Гематурия: симптомы, причины и лечение. Гематурия: распространенные причины, частые симптомы, современное лечение крови в моче Гематурия с сопутствующими симптомами

Гематурия – это симптом, который выражен наличием эритроцитов в моче. Выделительная система реагирует на любое патологическое состояние в организме, так как токсины биологического и химического происхождения обычно выводятся почками. Патологические процессы непосредственно в почках могут увеличивать проницаемость мембраны почечных клубочков, что приводит к просачиванию форменных элементов крови. При появлении крови в моче необходимо незамедлительно обратится за медицинской помощью, так как состояние может быть опасно для жизни.

Виды гематурии

По причине возникновения выделяют экстраренальную гематурию – не связанную с заболеванием или травмой почки, ренальную – непосредственно связанную с почечной патологией, постренальную – в результате поражения мочевыводящих путей и мочевого пузыря.

Наличие крови в моче может быть достаточно большим, и тогда она окрашивается в красный цвет или один из его оттенков. В этом случае говорят о макрогематурии.

Если моча сохраняет свой естественный цвет, но небольшое количество эритроцитов здесь все-таки присутствует, имеет место микрогематурия.

В зависимости от того, в какой порции мочи присутствует кровь, разделяют начальную гематурию (в первой порции), тотальную (в трех порциях), конечную гематурию (кровь в последней порции мочи). Такое разделение помогает определить, какой уровень мочевыделительной системы поражен: чем выше поражение – тем позднее появятся эритроциты.

Симптомы гематурии

Гематурию может сопровождать боль в мочевом пузыре и уретре в процессе мочеиспускания, непосредственно перед ним, или постоянная неутихающая. Характер боли информативен для дифференциального диагноза.

Боль в области поясницы, под лопаткой, в боку может указывать на воспаление почки, травму, нефроптоз (опущение почки).

Слабость, бледность, головокружение, жажда – общие признаки кровопотери, обычно присутствуют при тотальной интенсивной гематурии.

Выделение песка, конкрементов – признак мочекаменной болезни.

Выделение цилиндров (продолговатых сгустков) светло-желтого или бурого цвета – воспалительное или травматическое поражение паренхимы почек.

Желтый, зеленоватый цвет кожи и склер указывает на недостаточную функцию печени, желчного пузыря, гемолиз (разрушение) эритроцитов.

Невозможность опорожнения мочевого пузыря. Состояние может возникнуть при остром массивном или длительном хроническом кровотечении в мочевыделительной системе с быстрым образованием крупного сгустка крови, перекрывающего вход в уретру. Также перекрыть возможность выхода мочи может крупный камень.

Причины

• бактериальная инфекция мочевого пузыря
• пиелонефрит (воспаление почечных лоханок)
• конкременты в почечных лоханках или мочевом пузыре
• гломерулонефрит (воспаление почечных клубочков и канальцев)
• поликистоз почек
• рак почки, мочевого пузыря, простаты
• гемангиома почки
• аневризма, артерио-венозная фистула
• воспаление семенных пузырьков
• поражение тканей почек аутоиммунными комплексами
• травма почек или мочевыводящих путей
• туберкулез почки, мочевого пузыря
• хроническая почечная недостаточность
• острое вирусное заболевание
• тромбоз, эмболия артерий и вен
• полипы уретры
• острая интоксикация
• некорректная катетеризация и резкое опорожнение переполненного мочевого пузыря при острой задержке мочи (больше одного литра)
• пороки развития почки

Диагностика

Для выявления гематурии проводят лабораторное исследование мочи. Цвет мочи может ввести в заблуждение, так как он не всегда является показателем наличия крови. Окрасить мочу в светло-красный, грязно-розовый цвет могут пигментные вещества пищевых продуктов.

Анализ по методу Нечипоренко. Собирается первая утренняя моча 100-150 мл. Перед сбором следует провести туалет наружных половых органов. Тара для сбора мочи должна быть стерильной. Доставка материала в лабораторию в течение двух часов.

Анализ суточного количества мочи. Мочу на анализ собирают, начиная со второго утреннего мочеиспускания, и заканчивая первым утренним мочеиспусканием следующего дня. Весь суточный объем мочи собирают в одну емкость, фиксируют объем, после чего перемешивают и отливают часть в емкость 100-150 мл. В процессе сбора материала необходимо соблюдать личную гигиену, для лучшего сохранения мочи применяют специальный консервант.

Микроскопия осадка определяет количество эритроцитов в поле зрения.

Фазово-контрастная микроскопия осадка мочи. Метод позволяет выяснить поражены ли клубочки и канальцы.

Анализ эритроцитов окрашенных флоксином в буферном растворе. Диагностика основана на сравнении формы и цвета эритроцитов.

Для проведения дифференциальной диагностики проводят УЗИ органов малого таза и почек, цистоскопию с биопсией, экскреторную урографию, ретроградную ренографию, биопсию почек, исследование простаты и яичек, общий и биохимический анализ крови, выявление антител к вирусам гепатита, посев мочи на питательной среде (выявление бактериальной инфекции), компьютерную томографию и рентген (выявление инородного тела).

Лечение

Так как гематурия является симптомом, то ее лечение всегда проводится в комплексе с терапией основного заболевания.

Купирование кровотечения проводят, назначая Дицинон, Аминокапроновую кислоту, Викасол, раствор хлористого кальция 10%. При кровопотере больше 500 мл проводят инфузионную терапию для восполнения объема крови (препарат выбирается по показаниям).

При наличии в уретре или мочеточнике конкремента назначают спазмолитики и тепловые процедуры для облегчения его отхождения. Если самостоятельный выход камня невозможен, проводят цистоскопическое или оперативное извлечение.

Травмы почки с разрывом тканей и образованием гематом подлежат экстренному хирургическому лечению.

Если гематурия сочетается с высокой протеинурией целесообразно назначение кортикостероидов.

При хронической гематурии назначают препараты железа, витамины группы В.

Гематурия у детей

У детей появление крови в моче чаще всего связано с поражением паренхимы почки. В раннем возрасте, чаще незадолго после рождения, уже проявляются врожденные пороки: губчатая почка, наличие кист и др. Профилактические обследования ребенка обязательно включают анализ мочи. Туберкулезная инфекция может протекать агрессивно в раннем детстве, что приводит к поражению внутренних органов и может вызывать хронические почечные кровотечения. Наследственные заболевания свертывающей системы крови приводят к появлению множественных кровоизлияний, и в этом случае гематурия сочетается с гематомами и телеангиоэктазиями. Ребенок может травмироваться при падении. При наличии гематурии у кровных родственников без какого-либо ущерба для здоровья, у малыша вероятен диагноз доброкачественной семейной гематурии, что связано с особенностью строения почки.

Родителей должно насторожить беспокойство ребенка, которое может быть проявлением болевого синдрома, нарушение мочеиспускания (задержка), повышение температуры тела, вынужденное положение тела во сне. Даже при нормальном цвете мочи эти симптомы могут указывать на поражение почек. Стрептококковая инфекция в раннем возрасте может поражать почечную паренхиму и вызвать гематурию. IgA-нефропатия может возникнуть после перенесенного вирусного заболевания верхних дыхательных путей. Чаще заболевание имеет доброкачественных характер и не приводит к хронической почечной недостаточности. О злокачественном течении говорит повышение артериального давления, протеинурия, макрогематурия.

Гематурия у беременных

При беременности наиболее вероятно появление крови в моче во втором-третьем триместре. Плод растет, матка пережимает мочеточники, что может негативно сказаться на функции почек. Застой мочи в лоханках может спровоцировать образование камней, которые повреждая эпителий, вызывают кровотечение. Если же до беременности женщина перенесла воспаление почек или имеет хроническую почечную недостаточность, то вероятность гематурии резко возрастает. Важно дифференцировать кровотечение из мочевыводящих путей от маточного, так как второе состояние крайне опасно для матери и плода. Во время беременности возрастает активность свертывающей системы крови, и женщине могут быть назначены препараты для ее коррекции. Прием антикоагулянтов может стать причиной гематурии, и для купирования кровотечения часто достаточно их отмены.

Кровь в моче может встречаться при различных заболеваниях и указывать на проблемы в мочеполовой системе. Примесь крови в моче может наблюдаться как в довольно большом количестве (в таком, что ее легко установить только лишь по цвету), так и в незначительном (микрогематурия) – изменений в окраске при этом не наступает.

Для диагностики наличия крови в моче, иначе гематурии, используют бензидиновую пробу. Посредством ее обнаруживается гемоглобин или непосредственно эритроциты при микроскопии осадка.

При какой патологии может наблюдаться гематурия? Ниже представлены варианты наиболее часто встречающихся патологических состояний, при которых обнаруживается кровь в моче.

Воспалительные заболевания почек .

Сюда входят очаговый и диффузный нефрит , при которых гематурия сопровождается и другими патогномоничными симптомами, характерными для данной патологии.

Коллагенозы .

У больного, страдающего узелковым периартериитом , наряду с поражением других сосудов, поражаются и сосуды почек в виде фибринозного воспаления с некротическими изменениями с последующим развитием геморрагического нефрита.

Анафилактическая пурпура сопровождается истинным нефритом.

Поражения почек при СКВ часто протекает с гематурией.

Туберкулез почек.

Характеризуется очаговыми изменениями казеозно-кавернозного характера, которые распространились гематогенным путем. Таким же образом возникают эмболические изменения в почечных сосудах с последующей умеренной гематурией.

Нефролитиаз.

Сопровождается типичной коликой, хотя у детей может протекать и без нее, ограничиваясь лишь тупыми болями в животе.

Геморрагические диатезы.

Склонность к гематурии при данной патологии встречается нечасто, и она имеет незначительный характер. Иногда гематурией сопровождается тромбоцитопеническая пурпура при одновременных кровоизлияниях в кожу и в видимые слизистые оболочки.

Более продолжительная гематурия может встречаться при тромбопатиях Виллебранда.

Болезнь Рандю-Ослера. Заболевание редкое. Но при этом ангиоматозе, при котором обнаруживаются телеангиэктазии на коже, слизистых оболочках рта, носа, бронхов, кишечника, мочевых путях, проявление гематурии не так уж и редки.

Доброкачественные или злокачественные новообразования.

Папилломы. Могут иметь единичный или множественный характер. Располагаются они, как правило, на слизистой оболочке, выстилающей мочевой пузырь. Из симптомов могут появляться боли во время мочеиспускания при передвижении сгустка, перерыв в струе (дифференцируют с камнем мочевого пузыря).

Гемангиомы . Так же сопровождаются подобного рода гематурией с болями и частыми позывами.

Опухоль Вильмса – аденосаркома, которая может вызывать микрогематурию. Но происходит это, когда заболевание зашло уже слишком далеко и налицо общее похудание, анемия и выявляются метастазы в печень и кости.

Гипернефрома – опухоль, разрастаясь в почечную ткань, сопровождается гематурией и ранними метастазами в легкие, кости и печень.

Травам органов выделительной системы.

Тщательно собранный анамнез позволяет без труда установить эту причину гематурии. Травма может быть вызвана ударом или повреждающим действием инородного тела.

Мочеполовой шистосомоз.

Применение лекарственных средств.

Прием стрептомицина , сульфаниламидов , если в почках происходит образование кристаллов вследствие оседания концентрированных растоворов (большие дозы, кислая моча, малый диурез), может сопровождаться гематурией, сходной с таковой при почечнокаменной болезни.

После в/в введения адреналина (повышается АД) или при интенсивном лечении гепарином и препаратами кумарина (повышается проницаемость сосудов) может отмечаться незначительная гематурия.

Идиопатическая гематурия (синдром Альпорта) или хронический наследственный нефрит.

Микрогематурия при данной патологии нередко сопровождается альбуминурией и ослаблением слуха. Эритроциты в моче могут выявляться уже с рождения, в дальнейшем их количество увеличивается, достигая степени макрогематурии. Состояние ухудшается, появляются боли в животе и пояснице. Иногда нарастает и протеинурия, что сопровождается появлением нефротического синдрома. Постепенно почки склерозируются. У девочек заболевание протекает легче.

Гемоглобинурия.

Отдельным пунктом при выявлении мочи кровавого вида стоит гемоглобинурия, которая наступает при развитии острых гемолитических процессов. При гемоглобинурии моча приобретает равномерную коричнево-красную окраску, а не типично кроваво-красной, как при гематурии. Другим отличительным признаком является тот, что моча не становится прозрачной после стояния на воздухе, в результате которого эритроциты оседают. При обычной гематурии эритроциты оседают и моча становится слегка розоватой.

Причины, которые могут вызвать гемолиз: употребление в пищу черных бобов (фавизм), лечение сульфаниламидами, нитрофуранами, фенацетином и др. анальгетиками, вит. К. А так же при малярии, трансфузиях несовместимых групп крови и пр. Особое место занимают иммунные анемии.

Клинически же у человека при гемолизе можно наблюдать не только бледность (как при обычной кровопотере), но и желтушность кожных покровов, а так же увеличение печени и селезенки. В моче появляется гемоглобин, уробилиноген, а в крови растет непрямой билирубин. С прекращением гемолиза моча вновь становится прозрачной, гемоглобин из мочи исчезает, остаются только следы уробилиногена.

Если в ходе лабораторных исследований было обнаружено гематурию с наличием в моче кровяных включений, это является тревожным сигналом, а, значит, человеку нужно обратиться к врачу для выявления патологии и ее лечения. Какие основные причины того, что появляется кровь в анализе мочи, какие диагностические мероприятия помогут определить первопричину патологии и какое лечение поможет предотвратить развитие осложнения?

Общие сведения

Норма составляет 1−2. При обнаружении крови в анализе мочи окрас урины приобретает красноватый оттенок и варьируется в зависимости от степени выраженности гематурии. Выделяют такие виды гематурии, как микро- и макрогематурия:

1. Микрогематурия показывает незначительное наличие крови (2−3 эритроцита в поле зрения), при этом не всегда удается определить патологию невооруженным взглядом. Микро частички крови можно увидеть только при помощи лабораторных исследований.
2. Макрогематурия, которая разделяется на инициальную, тотальную и терминальную степень гематурии. Если анализ мочи на гематурию положительный, нужно немедленно обратиться к доктору за консультацией.

Причины патологии

Некоторые причины возникновения болезни связаны с наличием серьезных заболеваний.

Причины возникновения гематурии разные, от механического повреждения органов мочеиспускания и почки до наличия злокачественной опухоли. Распространенные причины гематурии такие:

• инфекционное поражение органов мочевыделительной системы и почек;
• рак мочевого пузыря, почек;
• механическое повреждение;
• наличие конгломератов;
• врожденные проблемы с органами мочеиспускания;
• нарушение баланса в крови;
• проблемы с сосудами;
• осложнения при сахарном диабете;
• мочекаменная болезнь;
• реакция на кровь в моче положительная после операции на почках.

Инфекционное поражение

При инфекциях мочеполовых органов часто можно увидеть следы крови в моче. При этом у больного проявляются и другие симптомы: жжение при мочеиспускании, частые позывы в туалет, маленький объем мочи при позывах, повышение температуры тела. Это характерные симптомы для цистита, уретрита, пиелонефрита. При воспалении, когда развивается гематурия почки, в анализах мочи, кроме кровяных включений, можно обнаружить частички гноя и слизи. Если не начать лечение заболевания, развивается почечная недостаточность, которая опасна для жизни человека.

Гематурия после травмы

Травмирование органов брюшной полости влечет за собой серьезные проблемы.

Проявляется и в случаях травмирования органов брюшной полости. При сильных травмах в процессе мочеиспускания человек чувствует сильные боли, если во время пальпации болевые ощущения усиливаются, то, возможно, произошел разрыв мочевого пузыря. При сильных болях в районе поперечного отдела возникает подозрение на повреждение почек. Если повреждена промежность, нужно осмотреть наружные половые органы женщины. Если беспокоят боли над лобковой частью, при этом ухудшается общее состояние, это может означать, что произошел разрыв мочевика.

При мочекаменной болезни

Если в почках или мочевике образуются кристаллы камней, это тоже есть причиной того, что в анализе мочи кровь проявляется множественными включениями. Новообразования постепенно увеличиваются в размерах, травмируя стенки тканей органа, что приводит к развитию хронического воспаления, инфекционного осложнения и характерных симптомов. Часто человек даже не подозревает, что у него такая болезнь, но когда анализ указывает на положительное показание крови в моче, нужно начать лечение.

Сгустки крови

Если в составе мочи при гематурии видны микро сгустки крови, высока вероятность того, что в организме развивается рак мочевика или почек. Рак мочевика довольно распространенный недуг, поэтому при возникновении такого симптома нужно срочно обращаться в больницу. Мочевик поражает рак трех разновидностей. Переходно-клеточный является самым часто встречаемым, поражает ткани органа и возникает из клетки переходного эпителия. При аденокарциноме перестает нормально функционировать железистая клетка, при этом патология встречается нечасто. Плоскоклеточный рак тоже диагностируется нечасто, заболевание развивается при сбое в работе клеток плоского эпителия.

Кроме наличия крови в моче существуют другие симптомы рака мочевого пузыря.

Если онкология была выявлена на ранних стадиях, то заболевание успешно лечится оперативным удалением пораженного участка. При метастазировании и полном поражении мочевого пузыря показано его полное удаление.

Патология у женщин

Если в общем анализе мочи у женщины обнаружена скрытая кровь, нужно более детально провести обследование и выявить первоисточник. Чаще это осложненное развитие инфекционного поражения органов мочеиспускания, при котором ухудшается работа мочевого пузыря, мочеточников и почек. На начальных стадиях возникает тотальная гематурия, при которой скрытую кровь можно выявить только при лабораторном исследовании. Если заболевание не начать лечить и игнорировать признаки, развивается терминальная гематурия, при которой кровь выходит с мочой в виде капель. Появление крови в моче — повод для родителей сдать анализы и пойти на прием к врачу.

Главной причиной, при которой возникает такая патология, является гломерулонефрит. Другими причинами можно назвать врожденные аномалии, инфекции мочевого пузыря и почек, травмирование наружных половых органов ребенка, плохую гигиену. Если в урине крохи появилась моча, при этом ребенок ведет себя нехарактерно, это означает, что внутри развивается опасное воспалительное заболевание, которое требует срочного выявления и лечения. Также существует доброкачественная гематурия, которая передается по наследству и не является опасной. Нужно регулярно сдавать анализы крови и мониторить результаты.

Гематурия – медицинский термин, которым обозначают наличие крови в моче выше физиологической нормы.

Такое отклонение не является самостоятельным недугом.

Выраженность симптомов гематурии зависит от очага кровотечения. Патология чаще всего указывает на болезни мочевыделительной системы.

Нарушение распознается по цвету урины. На оттенок мочи влияет количество кровяных клеток в моче. Иногда гематурия протекает в скрытой форме. Нарушение обнаруживают только в лаборатории, по результатам анализа.

Кровь меняет цвет мочи на характерные оттенки: светло-коричневый, вишневый, ярко-красный. Помимо эритроцитов на оттенок урины влияет и тип нарушения.

Главное – не перепутать гематурию с естественным окрашиваем мочи, связанным с употреблением некоторых продуктов: свеклой, ревенем, ежевикой.

Изменение цвета происходит при приеме витаминных комплексов, ряда лекарственных препаратов. Эту информацию производители доносят в инструкции по применению.

Если таких предупреждений нет, в рационе не было продуктов с красящими пигментами, следует проконсультироваться с врачом.

В зависимости от цвета мочи выделяют 2 вида патологии.

1. Макрогематурия – покраснение мочи, заметное без исследования.
2. Микрогематурия – изменение цвета не происходит, патологию распознают только при исследовании урины под микроскопом.

Макрогематурия имеет 3 разновидности. Их выделяют по степени распространения нарушения.

1. Начальная (инициальная) гематурия. Кровь выделяется в начале мочеиспускания. Чаще всего возникает при кровотечении уретры. Причина бывает и в травме мочевого пузыря, мочевыделительного канала.
2. Конечная (терминальная) гематурия. Кровь выделяется с последней порцией урины. Очаг кровотечения – мочевой пузырь. Причина выброса эритроцитов – опухоли, язвы, камни в этом органе.
3. Полная (тотальная) гематурия – очаг кровотечения находится в почках. Моча интенсивно окрашена. В ней присутствуют сгустки. Тотальная гематурия – признак воспалительного процесса в почках. Например, пиелонефрита, некропапиллита. Больному требуется срочная медицинская помощь. В противном случае заболевания становятся опасными для жизни.

Быстрый анализ мочи с помощью тестовых полосок не позволяет отличить тип отклонения. С помощью метода нельзя разграничить наличие эритроцитов и гемоглобина.

В связи с источником кровопотери, нарушение делится на 2 типа.

1. Гломерулярная гематурия. При ней кровяные тельца, проходящие через базальную мембрану капилляров клубочка, повреждаются. В отличие от обычных эритроцитов у них неправильная форма, разные размеры и меньший объем.
2. Постгломерулярная гематурия. Эритроциты не меняют строение, т.к. очаг кровотечения находится рядом с мочеиспускательным каналом. Через мембрану протискиваться не надо, поэтому их анатомическая форма остается неизменной.

По происхождению симптома выделяют несколько видов нарушения.

1. Экстраренальная гематурия. Симптом не связан с болезнями мочевыделительной системы. Гематурия возникает на фоне заболеваний кровеносной системы, аутоиммунных патологий.
2. Ренальная гематурия. При этом виде патологии появление крови в моче связано с болезнями почек.
3. Постренальная гематурия. Патология связана с органами, расположенными ниже почек. Например, опухоли, камни, механические повреждения.

Во время менструации анализ мочи лучше отложить, т.к. его трудно собрать без попадания крови в контейнер. Исследование ошибочно укажет на гематурию.

Причины

Симптом возникает на фоне общих заболеваний. Гематурия связана с наследственной предрасположенностью. Основные причины крови в моче:

• воспалительные процессы в почках;
• аутоиммунные заболевания;
• понижение артериального давления;
• гемолитико-уремический синдром – появление тромбов;
• инфекции мочеполовой системы;
• продвижение камней;
• врожденная почечная недостаточность;
• опухоли доброкачественного и злокачественного характера;
• механические травмы;
• болезни сердца и сосудов;
• сильная интоксикация;
• острые отравления, кишечные инфекции;
• лекарственные препараты, влияющие на свертываемость крови;
• неаккуратная установка катетера;
• инструментальные исследования;
• резкое опорожнение мочевого пузыря при сильном переполнении.

Помимо лекарств при цистите можно применять травы. О том, какие травы наиболее эффективны, читайте .

Симптомы

Гематурия развивается наряду с другими признаками болезней. Чаще всего симптомы появляются сразу. Жалобы пациента:

• боль в пояснице, которая иногда отдает под лопатки;
• слабость;
• частые позывы в туалет;
• сухость во рту;
• бледность кожных покровов;
• головокружение;
• тянущие боли внизу живота;
• окрашивание мочи, появление кровяных сгустков;
• ощущение, что мочевой пузырь опорожняется не полностью;
• тошнота;
• отсутствие аппетита.

Наряду с гемолитической анемией у больного меняется цвет кожи. Оттенок – земляной или желтый. Выраженность симптомов зависит от степени кровотечения и тяжести состояния. Если заболевание в начальной стадии, гематурия может никак себя не проявлять.

Кровь в моче иногда появляется у женщин в 3 семестре беременности. Матка увеличивается и происходит сдавливание соседних органов, что приводит к гематурии. Такое состояние требует немедленного контроля врачей.

Лечение гематурии

Чтобы выяснить причину крови в моче, проводят исследования.

1. Анализ мочи по Нечипоренко. Метод позволяет выявить число кровяных телец в урине. Такой анализ чаще проходят при микрогематурии, когда моча визуально не меняет цвет.
2. Посев мочи на флору. Исследование проводят, чтобы определить, каким возбудителем вызвано заболевание.
3. Биохимический анализ крови. Исследование позволяет оценить показатели ферментов плазмы, билирубина, электролитов и выявить нарушения на ранней стадии.
4. Цистоскопия. С помощью метода устанавливается сторона и очаг кровотечения. Исследование проводят цистоскопом – оптическим прибором. Метод позволяет изучить особенности внутреннего эпителия стенок мочевого пузыря.
5. Рентген мочеполовой системы. Обзорный снимок помогает выявить новообразования: камни, кисты, опухоли.
6. Ультразвуковое исследование мочевыделительной системы. На исследовании оценивают структурные изменения органов. УЗИ позволяет оценить результаты консервативного и оперативного лечения.
7. Внутривенная пиелография – одна из разновидностей рентгена. Исследование проводят для оценки выделительной способности почек.
8. Компьютерная диагностика. Метод применяется для улучшения визуализации наряду с другими исследованиями.

Поскольку гематурия – признак основного заболевание, лечение назначается исходя из вида нарушения. Для остановки кровотечения назначают Дицинон, Викасол, Аминокапроновую кислоту. При больших потерях крови внутривенно вводят растворы для ее восполнения.

Если гематурия объясняется наличием камней, назначают препараты, снимающие боль и тепловые процедуры для быстрого выведения конкрементов.

Иногда требуется оперативное или цистоскопическое извлечение. Например, в случае перекрытия камнем мочеточника.

В норме гематурию наблюдают крайне редко. Относительно доброкачественным состоянием, сопровождающимся микрогематурией, считают болезнь тонких базальных мембран клубочка. Как правило, у таких пациентов удается выявить случаи этого заболевания у родственников; микрогематурия носит изолированный характер и почечная недостаточность не развивается.

Микрогематурия возникает после длительной ходьбы или бега, например у бегунов на длинные дистанции или солдат, совершающих длительные марши. Как правило, эритроциты исчезают после прекращения физической нагрузки. Механизм развития маршевой микрогематурии не установлен. Результаты длительного проспективного наблюдения за людьми с маршевой микрогематурией свидетельствуют о том, что её наличие не повышает вероятности развития хронических прогрессирующих заболеваний почек.

Макрогематурию никогда не обнаруживают у здоровых людей. Как правило, наличие макрогематурии указывает на тяжесть поражения почечной ткани и/или мочевых путей.

Непочечная гематурия чаще всего обусловлена нарушением целостности слизистой оболочки мочевыводящих путей вследствие воспалительного, опухолевого поражения, а также травм, нередко сопровождающихся изъязвлением. Одна из самых частых причин непочечной гематурии - камнеобразование или пассаж камня по мочеточникам, мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу. Кровотечение из слизистой оболочки мочевых путей может быть вызвано передозировкой антикоагулянтов.

Почечная гематурия связана с деструктивными процессами в ткани почек, нарушением венозного оттока, а также некротизирующим васкулитом. В основе клубочковой гематурии лежит, как правило, иммуновоспалительное повреждение базальной мембраны клубочка (БМК) или врождённые её аномалии. Кроме того, почечную гематурию наблюдают при токсических и воспалительных поражениях тубулоинтерстиция и канальцев, а также при усилении почечной внутрисосудистой коагуляции [синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), антифосфолипидном синдроме].

Причины непочечной гематурии

Причины клубочковой гематурии

Примеры заболеваний

Первичные поражения клубочков почек Вторичные поражения (при системных заболеваниях) Наследственные/семейные

IgA-нефропатия Острый постинфекционный гломерулонефрит Мезангиокапиллярный гломерулонефрит Быстропрогрессирующий гломерулонефрит Фибриллярный гломерулонефрит Нефропатия с минимальными изменениями Фокально-сегментарный гломерулосклероз Пурпура Шёнлейна-Геноха Системная красная волчанка Синдром Гудпасчера Системные васкулиты (особенно ANCA-ассоциированные) Подострый инфекционный эндокардит Эссенциальная и HCV-ассоциированная смешанная криоглобулинемия Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) Гемолитико-уремический синдром Синдром Альпорта Болезнь тонких базальных мембран почечных клубочков («доброкачественная» семейная гематурия) Болезнь Фабри Наследственный онихоартроз

Причины неклубочковой гематурии

	Примеры заболеваний
	Почечно-клеточный рак
	Опухоль Вильмса (нефробластома)
	Множественная миелома
	Ангиомиолипома (туберозный склероз)
Сосудистые	Инфаркт почки
	Тромбоз почечных вен
	Артериовенозные мальформации
	Злокачественная артериальная гипертензия
Метаболические	Гиперкальциурия
	Гипероксалурия
	Гипеурикозурия
	Цистинурия
Некроз почечных сосочков	Приём анальгетиков
	Туберкулёз почки
	Обструктивная уропатия
	Серповидно-клеточная анемия
	Злоупотребление алкоголем
Лекарства	Острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит
Гидронефроз	Любого происхождения
Кистозные болезни почек	Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек
	Медуллярная кистозная болезнь/семейный ювенильный нефронофтиз
	Медуллярная губчатая почка
	Контузия или размозжение почки
	Длительная ходьба/бег

При всех вариантах гематурии необходимо проводить поиск её причины. У пациентов с уже диагностированным хроническим заболеванием почек и/или мочевых путей гематурия, особенно макрогематурия, всегда указывает на увеличение активности или обострение болезни.

Патогенетические факторы гематурии

Внезапное появление необычной, напоминающей кровь окраски мочи, порой среди полного здоровья, при отсутствии каких-либо других болезненных проявлений, безусловно, пугает больного, побуждая его обратиться за экстренной помощью. Однако далеко не всегда визуально интенсивная окраска мочи кровью свидетельствует о массивном кровотечении. Артериальные кровотечения из почки и мочевых путей без предварительной травмы или перенесённой операции являются исключением. Большинство кровотечений, проявляющихся гематурией, как правило, венозные. Чаще всего они возникают из форникальных сплетений, окружающих своды чашечек почки или варикознорасширенных подслизистых вен чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря или уретры.

Об интенсивном кровотечении свидетельствует наличие сгустков в окрашенной кровью моче, в особо тяжёлых случаях их образование на глазах у пациента и врача сразу после мочеиспускания - признак массивного кровотечения, угрожающего жизни больного. При гематурии, обусловленной урологическим заболеванием, имеет место протеинурия, которая, как правило, носит ложный характер и связана прежде всего с нахождением в моче гемоглобина, а также белков плазмы крови. Уровень ложной протеинурии 0,015 г и более на фоне макрогематурии характеризует тяжёлые, угрожающие жизни кровотечения и требует экстренных диагностических и лечебных мероприятий.

В случаях массивных кровотечений из почки и верхних мочевых путей при травме и новообразованиях, а также при опухоли мочевого пузыря и предстательной железы мочевой пузырь может переполняться мочой с большой примесью крови и сгустками, которые обтурируют область шейки пузыря и внутреннее отверстие уретры, а мышечные элементы стенки запредельно перерастягиваются, делая сокращение детрузора и открытие шейки невозможным. Возникает острая задержка мочи вследствие тампонады мочевого пузыря. Такие пациенты нуждаются в экстренном урологическом вмешательстве.

Симптомы гематурии

Гематурию, наряду с отёками и выраженной артериальной гипертензией, рассматривают в качестве обязательного компонента остронефритического синдрома. Он свойствен острому гломерулонефриту, в том числе постстрептококковому, или свидетельствует об увеличении активности хронического гломерулонефрита. Для остронефритического синдрома более характерна макрогематурия.

Остронефритический синдром при остром гломерулонефрите иногда сочетается с признаками острой почечной недостаточности - ростом концентрации сывороточного креатинина и олиго- или анурией. Гиперволемия обусловливает тяжесть артериальной гипертензии. Нередко быстро развивается дилатация преимущественно левых отделов сердца с признаками застоя в малом круге кровообращения. Остронефритический синдром при остром гломерулонефрите в большинстве случаев полностью обратим, иммуносупрессивная терапия, как правило, не обязательна.

Значительное увеличение экскреции белков с мочой не характерно для острого постстрептококкового гломерулонефрита и, скорее, указывает на обострение хронического гломерулонефрита. Исчезновение макрогематурии у больных с хроническим гломерулонефритом свидетельствует о достижении ремиссии, хотя микрогематурия может сохраняться очень длительно. Наличие гематурии при хроническом гломерулонефрите всегда указывает на активность поражения почек.

Гематурию наблюдают при различных вариантах хронического гломерулонефрита (IgA-нефропатии), в том числе в рамках системных заболеваний (пурпуре Шёнлейна-Геноха). Сочетание гематурии с глухотой и наличием заболеваний почек в анамнезе указывает на синдром Альпорта (наследственный нефрит с глухотой).

Частота гематурии при различных вариантах хронического гломерулонерита у взрослых и детей не одинакова. Микрогематурию наблюдают у 15-20% детей, страдающих нефропатией с минимальными изменениями; нефротический синдром у них, как правило, чувствителен к лечению кортикостероидами. У взрослых пациентов с нефропатией с минимальными изменениями микрогематурию наблюдают значительно реже.

Микрогематурия - характерный признак тубулоинтерстициальных нефропатий, в том числе обменной природы (гиперкальциурии, гиперурикозурии). Этот признак может длительное время существовать изолированно или сочетаться с умеренным снижением относительной плотности мочи.

Гематурия и быстро нарастающая почечная недостаточность, сопровождающиеся кровянистой диареей, характерны для гемолитико-уремического синдрома. Кроме того, у этих больных обнаруживают гемолитическую анемию, клинические признаки гипогидратации.

Причиной гематурии выступают также инфекции мочевых путей и нефролитиаз. У пожилых больных при изолированной микрогематурии, особенно в сочетании с лихорадкой или субфебрилитетом, необходимо исключить опухоли мочевых путей, в том числе рак почки.

Бессимптомная тотальная гематурия с интенсивным окрашиванием мочи, сопровождающаяся выделением сгустков - очень серьёзный симптом новообразований почек и мочевого пузыря. Нередко гематурия длительное время отсутствует или носит перемежающийся характер. Это не должно успокаивать ни врача, ни пациента. Необходимо провести полный комплекс специальных исследований, подтверждающих или исключающих заболевания, вызвавшие гематурию. Если результаты УЗИ и других объективных методов не предоставляют информации о причине гематурии, то для установления источника кровотечения необходимо выполнить цистоскопическое исследование на высоте гематурии. Кроме осмотра полости мочевого пузыря, необходимо выяснить характер и цвет мочи, выделяемой из устьев обоих мочеточников. Этот несложный приём позволит установить не только степень гематурии, но и её одно- или двустороннее происхождение.

Следует проанализировать различные клинические симптомы. Сочетание нескольких признаков, сроки их возникновения позволяют врачу с большой долей вероятности высказать предположение о возможной этиологии гематурии. Определению топического диагноза способствует анализ взаимозависимости возникновения боли и гематурии. При мочекаменной болезни боли всегда предшествуют последней, а интенсивность кровотечения чаще всего невелика. В то же время при интенсивной гематурии со сгустками, вызванной деструктивным процессом, боль возникает после нее вследствие нарушения оттока мочи образовавшимся сгустком крови. Болезненное учащенное мочеиспускание с сопутствующей гематурией свидетельствует о патологическом процессе (опухоль, камень, воспаление) в мочевом пузыре.

При камнях в мочевом пузыре гематурия возникает после интенсивной ходьбы, тряской езды в транспорте и сопровождается учащенным мочеиспусканием. Часто боль иррадиирует в головку полового члена.

Гематурия - очень важный симптом урологических заболеваний. Любой пациент, у которого хотя бы однажды возникала гематурия (если она не связана с острым циститом), нуждается в неотложном урологическом обследовании.

При бессимптомной гематурии, если нет абсолютной уверенности в локализации патологического процесса, целесообразно выполнять цистоскопию. Следует помнить, что неправильная тактика врача при гематурии может стать причиной запоздалой диагностики опухолевого процесса.

Диагностика гематурии

Макрогематурию в свежевыделенной моче определяют визуально. При этом цвет мочи колеблется от «мясных помоев» до алого, иногда описываемого пациентами как «цвет вишни», «свежая кровь». Макрогематурия во всех случаях сопровождается микрогематурией.

Микрогематурию (эритроцитурию) определяют при микроскопическом исследовании осадка мочи. При внешнем осмотре примесь крови в моче может отсутствовать. Большое значение имеет состояние клеточной стенки эритроцитов, например, их выщелоченные формы чаще обнаруживают при гломерулонефрите. Чем дистальнее расположен источник гематурии в мочевыводящих путях, тем меньшие морфологические изменения претерпевают эритроциты мочевого осадка. Присутствие крови в моче - серьёзный признак различных заболеваний мочеполовой системы (например, опухолевого процесса в почках, верхних мочевыводящих путях, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале).

При новообразованиях верхних и нижних мочевыводящих путей гематурия может быть единственным симптомом заболевания или сочетаться с другими признаками.

Источник гематурии часто можно установить при оценке анамнестических данных и макроскопическом исследовании мочи. Её осмотр осуществляют с помощью двухстаканной пробы. Пациенту предлагают помочиться в два сосуда, не прерывая струи мочи, таким образом, чтобы в первый была выпущена примерно треть общего объёма, а во второй - оставшиеся две трети.

Если кровь обнаруживают только в первой порции, то речь идёт об инициальной (начальной) форме гематурии. Как правило, её наблюдают при локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале (новообразования, гемангиомы и воспалительные заболевания мочеиспускательного канала). Инициальную гематурию следует отличать от уретроррагии. В этом случае кровь выделяется из мочеиспускательного канала непроизвольно, вне акта мочеиспускания. Чаще всего уретроррагию наблюдают при травмах мочеиспускательного канала.

При некоторых заболеваниях (например, при остром цистите, заднем уретрите, аденоме и раке простаты, опухоли мочевого пузыря, расположенной в области шейки) кровь выделяется в конце акта мочеиспускания (нередко - в виде капель). В этих случаях говорят о терминальной (конечной) гематурии. Равномерное содержание крови во всех порциях мочи - тотальная гематурия. Её наблюдают при заболеваниях почечной паренхимы, верхних мочевыводящих путей (чашечки, лоханки, мочеточники) и нижних (мочевой пузырь) мочевыводящих путей. Иногда тотальная гематурия возникает в результате травматизации большого количества венозных сплетений в области увеличенной простаты (например, при аденоме).

Об источнике кровотечения можно также судить по форме сгустков. Длина червеобразные сгустки образуются, если источник кровотечения локализован в почке и/или верхних мочевыводящих путей. Следуя по мочеточнику, кровь свертывается, принимая форму дождевых червей или пиявок. Однако сгусток может образоваться и в мочевом пузыре при этом он приобретает бесформенный вид. Такие сгустки описывают как "куски нарванной печени". Таким образом, бесформенные сгустки могут возникать в результате кровотечения из верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря. Следует подчеркнуть, что врач при сборе анамнеза должен уточнить не только характер и возможный источник гематурии, но и форму выделяемых сгустков.

Описываемые больными сгустки в виде плёнок, фрагментов толщиной с бумажный лист, представляют собой имбибированные эритроцитами фибриновые плёнки. Необходимо также отметить, что червеобразные сгустки обнаруживают не только в случае, когда источник гематурии расположен выше внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала. При неинтенсивной уретроррагии (особенно при внешней компрессии мочеиспускательного канала с целью гемостаза) опорожнению мочевого пузыря может предшествовать выделение червеобразного сгустка.

Итак, при макроскопической гематурии необходимо учитывать её вид (инициальная, терминальная или тотальная), интенсивность, наличие и форму сгустков.

Осмотр и физическое обследование

Связь гематурии с хроническим гломерулонефритом подтверждают артериальная гипертензия, отёки. Наличие кожной сыпи (в первую очередь, пурпуры), артритов указывает на поражение почек в рамках системных заболеваний.

Доступную пальпации и увеличенную почку наблюдают при опухолевом её поражении.

Лабораторная диагностика гематурии

Гематурия, гемоглобинурия и миоглобинурия различаются с помощью специальных тестов. Наиболее часто используют пробу с сульфатом аммония: к 5 мл мочи добавляют 2,8 г сульфата аммония. Гемоглобин преципитирует и после фильтрации или центрифугирования оседает на фильтре; миоглобин сохраняется в растворённом виде, и моча остаётся окрашенной.

В качестве скрининговых используют тест-полоски, обнаруживающие пероксидазную активность гемоглобина: эритроциты гемолизируются на индикаторной бумаге, и гемоглобин, вызывая окисление органической перекиси, нанесённой на тест-полоску, изменяет её цвет. При наличии в моче большого количества перекисей или массивной бактериурии возможна ложноположительная реакция.

Наличие гематурии следует подтверждать микроскопией мочевого осадка.

Обнаруживают неизменённые и изменённые эритроциты, содержащиеся в моче. Неизменённые эритроциты представляют собой круглые безъядерные клетки жёлто-оранжевого цвета. Изменённые эритроциты имеют вид одно- или двуконтурных телец (теней эритроцитов), чаще практически бесцветных, или дисков с неровными краями.

Обнаружение в моче акантоцитов - эритроцитов с неровной поверхностью, напоминающей кленовый лист, считают одним из достоверных признаков гломерулярной гематурии.

Для определения микрогематурии также используют количественные методы. Один из наиболее часто применяемых - метод Нечипоренко, основанный на подсчёте числа форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, цилиндры) в 1 мл мочи; в норме содержание эритроцитов в 1 мл мочи не превышает 2000.

Лабораторная диагностика позволяет подтвердить преимущественно почечное происхождение гематурии.

Лабораторные методы исследования, используемые при дифференциальной диагностике гематурии