Нормальный послеродовой период. Ведение послеродового периода Тактика ведения физиологического периода

Ранний послеродовый период продолжается 24 часа. В течение 2 час. родильница находится в родильном отделении. В ранний послеродовый период существует угроза возникновения кровотечения из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки, нарушение сократительной активности матки и травматизации мягких родовых путей, поэтому в этот период требуется постоянный конроль за состоянием родильницы.

В раннем послеродовом периоде проводится:

1) контроль состояния родильницы (АД, частота пульса, тем­пература тела): АД 125/80. Пульс- 74 удара в минуту. Температура 36.5°С

2) контроль за высотой стояния дна матки, ее величиной, плотностью: Каждые сутки высота стояния матки снижалась на 2 см, в течении 1 недели масса матки уменьшилась в 2 раза.

3) контроль за объемом и интенсивностью кровоотделения из родовых путей: В послеродовом периоде интенсивного кровоотделения из родовых путей не наблюдалось.

Через 1-1,5 часа после родов (при отсутствии кровотечения) перед переводом родильницы в послеродовое отделение в асепти­ческих условиях проводится осмотр мягких родовых путей с по­мощью зеркал.

Осмотр родовых путей в зеркалах

Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), а также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак). Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Хороший доступ для осмотра шейки и влагалища создаётся при использовании ложкообразных зеркал. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.

Заключение: Шейка матки цела. Слизистая влагалища, промежность целы. Линейный разрыв задней спайки по рубцу, наложен косметический кетгутовый шов.

Эпикриз обезболивания родов . Эффект психопрофилактической подготовки к родам- полный. Во 2 периоде родов проводилось медикаментозное обезболивание родов:

Sol. Analgini 50%-2.0 (в/м)

Sol.Но-Шпа 2.0 (в/м)

Переводной эпикриз в послеродовое отделение

Родильница, 33 лет после 2 срочных родов с живой доношенной девочкой, с массой 3 кг 380 г, длиной 52 см. переводится в послеродовое отделение.

1 период- 04.15

2 период- 10 минут

3 период- 5 минут

Осложнения в родах : Раннее излитие околоплодных вод, разрыв задней спайки.

Разрыв ушит, на задней спайке косметический кетгутовый шов.

Общая кровопотеря: 100 мл.

Назна­чения для ведения родильницы в послеродовом отделении .

18.04.13, 19.04.13, 20.04.13: Глюкоза 40%-20,0 (в/в)

Аскорбиновая кислота 5%-3,0 (в/в)

Глюконат кальция 10%-10,0 (в/м)

В 1 5%-1,0 (в/м)

Дроверин 2,0

В последующие дни назначения соответственно состоянию родильницы.

Прогноз течения послеродового периода - благоприятный

Послеродовый период

18.04.13 г. в 9.00 t=36,8, ps=74 уд/мин, АД=120/80 мм рт

ст. Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная.

В 3.55 переведена в послеродовое отделение. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин. ВСДМ – на уровне пупка. Швы в области задней спайки состоятельны. Физиологические отправления- в норме. Назначение: стол N 10, туалет наружных половых органов, анализ крови.

19.04.13 г. t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Состояние

удовлетворительное, жалоб нет, отеков нет, мочеиспускание свободное,

безболезненное. Матка плотная. Сон не нарушен. Молочные железы мягкие, увеличены, соски без трещин. ВСДМ – на 2 пальца ниже пупка. Швы в области задней спайки состоятельны. Физиологические отправления- в норме. Назначение: стол N 10, анализ мочи.

20.04.13 г. t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Жалоб нет.

Состояние удовлетворительное, физиологические отправления в норме. Сон

не нарушен. Молочные железы увеличенные, мягкие, соски без трещин. ВСДМ – на 3 пальца ниже пупка. Физиологические отправления- в норме.

Назначение: стол N 10.

Эпикриз родов

Киселёва Жанна Вадимовна, 33 года поступила 07.04.13 г. в 17.05 в

Родильный дом № 1. На момент поступления предъявляла жалобы на некоторое уменьшение шевеления плода в течении последней недели, примерно с 01.04.13; заложенность носа, без отделяемого-на протяжении всей беременности; отеки голеней. На основании анамнеза: Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Ринопатия беременных.

Продолжительность родов по периодам: Общая продолжительность- 04.30

1 период- 04.15

2 период- 10 минут

3 период- 5 минут

1 период- без особенностей

2 период- без особенностей

3 период- общая кровопотеря: 100 мл., послед выделился самостоятельно, послед с петрификацией оболочек.

Осложнения в родах: Раннее излитие околоплодных вод, разрыв задней спайки по рубцу.

На основании данных наружного акушерского исследования (в дне матки располагается тазовый конец, спинка обращена к левой стороне матки, ее передней стенке, головка над входом в малый таз); при аускультации сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева; на основании данных УЗИ; на основании появления пастозности, а затем отеков на нижних конечностях (с 36-37 недели) и патологической прибавки веса (с 36 недели); а также на основании данных общего анализа крови (Hb-90 г/л) поставлен следующий клинический диагноз:

Беременность 38 недель, положение плода продольное, 1 позиция, передний вид, затылочное предлежание. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Ринопатия беременных. Плацентарная недостаточность, субкомпенсация.

Операция и пособия в родах: родовозбуждение окситоцин (1.0, в/в), разрывы задней спайки, наложен косметический кетгутовый шов, осмотр шейки матки.

С 07.04.13 г. по 17.04.13 г. проведено лечение: по поводу анемии 1 ст. (железодефицитной) - гемостимулин и феррокаль. Результаты лечение удовлетворительные. Роды вели через естественные родовые пути, для стимулирования родовой деятельности внутривенно капельно вводили окситоцин. Осложнение в родах – разрывы задней спайки, наложен косметический кетгутовый шов. Родилась живая девочка вес – 3.380 кг, рост – 52 см. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 мин – 9-9 б.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный

Приложение 1

Факторы риска материнской смертности (Каюпова Н.А., 1988)

	Факторы	Баллы
I	Социально-биологические
1. Возраст
До 19 лет	0,2
20-29 лет	0,1
30-34 лет	0,2
35-39 лет	0,3
40 лет	0,7
2. Масса тела
нормальная (по Броку)	0,1
недостаточная (10-15 кг)	0,4
избыточная (20 кг)	0,2
3. Посещение ЖК нерегулярное	0,3
II
1. Позднее менархе	0,1
2. Нарушение менструального цикла	-
3. Перенесенные воспалительные заболевания	0,1
4. Бесплодие	0,5
5. Миома матки	1,0
6. Беременность
	0,2
2-4	0,1
5-7	0,2
	0,4
7. Роды
	0,2
2-4	0,1
5-7	0,2
	0,5
8. Промежуток между родами
До 1 года	0,3
До 3 лет	0,1
3 года	0,2
9. Медицинские аборты	0,2
10. Самопроизвольные выкидыши	0,2
11. Рубец на матке	1,6
12. Преждевременные роды	0,2
13. Поздний токсикоз беременных	0,5
14. Анемия беременных	0,1
15. Слабость родовой деятельности	0,2
16. акушерские кровотечения	0,3
17. Оперативные вмешательства во II и III периодах родов	0,1
18. Послеродовые заболевания	0,2
III	Экстрагенитальные заболевания
1. Заболевания ССС
Пороки сердца без нарушения кровообращения	0,3
Пороки сердца:
- с нарушением кровообращения I степени	1,0
- с нарушением кровообращения II степени	2,0
Операции на сердце	1,0
Заболевания сердечной мышцы	0,5
Гипотония	0,1
Гипертоническая болезнь I степени	0,5
Гипертоническая болезнь II- III степени	1,0
2. Эндокринные заболевания	0,1
3. Заболевания почек	0,2
4. Заболевания органов дыхания	0,1
5. Хронические специфические инфекции	0,3
IV	Течение настоящей беременности
1. Острые инфекции	0,1
2. Гестоз
До 26 недель	2,0
27-31 неделя	1,0
32-36 недель	0,5
37 и более недель	0,3
Длительность:
до 2 недель	0,1
2-4 недели	0,4
5 недель	1,0
Тяжесть по Витлингеру
до 6 баллов	0,2
8-12 баллов	0,5
14 баллов	2,0
3. Анемия	0,1
4. Угроза прерывания беременности	0,2
5. Тазовое предлежание	0,1

Низкая степень – до 0,8 и менее

Средняя степень – больше 0,8 и менее 2,0

Высокая степень – 2,0 и выше

Приложение 2

Перинатальные факторы риска (Фролова О.Г.)

	Факторы	Баллы
I	Социально-биологические
1. Возраст
до 20 лет
30-34
35-39
40 и более
2. Возраст отца 40 лет и более
3. Профессиональные вредности:
у матери
у отца
4. Вредные привычки, мать:
курение 1 пачки сигарет в день
злоупотребление алкоголем
Отец: злоупотребление алкоголем
5. Эмоциональные нагрузки
6. Рост и весовые показатели матери:
рост 150 см и менее
вес на 25% выше нормы
Сумма балов
II	Акушерско-гинекологический анамнез
1. Паритет (которые роды)
4-7
8 и более
2. Аборты перед первыми настоящими родами:
3 и более
3. Аборты перед повторными родами или после последних родов
3 и более
4. Преждевременные роды
2 и более
5. Мертворождение
2 и более
6. Смерть в неонатальном периоде
2 и более
7. Аномалии развития у детей
8. Неврологические нарушения
9. Вес доношенных детей до 2500 г и 4000 г и более
10. Бесплодие:
2-4 года
5 лет и более
11. Рубец на матке после операции
12. Опухоли матки и яичников
13. Истмико - цервикальная недостаточность
14. Пороки развития матки
Сумма балов
III	Экстрагенитальные заболевания матери
1. Сердечно-сосудистые:
а) пороки сердца без нарушения кровообращения
б) пороки сердца с нарушением кровообращения
в) гипертоническая болезнь I-II-III степени	2-8-12
г) вегето - сосудистая дистония
2. Заболевания почек
а) до беременности
б) обострение заболевания при беременности
в) заболевания надпочечников
3. Эндокринопатии:
а) диабет
б) диабет у родственников
в) заболевания щитовидной железы
4. Анемия
Hb (г%) 9-10-11	4-2-1
5. Коагулопатии
6. Миопия и другие заболевания глаз
7. Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.)
8. Острые инфекции при беременности
Сумма баллов
IV	Осложнения беременности
1. Выраженный ранний гестоз
2. Поздний гестоз
а) водянка
б) нефропатия I - II - III	3-5-10
в) эклампсия
г) Преэклампсия
3. Кровотечения в I и II половине беременности	3-5
4. Ph и АВО изосенсибилизация	5-10
5. Многоводие
6. Маловодие
7. Тазовое предлежание плода
8. Многоплодие
9. Переношенная беременность
10.Неправильное положение плода (поперечное, косое)
Сумма баллов
V	Оценка состояние плода
1. Гипотрофия плода
2. Гипоксия плода
3. Содержание эстриола в суточной моче
4,9 мг/сут в 30 нед
12,0 мг/сут в 40 нед
4. Изменение вод при амниоскопии
Сумма баллов

По сумме баллов беременные относятся к группке: низкого риска – до 4 баллов, среднего риска – 5-9 баллов, высокого риска – 10 баллов и выше

Послеродовым, называется период, в течение которого у женщины после родов происходит обратное развитие органов и систем, которые соответствующим образом изменялись в связи с беременностью и родами. Продолжительность этого периода (с учетом индивидуальных особенностей), как правило, составляет 6-8 недель. Исключение составляют молочные железы и эндокринная система, которые функционируют особым образом в течение всего периода лактации. Время возобновления менструальной функции после родов зависит от периода лактации и варьирует в широких пределах. После прекращения кормления грудью менструальная функция возобновляется. Однако возможно наступление овуляции, а, следовательно, и беременности в течение первых месяцев после родов. У некормящих грудью женщин восстановление менструальной функции происходит в среднем через 45-50 дней.

Сразу после рождения последа (околоплодные оболочки вместе с плацентой) происходит значительное сокращение матки. В полости матки находится небольшое количество сгустков крови. Вследствие быстрого уменьшения объема матки стенки полости имеют складчатый характер, а в дальнейшем постепенно разглаживаются. Обратное развитие матки зависит от общего состояния организма женщины, эндокринных влияний, возраста, количества и длительности родов, наличия воспалительных процессов в матке.

Сразу после родов матка весит около 1000 г, дно определяется обычно на уровне пупка. По мере течения послеродового периода происходит инволюция матки, сопровождающаяся постепенным уменьшением ее массы и объема. За первую неделю послеродового периода масса матки уменьшается вдвое. К концу 2-й недели она весит 350 г, а к концу 3-й — 250 г. К концу 6-8-й недели после родов обратное развитие матки прекращается. Матка рожавшей женщины имеет массу 75-50 г.

Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-х суток послеродового периода. За этот же период под действием ферментов отторгаются и расплавляются остатки децидуальной оболочки и сгустки крови.

Наиболее выраженные изменения стенки матки отмечаются в месте расположения плаценты (плацентарной площадки), которая представляет собой раневую поверхность с затромбированными сосудами. Заживление в области плацентарной площадки происходит только к концу 3-й недели.

Отделяемое из матки в различные дни послеродового периода имеет различный характер и называется лохиями. В первые 2-3 дня после родов лохии представляют собой кровяные выделения, с 3-4-го дня до конца первой недели они становятся серозно-сукровичными, а с 10-го дня приобретают вид жидких желтовато-белых выделений. С 3-й недели к лохиям примешивается слизь из шеечного канала. На 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются.

Если по каким-либо причинам происходит задержка лохий в полости матки, то образуется лохиометра, что является серьезной предпосылкой развития инфекции и формирования воспаления матки (эндометрит).

Окончательное формирование шейки матки происходит к 12-13-й неделе послеродового периода. Из-за перерастяжения и надрывов в боковых отделах во время родов наружный зев шейки матки приобретает вид поперечной щели, а сама шейка становится цилиндрической формы в отличие от конической, какой она была до беременности у первородящих.

Просвет влагалища у родившей женщины, как правило, не возвращается к своему первоначальному состоянию, а становится более широким.

Мышцы промежности, если они не травмированы, восстанавливают свою функцию и приобретают обычный тонус в течение 10-12 дней послеродового периода. Мышцы передней брюшной стенки постепенно восстанавливают свой тонус к 6-й неделе послеродового периода.

Становление и поддержание лактации осуществляется за счет влияния на молочную железу таких гормонов, как эстрогены, прогестерон, пролактин и окситоцин.

Прикладывание новорожденного к груди в течение первого часа после рождения положительно влияет на становление лактации и сокращение матки за счет рефлекторного раздражение сосков молочной железы и повышенного выделения пролактина и окситоцина. Кроме того, на выработку этих гормонов положительным образом влияет полнота опорожнения молочной железы в результате кормления или сцеживания. Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Удаление молока из альвеол за счет влияния окситоцина необходимо для продолжения лактации. Поэтому регулярное кормление и опорожнение молочной железы улучшают секрецию молока.

Секрет молочных желез, который выделяется в первые 2-3 дня после родов, называется молозивом. Молозиво отличается от молока значительно меньшим содержанием жира, оно более богато белками и солями, но беднее углеводами. Энергетическая ценность молозива очень высокая. Общее содержание в молозиве иммуноглобулинов, которые в основном являются антителами классов А, М, G, превышает их концентрацию в грудном молоке, являясь активной защитой для новорожденного. Вообще, молочные железы являются частью иммунной системы, способствуя обеспечению защиты новорожденного от инфекций. В молозиве содержится также большое количество веществ, являющихся необходимыми структурными элементами клеточных мембран, нервных волокон и др. В молозиве в большом количестве содержатся микроэлементы, витамины, ферменты, гормоны. Наличие в молозиве биогенных стимуляторов, иммуноглобулинов обусловливает его важное физиологическое значение в процессе первоначального питания новорожденного, а главное, оно способствует нормальному формированию микрофлоры желудочно-кишечного тракта, что спсобствует предотвращению инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных.

С 3-4-го дня послеродового периода молочные железы начинают выделять молоко, что сопровождается их нагрубанием, а в целом ряде случаев и подъемом температуры тела. С каждым последующим днем количество молока увеличивается. При достаточной лактации выделяется около 800—1000 мл молока в сутки.

Грудное молоко является наилучшим видом пищи для грудного ребенка. Количество и соотношение основных компонентов, входящих в состав молока, обеспечивают оптимальные условия для их переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте ребенка. Различие между женским и коровьим молоком весьма существенно. Биологическая ценность белков женского молока равна 100 %. В состав грудного молока входят белковые фракции, идентичные сыворотке крови. В белках грудного молока значительно больше альбуминов. Влияние пищевых белков на содержание белка в молоке ограничено. Поступление белков с пищей в большей степени влияет на общее количество продуцируемого молока, чем на содержание в нем белка.

Следует подчеркнуть, что происходящие в послеродовом периоде изменения со стороны системы свертывания крови в сочетании с травматизацией сосудов и малой подвижностью женщины представляют высокий риск развития тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде, особенно после оперативного родоразрешения.

Сразу после родов отмечается снижение тонуса мочевого пузыря и уменьшение его вместимости, что нередко обусловливает затруднение и нарушение мочеиспускания. При этом родильница может не ощущать позывов на мочеиспускание или оно становится дробным и болезненным.

В послеродовом периоде из-за некоторого снижения тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться запоры, которые исчезают при рациональном питании и активном образе жизни.

Особенности ведения послеродового периода

В родильном зале сразу после рождения ребенка, еще до обработки пуповины его следует положить на живот матери и приложить к груди. После обработки пуповинного остатка здорового ребенка прикладывают к груди. Через некоторое время после этого мягкой марлевой салфеткой, смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, кожу ребенка очищают от первородной смазки, слизи и крови. В случае сильного загрязнения мекониальными водами ребенка моют под струей проточной воды при температуре 37-38°С. Кожные складки в области шеи, в подмышечных впадинах и в паховых областях обрабатывают 1% спиртовым раствором йода. Взвешивание новорожденного производят на специальных весах. Измеряют также рост ребенка, окружность его головы и груди. Окружность головы измеряют по линии надбровных дуг до малого родничка, окружность груди - по линии, проходящей через соски.

В родильном зале сразу после родов всем родильницам производят осмотр шейки матки и мягких тканей родового канала при помощи зеркал. При обнаружении травмы тканей родового канала их необходимо зашить.

В первые 2-4 ч после родов, родильница должна находится в родильном отделении под постоянным наблюдением врача и акушерки. Это обусловлено тем, что чаще всего осложнения, связанные с патологией сократительной деятельности матки после родов, а также с аномалиями прикрепления плаценты, проявляются в виде кровотечения именно в первые часы после родов.

Одной из основных задач адекватного ведения послеродового периода является предотвращение гнойно-воспалительных заболеваний у матери и новорожденного. Родильниц с различными признаками инфекции в раннем послеродовом периоде необходимо изолировать в обсервационное отделение родильного дома. В послеродовом отделении за родильницей должен ежедневно наблюдать врач и акушерка. При этом оценивают общее состояние пациентки, измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела (дважды в день), наблюдают за состоянием наружных половых органов, матки, молочных желез, характером выделений и физиологических отправлений.

При нормальном течении послеродового периода общее состояние роженицы не страдает. При этом отмечается нормальная температура тела и частота пульса, происходит должная инволюция матки, количество и качество лохий соответствует срокам послеродового периода, молочные железы функционируют нормально, вырабатывая достаточное количество молока.

Особое внимание обращают на характер выделений из половых путей и изменения высоты стояния дна матки. При оценке лохии необходимо определять их цвет, характер и количество. Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Дно матки сразу после родов располагается на 4 см ниже пупка, на следующий день дно матки несколько приподнимается и располагается на уровне пупка вследствие восстановления тонуса мышц тазового дна. На 4-й день после родов дно матки определяется обычно на половине расстояния между пупком и лоном. На 8—9-й день дно матки еще можно пальпировать на уровне лона или на 2 см выше его. В среднем за каждые сутки дно матки опускается на 2 см. К 10-му дню нормального послеродового периода дно матки над лоном уже не определяется. Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника способствует активной инволюции матки.

При болезненных ощущениях вследствие сокращения матки возможно применение обезболивающих и спазмолитических средств. У кормящих грудью родильниц инволюция матки происходит быстрее.

В послеродовом периоде целесообразно выполнение и ультразвукового исследования (УЗИ). При этом определяют длину, ширину, передне-задний размер матки.

В первые 8 суток после родов уменьшение матки происходит в основном за счет изменения длины, ширины и, в значительно меньшей степени, передне-заднего размера. При исследовании полости матки оценивают и ее содержимое. Так, к 3-м суткам послеродового периода в полости матки выявляются эхографические признаки наличия небольшого количества кровяных сгустков и остатков децидуальной ткани, которые чаще всего вначале располагаются в верхних отделах полости матки, а к 5-7-м суткам смещаются в нижние отделы матки с тем, чтобы в последствии покинуть ее полость.

После кесарева сечения уменьшение матки в длину происходит значительно медленнее, чем при родах через естественные родовые пути. Кроме того, после абдоминального родоразрешения отмечается утолщение передней стенки матки, особенно выраженное в области шва.

При отставании матки в обратном развитии, которое называют субинволюцией матки, назначают лед на низ живота, окситоцин по 1 мл 1-2 раза в сутки внутримышечно, иглорефлексотерапию. Необходимо наблюдение врачом и выполнение УЗИ для исключения воспаления матки (эндометрита).

Замедленное обратное развитие матки и задержка выделений иногда могут быть обусловлены запрокидыванием послеродовой матки сзади. Достаточно бывает полежать родильнице 2—3 раза в день на животе по 10—15 мин, как появляются обильные выделения; матка при этом хорошо сокращается.

При активном ведении послеродового периода здоровые родильницы должны вставать через 6 часов после родов. Они могут заниматься специальной гимнастикой, должны строго соблюдать правила личной гигиены, ежедневно принимать душ, менять постельное белье каждые 2-3 дня.

Питание кормящей матери должно быть калорийным (3200 ккал), сбалансированным с должным количеством белков, жиров углеводов, витаминов и микроэлементов. В первые 2 дня после родов пища должна быть легкоусвояемой. С 3-го дня после опорожнения кишечника назначают обычную диету с преобладанием молочнокислых, белковых продуктов, свежих фруктов и овощей. Пища должна быть богата витаминами и микроэлементами. Следует исключить из рациона питания острые, жирные, жареные, копченые блюда, консервы, колбасы, алкоголь и потенциальные аллергены для ребенка (шоколад, цитрусовые).

В первые дни после родов, особенно длительных или сопровождавшихся оперативным вмешательством, у родильниц нередко наблюдается задержка мочеиспускания; кишечник также не всегда опорожняется самостоятельно. Оба явления зависят, по-видимому, от некоторого перевозбуждения симпатической иннервации кишечника и жома мочевого пузыря.

При задержке мочеиспускания его можно попытаться вызвать с помощью рефлекторного воздействия, открыв кран с водой. Можно также положить теплую грелку на надлобковую область. При отсутствии эффекта от этих мероприятий мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера, а в последующем применяют окситоцин и прозерин по 1 мл 1 -2 раза в сутки внутримышечно. При отсутствии самостоятельного стула на 3-й сутки после родов назначают очистительную клизму или дают внутрь слабительное.

При нормальном течении послеродового периода молочные железы должны быть равномерно плотными, безболезненными, а при надавливании на сосок в первые 2 дня должно выделяться молозиво, а в следующие дни — молоко. Следует ежедневно тщательно осматривать сосок, на поверхности которого не должно быть трещин.

Перед каждым кормлением родильница должна надевать косынку и мыть руки с мылом. Необходимо также обмывать молочные железы теплой водой с детским мылом перед и после каждого кормления, начиная от соска и заканчивая подмышечной впадиной, и просушивать стерильной пеленкой.

После кормления остатки молока необходимо сцедить до полного опорожнения молочной железы для исключения застоя. Это способствует улучшению лактации и является профилактикой инфицирования молочных желез.

При появлении значительного нагрубания, что часто бывает на 3-4-е сутки после родов, по назначению врача ограничивают питье, назначают слабительные, мочегонные средства, ношпу.

В соответствии с современными представлениями грудное вскармливание новорожденных основывается на следующих принципах

Прикладывание ребенка груди матери сразу после рождения, которое, собственно, и запускает процесс лактации. При этом молоко в молочной железе вырабатывается под действием пролактина, а опорожняется молочная железа под влиянием окситоцина. При этом секреция пролактина и, соответственно, продукция молока усиливается при опорожнении молочной железы.

Совместное пребывание матери и ребенка в послеродовом отделении для уменьшения контактов новорожденного с другими детьми с целью профилактики возможной инфекции. При этом имеется также прямая возможность кормления ребенка по первому требованию, что также предотвращает допаивание детей водой или глюкозой. При совместном пребывании родильница быстро приобретает необходимые навыки ухода за новорожденным под руководством медицинского персонала.

В качестве основного и единственного продукта для кормления новорожденного должно быть использовано только грудное молоко. Недопустимо применения сосок, рожков и "пустышек", так как это приводит к ослаблению сосания новорожденным и, соответственно к неполному опорожнению молочной железы и снижению выработки пролактина.

Кормление новорожденного грудью по первому его требованию, без ночных интервалов.

Необходимо содержать в чистоте наружные половые органы, так как лохии не только загрязняют их, но и вызывают раздражение кожи, что способствует проникновению инфекции во влагалище и в матку.

В этой связи не менее чем 3-4 раз в сутки дезинфицирующим раствором (марганцово-кислый калий 1:4000; 0,02% раствор хлоргексидина) обмывают наружные половые органы, промежность и внутреннюю поверхность бедер, при этом жидкость не должна затекать во влагалище. После этого кожу тщательно осушают стерильным материалам.

Закладки из пеленок в области промежности бесполезны и даже вредны, так как превращаются в своего рода компрессы из лохий, что препятствует оттоку выделений из влагалища и создает благоприятные условия для развития инфекции.

В том случае, если на область промежности наложены швы, в связи с ее разрывом в результате травмы или после рассечения, то необходимо, чтобы они были сухими, швы следует смазывать 1-2 раза в сутки спиртом и 5% спиртовым раствором йода. Швы чаще всего не снимают, так как для этих целей используют синтетические рассасывающиеся нити.

При нормальном течении послеродового периода пациентка может быть выписана из родильного дома после вакцинации БЦЖ на 3-4 сутки под наблюдение врачом женской консультации.

Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории.
Медицинский центр "Арт-Мед".

Особенности ведения послеродового периода заключаются в раннее прикладывание к груди, профилактику и своевременное выявление послеродовых осложнений, отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины препаратов и раннюю выписку.

Послеродовый (пуэрперальный) период - это период после рождения последа

до 42 дней. Согласно МКБ-10 послеродовый период длится 42 дня. Различают ранний и поздний послеродовые периоды, которые длятся 2 ч и 42 дня после родов соответственно.

Адекватное обследование и наблюдение за родильницей.

Наблюдение за родильницей в родильном блоке. Наблюдение осуществляется врачом и акушеркой каждые 15-20 мин. и состоит из:

■ измерения артериального давления, температуры тела, пульса;

■ определения консистенции и высоты стояния дна матки;

■ оценки характера выделений из половых путей.

Перевод из родильного блока в послеродовое отделение. Через 2 ч после окончания III периода родов женщина переводится в послеродовое отделение. Исключение составляют:

■ оперативные вагинальные роды;

■ кровотечение в родах и раннем послеродовом периоде;

■ ручное обследование матки;

■ преэклампсия, не требующая перевода в ПИТ.

В этих случаях перевод осуществляется через 3 часа и более по показаниям. Перед переводом в послеродовое отделение проводятся следующие мероприятия:

■ измерение артериального давления, температуры тела, пульса;

■ опорожнение мочевого пузыря;

■ определение консистенции и высоты стояния дна матки, оценка характера выде-

лений из половых путей;

■ в истории родов производится соответствующая запись с назначениями.

Обследование и наблюдение за родильницей в послеродовом отделении. После родов и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для своевременного выявления послеродовых осложнений. Осмотр включает в себя:

■ определение АД, пульса, температуры, оценка состояния кожных покровов.

Термометрия проводится 2 раза в сутки - утром и вечером при отсутствии дополнительных назначений. После становления лактации температура измеряется только после сцеживания груди, если в подмышечной впадине она превышает 37 °С, обязательно проводится повторное измерение в локтевом сгибе;

■ наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненно-

■ оценку интенсивности и характера выделений из влагалища;

■ оценку функции кишечника и мочевого пузыря;

■ определение состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с призна-

ками нагноения и лактостаза);

■ оценку состояния швов (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхож-

дения). Обработка швов осуществляется 2 раза в сутки;

■ пальпацию вен нижних конечностей.

Частота акушерского осмотра:

■ сразу после родов;

■ каждые 15-20 мин после родов в течение 2-3 ч пока женщина находится в ро-

дильном блоке;

■ при переводе в послеродовое отделение;

■ один раз в день в послеродовом отделении;

■ при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделе-

ниях и т.д.

Клинико-лабораторные исследования после родов. После родов через естественные родовые пути необходимо проведение следующих исследований:

■ клинический анализ крови на 3-и сутки;

■ гемостазиограмма проводится только в группе высокого риска по тромбоэмбо-

лическим осложнениям на 3-и сутки;

■ ультразвуковое исследование на 3-и сутки;

■ общий анализ мочи при наличии преэклампсии, артериальной гипертензии, за-

болеваний почек (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит и др.);

■ консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов, неврологов и т.д.

только по показаниям;

■ влагалищное исследование проводится по показаниям;

■ при возникновении осложнений план обследования может меняться.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является эффективным, безопасным и неинвазивным методом оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако многие отечественные и зарубежные авторы в своих работах ориентируются не на результаты УЗИ, а на клинические и лабораторные показатели.

Критерии нормального ультразвукового исследования после родов:

■ исследование проводится на 3-и сутки послеродового периода при умеренно

наполненном мочевом пузыре.

■ при осмотре полости матки необходимо обращать внимание на равномерность

ее расширения. Максимально допустимая ширина полости в верхней и средней трети составляет 1,0 см, в нижней трети - 1,5 см.

■ при наличии на стенках полости матки образований повышенной эхогенности,

округлой формы, губчатой структуры, с наличием зон васкуляризации - в первую очередь необходимо исключить остатки плацентарной ткани и дифференцировать выявленные образования с субмукозной миомой.

■ фрагменты отторгающейся децидуальной ткани могут определяться при физио-

логическом течении послеродового периода, интерпретация эхографических данных зависит от клинической картины.

■ наличие газа и других гиперэхогенных включений в полости матки допустимо,

однако дифференциальный диагноз зависит от клинико-лабораторных данных.

■ необходимо оценить состояние миометрия, наличия узловых образований,

тромбов, газа в мелких венах миометрия и степень выраженности варикоза маточных вен.

■ важно провести тщательный осмотр области придатков матки.

■ при эхографии параметрия и тазового дна необходимо оценить наличие или от-

сутствие объемных образований с обязательным применением ЦДК для диф-ференцировки выявленных изменений.

■ заключительным этапом ультразвукового исследования послеродовой матки

является осмотр всех отделов брюшной полости для выявления свободной жидкости и оценки ее характера.

Медикаментозная терапия после родов.

Утеротоническая терапия. Показания для проведения утеротонической терапии после родов:

■ роды крупным плодом;

■ многорожавшие женщины (3 и более родов);

■ многоплодные роды;

■ ультразвуковая картина, не соответствующая нормальным критериям.

Препаратом выбора является окситоцин с преимущественным в/в капельным

введением (5 ЕД на 400 мл раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 2 дней. В качестве утеротонической терапии метилэргометрин применяется исключительно по строгим показаниям (раннее и позднее послеоперационное кровотечение).

Адекватное обезболивание послеродовой боли. Для адекватного обезболивания после родов пациенткам назначается:

■ перорально парацетамол и другие нестероидные противовоспалительные сред-

ства (кетонал, дексалгин), которые эффективны также как наркотические анальгетики для перорального применения;

■ НПВС для ректального применения в первые 24 ч после родов.

Местное лечение с применением груза со льдом обеспечивает лишь временное недолгое облегчение и не способствует заживлению.

Антибиотикопрофилактика. Показания для проведения антибиотикопрофи-лактики:

■ разрыв промежности III степени (I);

■ длительный безводный промежуток более 12 ч.

Проведенные исследования показывают, что антибиотикопрофилактика не снижает частоту инфекционной заболеваемости при оперативных влагалищных родах, и нет убедительных данных снижения инфекционного риска при ручном отделении плаценты. При оперативных влагалищных родах основным методом профилактики гнойно-воспалительных осложнений является соблюдение гигиенических стандартов и правил асептики.

Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики являются цефалоспори-ны I поколения и защищенные пенициллины, которые вводятся по 1 гр. и 1,2 гр. соответственно однократно внутривенно. При наличии аллергии на цефалоспо-рины и пенициллины возможно применение клиндамицина и эритромицина в дозе 600 мг и 500 мг соответственно. У пациентов с морбидным ожирением (ИМТ >35) возможно введение двойной дозы препарата.

Резус-иммунизация. Женщинам с резус-отрицательным типом крови при отсутствии явлений сенсибилизации во время беременности и положительном резусе у ребенка в течение 72 ч вводится антирезусный иммуноглобулин.

Роды не являются завершением беременности. После них начинается период восстановления материнского организма. Изменения происходят в половых органах, молочной железе и в остальных системах. На этом этапе могут развиться осложнения, поэтому ведение послеродового периода предполагает активное наблюдение и коррекцию состояния матери.

Временные рамки

Продолжительность послеродового периода составляет 6 недель. Максимальные изменения происходят в половых органах в первые 8-12 суток. Большую часть этого времени женщина находится в роддоме.

Деление на отдельные этапы носит условный характер и отличается в разных странах. В России принято выделять ранний послеродовый период, который занимает первые 2-4 часа после выхода плаценты. После него начинается поздний послеродовый период.

В западных странах деление происходит по-другому:

• немедленный – 24 часа после родов;
• ранний – до 7 суток;
• поздний – до 6 недели после родов.

Изменения в организме матери

На протяжении всей беременности материнский организм приспосабливался к растущему плоду. После родов происходит обратное развитие, инволюция. Больше всего она проявляется в половых органах.

Инволюция матки

После рождения последа из-за резкого сокращения миометрия происходит значительное уменьшение в размерах матки. Она сохраняет большую подвижность, связочный аппарат растянут и атоничен. Шейка напоминает мешковидное образование с тонкими стенками. Ее края имеют бахромчатый вид и свободно свисают во влагалище. В первое время она свободно пропускает руку врача.

Размеры матки в первые часы соответствуют 20 неделям беременности. Врач определяет ее на 1-2 поперечных пальца ниже пупка в раннем периоде. Но через несколько часов повышается тонус мышц тазового дна, поэтому матка смещается выше пупка. Спустя сутки миометрий постепенно сокращается, она опускается ниже. Дно определяется на уровне пупка.

На расположение и скорость сокращения матки влияет много факторов:

• наполненность мочевого пузыря;
• степень опорожнения кишечника;
• количество родов;
• вес плода;
• грудное вскармливание с первых часов.

На 2-3 сутки матка переходит в положение естественного перегиба кпереди. Это может ухудшать отток ее содержимого при недостаточном тонусе и отказе от грудного вскармливания.

Наибольшие темпы инволюции наблюдаются в первые несколько дней, в послеродовый период ее размер уменьшается ежедневно на несколько сантиметров. К моменту выписки из роддома темпы инволюции значительно замедляются. Размер матки на 5 сутки равен приблизительно 10-11 неделям беременности. Определение ее положения при помощи пальпации не всегда информативно. Точные параметры определяются с помощью УЗИ. Его выполняют всем родильницам обязательно на 4 сутки после родов, чтобы определить наличие сгустков, степень расширения полости и размер, который отражает ход инволюции.

Лохии

После родов внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность. Сокращение миометрия приводит к спазму зияющих сосудов и образованию в их просвете тромбов, остановке кровотечения. Затем запускается процесс заживления. Он начинается с распада и отторжения губчатого слоя, покрывающего внутреннюю поверхность органа, тромбов и кровяных сгустков. В этом принимают участие клетки крови – фагоциты. Они поддерживают полость матки в стерильном состоянии в течение первых 3-4 суток.

Продукты распада выходят наружу в виде лохий. В их состав входят:

• кровь;
• слизь;
• продукты распада миометрия;
• децидуальная ткань.

На протяжении всего послеродового срока они изменяют свой вид:

• в течение первых 2-3 суток в их составе преобладает кровь, поэтому выделения имеют красный цвет, жидкую консистенцию, но они гуще крови, с примесями слизи;
• на 3-4 сутки в лохиях преобладают лейкоциты, они светлеют, но остаются кровянисто-серозными;
• через 7 дней выделения могут сохранять коричневые прожилки, в них преобладает децидуальная ткань и эпителий, а эритроциты почти полностью исчезают.

Нормальный послеродовый период характеризуется умеренным количеством лохий, которые имеют характерный прелый запах. Выделения сохраняются в слизисто-серозном виде на протяжении всего позднего послеродового времени. Если происходит задержка этого отделяемого в полости матки, то возникают симптомы лохиометры. Об этой патологии читайте .

Шейка матки и влагалище

Длительность инволюции шейки матки дольше. Из-за сокращений миометрия первым формируется внутренний зев. Через 3-4 суток он пропускает 1 палец. Цервикальный канал формируется через 10 дней. Внутренний зев к этому моменту уже полностью закрыт.

Наружный зев приобретает форму сомкнутой щели только через 3 недели. Но шейка матки в это время еще уязвима. Восстановление эпителиального покрова завершается к концу 6 недели.

Внутренние женские половые органы

Поврежденная в родах шейка после заживления может покрываться рубцовой тканью. После разрывов тяжелой степени иногда образуются грубые рубцы, которые деформируют орган.

Влагалище во время родов испытывает большое давление. Отек сохраняется в его стенках до 3 недель послеродового периода. Затем тонус приходит в нормальное состояние. Но недостаток эстрогенов в женском организме сказывается на состоянии слизистой оболочки. Эпителиальная выстилка истончена, не хватает смазки. Поэтому занятия сексом в этот период могут сопровождаться болью.

Мышцы промежности возвращаются к своему изначальному состоянию на протяжении 10-12 суток. Травмы этой области, вынужденная могут замедлять восстановление, т. к. повышается риск развития .

Мышцы живота еще долгое время находятся в дряблом и растянутом состоянии. На восстановление формы требуется до 6 недель. А у нетренированных женщин это может растянуться на более длительный срок.

Яичники

Изменения в организме женщины протекают и в яичниках. В них завершается регресс желтого тела, которое в течение первых 16 недель выполняло гормональную функцию. Начинают созревать новые фолликулы. Но высокий уровень пролактина не позволяет завершиться этому процессу. В период лактации характерна аменорея, которая обладает контрацептивным эффектом.

В большинстве случаев эта особенность сохраняется на протяжении всего периода грудного вскармливания. Но нельзя надеяться на отсутствие месячных. Иногда уже через 2-3 месяца на фоне лактации происходит созревание яйцеклетки, а менструация еще будет отсутствовать. Чаще всего первая овуляция происходит спустя 12 недель после родов.

Сколько длится лактационная аменорея?

Это зависит от частоты прикладывания ребенка к груди и особенно от наличия ночных кормлений.

Риск зачатия в это время существует. Небольшой промежуток между родами плохо сказывается на течении новой беременности, приводит к истощению организма матери, повышает вероятность развития анемии и послеродовых осложнений. Поэтому женщинам после восстановления необходимо выбрать эффективную и безопасную контрацепцию.

Молочные железы

Происходит дальнейшее развитие молочных желез. На протяжении всей беременности под действием эстрогенов и прогестерона формировались млечные протоки и альвеолы. У многих женщин к моменту наступления родов из сосков начинает выделяться молозиво. В послеродовом периоде оно является основным источником питания новорожденного.

В молозиве значительно больше белка и жира, чем в зрелом молоке. Оно содержит необходимые витамины, микроэлементы и материнские антитела.

Выработка и выделение молока запускается после первого прикладывания новорожденного к груди еще в родзале. Акт сосания стимулирует выброс окситоцина. Этот гормон приводит к усилению маточных сокращений, а также является стимулом выведения молозива, а затем молока из альвеол.

Молочная железа во время лактации

Синтез молока зависит от пролактина. А его выработка – от степени опорожнения молочной железы. Поэтому частые прикладывания к груди, ночное кормление, исключение докорма искусственными смесями являются гарантом длительной и достаточной лактации.

Сердечно-сосудистая система и кровь

Изменения в этой области зависят от степени . Для правильного подсчета еще на этапе составления плана родов врач определяет количество крови, которое женщина может потерять без ущерба для организма. Оно определяется по формуле 0,5% от массы тела. В большинстве случаев это 300-400 мл.

Определение количества кровопотери в раннем послеродовом периоде производится по объему крови, излившемуся в лоток, который располагают под тазом роженицы. Также возможны другие методы: взвешивание пеленок, пропитанных кровью, общая оценка здоровья.

Приблизительно оценить состояние женщины после потери крови можно по шоковому индексу. Для этого используется соотношение пульса и артериального давления. Классификация состояния следующая:

• 0,54 – норма;
• около 1,0-1,1 переходное состояние или легкий шок;
• 1,5 – средняя степень шока;
• до 2 – тяжелый шок.

Правильная оценка состояния женщины позволяет определить врачебную тактику и выбор лечебных мероприятий.

В кровяном русле на протяжении 3 недель наблюдаются изменения гемодинамики. В раннем послеродовом периоде, после рождения плаценты, происходит полное выключение дополнительного круга кровообращения. В кровеносное русло попадает большой объем крови. Это создает дополнительную нагрузку на сердце и сосуды. Только через 2 недели происходит нормализация работы сердца. К прежнему объему циркулирующей крови организм возвращается в течение 3 недель после родоразрешения.

Обмен веществ и пищеварение

Физиология послеродового периода направлена на восстановление состояния матери. Постепенно происходит снижение в крови содержание жирных кислот. Но на состояние жирового обмена лактация не оказывает влияния.

В крови уменьшается концентрация инсулина в несколько раз. Поэтому женщинам с сахарным диабетом необходимо корректировать дозу.

После родов женщина теряет в среднем 4 кг веса. За первые 7 дней послеродового периода происходит потеря еще 2 кг, которые уходят вместе с жидкостью. Поэтому важно восполнять баланс жидкости, выпивать не менее 2 л воды в день.

Лактация не влияет на состояние жирового обмена, нормализация веса происходит в связи с естественными механизмами. Но при употреблении в пищу большого количества вредной еды, богатой простыми углеводами, может привести к ускорению набора веса.

Другие проявления

В нормально протекающем послеродовом периоде состояние женщины удовлетворительное. Артериальное давление держится в пределах нормы. В раннем периоде возникают следующие состояния:

• слабость;
• мышечные боли, особенно в области промежности и ребер;
• схваткообразные боли внизу живота;
• озноб.

Последние ощущения связаны с выбросом в кровь токсичных веществ, образованием микротромбов. Повышение температуры не характерно для данного этапа. Иногда наблюдают физиологический подъем через 12 часов, но он не превышает 37,5°С. Общее состояние при этом не страдает. Повторный физиологический скачок температуры наблюдается на 2-3 сутки. Обычно нормализация происходит самостоятельно и не требует лечения. Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура говорит о начале послеродовых осложнений.

У некоторых родильниц может нарушаться функция мочевого пузыря. Врач контролирует состояние и напоминает о необходимости помочиться через несколько часов после перевода в послеродовое отделение. Гипотония мочевого пузыря связана с длительным сдавлением его головкой ребенка во время родов.

Контролируется функция кишечника. У женщин после кесарева сечения обязательно выслушивается перистальтика. Остальным рекомендуют прислушиваться к ощущениям и сходить в туалет не позднее следующих 3 суток. Если кишечник остается неопорожненным, он изменяет положение матки, ухудшает ее инволюцию. В таком состоянии назначают разово слабительные средства: Дюфалак, Лактулозу, касторовое масло.

Тактика ведения физиологического периода

Ведение послеродового периода направлено на уменьшение риска развития осложнений. В родзале профилактика осложнений, связанная с кровотечением, начинается сразу после рождения последа. Внутривенно пациенткам вводят раствор Окситоцина, чтобы увеличить сократимость матки и не допустить кровотечения.

В чем опасность кровотечений раннего и отдаленного послеродового периода, читайте .

В течение первых 1-2 часов родильница не переводится в палату. Она остается лежать на кресле, позже переводится на каталку или кушетку. Обязательно проводится осмотр врачом:

• пальпация матки и определения ее размера и плотности;
• регистрация количества теряемой крови;
• измерение пульса и артериального давления.

В раннем послеродовом периоде происходит первое прикладывание к груди новорожденного. Контакт кожа к коже обеспечивает заселение кожного покрова новорожденного бактериями матери. Первое кормление стимулирует маточные сокращения, а у ребенка – перистальтику.

Затем ребенка обрабатывают, проводят необходимые измерения. Некоторые роддома позволяют молодой маме немного отдохнуть. Ребенка приносят в палату через несколько часов после перевода туда женщины.

Уход за молочными железами включает обязательное их мытье без мыла и других гигиенических средств. Они придают запах коже матери, ребенок может отказаться брать грудь. Правила кормления следующие:

1. Перед кормлением первые несколько капель сцеживаются, ими смазывают поверхность соска и ареолу.
2. После кормления грудь моют проточной водой, оставляют на некоторое время нараспашку для подсушивания и проветривания.
3. При возникновении трещин сосков консультируются у врача или акушерки о том, насколько правильно происходит захват соска и ареолы ребенком.
4. Небольшие травмы на сосках можно смазывать кремом Бепантен, который не требует смывания перед следующим кормлением и безопасен для новорожденного.

Гигиена послеродового периода включает в себя частую смену гигиенических прокладок, подмывания. Женщинам, которые поступают в роддом, рекомендуется приобрести урологические прокладки, которые имеют большую поверхность впитывания. Средства гигиены с запахом и красителями запрещены.

Смена прокладки происходит каждых 2 часа. Лохии являются питательной средой для микробов, поэтому обязательно принимают душ.

Женщинам со швами на промежности после каждого посещения туалета необходимо вымыть промежность и подсушить ее, не надевая белье. Во время нахождения в роддоме рекомендуется для улучшения заживления швов проводить как можно больше времени лежа на кровати без белья и прокладок, подстелив под себя пеленку для впитывания лохий.

Питание родильницы должно быть сбалансированным по основным нутриентам. Исключают из рациона следующие продукты:

• алкоголь;
• острые приправы, чеснок и лук;
• шоколад, кофе, крепкий чай;
• консерванты, копчености;
• сладости, мед;
• цитрусовые, клубнику, виноград.

Не рекомендуется частое употребление капусты, бобовых. Они способны вызвать метеоризм не только у будущей мамы, но и кишечные колики у ребенка. В питании необходимо выбирать продукты, которые обладают низкой аллергенностью. При появлении признаков пищевой непереносимости у ребенка, мама должна полностью пересмотреть свой рацион и исключить из него потенциально опасные продукты.

Возможные патологические состояния

Осложнения послеродового периода могут возникнуть уже в первые часы, еще во время нахождения в родзале.

Опасность представляет гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Его причиной являются остатки плаценты или плодных оболочек, которые не вышли из матки. Врач может заподозрить вероятность такого развития событий при изучении плаценты с оболочками. Если ее края не сопоставляются, заметны дефекты, то остатки будут находиться в полости матки.

Методом лечения является ручное обследование полости матки. Оно проводится под наркозом. Врач без инструментов вводит руку через расширенную шейку и выводит сгустки наружу. Затем назначается сократительная терапия для профилактики кровотечений.

Кровотечение может возникнуть через несколько суток. Его причиной также служит , которая вызвана задержкой в полости сгустков крови или плодовыми оболочками. В редких случаях это состояние может возникнуть уже после выписки домой. При появлении вместо лохий жидкой крови женщина должна немедленно обратиться в больницу.

Диагностика послеродового периода включает в себя стандартные методы исследования, которые назначают на 3 сутки:

• клинический анализ крови;
• анализ мочи;

Ежедневно контролируется артериальное давление и температура тела.

В раннем послеродовом периоде грозным осложнением является тяжелый гестоз, который может привести к . Признаками являются высокие цифры артериального давления, отеки и появление белка в моче. Для преэклампсии характерно нарушение сознания, которое приводит к коме. Лечение проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Повышение температуры тела, появление неприятно пахнущих выделений является показателем развития инфекционного процесса. Эндометрит при несвоевременной терапии переходит в воспаление околоматочной клетчатки – параметрит, он может завершиться перитонитом и сепсисом.

В настоящее время осуществляется принцип активного ведения родильниц в послеродовом периоде. Родильницам рекомендуется раннее вставание, в том числе тем, у которых имеются швы на промежности при разрыве I-II степени. Кроме того, с первых суток послеродового периода и до вы­писки из акушерского стационара родильницы выполняют комплекс упражнений лечебной гимнастики. Активный ме­тод ведения послеродового периода повышает жизненный тонус родильниц, улучшает функцию сердечно-сосудистой, дыхательной системы, а также мочевого пузыря и кишечни­ка. Современный метод ведения послеродового периода спо­собствует также оттоку лохий, ускоряет инволюцию поло­вых органов, являясь тем самым эффективной мерой профи­лактики послеродовых септических заболеваний. При со­блюдении принципа раннего вставания родильница пользу­ется комнатой личной гигиены, биде, проводит туалет на­ружных половых органов по мере необходимости. Родиль­ницам, имеющим швы на промежности, до их снятия запре­щают самостоятельно проводить туалет наружных половых органов. Им также не разрешается сидеть. При нормальном течении послеродового периода родильница выписывается из акушерского стационара на 5-6-е сутки послеродового периода. Здоровая родильница не нуждается в специальной диете после родов, кормление ребенка грудью требует лишь умеренного увеличения калорийности пищи и количества выпиваемой жидкости. Не улучшая свойства молока, избы­точное питание является ненужной нагрузкой для организ­ма, нередко приводит к нарушениям общего жирового обме­на, возникновению избыточной массы тела. Родильницам рекомендуются молочные продукты (молоко, кефир, творог, сметана, сливочное масло, простокваша, сыр), а также овощи и фрукты, мясо нежирных сортов, рыба, дичь. Следует ис­ключить из питания консервы, пряности, алкоголь, ограни­чить употребление цитрусовых (лимоны, апельсины, манда­рины). Пища должна быть легкоусвояемой, свежеприготов­ленной, вкусной. Принимать пищу следует 3-4 раза в сутки перед кормлением ребенка.

Во время пребывания в родильном доме родильнице час­то меняют белье. Рубашка, бюстгальтер, полотенце для рук и молочных желез меняются ежедневно, при лакторее (посто­янном подтекании молока из молочных желез) рубашка и бюстгальтер меняются по мере необходимости. Подкладная стерильная пеленка в первые 3-4 дня при большом количе­стве лохий меняется не реже 3-4 раз в сутки, в последующие дни 2-3 раза в сутки. Смена постельного белья проводится не реже 1 раза в 4 дня. Маска меняется после каждого корм­ления ребенка грудью.

Ежедневно утром врач вместе с медицинской сестрой де­лают обход палат послеродового отделения, выясняют общее состояние родильниц, справляются о их самочувствии, аппе­тите, сне, настроении. Медицинская сестра 2 раза в сутки измеряет родильницам температуру тела и заносит сведения в историю родов, ежедневно контролирует артериальное давление, пульс. Температура тела измеряется в 6 ч утра и в 17 ч вечера. У здоровой родильницы температура тела не должна превышать 36,9 °С; если температура тела повышен­ная, необходимо сообщить об этом врачу и после осмотра перевести родильницу в обсервационное (второе акушер­ское) отделение.

Ежедневно у родильниц контролируется процесс инво­люции матки. Правильная инволюция матки является важ­ным критерием нормального течения послеродового перио­да. Для суждения о степени ее выраженности врач ежеднев­но пальпирует послеродовую матку и отмечает ее конси­стенцию, высоту стояния дна матки, отсутствие болезненно­сти. Лучше, если высота стояния дна матки контролируется сантиметровой лентой. Необходимым условием при опреде­лении высоты стояния дна матки над лоном является пред­варительное опорожнение мочевого пузыря. При перепол­ненном мочевом пузыре дно матки находится выше истин­ного его расположения, так как даже хорошо сократившаяся матка приподнимается кверху переполненным мочевым пу­зырем. Если инволюция матки происходит правильно, то она при пальпации плотная, безболезненная. Необходимо также учитывать, что у кормящих грудью женщин матка сокраща­ется активнее, чем у некормящих. В связи с этим некормящим родильницам нередко следует назначать средства, уси­ливающие сокращения матки.

Важным критерием правильности течения послеродового периода является также оценка качества и количества лохий. Если выделения из матки длительно носят характер кровя­нистых и выделяются в большом количестве со сгустками, можно думать о задержке в полости матки кусочков плацен­ты или развитии воспалительного процесса. При появлении у родильницы обильных кровянистых выделений со сгуст­ками медицинской сестре необходимо сообщить об этом врачу, а до его прихода измерить ей артериальное давление, подсчитать пульс, повторно определить температуру тела. Родильницу следует уложить в постель, на низ живота по­ложить пузырь со льдом, приготовить (набрать в шприц) средства, сокращающие матку (окситоцин).

Медицинская сестра первой может отметить у родильни­цы неприятный запах выделений из половых путей; об этом также следует сообщить врачу. Чаще всего появление не­приятного запаха свидетельствует о развитии гнойно-септического заболевания. После осмотра родильницы вра­чом и выявления послеродового заболевания родильницу переводят в обсервационное отделение.

Родильнице рекомендуют каждые 3-4 ч опорожнять мо­чевой пузырь, так как переполненный мочевой пузырь за­держивает инволюцию матки и отток лохий. Если в течение первых 3 суток у родильницы отсутствует дефекация, ки­шечник опорожняют с помощью очистительной клизмы или назначения слабительного. При швах на промежности ки­шечник опорожняют на 5-е сутки послеродового периода.

Туалет родильницы. В уходе за родильницей важное зна­чение имеет туалет наружных половых органов. Выделения из полости матки (лохий) с 3-4-х суток послеродового пе­риода содержат большое количество микробов, которые мо­гут загрязнять белье, наружные половые органы и быть при­чиной развития послеродовых септических заболеваний. В связи с этим содержание в чистоте наружных половых ор­ганов, частая смена подкладной пеленки являются важной мерой профилактики послеродовых септических заболева­ний. Туалет наружных половых органов в физиологическом послеродовом отделении проводят не менее 2 раз сутки - в 7 ч и 17 ч. При трехразовом туалете третий раз его делают в 23 ч, после последнего кормления ребенка грудью. Акушерка (медицинская сестра) заблаговременно готовит все необхо­димое для проведения туалета родильниц. С этой целью она на специальном передвижном столике-каталке, накрыв его двумя стерильными пеленками, располагает набор стериль­ных корнцангов в количестве, соответствующем числу ро­дильниц в послеродовом отделении. Рядом располагается бикс со стерильным материалом - марлевыми шариками и подкладными пеленками, а также набор продезинфициро­ванных клеенок, 1 % или 2% спиртовой раствор бриллианто­вого зеленого. Внизу на той же каталке располагают кувшин с раствором перманганата калия (1:1000) с температурой рас­твора 38-40 °С. Акушерка моет руки, поверх халата надевает чистый фартук, на руки - стерильные перчатки. Санитарка берет в руки кувшин с дезинфицирующим раствором. Туа­лет осуществляют следующим образом: акушерка берет в руки по корнцангу, левой рукой достает из бикса стериль­ный марлевый шарик, перекладывает его в корнцанг правой руки. Санитарка поливает раствор на область лобка, струя при этом должна направляться сверху вниз без затекания во влагалище. Акушерка осторожно моет область больших по­ловых губ, внутренней поверхности бедер и промежности. При наличии швов на промежности старается, чтобы раствор не касался их. Область швов на промежности осушают от лохий стерильным марлевым шариком и обрабатывают дез­инфицирующим раствором (2% спиртовой раствор брилли­антового зеленого, 5% спиртовой раствор йода).

Перед обработкой швов акушерка внимательно осматри­вает их состояние на промежности. При наличии гиперемии, отека кожи вокруг швов или налета гноя на швах акушерка (медицинская сестра) сообщает об этом лечащему или де­журному врачу. После осмотра врачом родильницу, если у нее подтверждается диагноз послеродовой язвы в области промежности, переводят в обсервационное (второе акушер­ское) отделение. По окончании туалета родильницы сани­тарка убирает из-под нее судно, подкладную пеленку и кле­енку, застилает чистую клеенку, а затем стерильную под­кладную пеленку. Грязное белье убирается в специальный бачок. Подкладное судно после туалета родильницы тща­тельно моется, дезинфицируется и, будучи промаркирован­ным, вновь устанавливается для той же родильницы в спе­циальной подставке, прикрепленной к кровати. Подкладные клеенки замачиваются в дезинфицирующем растворе, моют­ся под проточной водой, высушиваются, обрабатываются дез­инфицирующим раствором и только после этого выдаются родильницам. Перед туалетом наружных половых органов ним родильницам предлагают опорожнить мочевой пузырь и кишечник. После окончания туалета родильниц санитарка моет пол, проветривает палаты.

Уход за молочными железами. Должен начинаться во время беременности и продолжаться в течение всего периода лактации. Все процедуры по уходу за молочными железами во время беременности и в период лактации направлены на предупреждение развития воспалительных процессов в мо­лочной железе - маститов.

В родильном доме уход за молочными железами осуще­ствляется следующим образом. Ежедневно утром родильни­ца моет молочные железы проточной теплой водой под кра­ном с мылом: сначала сосок, затем молочную железу, под­мышечную впадину. Затем, пользуясь специальным поло­тенцем для молочных желез, которое меняется ежедневно, тщательно высушивает молочные железы. Перед каждым кормлением родильница проводит комплекс профилактиче­ских мероприятий, направленных на предупреждение инфи­цирования молочной железы. Она моет руки с мылом, на го­лову надевает косынку, на рот и нос - маску, подушку засти­лает медицинской клеенкой и стерильной пеленкой, подго­тавливая место для новорожденного. Маску меняет перед каждым кормлением, полотенце, косынку, клеенку для ново­рожденного - ежедневно. Ногти на руках родильницы долж­ны быть коротко острижены.

Начиная с 3-х суток послеродового периода родильница пользуется бюстгальтером, который ежедневно меняет. Он должен соответствовать величине молочной железы, не стес­нять ее, а лишь поддерживать в приподнятом состоянии. Для правильного функционирования молочных желез чрез­вычайно важным является их регулярное и полное опорож­нение. В акушерском стационаре в настоящее время внедре­ны принципы грудного вскармливания:

♦ строго придерживаться установленных правил грудно­го вскармливания и регулярно доводить эти правила до све­дения медицинского персонала и рожениц;

♦ обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания;

♦ информировать всех беременных женщин о преимуще­ствах и технике грудного вскармливания;

♦ помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первых 30 мин после родов;

♦ показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей;

♦ не давать новорожденным никакой иной пищи или пи­тья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обу­словленных медицинскими показаниями;

♦ практиковать круглосуточное нахождение матери и но­ворожденного рядом в одной палате;

♦ поощрять грудное вскармливание по требованию мла­денца, а не по расписанию;

♦ не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и уст­ройств, имитирующих материнскую грудь;

♦ поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

В последние годы практика совместного размещения ма­тери и новорожденного стала правилом каждого родовспо­могательного учреждения. Совместное размещение имеет ряд важных преимуществ: способствует укреплению связи мать - дитя, позволяет кормить грудью по требованию ре­бенка, создает возможность для более тесного контакта с отцом и другими членами семьи. Поддержание контакта мать - ребе­нок, установившегося сразу же после рождения, благоприятст­вует образованию на коже и в желудочно-кишечном тракте ре­бенка колоний материнских микроорганизмов, которые, как правило, являются непатогенными и против которых мать име­ет антитела в своем грудном молоке. Таким образом, ребенок защищается от организмов, против которых активный иммуни­тет будет выработан лишь позднее в течение его жизни.

Первый день процедура кормления проводится в гори­зонтальном положении родильницы в постели, в последую­щие дни, если в родах не произошло травмы промежности, сидя на кровати. Родильницу необходимо научить технике правильного кормления грудью и технике сцеживания груд­ного молока. В каждом акушерском стационаре работает ме­дицинская сестра, которая контролирует эти процессы, а также собирает сцеженное молоко, проводит его пастериза­цию и использует в последующем в отделении новорожден­ных для кормления ослабленных и травмированных детей. Соблюдение правильной техники кормления грудью преду­преждает образование трещин сосков. Первые несколько кормлений лучше всего проводить в присутствии медицин­ской сестры. Ребенок при кормлении должен захватывать не только сосок молочной железы, но и часть околососкового кружка. При подобном захвате сосок меньше травмируется у своего основания челюстями новорожденного, трещины сос­ков возникают реже. Не менее важно, чтобы сосок захваты­вался новорожденным по всей периферии равномерно. По­сле кормления сосок нужно бережно извлечь из полости рта ребенка, не травмируя его при этом. Если ребенок не выпус­кает сосок изо рта, нужно пальцами зажать носик ребенка и осторожно извлечь сосок. Во избежание мацерации кожи со­ска не следует кормить ребенка более 15 мин. При плоских, втянутых сосках и при возникновении трещин сосков корм­ление производится через стеклянную накладку с резиновой соской. Перед каждым кормлением родильница получает стерильную накладку. Первое прикладывание к груди здоро­вой родильницы здорового ребенка рекомендуется через 20-30 мин после родов. После кормления грудью сосок следует осушить и обмыть проточной теплой водой под краном с мылом. После этого в течение 10-15 мин родильница при­нимает воздушную ванну - лежит в кровати с открытыми молочными железами. Воздушная ванна проводится после проветривания палаты и во время облучения воздушной среды бактерицидной лампой.

После каждого кормления родильница сцеживает молоко из той железы, к которой был приложен новорожденный. Сцеживание можно проводить руками после обучения тех­нике сцеживания. Оставшееся в молочной железе после кормления молоко является благоприятной средой для раз­вития инфекции, и поэтому весь избыток молока после кормления следует сцедить. В процессе сцеживания молока из молочной железы следует избегать травмирования, раз­минания ее долек, мацерации и экскориации кожи молочной железы, так как это способствует развитию маститов. Важ­ной мерой профилактики маститов является предупрежде­ние и своевременное лечение чрезмерного нагрубания мо­лочных желез, патологического лактостаза. При чрезмерном нагрубании молочных желез ограничивают прием жидкости до 600-800 мл в сутки, назначают слабительные и диурети­ческие средства. Патологический лактостаз быстро разреша­ется при назначении спазмолитических средств (папаверина,но-шпы), раствора окситоцина (5 ЕД по 0,5 мл 2 раза в сутки) и папаверина (по 2 таблетки 0,02 г 3 раза в сутки).

Функция мочевого пузыря . Для нормальной инволюции матки родильнице рекомендуют частое, каждые 3-4 ч, опо­рожнение мочевого пузыря. Переполненный мочевой пузырь вследствие общности иннервации матки и мочевого пузыря приводит к задержке обратного развития матки, затрудне­нию оттока лохий. В беседе с родильницей в 1-е сутки после родов в числе других рекомендаций необходимо сообщать ей и эти сведения. При активном ведении послеродового пе­риода затруднения при мочеиспускании у здоровых родиль­ниц встречаются редко.

Функция кишечника . Чаще всего дефекация у родильниц наступает на 2-3-и сутки после родов. При травмах промеж­ности дефекацию искусственно задерживают до 5 суток на­значением щадящей диеты, а перед снятием швов с промеж­ности родильнице назначают слабительное накануне вече­ром. Принцип раннего вставания и активного ведения после­родового периода способствует своевременной нормализа­ции функций кишечника.

Санитарно-просветительная беседа с родильницей при выписке из родильного дома. Перед выпиской родильницы из родильного дома с ней проводится беседа о необходимо­сти выполнения правил личной гигиены в домашних усло­виях. Эти правила сводятся к следующему: родильница должна регулярно и рационально питаться, спать не менее 6-7 ч в сутки, гулять вместе с ребенком на свежем воздухе не менее 4 ч в сутки; так же, как в родильном доме, тща­тельно проводить туалет молочных желез, наружных поло­вых органов. Бюстгальтер и трико следует менять ежеднев­но, стирать с кипячением и гладить утюгом, гигиенические повязки менять по мере загрязнения. В течение 2 месяцев после родов нельзя принимать ванну, достаточно пользо­ваться только душем. Не следует поднимать больших тяже­стей во избежание маточного кровотечения и формирования неправильного положения матки. Половую жизнь можно во­зобновить лишь спустя 2 месяца после родов. При возобнов­лении половой жизни следует предохраняться от нежелае-мой беременности. Способ контрацепции необходимо обсу­дить с участковым врачом женской консультации.

6.3. Уход за родильницей после акушерской операции

Уход за родильницей после акушерской операции во многом зависит от состояния ее здоровья до операции. Если акушерская операция производилась у больной с экстрагенитальным заболеванием (гломерулонефрит, порок сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет), в послеопера­ционном периоде проводят тщательное лечение основного заболевания. У родильницы после кровотечения в родах, по­требовавшего оперативного способа родоразрешения, про­должают интенсивную терапию, направленную на восполне­ние кровопотери, нормализацию объема циркулирующей крови, кислотно-основного состояния и микроциркуляции. У больных с тяжелыми формами позднего гестоза продол­жают интенсивную терапию этого состояния.

После чревосечения с операционного стола больную на каталке перевозят в палату интенсивной терапии, где она находится первые двое суток. Если палата интенсивной те­рапии оборудована функциональными кроватями, то боль­ную сразу перекладывают с операционного стола на функ­циональную кровать. Высота функциональной кровати соот­ветствует высоте операционного стола, что облегчает пере­кладывание больной и проведение в последующем интен­сивной терапии. Предварительно медицинская сестра согре­вает кровать грелками, убирает подушку. Больная первые часы после операции находится в горизонтальном положе­нии без подушки. На область послеоперационной раны кла­дут пузырь со льдом и мешочек из медицинской клеенки, наполненный песком (тяжесть), массой 800 г. Мешочек с песком и пузырь со льдом способствуют развитию спазма сосудов передней брюшной стенки, поврежденных при опе­рации, ускоряют их тромбирование, улучшают гемостаз. Хо­лод и тяжесть назначают в течение 3-4 ч после операции. Медицинская сестра заблаговременно готовит пузырь со льдом. Необходимо убедиться в том, что крышка плотно привинчена и вода не будет вытекать в постель больной. Че­рез 5-6 ч после операции разрешается поворачиваться в по­стели. В последующие дни активность больных после аку­шерских операций во многом зависит от состояния здоровья до операции и течения послеоперационного периода. На 2-3-и сутки при неосложненном течении послеоперационного периода родильницу переводят в палату послеродового фи­зиологического отделения. Уход за родильницами после оперативных способов родоразрешения осуществляют по тем же правилам, что и за здоровыми родильницами: тщательно соблюдают принципы асептики и антисептики, нормы деон­тологии, лечебного охранительного режима. Медицинская сестра регулярно проводит родильницам туалет молочных желез, наружных половых органов. Вопрос о времени перво­го прикладывания ребенка к груди и допустимости лактации решается совместно врачом акушером-гинекологом, терапев­том и неонатологом. У больных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями в ряде случаев лактация может усугу­бить течение основного заболевания, в связи с чем ее подав­ляют, а новорожденного переводят на искусственное вскарм­ливание.

В послеоперационном периоде больные нуждаются в ра­циональном питании, соблюдении особой диеты. В 1-е сутки после операции больным запрещают прием пищи и жидко­сти. Опасаясь возникновения рвоты, им лишь смачивают гу­бы и полость рта влажным тампоном. В последующем, если отсутствует рвота, дают пить небольшими порциями, со 2-х суток больная употребляет 400-600 мл жидкости в сутки. При этом желательно пить щелочные минеральные воды. На 2-е сутки назначают жидкую диету: бульон, кисель, чай, на 3-й - полужидкую диету: слизистые супы, яйцо всмятку, творог, жидкую кашу, простоквашу, кефир; с 5-6-х суток при неосложненном течении послеоперационного периода боль­ных переводят на общую диету.

При физиологическом течении послеоперационного пе­риода обычно перистальтика кишечника бывает активной, на 2-е сутки у больной самостоятельно отходят газы, на 3-4-е сутки возникает спонтанная дефекация. Однако у ряда больных в 1-е сутки послеоперационного периода снижа­ется перистальтика кишечника, развивается его парез. Кли­нически это проявляется вздутием живота, задержкой газов. Развитие пареза кишечника можно предотвратить. Это дос­тигается активным ведением послеоперационного периода (дыхательная гимнастика, активное поведение в кровати, раннее вставание, выполнение комплекса общей лечебной гимнастики). С профилактической целью назначают лекар­ственную терапию: в течение первых трех дней больным вводят внутривенно 40 мл 10% раствора натрия хлорида

1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно 2 раза в день; кроме того, делают гипертоническую клизму. При развившемся парезе эти мероприятия проводят с лечеб­ной целью.

У ряда больных после акушерских чревосечений возни­кают затруднения при мочеиспускании и даже невозмож­ность его осуществления. Медицинская сестра в таких слу­чаях должна принять меры для стимуляции спонтанного мо­чеиспускания: открыть кран с водой для возбуждения реф­лекса на мочеиспускание, подогреть подкладное судно, про­извести орошение наружных половых органов теплой водой. Если эти мероприятия не дают должного эффекта, прибега­ют к медикаментозной стимуляции мочеиспускания: назна­чают отвар медвежьих ушек внутрь, прием повышенного коли­чества жидкости (1000-1500 мл), подкожное введение питуит­рина и др. До возобновления спонтанного мочеиспускания прибегают к катетеризации мочевого пузыря каждые 3-4 ч.

При возникновении гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде (нагноение кожи и подкожной клетчатки в области послеоперационной раны, эндометрит, мастит, перитонит и др.) больную переводят в обсервацион­ное отделение или специализированное учреждение для продолжения интенсивной терапии.

Уход за послеоперационной раной. Послеоперационная рана у родильниц может располагаться на передней брюш­ной стенке после операции кесарево сечение, ампутации или экстирпации матки и в области промежности после ее рассе­чения (перинеотомия, эпизиотомия) или разрыва. Состояние раны требует тщательного контроля и проведения профи­лактических мероприятий, направленных на предупрежде­ние развития гнойно- септических осложнений. При исполь­зовании поперечного надлобкового разреза передней брюш­ной стенки накладывают подкожный кетгутовый шов, кото­рый впоследствии не снимают. При нижнесрединном чревосечении на кожу накладывают шелковые, которые снимают на 7-8-9-е сутки послеоперационного периода.

Уход за раной на передней брюшной стенке осуществ­ляют следующим образом. Если асептическая повязка, на­ложенная на рану сразу после операции, остается сухой, то ее меняют только на 3-й сутки послеоперационного периода. Медицинская сестра готовит к процедуре осмотра и смены повязки на области раны следующее: почкообразный сте­рильный лоток, в который помещаются 2-3 стерильных пинцета, стерильные марлевые шарики, 5% спиртовой рас­твор йода, большие стерильные салфетки, клеол. После сня­тия повязки пинцетом тщательно осматривают рану, убеж­даются в отсутствии гиперемии и инфильтрации кожи, отека вокруг раны. При нижнесрединной лапаротомии тщательно осматривают швы, убеждаясь в отсутствии гнойного или фибринозного налета на них. Если заживление раны проис­ходит первичным натяжением, перечисленные признаки воспалительной реакции отсутствуют, область раны обраба­тывают 5% спиртовым раствором йода и рану вновь закры­вают асептической повязкой (наклейкой).

При наличии признаков воспалительной реакции, кото­рые свидетельствуют о развитии гнойно-септического ослож­нения в области раны, родильницу переводят во второе аку­шерское отделение для лечения данного осложнения. При поперечном надлобковом чревосечении на 8-9-е сутки по­слеоперационного периода асептическую повязку вновь снимают, осматривают область раны, смазывают ее 5% спир­товым раствором йода и при заживлении раны первичным натяжением повторную повязку не накладывают, а держат область раны открытой и в ближайшие дни родильницу вы­писывают домой. При нижнесрединном чревосечении на 7-8-е сутки повязку с области раны снимают, обрабатывают швы 5% спиртовым раствором йода, пинцетом и острыми остроконечными ножницами последовательно снимают швы. Область швов еще раз обрабатывают 5% спиртовым раство­ром йода, вновь накладывают асептическую повязку, кото­рую через 1-2 дня снимают и в дальнейшем область раны держат открытой. На 8-9 сутки при нормальном течении по­слеоперационного периода родильницу выписывают домой.

К процедуре снятия швов медицинская сестра (акушерка) готовится так же, как к осмотру раны на 3-й сутки после операции, а в лоток кладет еще и стерильные ножницы.

Уходза швами на промежности имеет свои особенно­сти . Риск развития гнойно-септических осложнений в облас­ти раны на промежности значительно выше, чем при ране на передней брюшной стенке. На область раны (промежность) в послеродовом периоде постоянно стекают лохии, которые на 3-4-е сутки послеродового периода теряют стерильность. Кроме того, швы на промежности находятся в непосредст­венной близости к заднепроходному отверстию, следова­тельно, риск попадания кишечной флоры на область швов очень велик.

Все это вызывает необходимость еще более тщательного проведения профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения гнойно-септических осложнений в области раны на промежности. Родильницам со швами на промежности предписывается несколько иной режим в послеродовом периоде. Как и другим родильницам, им разрешают вставать на 2-е сутки послеродового периода, но предупреждают, что сидеть им нельзя, стерильную под­кладную пеленку необходимо менять чаще, по мере ее за­грязнения лохиями. Кроме того, родильницу предупреждают о том, чтобы она не держала пеленку около швов на про­межности. Пеленка должна находиться под ягодицами. Ро­дильнице, имеющей швы на промежности, рекомендуют в течение 5 суток придерживаться жидкой и полужидкой дие­ты (бульон, каша, творог, кисель), чтобы дефекация после родов впервые произошла на 5-е сутки. Родильнице запре­щают есть фрукты, черный хлеб, кефир, простоквашу. Во время туалета наружных половых органов швы в области промежности не обрабатывают дезинфицирующим раство­ром, а лишь осушают от лохий и смазывают антисептиче­ским раствором (1% или 2% спиртовой раствор бриллиан­тового зеленого, 5% спиртовой раствор йода). Врач при еже­дневном обходе тщательно осматривает область послеопера­ционной раны на промежности, медицинская сестра (аку­шерка) во время туалета родильниц также контролирует об­ласть швов на промежности. При заживлении раны первичным натяжением швы с промежности снимают на 5-е сутки послеродового периода. Предварительно у родильницы осво­бождается кишечник с помощью слабительного. К процедуре снятия швов с области промежности акушерка (медицинская сестра) готовится так же, как к снятию швов с раны на пе­редней брюшной стенке. После снятия швов область раны обрабатывают 1% или 2% спиртовым раствором бриллиан­тового зеленого. Родильницу вновь предупреждают о том, чтобы она не садилась еще в течение 1-2 недель.

Послеродовая гимнастика . Послеродовая гимнастика проводится с 1-го дня послеродового периода и продолжает­ся до дня выписки родильницы из стационара. Занятия гим­настикой проводятся ежедневно утром до завтрака (ле­том - при открытых окнах, зимой - после проветривания па­латы). Гимнастику проводит методист, имеющий специаль­ную подготовку для работы в акушерском стационаре с бе­ременными и родильницами. Упражнения могут быть общи­ми для всех родильниц, находящихся в палате. Для родиль­ниц, имеющих швы на промежности, существует специальный комплекс упражнений. Продолжительность занятия с каждым днем послеродового периода не превышает 10-15 мин.