Осложнение аппендицита. Послеоперационные осложнения аппендицита

Развивающийся острый аппендицит практически всегда требует экстренного хирургического вмешательства, во время которого удаляют воспаленный червеобразный отросток. К операции хирурги прибегают и даже в том случае, если диагноз вызывает сомнения. Подобное лечение объясняется тем, что осложнения острого аппендицита порой бывают настолько серьезными, что могут привести к летальному исходу. Операция – аппендэктомия риск части опасных для человека последствий аппендицита сводит к минимуму.

Когда могут возникнуть осложнения при аппендиците

Острое воспаление червеобразного отростка у человека проходит в несколько стадий. Вначале происходят катаральные изменения в стенках отростках, обычно они продолжаются на протяжении 48 часов. В это время практически никогда не бывает серьезных осложнений. После катаральной стадии следуют деструктивные изменения, аппендицит из катарального может стать флегмонозным, и затем гангренозным. Эта стадия продолжается от двух и до пяти суток. За это время происходит гнойное расплавление стенок аппендикса и возможно развитие ряда опасных осложнений, это перфорация с последующим перитонитом, инфильтрат и ряд других патологий. Если и в этот период отсутствует хирургическое лечение, то возникают и другие осложнения аппендицита, которые могут стать причиной летального исхода. В позднем периоде аппендицита, который наступает на пятые сутки от начала воспаления червеобразного отростка, развивается разлитой перитонит, часто выявляется аппендикулярный абсцесс, пилефлебит.

Возможны различные осложнения и после операции. Причины послеоперационных осложнений связаны с несвоевременно проведенной операцией, поздней диагностикой острого аппендицита, с ошибками хирурга. Чаще патологические нарушения после операции развиваются у людей в возрасте, с хроническими заболеваниями в анамнезе. Часть осложнений может быть вызвана и несоблюдением пациентов рекомендаций врача в послеоперационном периоде.

Таким образом, осложнения у пациентов с острым аппендицитом можно разделить на две группы. Это те, которые развиваются на дооперационном периоде и развивающиеся после операции. Лечение осложнений зависит от их вида, состояния больного и требует всегда очень внимательного отношения хирурга.

Осложнения аппендицита в дооперационный период

Развитие осложнений до проведения операции в большинстве случаев связаны с несвоевременным обращением человека в медицинское учреждение. Реже патологические изменения в самом аппендиксе и окружающих его структурах развиваются вследствие неверно подобранной тактики ведения и лечения больного врачом. К наиболее опасным осложнениям, развивающимся до операции, относят разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат. воспаление воротной вены - пилефлебит, абсцесс в разных отделах брюшной полости.

Аппендикулярный инфильтрат

Возникает аппендикулярный инфильтрат вследствие распространения развивающегося воспаления на находящиеся рядом с аппендиксом органы и ткани, это сальник, петли тонкой и слепой кишки. В результате воспаления все эти структуры спаиваются между собой, и образуется инфильтрат, представляющий плотное образование с умеренной болезненностью в нижней, правой части живота. Подобное осложнение обычно возникает на 3-4 день от начала приступа, основные его симптомы зависят от стадии развития. На ранней стадии инфильтрат сходен по признакам с деструктивными формами аппендицита. то есть у пациента есть боли, симптомы интоксикации, признаки раздражения брюшины. После ранней стадии наступает поздняя, она проявляется умеренной болезненностью, небольшим лейкоцитозом, повышением температуры до 37-38 градусов. При пальпации в нижней части живота определяется плотная опухоль, не отличающаяся сильной болезненностью.

Если у пациента выявлен аппендикулярный инфильтрат, то аппендэктомия откладывается. Такой подход к лечению объясняется тем, что при удалении воспаленного аппендикса могут быть повреждены припаянные к нему петли кишечника, сальник, брыжейка. А это в свою очередь приводит к развитию опасных для жизни больного послеоперационных осложнений. Аппендикулярный инфильтрат лечат в стационаре консервативными методами, к ним относят:

• Антибактериальные препараты. Антибиотики необходимы для устранения воспаления.
• Использование холода, что позволяет ограничить распространение воспаления.
• Обезболивающие лекарства или двусторонняя блокада с новокаином.
• Антикоагулянты – препараты, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов.
• Физиопроцедуры с рассасывающим эффектом.

На протяжении всего лечения больным должен соблюдаться строгий постельный режим и диета. Рекомендуется меньше употреблять продуктов с грубой клетчаткой.

Аппендикулярный инфильтрат может дальше проявляться по-разному. При благоприятном варианте его течения он рассасывается в течение полутора месяцев, при неблагоприятном - нагнаивается и осложняется абсцессом. При этом у больного определяются следующие симптомы:

• Повышение температуры тела до 38 и выше градусов.
• Нарастание симптомов интоксикации.
• Тахикардия, озноб.
• Инфильтрат становится при пальпации живота болезненным.

Абсцесс может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Практически в 80% случаев аппендикулярный инфильтрат под влиянием терапии рассасывается и после этого показано плановое удаление аппендикса примерно через два месяца. Бывает и так, что инфильтрат выявляется и тогда, когда проводится операция по поводу острого аппендицита. В этом случае аппендикс не удаляют, а проводят дренирование и рану ушивают.

Абсцесс

Аппендикулярные абсцессы возникают вследствие нагноения уже образовавшегося инфильтрата или при ограничении патологического процесса при перитоните. В последнем случае абсцесс чаще всего возникает после операции. Дооперационный абсцесс образуется примерно на 10 сутки от начала воспалительной реакции в аппендиксе. Без лечения абсцесс может вскрыться, и гнойное содержимое выходит в брюшную полость. О вскрытии гнойника свидетельствуют такие симптомы:

• Быстрое ухудшение общего самочувствия.
• Лихорадочный синдром – температура, периодический озноб.
• Признаки интоксикации.
• В крови рост лейкоцитов.

Аппендикулярный абсцесс может быть обнаружен в правой подвздошной ямке, между петель кишечника, забрюшинно, в Дугласовом кармане (прямокишечно-пузырном углублении), в поддиафрагмальном пространстве. Если абсцесс находится в Дугласовом кармане, то к общим признакам присоединяются такие симптомы, как болезненный, учащенный стул, иррадиация болей в прямую кишку и промежность. Для уточнения диагноза проводится также ректальное и влагалищное у женщин обследования, в результате которых можно обнаружить абсцесс – инфильтрат с начинающимся размягчением.

Абсцесс лечится хирургическим путем, его вскрывают, дренируют и в дальнейшем используют антибиотики.

Перфорация

На 3-4 сутки от начала воспаления в аппендиксе развиваются его деструктивные формы, приводящие к расплавлению стенок или к перфорации. В результате гнойное содержимое вместе с огромным количеством бактерий выходит в брюшную полость и развивается перитонит. К симптомам этого осложнения относят:

• Распространение боли по всем отделам живота.
• Повышение температуры до 39 градусов.
• Тахикардию свыше 120 ударов в минуту.
• Внешние признаки – заострение черт лица, землистые оттенок кожи, беспокойство.
• Задержку газов и стула.

При пальпации выявляется вздутие, симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. При перитоните показано проведение экстренной операции, до хирургического вмешательства больного подготавливают введением антибактериальных средств и противошоковых препаратов.

Послеоперационные осложнения у пациентов с острым аппендицитом

Послеоперационный осложненный аппендицит приводит к развитию патологий со стороны раны и внутренних органов. Принято осложнения после операции подразделять на несколько групп, к ним относят:

• Осложнения, выявленные со стороны ушитой раны. Это гематома, инфильтрат, нагноение, расхождение краев раны, кровотечение, свищ.
• Острые воспалительные реакции со стороны брюшной полости. Чаще всего это инфильтраты и абсцессы, образующиеся в разных частях брюшной полости. Также после хирургического вмешательства может развиться местный или общий перитонит.
• Осложнения, затрагивающие органы ЖКТ. Аппендэктомия может привести к кишечной непроходимости, к кровотечениям, образованию свищей в разных отделах кишечника.
• Осложнения со стороны сердца, сосудов и дыхательной системы. В послеоперационный период у части больных возникают тромбофлебиты, пилефлебит, эмболия легочной артерии, пневмония, абсцессы в легких.
• Осложнения со стороны мочевыделительной системы – острый цистит и нефрит, задержка мочи.

Большинство осложнений послеоперационного периода предупреждаются выполнением рекомендаций врача. Так, например, кишечная непроходимость может возникнуть при несоблюдении диеты и под влиянием недостаточной физической активности. Тромбофлебит предупреждается использованием компрессионного белья до и после операции, введением антикоагулянтов.

Осложнения острого аппендицита со стороны раны считаются самыми частыми, но при этом и самыми безопасными. О развитии патологии судят по появлению уплотнения в области раны, повышению общей и местной температуры, выходом гноя из шва. Лечение заключается в повторной обработке раны, во введении дренажа, применении антибиотиков.

К самым тяжелым осложнениям после хирургического вмешательства относят пилефлебит и кишечные свищи.

Пилефлебит

Пилефлебит одно из самых тяжелых осложнений острого аппендицита. При пилефлебите гнойный процесс из червеобразного отростка распространяется на воротную вену печени и ее ветви, в результате чего в органе образуются многочисленные гнойники. Болезнь развивается бурно, она может быть следствием нелеченного острого аппендицита. Но у большинства больных является осложнением аппендэктомии. Симптомы заболевания могут появиться как через 3-4 дня после операции, так и спустя полтора месяца. К самым явным признакам пилефлебита относят:

• Резкий скачок температуры тела, ознобы.
• Пульс частый и слабый.
• Боли в правом подреберье. Они могут иррадировать в лопатку, поясницу.
• Увеличение печени и селезенки.
• Кожа бледная, лицо осунувшееся с желтушной окраской.

При пилефлебите очень высокая летальность, редко больного удается спасти. Исход зависит от того, как вовремя будет обнаружено это осложнение и проведена операция. Во время хирургического вмешательства абсцессы вскрывают, дренируют, используют введение антибиотиков и антикоагулянтов.

Кишечные свищи

Кишечные свищи у пациентов с аппендэктомией возникают по нескольким причинам. Это чаще всего:

• Воспаление, распространяющееся на петли кишечника и их деструкция.
• Несоблюдение техники операции.
• Пролежни, развивающиеся под давлением тугих тампонов и дренажей, используемых при хирургическом вмешательстве.

О развитии кишечных свищей можно судить по усилению болей в правой подвздошной области примерно через неделю после удаления воспаленного аппендикса. Могут наблюдаться признаки кишечной непроходимости. Если рана не до конца ушита, то сквозь шов выделяется кишечное содержимое. Гораздо тяжелее больные переносят образование свища при ушитой ране - содержимое кишечника проникает в брюшную полость, где развивается гнойное воспаление. Образовавшиеся свищи устраняют хирургическим путем.

Осложненный аппендицит требует тщательной диагностики, выявления патологических изменений и быстрого лечения. Иногда только от своевременно проведенной экстренной операции зависит жизнь больного. Опытные хирурги риск развития осложнений после аппендэктомии уже могут предположить исходя из возраста больного, наличия у него в анамнезе хронических заболеваний, таких например как сахарный диабет. Нежелательные изменения часто возникают и у склонных к ожирению пациентов. Все эти факторы учитываются и в дооперационном и в послеоперационном периоде.

Свести к минимуму возможное количество осложнений можно только путем своевременного обращения к врачу. Ранняя операция является профилактикой группы самых серьезных осложнений и укорачивает восстановительный период.

http://appendicit.net

Осложнения аппендицита различны в зависимости от времени, которое прошло с момента возникновения заболевания. Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться измененные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

После операции

Наиболее часто наблюдаются осложнения после аппендицита со стороны раны. В ней может возникнуть воспалительный инфильтрат или нагноение в подкожной клетчатке. При воспалениях слепой кишки образуется кишечный свищ в результате прорезывания швов или некроза стенки.

Послеоперационный период может осложняться разлитым перитонитом, забрюшинной флегмоной, периаппендикулярным, подпеченочным, межкишечным, поддиафрагмальным абсцессом, пиелофлебитом, сепсисом, эмболией легочной артерии. Эти осложнения наблюдаются при поздней операции по поводу деструктивного аппендицита.

Тяжелым осложнением аппендицита является пилефлебит - гнойное воспаление воротной вены с образованием мелких метастатических абсцессов в печени.

Острого

• Аппендикулярный инфильтрат. Если операция вовремя не проведена, то примерно на 3 день из-за воспаления аппендикс склеивается с окружающими петлями кишечника, и вместе они превращаются в плотный конгломерат. При этом человека беспокоят небольшие боли, повышение температура тела до 37⁰С. Со временем инфильтрат рассасывается или превращается в гнойник. Больному назначают постельный режим, диету, холод на живот, антибиотики. Операции при инфильтрате не проводят.
• Гнойник в брюшной полости. Представляет собой полость, заполненную гноем, которая образуется из-за расплавления инфильтрата. Беспокоят сильные боли, высокая температура тела, вялость, разбитость, плохое самочувствие. Лечение хирургическое: гнойник должен быть вскрыт.
• Перитонит. Это тяжелое состояние, обусловленное попаданием гноя из червеобразного отростка в живот. При отсутствии адекватного лечения больной может погибнуть. Проводят экстренную операцию и назначают антибиотики.
• Пилефлебит. Это очень редкое и крайне опасное осложнение острого аппендицита. Гной попадает в вены, в результате чего их стенка воспаляется, и на ней начинают образовываться тромбы. Лечение предусматривает применение мощных антибиотиков.

После удаления

В случае, если операция по удалению острого аппендицита была проведена некорректно или возникли сбои со стороны организма во время периода заживления, возможен ряд послеоперационных осложнений:

• На пятые-седьмые сутки может появиться уплотнение в области швов, температура тела повышается до 37-38 градусов и выше. Это может свидетельствовать о наличии гнойного воспаления.
• Повышенное спайкообразование, которое в свою очередь может вызвать еще более грозное осложнение – спаечную кишечную непроходимость, которая проявляется тошнотой, рвотой, вздутием живота, отсутствием газов и стула, схваткообразной болью в животе.
• На наличие абсцесса брюшной полости свидетельствуют такие симптомы, как: повышение температуры на восьмой - двенадцатый день до тридцати восьми - сорока градусов, возникновение боли в животе, изменения анализов крови, озноб.
• Отхождение из раны кишечного содержимого (жидкого кала) свидетельствует о таком грозном осложнении, как кишечный свищ.
• Одним из тяжелейших осложнений после удаления острого аппендицита является гнойный тромбофлебит воротной вены - пилефлебит. Проявляется он, как правило, в ранние сроки, через два-три дня и до двух-трех недель после проведенной операции. Развитие осложнения происходит бурно: состояние больного становится тяжелым из-за боли в правом подреберье, потрясающего озноба, слабости, повышения температуры тела до тридцати девяти - сорока градусов, сильного потоотделения. Отмечается желтушность кожных покровов и склер, увеличение печени, селезенки.

В отличие от аппендицита существует заболевание, которое очень сложно диагностировать - выраженный пневматоз кишечника.

http://progastroenterology.ru

Аппендицитом называют воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Может развиться у женщин и мужчин, независимо от их возраста. Единственная категория пациентов, у которых никогда не диагностируется данное воспаление – грудные дети (возраст до 1 года).

Аппендицит: причины и факторы, провоцирующие развитие

Абсолютно точных причин возникновения и развития воспалительного процесса в аппендиксе до сих пор не установлено. Бытует мнение, что заболевание может спровоцировать поедание семечек подсолнуха и арбуза с кожурой, употребление винограда вместе с косточками, плохое пережевывание пищи.

На самом деле эта версия ничем и никем не подтверждается, а вот определенные факторы, которые могут все-таки спровоцировать воспалительный процесс в червеобразном отростке слепой кишки, врачами и учеными выделены:

1. Изменения иммунной системы, произошедшие без видимых причин. При таком состоянии стенки аппендикса становятся более восприимчивыми к раздражению и инфекциям.
2. Закупоривание просвета червеобразного отростка слепой кишки. Причиной закупорки может послужить:
   • образование каловых камней;
   • глистные инвазии;
   • опухолевые заболевания (доброкачественного и злокачественного характера).
3. Воспалительные процессы в стенках сосудов – васкулиты.
4. Инфекционные заболевания общего характера – например, туберкулез, брюшной тиф.

Обратите внимание. никто и никогда не сможет заранее предсказать развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки. Даже если человек будет проходить регулярные обследования, предупредить развитие острого воспаления невозможно.

Классификация аппендицита

По формам выделяют острый аппендицит и хронический аппендицит. В первом случае симптомы будут ярко выражены, состояние больного очень тяжелое, требуется экстренная медицинская помощь. Хронический аппендицит – это состояние после перенесенного острого воспалительного процесса с отсутствующей симптоматикой.

Медики выделяют три типа рассматриваемого заболевания:

• катаральный аппендицит - происходит проникновение лейкоцитов в слизистую оболочку аппендикса;
• флегмонозный – лейкоциты обнаруживаются не только в слизистой оболочке, но и в более глубоких слоях ткани червеобразного отростка;
• гангренозный – пораженная лейкоцитами стенка аппендикса омертвевает, развивается воспаление брюшины (перитонит);
• перфоративный – стенки воспаленного аппендикса разрываются.

Клиническая картина и симптомы аппендицита

Симптоматика при рассматриваемом патологическом состоянии достаточно ярко выражена, врачи могут поставить диагноз быстро и точно, что уменьшает риски развития осложнений. К основным симптомам аппендицита относятся:

1. Болевой синдром. Локализация боли при аппендиците – верхняя часть живота, ближе к пупку, но в некоторых случаях пациент не может указать точную концентрацию боли. После острого приступа боли, синдром «перемещается» в правую часть живота – это считается очень характерным признаком воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Описание боли: тупая, постоянная, усиливается только при поворотах туловища.

Обратите внимание . после сильного приступа боли этот синдром может вовсе исчезнуть – больные принимают это состояние за выздоровление. На самом деле этот признак очень опасный и означает, что определенный фрагмент аппендикса отмер и нервные окончания просто не реагирует на раздражения. Такое мнимое успокоение всегда приводит к перитониту.

Обратите внимание . при хроническом аппендиците из всех вышеперечисленных симптомов будет присутствовать только боль. И она никогда не будет острой и постоянной – скорее, синдром можно описать как периодически возникающий. О симптомах аппендицита рассказывает доктор:

Диагностические мероприятия

Чтобы диагностировать аппендицит понадобится провести ряд обследований:

1. Общий осмотр с определением синдромов:
   • Кохера – перемежающаяся боль из верхней части живота в правую сторону;
   • Менделя – при поколачивании по передней стенке живота пациент жалуется на боль в правой подвздошной области;
   • Щеткина-Блюмберга – правая рука вводится в правую подвздошную область и затем резко вынимается – больной испытывает сильную боль;
   • Ситковского – при попытке пациента повернуться на левый бок болевой синдром становится максимально интенсивным.
2. Лабораторные исследования:
   • анализ крови клинический;
   • анализ крови биохимический;
   • копрограмма;
   • анализ кала на присутствие скрытой крови;
   • анализ мочи общий;
   • исследование кала на наличие яйца глист;
   • УЗИ (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости;
   • электрокардиограмма (ЭКГ).

Обратите внимание: опрос больного, сбор анамнеза жизни и болезни проводится только в начальной стадии развития воспаления в червеобразном отростке слепой кишки.

При остром приступе показано проведение экстренной операции при подтверждении диагноза с помощью вышеописанных синдромов. Подробная информация о причинах, признаках острого аппендицита, а также о методах лечения – в -обзоре:

Операция по удалению апендицита

Лечение острого приступа воспалительного процесса червеобразного отростка слепой кишки может осуществляться только хирургическим путем – никаких терапевтических мероприятий предпринимать не стоит. Пациента готовят к операции по удалению воспаленного аппендикса следующим образом:

1. Проводится частичная санитарная обработка больного, но желательно полностью принять душ.
2. Если ранее было диагностировано диффузное варикозное расширение вен, то больному следует забинтовать нижние конечности эластичным бинтом. Обратите внимание: в случае риска развитии тромбоэмболии перед оперативным вмешательством нужно ввести гепариновые препараты.
3. Если эмоциональный фон пациента лабильный (он сильно возбужден, раздражен, паникует), то врачи назначают седативные (успокоительные) лекарственные средства.
4. В случае приема пищи за 6 часов до приступа острого аппендицита потребуется очистить желудок – искусственно вызывается рвота.
5. Перед операцией полностью опорожняется мочевой пузырь.
6. Пациенту ставят очистительную клизму, но если есть подозрения на перфорацию стенки аппендикса, то очищение кишечника принудительным путем категорически запрещено.

Вышеописанные мероприятия должны закончиться за два часа до проведения оперативного вмешательства. Непосредственно работа хирурга может проводиться несколькими способами:

1. Классический метод проведения операции – брюшная стенка (передняя) разрезается, воспаленный червеобразный отросток вырезается.
2. Лапароскопический метод – более щадящий метод оперирования, все манипуляции проводятся через небольшое отверстие в брюшной стенке. Причина популярности лапароскопического метода оперативного вмешательства заключается в кратком восстановительном периоде и практическом отсутствии шрамов на теле.

Обратите внимание: при возникновении симптомов воспаления червеобразного отростка слепой кишки (или подобных признаков саппендицита) нужно немедленно обратиться за помощью к врачам. Категорически запрещено принимать любые обезболивающие средства, прикладывать к месту локализации боли грелку, ставить клизму и употреблять препараты со слабительным эффектом. Это, возможно, обеспечит кратковременное облегчение, но впоследствии такие меры скроют от специалиста истинную клиническую картину.

Послеоперационный период и диета после аппендицита

После операции по удалению аппендицита восстановительный период подразумевает соблюдение диеты №5. Она включает в себя:

• супы на овощном отваре;
• компоты;
• нежирная отварная говядина;
• фрукты (некислые и мягкие);
• бобовые;
• рассыпчатые каши.

Исключаются из рациона питания сало, сдобные изделия, жирные мясо и рыба, черный кофе, шоколад, острые специи и соусы, молоко и кисломолочные продукты.

Обратите внимание . в первые 2 дня после проведения оперативного вмешательства в рацион могут входить только бульоны на курятине, негазированная вода с добавлением лимона, некрепкий чай. С 3 дня можно понемногу вводить разрешенные продукты. К нормальному меню можно вернуться только через 10 дней после удаления воспаленного червеобразного отростка слепой кишки. Для поддержания иммунитета в послеоперационный период нужно употреблять витаминные комплексы, а также препараты с содержанием железа и фолиевой кислоты.

О правильном питании после удаления аппендицита рассказывает врач-хирург:

Возможные осложнения и последствия аппендицита

Наиболее серьезным осложнением аппендицита является перитонит. Он может быть ограниченным и неограниченным (разлитым). В первом случае жизни пациента ничто не угрожает, если помощь оказывается на профессиональном уровне.

При разлитом перитоните развивается стремительное воспаление брюшины – в таком случае промедление приводит к летальному исходу. Врачи выделяют и другие осложнения/последствия рассматриваемого воспалительного процесса:

• нагноение раны, оставшейся после хирургического вмешательства;
• кровотечение внутрибрюшного характера;
• образование спаек между брюшиной, органами брюшной полости;
• сепсис – развивается только при перитоните или неудачно проведенной операции. Когда под руками хирурга происходит разрыв аппендикса и его содержимое выливается по брюшине;
• пилефлебит гнойного типа – развивается воспаление крупного сосуда печени (воротной вены).

Профилактические мероприятия

Специфической профилактики аппендицита нет, но для снижения риска развития воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки можно придерживаться следующих рекомендаций:

1. Коррекция рациона питания. В это понятие входит ограничение употребления зелени, твердых овощей и фруктов, семечек, копченой и слишком жирной пищи.
2. Своевременное лечение хронических воспалительных заболеваний – были случаи, когда воспаление червеобразного отростка слепой кишки начиналось по причине проникновения патогенных микроорганизмов из больных небных миндалин (при декомпенсированном тонзиллите).
3. Выявление и лечение глистных инвазий.

Аппендицит считается не опасным заболеванием – даже вероятность развития осложнений после проведения хирургического вмешательства не превышает 5% от общего количества проводимых операций. Но подобное заявление уместно только в том случае, если медицинская помощь больному была оказана своевременно и на профессиональном уровне.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории.

http://okeydoc.ru

Аппендицит – это острое воспаление аппендикса (червеобразного отростка). При аппендиците почти в 100 процентах случаев требуется срочная хирургическая операция, причем, чем раньше она будет сделана - тем лучше.

При остром аппендиците заболевание можно условно разделить на несколько стадий. Первая стадия – . Продолжается она примерно 48 часов и характеризуется проходящими в стенках аппендикса катаральными изменениями. Опасных осложнений в этот период обычно не бывает.

Осложнения аппендицита, которые могут повлечь за собой серьезные последствия и даже летальный исход, появляются со второй стадией. Называется она флегмонозной. Она длится от 2 до 5 суток и характеризуется гнойным расплавлением стенок отростка. Переходит флегмонозная стадия в гангренозную. Если за это время не предпринять срочных мер хирургического характера, то летальный исход становится все более вероятным. Разлитой перитонит при аппендиците возникают на 5 сутки. В это же время может появиться пилефлебит и аппендикулярный инфильтрат. Аппендицит, при котором происходит разрыв аппендикса, называется перфорацией.

Послеоперационные осложнения острого аппендицита связаны с поздно сделанной аппендэктомией (последствия запоздалой диагностики). Также они могут быть связаны с ошибками хирурга во время аппендэктомии. Факторы, увеличивающие вероятность развития осложнений - наличие у пациента хронических заболеваний, преклонный возраст, несоблюдение врачебных рекомендаций после операции.

Также осложнением можно считать ретроперитонеальный аппендицит. Это клиническая форма острого аппендицита, когда аппендикс находится в забрюшинном пространстве. В этой ситуации наибольшие трудности представляет диагностика заболевания. Встречаются в 1-2 процентах случаев.

Ранние осложнения острого аппендицита у детей возникают быстрее, чем у взрослых. Причина этому - более бурное течение болезни. Аппендицит и перитонит у детей особенно сложно диагностируется до трехлетнего возраста.

Дооперационные осложнения

Деструктивные формы начинают проявляться в аппендиксе приблизительно на 3 день после воспаления. Это может окончиться расплавлением стенок и перфорацией (обывательское название - разрыв аппендицита). В конечном итоге это заканчивается перитонитом. Аппендицит с перитонитом - это когда в брюшную полость вытекает содержимое аппендикса, содержащее большое количество гноя и бактерий. Аппендикулярный перитонит - это воспаление брюшины, которая представляет собой мембрану, выстилающую брюшную полость.

Перфорацию можно опознать по следующим симптомам:

• Боль ощущается во всех областях живота;
• Тахикардия;
• Повышенное беспокойство;
• Нездоровый землистый цвет кожи;
• Черты лица приобретают заостренный характер;
• Высокая температура тела;
• Задержка стула.

Пальпация показывает положительный синдром Щеткина-Блумберга и вздутие. В случае развития перитонита необходима срочная операция. Перед ней пациенту назначаются противошоковые и антибактериальные препараты.

Если происходит нагноение, причиной которого является ограниченный патологический процесс при перитоните либо образование инфильтрата, то вероятно возникновение абсцесса. Если говорить о дооперационном периоде, то абсцесс возникает приблизительно на 10 сутки. Послеоперационный абсцесс является следствием перитонита в ограниченном варианте. Абсцесс нуждается в обязательном лечении. В противном случае происходит его вскрытие и брюшная полость заполняется гноем. О том, что гнойник вскрылся, говорят следующие симптомы:

• Увеличение числа лейкоцитов в крови;
• Интоксикация;
• Лихорадка;
• Ухудшение общего состояния.

Перечислим области, где велика вероятность появления аппендикулярного абсцесса. Это Дугласов карман, пространство между петлями кишечника, правая подвздошная ямка. Если место выявления абсцесса - это Дугласов карман, то к описанным выше симптомам присоединяются еще несколько. Уже имеющаяся боль иррадиирует в промежность и прямую кишку. Учащается дефекация, которая становится болезненной. Чтобы уточнить диагноз, необходимо провести ректальное обследование (у женщин влагалищное). Лечение абсцесса хирургическое, то есть производится вскрытие и дренаж. В процессе лечения используются антибиотики.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикс расположен в окружении других тканей и органов. Проходящие в нем воспалительные процессы вполне могут выйти за его пределы и перекинуться на петли слепой кишки, тонкой кишки, сальник и так далее. В итоге происходит взаимная спайка всех этих структур, что и приводит к образованию аппендикулярного инфильтрата. Данное образование отличается плотностью и болезненностью. Болезненность умеренная, ощущается она в нижней правой области живота. Развивается аппендикулярный инфильтрат примерно на третий день после первого приступа. Осложнение это имеет 2 стадии развития, от которых и зависит симптоматика.

На ранней стадии характерно раздражение брюшины, интоксикация, боли. Поздняя стадия также характеризуется умеренной болезненностью, высокой температурой и небольшим лейкоцитозом. Пальпация показывает плотную опухоль. Боль при пальпации есть, но не сильная.

Операцию по удалению аппендикса, в случае обнаружении у больного аппендикулярного инфильтрата, делать нельзя сразу, ее нужно отложить. Проведение аппендэктомии при этом осложнении чревато повреждением брыжейки, сальника, петлей кишечника, так как они находятся в спайке с аппендиксом. Если это произойдет, то пациент может умереть.

Для лечения аппендикулярного инфильтрата применяются консервативные методы и делается это в условиях стационара. При этом используются:

• Антибиотики, которые убирают воспаление;
• Антикоагулянты, которые борются с появлением тромбов ввиду разжижающего кровь действия;
• Физиопроцедуры;
• Обезболивающие препараты, в том числе двусторонняя новокаиновая блокада;
• Для предотвращения дальнейшего расширения воспаления используются холод.

Больной нуждается в обязательном постельном режиме и соблюдении диеты. Диета заключается в сокращении употребления пищи, содержащей грубую клетчатку.

Дальнейшее течение аппендикулярного инфильтрата может иметь разные проявления. В случае благоприятного развития событий за полтора месяца он может полностью рассосаться. В противном случае происходит дополнительные осложнения - нагноение и абсцесс. При этом наблюдается следующая симптоматика:

• Болезненность при пальпации;
• Озноб, тахикардия;
• Дальнейшее развитие интоксикации;
• Температура тела может перейти за отметку 38.

Самое неблагоприятное развитие событий - это когда абсцесс прорывается в брюшную полость и вызывает аппендикулярный перитонит. Но в 80 процентах случаев терапия оказывается успешной, инфильтрат рассасывается. Аппендэктомию можно проводить через 2 месяца после этого. Может произойти и так, что операция уже началась и тут выявляется наличие инфильтрата. В этой ситуации удаление аппендикса не производятся, а делается дренирование, после чего рана ушивается.

Аппендикулярный инфильтрат, как один из видов осложнения острого аппендицита у детей, представляет наибольшую опасность в младшем возрасте. В частности, это касается консервативных методов лечения, при использовании которых нужно соблюдать особую осторожность.

Осложнения после удаления аппендицита

Осложнение острого аппендицита, возникающее уже после операции, становится причиной патологии внутренних органов и непосредственно самой раны. По этим признакам послеоперационные осложнения и подразделяются:

• Острый аппендицит - осложнения на органы мочевыделительной системы. Это касается задержки мочеиспускания, также возможен острый нефрит и цистит;
• Осложнения, затрагивающие органы дыхания, сердце и сосуды. Это легочный абсцесс, пилефлебит, тромбофлебит, эмболия легочной артерии, пневмония;
• Со стороны желудочно-кишечного тракта. После аппендэктомии в кишечнике могут образоваться свищи, появиться кровотечение. Также возможно развитие кишечной непроходимости;
• Осложнения, возникающие в брюшной полости. В этом случае в различных местах брюшной полости могут образоваться абсцессы и инфильтраты. Кроме того, в послеоперационный период может произойти развитие перитонита, как местного характера, так и общего;
• Поздние осложнения, касающиеся послеоперационной раны. Это может быть свищ, кровотечение, инфильтрат, нагноение, расхождение краев, гематома.

Если неукоснительно соблюдать все врачебные рекомендации, то большинства осложнений удастся избежать. К примеру, если избегать физической активности и не придерживаться диеты, то велик риск возникновения кишечной непроходимости. Ношение компрессионного белья является профилактикой тромбофлебита. Также тромбофлебит предупреждается применением антикоагулянтов.

Самые распространенные осложнения при аппендиците - это осложнения со стороны раны. В то же время они представляют наименьшую опасность . О том, что рана не заживает, так как положено, говорит повышение температуры и возникновение уплотнение. Из шва появляется гной. В этом случае рана еще раз подвергаются обработке, используется дренаж и назначаются антибиотики.

Теперь опишем самые опасные осложнения аппендэктомии.

Кишечные свищи

Причины появления кишечных свищей после аппендэктомии:

• Пролежни. Появляются от применения дренажей и тугих тампонов;
• Технические ошибки, допущенные при операции;
• Воспаление, переходящее на петли кишечника с их последующей деструкцией.

О том, что имеет место развитие кишечных свищей, говорит усиление боли в правой подвздошной области. Проявляется это по прошествии недели (приблизительно) после аппендэктомии. Возможно развитие кишечной непроходимости. В случае неполного ушивания раны, через шов может выделяться содержимое кишечника. Если же рана хорошо ушита, то кишечное содержимое попадает в брюшную полость, что вызывает гнойное воспаление. Для борьбы с кишечными свищами есть только один метод – хирургический.

Пилефлебит

Одним из самых неприятных и опасных последствий аппендицита является пилефлебит. Пилефлебит - это распространения гнойных процессов из аппендикса на воротную вену печени. Так как эта вена имеет ветви, то гнойники появляются в большом количестве. Это осложнение может возникнуть как до аппендэктомии, так и после. В большинстве случаев пилефлебит является послеоперационным осложнениям. Время появления симптомов также может сильно различаться. Они могут возникнуть как на третий день после операции, так и через полтора месяца после нее.

Пилефлебит проявляется следующими симптомами:

• Увеличение селезенки и печени;
• Пульс слабеет, остановится учащенным;
• Резкое повышение температуры, лихорадка;
• Иррадиирующие в поясницу и лопатку боли в правом подреберье;
• Кожа становится бледной, лицо приобретает желтушный оттенок.

При развитии такого осложнения, как пилефлебит, очень высок процент смертности. Спасти жизнь больному удается в редких случаях. Это возможно лишь в том случае, когда пилефлебит обнаруживается на ранней стадии. При пилефлебите используются антикоагулянты и антибиотики, но основной метод лечения – хирургический. Вскрывается и дренируется каждый абсцесс.

Если при аппендиците произошли осложнения, то пациент нуждается в тщательной диагностике и немедленном лечении. Очень часто жизнь пациента зависит только от своевременности операции. Чтобы обезопасить себя от развития различных осложнений, пациент должен обратиться к врачу как можно раньше.

Что можно, а чего лучше не делать после аппендицита

После аппендэктомии необходимо соблюдать щадящий режим в отношении физических нагрузок. От тяжелых нагрузок следует воздерживаться на протяжении 3-х месяцев. Если оперирован неосложненный аппендицит, то начинать ходить можно уже через 5 часов после операции, причем не только можно, но и нужно. Также необходимо избегать попадания воды на послеоперационную рану. Купаться полностью можно только тогда, когда сняты швы. После аппендэктомии лучше воздержаться от секса, примерно в течение недели.

Боли в нижней правой части живота. Тошнит и лихорадит. Такие симптомы могут давать различные заболевания, но чаще всего – это воспалительный процесс в червеобразном отростке кишечника . Хирург назначил срочную госпитализацию и экстренную операцию. Как вести себя в постоперационном периоде?

Апендицит — воспалительный процесс участка кишечника кишечника — аппендикса.

Аппендицит – воспалительный процесс участка кишечника – аппендикса. По степени распространения он занимает 1 место среди . Патология не выбирает возраст, ни пол пациентов.

Симптоматика характерна и воспалительный процесс протекает ураганными темпами:

1. Боль в районе пупка, постепенно смещающаяся в правый нижний квадрат живота
2. , рвота, понос или запор, учащенное мочеиспускание
3. Повышение температуры до 38 градусов
4. В моче и крови повышен уровень лейкоцитов

Воспаление червеобразного отростка не лечится консервативно, ни методами народной медицины. Больному показана госпитализация и ургентное хирургическое вмешательство.

Первые сутки после операции

Боли в правом подреберье могут свидетельствовать о аппендиците.

Длительность аппендэктомии составляет от 30 до 40 минут. Операция проводится под общим наркозом. Препараты для обезболивания могут вызвать рвотные позывы, поэтому в палате пациента укладывают на левый бок.

Через 12 часов разрешается менять положение тела, садиться. К концу первых суток больному разрешается вставать и самостоятельно проводить гигиенические процедуры.

В постоперационный период в ране будет установлен дренаж для оттока жидкости и сукровицы. Для предупреждения инфицирования врач назначит курс и противовоспалительных препаратов.

Длительность нахождения в стационаре зависит от сложности случая – острый , хронический, гнойный, было ли излитие гноя в брюшину. Если восстановительный период проходил без особенностей, то в хирургическом отделении придется пробыть от 5 до 7 дней. Общая длительность периода нетрудоспособности составляет 10 дней.

Швы. Когда убирают нитки

• При отсутствии осложнений в постоперационный период внутренние швы рассосутся через 60 дней.
• Внешние – врач уберет через 9 дней.
• Длина шва после удаления аппендикса составляет 30 мм. Могут остаться следы от стягивающих нитей.
• Величина шва зависит от умения хирурга и особенностей кожи пациента.

Аппендэктомия. Рацион пациента

После удаления аппендикса в первые сутки запрещено употреблять много жидкости.

Любое оперативное вмешательство на органах живота требует определенного рациона. После удаления аппендикса в первые сутки запрещено пить большое количество жидкости. Излишек воды способен спровоцировать тошноту и . Питание после аппендэктомии по суткам:

1. Первый и второй день – жидкие протертые каши, кисели, супы, различные овощные и фруктовые проготовленные пюре, молочные продукты.
2. Третьи сутки – к жидким блюдам разрешается добавить немного хлеба и масла сливочного или растительного.
3. Пятые сутки – в рацион вводятся овощи и свежие фрукты.
4. В дальнейшем, если реабилитационный период проходит без осложнений, пациент постепенно возвращается к привычному рациону.

Что находится под полным запретом в постоперационный период:

• Шоколад и прочие сладости
• Жирные и тяжелые блюда
• Мучные изделия
• Газированные воды – они раздражают кишечник и могут вызвать боли
• Острые блюда и приправы
• Длительность восстановительного периода занимает от 10 до 14 дней.

Физические нагрузки

В первые дни и в течение всего периода реабилитации после аппендэктомии запрещены любые нагрузки. Занятия спортом возможны только после полного выздоровления. При отсутствии осложнений спортзал рекомендуется посещать через 1 месяца после операции.

Сексуальную жизнь придется также отложить на некоторое время. Интим относится к физическим нагрузкам. Во время секса происходит напряжение мышц брюшины и есть риск расхождений швов. Если восстановительный период проходит без осложнений, то через 14 дней врач разрешит пациенту вести активную сексуальную жизнь.

Аппендэктомия. Осложнения

Осложнением после удаления аппендикса может быть кишечная непроходимость.

Неприятные последствия после удаления аппендикса могут развиться в течение 2 месяцев. Причин множество – от невнимательности хирурга до невыполнения пациентом рекомендаций врача по поведению в реабилитационный период. Виды осложнений:

• Гнойные процессы в ране
• Излитие гноя в брюшину – перитонит
• Кишечная непроходимость
• Развитие спаечного процесса

Пилефлебит – тромбоз воротной вены, ее ответвлений, сопровождающийся воспалительным процессом
По степени возникновения на 1 месте находится нагноения в операционной ране. В этом случае наблюдается гиперемия в области шва, болезненность, отечность. Для купирования процесса назначают антибиотики. В тяжелых случаях швы вскрываются, рана очищается от гнойных масс.

Спаечный процесс развивается в 60% случаев разлитого гнойного процесса. Спайки вызывают боли в правой части , повышение температуры, нарушение работы ЖКТ. Кишечная непроходимость может развиться как на 6 сутки после удаления аппендикса, так и через 2 месяца после вмешательства.

Причина – гангренозная форма заболевания или травма кишечника. Пациент жалуется на боли в животе, не может сходить в туалет. Грыжи возникают на месте операционного шва. Причины выпячиваний участков кишечника кроются в неправильном поведении пациента в период реабилитации:

1. Несоблюдение предписанной
2. Отказ от поддерживающего бандажа в первые несколько дней после вмешательства
3. Физические нагрузки и активная сексуальная жизнь в период реабилитации
4. Слабость мышц брюшины
5. Воспалительные процессы в кишечнике

При появлении первых проявлений грыжи следует обратиться к хирургу. Кроме этого, врачи рекомендуют в реабилитационном периоде совершать неспешные пешие прогулки.

Перитонит после аппендэктомии

Перитонит — воспалительный процесс в брюшине, вызванный излитием гноя.

Перитонит – воспалительный процесс в брюшине, вызванный излитием гноя во время операции или через несколько дней после вмешательства. Симптоматика :

1. Боли в животе носят постоянный разлитый характер
2. Повышение температуры тела
3. Признаки раздражения брюшины
4. Повышенные лейкоциты в общем
5. Нарушение дефекации

Эта симптоматика развивается постепенно. Пик приходится на 5 день после удаления органа. Независимо когда было разлитие гноя – до, во время или через несколько дней после вмешательства при появлении признаков перитонита следует провести повторную операцию с тщательной санацией брюшной полости.

Пелифлебит после аппендэктомии

В послеоперационном периоде специального лечения больным не проводят. Назначают лишь лечебную физкультуру и на ночь обезболивающие средства (при надобности). При особых показаниях дают сердечно-сосудистые и другие лекарственные препараты. Важнейшее значение имеет лечебная физкультура, которую надо проводить всем больным. На другой день после операции больным можно ходить. Разрешать вставать и ходить надо с учетом индивидуальных особенностей и состояния больного.

Как отмечалось, непременным условием является применение в послеоперационном периоде метилурацила: послеоперационный период у больных протекает легче, число осложнений становится незначительным. Швы снимаются через 4-5 дней после операции. В последние 8 лет летальных исходов при остром аппендиците у нас в клинике не было.

Послеоперационные осложнения

После аппендэктомии осложнения чаще всего развиваются в ране и в брюшной полости. Однако могут возникать осложнения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем.

Частота осложнений колеблется от 2 до 19-20%. По данным В.П. Радушкевича и соавт. (1969), осложнения составляют 4,6%. Наибольшее число осложнений дают деструктивные формы аппендицита. Г.Г. Караванов и соавт. (1969) сообщают, что после аппендэктомии по поводу катарального аппендицита осложнения развились у 0,74% больных, по поводу флегмонозного - у 3,02%, по поводу гангренозного - у 9,37%, по поводу перфоративного - у 25,66%; из осложнений чаще всего встречается нагноение раны (6,72%), перитониты (1,99%) и пневмонии (1,9%)- Аппендэктомии может осложниться кишечными свищами, которые образуются у 0,05-0,02% больных. Б.А. Вицин (1969) отмечает в последние годы увеличение числа кишечных свищей.
М.И. Коломийченко и соавт. (1971) дают подробный анализ причин образования кишечных свищей после аппендэктомии.

Важнейшим мероприятием при лечении кишечного свища является отсасывание кишечного содержимого с помощью вакуум-аппарата до момента формирования свища. Абсцессы стенки слепой кишки в области культи червеобразного отростка встречаются редко (0,1% - по данным А. Г. Сутягина, 1973), они требуют релапаротомии. Несвоевременное вмешательство может привести к образованию флегмоны, прорыва гнойника в брюшную полость’ или к образованию инфильтрата.

Осложнения раневого процесса

Самым частым осложнением является образование воспалительного инфильтрата и нагноение раны. В первые два дня состояние больного не вызывает беспокойства, а на третий день после кратковременного стихания послеоперационных болей в ране они вновь появляются и скоро приобретают пульсирующий характер. К этому времени понизившаяся, после операции температура вновь повышается до 38-38,5°. Активность больных понижена, они щадят живот при движении и предпочитают лежать. По снятии повязки обнаруживаются припухлость тканей в области раны, врезавшиеся в кожу нити и гиперемия кожи. Кожа горячая. Даже легкое прикосновение вызывает резкую болезненность. При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат, располагающийся в подкожной клетчатке, в глубине.брюшной стенки или захватывающий всю ее толщу.

Инфильтраты бывают различной распространенности.

Если не принять соответствующих мер, то при нарастании болей, сохранении высокой температуры, повышении токсических изменений в крови и моче в течение нескольких дней появляются признаки абсцедирования инфильтрата (уменьшение плотности, более четкие границы, зыбление). В дальнейшем абсцесс приобретает хроническое течение, причем наряду со стабильным общим состоянием больного или постепенным ухудшением его (исхудание, бледность, плохой сон, понижение аппетита, задержка стула) воспалительный процесс вовлекает в процесс кожу и самостоятельно вскрывается наружу. При подкожных абсцессах процесс разрешается в более короткие сроки.

Распознавание инфильтратов и абсцессов брюшной стенки в области раны понятно из вышеизложенной клинической картины.

Тревожным моментом, определенно указывающим на неблагополучное течение раневого процесса, является появление или усиление болей на 3-4-й день после операции и повышение температуры.. Болезненность в области раны и определение инфильтрата при пальпации завершают диагностику. Несомненное значение в диагностике имеет исследование крови и, в более поздних стадиях, мочи,. Очень важно самое раннее распознавание, воспалительных, осложнений. Ранее отмечалось, что, если начать лечение в период, когда воспалительный процесс находится в стадии инфильтрации, можно своевременным целенаправленным лечением добиться обратного его развития.

Лечение надо, начинать с немедленного выполнения двусторонней поясничной новокаиновой блокады. Дополняют терапию антибиотики, холод на живот, УВЧ, другие физиотерапевтические процедуры, характер которых лечащий врач определяет совместно со специалистом по физиотерапии. Своевременно принятые лечебные мероприятия в 2-3 дня устраняют острый воспалительный процесс, и больной выздоравливает.

Если проводимое консервативное лечение не дает эффекта и появляются признаки абсцедирования, следует обратиться к оперативному методу лечения. При подкожных нагноениях снимают швы, широко разводят края раны, удаляют гнойно-некротическне массы и тампонируют полость тампонами, смоченными 0,5%-ным раствором хлорамина или раствором фурацилнна 1:5000. В случаях локализации гнойника в толще брюшной стенки, особенно когда абсцедирование распознано спустя 8-9 дней после операции, приходится под местной анестезией или под наркозом послойно рассекать ткани и вскрывать гнойную полость. После операции раны заживают, постепенно заполняясь грануляциями. После очищения ран от гнойно-некротических масс применяют мазевые повязки, затем накладывают вторичные швы.

У подавляющего большинства больных описанные осложнения заканчиваются бесследно, однако при значительном разрушении мышц и апоневроза в последующем, могут развиваться грыжи. Послеоперационные грыжи в области рубца после аппендэктомии встречаются не очень редко.

Гематома . Недостаточный гемостаз может привести к образованию гематомы. Чаще всего гематомы локализуются в подкожной жировой клетчатке, реже - в мышцах. На следующие же сутки больной жалуется па чувство давления или тупые боли в области раны. Заметна припухлость в правой подвздошной области, умеренная равномерная болезненность.

Иногда определяется зыбление.

Лечение заключается в частичном снятии швов и удалении гематомы (крови, сгустков крови). После этого рану ушивают, накладывают давящую повязку и холод. Если гематома представлена несвернувшейся кровью, то ее можно эвакуировать пункцией толстой иглой (после анестезии кожи). Лечение надо начинать тотчас же после распознавания гематомы. В противном случае гематома может нагноиться или вызвать обширное рубцевание брюшной стенки.

Расхождение краев раны . Внешне гладкое течение послеоперационного периода иногда осложняется расхождением краев ран без видимых признаков воспаления. Расхождение краев раны наступает сразу после снятия швов. Возникновение этого осложнения связано с понижением регенеративных процессов, авитаминозами, общим понижением защитных реакций организма. Часто наступает расхождение краев раны при снятии швов (при обычном ведении послеоперационного периода) в ранние сроки - через 4-5 дней после операции. Следует обратить внимание на то, что без применения стимуляторов регенерации снимать швы можно через 7 дней, ибо только к этому сроку начинает формироваться рубец (микроскопически обнаруживается созревание соединительной ткани). С применением метилурацила и инертного шовного материала мы снимаем швы через 4-5 дней и никогда* не получаем расхождения краев раны. Морфологические и физические методы исследования, выполненные в нашей лаборатории и во многих других учреждениях, показывают, что созревание соединительной ткани при лечении метилурацилом наступает на 2-3 дня раньше, чем в контрольных наблюдениях.

Кровотечение . Редким, но грозным осложнением является кровотечение из культи брыжейки отростка при соскальзывании лигатуры. В первые часы кровотечение бывает бессимптомным, и лишь при значительной потере крови появляются признаки острой кровопотери и весьма слабые боли по всему животу. Если кровотечение умеренное, то общее состояние больного бывает удовлетворительным. Боли же в животе, вначале слабые или умеренные, постепенно нарастают в силе, а при инфицировании излившейся крови становятся сильными, сопровождаются тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов, т.е. появляется симптоматика нарастающего разлитого перитонита.

При объективном исследовании обращает на себя внимание некоторое беспокойство больного, бледность, учащенный пульс, обложенный язык. Живот в первое время имеет правильную форму, умеренно болезненный, с признаками раздражения брюшины. В отлогих местах живота иногда удается определить наличие свободной’ жидкости. Шумы перистальтики кишечника понижены. При исследовании пальцем через прямую кишку отмечается болезненность тазовой брюшины. В случае инфицирования крови появляются симптомы, свойственные перитониту.

Внимательное наблюдение за больным после операции и вдумчивое объяснение каждого симптома неблагополучия позволят своевременно поставить диагноз внутри-брюшного кровотечения. Диагностике часто мешают попытки врача объяснить боли в животе, признаки анемии, раздражение брюшины и другие симптомы выполненным оперативным вмешательством и повышенной чувствительностью больного. Следует подчеркнуть, что раздражение брюшины при наличии в брюшной полости крови в первые дни бывает слабым и может вовсе отсутствовать. В сомнительных случаях надо решать вопрос в пользу релапаротомии - повторного вскрытия живота. Большую роль в диагностике имеет почасовое наблюдение за больным с непременной записью следующих показателей:

1) состояние больного (лучше, хуже),2) пульс,3) состояние живота, в том числе и выраженность симптома Щеткина - Блюмберга.Такое наблюдение позволит в самый короткий срок разрешить сомнения в диагностике.

Понятно, что единственным методом лечения является ре- лапаротомия, во время которой выполняют ревизию, останавливают кровотечение и удаляют кровь и ее сгустки. В брюшную полость перед ушиванием целесообразно ввести раствор метилурацила с антибиотиками.

Инфильтраты и абсцессы . Чаще всего инфильтраты образуются в правой подвздошной области, около слепой кишки, после операций по поводу деструктивных аппендицитов при наличии выпота, фибринозно-гнойных наложений и вовлечении в процесс близлежащих органов. Способствуют образованию инфильтратов оставшиеся кусочки омертвевших тканей, выпавшее из отростка содержимое, толстые шелковые или кетгутовые лигатуры. Иногда инфильтраты образуются без видимых причин. В таких случаях надо думать о большой вирулентности инфекции, о понижении защитных сил организма.

Послеоперационные инфильтраты появляются через 5-6 дней после операции. У больных с первых дней заметно более тяжелое течение послеоперационного периода: они бледны, боли почти не исчезают, а через три дня становятся довольно сильными, температура повышается до 38-39°, пульс частый, стул задержан. К 5-6-му дню в брюшной полости определяется плотное болезненное образование. Тактика при лечении такая же, как и при аппендикулярных инфильтратах, образующихся до операции: двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, антибиотики, холод на живот, покой. В последующем - тепловые процедуры.

Инфильтраты и абсцессы могут локализоваться и в других отделах брюшной полости: в малом тазу, между петлями тонкой кишки, под диафрагмой, под печенью. Довольно нередко инфильтраты образуются в дугласовом пространстве, у женщин и между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин. Этот карман тазовой брюшины довольно глубокий и узкий, сверху перекрывается петлями тонкой кишки и частично слепой кишкой и сигмовидной, что способствует скоплению и задержке здесь выпота, гноя, а следовательно, и образованию инфильтратов и абсцессов. Чаще всего инфильтраты и абсцессы дугласова пространства образуются при деструктивных аппендицитах и низком положении слепой кишки. В таких случаях экссудат скапливается в тазовом кармане брюшины и становится причиной абсцесса, если не удаляется полностью во время операции. В дугласовом пространстве может отграничиваться гнойный экссудат, образующийся при разлетом или ограниченном перитонитах.

В полости малого таза формируется инфильтрат, вовлекающий в воспалительный процесс прилежащие органы: петли тонкой кишки, прямую кишку, слепую кишку, матку и. придатки у женщин, мочевой пузырь, стенки таза. При абсцедировании здесь формируется полость, содержащая различное количество гноя: от 100-150 до 1000 и более миллилитров.

Клиническая картина абсцессов дугласова кармана у многих больных довольно выразительная. Через 4-6 дней после операции иногда на фоне довольно благополучного течения у больного появляются или усиливаются боли внизу живота, чувство неудобства в области заднего прохода, повышение температуры до высоких цифр, которая в последующем приобретает гектический характер. Вскоре присоединяются частые позывы на. дефекацию, тенезмы, выделение из прямой кишки слизи, а также учащенное болезненное мочеиспускание. .Эти расстройства объясняются вовлечением в воспалительный процесс нервных элементов, иннервирующих тазовые органы, и механическим давлением сформировавшегося инфильтрата.

Общее состояние больного ухудшается, нарастает, бледность и слабость, больной заметно худеет, отказывается от пищи. Живот несколько выпячен над лоном или над пупартовой связкой, болезнен. Большие инфильтраты определяются при пальпации живота. Инфильтраты, располагающиеся глубоко в тазу, недоступны пальпации со стороны брюшной стенки, которая в таких случаях имеет обычную форму и может участвовать в дыхании. Большое значение в распознавании воспалительных инфильтратов дугласова пространства имеет исследование пальцем через прямую кишку у мужчин и детей и через влагалище - у женщин.

Определяется написание передней стенки прямой кишки или задней стенки влагалища (заднего свода) и плотный болезненный инфильтрат, который иногда резко деформирует полые органы малого таза (сдавливает их). При абсцедировании инфильтрата обнаруживается участок размягчения - зыбление (флюктуация) (рис. 91).

Надо помнить о необходимости пальцевого исследования прямой кишки у всех больных в послеоперационном периоде при необъяснимом повышении температуры, болях в животе и других симптомах, указывающих на неблагополучие со стороны брюшной полости.

Как и у всех больных с нагноительнымн осложнениями в послеоперационном периоде, при инфильтратах и абсцессах дугласова кармана имеются изменения в крови: лейкоцитоз, сдвиг в формуле белой крови влево, ускоренная РОЭ и т. д.

Если своевременно не вмешаться в течение инфильтрата, он абсцедирует, нагноительный процесс будет прогрессировать и может прорваться в брюшную полость - возникает молниеносно протекающий общий гнойный перитонит, заканчивающийся смертью больного. Длительный гнойный процесс, сопровождающийся гектической температурой и тяжелой интоксикацией, вызывает дистрофические изменения в жизненно важных органах, нарушает обменные процессы, что резко снижает защитные реакции организма. Поэтому прорыв гнойника и возникновение тяжелого перитонита является последним звеном в этой трагической ситуации. Даже немедленное распознавание прорыва гнойника в брюшную полость и предпринятая операция оказываются в таких случаях бесполезными - больной погибает в ближайшие часы.

Реже гнойники прорываются наружу через брюшную стенку, в тонкую или толстую кишку, и тогда может наступить выздоровление. Описан случай опорожнения огромного гнойника (выделилось около двух литров гноя) дугласова пространства через фаллопиеву трубу, матку и влагалище, закончившийся выздоровлением больной. Но на такие исходы рассчитывать нельзя. Надо вмешиваться в течение воспалительного процесса вначале консервативным, а затем, при появлении показаний, оперативным методами лечения.

Лечение инфильтратов дугласова кармана такое же, как и инфильтратов другой локализации. К дополнительным мерам относятся: теплые клизмы с фурацилином, клизмы с новокаином, горячие спринцевания у женщин.

К сожалению, инфильтраты дугласова пространства рассасываются редко. Они абсцедируют и требуют хирургического вмешательства. Операцию у мужчин выполняют со стороны прямой кишки, а у женщин - со стороны влагалища. Лучше всего оперировать под наркозом. Широко открывают прямую кишку крючками, тщательно обрабатывают 2%-ным раствором хлорамина и йодом. По средней линии прямой кишки в месте наибольшего выпячивания (там, где определяется размягчение) делают пункцию толстой иглой и, получив гной, по игле тупо разъединяют ткани и опорожняют гнойник. Полость обрабатывают 2%-ным раствором хлорамина и дренируют резиновой или полиэтиленовой трубкой, конец которой выводят через задний проход наружу. Еще лучше ввести две трубки, что позволит 2-3 раза в сутки промывать полость антисептической жидкостью или антибиотиками, к которым чувствительна флора у данного больного. Аналогичную операцию выполняют у женщин, но гиойник вскрывают со стороны влагалища, рассекая задний его свод. Гнойная полость, освобожденная от гнойных масс, уменьшается в размерах и постепенно заживает. Сразу после операции температура падает до нормальных цифр, и буквально на глазах больной поправляется, быстро освобождаясь от всех симптомов бывшего у него гнойного процесса.

Клиническая картина, диагностика и лечение инфильтратов и абсцессов других областей живота аналогичны описанным.

Разница состоит лишь в локализации процесса, что накладывает отпечаток на клиническое течение и выбор метода хирургического, лечения (подхода). Так, поддиафрагмальные абсцессы сопровождаются болезненностью при дыхании, сухим кашлем (симптом Троянова), расширением, выпячиванием и резкой болезненностью нижних межреберий (симптом Крюкова) и требуют при операции специальных подходов, из которых наилучшими надо считать внеплевральные и внебрюшинные. Каждый инфильтрат и абсцесс брюшной полости нужно глубоко изучить и вдумчиво выбрать метод лечения с учетом топографоанатомических данных и индивидуальных особенностей больного.

Перитонит

Самым грозным осложнением после аппендэктомии является перитонит - воспаление брюшины. Перитонит после операции по поводу аппендицита возникает редко и, как правило, у больных с деструктивными формами заболевания. Перитониты после аппендэктомии особенно тревожны. Эта опасность, эта тревога обусловлена тем, что симптомы перитонита появляются у больного, находящегося в послеоперационном периоде. У врача в определенной степени есть основание связывать боли, беспокойство больного и ухудшение состояния с особенностями послеоперационного периода, с неустойчивостью нервнопсихического статуса больного.

Как проявляется перитонит у больных после аппендэктомии? Ведущим симптомом перитонита является боль, которая постепенно усиливается, вместо того, чтобы через 1-2 суток после операции исчезнуть. Боли - постоянные, сильные, заставляющие больного стонать, вести себя беспокойно. Вскоре присоединяется тошнота и повторная, не дающая облегчения, рвота.

Послеоперационный перитонит часто сопровождает икота, что свидетельствует о распространении воспаления на диафрагмальную брюшину. Состояние больного ухудшается, пульс становится частым (не соответствует температуре), заостряются черты лица, язык становится сухим и обложенным коричневатым налетом, стул задержан, газы не отходят, живот вначале напряжен, а затем становится вздутым. При аускультации определяются редкие слабые шумы перистальтики, затем исчезающие вовсе. Отчетливо выражены симптомы раздражения брюшины. Ухудшается картина крови, резко изменяются ее биохимические показатели. Падает суточное количество мочи.

Приведенные симптомы, даже если они слабо выражены, диктуют необходимость немедленного хирургического вмешательства.

Надо делать релапаротомию. Никаких объяснений отказа от хирургического вмешательства при наличии симптомов перитонита быть не может, и если это правило хорошо за¬помнить и прочувствовать, то ошибки в тактике хирурга при лечении перитонитов, как дооперационных, так и послеоперационных, будут встречаться исключительно редко.

Операция заключается во вскрытии брюшной полости, ревизии, устранении причины перитонита и дренировании. При ограниченных перитонитах в правой подвздошной области брюшную полость можно вскрыть, сняв швы с раны и разведя ее края. Разлитой перитонит требует срединной лапаротомии. Операцию лучше выполнять под общим обезболиванием. Более подробные сведения о перитонитах будут приведены в соответствующей главе.

Прочие осложнения

В послеоперационном периоде возможны осложнения и со стороны других органов и систем. В весеннее и осеннее время нередко возникают бронхиты и пневмонии. Важнейшим профилактическим средством этих осложнений является лечебная гимнастика, которую надо начинать с первого дня после операции. В первые же часы после операции больному рекомендуют сгибать и разгибать ноги, делать дыхательную гимнастику, поворачиваться на бок. В последующие дни гимнастику проводит методист по специальной схеме и дает задание больным на целый день. Если методиста в отделении нет, занятия лечебной физкультурой поручаются медицинской сестре. Лечебная физкультура у подавляющего большинства больных, даже пожилых и ослабленных, обеспечивая хорошую вентиляцию легких и поддерживая нормальный тонус сердечно-сосудистой системы, предотвращает осложнения со стороны легких.

В наше время легочные осложнения встречаются редко. При появлении их назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, банки, сердечно-сосудистые и отхаркивающие средства, ингаляции. Наибольшие беспокойства вызывают легочные осложнения у пожилых людей. Лечение лучше проводить совместно с терапевтом.

После аппендэктомии может наступить задержка мочи, которая обусловливается рефлекторными влияниями со стороны операционной раны или неумением больного мочиться в лежачем положении. Робкие, стеснительные люди порою не говорят о задержке мочеиспускания и тяжело страдают. Они жалуются на боли внизу живота, ведут себя беспокойно. При объективном исследовании можно обнаружить вздутие живота, резкую болезненность при пальпации, напряжение, мышц и даже симптом Щеткина - Блюмберга. После, эвакуации мочи Вся тревожная симптоматика исчезает, больной успокаивается. Отсюда следует сделать вывод: надо непременно у каждого больного в послеоперационном периоде осведомляться о мочеиспускании. При задержке мочи применяют вначале самые простые методы: теплая грелка на низ живота, нежные мочегонные, уротропин (0,25), орошение наружных половых органов теплой’водой. Хороший эффект дает условнорефлекторное воздействие: больного увозят на каталке в перевязочную и открывают водопроводный кран или в палате тонкой струей льют воду из кувшина в тазик. Журчащая струя, воды оказывает рефлекторное влияние на функцию мочевого пузыря. Иногда для устранения задержки мочи бывает достаточным поднять больного на ноги. Если перечисленные. мероприятия не оказывают эффекта, тогда прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Эту процедуру надо проводить в строго асептических условиях.

Отсутствие своевременной диагностики, должного лечения - почва на которой, без всяких сомнений, возникнут осложнения аппендицита. Вовремя оказанная медицинская помощь, правильно подобранное лечение, приостановит развитие аппендицита, в противном случае последствия будут тяжелыми, а порой крайне опасными для жизни. Картина осложнений может быть очень разнообразной, все зависит от того, сколько времени прошло с момента возникновения воспаления до постановки диагноза и принятия мер по приостановке и устранению заболевания.

Стадии проявления острого аппендицита

В первые два дня (ранний период) в большинстве случаев воспалительные процессы протекают в полости аппендикса, и наблюдать какие-то осложнения не представляется возможным. На этой стадии возможно легкое изменение формы, которое часто отмечается у детей и у людей пожилого возраста. У взрослых в ранний период какие-то проявления редки и в основном незаметны.

Пик проявления осложнений приходится на так называемый промежуточный период, длящийся со вторых или третьих суток по шестые. В это время может происходить перфорация отростка с развитием местных проявлений перитонита либо развиваться пилефлебит, спровоцированный уже воспаленными сосудами, а также возможно образование аппендикулярного инфильтрата. Чаще это сочетание осложнений. По прошествии более шести суток протекания заболевания осложнения могут стать неоперабельными. В процесс включаются близлежащие органы. Последствия в виде абсцесса и сепсиса приобретают все большую масштабность, угрожающий характер приобретает разлитой перитонит. Последствия пилефлебита на этом этапе приводят к смертельному исходу.

Осложнения и их виды

Острая стадия воспалённого аппендицита, лечиться только операбельным путём.

Воспалительный процесс в аппендиците прогрессирует стремительно, переходя сразу в острую стадию, и это становится главной проблемой. Преодолевают угрожающую ситуацию, не теряя времени, самым действенным на сегодня лечением - операцией. Дополнительные неприятности могут ожидать, если операция проведена уже на стадиях осложнений, процесс выздоровления может длиться дольше, не исключено проявление разного рода неожиданных реакций со стороны других систем организма. Патогенные микробы, попадающие в рану при проведении операции, являются одной из главных причин, способствующих возникновению гноя и препятствующих заживлению раны. Важным фактором быстрого заживления является операционная техника, при которой минимально страдают ткани, а также оказывает влияние общее состояние организма пациента. Если нарушаются функции, посредством которых организм восстанавливается, либо в полости брюшины имеет место развитие патологических процессов, то это, несомненно, приведет к проявляющимся не сразу осложнениям. По времени проявления они делятся на до- и послеоперационные. Перечень дооперационных осложнений:

• перфорация;
• аппендикулярный инфильтрат;
• абсцесс;
• перитонит;
• пилефлебит.

Послеоперационные делят по времени возникновения:

1. Ранние (их развитие происходит на протяжении 14 дней), возникающие после оперативного вмешательства, касающиеся по большей части заживления ран. К ним относят: гнойный воспалительный процесс; расходящиеся края раны, сопровождающиеся в некоторых случаях эвентрацией; возникновение у пациента кровотечения.
2. Более поздние осложнения развиваются по истечении двух недель с момента проведения операции. В этот период так же, как и в ранний период, возможны проблемы с заживлением ран: абсцессы, свищи, рубцы, невриномы, грыжа, инфильтры. Могут протекать воспаления в полости живота: абсцесс, культит, инфильтры. Возможны послеоперационные реакции со стороны ЖКТ: образование спаек, острых непроходимостей. Возможные причины: запоздалая диагностика или недостаточное лечение аппендицита; допущение врачом ошибок; другие сопровождающие заболевания; нарушение и некорректное выполнение пациентом назначений врача.

Характерные признаки и особенности протекания осложнений аппендицита

Наличие высокой температуры и переход уровня лейкоцитов за отметку 1800/мм3 — признак перфорации.

Приблизительно на третьи сутки может проявиться одно из осложнений аппендицита - перфорация. Она характерна для его деструктивных форм. Сопровождает ее резкий рост болевых ощущений, возникновение заметных перитонеальных симптомов, рост лейкоцитоза. Определить острый без осложнений аппендицит или перфоративный, довольно трудная задача. Свидетельством перфорации может стать наличие температуры выше 38 и переход уровня лейкоцитов за отметку 1800/мм3. Аппендикс практически не визуализируется, если причиной воспаления стала перфорация. Перфоративный червеобразный отросток визуализируется у 40- 55% заболевших. Изменившиеся структуры аппендикса вследствие перфорации являются препятствием для его визуализации.

Аппендикулярный инфильтрат (воспалительная опухоль) образуют воспаленные ткани и органы с центром в аппендиците, дегенеративные процессы которого находятся на пике. Его образование - это естественная реакция организма, она проявляется в резком отграничении происходящих воспалительных процессов. Пальпация уплотненного образования вызывает болезненные ощущения у пациента. Такое состояние сопровождается субфебрильной температурой. Наличие инфильтрата исключает оперативное вмешательство. В конечном итоге, в результате терапии, опухоль рассасывается, в тяжелых случаях наблюдается тенденция к нагноению. Причинами образования инфильтрата можно назвать запоздалое обращение в медицинское учреждение или ошибку, допущенную во время диагностики.

Аппендикулярный абсцесс - очень тяжелое осложнение, находящегося в острой стадии аппендицита. Зачастую это гнойник, образованный аппендикулярным инфильтратом (если он образовался до операции), также возникает при перитоните в виде отграничивающего процесса (чаще послеоперационное следствие). Развивается приблизительно после седьмых суток с момента начала заболевания. Состояние организма быстро ухудшается, повышается температура тела, возможны ознобы, наблюдается увеличение лейкоцитоза и эндогенная интоксикация. При пальпации обнаруживается образование, брюшная стенка умеренно напряжена, проявляется раздражение брюшины. Применение острой пальпации открывает картину: увеличивающийся инфильтрат с невыраженными границами. Лечение проводится хирургическим вмешательством, посредством которого гнойник вскрывают, поддают санации, а также выполняют дренирование.

Перитонит, как правило, служит главной причиной смерти больных острым аппендицитом. Аппендикулярные перитониты - лидеры среди перитонитов разной этиологии. Нетипичность симптомов, нечеткость клинических проявлений острого аппендицита, запоздалое обращение в медицинское учреждение - неполный комплекс причин, когда оказать пациенту помощь, приводящую к выздоровлению, очень сложно. Гной, попадающий из аппендикса в полость живота, вызывает тяжелейшее состояние. При таком состоянии показано безотлагательное хирургическое вмешательство.

При некорректном лечении до и операции, может возникнуть послеоперационный перитонит.

Послеоперационный перитонит трудно диагностируется, так как не проявляет ярко выраженной клинической картины, в итоге это приводит к ситуации, когда оказание помощи уже не дает необходимого результата. Фактор времени становится первостепенным для прогноза. Настораживающие обстоятельства, на которые стоит обратить внимание: не проходящая в течение двух и более суток боль в области живота, наличие тошноты, отрыжки, возможна рвота. Риск развития послеоперационного перитонита увеличивается в разы при плохо проведенной санации брюшной полости, некорректном лечении перитонита в период до операции.

Пилефлебит - опаснейшее состояние с образованием тромбов на воспаленных стенках сосудов. Ему принадлежит второе место после перитонита по количеству летальных исходов среди заболевших аппендицитом. Возникновение такой ситуации - это результат воздействия гноя, попадающего в вены. Очаг образования тромбов - червеобразний отросток, далее процесс захватывает подвздошно-ободочную вену, переходя на брыжеечную, а с нее на воротную вену, ситуация может доходить до печеночных абсцессов. Больные жалуются на боли в области живота, расстройство сна и аппетита. Боли локализуются под правым ребром, однако могут иррадиировать в спину и плечо. Антибиотикотерапия в данном случае потребует применения самых сильных препаратов.

В настоящее время, несмотря на наличие осложнений, аппендицит поддается лечению хорошо, но лучше лечения всегда профилактика. Ее суть: при наличии болей незамедлительно обращаться к врачу. Если с должным вниманием относиться к своему организму и не игнорировать сигналы, можно избежать множества неприятностей.