Правосторонняя плевропневмония лечение. Плевропневмония. Плевропневмония у детей

Плевропневмония - что это такое? Синонимами этого заболевания являются понятия «крупозная пневмония», «лобарная пневмония». Это остро протекающее заболевание, инфекционно-аллергическое по природе.

Название обусловлено отличиями от других видов пневмоний протекания патологического процесса:

• Могут поражаться одна доля легкого, несколько или всё лёгкое.
• Появление экссудата с фибрином в альвеолах обуславливает её крупозный характер.
• Появление наложений фибрина по плевре отражено в названии «плевропневмония».

Это самостоятельная нозологическая форма. Дети болеют крайне редко, характерна для взрослого населения.

Для классического варианта плевропневмонии характерны последовательные стадии, обусловленные такими же последовательными изменениями патологических изменений в легочной ткани:

1. Фаза прилива. Продолжается от 12 до 72 часов. Для неё характерны наполненность кровью капилляров легочной ткани, гиперемия лёгких.
2. Красного опеченения. Длительность процесса до 3-х суток. Эта стадия характеризуется пропотеванием эритроцитов в альвеолы, образованием сгустков с фибрином, что нарушает их воздушность, легочная ткань уплотняется. Отмечается реакция со стороны лимфатического регионарного аппарата.
3. Серое опеченение. Экссудат, заполнивший альвеолы, содержит большое количество лейкоцитов, фибрина. Лёгкие по цвету становятся серо-зелёными, зернистыми по структуре. Длительность периода – до 6 суток.
4. Фаза разрешения. Самая длительная по времени, характеризуется работой ферментов, вызывающих лизис фибрина.

Изменения в легочной ткани сопровождаются патологическими изменениями в тканях других органов: печени, селезёнке, костном мозге, головном мозге.

Каждая стадия морфологических изменений в лёгких характеризуется своей особенной клинической картиной. В настоящее время достаточно редко встречается классическое последовательное течение болезни, чаще имеет место смешанный характер проявлений. При своевременно начатом лечении, адекватной терапии болезнь может завершиться на любом из описанных этапов. Для плевропневмонии симптомы и лечение зависят от фазы воспалительного процесса.

Природа заболевания

Чаще всего болезнь обусловлена пневмококками 1–4 типов, гораздо реже выявляют диплобациллу Фридлендера. Учитывая факт возможности носительства пневмококков здоровыми людьми, считается, что наличие контакта с заболевшим и заражение от него вовсе не обязательны. Современные пульмонологи связывают возможность заболевания с аутоинфекцией при ослаблении иммунитета, переохлаждением, травмой, а последовательные стадии патологического процесса имеют аутоиммунный (аллергический) механизм.

Клиника

Симптомы плевропневмонии отличаются яркостью. Достаточно часто пациент может назвать не только день, но и время начала болезни.

Отличительным симптомокомплексом крупозной пневмонии являются следующие признаки:

• Острое бурное начало, сопровождающееся резким повышением температуры тела, сильным ознобом. Иногда лихорадка может достигать 40 градусов Цельсия.
• Появление боли, соответствующей стороне поражения (правосторонней, левосторонней пневмонии). Болевой синдром резко усиливается при дыхании, кашле.
• Нарушение дыхания – становится частым, поверхностным, возникает одышка при незначительной нагрузке. В результате изменения режима дыхания, характерным признаком является реакция крыльев носа, гиперемия лица.
• Достаточно часто заболевание сопровождается поражением слизистых губ герпесом.


• Грудная клетка со стороны поражения отстаёт в дыхательной экскурсии от здоровой половины.
• В лёгких прослушивается патологический бронхиальный тип дыхания. В зависимости от стадии процесса аускультативно могут выслушиваться мелкопузырчатые хрипы, крепитация альвеол.
• Изменения со стороны сердца проявляются учащением сердцебиения до 120 ударов в минуту, снижением давления, появлением патологических шумов, изменениями на кардиограмме, обусловленные возникающими нарушениями в малом кругу кровообращения и перегрузкой правых отделов сердца.
• Болезнь сопровождается нарушениями сна, болью в голове, при резком падении давления и температуры тела, возможны коллаптоидные реакции, приступы потери сознания. Тяжелые формы болезни могут сопровождаться бредом, возбуждением.
• Выражены признаки интоксикации организма.

Острый период, как правило, длится около трёх дней, разрешение пневмонии чаще всего наступает на 11 день болезни, но может затягиваться и на более длительный период.

Течение болезни

Последние годы достаточно редко отмечается классическое течение плевропневмонии. В первую очередь этот процесс связан с появлением новых высокоактивных антибиотиков, новых методик лечения. Однако, отмечается рост атипичных форм, обусловленных иммунодефицитными состояниями, ростом аутоиммунных заболеваний.

Крупозная пневмония чаще всего характерна для поражения одного легкого, однако, при наличии отягощающих факторов, может распространяться и на второе лёгкое, вызывая тотальное поражение легочной ткани, приводя к смертельным осложнениям.

Атипичное течение пневмонии характеризуется отсутствием ярких клинических проявлений болезни, наличием тяжелых осложнений. Такое течение болезни отмечается у детей, пожилых людей, пациентов с выраженной сопутствующей патологией - сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и др.

Диагностика

Для того чтобы распознать крупозную пневмонию, в том числе и атипичную, выполняют необходимые диагностические мероприятия:

• Характерная клиническая картина помогает установить диагноз плевропневмонии.
• Общий анализ крови отличается выраженным лейкоцитозом, сдвигом формулы влево, повышением СОЭ.
• Биохимические показатели отличаются уменьшением уровня общего белка, повышением значений С-реактивного белка, резким увеличением уровня фибриногена.
• Рентгенологическое исследование занимает ведущую роль в диагностике, атипичные формы диагностируют при помощи КТ.

Кроме основных методов поиска, применяют дополнительные: посев мокроты, бронхоскопическое исследование, биопсию легкого и др.

Лечение

Учитывая особенности течения, лечение плевропневмонии требует стационарных условий.

В комплексной терапии применяют:

• Антибактериальные препараты, лекарства группы сульфаниламидов.
• Жаропонижающие, нестероидные противовоспалительные средства.
• Отхаркивающие, разжижающие мокроту, препараты.
• Средства симптоматической терапии, инфузионную терапию для уменьшения признаков интоксикации.
• Во время разрешения широко используется физиотерапевтическое лечение, дыхательная гимнастика.

Непременным условием успешного лечения являются охранительные мероприятия: постельный режим, правильное лечебное питание, витаминотерапия, обильное питьё.

Осложнения

Отличительной особенностью крупозной пневмонии является высокая вероятность возникновения осложнений, значительно ухудшающих качество жизни пациента, иногда приводя к летальному исходу. Осложнения могут касаться как изменений структуры легочной ткани, так носить и внелегочной характер:

• Легочные осложнения: образование жестких спаек в плевральной полости, грубой соединительной ткани в легких, что значительно уменьшает дыхательную поверхность, гангрена легкого, абсцесс, эмпиема плевры.
• Внелегочными осложнениями являются: развитие гнойного менингита, эндокардита, перитонита, сепсиса.

Смертельный исход возможен от сердечной недостаточности и гнойных внелегочных осложнений (менингит, абсцесс мозга, сепсис).

Плевропневмония - это болезнь, являющаяся тяжелой формой острой пневмонии, при которой в патологический процесс вовлекаются одна или несколько долей пневмококковой природы. Плевропневмония протекает по типу воспалительной реакции, это проявляется особой яркостью и напряженностью клинической картины и стадий течения воспалительного процесса.

Симптомы плевропневмонии

Жалобы больного соответствуют патологическим изменениям в организме. Клиническая картина заболевания имеет несколько стадий.

1 стадия : Стадия бактериального отека (стадия прилива), длится от 12 часов до 3 суток, для нее характерны резкая гиперемия, экссудация легочной ткани, формирование зоны отека.

2 стадия : Стадия уплотнения. Она протекает в 2 периода:

Этап красного опеченения ткани легкого (с 3-х суток начинается заполнение альвеол пропотевающей плазмой, которая богата эритроцитами и фибрином);
. этап серого опеченения, начинается через 3-ое суток после этапа красного опеченения. На этом этапе происходит разрушение эритроцитов, гемоглобин переходит в гемосидерин, лейкоциты накапливаются в альвеолах, фибрин выпадает массивно в виде пленок.

3 стадия : Стадия разрешения. На этой стадии фибрин растворяется под действием протеаз лейкоцитов, экссудат постепенно рассасывается.

Долевую пневмонию практически всегда сопровождает фибринозный плеврит.

Начало заболевания острое. Симптомы настолько выражены, что больной может указать с точностью до часа начало возникновения болезни. Обычно повышается температура до 40 градусов, присутствует сильный озноб. Затем появляются боли в груди при дыхании. Если патологический процесс затронул нижние отделы легких, то боль ощущается в животе. В начальные часы болезни пациента мучает сухой кашель, который усиливает боль в груди. Через пару дней при кашле отходит мокрота с прожилками крови.

При общем осмотре больного фиксируется гиперемия щек, на стороне поражения обычно присутствует ассиметричный румянец, бледность, цианоз кожи, одышка, которая обусловлена уменьшенной дыхательной поверхностью легких, возможны герпетические высыпания на губах и крыльях носа, тахикардия.

В первые дни при осмотре грудной клетки отмечается отставание при дыхании одной ее половины. Усилено голосовое дрожание над пораженной областью грудной клетки, аускультативные и перкуторные звуки соответствуют текущей стадии патологического процесса. В стадии отека (первой стадии) у перкуторного звука тимпанический оттенок, т.к. в альвеола содержится жидкость вместе с воздухом. Над пораженной долей легкого выслушивается везикулярное дыхание, а так же начальная крепитация, возникающая при разъединении альвеол на высоте вдоха, учитывая, что они содержат большое количество экссудата. На второй и третьей стадии слышна тупость звука.

Дыхание бронхиальное, но при наличии жидкости в плевральной полости, дыхание ослаблено. На стадии разрешения воздух снова попадает в альвеолы, поэтому у перкуторного звука появляется тимпанический оттенок. При наличии экссудата в бронхах можно услышать мелкопузырчатые влажные хрипы.

Кроме характерных симптомов клиническую картину плевропневмонии дополняют симптомы нарушения центральной нервной системы (обычно проявляется у пожилых людей и лиц, страдающих алкогольной зависимостью), сосудистой недостаточности, интоксикации. Температура держится около 5 суток.

Плевропневмония - это тяжелая форма острой пневмонии с вовлечением в патологический процесс одной или нескольких долей, чаще пневмококковой природы. Такая пневмония протекает по гиперэргическому типу воспалительной реакции, что выражается в особой яркости и напряженности клинических симптомов и стадийности течения воспаления.

Клиническая картина (жалобы больного, физикальные данные) соответствует патоморфологическим изменениям и протекает в несколько стадий:

1. Стадия бактериального отека, или стадия прилива продолжается от 12-ти часов до 3-х суток и характеризуется резкой гиперемией и экссудацией легочной ткани с формированием зоны отека.
2. Стадия уплотнения, которая делится на 2 периода:

• период красного опеченения легочной ткани (начиная с 3-х суток альвеолы заполняются пропотевающей плазмой, богатой фибрином и эритроцитами (т. н. "диапедез эритроцитов"),
• период серого опеченения (начинается приблизительно через 3 суток после периода красного опеченения), при этом эритроциты разрушаются, гемоглобин превращается в гемосидерин, в альвеолах накапливаются лейкоциты, массивно выпадает фибрин в виде пленок.

3. Стадия разрешения (характеризуется растворением фибрина под действием протеаз лейкоцитов и постепенным рассасыванием экссудата).

Долевая пневмония всегда сопровождается фибринозным плевритом.

Болезнь начинается остро, больные часто могут указать не только день, но и час возникновения болезни. Для начала заболевания характерны потрясающий озноб и повышение температуры до пиретичес-ких цифр (до 40°С). Через некоторое время присоединяются боли в грудной клетке при дыхании. Если процесс располагается в нижних отделах легких, то вовлекается диафрагмальная плевра и возможно появление болей в животе. В первые часы заболевания больного беспокоит сухой кашель, усиливающий боли в груди. Через 2 дня при кашле начинает выделятся "ржавая" мокрота (с прожилками крови коричневатого цвета). Клиническая симптоматика соответствует патоморфологической стадии диапедеза эритроцитов и их распада.

При общем осмотре отмечается гиперемия щек (часто отмечает асимметричный румянец на стороне поражения), одышка из-за уменьшения дыхательной поверхности легких, бледность и цианоз кожи, герпетические высыпания в области губ и крыльев носа, тахикардия соответственно уровню лихорадки. При осмотре грудной клетки в первые дни можно отметить отставание одной ее половины при дыхании. Голосовое дрожание над пораженной половиной грудной клетки усилено, а перкуторные и аускультативные данные соответствуют стадии патологического процесса. В начале заболевания (в стадию отека) перкуторный звук дает тимпанический оттенок, т. к. в это время в альвеолах одновременно находятся и воздух и жидкость. Над пораженной долей выслушивается усиленное везикулярное дыхание и начальная крепитация, которая возникает при разлипании альвеол на высоте вдоха при наличии в них небольшого количества экссудата. В стадии уплотнения или разгара над пораженной долей перкуторно определяется тупость звука.

При аускультации дыхание бронхиальное, но если в плевральной полости есть жидкость, то дыхание будет ослабленным. В стадию разрешения воздух вновь проникает в альвеолы, поэтому появляется тимпанический оттенок перкуторного звука и крепитация. Если дистальные отделы бронхов содержат экссудат, то выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Общую картину пневмококковой пневмонии дополняют признаки интоксикации, сосудистой недостаточности, нарушения ЦНС (часто - у алкоголиков, стариков). Температурная реакция длится около 5 дней, имеет чаще постоянный тип температурной кривой.

Streptococcus pneumoniae сегодня остается наиболее распространенным возбудителем частичной пневмонии. Поэтому в случаях легкого типичного течения заболевания рациональным является назначения полусинтетических пенициллинов per os, при умеренном течении – внутримышечно (в/м), тяжелом – внутривенно (в/в). К полусинтетическим пенициллинам относится амоксициллин, ампициллин, карбенициллин и др.

Если необходимо лечить больного, который ранее принимал препараты пенициллинового ряда, то есть есть вероятность выделения пенициллин-резистентных штаммов, следует назначить полусинтетические пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз в зависимости от тяжести течения — per os, в/м или в/в. Эта группа антибиотиков представлена комбинацией амоксициллина и клавулановой кислоты (амоксиклав) и комбинацией ампициллина и сульбактама (уназин).

Тяжелобольные и пациенты, у которых подозревают наличие стафилококковой или грамотрицательной инфекции, должны дополнительно к в/в инъекциям полусинтетических пенициллинов получить антибиотики, которым не способны противостоять организмы, причиняющие заболевание, например, фторхинолоны (офлоксацин, норфлоксацин — 200-400 мг дважды в сутки) и аминогликозиды (гентамицин — 2-5 мг/кг ежесуточно в разделенных дозах каждые 8 ч внутривенно). В случае отсутствия патогенных организмов на культуре и удовлетворительного течения заболевания можно отказаться от офлоксацина и гентамицина и продолжить лечение с применением полусинтетических пенициллинов.

Эффективность базисного антибиотика оценивают от начала лечения не ранее чем через 72 ч. Основными признаками положительного результата является снижение температуры, уменьшение интоксикации. Отсутствие эффекта требует замены препарата на альтернативный вариант. Длительность антибактериальной терапии при легком и умеренном течении и отсутствии осложнений не превышает пяти-семи дней или два-три дня после нормализации температуры. В большинстве случаев неосложненной пневмококковой пневмонии достаточная продолжительность лечения антибиотиками составляет от семи до десяти суток. При стафилококковых пневмониях лечение в среднем длится 3 нед.

Необходимо осознавать, что терапия антибиотиками проводится с целью ликвидации признаков микробной агрессии или уничтожения патогенных микроорганизмов и не имеет противовоспалительного эффекта. Поэтому наличие рентгенологических и аускультативных признаков, характерных для воспалительного процесса, сохранение ускорения СОЭ при нормальной формуле крови и нормальной температуре тела не являются показаниями к продолжению антибактериальной терапии или замены антибиотика. Такие признаки нуждаются в назначение противовоспалительных препаратов (парацетамол, вольтарен и др.), однако следует помнить, что большинство противовоспалительных препаратов подавляют фагоцитоз, поэтому их длительное применение не рекомендуется.

Устранение плевральной боли. Особое значение имеет уменьшение плевральной боли, чтобы дать больному возможность нормально дышать и эффективно кашлять. Слабые анальгетики, такие как парацетамол, при этом недостаточны, а некоторым пациентам требуется даже промедол или морфин (10-15 мг) для внутримышечной или внутривенной инъекции. Пациентам с плохой респираторной функцией опиаты нужно применять очень осторожно.

Лечение с использованием кислорода. Кислородная терапия должна применяться ко всем больным гипоксемией. Высокую концентрацию кислорода следует назначать пациентам, у которых нет гиперкапнии или обструкции дыхательных путей.

Плевропневмония (крупозная, долевая пневмония) – это острое, тяжелое инфекционное заболевание легких, при котором воспалительный процесс охватывает одну или несколько долей. Симптомы болезни выраженные, уже с первых дней у взрослых появляется одышка, лихорадка, на 3–4 сутки добавляется болезненный кашель с выделением мокроты цвета ржавчины.

Терапевтические методы в большинстве случаев консервативные. В острый период применяют антибактериальные и сульфаниламидные препараты, жаропонижающие, отхаркивающие и муколитические средства. После нормализации температуры тела пациентам дополнительно назначается физиотерапия.

При адекватном, своевременном лечении прогноз при плевропневмонии благоприятный. Выздоровление наступает к 10–21 дню.

Причины

Возбудителем плевропневмонии является пневмококк, реже другие патогенные микроорганизмы. Например, диплобацилла Фридлендера. Основной путь инфицирования – бронхогенный. Возможно также проникновение бактерий через лимфу и кровь.
Причины развития крупозной пневмонии тесно связывают с обсеменением ротоглотки и носоглотки пневмокком. Бактерии способны вызывать воспаление легких в следующих случаях:

• повторное попадание пневмококков в дыхательные пути на фоне полного здоровья;
• активизация патогенной микрофлоры вследствие ослабления иммунитета после переохлаждения, стресса, ОРВИ, травмы и т. д.;
• размножение пневмококков на фоне нарушения функции отдельных органов и систем – аутоиммунные, хронические, онкологические заболевания, курение, наркомания, алкоголизм.

Этиология плевропневмонии может быть смешанной. У детей заболевание чаще развивается на фоне вирусной инфекции.

Классификация и особенности течения

При плевропневмонии воспалительный процесс обычно затрагивает только одно легкое. Двусторонняя крупозная пневмония наблюдается значительно реже. Также намного чаще воспаление легких диагностируют с правой стороны. Это связано с анатомическим строением: правый бронх короче и шире, что делает его легко доступным для инфекции. Помимо стороны поражения, плевропневмонию классифицируют по месту локализации воспаления.

• Верхнедолевая пневмония. Считается наиболее тяжелой формой. Протекает с ярко выраженной симптоматикой. При воспалении верхней доли легкого высока вероятность поражения нервной и кровеносной систем.
• Среднедолевая пневмония (центральная). Характеризуется стертостью симптомов. Воспаление средней доли легкого располагается глубоко, поэтому простукивание и прослушивание (перкуссия, аускультация) в качестве диагностики малоэффективны.
• Нижнедолевая пневмония. Помимо классических симптомов, при поражении нижней доли легкого у пациента появляются жалобы на болезненность живота. Если воспаление локализуется справа, возникает незначительный риск развития желтушной пневмонии.

В исключительных случаях воспаление может мигрировать с одной доли легкого на другую. Иногда плевропневмония протекает атипично. Такое течение болезни прежде всего отмечается у детей, людей пожилого возраста, лиц, страдающих алкоголизмом.

Стадии

Течение плевропневмонии циклическое. Классические стадии развития плевропневмонии следующие.

1. Гиперемия. Длится 2–3 дня. Воспаление легких приводит к расширению альвеол, появлению в них экссудата (выпота).
2. Стадия опеченения. Продолжается 3–5 дней. Из расширенных сосудов в экссудат поступают эритроциты, происходит вытеснение воздуха. Заполненные фибрином альвеолы придают легкому насыщенный темный цвет. Легкое становится похожим на печень (красное опеченение). Затем поступление эритроцитов постепенно прекращается, в экссудате начинают преобладать лейкоциты и легкое становится серо-зеленым (серое опеченение). На разрезе наблюдается выраженная зернистость.
3. Разрешение. Наступает к 7–11 дню. Фибрин и лейкоциты рассасываются, часть выводится с мокротой. Наиболее продолжительная стадия.

В последние годы классический вариант течения заболевания встречается все реже. Врачи это связывают с применением сильнодействующих современных препаратов.

Симптоматика

Плевропневмония начинается остро с озноба и стремительного повышения температуры тела вплоть до 39–40 °С. Характерные симптомы заболевания следующие.

• колющая боль в грудной клетке со стороны пораженного легкого;
• одышка вплоть до 40 вдохов в минуту;
• сухой болезненный кашель;
• отхаркивание скудного количества «ржавой» мокроты;
• отставание пораженной стороны при дыхании;
• посинение лица – цианоз;
• тахикардия – частота пульса до 120 в минуту;
• снижение артериального давления;
• нарушение сердечно ритма (если течение тяжелое).

Во всех случаях наблюдается симптомы интоксикации: головная боль, усталость, мышечная слабость, бессонница или сонливость, помутнение сознания. Возможно чрезмерное возбуждение и бред.

Диагностика

Диагностировать типичную плевропневмонию не составляет труда. Основанием для постановки диагноза являются специфические симптомы заболевания.

Для подтверждения назначаются:

• рентгенография;
• общий, биохимический анализ крови;
• исследование газового состава крови;
• посев мокроты на определение возбудителя и резистентности к антибиотику;
• общий анализ мочи;
• дополнительные анализы – бронхоскопия, биопсия, компьютерная томография и другие.

Высокий уровень лейкоцитов (до 15–20 Г/л) с резким нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ до 40–60 мм/ч. С-реактивный белок в крови подтверждают диагноз плевропневмония.

Картина на рентгеновском снимке напрямую зависит от стадии болезни. В первые сутки усиливается легочный рисунок, расширяется и уплотняется корень легкого, постепенно стирается его гомогенная структура. На 2–3 стадиях становятся видны стремительно увеличивающиеся затемнения в прикорневой зоне. Пораженная доля максимально затемнена на 3–5 день от начала болезни. На стадии разрешения прозрачность легких постепенно восстанавливается.

Более тщательной диагностики требует среднедолевая пневмония. В таких случаях целесообразно проводить рентгенографию в косых положениях, делать дополнительные боковые снимки.

Методы лечения

Лечение плевропневмонии проводится в стационаре. Основа терапии – применение сульфаниламидов – раствор Этазол-натрия, Сульфазин, Сульфадимезин, Сульфапиридазин, а также антибиотиков пенициллинового ряда – Бензилпенициллин, Оксациллин, Ампициллин.

Иногда назначают антибактериальные препараты нового поколения с широким спектром действия Цефазолин, Эритромицин и другие. Предпочтительным является внутривенный путь введения.

Дополнительно при плевропневмонии назначают следующие препараты:

• муколитики;
• отхаркивающие средства;
• антигистаминные;
• жаропонижающие;
• анальгетики (при остром болевом синдроме);
• стероидные гормоны (в случае затяжного разрешения);
• витаминные комплексы.

В качестве вспомогательных методов лечения используются кислородная и физиотерапия. Кислородотерапия позволяет предотвратить анемию и другие осложнения, насыщая кровь кислородом. Физиотерапевтические процедуры улучшают регенерацию (восстановление) поврежденных тканей. При плевропневмонии назначаются: лекарственный электрофорез, УВЧ, ЛФК, ингаляции, диатермия, массаж грудной клетки.

В настоящее время плевропневмония успешно лечится. Осложняется болезнь крайне редко, преимущественно у детей младше 3 и пожилых старше 65 лет, лиц с серьезными отягчающими болезнями. В таких случаях возможно развитие нагноительных заболеваний, менингита, перикардита, карнификации и цирроза легкого.

Во избежание серьезных последствий важно получить полноценное комплексное лечение под наблюдением специалистов.