Острые кишечные инфекции педиатрия. Острые кишечные инфекции (лекция). Признаки кишечной инфекции

Острые кишечные инфекции — это группа инфекционных заболеваний, вызываемых патогенным энтеробактериями, представителями условно-патогенной флоры (УПФ), многочисленными вирусами и характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта с развитием симптомов и дегидратации (обезвоживания, эксикоза).

Острые кишечные инфекции занимают в структуре смертности 4-е место, в структуре инфекционных заболеваний острые кишечные инфекции занимают 2-е место.

Острые кишечные инфекции характеризуются не только высокой заболеваемостью, частотой случаев, но и к сожалению высокой летальностью.

Классификация острых кишечных инфекций.

По этиологии

1. (шигеллиоз). В РМЭ высевают в основном шигеллы Зонне, Флекснера.
2. Сальмонеллезы. Занимают 2-е место в структуре острых кишечных инфекций по частоте. Поражаются все возрастные группы.
3. Коли инфекции ().
4. Кишечные заболевания, вызванные стафилококком, иерсиниями, энтерококком, кампилобактер, представителями условно-патогенной флоры (протей, клебсиелла), грибы рода Candida.
5. Вирусные кишечные инфекции. По данным американских авторов наибольшее значение имеют такие вирусы как: ротавирус. Также имеют значение в возникновении кишечного синдрома: аденовирус — тропен ко всем слизистым — поэтому одномоментно может быть ряд симптомов: насморк, кашель, конъюнктивит, выраженный понос и т.д. Энтеровирус это возбудитель энтеровирусных заболеваний которые могут протекать с менингитом, полиомиелитоподобным синдромом, в том числе с диарейным синдромом и сыпью. В основном инфицирование энтеровирусом идет при купании в водоемах в которые идет коммунально-бытовой сток.

По клинической форме заболевания (посиндромный диагноз).

1. Острый , когда заболевание характеризуется только синдромом рвоты, нет расстройств со стороны кишечника. Это бывает у детей старшего возраста при пищевых отравлениях.
2. Острый : отсутствует синдром рвоты, но есть синдром диареи — стул частый, жидкий.
3. Острый гастроэнтерит встречает чаще всего: есть синдром рвоты, обезвоживания, диареи.
4. В ряде случаев когда человек заболевает тяжелой формой дизентерии симптомокомплекс реализуется в нижних отделах и характеризуется острым колитом: , бескаловый стул с примесью крови.
5. Острый энтероколит — поражение всего кишечника

По тяжести заболевания:

Типичные формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Критерии определения тяжести: по

• высоте температуры
• частоте рвоты
• частоте стула
• выраженности симптомом и обезвоживания

Атипичные формы

1. Стертые формы: скудный симптомокомплекс — кашицеобразный стул 1-2 раза, субфебрильное однократное повышение температуры отсутствие рвоты, состояние удовлетворительное. Диагноз ставится по бактериологическому и серологическому подтверждению.
2. Бессимптомная форма: полная отсутствие каких-либо симптомов. Диагноз ставят по высеву.
3. Бактерионосительство — это полное отсутствие клинических проявлений, имеется лишь транзиторное, однократное выделение микроба. Ставить такой диагноз достаточно рискованно потому что возможности обследования в амбулаторных условиях нет, и лучше поставить диагноз — легкая форма.
4. Гипертоксическая форма. Заболевание развивается очень бурно, остро, с развитием иногда инфекционно-токсического шока (1-3 степени), характеризующееся выраженными токсическими симптомами и практически отсутствием местных изменений (кишечник интактен так как изменения не успевают развиться). При острых кишечных инфекциях

– группа инфекционных заболеваний различной этиологии, протекающих с преимущественным поражением пищеварительного тракта, токсической реакцией и обезвоживанием организма. У детей кишечная инфекция проявляется повышением температуры тела, вялостью, отсутствием аппетита, болями в животе, рвотой, диареей. Диагностика кишечной инфекции у детей основана на клинико-лабораторных данных (анамнезе, симптоматике, выделении возбудителя в испражнениях, обнаружении специфических антител в крови). При кишечной инфекции у детей назначаются антимикробные препараты, бактериофаги, энтеросорбенты; в период лечения важно соблюдение диеты и проведение регидратации.

Общие сведения

Кишечная инфекция у детей – острые бактериальные и вирусные инфекционные заболевания, сопровождающиеся кишечным синдромом, интоксикацией и дегидратацией. В структуре инфекционной заболеваемости в педиатрии кишечные инфекции у детей занимают второе место после ОРВИ . Восприимчивость к кишечной инфекции у детей в 2,5-3 раза выше, чем у взрослых. Около половины случаев кишечной инфекции у детей приходится на ранний возраст (до 3 лет). Кишечная инфекция у ребенка раннего возраста протекает тяжелее, может сопровождаться гипотрофией , развитием дисбактериоза и ферментативной недостаточности, снижением иммунитета. Частое повторение эпизодов инфекции вызывает нарушение физического и нервно-психического развития детей.

Причины кишечной инфекции у детей

Спектр возбудителей кишечных инфекций у детей крайне широк. Наиболее часто патогенами выступают грамотрицательные энтеробактерии (шигеллы, сальмонеллы, кампилобактеры, эшерихии, иерсинии) и условно-патогенная флора (клебсиеллы, клостридии, протей, стафилококки и др.). Кроме этого, встречаются кишечные инфекции, вызываемые вирусными возбудителями (ротавирусами, энтеровирусами, аденовирусами), простейшими (лямблиями, амебами, кокцидиями), грибами. Общими свойствами всех возбудителей, обусловливающих развитие клинических проявлений, являются энтеропатогенность, способность к синтезу эндо- и экзотоксинов.

Заражение детей кишечными инфекциями происходит посредством фекально-орального механизма алиментарным (через пищу), водным, контактно-бытовым путями (через посуду, грязные руки, игрушки, предметы обихода и т. д.). У ослабленных детей с низкой иммунологической реактивностью возможно эндогенное инфицирование условно-патогенными бактериями. Источником ОКИ может выступать носитель, больной со стертой или манифестной формой заболевания, домашние животные. В развитии кишечной инфекции у детей большую роль играет нарушение правил приготовления и хранения пищи, допуск на детские кухни лиц-носителей инфекции, больных тонзиллитом , фурункулезом , стрептодермией и пр.

Наиболее часто регистрируются спорадические случаи кишечной инфекции у детей, хотя при пищевом или водном пути инфицирования возможны групповые и даже эпидемические вспышки. Подъем заболеваемости некоторыми кишечными инфекциями у детей имеет сезонную зависимость: так, дизентерия чаще возникает летом и осенью, ротавирусная инфекция - зимой.

Распространенность кишечных инфекций среди детей обусловлена эпидемиологическими особенностями (высокой распространенностью и контагиозностью возбудителей, их высокой устойчивостью к факторам внешней среды), анатомо-физиологическими особенностями пищеварительной системы ребенка (низкой кислотностью желудочного сока), несовершенством защитных механизмов (низкой концентрацией IgA). Заболеваемости детей острой кишечной инфекцией способствует нарушение нормальной микробиоты кишечника, несоблюдение правил личной гигиены, плохие санитарно-гигиенические условия жизни.

Классификация

По клинико-этиологическому принципу среди кишечных инфекций, наиболее часто регистрируемых в детской популяции, выделяют шигеллез (дизентерию), сальмонеллез , коли-инфекцию (эшерихиозы), иерсиниоз , кампилобактериоз , криптоспоридиоз , ротавирусную инфекцию, стафилококковую кишечную инфекцию и др.

По тяжести и особенностям симптоматики течение кишечной инфекции у детей может быть типичным (легким, средней тяжести, тяжелым) и атипичным (стертым, гипертоксическим). Выраженность клиники оценивается по степени поражения ЖКТ, обезвоживания и интоксикации.

Характер местных проявлений при кишечной инфекции у детей зависит от поражения того или иного отдела ЖКТ, в связи с чем выделяют гастриты , энтериты , колиты , гастроэнтериты, гастроэнтероколиты, энтероколиты . Кроме локализованных форм, у грудных и ослабленных детей могут развиваться генерализованные формы инфекции с распространением возбудителя за пределы пищеварительного тракта.

В течении кишечной инфекции у детей выделяют острую (до 1,5 месяцев), затяжную (свыше 1,5 месяцев) и хроническую (свыше 5-6 месяцев) фазы.

Симптомы у детей

Дизентерия у детей

После непродолжительного инкубационного периода (1-7 суток) остро повышается температура (до 39-40° C), нарастает слабость и разбитость, снижается аппетит, возможна рвота. На фоне лихорадки отмечается головная боль, ознобы, иногда – бред, судороги , потеря сознания. Кишечная инфекция у детей сопровождается схваткообразными болями в животе с локализацией в левой подвздошной области, явлениями дистального колита (болезненностью и спазмом сигмовидной кишки, тенезмами с выпадением прямой кишки), симптомами сфинктерита. Частота дефекации может варьировать от 4-6 до 15-20 раз за сутки. При дизентерии стул жидкий, содержащий примеси мутной слизи и крови. При тяжелых формах дизентерии возможно развитие геморрагического синдрома, вплоть до кишечного кровотечения .

У детей раннего возраста при кишечной инфекции общая интоксикация преобладает над колитическим синдромом, чаще возникают нарушения гемодинамики, электролитного и белкового обмена. Наиболее легко у детей протекает кишечная инфекция, вызванная шигеллами Зоне; тяжелее - шигеллами Флекснера и Григорьеза-Шига.

Сальмонеллез у детей

Наиболее часто (в 90% случаев) развивается желудочно-кишечная форма сальмонеллеза, протекающая по типу гастрита, гастроэнтерита, гастроэнтероколита. Характерно подострое начало, фебрильный подъем температуры, адинамия, рвота, гепатоспленомегалия . Стул при сальмонеллезе жидкий, обильный, каловый, цвета «болотной тины», с примесями слизи и крови. Обычно данная форма кишечной инфекции заканчивается выздоровлением, однако у грудных детей возможен летальный исход вследствие тяжелого кишечного токсикоза.

Гриппоподобная (респираторная) форма кишечной инфекции встречается у 4-5% детей. При данной форме сальмонеллы обнаруживаются в посеве материала из зева. Ее течение характеризуется фебрильной температурой, головной болью, артралгией и миалгией, явлениями ринита , фарингита , конъюнктивита . Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия и артериальная гипотония .

На тифоподобную форму сальмонеллеза у детей приходится 2% клинических случаев. Она протекает с длительным периодом лихорадки (до 3-4-х недель), выраженной интоксикацией, нарушением функции сердечно-сосудистой системы (тахикардией, брадикардией).

Септическая форма кишечной инфекции обычно развивается у детей первых месяцев жизни, имеющих неблагоприятный преморбидный фон. На ее долю приходится около 2-3% случаев сальмонеллеза у детей. Заболевание протекает крайне тяжело, сопровождается септицемией или септикопиемией, нарушением всех видов обмена, развитием тяжелых осложнений (пневмонии , паренхиматозного гепатита , отоантрита , менингита , остеомиелита).

Эшерихиозы у детей

Данная группа кишечных инфекций у детей крайне обширна и включает коли-инфекци, вызываемые энтеропатогенными, энтеротоксигенными, энтероинвазивными, энтерогеморрагическими эшерихиями.

Кишечная инфекция у детей, вызванная эшерихиями, протекает с субфебрильной или фебрильной температурой, слабостью, вялостью, снижением аппетита, упорной рвотой или срыгиваниями, метеоризмом. Характерна водянистая диарея (обильный, брызжущий стул желтого цвета с примесью слизи), быстро приводящая к дегидратации и развитию эксикоза. При эшерихиозе, вызываемом энтерогеморрагическими эшерихиями, диарея носит кровавый характер.

Вследствие обезвоживания у ребенка возникает сухость кожи и слизистых оболочек, снижается тургор и эластичность тканей, западает большой родничок и глазные яблоки, снижается диурез по типу олигурии или анурии.

Ротавирусная инфекция у детей

Обычно протекает по типу острого гастроэнтерита или энтерита. Инкубационный период в среднем длится 1-3 дня. Все симптомы кишечной инфекции у детей разворачиваются в течение одних суток, при этом поражение ЖКТ сочетается с катаральными явлениями.

Респираторный синдром характеризуется гиперемией зева, ринитом, першением в горле, покашливанием. Одновременно с поражением носоглотки развиваются признаки гастроэнтерита: жидкий (водянистый, пенистый) стул с частотой дефекаций от 4-5 до 15 раз в сутки, рвотой, температурной реакцией, общей интоксикацией. Длительность течения кишечной инфекции у детей – 4-7 дней.

Стафилококковая кишечная инфекция у детей

Различают первичную стафилококковую кишечную инфекцию у детей, связанную с употреблением пищи, обсемененной стафилококком, и вторичную, обусловленную распространением возбудителя из других очагов.

Течение кишечной инфекции у детей характеризуется тяжелым эксикозом и токсикозом, рвотой, учащением стула до 10-15 раз в день. Стул жидкий, водянистый, зеленоватого цвета, с небольшой примесью слизи. При вторичной стафилококковой инфекции у детей кишечные симптомы развиваются на фоне ведущего заболевания: гнойного отита , пневмонии, стафилодермии, ангины и пр. В этом случае заболевание может принимать длительное волнообразное течение.

Диагностика

На основании осмотра, эпидемиологических и клинических данных педиатр (детский инфекционист) может лишь предположить вероятность кишечной инфекции у детей, однако этиологическая расшифровка возможна только на основании лабораторных данных.

Главную роль в подтверждении диагноза кишечной инфекции у детей играет бактериологическое исследование испражнений, которое следует проводить как можно ранее, до начала этиотропной терапии. При генерализованной форме кишечной инфекции у детей проводится посев крови на стерильность, бактериологическое исследование мочи, ликвора.

Определенную диагностическую ценность представляют серологические методы (РПГА, ИФА, РСК), позволяющие выявлять наличие Ат к возбудителю в крови больного с 5-х суток от начала болезни. Исследование копрограммы позволяет уточнить локализацию процесса в ЖКТ.

При кишечной инфекции у детей требуется исключить острый аппендицит , панкреатит, лактазную недостаточность, дискинезию желчевыводящих путей и др. патологию. С этой целью проводятся консультации детского хирурга и детского гастроэнтеролога .

Лечение кишечной инфекции у детей

Комплексное лечение кишечных инфекций у детей предполагает организацию лечебного питания; проведение оральной регидратации, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Диета детей с кишечной инфекцией требует уменьшения объема питания, увеличения кратности кормлений, использования смесей, обогащенных защитными факторами, употребление протертой легкоусвояемой пищи. Важной составляющей терапии кишечных инфекций у детей является оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами, обильное питье. Она проводится до прекращения потерь жидкости. При невозможности перорального питания и употребления жидкости назначается инфузионая терапия: внутривенно вводятся растворы глюкозы, Рингера, альбумина и др.

Этиотропная терапия кишечных инфекций у детей проводится антибиотиками и кишечными антисептиками (канамицин, гентамицин, полимиксин, фуразолидон, налидиксовая кислота), энтеросорбентами. Показан прием специфических бактериофагов и лактоглобулинов (сальмонеллезного, дизентерийного, колипротейного, клебсиеллезного и др.), а также иммуноглобулинов (антиротавирусного и др.). Патогенетическая терапия предполагает назначение ферментов, антигистаминных препаратов; симптоматическое лечение включает прием жаропонижающих, спазмолитиков. В период реконвалесценции необходима коррекция дисбактериоза, прием витаминов и адаптогенов.

Прогноз и профилактика

Раннее выявление и адекватная терапия обеспечивают полное выздоровление детей после кишечной инфекции. Иммунитет после ОКИ нестойкий. При тяжелых формах кишечной инфекции у детей возможно развитие гиповолемического шока , ДВС-синдрома , отека легких , острой почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности , инфекционно-токсического шока.

В основе профилактики кишечных инфекций у детей – соблюдение санитарно-гигиенических норм: правильное хранение и термическая обработка продуктов, защита воды от загрязнения, изоляция больных, проведение дезинфекции игрушек и посуды в детских учреждениях, привитие детям навыков личной гигиены. При уходе за грудным ребенком мама не должна пренебрегать обработкой молочных желез перед кормлением, обработкой сосок и бутылочек, мытьем рук после пеленания и подмывания ребенка.

Дети, контактировавшие с больным кишечной инфекцией, подлежат бактериологическому обследованию и наблюдению в течение 7 дней.

Резюме

Статья посвящена одной из наиболее серьезных проблем в педиатрии - острым кишечным инфекциям. Подробно рассматриваются вопросы лечения - регидратация, антибактериальная терапия, вспомогательная терапия. Даны рекомендации по диете детей с инфекционной диареей.

Стаття присвячена одній із найбільш серйозних проблем у педіатрії - гострим кишковим інфекціям. Детально розглядаються питання лікування - регідратація, антибактеріальна терапія, допоміжна терапія. Наведено рекомендації щодо дієти дітей з інфекційною діареєю.

The article deals with one of the most serious problems in pediatrics - acute intestinal infections. The issues of treatment - rehydration, antibiotic therapy, adjuvant therapy are considered in detail. The recommendations on the diet of children with infectious diarrhea had been given.

Ключевые слова

острые кишечные инфекции, диарея, регидратация, антибактериальная терапия.

гострі кишкові інфекції, діарея, регідратація, антибактеріальна терапія.

acute intestinal infections, diarrhea, rehydration, antibiotic therapy.

Одной из серьезных проблем педиатрии в мире является уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) среди детей. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно регистрируется от 68,4 до 275 млн диарейных заболеваний. По данным Всемирного банка, в половине всех случаeв смерть детей в возрасте до 5 лет вызвана инфекционными заболеваниями (заболевания органов дыхания, острые кишечные инфекции, корь, малярия, ВИЧ-инфекция).

ОКИ являются широко распространенной патологией, занимающей второе место (после острых респираторных инфекций) среди всех инфекционных заболеваний в детском возрасте. На долю детей приходится около 60-70 % всех случаев, регистрирующихся в разных возрастных группах. Согласно материалам ВОЗ, в развивающихся странах у детей в возрасте младше 5 лет ежегодно возникает около 1 миллиарда эпизодов диареи (в среднем 3-4 эпизода диареи в год на 1 ребенка). Вследствие диареи ежегодно умирает 3 миллиона детей (около 80 % из них — дети в возрасте до 2 лет). ОКИ занимают третье место в этих странах в структуре детской смертности, составляя 15 % всех ее случаeв.

Согласно данным официальной статистики, в Украине ежегодно регистрируется 50-60 тыс. случаeв инфекционных диарей у детей. От ОКИ в стране ежегодно умирает 20-30 детей.

Инфекционные диареи

Секреторные — диареи, вызываемые в основном вирусами или бактериями, которые выделяют энтеротоксин и характеризуются преимущественным поражением тонкого кишечника (энтерит).

Инвазивные — диареи, вызываемые в основном бактериями и характеризующиеся преимущественным поражением толстого кишечника (колит).

Этиология инфекционных диарей

Секреторные диареи:

— ротавирусы;

— аденовирусы;

— астровирусы;

— коронавирусы;

— норовирус;

— реовирусы;

— калицивирусы;

— холерный вибрион;

— энтеропатогенные, энтеротоксигенные и энтероагрегативные эшерихии;

— криптоспоридии;

— микроспоридии;

— балантидии;

— изоспоры;

— лямблия гиардиа.

Инвазивные диареи:

— шигеллы;

— сальмонеллы;

— энтероинвазивные и энтерогеморрагические эшерихии;

— кишечная иерсиния;

— кампилобактер;

— клостридии;

— стафилококк;

— протей;

— клебсиелла;

— другие энтеробактерии;

— амеба гистолитика.

Лечение острых кишечных инфекций у детей

Комплекс лечебных мероприятий ОКИ состоит из 4 компонентов:

1. Регидратационная терапия.

2. Антибактериальная терапия.

3. Вспомогательная терапия.

4. Диетотерапия.

Регидратационная терапия

В 1978 году Всемирная организация здравоохранения внедрила в практику лечения обезвоживания при диарейных заболеваниях растворы для пер-оральной регидратации (оральные регидратационные соли — ОРС). Использование ОРС в качестве основного метода борьбы с обезвоживанием при диарее дало возможность снизить в мире смертность среди детей в возрасте до 5 лет при диарейных заболеваниях с 4,8 до 1,8 млн ежегодно.

— натрия — 75 ммоль/л (натрия хлорид 2,6 г/л);

— калия — 20 ммоль/л (калия хлорид 1,5 г/л);

— глюкозы — 75 ммоль/л (глюкоза 13,5 г/л);

— цитрата натрия — 10 ммоль/л (2,9 г/л);

— осмолярность — 245 мосм/л.

Своевременная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении ОКИ, как секреторных, так и инвазивных. Раннее применение адекватной регидратационной терапии является главным условием быстрого и успешного лечения. Регидратационная терапия проводится с учетом тяжести обезвоживания организма ребенка (табл. 1).

Если у ребенка с диареей отсутствуют признаки обезвоживания, то основной целью регидратационной терапии является его профилактика. Для этого уже с первых часов заболевания ребенку дают пить большее количество жидкости: детям младше 2 лет — по 50-100 мл после каждого стула; детям от 2 до 10 лет — по 100-200 мл после каждого стула; детям старше 10 лет — столько жидкости, сколько они хотят выпить.

Методика проведения пероральной регидратации при наличии признаков обезвоживания. Количество необходимой жидкости при обезвоживании рассчитывается в зависимости от его выраженности. При легкой степени дегидратации регидратация осуществляется в амбулаторных условиях, в два этапа.

1-й этап: в первые 4-6 часов проводится ликвидация водно-солевого дефицита, возникшего во время болезни (табл. 2). На этом этапе регидратации необходимо использовать специальные растворы для пероральной регидратации. Пищу, за исключением грудного молока, в течение начального периода регидратации давать не следует.

Ориентировочным количеством жидкости на начальном этапе регидратации может быть 20 мл/кг/ч детям раннего возраста и 750 мл в час для детей старше 12 лет и взрослых.

При проведении пероральной регидратации в амбулаторных условиях медицинский работник должен посетить пациента через 4-6 часов после начала лечения, оценить эффект терапии и выбрать один из следующих вариантов действий:

1) при исчезновении или значительном уменьшении признаков обезвоживания — переход на поддерживающую терапию (2-й этап);

2) при сохранении признаков обезвоживания на том же уровне лечение повторяют в течение последующих 4-6 часов в том же режиме. На этом этапе возобновляют кормление;

3) при нарастании тяжести обезвоживания показана госпитализация.

2-й этап: поддерживающая регидратация, проводимая в зависимости от текущих потерь жидкости, которые продолжаются с рвотой и стулом. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации — 50-100 мл или 10 мл/кг массы тела после каждого стула. На этом этапе глюкозо-солевые растворы могут чередоваться с бессолевыми растворами — фруктовыми и овощными отварами, чаем, особенно зеленым, без сахара.

Антибактериальная терапия ОКИ у детей

Показания к назначению антибиотиков при инфекционной диарее:

— тяжелые формы инвазивных диарей (гемоколит, нейтрофилы в копрограмме);

— дети в возрасте до 3 месяцев;

— дети с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфицированные дети; дети, которые находятся на иммуносупрессивной (химио-, лучевая), продолжительной кортикостероидной терапии; дети с гемолитическими анемиями, гемоглобинопатиями, аспленией, хроническими заболеваниями кишечника, онко-, гематологическими заболеваниями;

— гемоколит, шигеллез, кампилобактериоз, холера, амебиаз (даже при подозрении на эти заболевания).

При оказании помощи при инфекционной диарее в амбулаторных условиях антибактериальные препараты вводятся перорально (табл. 3). Их парентеральное введение показано только в условиях стационара.

Сегодня в Украине широкое применение в качестве эмпирической терапии ОКИ нашли производные нитрофуранов, в частности нифуроксазид (в качестве наиболее удачного фармацевтического препарата из этой группы по соотношению цена/качество/эффективность можно привести препарат Лекор производства совместного испанско-украинского предприятия «Сперко Украина»). Нифуроксазид (Лекор) в отличие от других препаратов нитрофуранового ряда не всасывается в желудочно-кишечном тракте в кровь, его лекарственные формы не оказывают системного влияния на макроорганизм, спектр его антимикробного действия перекрывает большинство бактериальных возбудителей ОКИ.

Согласно классификации активных лекарственных ингредиентов по категориям отпуска в некоторых странах Европейского Союза (Бельгия, Франция) лекарственные формы нифуроксазида (Лекор) для перорального применения в разовой дозе 200 мг отпускаются без рецепта; в других странах, в том числе и в Украине, препарат имеет категорию рецептурного.

Эффективность и безопасность нифуроксазида (суспензия, таблетки) в 2004 г. была изучена в клинике детских инфекционных болезней НМУ имени А.А. Богомольца. В исследовании принимали участие 400 детей в возрасте от 2 мес. до 14 лет. Доза препарата соответствовала инструкции. Курс лечения составлял 7 дней.

Результаты исследования эффективности нифуроксазида (суспензия, таблетки) при ОКИ бактериальной этиологии у детей представлены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, в первый день лечения симптомы со стороны нервной системы, снижение аппетита отмечались у всех пациентов. В последний день приема препарата указанные симптомы исчезли. В конце курса терапии нифуроксазидом также исчезли боли в животе и нормализовалась температура тела.

Кроме общих симптомов ОКИ была проанализирована динамика выраженности местных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. К 7-му дню лечения частота дефекаций была в пределах физиологической нормы, из стула исчезли патологические примеси.

С целью определения профиля безопасности нифуроксазида всем пациентам проводили общий анализ крови, определяли уровень АЛТ в крови. Обследования проводились дважды: в начале терапии и после ее отмены.

При анализе показателей общего анализа крови в начале лечения отмечены нарушения, характерные для острого периода ОКИ, — умеренный лейкоцитоз у большинства пациентов, сдвиг формулы крови влево, повышенная СОЭ. При обследовании в динамике почти у всех детей показатели общего анализа крови нормализовались. Активность АЛТ была в пределах возрастной нормы у всех пациентов до и после лечения.

В результате проведенного исследования был сделан вывод, что нифуроксазид (суспензия, таблетки) является безопасным и эффективным антибактериальным препаратом для лечения ОКИ у детей. Таким образом, нифуроксазид (Лекор) может быть рекомендован в схемах лечения ОКИ у детей как антибактериальный препарат.

Вспомогательная терапия

Использование адекватной регидратационной терапии, диетотерапии, а при необходимости — антибактериальной терапии почти всегда обеспечивает выздоровление больного. Наряду с этим ряд препаратов могут оказывать позитивное влияние на организм ребенка во время болезни, способствовать сокращению длительности ее симптомов, облегчению состояния больного, хотя и не имеют решающего значения для выхода из заболевания. Из таких препаратов широкое использование получили пробиотики. Они способствуют нормализации биоценоза кишечника, могут выступать как антагонисты патогенных бактерий за счет их конкурентного действия. При инвазивных диареях эффективность терапии повышается при параллельном применении пробиотиков и антибиотиков. При секреторных диареях пробиотики могут выступать в качестве самостоятельных средств лечения. Курс терапии пробиотиками должен составлять 5-10 дней.

Уменьшить длительность интоксикации при инфекционной диарее и ускорить выздоровление могут энтеросорбенты. Основой для применения энтеросорбентов у детей является то, что они способны фиксировать на своей поверхности не только токсические продукты, но и возбудителей инфекционной диареи (вирусы, бактерии). Сорбенты тормозят адгезию микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки кишки, снижают транслокацию микрофлоры из кишечника во внутреннюю среду организма и, таким образом, препятствуют генерализации инфекционного процесса.

Перспективными при лечении диареи у детей являются кремниевые сорбенты, активность которых превышает таковую других энтеросорбентов. В отличие от угольных сорбентов для достижения цели не требуется введения большого объема кремниевых сорбентов, значительно превосходящих угольные по органолептическим свойствам. Наличие микропор у энтеросорбентов препятствует сорбции высокомолекулярных белковых токсинов, которые имеются у микробных возбудителей. Угольные сорбенты проникают в подслизистый слой кишечника и могут повреждать его, вызывая воспаление.

Диетотерапия

Вскармливание женским молоком должно сохраняться при ОКИ в режиме, который был до заболевания. Это связано с тем, что лактоза женского молока хорошо переносится детьми с диареей. Кроме того, женское молоко содержит эпителиальный, трансформируемый и инсулиноподобный факторы роста. Эти вещества способствуют более быстрому восстановлению слизистой оболочки кишечника детей. Также в женском молоке содержатся противоинфекционные факторы типа лактоферрина, лизоцима, IgА, бифидуc-фактора.

Детям на искусственном вскармливании в остром периоде заболевания рекомендуется уменьшать суточный объем пищи на 1/2-1/3, в остром периоде колита — на 1/2-1/4. Возможно увеличение кратности кормлений до 8-10 раз в сутки для грудных детей и до 5-6 раз для старших детей, особенно при позывах на рвоту. В это время наиболее физиологичным считается раннее постепенное возобновление питания. Возобновление качественного и количественного состава пищи, характерного для данного возраста ребенка, осуществляется в максимально возможный короткий срок после проведения регидратации и исчезновения признаков обез-воживания. Считается, что раннее возобновление обычного рациона питания вместе с проведением пероральной регидратации способствует уменьшению диареи и более быстрой репарации кишечника.

У детей, получающих прикорм, в рацион рекомендуется вводить каши на воде, более раннее назначение мясного пюре. Можно давать печеное яблоко, кисломолочные продукты. Рекомендовано введение в рацион продуктов, богатых пектиновыми веществами (печеное яблоко, бананы, яблочное и морковное пюре). Последнее особенно показано при ОКИ, которые сопровождаются колитическим синдромом.

У некоторых детей в разгар болезни (чаще при сальмонеллезе) нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, о чем свидетельствуют метеоризм, обильный зловонный серо-зеленый стул с повышенным содержанием нейтрального жира и свободных жирных кислот в копрограмме. В таких случаях детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначают адаптированные смеси, которые в своем составе содержат среднецепочечные триглицериды, легко усвояемые в организме больного ребенка без участия панкреатической липазы и желчных кислот.

У детей старшего возраста при легких формах диареи без токсикоза в первые дни заболевания необходимо уменьшить объем пищи на 15-20 %, она должна быть протертой. Недостаточное количество пищи дополняют жидкостью: чаем, глюкозо-солевыми растворами, отварами круп, овощей и фруктов. Постепенно, с 3-5-го дня, ребенка переводят на полноценное питание соответственно возрасту. При среднетяжелых формах количество пищи снижают на 20-30 % в течение первых 2-3 дней с постепенным, в течение 4-6 дней, возвращением к диете согласно возрасту.

У детей старшего возраста целесообразно исключение из рациона продуктов, вызывающих избыточную осмотическую нагрузку на кишечник:

— сладости;

— концентрированные мясные бульоны;

— соки, сладкие напитки, цельное молоко.

— печеные яблоки;

— бананы;

— отварные овощи.

Пища должна быть хорошо кулинарно обработанной, размятой или протертой.

Список литературы

1. Лечение диареи. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена. — ВОЗ, Женева, 2006.

3. Alam N.H., Majumder R.N., Fuchs G.J. Randomized double blind clinical trial to evaluate the efficacy and safety of a reduced osmolarity oral rehydration solution in adults with cholera // Lancet. — 1999. — Vol. 354. — Р. 296-299.

4. Alam N.H. et al. Symptomatic Hyponatremia During Treatment of Dehydrating Diarrheal Disease With Reduced Osmolarity Oral Rehydration Solution // JAMA. — 2006. — Vol. 296. — Р. 567-573.

5. Banwell J.G. Worldwide impact of oral rehydration therapy // Clin. Ther. — 1990. — Vol. 12, Suppl. A. — Р. 29-36.

6. Bhattacharya S.K. History of development of oral rehydration therapy // Indian J. Public Health. — 1994. — Vol. 38 (2). — P. 39-43.

7. Bhatnagar S.К. et al. Zinc with oral rehydration therapy reduces stool output and duration of diarrhea in hospitalized children: a randomized controlled trial // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2004. — Vol. 38 (1). — Р. 34-40.

8. Booth I., Cunha Ferreira R., Desjeux J.F. Recommendations for composition of oral regidratation solution from the children of Europe. Report of an ESPGAN working group // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1992. — Vol. 14. — P. 113-115.

9. Davies E.G., Eliman D.A., Hart C.A. Manual of Childchood Infections. — Edinburgh, London, New York, Oxford, Sidney, Toronto: Saunders, 2001. — 496 p.

10. Fonseca B.K., Holdgate A., Craig J.C. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2004. — Vol. 158 (5). — P. 483-90.

11. Guarino A., Albano F., Ashkenazi S., Gendrel D. Europian Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe // JPGN. — 2008. — Vol. 46. — P. 81-184.

12. Guidelines for control of shigellosis, including epidemics due to Shigella type 1. — World Health Organisation, 2005.

13. Нahn S., Kim S., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children // Cochrane Database Syst. — 2002. — 1. — CD002847.

14. Implementing the New Recommendation on the Clinical Management of Diarrhoea. — World Health Organisation, 2006.

15. Mahalanabis D. Development of an improved formulation of oral regidratation salts (ORS) with antidiarrhoeal and nutritional properties: a «super ORS» // Development of vaccines drugs against diarrhoea: 11 th th Nobel Conference, Stockholm, 1985 / J. Holmgren, A. Lindberg, R. Mollmy (eds). —Lund, 1986. — P. 240-256.

16. Murphy M.S. Guidelines for managing acute gastroenteritis, based on a systematic review of published research // Arch. Dis. Child. — 1998. — Vol. 79. — P. 279-284.

17. Rautanen T., Kurki S., Vesikari T. Randomised double blind study of hypotonic oral rehydration solution in diarrhoea // Arch. Dis. Child. — 1997. — Vol. 76 (3). — P. 272-274.

18. Sack D.A., Chowdbury A., Euso F.A. Oral regidratation in rotavirus diarrhoea: duble blind comparison with sucrose with glucose electrolyte solution // Lancet. — 1978. — II. — P. 80-82.

19. WHO/UNICEF. Joint Statement — Clinical Management of Acute Diarrhoea. WHO/FCH/CAH/04.7 May 2004.

Острые кишечные инфекции занимают второе место по распространенности после ОРВИ и гриппа. В особой группе риска – дети.

Это довольно обширная группа заболеваний вызывается различными микробами, чаще всего возбудителями становятся кишечная палочка, глисты, сальмонелла, дизентерийная палочка, палочка брюшного тифа, стафилококки и стрептококки. Кишечные инфекции нередко называют «болезнями грязных рук» - так они проникают в организм чаще всего. Но также могут пробраться в желудочно-кишечный тракт с зараженными бактериями продуктами и водой, при несоблюдении правил гигиены, а нередко виновницами становятся мухи, разносящие инфекцию.

Отмечено, что в социально неблагополучных семьях, где гигиену не ставят во главу угла, дети чаще болеют кишечными инфекциями, а последствия после перенесенного заболевания могут быть достаточно серьезными, ведь иммунитет у таких деток слабее. Вообще, кишечные инфекции особенно любят детей до 7 лет, но если ребенок с детства приучен к правилам гигиены, а в семье соблюдается культ чистоты, то вполне вероятно, что малыш вырастет, так и не узнав, что это за «зверь» такой - кишечная инфекция.

Признаки кишечной инфекции

Большинство вирусов, проникнув в кишечник, начинают там активно размножаться. Результат их деятельности – воспаление клеток слизистой оболочки кишечника и нарушения процесса пищеварения, вследствие чего и появляется основной признак кишечной инфекции – диарея. Но бывают и исключения, например, болезнь Боткина (вирусный гепатит А) – в случае этого заболевания под удар попадает печень, а диареи, как правило, нет.

В большинстве случаев (но не всегда) появляются и другие признаки: высокая температура, боли в животе, тошнота, рвота и общая слабость. Расскажем о некоторых наиболее распространенных кишечных инфекциях подробнее.

Лямблиоз

Здесь действительно основным симптомом является жидкий водянистый стул, при этом опорожнение может происходить до 6-7 раз в сутки. Причем чем младше ребенок, тем чаще у него это происходит. А опасность как раз в том, что диарея приводит к большой потере жидкости, из-за чего болезнь протекает тяжелее. Про большую потерю жидкости свидетельствует грязно-серый налет на языке, сухость во рту, запавшие глаза. Среди других признаков – снижение аппетита, тошнота. Рекомендовано лечить лямблиоз в стационаре, где быстро устранят обезвоживание, назначат соответствующие антибиотики, биологические препараты и предпишут специальную диету.

Дизентерия

Дизентерийная палочка поражает в первую очередь толстый кишечник. Реакция организма – частый (до 10-ти раз в сутки) стул с примесями крови и слизи. Игнорировать заболевание ни в коем случае нельзя – активная жизнедеятельность бактерий может привести к развитию воспалительных изменений кишки, с образованием эрозий на ней. А при попадании продуктов распада деятельности бактерий в кровь, по мере их накопления там могут возникнуть поражения сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.

Характерно, что при дизентерии температура тела может оставаться нормальной, также не отражается болезнь на общем состоянии. При лечении назначают антибиотики, ферментные препараты, обильное питье, диету.

Болезнь Боткина

Это заболевание, в просторечии именуемое желтухой, может оставить после себя след на всю жизнь, а именно: больную печень. Влияет болезнь и на нарушение обмена веществ, ведь печень в этом процессе принимает непосредственное участие. Откуда название такое «желтуха»? При этом заболевании желчные кислоты и пигменты в большом количестве поступают в кровь, из-за чего кожа человека приобретает характерный насыщенно-желтый цвет.

В целом симптомы желтухи очень напоминают грипп: головная боль, озноб, насморк, общая слабость, боль в горле, боли в суставах.

Больные болезнью Боткина обязательно госпитализируются. Это важно, так как не вылеченная до конца желтуха может привести к самым серьезным осложнениям, например, вызвать печеночную кому. Важную роль в лечении этого заболевания играет диета, если ее не соблюдать, то никакие антибиотики не помогут.

Ботулизм

Анаэробная бактерия проникает в организм с зараженными продуктами: овощными, мясными, рыбными и грибными консервами, колбасой, ветчиной. Попадая с зараженной пищей в ЖКТ, бактерии и их яды всасываются в стенки кишечника и проникают в кровь. Интоксикация проявляется поражением мышц глотки, нервных узлов сердца, дыхательной мускулатуры и ЦНС.

Терапия при этом заболевании включает антибиотики, сердечно-сосудистые и мочегонные препараты, витамины В и С, средства для укрепления иммунитета и, конечно, диету. Специфической профилактики против этого заболевания не существует, просто не давайте детям консервов, а колбасные изделия покупайте только свежие.

Методы профилактики

Они стары как мир и известны каждому. Чаще мыть руки, а особенно перед едой и после посещения туалета, не пить сырую воду, обязательно подвергать продукты термической обработке, не покупать продукты в сомнительных магазинах, а на рынке требовать сертификат качества. Когда в доме есть маленькие дети, то соблюдать эти правила нужно неукоснительно, и как можно раньше прививать любовь к чистоте детям, напоминая, что нечистых трубочистов ожидают не только стыд и срам, но и самые разные бактерии.

Сальмонеллезами болеют в развитых странах чаще. Сейчас очень часто возбудителем является Salmonella enteritidis .

Инфицирование происходит двумя путями:

1. Пищевой путь: при употреблении инфицированных продуктов - чаще всего это мясные продукты - фарш мясной, студни, вареные колбасы, яйца, кура, гусь, мясные консервы, рыба). Salmonella очень устойчива во внешней среде.

2.Контакто-бытовой путь.

По клиническому течению и путям заражения выделяют 2 клинических варианта течения сальмонеллезов:

1. Сальмонеллезы, протекающие по типу токсико-инфекций.

2. Контактные (“госпитальные”) сальмонеллезы.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ ПО ТИПУ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ.

КЛИНИКА: заболевают преимущественно дети старшего возраста - школьники. Характеризуется острым бурным началом: первый симптом который появляется это повторная, многократная рвота, тошнота, отвращение к пище, возможно повышение температуры (от 38 и выше), и параллельно такому началу появляются боли в животе: преимущественно в эпигастрии, вокруг пупка, в ряде случаев без определенной локализации, сопровождаются урчанием, метеоризмом, живот резко вздут и чрез несколько часов появляется жидкий, слизистый стул, достаточно зловонный, с большим количеством газов. Слизь в отличие от дизентерии очень мелкая, смешана с каловыми массами (так как поражаются верхние отделы кишечника). Стул типа “болотной тины”. Частота стула разная: возможно до 10 и более раз в сутки. Обезвоживание развивается достаточно быстро при отсутствии лечения (надо сделать промывание желудка, дать питье) или при очень тяжелой форме.

Течение пищевой токсикоинфекции различное: может быть очень коротким, но может быть достаточно длительным с выделением из испражнений возбудителя.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА в отличие от дизентерии, при сальмонеллезе идет прорыв возбудителя в кровь и имеет место бактериемия, поэтому диагностика заключается:

1. На высоте лихорадки посев крови в желчный бульон. Кровь из вены в количестве 3-5 мл назначить в приемном покое при поступлении.

2. Копрограмма на наличие воспалительного процесса и ферментативных изменений.

3. Бактериологический посев кала на тифопаратифозную группу.

4. Посев мочи (при выписке обязательно надо сделать так как часто из кала Salmonella не высевается, а в моче обнаруживается в больших количествах). Делать в период реконвалесценции и при выписке.

5. Серологическое исследование: РНГА с сальмонеллезным антигеном.

6. Можно и нужно сделать посев рвотных масс или промывных вод желудка. Если сделать сразу, то ответ чаще положительный.

Этот вариант сальмонеллеза лечится достаточно легко.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ САЛЬМОНЕЛЛЕЗ. Регистрируется у детей преимущественно первого года жизни, часто болеющих, ослабленных (то есть с плохим преморбидным фоном), новорожденных, недоношенных. Протекает в виде вспышки в детских отделениях в том числе в родильных домах, реанимационных отделениях, хирургических отделениях. Источником инфекции является больной или бактерионоситель среди персонала, ухаживающих матерей. Когда возбудитель попадает к ребенку контактно-бытовым путем. Вспышка охватывает до 80-90% находящихся детей в отделении, в связи с чем отделение следует закрыть и провести заключительную дезинфекцию.

КЛИНИКА развивается исподволь, постепенно. Инкубационный период может удлиняться до 5-10 дней. Появляется срыгивание, отказ ребенка от груди, питья, вялость, адинамия, потеря в весе, сначала появляется кашицеобразный стул, а далее жидкий стул впитывающийся в пеленку, с частотой до 10-20 раз в сутки. Развивается дегидратация. В связи с неэффективностью антибиотикотерапии (микроб часто резистентен) происходит генерализация процесса с возникновением множественных очагов инфекции:

Инфекция мочевыводящих путей

Гнойный менингит

Пневмония

Самый главный очаг это энтероколит.

Особенностью данного сальмонеллеза в отличие от дизентерии является:

· длительная лихорадка (от нескольких дней до недель)

· длительность интоксикации

· увеличение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром)

Может наступить летальный исход от септического дистрофического состояния ребенка.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Обязательное обследование всего персонала

2. Обязательное обследование всех ухаживающих матерей

3. Немедленная изоляция ребенка из отделения в отдельный бокс

4. Наблюдение во время вспышки

5. С целью профилактики во время вспышки эффективно фагирование поливалентным жидким сальмонеллезным бактериофагом персонала, ухаживающих матерей, детей. Курс 3-5 дней.

ЭШЕРИХИОЗЫ (КОЛИ ИНФЕКЦИЯ)

Вызывается группой возбудителей ЭПКП (энтеропатогенная кишечная палочка). Рядом с названием E.Coli ставят вариант серотипа (по О-антигену).

О-111, О-119, О-20, О-18

Эта группа вызывает тяжелейшие кишечные расстройства с развитием токсикоза и дегидратацией.

О-151 (“Крым”), О-124

Эти возбудители называются “дизентерийноподобные” так как по клиническое течение заболевания похоже на дизентерию.

Вызывают кишечные заболевания у детей раннего возраста, по клинике напоминающей холеру.

ИСТОЧНИК ИНФИЦИРОВАНИЯ чаще являются взрослые мать, отец, персонал для которых данный возбудитель не патогенен.

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ: контактно-бытовой, возможен пищевой (при технологическом заражении эшерихии могут сохраняться в продуктах годами).

КЛИНИКА: инкубационный период от 1-2 до 7 дней. Начало заболевания может быть различным: острое, бурное: многократная рвота, особенно характерна фонтанирующая рвота, параллельно дисфункция кишечника. Появление жидкого стула оранжевого цвета с белыми комочками, впитывающегося в пеленку, с примесью слизи (в отличие от дизентерии кровь не характерна). Очень часто наблюдается выраженный метеоризм, что вызывает беспокойство ребенка, категорический отказ от еды и питья, в связи с потерей жидкости возникает дегидратация с выраженными электролитными нарушениями (сначала потеря натрия, затем калия). В этой связи появляются выраженные гемодинамические расстройства в виде: холодных конечностей, бледно-мраморной кожи, нередко с сероватым колоритом, мышечная гипотония, заостренные черты лица, резко снижен тургор кожи. Западение большого родничка, сухие слизистые: иногда шпатель прилипает к языку.

Грозным симптомом дегидратации является снижение диуреза вплоть до анурии, падения АД, тахикардия, переходящая в брадикардию, патологический пульс.