Травма с повреждением спинного мозга реабилитация. Симптомокомплексы повреждений различных отделов спинного мозга. Хирургическое лечение травмы шейного отдела

Повреждение спинного мозга – одна из наиболее тяжелых травм, которые встречаются в клинической практике. Раньше прогноз при таких повреждениях почти всегда был неблагоприятным, пациенты часто погибали. Но современная медицина позволяет в большинстве случаев спасти жизнь и восстановить хотя бы небольшую часть утраченных функций спинного мозга.

К помощи пострадавшему нужно приступать незамедлительно, но обязательно правильно. Любое ошибочное действие может быть смертельно опасным или значительно ухудшить процесс восстановления. Поэтому каждому человеку необходимо знать признаки травмы спинного мозга, иметь представление о видах травм и прогнозах относительно восстановления.

Симптомы

Позвоночник и спинной мозг устроены очень надежно. В обычных условиях их практически невозможно повредить, поэтому или другой вариант травмы, из-за которой повреждается спинной мозг, – достаточно редкое явление.

ычно это случается в экстренных ситуациях: автомобильная авария, стихийное бедствие, падение с высоты, пулевое или ножевое ранение спинного мозга. От механизма травмы зависит характер повреждения и наличие шансов на полное восстановление спинного мозга.

Любой врач скажет, что он никогда не встречал двух одинаковых травм позвоночника и спинного мозга. Это связано с тем, что симптоматика и прогноз относительно восстановления спинного мозга значительно отличаются у разных пациентов в зависимости от тяжести травмы, её расположения, особенностей организма и даже настроя.

Основные различия в симптомах травмы спинного мозга зависят от того, какой тип повреждения наблюдается – частичное или полное. По месту локализации последствий можно определить уровень спинного мозга, который был травмирован. Также имеет значение, присутствуют открытые или закрытые повреждения. Ниже рассмотрены симптомы, которые характерны для большинства пациентов с диагнозом «травма позвоночника и спинного мозга».

Частичное повреждение

При частичном повреждении травмирована лишь часть мозговой ткани. Соответственно, часть функций будет сохранена. Поэтому признаки повреждения спинного мозга постепенно будут уменьшаться, если сразу предоставить подходящее лечение.

Обычно в первые часы невозможно оценить, насколько тяжела травма и есть ли уцелевшие волокна. Это связано с явлением спинального шока. Затем, когда он проходит, постепенно становится ясно, какая часть мозгового вещества уцелела. Окончательный результат можно увидеть лишь через несколько месяцев, а иногда через 1-2 года. В клиническом течении врачи выделяют четыре периода, их особенности занесены в таблицу, которую можно увидеть ниже:

При разных степенях повреждения спинного мозга симптомы и сроки их проявлений могут немного отличаться. Но в любом случае, в течение первых трёх периодов пострадавший должен находиться в соответствующем медицинском центре. В позднем периоде также важно прислушиваться к руководству врачей.

Полный разрыв

Симптомы повреждения спинного мозга при его полном разрыве в остром периоде также проявляются спинальным шоком. Но в дальнейшем не наблюдается восстановления даже части утраченных функций. Часть тела ниже места спинномозговой травмы остаётся парализованной. Этот вариант возможен как при открытых, так и при закрытых повреждениях.

К сожалению, в настоящее время еще не разработана методика, которая позволила хирургическим или иным путём восстановить связь тела и конечностей с главной частью центральной нервной системы, если наблюдается полный разрыв головного мозга. Поэтому при подтверждении такого диагноза часто возникают психологические и эмоциональные проблемы, связанные с беспокойством о своём будущем, о семье, ощущением беспомощности, затрудняется социальная адаптация.

Классификация травм

Существует несколько классификаций, которые используют для характеристики травмы. Наиболее важным является знание того, как и насколько повреждён позвоночник и в каком именно месте наблюдается нарушение целостности нервных волокон. Это можно определить с помощью инструментального обследования и осмотра.

В различных классификациях учитывают разные параметры. Ниже рассмотрены наиболее распространённые характеристики и те, которые важно знать для понимания тяжести состояния пострадавшего.

По расположению

От места травмы зависит то, какие не смогут полноценно функционировать. Локализацию травмы обязательно записывают на медицинской карточке в виде заглавной латинской буквы и цифры. Буква означает отдел позвоночника (C – шейный, T – грудной, L – поясничный, S – крестцовый), а цифра номер позвонка и выходящего из соответствующего межпозвоночного отверстия нерва.

Существует прямая связь между характером нарушений и местом повреждения позвоночника и спинного мозга:

• До 4 шейного позвонка – самые опасные травмы. Отсутствует работа всех четырёх конечностей (центральная тетраплегия), полностью нарушены функции органов, находящихся в тазовой области, обычно не удаётся обнаружить признаки сохранения хоть какого-то типа чувствительности ниже места повреждения. При полном разрыве прекращается работа сердца и лёгких, человек может жить только при условии подключения к аппаратам поддержания жизнедеятельности.
• Нижний шейный отдел (5–7 позвонок) – отсутствует чувствительность, развивается паралич ног по центральному типу, рук по периферическому типу, выраженный болевой синдром в месте повреждения.
• На уровне до 4 грудного – нарушение сердечной и дыхательной деятельности, функции тазовых органов, корешковая боль.
• 5–9 грудного – парез нижних конечностей с возможностью сохранения глубокой чувствительности, нарушение работы тазовых органов.
• Грудной отдел ниже 9 позвонка – нарушения чувствительности половины тела (нижней), вялый паралич ног.
• Нижние отделы позвоночника – иногда вялые параличи ног, чувствительность сохраняется, хоть не в полной мере, функции мочевого пузыря частично сохранены, корешковая боль беспокоит достаточно часто.

Но стоит помнить, что возможная степень восстановления зависит не только от места повреждения, но и от его характера. При незначительном повреждении и правильном подходе к реабилитации, возможно добиться лучших результатов, чем обычные показатели при травме подобного расположения.

По характеру повреждения

Часто при постановке диагноза указывается также уровень повреждения костных структур позвоночного столба. Но не всегда травмы самих позвонков по тяжести точно соотносятся с глубиной повреждения мозгового вещества.

Для оценки тяжести состояния относительно целостности нервных структур стоит учитывать такие различия в характеристиках:

• Частичное сдавливание осколком позвонка или другой костной структурой, инородным телом (может попасть в спинномозговой канал, если присутствуют не только закрытые повреждения). При этом симптомы будут зависеть от того, какая часть наиболее повреждена.
• Разрыв спинного мозга из-за воздействия острого предмета или части позвонка, резкого сдавливания (размозжение), сильного растяжения в длину. Риск полного разрыва очень высок, если повреждающий агент острый и крупный.
• Гематомиелия – кровоизлияние в серое вещество, которое может сдавливать нервные структуры и разрушать их.


• Сотрясение спинного мозга – чаще всего бывает при ударе по спине без нарушения целостности костных структур.
• Отёк – может усиливать симптоматику или даже вызвать дополнительные повреждения. Может быть единственным следствием травмы или сочетаться с механическим повреждением.
• Ушиб спинного мозга. Обычно бывает при сильном ударе. Тяжесть повреждений разная, оценивается после устранения симптомов спинального шока.
• Контузия. Также проявляется спинальным шоком, но шансы на восстановление, хоть в большинстве случаев неполное, всё же есть.
• Отрыв корешка. Страдают функции, за которые он отвечал (подвижность или чувствительность).
• Наличие инфекции. Риск не очень большой, если наблюдаются закрытые повреждения. Но если есть открытая рана, туда легко могли попасть болезнетворные микроорганизмы. Особенно опасно, если предмет, повреждающий спинной мозг, – это нестерильное инородное тело.

Говорить о таких характеристиках можно только после обследования. Но их очень важно учитывать при прогнозировании улучшений.

Прогноз

Прогноз при и спинного мозга зависит от характеристик травмы, возраста и состояния здоровья пациента, количества его усилий, которые он и врачи готовы приложить для восстановления. Особенно важен реабилитационный период при относительно небольших повреждениях. В таком случае при активных своевременных действиях возможно полное выздоровление, а при их отсутствии – ухудшение состояния.

Можно отметить такие закономерности взаимосвязи характера травм и возможностей восстановления:

• Слабые повреждения. Например, при ударах по позвоночному столбу возможно сотрясение спинного мозга. Из-за этого может развиться его отёк, развиваются симптомы нарушения проводимости спинного мозга, но нет механического повреждения, разрывов нервной ткани, переломов костных структур. В таком случае все симптомы проходят уже через несколько дней.
• Частичное повреждение. Когда развивается спинальный шок, может наблюдаться крайне тяжелое состояние, но затем уцелевшие волокна опять начинают выполнять свои функции. Кроме того, иногда бывает так, что уцелевшие участки берут на себя часть действий, которые были характерны соседним повреждённым волокнам. Тогда подвижность и чувствительность участков тела ниже места травмы спинного мозга может быть восстановлена практически полностью.
• Полный разрыв, размозжение. В этом случае возможно только формирование новых рефлекторных реакций, которые будут контролироваться исключительно спинным мозгом.

В любом случае, каким бы ни был диагноз, важно максимально сотрудничать с врачами, чтобы предотвратить развитие нежелательных последствий неправильного лечения и не упустить все возможные шансы на выздоровление. Для этого можно ознакомиться с комплексом мероприятий, который проводят врачи, и узнать, для чего нужно каждое действие.

Лечение и реабилитация

То, насколько полным будет восстановление спинного мозга и сколько последствий останется в дальнейшем, зависит от многих факторов. Конечно, очень важно учитывать тяжесть травмы и не ожидать, что человек сможет двигаться как до травмы, если у него диагностирован полный разрыв мозгового вещества. Но ответственный подход и грамотные действия окружающих людей, врачей и самого пациента могут как минимум спасти жизнь. К тому же замечено, что при положительном настрое пострадавших выздоровление происходит быстрее, показатели при выписке лучше, последствия травмы минимальны по сравнению с другими.

Так как травма спинного мозга являются очень опасной, каждый период лечения связан не только с восстановлением здоровья, но и спасением жизни вообще. Любые неправильные действия могут значительно ухудшить состояние пострадавшего. Поэтому даже тем, кто никак не связан с медициной, важно знать, что нужно, а что нельзя делать в таких ситуациях.

Первые действия

То, насколько полным будет восстановление функции спинного мозга, во многом зависит от того, что будет происходить в первые минуты после того, как человек получил травму. В большинстве случаев в это время оказываются люди, которые не обучены оказывать первую медицинскую помощь в подобных ситуациях.

Поэтому всем важно запомнить два простых правила, которые применимы всегда, когда кто-то травмировался и невозможно сразу понять, насколько у него тяжелое состояние:

1. Сразу же вызвать скорую помощь, указав подробности причины звонка, приблизительный характер травмы. Обязательно упомяните о том, что пострадавший находится без сознания, если это так.
2. Не трогать, не пытаться перемещать человека или изменять его позу, не извлекать травмирующий его предмет, особенно если видно, что произошел перелом позвоночника. Никто не знает, в каком состоянии его спинной мозг. При неудачном движении можно легко превратить частичное повреждение в полный разрыв, тем самым лишив человека надежды на возможность снова ходить. То есть вред от неправильных действий может быть большим, чем от самой травмы.

Остальную помощь должны оказать специалисты. У них есть специальное оборудование и инструменты, которые помогут доставить человека в больницу без рисков ухудшить его состояние, зафиксировать перелом в неподвижном состоянии. Также они сразу вводят нейропротекторы – вещества, которые предотвращают саморазрушение мозгового вещества, которое может происходить при спинальном шоке.

В больнице

Лечение повреждений спинного мозга проводится исключительно в условиях больницы. Обычно в течение нескольких суток пациент находится в реанимации. Когда человек приходит в сознание, ему всё равно постоянно нужен уход, который могут оказать только в стационаре.

Примерная последовательность действий, которая необходима для выздоровления:

• Повторный осмотр (первый проводит бригада скорой помощи). Проверяется наличие чувствительности и рефлексов.
• Введение обезболивающих, нейропротекторов, при необходимости (например, если присутствует открытый перелом позвоночника) антибактериальных препаратов.
• Введение катетера в мочевой пузырь.
• В большинстве случаев показано хирургическое вмешательство с восстановлением костных структур, если присутствует перелом позвонка или его дужек.
• Уход после операции: массаж для профилактики контрактур, уход за кожей для предотвращения пролежней, при необходимости помощь в осуществлении дефекации и мочеиспускания.
• Физиопроцедуры.
• Упражнения для конечностей, пассивные или активные, в зависимости от возможностей пациента.

После того, как состояние стабилизируется, и самочувствие пациента улучшиться настолько, что ему не нужна будет постоянная медицинская помощь, чтобы восстанавливать здоровье, его выписывают домой. Это происходит не раньше, чем через 3 месяца.

Выписка – только первое достижение на пути к восстановлению. На этом нельзя останавливаться.

После выписки

Реабилитация после травмы спинного мозга – очень продолжительные процесс. Она длится не менее года. В течение всего этого времени важно не пропускать никакие реабилитационные мероприятия, которые будут предложены врачами. Это касается и физического, и социального восстановления. Необходимо будет привыкнуть, что некоторые действия теперь нужно будет делать совершенно другим образом. А иногда может появиться необходимость попросить о помощи кого-то из близких.

Все улучшения, которые наступят, будут происходить постепенно. Иногда на первых порах восстановительного периода человеку слабо даются движения даже при условии, что необходимые нервные волокна сохранены. Это связано с тем, что мышцы и суставы способны «забывать», как осуществлять свои функции, если долго не были задействованы. Не стоит этого пугаться, просто нужно будет заново научить их работать, и через какое-то время движения будут даваться без труда.

Спинной мозг является одним из самых защищенных человеческих органов. Он как бы подвешен в спинномозговой жидкости на тонких растяжках, что позволяет ему компенсировать тряску и удары, снаружи его защищает жесткая соединительная ткань. При этом он защищен очень прочными позвонками и мышечным каркасом. Повредить такую структуру достаточно сложно, а при обычной размеренной жизни - практически невозможно. Даже очень сильные удары в область позвоночника обычно обходятся благополучно, хотя и способствуя развитию различных хронических заболеваний, но серьезного вреда не оказывая.

Но в некоторых ситуациях даже эта крайне прочная конструкция не выдерживает нагрузки и ломается. В такой ситуации есть риск, что осколки поврежденного позвонка будут вдавлены в спинной мозг. Подобная травма спинного мозга приводит к самым неприятным последствиям, при этом последующие проявления ее зависят от конкретного места повреждения. В некоторых ситуациях возможен анатомический и человек сталкивается с проявлениями этой проблемы немедленно, в других случаях ситуация получается растянутой во времени. Так, сначала гибнут пережатые клетки, потом из-за недостатка кислорода к ним добавляется еще некоторое количество их «собратьев» . А потом запускается механизм апоптоза - это своеобразная программа, которая заложена самой природой. В результате гибнет еще часть клеток и человек сталкивается все с тем же разрывом, который получился просто «отсроченным».

О причинах и последствиях травм спинного мозга

Всем понятно, что в обычной жизни достаточно сложно получить настолько тяжелое повреждение. Но в некоторых экстремальных ситуациях человеческий позвоночник получает столь большую нагрузку, что просто не выдерживает. Это может быть:

• автокатастрофа. Именно автомобильные аварии являются самой распространенной причиной получения повреждений такой тяжести. При этом травмы получают и пешеходы, и сами автомобилисты. А самым опасным считается вождение мотоцикла - в нем нет задней спинки сидения, которая могла бы снизить риск получения травмы;
• падения с высоты. Не важно, случайное это падение, или умышленное - риск получения повреждения одинаково велик. Для спортсменов, любителей нырять в воду с высоты и прыжков с тросом эта причина является наиболее распространенной. Есть даже такой диагноз — «травма ныряльщика», при которой травмируется позвоночник в шейном отделе (за рубежом, правда, ее называют «русской травмой», намекая на подогретую алкоголем безудержную отвагу наших сограждан);
• травмы в экстраординарных и бытовых условиях. В эту категорию попадают повреждения, полученные при неудачных падениях на гололеде или скользком полу, при падениях с лестниц, ножевые и пулевые ранения и т. д. Это также достаточно распространенная причина, но она более характерна для людей пожилого возраста.

Полученный в такой ситуации ушиб или травма позвоночника и спинного мозга зачастую имеют очень серьезные последствия. Конечно, в тех случаях, когда происходит повреждение и гибель всего нескольких клеток, то ничего особенного страшного не происходит. Через некоторое время их функции «перехватят» соседние сегменты, благодаря чему восстановится временно нарушенная работа мышц или внутренних органов. Впрочем, и в этой ситуации все не всегда так уж гладко, если через время запустится механизм апоптоза, но какое-то время относительно нормальной жизни человеку гарантированно..

Гораздо сложнее ситуация, если происходит разрыв, при котором разрушаются проводящие пути, задачей которых было связывание между собой различных отделов и фрагментов спинного мозга в единую структуру. В этом случае человек будет жить благодаря тому, что сердце и легкие «управляются» отдельно, как самые «критичные» органы человеческого тела (впрочем, серьезные травмы шейного отдела иногда прерывают и эту связь, что приводит к летальному исходу). Но вот работа всего человеческого тела на некоторое время будет блокирована из-за спинального шока.

Что такое «спинальный шок»?

Спинной мозг по своему реагирует на тяжелую травму - он просто «отключается». На некоторое время о его существовании можно забыть, из-за чего у человека нормально будет работать только сердце и легкие, которые некоторое время работают «автономно». Это состояние и называют . Нужно сказать, что ранее такое состояние было равноценно смертному приговору, поскольку даже лучшие врачи считали излечение невозможным и не знали, как преодолеть различные синдромы поражения спинного мозга, с которыми приходилось сталкиваться, если человек все же переживал период спинального шока.

Сейчас это состояние достаточно хорошо изучено, известны приблизительные сроки выхода пациента из этого состояния (несколько недель). При этом, поскольку мышцы не работают и начинают постепенно атрофироваться, их научились поддерживать в тонусе с помощью специальной терапии, которая предполагает использование электрических импульсов. При этом такая терапия не должна быть слишком интенсивной, нельзя ее начинать и слишком рано, поскольку появляется риск дополнительного травмирования спинного мозга.

Когда спинальный шок проходит, человеческий организм можно разделить на две части - управляемую сознательно (расположены выше места травмирования) и автономную (ниже места травмирования). С этого, по сути, и начинается этап восстановления.

Каково лечение сразу после травмы?

Все, что должно происходить непосредственно после травмы позвоночника, можно описать одним словом: «Немедленно!». Каждая секунда промедления - это смерть еще нескольких нервных клеток, а значит все ближе становится возможное состояние полного анатомического разрыва спинного мозга, при котором уже нельзя будет восстановить работу тех органов и мышц, которые расположены ниже уровня повреждения. Поэтому практически сразу вводятся серьезные дозы препаратов, которые поддерживают работу травмированных клеток, немедленно проводится операция, основная задача которой - удалить осколки и обломки поврежденного позвонка , которые травмируют мозг.

После этого необходимо постараться восстановить (насколько это возможно) кровообращение и зафиксировать в неподвижном состоянии поврежденный отдел позвоночника. Следует понимать, что промедление с операцией приведет к необратимым последствиям, потому и все необходимые в такой ситуации действия врачи выполняют максимально быстро.

После этого пациенту предстоит несколько недель пробыть в состоянии спинального шока, когда он не контролирует свое тело. Естественно, что кишечник и мочевой пузырь в это время нормально не работают, так что необходим постоянный присмотр за пациентом.

Как происходит восстановление?

Восстановление спинного мозга начинается с того момента, как заканчивается спинальный шок. Точнее, восстановление нервных клеток начинается даже раньше, но только с этого момента врачи могут оценить ситуацию более-менее объективно. Изначально ситуация соответствует разделению человеческого тела на управляемую и автономную части, но если разрыв был не полным, то есть вероятность восстановления работы некоторых из органов и мышц, расположенных ниже уровня травмы.

Процесс восстановления очень длительный, поскольку нервные отростки восстанавливаются крайне медленно. И ждать пациенту придется долго. Но за несколько месяцев постепенно начнут возвращаться «уцелевшие» функции, так что вполне может быть, что человек снова сможет чувствовать свои ноги, ходить и даже контролировать работу внутренних органов. Все, что не восстановилось, можно считать потерянным. Обычно «предельным» считают срок в полтора года.

Изначально врач может предположить вероятность восстановления некоторых функций организма, взглянув на результаты . Если повреждение велико, вплоть до полного разрыва, то и ждать улучшений нечего, поскольку восстанавливаться нечему - связи не повреждены, а просто уничтожены. А значит, нужно привыкать к новой жизни, приспосабливаться к ней. И не стоит верить тем, кто обещает «поставить на ноги» такого пациента - это в принципе невозможно.

«Забыл, как пользоваться»

Эта странная фраза - дословный перевод с английского названия не так давно обнаруженного феномена, который часто встречается при серьезных травмах позвоночника. Суть его достаточно проста и очевидна.

Человек несколько недель находится в спинальном шоке. Потом идет постепенное восстановление поврежденных связей в спинном мозга. Все это - время, когда человек не может двигать, например, ногами. И вот, по прошествии почти двух лет, связи восстановились, но человек по прежнему не ходит. Причина проста - связи, хоть и восстановились за это время, но из-за того, что ими все это время не пользовались, просто «уснули». Это чем-то напоминает атрофирование мышц, которыми человек не пользуется.

Кажется, что задача не слишком сложная - нужно просто «разбудить» спящие связи, заставить их работать. Но это достаточно сложно сделать, а методы, позволяющие «запустить» такой процесс, также появились недавно. Они еще не так хорошо отработаны, поскольку специалистам зачастую приходится разрабатывать тренажеры и специальные стимулирующие системы под каждый конкретный случай.

В основу такого метода лег метод электростимуляции, который сочетается с работой на тренажерах. При нем работа конечностей человека сочетается со специальными электрическими импульсами, которые заставляют мышцы сокращаться и двигаться. Таким образом постепенно активируется работа «спящих» каналов в спинном мозге, а через время человек уже сам может встать на ноги и пойти.

При повреждении шейного отдела спинного мозга синдром полного нарушения проводимости сначала проявляется вялой тетраплегией с выпадением сухожильных и периостальных рефлексов на руках и ногах, выпадением брюшных и кремастерных рефлексов, отсутствием всех видов чувствительности книзу от уровня повреждения спинного мозга и нарушением функций тазовых органов в виде стойкой задержки мочи и кала.

При синдроме частичного нарушения проводимости шейного отдела спинного мозга неврологические нарушения выражены менее грубо, отмечается диссоциация между степенью выпадения движений, чувствительностью и нарушением функций тазовых органов, а также рефлекторными нарушениями .

Повреждения шейного отдела спинного мозга сопровождаются параличом поперечно-полосатой мускулатуры грудной клетки, что приводит к грубым нарушениям дыхания, требующим нередко наложения трахеостомы и применения искусственной аппаратной вентиляции легких. Повреждение на уровне IV шейного сегмента наряду с этим приводит к параличу диафрагмы и, если срочно не осуществлен перевод больного на аппаратное дыхание, к его гибели.

Тяжесть состояния пострадавшего при повреждении шейного отдела спинного мозга часто усугубляет восходящий отек продолговатого мозга и появление бульбарных симптомов - расстройств глотания, брадикардии с последующей тахикардией, нистагма и, при неэффективности проводимой терапии, остановкой дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Возникновение бульбарных симптомов сразу после травмы указывает на сочетанное повреждение одновременно шейного отдела спинного мозга и стволовых отделов головного мозга, что является неблагоприятным признаком.

При отсутствии анатомического перерыва спинного мозга его проводниковые функции постепенно восстанавливаются, появляются активные движения в парализованных конечностях, улучшается чувствительность, нормализуется функция тазовых органов.

При повреждении грудного отдела спинного мозга возникает вялый паралич (при менее грубом его повреждении - парез) мышц ног с выпадением брюшных рефлексов, а также сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Нарушения чувствительности обычно носят проводниковый характер (соответствуют уровню повреждения спинного мозга), расстройства функций тазовых органов заключаются в задержке мочи и кала .

При повреждении верхнегрудного отдела спинного мозга возникает паралич и парез дыхательной мускулатуры, что приводит к резкому ослаблению дыхания. Повреждение на уровне III-V грудных сегментов спинного мозга нередко сопровождается нарушением сердечной деятельности.

При повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга наблюдается вялый паралич мышц ног на всем их протяжении или мышц дистальных отделов, а также нарушаются все виды чувствительности ниже места повреждения. Одновременно выпадают кремастерные, подошвенные, ахилловы рефлексы, а при более высоких поражениях - и коленные. В то же время брюшные рефлексы сохраняются. Задержку мочи и кала нередко сменяет паралитическое состояние мочевого пузыря и прямой кишки, в результате развивается недержание кала и мочи .

При отсутствии анатомического перерыва спинного мозга, а также при синдроме частичного нарушения его проводимости отмечается постепенное восстановление нарушенных функций.

Клинически прогрессирующая травматическая болезнь может проявляться:

- синдромами миелопатии (сиринго-миелитический синдром, синдром бокового амиотрофического склероза, спастическая параплегия, нарушения спинального кровообращения);

- спинальным арахноидитом, характеризующимся полирадикулярным болевым синдромом, усугублением имевшихся проводниковых расстройств;

- дистрофическим процессом в виде остеохондроза, деформирующего спондилеза со стойким болевым синдромом.

Осложнения и последствия повреждений позвоночника и спинного мозга делят следующим образом :

- инфекционно-воспалительные осложнения;

- нейротрофические и сосудистые нарушения;

- нарушения функции тазовых органов;

- ортопедические последствия.

Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть ранними (развиваются в острый и ранний периоды ПСМТ) и поздними. В остром и раннем периоде гнойно-воспалительные осложнения в первую очередь связаны с инфицированием дыхательной и мочевыводящей систем, а также с пролежневым процессом, который протекает по типу гнойной раны. При открытой ПСМТ возможно также развитие таких грозных осложнений, как гнойный эпидурит, гнойный менингомиелит, абсцесс спинного мозга, остеомиелит костей позвоночника. К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический эпидурит и арахноидит.

Пролежни - одно из основных осложнений, возникающих у больных с травмами позвоночника, которые сопровождаются повреждениями спинного мозга. По различным данным, они встречаются у 40-90% больных с травмами позвоночника и спинного мозга. Довольно часто течение глубоких и обширных пролежней в некротически-воспалительной стадии сопровождается выраженной интоксикацией, септическим состоянием и в 20% случаев заканчивается смертельным исходом. Во многих работах, касающихся спинальных больных, пролежни определяются как трофические нарушения. Без нарушения трофики тканей пролежни возникнуть не могут, и их развитие обусловлено травмой спинного мозга. При такой трактовке появление пролежней у спинальных больных становится неизбежным. Тем не менее у ряда спинальных больных пролежни не образуются. Некоторые авторы связывают образование пролежней с факторами сдавления, смещающей силы и трения, длительное воздействие которых на ткани между костями скелета и поверхностью постели вызывает ишемию и развитие некроза. Нарушение кровообращения (ишемия) при длительном сдавливании мягких тканей в конечном счете приводит к местным трофическим нарушениям и некрозу различной степени в зависимости от глубины поражения тканей. Ишемия мягких тканей, переходящая при длительной экспозиции в некроз, в сочетании с инфекцией и другими неблагоприятными факторами приводит к нарушению иммунитета больного, вызывает развитие тяжелого септического состояния, сопровождающегося интоксикацией, анемией, гипопротеине-мией. Длительный гнойный процесс часто ведет к амилоидозу внутренних органов, в результате которого развивается почечная и печеночная недостаточность.

Пролежни в области крестца по частоте занимают первое место (до 70% случаев) и обычно появляются в начальном периоде травматической болезни спинного мозга, что препятствует проведению ранних реабилитационных ме-роприятий и в ряде случаев не позволяет своевременно произвести реконструктивные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге.

При оценке состояния пролежней можно использовать классификацию, предложенную А.В. Гаркави , в которой выделены шесть стадий: 1) первичная реакция; 2) некротическая; 3) некротически-воспалительная; 4) воспалительно-регенераторная; 5) регенераторно-рубцовая; 6) трофических язв. Клинически пролежни в стадии первичной реакции (обратимая стадия) характеризовались ограниченной эритемой кожи, образованием пузырей в области крестца.

Нейротрофические и сосудистые нарушения возникают в связи с денервацией тканей и органов. В мягких тканях у больных ПСМТ очень быстро развиваются пролежни и плохо заживающие трофические язвы. Пролежни и язвы становятся входными воротами инфекции и источниками септических осложнений, приводя в 20-25% случаев к смерти . Для анатомического перерыва спинного мозга характерно возникновение так называемых твердых отеков нижних конечностей. Характерны нарушения метаболизма (гипопротеине-мия, гиперкальциемия, гипергликемия), остеопороз, анемия. Нарушение вегетативной иннервации внутренних органов приводит к развитию гнойно-некротических язвенных колитов, энтероколитов, гастритов, к острым желудочно-кишечным кровотечениям, к дисфункции печени, почек, поджелудочной железы. Наблюдается тенденция к камнеобразованию в желчных и в мочевы-водящих путях. Нарушение симпатической иннервации миокарда (при травмах шейного и грудного отделов спинного мозга) проявляется брадикардией, аритмией, ортостатической гипотензией. Может развиться либо усугубиться ишемическая болезнь сердца, при этом больные могут не чувствовать боли в результате нарушения ноцептивной афферентной импульсации от сердца . Со стороны легочной системы более чем у 60% больных в раннем периоде развивается пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели пострадавших .

Одним из осложнений является также вегетативная дизрефлексия. Вегетативная дизрефлексия представляет собой мощную симпатическую реакцию, возникающую в ответ на болевые или иные стимулы у больных с уровнем поражения спинного мозга выше Th6. У больных с тетраплегией этот синдром наблюдается, по данным разных авторов, в 48-83% случаев, обычно спустя два и более месяцев после травмы . Причиной служит болевая, либо проприоцептивная импульса-ция, обусловленная растяжением мочевого пузыря, катетеризацией, гинекологическим или ректальным обследованием, а также другими интенсивными воздействиями. В норме проприоцептивные и болевые импульсы следуют к коре головного мозга по задним столбам спинного мозга и спиноталамическому пути. Полагают, что при перерыве этих путей импульсация циркулирует на спинальном уровне, вызывая возбуждение симпатических нейронов и мощный «взрыв» симпатической активности; при этом нисходящие супраспинальные ингибирующие сигналы, в норме модулирующие вегетативную реакцию, в силу поврежденияспинного мозга не оказывают должного тормозного воздействия . В результате развивается спазм периферических сосудов и сосудов внутренних органов, что приводит к резкому подъему артериального давления. Нескорригированная ги-пертензия может привести к потере сознания, к развитию внутримозгового кровоизлияния, острой сердечной недостаточности.

Другим грозным осложнением, приводящим нередко к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен , возникающий по различным данным у 47-100% больных ПСМТ . Наиболее высок риск тромбоза глубоких вен в первые две недели после травмы. Следствием тромбоза глубоких вен может стать эмболия легочной артерии, которая возникает в среднем у 5% больных и является ведущей причиной смерти при ПСМТ . При этом в результате повреждения спинного мозга могут отсутствовать типичные клинические симптомы эмболии (боль в груди, диспноэ, кровохарканье); первыми признаками могут быть нарушения сердечного ритма .

Нарушения функции тазовых органов проявляются расстройствами мочеиспускания и дефекации . В стадии спинального шока наблюдается острая задержка мочи, связанная с глубокой депрессией рефлекторной активности спинного мозга. По мере выхода из шока форма нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от уровня поражения спинного мозга. При поражении надсегментарных отделов (мочевой пузырь получает парасимпатическую и соматическую иннервацию из сегментов S2-S4) развивается нарушение мочеиспускания по проводниковому типу. Вначале наблюдается задержка мочеиспускания, связанная с повышением тонуса наружного сфинктера мочевого пузыря. Может наблюдаться парадоксальная ишурия: при переполненном мочевом пузыре моча выделяется по каплям в результате пассивного растяжения шейки мочевого пузыря и пузырных сфинктеров. По мере развития автоматизма отделов спинного мозга, находящихся дистальнее уровня поражения (через две-три недели после травмы, а иногда и в более отдаленные сроки), формируется «рефлекторный» (иногда его называют «гиперрефлекторный») мочевой пузырь: начинает работать спинальный центр мочеиспускания, локализующийся в конусе спинного мозга, и мочеиспускание происходит рефлекторно, по типу автоматизма, в ответ на наполнение мочевого пузыря и раздражение рецепторов его стенок, при этом нет произвольной (корковой) регуляции мочеиспускания. Наблюдается недержание мочи. Моча выделяется внезапно, небольшими порциями. Может наблюдаться парадоксальное прерывание мочеиспускания в связи с непроизвольным преходящим торможением мочевого потока в течение рефлекторного опорожнения. При этом императивный позыв на опорожнение мочевого пузыря указывает на неполное нарушение проводимости спинного мозга (сохранность афферентных проводящих путей от пузыря к коре больших полушарий), тогда как спонтанное внезапное опорожнение мочевого пузыря без позыва - на полное нарушение проводимости спинного мозга . На неполное поражение проводящих путей указывает также ощущение самого процесса мочеиспуска-ния и ощущение облегчения после мочеиспускания (сохранность путей температурной, болевой и проприоцептивной чувствительности от уретры к коре головного мозга). При надсегментарном поражении положителен тест «холодной воды»: через несколько секунд после введения через уретру в мочевой пузырь 60 мл холодной воды вода, а иногда и катетер с силой выталкиваются наружу. Повышен также тонус наружного ректального сфинктера. С течением времени в стенках мочевого пузыря могут наступить дистрофические и рубцовые изменения, приводящие к гибели детрузора и формированию вторично-сморщенного мочевого пузыря («органический арефлекторный мочевой пузырь»). При этом наблюдается отсутствие пузырного рефлекса, развивается истинное недержание мочи.

При травме спинного мозга с непосредственным поражением спинальных центров мочеиспускания (крестцовых сегментов S2-S4) происходит угасание рефлекса опорожнения мочевого пузыря в ответ на его наполнение. Развивается гипорефлекторная форма мочевого пузыря («функциональный арефлекторный мочевой пузырь»), характеризующаяся низким внутрипузырным давлением, снижением силы детрузора и резко заторможенным рефлексом мочеиспускания. Сохранность эластичности шейки мочевого пузыря приводит к перерастяжению мочевого пузыря и большому количеству остаточной мочи. Характерно напряженное мочеиспускание (для опорожнения мочевого пузыря больной натуживается или производит ручное выдавливание). Если больной перестает напрягаться, опорожнение прекращается (пассивное прерывистое мочеиспускание). Тест «холодной воды» отрицателен (рефлекторный ответ в виде выталкивания введенной в мочевой пузырь воды не наблюдается в течение 60 секунд). Анальный сфинктер расслаблен. Иногда пузырь опорожняется автоматически, но не за счет спинальной рефлекторной дуги, а в связи с сохранением функции интрамуральных ганглиев. Необходимо отметить, что ощущение растяжения мочевого пузыря (появление эквивалентов) сохраняется иногда при неполном повреждении спинного мозга, часто в нижнее-грудном и поясничном отделе благодаря сохранной симпатической иннервации (симпатическая иннервация мочевого пузыря связана с сегментами ТЫ 1, ТЫ2, LI, L2). По мере развития в мочевом пузыре дистрофических процессов и потери шейкой пузыря эластичности формируются органический арефлекторный мочевой пузырь и истинное недержание с постоянным выделением мочи по мере ее поступления в пузырь.

При выделении клинических синдромов основное значение придается тонусу детрузора и сфинктера и их взаимоотношению. Тонус детрузора или силу его сокращения измеряют по приросту внутрипузырного давления в ответ на введение всегда постоянного количества жидкости - 50 мл. Если этот прирост составляет 103+13 мм водн. ст., тонус детрузора мочевого пузыря считается нормальным, при меньшем приросте - сниженным, при большем - повышенным. Нормальными показателями сфинктерометрии считаются 70- 11 мм рт. ст.

В зависимости от соотношения состояния детрузора и сфинктера выделяют несколько синдромов.

Атонический синдром отмечается чаще при поражении конуса спинного мозга, то есть спинальных центров регуляции мочеиспускания. При цистомет-рическом исследовании введение в мочевой пузырь 100-450 мл жидкости не изменяет нулевого пузырного давления. Введение больших объемов (до 750 мл) сопровождается медленным повышением внутрипузырного давления, но оно не превышает 80-90 мм водн. ст. Сфинктерометрия при атоническом синдроме выявляет низкие показатели тонуса сфинктера - 25-30 мм рт. ст. Клинически это сочетается с атонией и арефлексией скелетной мускулатуры.

Синдром гипотонии детрузора - также результат сегментарных дисфункций мочевого пузыря, при этом вследствие снижения тонуса детрузора емкость пузыря увеличивается до 500-700 мл. Тонус сфинктера может быть пониженным, нормальным и даже повышенным.

Синдром преобладающей гипотонии сфинктера наблюдается при травмах на уровне S2-S4 сегментов; для него характерно частое непроизвольное отделение мочи без позыва. При сфинктерометрии выявляется отчетливое снижение тонуса сфинктера и на цистограмме - незначительно сниженный или нормальный тонус детрузора. При пальпаторном исследовании сфинктера прямой кишки и мышц промежности определяется низкий тонус.

Синдром гипертонии детрузора и сфинктера отмечается у больных с проводниковым типом дисфункции мочевого пузыря. Цистометрически при введении в мочевой пузырь 50-80 мл жидкости наблюдается резкий скачок внутрипузырного давления до 500 мм водн. ст. При сфинктерометрии тонус его высокий - от 100 до 150 мм рт. ст. Наблюдаются резкие сокращения мышц промежности в ответ на их пальпацию.

Синдром преобладающей гипертонии детрузора при цистометрии характеризуется повышением тонуса детрузора при маленькой емкости пузыря (50-150 мл), отмечается высокий скачок внутрипузырного давления в ответ на введение 50 мл жидкости, а тонус сфинктера может быть нормальным, повышенным или пониженным.

Для выяснения электровозбудимости мочевого пузыря применяют также трансректальную электростимуляцию. При грубых дистрофических процессах в мочевом пузыре детрузор теряет свою возбудимость, что проявляется отсутствием подъема внутрипузырного давления в ответ на электрическую стимуляцию. Степень дистрофических процессов определяют по количеству коллаге-новых волокон методом пузырной биопсии (при инфицировании мочевых путей либо значительных трофических нарушениях в стенке пузыря биопсия не показана).

Зачастую спинальное повреждение сочетается с нарушением мочевыделения и развитием инфекций мочевыводящих путей (МВП). В настоящее время инфекции МВП (ИМП) представляют собой основную причину заболеваемости и смертности пациентов с повреждением спинного мозга. Около 40% инфекций у данной категории пациентов имеют нозокомиальное происхождение и большинство из них связано с катетеризацией мочевого пузыря. ИМП в 2-4%случаев являются причиной бактериемии, при этом вероятность летального исхода у пациентов с уросепсисом с использованием современной тактики ведения данной категории больных составляет от 10 до 15%, причем этот показатель в три раза выше, чем у пациентов без бактериемии.

Инфицирование МВП зависит не только от факторов риска, обусловленных как денервацией мочевого пузыря, так и выбранным методом катетеризации. Общая частота развития ИМП у спинальных пациентов составляет 0,68 на 100 человек. Наиболее опасными с точки зрения инфицирования признаны методы постоянного дренирования и использование открытых систем. Вероятность развития инфекции при этом составляет 2,72 случая на 100 пациентов, в то время как при использовании периодической катетеризации и закрытых систем катетеризации этот показатель составляет 0,41 и 0,36 случаев на 100 человек в день соответственно. Для спинальных пациентов характерно атипичное и мало-симптомное течение ИМП.

Нарушение акта дефекации при ПСМТ также зависит от уровня поражения спинного мозга . При над сегментарном поражении больной перестает ощущать позывы на дефекацию и наполнение прямой кишки, наружный и внутренний сфинктеры прямой кишки находятся в состоянии спазма, возникает стойкая задержка стула. При поражении спинальных центров развивается вялый паралич сфинктеров и нарушение рефлекторной перистальтики кишечника, что проявляется истинным недержанием кала с его отхождением небольшими порциями при поступлении в прямую кишку. В более отдаленный период может наступать автоматическое опорожнение прямой кишки за счет функционирования интрамурального сплетения. При ПСМТ возможно также возникновение гипотонического запора, связанного с гипомобильностыо больного, слабостью мышц брюшного пресса, парезом кишечника. Нередко наблюдаются геморроидальные кровотечения .

Ортопедические последствия ПСМТ условно могут быть разделены по их локализации на вертебральные, то есть связанные с изменением формы и структуры самого позвоночника, и экстравертебральные, то есть обусловленные изменением формы и структуры иных элементов опорно-двигательной системы (патологические установки сегментов конечностей, контрактуры суставов и др.). По характеру функциональных нарушений, возникающих при ПСМТ, ортопедические последствия можно разделить также на статические, то есть сопровождающиеся нарушением статики тела, и динамические, то есть сопряженные с нарушением динамических функций (локомоции, мануальные манипуляции и др.). Ортопедические последствия могут быть следующими : нестабильность травмированного отдела позвоночника; сколиозы и кифозы позвоночника (особенно часто прогрессируют кифотические деформации с углом кифоза, превышающим 18-20°); вторичные вывихи, подвывихи и патологические переломы; дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, суставах и связках позвоночника; деформация и сужение позвоночного канала с компрессией спинного мозга. Данные последствия сопровождаются об-ычно стойким болевым синдромом, ограничением подвижности травмированного отдела позвоночника и его функциональной несостоятельностью, а в случаях сдавления спинного мозга - прогрессирующим нарушением функций спинного мозга. Возникшие ортопедические нарушения при отсутствии своевременного лечения часто прогрессируют и приводят больного к инвалидности.

Большую группу ортопедических последствий составляют вторичные деформации конечностей, суставов, ложные суставы и контрактуры, которые формируются при отсутствии ортопедической профилактики уже через несколько недель после первичной травмы.

К достаточно частому осложнению ПСМТ относится гетеротопическая оссификация , развивающаяся обычно в первые шесть месяцев после травмы, по различным данным, у 16-53% больных . Эктопические оссификаты появляются лишь в областях, расположенных ниже неврологического уровня поражения. Обычно поражаются области крупных суставов конечностей (тазобедренные, коленные, локтевые, плечевые).

Рассматривая концепцию Г. Селье (1974) о «стрессе» и «дистрессе» в клинических, психологических и социальных аспектах, можно предположить в клинике осложненных повреждений позвоночника и спинного мозга наличие, кроме биологических, также общих неспецифических и частных специфических личностных, психологических и социальных приспособительных реакций, изученных в настоящее время лишь в общих чертах, что существенно влияет на степень реабилитации больных.

Анализ выявленных нервно-психических нарушений показал, что среди факторов, определяющих состояние нервно-психической сферы, ведущую роль играет травматический, связанный с повреждением шейного отдела спинного мозга, в значительной мере участвующего в регуляции психических функций высшего уровня.

Следует отметить, что травмы шейного отдела спинного мозга не исключают наличия сочетанной черепно-мозговой травмы и развития шокового состояния, что также способствует нарушению психики в отдаленном периоде. Это проявляется в виде нарушения пространственной ориентации, схемы тела, зрительных, слуховых и речевых расстройств, снижения внимания и памяти, общей истощаемости психических процессов.

Другим фактором, определяющим степень психических расстройств, является тяжесть последствий травмы шейного отдела спинного мозга в виде выраженных двигательных и чувствительных расстройств, нарушений функции тазовых органов, нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы и обмена веществ.

Третьим значимым фактором формирования психических расстройств у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга является социальный. Ограничения передвижения, зависимость больного с травмой шейного отдела позвоночника от постороннего ухода в повседневной жизни, социальная дезадаптация - всеэто определяет подавленное состояние психики, усугубляет функциональные и соматические расстройства. Необходимо подчеркнуть, что социальный фактор, являясь комплексным, включает в себя как чисто социальные, так и личностные компоненты. К социальным компонентам относятся такие, как установление инвалидности, невозможность выполнения работы, снижение уровня материального обеспечения, изоляция, сужение круга общения и ограничение видов занятий. К личностным - взаимоотношения в семье, трудности сексуальной жизни, проблемы рождения и воспитания детей, зависимость от постороннего ухода и т.п.

В результате изучения всех данных о состоянии больного с ТБСМ необходимо сформулировать полный функциональный диагноз, который должен включать следующие разделы:

1. Диагноз по МКБ 10 (Т 91.3) - последствия травмы спинного мозга или посттравматическая миелопатия.

2. Характер травмы (травматический вывих, переломовывих, перелом, ранение и т.д.), уровень повреждения, дата травмы. Например: осложненный компрессионный переломовывих С6-T2. Тип повреждения спинного мозга по шкале ASIA.

3. Уровень полного и неполного повреждения спинного мозга (чувствительный, двигательный с обеих сторон тела больного).

4. Имеющиеся синдромы поражения спинного мозга.

5. Имеющиеся осложнения.

6. Сопутствующие заболевания.

7. Степень ограничения функциональной активности и жизнедеятельности.

Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Дутикова Е.М. Клиническая картина травматической болезни спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга; Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. - 640 с. С. 74-86.

• Назад
• Вперёд

Ratings (0)

Является самой опасной для жизнедеятельности человека. Она сопровождается многими осложнениями и длительной реабилитацией. Травма позвоночника грозит инвалидностью и летальным исходом. Самое нежелательное повреждение шейного отдела. Лечение должно начинаться как можно раньше с оказания неотложной помощи, стационарной терапии и курсом восстановления.

Повреждение спинного мозга случается по следующим причинам:

• при дорожно-транспортных происшествиях возникают различные травмы (ушибы, переломы, вывихи, контузия разных отделов позвоночника);
• падение с высоты;
• занятие экстремальными видами спорта (ныряние, прыжки с парашютом);
• бытовые, производственные травмы;
• огнестрельные, ножевые ранения;
• экологические катастрофы (землетрясения);
• нетравматическое поражение при болезни (рак, артрит, воспаление)
• сильный ушиб.

В следствии травмы возникают переломы, дуг позвонков, вывихи и смещения, разрывы и растяжения связок, сдавление, сотрясение спинного мозга. Повреждения разделяются на закрытые и открыты, с нарушением целостности мозга или без.

Травмирующие факторы вызывают болезненность, отёк, кровоизлияние и деформация позвоночника. Общие симптомы: потеря сознания, сбой в работе органов (сердца, лёгких), паралич, нарушение терморегуляции тела, возникновение шокового состояния, слабость в мышцах, онемение конечностей, сотрясение мозга, головная боль, тошнота.

Контузия спинного мозга проявляется в виде нарушения всех видов чувствительности. Возникает снижение, потеря чувствительности, онемение участков кожи, ощущение мурашек. Если признаки нарастают необходимо хирургическое вмешательство (при сдавливании мозга, гематомой, отломками костей).

Ушиб спинного мозга может вызвать висцерально-вегетативные нарушения. К ним относятся дисфункции органов таза, ЖКТ (повышение или снижение образования пищеварительных ферментов), снижение кровообращения и лимфооттока в тканях.

Травмы шейного отдела

Являются самыми опасными и чаще других травм приводят к смерти. Это связано с тем, что в продолговатом мозге находятся центры дыхания и сердцебиения, при поражении происходит остановка работы этих центров. Возникают переломы шейного отдела при занятии спортом, падении, аварии. В случае перелома верхних позвонков летальный исход наступает в 30-40%. При вывихе атланта возникает головная боль, шум в ушах, судороги верхних конечностей, нарушение сна, боли в спине.

При травмировании шейного отдела на уровне С1-С4 может возникать головокружение, боль в верхнем отделе шеи, афония, парезы, параличи, нарушения в работе сердца, дисфагия, отсутствие чувствительности. При вывихе позвонках С1-С4 также возникают иррадиирующие боли, затруднённое глотание, чувство отёчности языка.

Если возник перелом или вывих двух верхних позвонков в 25% проявляется корешковый синдром – боли в затылке и шеи, частичное нарушение функции мозга (проявляется сильными болями в руках, слабостью в ногах). В 30% проявляется симптом поперечного поражения мозга в виде спинального шока (отсутствуют рефлексы, теряется чувствительность, нарушается работа органов).

Спинальный шок может быть обратимым и необратимым. Обычно после восстановления повреждённых тканей функции возвращаются. Выделяют острую стадию шока (первые 5 дней), во время которой прекращается проведение импульсов, отсутствует чувствительность, рефлексы. Подострая стадия длится до 4х недель, восстанавливаются повреждённые ткани, образуются рубцовые изменения, приходит в норму кровообращение и движения спинномозговой жидкости. Промежуточный период длится от 3х до 6 месяцев, происходит восстановление утраченных функций.

При травме шейного отдела: переломах, вывихах средних и нижних шейных позвонков может возникнуть отёк мозга, нарушение циркуляции спинномозговой жидкости, кровоизлияния, гематомы.

Повреждение грудного и поясничного отделов позвоночника

Симптомами повреждения этого отдела является паралич разных групп мышц: межрёберных (возникают нарушения дыхания), мышц брюшной стенки, нижних конечностей. Появляется слабость в ногах, расстройство работы органов таза, снижается чувствительность ниже места травмы.

Диагностика

Для диагностики и постановки диагноза необходимо провести ряд исследований:

• Рентгенография проводится всем людям с подозрением на повреждение, делается минимум в двух проекциях;
• Компьютерная томография более точный метод исследования, предоставляет информацию при различных патологиях, воспроизводит снимки поперечного сечения позвоночника и мозга;
• Магнитно-резонансная томография поможет выявить самые меньшие детали при повреждении (сгустки крови, осколки, грыжу);
• Миелография позволяет точно увидеть все нервные окончания, что необходимо для правильной диагностики, может выявить наличие гематомы, грыжи, опухоли;
• Вертебральную ангиографию проводят для визуализации сосудов позвоночника. Проверяют целостность сосудов, определяют наличие кровоизлияний, гематом;
• Люмбальная пункция проводится для анализа спинномозговой жидкости. Может выявить наличие крови, инфекции, инородных тел в спинальном канале.
• При постановке диагноза учитывают причину травмы, выраженность клинических симптомов, эффективность оказания первой помощи, результаты осмотра и методов исследования.

Оказание неотложной медицинской помощи

• необходимо ограничит подвижность: пострадавшего поместить на твёрдую поверхность, зафиксировать травмированную область;
• предупредить дальнейшее повреждение организма;
• при необходимости ввести обезболивающие средства;
• проводить контроль дыхания и пульса;
• при диагностике шока, вывести больного с данного состояния.

При транспортировке больного стараются избежать деформации позвоночника, чтобы не вызвать дальнейших повреждений. В лечебном учреждении необходимо пострадавшего поместить на жёсткую постель или щит, на которой натягивают постельное белье. Эффективным является использование рамы Стрикера, она обеспечивает иммобилизацию и уход за больным. Далее при помощи ортопедического лечения устраняют деформации, фиксируют, обеспечивают стабильное положение позвоночника.

Лечение

Ортопедические методы лечения включают: вправление переломов, вывихов, вытяжение, длительную иммобилизацию позвоночника. При поражении шейного отдела позвоночника рекомендуют ношения шейного бандажа.

Хирургическое лечение состоит с изъятие инородных тел, устранения давления на ткани и сосуды, исправление деформаций, восстановление анатомии спинного канала и мозга, стабилизацию повреждённого участка.

При необходимости хирургического лечения при травме спинного мозга операцию проводят срочно. Через 6-8 часов после повреждения могут произойти необратимые изменения. Для проведения оперативного вмешательства все противопоказания устраняют с помощью интенсивной терапии. Оптимизируют нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной системы, устраняют отёк мозга, проводят профилактику инфекций.

Медикаментозное лечение предполагает назначение лекарственных препаратов. Используют обезболивающие, кровоостанавливающие, противовоспалительные препараты, стимулируют повышение иммунитета и резистентности организма. При спинальном шоке применяют атропин, дофамин, большие дозы гормона метилпреднизолона. Гормонотерапия (дексаметазон, преднизолон) уменьшает отёк нервной ткани, воспаление, болевые ощущения. При патологической спастичности мышц применяют миорелаксанты центрального действия (мидокалм, баклофен). Для лечения или предупреждения возникновения инфекционных заболеваний применяют антибиотики широкого спектра действия.

При травме спинного мозга гормоны противопоказаны при индивидуальной чувствительности, гормонотерапия увеличивает риск образования тромбов.

Эффективным является применения физиотерапевтического лечения. Проводят лечебный массаж, электрофорез, электромиостимуляцию и биостимуляцию участков тел со сниженной или утраченной чувствительностью. Проводят аппликации парафином и различные водные процедуры.

Осложнения

Сразу при получении повреждения возникают кровотечения, гематомы, ишемии, резкое снижение давление, возникновение спинального шока, вытекания ликвора.

После травмы позвоночника есть риск возникновения различных осложнений: пролежни, спастика мышц, вегетативная дисрефлексия, сложности с мочеиспусканием и опорожнением, сексуальная дисфункция. Могут возникать боли в зоне сниженной или утраченной чувствительности. Во время ухода за больными необходимо растирать кожу, делать упражнения для конечностей, помогать при очищения кишечника.

Реабилитация

Жизнь после травмы спинного мозга может стать значительно ограниченной. Для восстановления утраченных функций необходимо пройти длительную реабилитацию, физиотерапевты помогут восстановить силу рук и ног, научат выполнению бытовых задач. Пациента обучат правил пользования оборудования для инвалидов (коляска, туалет). Иногда необходимо изменения конструкции дома для создания условий больному и облегчения самообслуживания. Современные инвалидные коляски облегчают жизнь больным.

Медикаментозная реабилитация людей при травме спинного мозга предполагает гормонотерапию, при хронических болях — обезболивающие средства, миорелаксанты, медикаменты для улучшения функционирования кишечника, мочевого пузыря, половых органов.

Причины неотложных состояний при спинальных поражениях могут быть травматическими или нетравматическими.

К нетравматитческим причинам относятся:

• Медуллярные процессы:
  • воспаление спинного мозга: миелит, вирусный и аутоиммунный
  • медуллярные опухоли (глиомы, эпендимомы, саркомы, липомы, лимфомы, «капельные» метастазы); паранеопластические миелопатии (например, при бронхиальной карциноме и болезни Ходжкина)
  • лучевая миелопатия в форме острой, от неполной до полной, симптоматики поражения на определенном уровне спинного мозга при дозах облучения от 20 Гр с латентностью от нескольких недель до месяцев и лет
  • сосудистые спинальные синдромы: спинальные ишемии (например, после операций на аорте или расслоения аорты), васкулит, эмболия (например, декомпрессионная болезнь), компрессия сосудов (например, вследствие масс-эффекта) и спинальные артериовенозные мальформации, ангиомы, каверномы или дуральные фистулы (с венозным застоем и застойной ишемией или кровоизлияниями)
  • метаболические миелопатии (с острым и подострым течением); фуникулярный миелоз при дефиците витамина В 12 ; гепатическая миелопатия при печеночной недостаточности
• Экстрамедуллярные процессы:
  • гнойный (бактериальный) спондилодисцит, туберкулезный спондилит (болезнь Потта), микотический спондилит, эпи- или субдуральный абсцесс;
  • хронические воспалительные ревматические заболевания позвоночника, такие как ревматоидный артрит, серонегативная спондилоартропатия (анкилозирующий спондилит), псориатическая артропатия, энтеропатическая артропатия, реактивная спондилоартропатия, болезнь Рейтера;
  • экстрамедуллярные опухоли (невриномы, менингеомы, ангиомы, саркомы) и метастазы (например, при раке бронхов, множественной миеломе [плазмоцитоме]);
  • спинальные субдуральные и эпидуральные кровоизлияния при нарушениях свертываемости крови (антикоагуляция!), состояние после травмы, люмбальная пункция, перидуральный катетер и сосудистые мальформации;
  • дегенеративные заболевания, такие как остеопорозные переломы позвоночника, стенозы спинального канала, грыжи межпозвонковых дисков.

К травматическим причинам относятся:

• Контузии, ущемления спинного мозга
• Травматические кровизлияния
• Перелом/дислокация тела позвонков

Нетравматические повреждения спинного мозга

Воспаление/инфекции спинного мозга

Частыми причинами острого миелита являются, прежде всего, рассеянный склероз и вирусные воспаления; однако более чем в 50% случаев возбудители не обнаруживаются.

Факторами риска спинальной инфекции являются:

• Иммуносупрессия (ВИЧ, иммуносупрессивная медикаментозная терапия)
• Сахарный диабет
• Злоупотребление алкоголем и наркотиками
• Травмы
• Хронические болезни печени и почек.

На фоне системной инфекции (сепсиса, эндокардита), прежде всего в названных группах риска, также могут отмечаться дополнительные спинальные проявления инфекции.

Спинальная ишемия

Спинальные ишемии, по сравнению с церебральными ишемиями, встречаются редко. В этом отношении благоприятное действие оказывает, прежде всего, хорошая коллатерализация кровотока спинного мозга.

В качестве причин спинальной ишемии рассматриваются:

• Артериосклероз
• Аневризма аорты
• Операции на аорте
• Артериальная гипотония
• Закупорка/диссекция позвоночной артерии
• Васкулит
• Коллагеноз
• Эмболическая закупорка сосудов (например, декомпрессионная болезнь у ныряльщиков)
• Спинальные объемные процессы (межпозвоночные диски, опухоль, абсцесс) с компрессией сосудов.

Кроме того, имеются также идиопатические спинальные ишемии.

Опухоли спинного мозга

Согласно анатомической локализации спинальные опухоли/объемные процессы подразделяются на:

• Позвоночные или экстрадуральные опухоли (например, метастазы, лимфомы, множественная миелома, шванномы)
• Опухоли спинного мозга (спинальная астроцитома, эпендимома, интрадуральные метастазы, гидромиелия/сирингомиелия, спинальные арахноидальные кисты).

Кровоизлияние и сосудистые мальформации

В зависимости от компартментов различают:

• Эпидуральную гематому
• Субдуральную гематому
• Спинальное субарахноидальное кровоизлияние
• Гематомиелию.

Спинальные кровоизлияния встречаются редко.

Причинами являются:

• Диагностические/терапевтические мероприятия, такие как люмбальная пункция или перидуральный катетер
• Пероральная антикоагуляция
• Нарушения свертываемости крови
• Мальформации спинальных сосудов
• Травмы
• Опухоли
• Васкулит
• Мануальная терапия
• Редко аневризмы в шейном отделе (позвоночная артерия)

К сосудистым мальформациям относятся:

• Дуральные артериовенозные фистулы
• Артериовенозные мальформации
• Кавернозные мальформации и
• Спинальные ангиомы.

Симптомы и признаки нетравматических повреждений спинного мозга

Клиническая картина при спинальных неотложных состояниях зависит главным образом от лежащего в ее основе этиопатогенеза и локализации поражения. Такие состояния обычно проявляются острыми или подострыми неврологическими дефицитами, к которым относятся:

• Нарушения сенсибилизации (гипестезии, пар- и дизестезии, гиперпатии) обычно каудальнее повреждения спинного мозга
• Моторные дефициты
• Вегетативные нарушения.

Явления выпадения могут быть латерализованными, но проявляются также в форме острых симптомов поперечного поражения спинного мозга.

Восходящий миелит может приводить к поражению ствола головного мозга с выпадениями черепно-мозговых нервов и дательной недостаточностью, что клинически может соответствовать картине паралича Ландри (= восходящий вялый паралич).

Боли в спине , часто тянущие, колющие или тупые, ощущаются, прежде всего, при экстрамедуллярных воспалительных процессах.

При местном воспалении лихорадка может вначале отсутствовать и развивается только после гематогенной диссеминации.

Спинальные опухоли вначале часто сопровождаются болями в спине, которые усиливаются при перкуссии позвоночника или при нагрузке, неврологические дефициты при этом не обязательно должны присутствовать. Радикулярные боли могут возникать при поражении нервных корешков.

Симптоматика спинальных ишемий развивается на протяжении от минут до часов и охватывает, как правило, бассейн сосуда:

• Синдром передней спинальной артерии: часто радикулярные или опоясывающие боли, вялый тетра- или парапарез, отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранении вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства
• Синдром сулько-комиссуральной артерии
• Синдром задней спинномозговой артерии: потеря проприоцепции с атаксией при стоянии и ходьбе, иногда парезы, нарушения функции мочевого пузыря.

Спинальные кровоизлияния характеризуются острыми - часто односторонними или радикулярными - болями в спине, обычно с неполной симптоматикой поперечного поражения спинного мозга.

Вследствие мальформаций спинальных сосудов нередко развиваются медленно прогрессирующие симптомы поперечного поражения спинного мозга, иногда флуктуирующие или приступообразные.

При метаболических нарушениях необходимо, прежде всего, помнить о дефиците витамина В12 с картиной фуникулярного миелоза. Он часто проявляется у пациентов со злокачественной анемией (например, при болезни Крона, целиакии, недоедании, строгом соблюдении вегетарианской диеты) и медленно прогрессирующими моторными дефицитами, например спастическим пара-парезом и нарушениями при ходьбе, а также сенсорными выпадениями (парестезиями, уменьшением вибрационной чувствительности). Дополнительно обычно ухудшаются когнитивные функции (спутанное сознание, психомоторная заторможенность, депрессии, психотическое поведение). Редко, при нарушениях функции печени (преимущественно у пациентов с портосистемным шунтом), развивается гепатическая миелопатия с повреждением пирамидных путей.

Полиомиелит классически протекает в несколько стадий и начинается с лихорадки, за ней следует менингитная стадия вплоть до развития паралитической стадии.

Спинальный сифилис с сухоткой спинного мозга (миелит заднего/бокового канатиков спинного мозга) как поздняя стадия нейросифилиса сопровождается прогрессирующим параличом, нарушениями чувствительности, колющими или режущими болями, потерей рефлексов и нарушениями функции мочевого пузыря.

Миелит при клещевом энцефалите часто связан с «выраженной поперечной симптоматикой» с поражением верхних конечностей, черепно-мозговых нервов и диафрагмы и имеет плохой прогноз.

Оптический нейромиелит (синдром Девика) представляет собой аутоиммунное заболевание, которым страдают преимущественно молодые женщины. Для него характерны признаки острого (поперечного) миелита и неврит зрительного нерва.

Лучевая миелопатия развивается после облучения, как правило, с латентностью от нескольких недель до месяцев и может проявляться острой спинальной симптоматикой (парезы, нарушения чувствительности). На диагноз указывает анамнез, в том числе размер поля облучения.

Диагностика нетравматических повреждений спинного мозга

Клиническое обследование

Локализацию повреждения устанавливают исследованием чувствительных дерматомов, миотомов и рефлексов растяжения скелетных мышц. В определении уровня локализации помогает исследование вибрационной чувствительности, включая остистые отростки.

Вегетативные нарушения можно определить, например, через тонус анального сфинктера и нарушенное опорожнение мочевого пузыря с образованием остаточной мочи или недержанием. Ограниченные воспаления позвоночника и прилегающих структур часто сопровождаются болью при поколачивании и сжатии.

Симптомы спинального воспаления вначале могут быть совершенно неспецифическими, что существенно затрудняет и замедляет диагностику.

Сложности возникают при дифференцировке обусловленного возбудителем и параинфекционного миелита. В последнем случае часто описывается бессимптомный интервал между предшествовавшей инфекцией и миелитом.

Визуализация

При подозрении на спинальный процесс методом выбора является МРТ как минимум в двух проекциях (сагиттальной+33 аксиальной).

Спинальные ишемии, воспалительные очаги, метаболические изменения и опухоли особенно хорошо визуализируются на Т2-взвешенных изображениях. Воспалительные или отечные изменения, а также опухоли хорошо отображаются в STIR-последовательностях. После введения контрастного вещества в Т1-последовательностях обычно хорошо дифференцируются цветущие воспалительные очаги и опухоли (иногда субтракции исходных Т1 от Т1 после введения контрастного вещества для более точного отграничения контраста). При подозрении на вовлечение костных структур для лучшей дифференцировки целесообразны последовательности Т2 или STIR с жировым насыщением, либо Т1 после введения контрастного вещества.

Спинальные кровоизлияния можно распознать на КТ при неотложной диагностике. Методом выбора в целях лучшей анатомической и этиологической классификации является, однако, МРТ. Кровоизлияния на МРТ отображаются по-разному, в зависимости от их стадии (< 24 часов, 1-3 дня и >3 дней). Если имеются противопоказания к проведению МРТ, то для оценки поражения костей и выяснения вопроса о значимых масс-эффектах при экстрамедуллярных воспалительных процессах выполняется КТ позвоночника с контрастированием.

Для минимизации дозы облучения, получаемой пациентом, уровень поражения целесообразно определять на основании клинической картины.

В редких случаях (функциональная визуализация, интрадуральные объемные процессы с поражением костей) целесообразно выполнить миелографию с постмиелографической компьютерной томографией.

Дегенеративные изменения, переломы и остеолиз тел позвонков часто можно распознать на обычном рентгеновском снимке.

Исследование ликвора

Важную роль играет цитологический, химический, бактериологический и иммунологический анализ ликвора.

Бактериальные воспаления обычно сопровождаются выраженным повышением количества клеток (> 1000 клеток) и общего белка. При подозрении на бактериальную инфекцию необходимо стремиться к выделению возбудителя посредством посева ликвора на флору или методом ПЦР. При признаках системного воспаления бактериальный возбудитель обнаруживают путем посева крови.

При вирусных воспалениях , кроме незначительного или умеренного повышения количества (обычно от 500 до максимально 1000 клеток), обычно отмечается лишь незначительное увеличение уровня белков. На вирусную инфекцию может указывать обнаружение в ликворе специфических антител (IgG и IgM). Образование антител в ликворе можно достоверно подтвердить путем определения индекса авидности специфических антител (AI). Индекс >1,5 вызывает подозрения, а значения > 2 свидетельствуют об образовании антител в центральной нервной системе.
Обнаружение антигенов методом ПЦР является быстрым и надежным методом. Этот метод может, в частности, дать важную информацию в ранней фазе инфекции, когда гуморальный иммунный ответ еще недостаточный. При аутоиммунных воспалениях отмечается незначительный плеоцитоз (< 100 клеток), а также нарушения гематоэнцефалического барьера и повышение уровня белков

При рассеянном склерозе более чем у 80% больных в ликворе обнаруживаются олигоклональные полосы. Оптический нейромиелит более чем у 70% пациентов ассоциируется с наличием в сыворотке специфических антител к аквапорину 4.

Другие диагностические мероприятия

Рутинная лабораторная диагностика , общий анализ крови и С-реактивный белок в случае изолированных воспалительных спинальных процессов помогают не всегда, и нередко в начальной фазе в анализах никаких аномалий не обнаруживается, либо присутствуют лишь незначительные изменения. Тем не менее, повышение уровня С-реактивного белка при бактериальных спинальных воспалениях является неспецифическим признаком, который должен повлечь за собой детальную диагностику.

Возбудителей выявляют методом бактериального посева крови, иногда биопсией (пункция под контролем КТ при абсцессе или дисците) либо внутриоперационным взятием пробы.

Электрофизиологические исследования служат для диагностики функционального повреждения нервной системы и, прежде всего, для оценки прогноза.

Дифференциальная диагностика

Внимание: такое явление в ликворе может иметь место при «блокаде ликвора» (при отсутствии тока ликвора в результате механического смещения спинномозгового канала).

Дифференциальный диагноз нетравматических спинальных повреждений включает:

• Острый полирадикулит (синдром Гийена-Барре): острые «восходящие» сенсомоторные дефициты; дифференцировать миелит удается обычно на основании типичной клеточно-белковой диссоциации в ликворе с повышением общего белка при сохранении нормального количества клеток.
• Гипер- или гипокалиемический паралич;
• Синдромы с полинейропатией: хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия с острым ухудшением, боррелиоз, ВИЧ-инфекция, ЦМВ-инфекция;
• Миопатические синдромы (тяжелая миастения, дискалиемические параличи рабдомиолиз, миозит, гипотиреоз): обычно повышение креатинкиназы, а в динамике - типичная картина на ЭМГ;
• Парасагиттальный кортикальный синдром (например, опухоль серпа мозга);
• Психогенная симптоматика поперечного поражения спинного мозга.

Осложнения неотложных состояний при спинальных поражениях

• Длительные сенсомоторные дефициты (парапарез/параплегия) с повышенным риском
  • тромбоза глубоких вен (профилактика тромбоза)
  • контрактуры
  • спастики
  • пролежней
• При высоких цервикальных повреждениях опасность респираторных нарушений - повышен риск пневмоний, ателектазов
• Автономная дисрефлексия
• Нарушение функции мочевого пузыря, повышен риск инфекций мочевыводящих путей вплоть до уросепсиса
• Нарушения функции кишечника -»опасность чрезмерного вздутия кишечника, паралитическая кишечная непроходимость
• Нарушения температурной регуляции в случае очагов, расположенных на уровне 9-10 грудных позвонков с риском гипертермии
• Повышенная опасность ортостатической гипотензии

Лечение нетравматических повреждений спинного мозга

Воспаление спинного мозга

Кроме специфической терапии, направленной против возбудителя, вначале должны проводиться общие мероприятия, такие какустановка мочевого катетера при нарушениях опорожнения мочевого пузыря, профилактика тромбоза, перемена позиции пациента, своевременная мобилизация, физиотерапия и противоболевая терапия.

Общая терапия: медикаментозная терапия зависит главным образом от этиопатогенеза спинального поражения или от возбудителя. Часто в начальной фазе не удается однозначно установить этиологическую принадлежность или выделить возбудителей, поэтому выбор препаратов осуществляется эмпирически, в зависимости от клинического течения, результатов лабораторной диагностики и исследования ликвора, а также от предполагаемого спектра возбудителей.

Вначале должна проводиться широкая комбинированная антибиотикотерапия с применением воздействующего на ЦНС антибиотика.

В принципе антибиотики или виростатические средства следует применять целенаправленно.

Выбор препаратов происходит в зависимости от результатов исследования бактериологических посевов крови и ликвора или ликворных пункций (необходима ангиограмма!), а также от результатов серологических или иммунологических исследований. В случае подострого или хронического течения заболевания следует, если клиническая ситуация это позволяет, провести вначале целенаправленную диагностику по возможности с изоляцией возбудителя, и при необходимости дифференциальную диагностику.

При бактериальных абсцессах следует дополнительно к антибиотикотерапии (если это возможно с анатомической и функциональной точки зрения) обсудить возможность и принять индивидуальное решение о нейрохирургической санации очага.

Специфическая терапия:

• идиопатический острый поперечный миелит. Рандомизированные исследования с плацебо-контролем, однозначно подтверждающие применение кортизоновой терапии, отсутствуют. По аналогии с лечением других воспалительных заболеваний и на основании клинического опыта часто проводится 3-5-дневная внутривенная кортизоновая терапия метил-преднизолоном в дозе 500-1000 мг. Пациентам с тяжелым клиническим состоянием могут также помочь более агрессивная терапия циклофосфамидом и плазмаферез.
• миелиты, ассоциированные с простым герпесом и герпетическим опоясывающим лишаем: ацикловир.
• ЦМВ-инфекции: ганцикловир. В редких случаях непереносимости ацикловира при инфекциях ВПГ, вируса варицелла-зостер или ЦМВ можно применять также фоскарнет.
• нейроборрелиоз: 2-3-недельный антибиоз цефтриаксоном (1x2 г/день внутривенно) или цефотаксимом (3x2 г/день внутривенно).
• нейросифилис: пенициллин G или цефтриаксон 2-4 г/день внутривенно (длительность терапии зависит от стадии заболевания).
• туберкулез: многомесячная четырехкомпонентная комбинированная терапия рифампицином, изониази-дом, этамбутолом и пиразинамидом.
• спинальные абсцессы при прогредиентных неврологических выпадениях (например, миелопатический сигнал на МРТ) или выраженных признаках объемного процесса требуют срочного оперативного вмешательства.
• спондилиты и спондилодисциты часто лечатся консервативно с помощью иммобилизации и (по возможности целенаправленной) антибиотикотерапии в течение минимум 2-4 недель. К хорошо действующим на ЦНС антибиотикам в случае грамположительных возбудителей относятся, например, фосфомицин, цефтриаксон, цефотаксим,меропенем и линезолид. В случае туберкулезных остеомиелитов показана многомесячная противотуберкулезная комбинированная терапия. При отсутствии эффекта или выраженных симптомах-прежде
  всего, деструкции кости с признаками нестабильности и/или угнетения спинного мозга - может потребоваться оперативная санация с удалением межпозвоночного диска и последующей стабилизацией. Хирургические меры следует обсудить, прежде всего, при компрессии невральных структур.
• - нейросаркоидоз, нейро-Бехчет, красная волчанка: иммуносупрессивная терапия; в зависимости от тяжести заболевания применяются кортизон и, преимущественно при длительной терапии, также метотрексат, азатиоприн, циклоспорин и циклофосфамид.

Спинальная ишемия

Терапевтические возможности при спинальной ишемии ограниченные. Рекомендации доказательной медицины отсутствуют. На первый план выдвигается восстановление или улучшение спинального кровообращения, чтобы предотвратить дальнейшие повреждения. В соответствии с этим необходимо, насколько возможно, терапевтически воздействовать на лежащие в основе спинальной ишемии причины.

При окклюзии сосудов следует принять во внимание свертываемость крови (антикоагуляция, гепаринизация). Назначение кортизона ввиду потенциальных побочных действий не рекомендуется.

В начальной фазе основой терапии являются контроль и стабилизация жизненно важных функций, а также предотвращение осложнений (инфекций, пролежней, контрактур и т.д.). В дальнейшем показаны нейрореабилитационные мероприятия.

Опухоли

В случае изолированных объемных процессов с компрессией спинного мозга необходима срочная оперативная декомпрессия. Чем дольше имеется или продолжается повреждение спинного мозга (>24 часов), тем хуже шансы на восстановление. В случае рентгеночувствительных опухолей или метастазов рассматривается возможность облучения.

К другим терапевтическим вариантам, в зависимости от вида опухоли, ее распространенности и клинической симптоматики, относятся консервативная терапия, облучение (в том числе гамма-нож),химиотерапия, термокоагуляция, эмболизация, вертебропластика, а при признаках нестабильности - различные стабилизационные мероприятия. Терапевтические подходы должны обсуждаться междисциплинарно, совместно с неврологами, нейрохирургами/хирургами-травматологами/ ортопедами онкологами (специалистами по лучевой терапии).

При спинальных объемных процессах с образованием отека применяется кортизон (например, 100 мг гидрокортизона в день, согласно стандартам Немецкого общества неврологов 2008 года, альтернативно дексаметазон, например, 3 х 4-8 мг/день). Длительность лечения зависит от клинического течения и/или изменений данных визуализации.

Спинальные кровоизлияния

В зависимости от клинического течения и объемного характера процесса при суб- или эпидуральном спинальном кровоизлиянии может потребоваться оперативное вмешательство (часто декомпрессионная ламинэктомия с аспирацией крови).

При небольших кровоизлияниях без признаков масс-эффекта и с незначительными симптомами вначале оправдана консервативная выжидательная тактика с контролем динамики процесса.

Спинальные сосудистые мальформации хорошо поддаются эндоваскулярной терапии (эмболизация). Прежде всего, часто можно «закупорить» артериовенозные мальформации типа I (=фистулы). Другие артериовенозные мальформации не всегда можно закупорить, но нередко можно уменьшить их размеры.

Прогноз при нетравматических повреждениях спинного мозга

К прогностически неблагоприятным факторам при воспалительных повреждениях спинного мозга относятся:

• Первоначально быстро прогрессирующее течение
• Длительность неврологических выпадений более трех месяцев
• Обнаружение белка 14-3-3 в ликворе как признак нейронального повреждения
• Патологические моторные и сенсорные вызванные потенциалы, а также признаки денервации на ЭМГ.

Примерно у 30-50% пациентов с острым поперечным миелитом отмечается плохой исход с остаточной тяжелой инвалидизацией, при этом прогноз в случае рассеянного склероза лучше, чем у пациентов с другими причинами синдрома поперечного поражения спинного мозга.

Прогноз спондилита/спондилодисцита и спинальных абсцессов зависит от размера и длительности повреждения невральных структур. Решающим фактором является поэтому своевременная диагностика и терапия.

Прогноз спинальной ишемии, ввиду ограниченных терапевтических возможностей, плохой. У большинства пациентов отмечается стойкий неврологический дефицит, зависящий главным образом от типа первичного поражения.

Прогноз при спинальных объемных процессах зависит от вида опухоли, ее распространенности, масштаба и длительности повреждения невральных структур и возможностей или эффекта терапии.

Прогноз спинальных кровоизлияний определяется, в основном, тяжестью и длительностью неврологических дефицитов. При небольших кровоизлияниях и консервативной тактике прогноз в большинстве случаев может быть благоприятным.

Травматическое повреждение спинного мозга

Повреждения позвоночника возникают в результате высокоэнергетического силового воздействия. К обычным причинам относятся:

• Авария на высокой скорости
• Падение с большой высоты и
• Прямое силовое воздействие.

В зависимости от механизма несчастного случая аксиальные силы могут приводить к компрессионным переломам одного или нескольких позвонков, а также к сгибатель-но- разгибательным повреждениям позвоночника с дистракционным и ротационным компонентами.

Примерно до 15-20% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой имеют сопутствующие повреждения шейного отдела позвоночника. Примерно у 15-30% пациентов с политравмой имеются повреждения позвоночника. Принципиально признанным является выделение в позвоночнике передней, средней и задней колонны или столба (трехколонная модель Дениса), причем передняя и средняя колонны позвоночника включают тела позвонков, а задняя - их дорсальные сегменты.

Детальным описанием типа травмы, отражающим функциональные и прогностические критерии, является классификация травм грудного и поясничного отдела позвоночника , согласно которой травмы позвоночника подразделяются на три основных типа А, В и С, где каждая из категорий включает три дальнейших подтипа и три подгруппы. Нестабильность возрастает в направлении от типа А к типу С и в пределах соответствующих подгрупп (от 1-ой к 3-й).

Для травм верхнего шейного отдела позвоночника , ввиду анатомических и биомеханических особенностей, имеется отдельная классификация .

Помимо переломов, при травмах позвоночника возникают следующие повреждения:

• Кровоизлияния в спинной мозг
• Ушибы и отек спинного мозга
• Ишемия спинного мозга (вследствие компрессии или разрыва артерий)
• Разрывы, а также смещения межпозвоночных дисков.

Симптомы и признаки травматических повреждений спинного мозга

Кроме анамнеза (прежде всего механизма несчастного случая), решающую роль для проведения дальнейших диагностических и терапевтических мероприятий играет клиническая картина. Далее приводятся главные клинические аспекты травматических спинальных повреждений:

• Боли в области перелома при поколачивании, сжатии, движении
• Стабильные переломы обычно малоболезненные; нестабильные переломы часто причиняют более сильные боли с ограничением движений
• Гематома в области перелома
• Деформация позвоночника (например, гиперкифоз)
• Неврологические выпадения: радикулярные боли и/или нарушения чувствительности, симптоматика неполного или полного поперечного поражения спинного мозга, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки у мужчин, иногда приапизм.
• Дыхательная недостаточность при высоких цервикальных параличах (С З-5 иннервируют диафрагму).
• Выпадение ствола мозга/черепно-мозговых нервов при атланто-затылочных дислокациях.
• Редко травматические повреждения позвоночной или базилярной артерий.
• Спинальный шок: транзиторная потеря функций на уровне повреждения спинного мозга с выпадением рефлексов, утратой сенсомоторных функций.
• Нейрогенный шок: развивается преимущественно при повреждениях шейного и грудного отделов позвоночника в форме триады: гипотензия, брадикардия и гипотермия.
• Автономная дисрефлексия в случае очагов в пределах Т6; в результате действия различных ноцицептивных раздражителей (например,тактильного раздражения) ниже уровня очага может развиться избыточная симпатическая реакция с вазоконстрикцией и подъемом систолического давления до 300 мм рт.ст., а также уменьшение периферического кровообращения (бледность кожных покровов). Выше уровня очага в спинном мозге развивается компенсаторная вазодилатация (покраснение кожи и потливость). Ввиду кризов кровяного давления и вазоконстрикции - с риском мозгового кровоизлияния, инфаркта мозга и миокарда, аритмий вплоть до остановки сердца - автономная дисрефлексия представляет собой серьезное осложнение.
• Синдром Броун-Секара: обычно половинное поражение спинного мозга с ипсилатеральным параличом и утратой проприоцепции, а также контралатеральной потерей болевых и температурных ощущений.
• Синдром поражения медуллярного конуса: повреждения крестцового отдела спинного мозга и нервных корешков поясничного отдела с арефлексией мочевого пузыря, кишечника и нижних конечностей при иногда сохраняющихся рефлексах на сакральном уровне (например, бульбокавернозного рефлекса).
• Синдром поражения конского хвоста: повреждение пояснично-крестцовых нервных корешков с арефлексией мочевого пузыря, кишечника и нижних конечностей.

Диагностика травматических повреждений спинного мозга

Для определения уровня и градации степени тяжести травмы спинного мозга можно применять классификацию, разработанную Американской ассоциацией спинальной травмы.

Каждый пациент с неврологическими дефицитами вследствие травмы нуждается в адекватной и своевременной первичной диагностической визуализации. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой черепно-мозговой травмой необходимо исследовать шейный отдел позвоночника с верхней частью грудного отдела включительно.

При травмах от легкой до среднетяжелой степени (без неврологического дефицита) на необходимость своевременной визуализации указывают следующие признаки:

• Изменчивое состояние сознания
• Интоксикация
• Боли в области позвоночника
• Дистракционное повреждение.

Важную роль в принятии решения о проведении визуализации играют пожилой возраст пациента и значительные перенесенные или сопутствующие заболевания, а также механизм несчастного случая.

Пациенты с незначительным механизмом травмы и низким риском повреждения нередко не нуждаются в аппаратной диагностике, или же достаточно лишь обычной рентгенографии (по показаниям дополнительно функциональная рентгенография). Как только на основании факторов риска и течения травмы выявляется вероятность повреждения позвоночника, следует, ввиду более высокой чувствительности, первично выполнить КТ позвоночника.

В случае возможного повреждения сосудов дополнительно необходима КТ-ангиография.

МРТ в экстренной диагностике травмы позвоночника уступает КТ, поскольку позволяет лишь ограниченно оценить масштаб повреждения костей. Однако при неврологических дефицитах и неоднозначных результатах КТ следует и в случае экстренной диагностики дополнительно проводить МРТ.

МРТ показана преимущественно в по-дострой фазе и для контроля в динамике невральных повреждений. Кроме того, можно лучше оценить связочный и мышечный компоненты повреждения, а также, при необходимости, очаги в этих компонентах.

В ходе визуализации необходимо получить ответы на следующие вопросы:

• Имеется ли травма вообще?
• Если да, какого вида (перелом, вывих, кровоизлияние, компрессия головного мозга, очаги в связках)?
• Имеется ли нестабильная ситуация?
• Требуется ли оперативное вмешательство?
• Daffner рекомендует проводить оценку травмы позвоночника по следующей схеме:
• Выравнивание и анатомические аномалии: передний и задний край тел позвонков в сагиттальной плоскости, спиноламинарная линия, боковые массы, междужковое и межостистое расстояние;
• Кость - нарушение целостности кости: разрыв кости/линии перелома, компрессия тел позвонков, «костные наплывы», смещенные фрагменты кости;
• Хрящ-аномалии хряща/полости сустава: увеличение расстояний между малыми позвоночными суставами (> 2 мм), междужкового и межостистого расстояний, расширение межпозвонкового пространства;
• Мягкая ткань - аномалии мягкой ткани: кровоизлияния с распространением в ретротрахеальное (< 22 мм) и ретрофарингеальное пространство (>7 мм), паравертебральные гематомы.

При тяжелых повреждениях позвоночника всегда должен проводиться поиск других травм (черепа, грудной клетки, живота, сосудов, конечностей).

Лабораторная диагностика включает гемограмму, коагулограмму, определение уровня электролитов и функциональных показателей почек.

При неврологических выпадениях в подострой фазе необходимо провести дополнительную электрофизиологическую диагностику , чтобы оценить масштаб функциональных повреждений.

Осложнения травм позвоночника и спинного мозга

• Нестабильность позвоночника с вторичными повреждениями спинного мозга
• Повреждения спинного мозга (миелопатия) вследствие компрессии, контузии с различными видами выпадений:
• - полный поперечный паралич (в зависимости от уровня тетра- или параплегия и соответствующие сенсорные дефициты)
• неполный поперечный паралич (парапарез, тетрапарез, сенсорные дефициты)
• При высоком цервикальном поперечном поражении - дыхательная недостаточность
• Сердечно-сосудистые осложнения:
• ортостатическая гипотензия (наиболее выражена в начальной фазе, улучшение в динамике)
• утрата/ослабление суточных колебаний артериального давления
• нарушения сердечного ритма (в случае очагов выше Т6 преимущественно брадикардия в результате выпадения симпатической иннервации и доминирования стимуляции блуждающего нерва)
• Тромбоз глубоких вен и эмболия легких
• Длительные осложнения поперечного паралича:
• арефлексия (диагноз=комбинация из артериальной гипертонии и вазоконстрикции ниже уровня повреждения)
• посттравматическая сирингомиелия: симптомы нередко через месяцы или несколько лет с неврологическими болями выше уровня очага, а также увеличение неврологических дефицитов и спастики, ухудшение функций мочевого пузыря и прямой кишки (диагноз устанавливается с помощью МРТ)
• гетеротопическая оссификация = нейрогенно обусловленное парартикулярное окостенение ниже уровня очага
• спастика
• болезненные контрактуры
• пролежни
• хронические боли
• нарушения мочеиспускания с повышенным процентом инфекций мочевых путей/почек
• повышение риска инфекций (пневмонии, сепсиса)
• нарушение моторики кишечника и опорожнений
• психологические и психиатрические проблемы: стрессовое расстройство, депрессия

Лечение травматических повреждений спинного мозга

В зависимости от масштаба неврологических повреждений и связанной с ними неподвижности, большое значение придается консервативно-профилактическим и реабилитационным мероприятиям:

• Интенсивный медицинский мониторинг, особенно в начальной фазе для поддержания в норме сердечно-сосудистой и легочной функций;
• При артериальной гипотензии попытка терапии путем адекватного замещения жидкости; в начальной фазе, по показаниям назначение вазопрессоров;
• Профилактика пролежней, тромбозов и пневмонии;
• В зависимости от стабильности и течения болезни раннее проведение мобилизационных и физиотерапевтических мероприятий.

Внимание: автономные нарушения (ортостатическая гипотензия, автономная дисрефлексия) значительно затрудняют мобилизацию.

Показание к оперативному вмешательству (декомпрессии, стабилизации) зависит, прежде всего, от вида травмы. Кроме устранения возможной миелокомпрессии оперативное вмешательство необходимо при нестабильных ситуациях (травмы типов В и С).

Для оперативного вмешательства необходима соответствующая компетенция нейрохирургов, хирургов-травматологов и ортопедов.

При тяжелых травматических компрессиях спинного мозга с неврологической симптоматикой показана срочная оперативная декомпрессия (в пределах первых 8-12 часов). При отсутствии неврологических выпадений или в случае неоперабельности, в зависимости от типа травмы, индивидуально рассматривается возможность консервативной (неинвазивной) тактики лечения, например, с помощью головного HALO-фиксатора при травмах шейного отдела позвоночника.

По-прежнему спорным является назначение метилпреднизолона при спинальной травме. Несмотря на научные указания на эффект в случае раннего начала, критики отмечают, прежде всего, побочные действия (например, повышенную частоту пневмоний и сепсиса) и возможные сопутствующие повреждения (например, черепно-мозговую травму, CRASH-исследование). В случае отека спинного мозга (или ожидаемого отека) можно назначить метилпреднизолон (например, Urbason). В качестве болюса назначают 30 мг/кг массы тела внутривенно и далее длительную инфузию. Если введение осуществляется в течение первых трех часов после травмы, длительная инфузия проводится в течение 24 часов, при начале в период между 3 и 8 часами после травмы - в течение 48 часов.

Терапия автономной дисрефлексии состоит, прежде всего, в устранении провоцирующего раздражителя. Например, закупоренного мочевого катетера, вызвавшего растяжение мочевого пузыря, воспаления кожи, растяжения прямой кишки. При стойкой, несмотря на устранение провоцирующих раздражителей, артериальной гипертонии применяются медикаментозные средства для снижения давления, например нифедипин, нитраты или каптоприл.

Прогноз при травматических повреждениях спинного мозга

Прогноз зависит, главным образом, от места повреждения, от его тяжести и вида (полисегментарное или моносегментарное), а также от первичного неврологического статуса. Кроме клинической картины для выяснения морфологических повреждений необходима МРТ, а для выявления функциональных очагов - дополнительно электрофизиологическая диагностика (вызванные сенсорные и моторные потенциалы, ЭМГ). В зависимости от первичного повреждения возможны полная потеря функций, частичная потеря моторных и сенсорных функций, но также и их полное восстановление. Прогноз при выраженном интрамедуллярном кровоизлиянии, отеке и компрессии спинного мозга плохой.