, латер пов – n cut fem lat, передняя- femora;is(r cut ant). ЛУ – поверхн паховые, поверхн подпаховые,глубокие паховые. Собств фасция - два листка - поверхностный и глубокий.. Поверхн – из 2 отделов – латер плотн, медиал рыхл.Внутр часть поверхн листка – f cribrosa. Бедр Треугольник ограничен сверху паховой связкой, снаружи - портняжной мышцей и снутри - длинной приводящей мышцей. Дно треугольника составляют mm. iliopsoas и pectineus. Мышцы – поверхн(tensor f lata, Sartorius, gracilis,adductor longus), глубокие(pectineus, ilipsoas)
Лакуны - arcus iliopectineus делит на два отверстия. Снаружи lacuna musculorum, через нее на бедро проникают m. iliopsoas и m. femoralis. Lacuna vasorum лежит кнутри от предыдущей. В ней проходят a. femoralis (снаружи) и v. femoralis (снутри). Медиальнее бедренной вены находится внутреннее отверстие бедренного канала. Бедренная артерия в области бедренного треугольника направляется от середины паховой связки к вершине его. От бедренной артерии, помимо указанных выше ветвей в пределах этого треугольника, на расстоянии 3-5 см ниже паховой связи отходит a. femoris profunda. Она отдает аа. circumflexa femoris medialis et lateralis и заканчивается тремя аа. perforantes. Бедренная вена располагается под паховой связкой кнутри от артерии, а у вершины бедренного треугольника - глубже артерии. В бедренную вену впадает v. saphena magna. Рядом с бедренной веной проходят глубокие лимфатические сосуды и у паховой связки вливаются в 5-6 узлов, принимающих лимфу от глубоких слоев нижней конечности. N. femoralis (из поясничного сплетения) выходит на бедро, располагаясь на передней поверхности m. iliopsoas. У основания бедренного треугольника нерв находится кнаружи от бедренной артерии, отделен от нее глубоким листком широкой фасции бедра и распадается на мышечные и кожные ветви. Лишь его длинная ветвь n. saphenus уходит вместе с сосудами в бедренно-подколенный канал. Бедр канал – внутр кольцо: спереди – пах связка,сзади – связка Купера, мед – лакунарная, латер – бедр вена. Поверхностным(наружным) кольцом бедренного канала является подкожная щель , hiatus saphenus , дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa. Стенки - Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели - cornu superius.Латеральная стенка бедренного канала - медиальной полуокружностью бедренной вены.Задняя стенка бедренного канала - глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea. Запирательный канал - образован снаружи костной запирательной бороздой лобковой кости, а снутри - верхненаружным краем membrana obturatoria с начинающимися от нее мышцами: со стороны входного отверстия - m. Obturatorius internus, со стороны выходного отверстия - m. Obturatorius externus. В канале проходят запирательная артерия с одноименными венами и запирательный нерв, окруженные клетчаткой. Чаще нерв располагается кнутри или кпереди от сосудов.Приводящий канал(гунтеров,бедренно-подколенный) – в нижней трети бедра, в нем артерия,вена, n.saphenus.Стенки: наружн – septum intermusc mediale, vastus med; внутр и задн – adductor magnus; передн – l.vastoadductoria. 3отверстия – верхнее – через него заходит СНП, нижнее - hiatus adductorius – бедр сосуды уходят на задн пов бедра и переходят в подколенные, переднее – в lamina vastoadd,через него выходит n.saphenus и ветвь бедренной артерии.(genus descendens) Распространение:1) клетчатка бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов через сосудистую лакуну связана с подбрюшинным этажом таза; 2) по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов через отверстия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, она связана с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника;3) по ходу латеральной артерии, огибающей бедренную кость , - с ягодичной областью; 4) по ходу медиальной артерии, огибающей бедренную кость , - с ложем приводящих мышц; 5) по ходу бедренных сосудов - с приводящим каналом; 6) по ходу перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра , аа. perforantes, - с задним фасциальным ложем бедра. Для вскрытия переднего ложа(4главая м) разрезы по передне-наружн пов бедра. При глубоких флегмонах – разрезы по мед и лат краям м.rectus femoris. Ложе приводящих мыщц – разрезы по переднее-мед пов бедра,отсутпя 2-3см от проекц линии бедренного снп.
39. Топографическая анатомия задней области бедра. Границы, слои, мышечно-фасциальные футляры, сосуды и нервы. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия и дренирования флегмон. Верхняя граница задней области бедра - поперечная ягодичная складка, plica glutea, нижняя граница задней области бедра - циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, медиальная граница задней области бедра - линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмышелком бедренной кости, латеральная граница задней области бедра - линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному надмыщелку бедра.
Кожа тонкая,легко подвижная(иннерв снаружи - cutaneus femoris lat, изнутри - genitofemoralis, fem, obtur, остальное – cut fem post). ПЖК – хорошо выражена. Поверхн фасция – в толще пжк. Широкая ф – 1 слой, в медиал части от нее отходит septum intermusc post(разделяет приводящие и сгибателей). Мышцы – сгибают голень, 2 группы(семитендинозуз.семимембранозус – медиально, двуглавая – латер). N.ischiadicus идет в борозде между ними,делится на tibialis И peroneus communis.
Вскрытие флегмон и затеков – продольные разрезы по лат краю двуглавой мышцы бедра или по ходу полусухожильной м.
40. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области и верхней трети бедра. Проекционная линия, доступ, блокада седалищного нерва .
Проекц линия: от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом(от границы между внутр и средней третью линии,соед эти точки) к середине подколенной ямки. Доступ: Окольный? В ягодичной области: дугообр разрез кожи (выпуклостью кнаружи) начинают от sp.iliaca post.sup. и к наружной части большого вертела через ягодич складку на бедро.Надрезают ягодичн фасцию у верхн и нижн краев m.glut.max и проникают пальцем под эту мыщцу. Под защитой пальца(зонда) пересекают ее сухожилие. Рассекают глуб листок ягодичн фасции,оттягивают кожно-мыш лоскут кверху и медиально, тампоном разъед клетчатку,покрывающую m.piriformis, и находят у нижнего края этой мышцы n.ischiadicus. (доступ Гаген-Торна). В области бедра - разрез медиальнее проекции нерва, по линии проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подкол ямки. Рассекают широкую фасцию,проникают между двухглавой и полусухожильной мышцами, находят седалищный нерв.
Блокада седалищного нерва проводится по двум возможным методикам. При использовании первой методики больного укладывают на бок таким образом, чтобы сверху оказалась подлежащая блокаде конечность, которая слегка сгибается в коленном и тазобедренном суставах. Точка вкола длинной иглы (12 см) намечается на 3- 4 см дистальнее и перпендикулярно линии, соединяющей большой бугор и задневерхнюю подвздошную ость. При использовании второй методики больной остается лежать на спине на твердой поверхности. Коленный сустав несколько согнут (с помощью подклады-ваемых подушечек). Точка для вкола иглы расположена на 3 см дистальнее большого бугра. Иглу проводят в горизонтальной плоскости на глубину 6-7 см.