Лечение флегмон и абсцессов. Острый периостит челюсти

Гнойный экссудат, находящийся при остром гнойном периодонтите в околоверхушечной области под повышенным давлением, может перемещаться за пределы участка поражения периодонта. В таких случаях экссудат продвигается из околоверхушечного очага по гаверсовым и фолькмановским каналам через костномозговое вещество челюсти, через мелкие отверстия в компактной пластинке альвеолы к наружной или внутренней (небной или язычной) стенке челюсти. При обострении хронического периодонтита гнойный экссудат может пробиться через узуру в стенке лунки, возникшую в результате гранулирующего периодонтита (рис. 46). В отдельных случаях возможно распространение микроорганизмов из гнойного очага в периодонте в надкостницу челюсти по лимфатическим путям. Реже встречается возникновение острого периостита челюсти в результате дальнейшего продвижения инфекции через поврежденную круговую связку, чаще всего при абсцедирующей форме пародонтоза (маргинальный периодонтит).

Рис. 46. Схематическое изображение развития острого гнойного периостита челюсти.

Незначительное место в этиологии воспалительных процессов челюстей занимают процессы, возникшие гематогенным путем при гриппе, сыпном и брюшном тифе, скарлатине, кори и других инфекциях, а также контактным путем, например при фурункуле на подбородке. Наконец, воспалительные процессы в челюстных и околочелюстных тканях могут развиться в результате травматического повреждения челюстно-лицевой области.

Из околоверхушечного очага гнойный экссудат в конце концов пробивается через надкостницу и слизистую оболочку и изливается в полость рта.

Несмотря на то обстоятельство, что при микроскопическом исследовании при остром гнойном периостите челюсти имеет место истончение, а на отдельных участках исчезновение кортикального слоя кости и прилежащих костных балочек, а также проникновение гноя в костномозговое вещество, так же как и острый гнойный периодонтит, нельзя охарактеризовать этот процесс как остеомиелит челюсти, так как не наступает характерных для последнего некроза костной ткани и других изменений.

Острый гнойный периостит челюсти характеризуется в начальной стадии наличием воспалительного отека на десне в области больного зуба, а в дальнейшем, в зависимости от места прорыва гноя через кортикальный слой челюсти, наличием плотного инфильтрата, а затем и флюктуации в преддверии полости рта, на небе, на дне полости рта и других участках.

Боли в зубе постепенно, по мере нарастания явлений периостита, стихают, а при прорыве экссудата через кость резко уменьшаются. Это объясняется перемещением гнойного экссудата от околоверхушечной области. Процесс перемещения гноя по гаверсовым и фолькмановским каналам происходит безболезненно. Наибольшую болевую чувствительность больной испытывает в период, когда после прорыва кортикальной пластинки гной отслаивает от кости богатую нервами надкостницу (поднадкостничный абсцесс). Боль уменьшается после расплавления надкостницы и скопления гноя под слизистой оболочкой (подслизистый абсцесс) и совершенно стихает, когда гной через свищевое отверстие изливается в полость рта.

Коллатеральный отек мягких тканей при остром гнойном периостите челюсти выражен более значительно, чем при остром гнойном периодонтите, и имеет типичную локализацию. При остром периостите, возникшем от верхних резцов, характерная припухлость верхней губы, от клыков и верхних премоляров - припухлость мягких тканей лица в подглазничной, щечной и скуловой областях вплоть до распространения иногда на нижнее и даже (редко) на верхнее веко. При остром периостите от верхних моляров припухлость распространяется на околоушно-жевательную область до ушной раковины. В случаях острого периостита нижней челюсти от передних зубов припухают мягкие ткани подбородка и нижней губы, от премоляров и моляров - мягкие ткани лица в области половины нижней челюсти.

Типичной при остром гнойном периостите является также локализация абсцесса. Так, абсцесс на верхней челюсти от вторых резцов и небных корней премоляров и моляров возникает на небе, поскольку верхушки корней этих зубов расположены ближе к небу. В отдельных случаях гнойный экссудат от верхних центральных резцов прорывается под слизистую оболочку переднего отдела дна носовой полости, а от верхних моляров - под слизистую оболочку гайморовой пазухи. На нижней челюсти абсцесс от моляров располагается иногда не с вестибулярной, а с язычной стороны. Иногда гнойный экссудат на нижней челюсти от моляров не ограничивается пределами альвеолярного отростка, а располагается к углу и даже на ветвь нижней челюсти, в результате чего возникает воспалительная контрактура жевательной и медиальной крыловидной мышц, ведущая к ограничению открывания рта.

При остром гнойном периостите челюсти повышается температура тела до 37,5-38°С, отмечается общая слабость, отсутствие аппетита. В большинстве случаев наблюдается лейкоцитоз в пределах 12·10 3 - 15·10 3 в 1 мкл; СОЭ 20-40 мм/ч.

Если при остром серозном периостите можно добиться рассасывания инфильтрата различными лечебными мероприятиями, лечение острого гнойного периостита челюсти требует вскрытия гнойного очага, где бы ни локализовался абсцесс.

Рассасыванию инфильтрата может способствовать сухое тепло или согревающая мазевая повязка по Дубровину. Кожу в области воспалительного очага обильно смазывают 4% желтой ртутной мазью, а поверх нее накладывают несколько слоев марли, предварительно смоченной в 0,5% растворе калия перманганата. Марлю покрывают вощеной бумагой или клеенкой и слоем ваты, после чего повязку забинтовывают. Смену повязки производят через 10-12 ч. Повязка по Дубровину противопоказана при наличии на коже следов йода во избежание дерматита. Требуется хирургическое лечение острого гнойного периостита челюсти. Обычно внутриротовые разрезы поднадкостничных или подслизистых абсцессов до кости быстро ведут к затиханию острых явлений, резкому уменьшению отека, падению температуры тела, улучшению общего состояния больного.

Разрез мягких тканей альвеолярного отростка следует производить в месте наибольшей флюктуации. Длина разреза 1,5-2 см. При наличии поднадкостничного гнойника следует рассечь слизистую оболочку, подслизистую соединительную ткань и надкостницу, а при подслизистом абсцессе - только слизистую оболочку (рис. 47, 48).

Рис. 47. Линия разреза при вскрытии абсцесса в преддверии полости рта.

Рис. 48. Линия разреза при вскрытии абсцесса на небе.

При вскрытии поднадкостничного абсцесса применяют инфильтрационную анестезию, причем обезболивающий раствор с помощью тонкой иглы вводят под слизистую оболочку в слой рыхлой соединительной ткани и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Некоторая болезненность остается, когда рассекается надкостница. Абсолютный безболезненный эффект достигается при проводниковом обезболивании. Некоторые особенности имеет обезболивание небного и язычного абсцессов в связи с невозможностью применения инфильтрационной анестезии из-за отсутствия на этих участках подслизистой соединительной ткани. Обезболивание при таких абсцессах требует соответствующей проводниковой анестезии: при небном абсцессе - инъекции раствора в большое небное отверстие справа или слева и в резцовое отверстие, при язычном абсцессе - мандибулярная анестезия.

Для вскрытия подслизистого абсцесса, при котором гной расположен непосредственно под слизистой оболочкой, требуется рассечь только тонкую слизистую оболочку; хорошее обезболивание достигается с помощью замораживания тканей струей хлорэтила.

После вскрытия абсцесса следует предложить больному прополоскать рот 2-3 раза слабым раствором калия перманганата для удаления гноя из полости рта, а для предупреждения склеивания краев разреза и создания лучших условий для оттока гноя ввести в рану на 2-4 ч «выпускник» из полоски йодоформной марли.

При правильно проведенном вскрытии гнойника в редких случаях через сутки после операции приходится вследствие продолжающегося выделения гноя прибегать к повторному введению в рану «выпускника».

Дренаж околоверхушечной области причинного зуба при этой форме одонтогенного воспалительного процесса отступает на второй план, так как основным очагом, уже независимым от первичного очага, становится расположенный на поверхности кости абсцесс. Поэтому удаление причинного зуба при остром гнойном периостите челюсти приобретает второстепенное значение и может быть отложено до ликвидации острых явлений. Отдельные зубы, явившиеся источником этого процесса, можно в дальнейшем лечить и пломбировать, а также резецировать верхушку корня.

Удаление причинного зуба без одновременного вскрытия гнойного очага на кости не приводит к опорожнению последнего и поэтому является нецелесообразным и неправильным.

Для уменьшения болевых ощущений назначают обычные антиневралгические средства, а также сухое тепло на область болезненных регионарных лимфатических узлов. Прием амидопирина, ацетилсалициловой кислоты вызывает уплотнение сосудистых стенок и понижение их проницаемости, благодаря чему уменьшаются явления экссудации и стихает воспалительный процесс. С той же целью показан прием внутрь 10% раствора кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день. Следует назначить также сульфаниламидные препараты, а при продолжающемся нарастании воспалительного процесса антибиотики широкого спектра действия.

Следует категорически предостеречь рт всякого выскабливания дна лунки при остром одонтогенном воспалительном процессе во избежание нарушения реактивного защитного вала вокруг очага и внедрения микробов в костномозговые пространства. Исключением является выскабливание грануляций в полости небного абсцесса, возникающих при длительном его существовании (подострый небный абсцесс).

Периостит челюсти

Одним из довольно частых осложнений воспалительных процессов в тканях периодонта является периостит челюсти. Периостит может возникнуть в результате дальнейшего распространения процесса при острых верхушечных, а также при обострении хронических верхушечных периодонтитов. В ряде случаев он может являться следствием краевого периодонтита или инфицирования раны после удаления зуба.

Гнойный экссудат из периодонта попадает под надкостницу челюсти. Чаще всего экссудат, скопившийся в периодонтальной щели, проходит через мелкие отверстия в костной ткани (система так называемых гаверсовых и фолькмановских канальцев) и кортикальную пластинку и достигает надкостницы. Происходит отслоение ее на определенном участке. Воспалительный экссудат поражает также наружный слой костной ткани, но некроз кости, а также других изменений, характерных для остеомиелитического процесса, не наступает (рис. 37).

Заболевание сопровождается сильными (иногда пульсирующими) болями, которые являются следствием отслаивания и растягивания воспалительным экссудатом надкостницы. Боли сильные, могут иррадиировать в висок, глаз, ухо. Как правило, холод смягчает болевые ощущения, а тепло, наоборот, усиливает их.

Периостит сопровождается изменениями в окружающих мягких тканях. Появляется отек мягких тканей щеки, подбородка, подчелюстной области в зависимости от локализации процесса. Как отмечает Г. А. Васильев, при распространении периостита "от верхнего клыка и верхних премоляров коллатеральный отек, располагаясь несколько сбоку, захватывает большой участок лица. Сильно отекают не только ткани в щечной и скуловой области, но отмечается переход припухлости на нижнее, а нередко и верхнее веко. Для процесса, возникшего от верхних больших коренных зубов, характерна припухлость, доходящая кзади почти до ушной раковины".

Экссудат при периостите может проникнуть не только в вестибулярную сторону, но и в сторону полости рта - вызвать образование гнойника (абсцесса) на небе или в области дна полости рта, а также при воспалительном процессе на верхней челюсти может попасть в гайморову полость и вызвать гайморит.

Слизистая оболочка в области причинного зуба всегда гиперемирована и отечна. Переходная складка сглажена. Пальпация пораженного участка болезненна. Перкуссия зуба вызывает меньшую болезненность, чем при явлениях острого периодонтита. При дальнейшем прогрессировании процесса в области отека отмечается флюктуация, затем образование свищевого хода в преддверие или собственно полость рта. В худшем случае - проникновение гноя в мягкие ткани, окружающие челюсть.

Общее состояние больных при периостите ухудшается. Реакция на воспаление зависит от распространенности и остроты процесса, а также от реактивности организма больного. Температура повышается в среднем до 37,7-38,2°С. Появляется общая слабость, бессонница, отсутствует аппетит.

Опыт показывает, что лечение при острых периоститах должно быть радикальным, хирургическим. Необходимо производить широкое вскрытие воспалительного очага и создавать достаточно хорошие условия для свободного оттока экссудата. Для этого рассекают мягкие ткани и надкостницу со стороны полости рта в том участке, где наблюдается наибольшее скопление гноя. Как правило, вмешательство производят под местным обезболиванием. Для того чтобы края раны не слипались и не мешали оттоку гноя, в рану вводят резиновую полоску или полоску йодоформной марли.

Больным назначают полоскание полости рта слабым раствором калия перманганата или содовым раствором, сульфаниламидные препараты по 1,0 г 4-6 раз в день, анальгетики при болях, хлорид кальция 10% по 1 столовой ложке 3 раза в день. В некоторых случаях приходится прибегать к внутримышечным инъекциям антибиотиков.

В начальной стадии периостита челюсти при удовлетворительном состоянии больного и отсутствии флюктуации может произойти рассасывание инфильтрата и без хирургического вмешательства. В этих случаях можно прибегнуть к помощи физиотерапевтических методов лечения (УВЧ, солюкс, лампа синего света), рекомендовать больным полоскание полости рта теплыми дезинфицирующими растворами и назначать сульфаниламидные препараты. Некоторые отмечают хороший эффект при применении согревающей мазевой повязки по Дубровину (4% желтая ртутная мазь). Если в течение нескольких дней не наступает улучшения, необходимо перейти к радикальному лечению.

Во время лечения необходимо сразу же оценить целесообразность сохранения причинного зуба. Если зуб не представляет ценности для жевательной функции (разрушена коронка, обнажен корень, резко выражена подвижность зуба и т. п.), его необходимо удалить. В ряде случаев своевременное удаление причинного зуба дает хороший отток экссудату и позволяет ликвидировать воспалительный процесс без дополнительных хирургических вмешательств.

Правильно проводимое лечение дает возможность в течение 2-4 дней восстановить трудоспособность больного. При неправильно проводимом лечении процесс может перейти на челюстную кость, вследствие чего возникает одонтогенный (зубного происхождения) остеомиелит.

Остеомиелит челюсти

Это заболевание костей челюсти, возникающее в результате проникновения инфекции из периодонтального очага в толщу челюстных костей. Одонтогенный остеомиелит - довольно распространенное заболевание. Примерно 35-55% всех остеомиелитов приходится на остеомиелиты челюстей, среди них одонтогенные остеомиелиты занимают основное место. При этой форме воспалительного процесса проникновение инфекции в костную ткань связано с заболеваниями зубов. Топографически имеется очень тесная связь между периодонтом и костномозговым веществом челюсти. Очень часто инфекция из верхушечного и, реже, из краевого периодонта проникает в костную ткань. Одонтогенный остеомиелит может возникнуть также при инфицировании раны после удаления зуба. Наиболее частой локализацией воспалительного процесса является нижняя челюсть, по данным М. Г. Лукомского - в 89,6 % случаев, причем область нижних моляров поражается в 70%, на верхнюю же челюсть приходится лишь 10,4% однотогенных остеомиелитов.

Как уже говорилось, причиной развития одонтогенного остеомиелита челюсти чаще всего является верхушечный периодонтит зуба. Больные при этом отмечают, что вначале болел один определенный зуб, а затем боли становятся разлитыми, захватывают группу зубов данной челюсти. Появляется отек мягких тканей лица, причем гной, прорываясь по костным канальцам, может вызвать воспаление мягких тканей - абсцесс или флегмону.

При осмотре полости рта отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки с обеих сторон альвеолярного отростка в пораженном участке, захватывающем область нескольких зубов. Зубы подвижны, их перкуссия болезненна. Пальпация пораженного участка также вызывает болезненность, отмечается некоторое утолщение тела челюсти. Регионарные лимфатические узлы увеличены в размерах, болезненны.

При локализации воспаления в области моляров, особенно нижних, открывание рта ограничено за счет вовлечения в процесс жевательных мышц. Общее состояние больных тяжелое. Температура повышается до 39-39,5°С. Больные жалуются на головную боль, бессонницу, потерю аппетита, общую слабость. Отмечаются явления общей интоксикации организма. Кожные и слизистые покровы бледны, пульс учащен. Прием пищи затруднен из-за плохого открывания рта и наличия воспалительного процесса. Слюна вязкая. Гнилостный запах изо рта. Работа желудочнокишечного тракта нарушена.

Эритроциты падают, а число лейкоцитов доходит до 2х10³ при уменьшении числа лимфоцитов. СОЭ достигает высоких цифр. Удельный вес мочи высокий, в ней появляется белок. Общее состояние больных требует их госпитализации и лечения врачом-стоматологом, а при отсутствии его - хирургом.

Рептгенограмма может оказать помощь в постановке диагноза не ранее чем через 2 нед после заболевания.

В этот период можно отметить нарушения костной структуры челюсти и утолщение надкостницы.

Через 2-3 нед после начала заболевания острые явления стихают и процесс может перейти в хроническую форму. При этом общее состояние больных улучшается. Болевые ощущения постепенно уменьшаются или исчезают полностью. Зубы в пораженном участке продолжают оставаться несколько подвижными, но болезненности их при перкуссии может не быть. Гиперемия слизистой оболочки исчезает, отек мягких тканей полости рта уменьшается. Через свищевой ход или линию разреза продолжается выделение гноя в течение длительного времени. Температура у больных понижается до субфебрильной. Явления интоксикации организма уменьшаются, восстанавливается сон, аппетит, работа желудочно-кишечного тракта. Данные лабораторных исследований приближаются к норме.

Наиболее характерно для стадии хронического остеомиелита отделение омертвевших участков костной ткани - секвестрация. В зависимости от объема и степени воспалительного процесса секвестрации могут подвергаться как небольшие участки костной ткани, так и весьма значительные участки кости.

В отдельных случаях остеомиелита может произойти отторжение на верхней челюсти альвеолярного отростка, скуловой кости, а на нижней - даже участка тела челюсти. Процесс секвестрации хорошо выражен на рентгеновском снимке (рис. 38).

Лечение острого остеомиелита должно быть комплексным и включать хирургические, медикаментозные и физиотерапевтические методы.

В начальной стадии показано удаление причинного зуба. Это обеспечивает хороший отток гнойного экссудата и в большинстве случаев ликвидирует процесс. При разлитом остеомиелите ограничиваться только удалением зуба нельзя. Необходимо ликвидировать основной гнойный очаг в мягких тканях (абсцесс или флегмону). В зависимости от локализации его проводится внутриротовой или внеротовой разрез. Разрез должен быть достаточно широким, чтобы обеспечить хороший отток гноя. Для этого рану дренируют резиновой полоской или полоской йодоформной марли. Применение в таких случаях йодоформной марли не всегда бывает эффективным, так как она набухает, пропитываясь экссудатом, и закрывает просвет раны; при этом отток гноя прекращается.

Хорошие результаты дает наложение на рану влажной повязки с гипертоническим раствором сернокислой магнезии или раствором антисептиков. Внутрь больным назначают сульфаниламидные препараты до 1 г каждые 4 ч, внутримышечно - инъекции антибиотиков 4 раза в сутки, аутогемотерапия, десенсибилизирующие средства, витамины. Для уменьшения сильных болей назначают внутрь амидопирин, фенацетин и другие болеутоляющие средства с добавлением аспирина, кофеина или люминала.

Rp.: Phenacetini

Ac. acetylsalicylici aa.......... 0,25

M. f. pulv. D. t. d. № 12

S. По одному порошку 3-4 раза в день

Rp. Phenobarbitali.............. 0,05

Amydopirini.............. 0,3

Phenacetini............... 0,25

Coffeini natrio-benzoici........ 0,05

M. f. pulv D. t. d. № 12

S. По 1 порошку 1-2 раза в день

Необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы.

Полноценное питание имеет большое значение. Но большинство больных не может нормально принимать пищу из-за воспалительного процесса в челюстно-лицевой области. Поэтому пища должна быть высококалорийной, витаминизированной и измельченной. При необходимости (например, при сведении челюстей) ее можно вводить с помощью специального поильника.

При хроническом течении остеомиелитического процесса основным моментом лечения является удаление отделившегося костного секвестра. Эта операция получила название секвестрэктомии. Она проводится тогда, когда секвестр полностью отделился от окружающих костных тканей, что обычно бывает через 4-5 нед после начала заболевания. После удаления секвестра рану зашивают, оставляя дренаж, или тампонируют йодоформной марлей, которую меняют через 4-5 дней. Больным рекомендуется давать сульфаниламидные препараты. Чтобы ускорить восстановление костной структуры, назначают препараты кальция, а также витамины С и D. Можно рекомендовать физиотерапевтические процедуры: облучение кварцевой лампой, УВЧ.

Если причинный зуб (или зубы) не был удален в остром периоде, то целесообразно его сохранить. При хроническом течении остеомиелита, если нет подвижности зубов, следует воздержаться от их удаления. Если же пульпа таких зубов омертвела, то необходимо их трепанировать и запломбировать, что сохраняет зубы на длительное время.

Перикоронарит

К воспалительным процессам челюстей относятся также случаи затрудненного прорезывания зуба мудрости, сопровождающиеся поражением окружающих тканей.

Прорезывание как молочных, так и постоянных зубов в норме протекает без каких-либо осложнений. Исключение составляет прорезывание зубов мудрости, которое в ряде случаев может быть затрудненным. Чаще это наблюдается при прорезывании зубов мудрости нижней челюсти и очень редко - верхней.

Затрудненное прорезывание третьих моляров обычно связано с недостатком места в альвеолярном отростке, неправильным положением зуба или наличием плотной слизистой оболочки, закрывающей полностью или частично коронку зуба. В этих случаях чаще всего происходит прорезывание одного или двух бугров зуба мудрости, после чего положение зуба больше не меняется (рис. 39). Часть жевательной поверхности остается покрытой слизистой оболочкой - так называемым капюшоном. Под последним скапливается слизь, попадают пищевые остатки, внедряются микробы полости рта. Кроме того, слизистая оболочка, покрывающая часть жевательной поверхности, при жевании подвергается травме зубами-антагонистами. Все эти моменты ведут к возникновению воспалительного процесса, который постепенно прогрессирует. Края капюшона слизистой оболочки могут изъязвляться. Хронический, вяло протекающий воспалительный процесс постепенно вызывает изменения в окружающих тканях. В первую очередь происходят рубцовые изменения капюшона, расширение периодонтальной щели и т. п. Это ведет к распространению воспалительного процесса - перикоронарита, который сопровождается резко выраженными клиническими симптомами. Больные жалуются на боли в области причинного зуба, часто отдающие в ухо, боли при глотании. Вследствие воспалительного отека, охватывающего участки прикрепления жевательных мышц, открывание рта ограничивается. Прием пищи затруднен. Появляется отек мягких тканей в области угла челюсти соответствующей стороны. Температура повышается до 37,3-38°С.

Слизистая оболочка в области причинного зуба гиперемирована, отечна. Могут возникнуть абсцессы с язычной или щечной стороны. Из-под капюшона выделяется гной. Малейшее падавливание на него вызывает резкую болезнежность и усиливает выделение экссудата. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.

При дальнейшем нарастании процесса открывание рта еще более ограничивается вплоть до полной невозможности приема твердой пищи. Боль при глотании усиливается. Лимфаденит нарастает. Процесс может осложняться флегмоной или переходить на костную ткань - возникает остеомиелит. При явлениях перекоронарита лечение должно быть радикальным, хотя и не всегда требует хирургического вмешательства.

В зависимости от тяжести процесса и общего состояния больного рекомендованы различные методы лечения. При сведении челюстей и воспалительном отеке в настоящее время мы широко применяем тригеминосимпатическую блокаду, предложенную М. П. Жаковым, которая оказалась весьма эффективной.

После снятия острых воспалительных явлений целесообразно определить положение зуба с помощью рентгенографии. Если зуб мудрости находится в положении, исключающем его прорезывание, его следует удалить (рис. 40). В остальных случаях необходимо промыть карман под капюшоном слабым раствором хлорамина, этакридина лактата (риванола) или калия перманганата. Затем под капюшон осторожно вводят полоску йодоформной марли, чтобы несколько отжать его и освободить жевательную поверхность коронки. Йодоформную марлю меняют через день. На дом больному назначают теплые дезинфицирующие полоскания, сульфаниламидные препараты по 1 г 4-6 раз в день.

Если это лечение не помогает, необходимо произвести иссечение капюшона, закрывающего жевательную поверхность зуба мудрости. Оно проводится под местной инфильтрационной анестезией. Края раны после иссечения капюшона можно коагулировать. Удаление зуба мудрости, который не может прорезаться или является причиной рецидивов перикоронарита, проводится после стихания острых воспалительных явлений. Оно осуществляется при помощи элеватора или же приходится прибегать к операции выдалбливания с помощью долота и молотка, после чего рану тщательно обрабатывают. Целесообразно наложить швы.

Абсцессы и флегмоны

Эти воспалительные процессы в челюстно-лицевой области наиболее часто сопутствуют остеомиелиту челюстей и других костей лицевого скелета, а также могут являться осложнением при гнойно-дистрофической форме пародонтоза, гингивостоматитах, переломах челюстей и некоторых других заболеваниях. Это тяжелые и крайне опасные заболевания.

Среди микробных возбудителей выявлены различные кокковые группы (стафилококк, стрептококк, пневмококк, диплококк), веретенообразная и кишечная палочки, а также анаэробные формы.

Абсцессы и флегмоны отличаются большим разнообразием клинических проявлений, что зависит как от общего состояния организма, вирулентности инфекции, так и от локализации воспалительного процесса. Последний обычно развивается в подкожной, межмышечной и межфасциальной рыхлой клетчатке, может поражать и лимфатические узлы.

Вследствие возникающего воспалительного инфильтрата и сопутствующего коллатерального отека окружающих тканей обычно наступает асимметрия лица. Естественные складки лица сглаживаются. Кожа напряжена. При поверхностно расположенных флегмонах выражена гиперемия кожи. Слизистые оболочки губ и полости рта сухие, бледные, язык обложен. В зависимости от характера и клинического течения воспалительного процесса, а также наступающей интоксикации организма обычно в той или иной степени развиваются общие расстройства. Они выражаются в недомогании, бессоннице, потере аппетита. Больные жалуются на головную боль, частые ознобы. Температура может колебаться от субфебрильной до 39-40°С. Пульс и дыхание учащены. Внешне лицо больного становится бледным, осунувшимся.

Среди местных расстройств наиболее частыми являются нарушение жевания, связанное с воспалительной контрактурой, боли при глотании, в ряде случаев расстройства речи и дыхания, обильное выделение тягучей слюны.

Наиболее тяжело протекают флегмоны, вызываемые анаэробными формами микробов. При слабо выраженной местной реакции тканей и пониженной сопротивляемости организма прогноз может быть сомнительным.

Картина крови характерна для воспалительных процессов: количество эритроцитов и гемоглобина падает, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена, в отдельных случаях доходит до 40 мм в час.

Как подчеркивает А. И. Евдокимов, "на высоте воспалительного процесса в моче обнаруживается белок (признак токсического нефрита), поэтому систематическое исследование мочи является обязательным".

Лечение . Раннее вскрытие очага воспалительного процесса (флегмоны или абсцесса) является основным лечебным хирургическим мероприятием. Оно показано при наличии инфильтрата и повышенной температуры. Даже в тех случаях, когда гной не выделяется, напряжение тканей уменьшается и создаются условия для оттока экссудата. Оперативное вмешательство должно производиться врачом-стоматологом или общим хирургом, исходя из анатомо-топографических особенностей пораженного участка. Широкое распространение получило введение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, а также сульфаниламидов. При этом обязательно надо учитывать резистентность бактерий и их чувствительность по отношению к тому или иному препарату.

Для уменьшения болевых ощущений необходимо назначить болеутоляющие средства. При вялом течении воспаления, а также в начале заболевания рекомендуется принять УВЧ-терапию, сухое тепло, а также мазевую повязку по Дубровину.

Необходимо уделять большое внимание деятельности сердечно-сосудистой системы, С этой целью рекомендуются настойки валерианы, кордиамин, камфара и некоторые другие средства. Постельный режим обязателен в остром периоде болезни, причем больные должны находиться в полусидячем положении в целях предупреждения аспирационной пневмонии. Рекомендуется молочно-растительная диета, обильное питье, а также витамины, в первую очередь аскорбиновая кислота и витамин В 1

Оперативное вмешательство чаще всего проводится под местным обезболиванием, хотя не исключено и применение наркоза. Разрезы делаются широкими, длиной до 8-10 см в зависимости от локализации процесса, на всю глубину тканей. При этом обязательно должно учитываться расположение крупных сосудов и нервных ветвей, чтобы не повредить их. Для этого необходимо придерживаться анатомо-топографических требований, предъявляемых к разрезам в челюстно-лицевой области.

Если при вскрытии выделяется гной, такую рану обычно дренируют резиновой полоской или резиновой трубкой.

При гнилостно-некротическом распаде тканей обильно орошают рану 3% раствором перекиси водорода, слабым раствором калия перманганата и пр.

При сухих тканях для повышения их жизнедеятельности и уменьшения всасывания токсинов на раневую поверхность накладываются влажные марлевые повязки, смоченные гипертопическим раствором поваренной соли или сернокислой магнезии.

В случаях, когда причиной воспалительного процесса в челюстно-лицевой области является тот или иной зуб, при затрудненном доступе к нему (вследствие отека, контрактуры и т. п.) удаление можно отложить до ликвидации острых явлений. Во всех остальных случаях удаление причинного зуба должно быть произведено одновременно со вскрытием флегмоны.

Специфические воспалительные процессы требуют патогенетической терапии.

Целевая установка. Изучить этиологию и патогенез периостита челюстей, клиническую картину, дифференциальную диагностику, особенности течения заболевания на верхней и нижней челюстях. Освоить методику вскрытия поднакостничных гнойников и способы их дренирования.

Острый одонтогенный периостит челюстей - воспалительный процесс, возникающий как осложнение заболеваний зубов и тканей пародонта. Чаще всего он протекает в виде ограниченного воспаления надкостницы альвеолярного отростка на протяжении нескольких зубов. Нередко возникает поднад- костничный абсцесс в пределах альвеолярного отростка, реже воспалительные явления распространяются на надкостницу тела челюсти.
Больные с периоститом челюстей составляют более 10- 15 % всех хирургических стоматологических больных, находящихся на лечении в поликлинике, и 70-80% больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Клиническая картина . Начальный период заболевания у одних больных протекает бурно, воспалительные явления нарастают с каждым часом, у других больных заболевание развивается медленно, в. течение 1 - 2 дней. В этот период их самочувствие ухудшается, возникает слабость , разбитость, повышается температура тела. Появляется головная боль, пропадает аппетит, нарушается сон.
Больные отмечают, что боли в области зуба, послужившего источником инфекции, сменяются нестерпимыми болями в области соответствующей половины челюсти, иррадиирующими по разветвлению тройничного нерва в висок, ухо , глаз , шею. В дальнейшем интенсивность болей уменьшается, они приобретают ноющий характер.
С развитием воспалительного процесса в надкостнице появляется отек околочелюстных мягких тканей. Локализация отека довольно типична и зависит главным образом от расположения зуба, явившегося источником инфекции. Отек наиболее резко бывает выражен в первые дни заболевания, затем он несколько уменьшается и распространяется на соседние области вниз по клетчатке.
Кожа над отечными тканями натянута, цвет ее, как правило, не изменен. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.
Наиболее характерны изменения в полости рта. Развиваются гиперемия, отек десны, слизистой оболочки переходной складки и прилежащих участков щеки на протяжении нескольких зубов. Ввиду нарушения самоочищения полости рта ее слизистая оболочка покрывается налетом. На ней появляются отпечатки наружных поверхностей коронок зубов.

В начальной стадии развития процесса переходная складка сглаживается, в толще ее пальпируется плотный и резко болезненный инфильтрат. При переходе процесса в гнойную форму и скоплении экссудата под надкостницей альвеолярного отростка по переходной складке начинает образовываться валикообразное выпячивание - поднадкостничный абсцесс. Иногда определяется флюктуация. Постепенно гной расплавляет надкостницу и изливается под слизистую оболочку, образуя таким образом поддесневой абсцесс.
При исследовании зуба, послужившего источником инфекции, часто удается установить, что его полость и корневые каналы заполнены гнилостным распадом. Иногда этот зуб бывает запломбированным, в ряде случаев у шейки или его корня имеется глубокий патологический зубодесневой карман. В этот период болевая реакция при перкуссии зуба выражена нерезко, а иногда вовсе отсутствует.
На рентгенограмме альвеолярного отростка и тела челюсти при остром периостите изменения не выявляются.
Периостит чаще протекает в виде ограниченного воспалительного процесса в надкостнице с вестибулярной стороны альвеолярного отростка на протяжении нескольких зубов.
Общее состояние значительно ухудшается у ослабленных людей с сопутствующими заболеваниями. Обычно температура тела повышается в пределах 37,3 - 37,8 °С. При исследовании крови в период развития заболевания отмечается увеличение количества лейкоцитов в пределах 10,0-12,0-10^9/л, а иногда и выше.
Со стороны лейкоцитарной формулы часто обнаруживается нейтрофилез за счет увеличения количества сегментоядерных (до 70 - 75%) и палочкоядерных лейкоцитов (до 8 - 20 %). Одновременно с этим уменьшается процентное содержание лимфоцитов (до 10-20) и эозинофилов. Через несколько дней от начала заболевания СОЭ возрастает до 15 - 20 мм в час. При исследовании мочи у подавляющего большинства больных изменений не обнаруживается.

Дифференциальный диагноз . Острый гнойный периостит челюсти следует дифференцировать от острого периодонтита, остеомиелита, абсцесса и флегмоны, сиаладенита, лимфаденита и других острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Абсцесс и флегмона, так же как и периостит, проявляются припухлостью лица. Ошибки в диагностике объясняются тем, что коллатеральный отек тканей лица, возникающий при периостите, расценивают как инфильтрат. Инфильтрат, каким бы ограниченным он не был, всегда плотный, а отечные ткани мягкие. Если флегмона располагается поверхностно, то кожа над инфильтратом натягивается, лоснится, затем краснеет. При абсцедировании появляется флюктуация. Развитие флегмоны всегда связано с более выраженной интоксикацией, вызывающей более глубокие, чем при периостите, изменения со стороны органов и систем организма больного.
При периостите нижней челюсти с язычной стороны отек тканей подъязычной области иногда ошибочно расценивается как абсцесс подъязычного пространства или абсцесс челюстно-язычного желобка. Периостит отличается от этих воспалительных процессов прежде всего локализацией инфильтрата. При периостите он расположен в области альвеолярного отростка, при абсцессе подъязычного пространства и абсцессе челюстно-язычного желобка - в соответствующих анатомических областях.
Иногда периостит ошибочно принимают за воспаление подъязычной или поднижнечелюстной слюнной железы и их протоков. Однако при периостите слюнные железы никогда не вовлекаются в воспалительный процесс и поэтому всегда бывают мягкими, безболезненными и не увеличенными в размерах. Из протоков этих желез при периостите выделяется чистая слюна, что нехарактерно для сиаладенита.
При остром лимфадените, так же как и при периостите, возникает отек тканей лица в соответствующей области. Пальпацией отечных тканей при лимфадените определяется вовлеченный в воспалительный процесс лимфатический узел, иногда с выраженными явлениями периаденита. Установить при лимфадените инфильтрацию надкостницы и другие признаки периостита не удается.

Лечение . Лучшие результаты лечения больных с острым гнойным периоститом челюстей дает комплексная терапия, когда своевременное хирургическое вмешательство сочетается с проведением лекарственной и физиотерапии.
Лишь в начальной стадии заболевания, при небольшой инфильтрации надкостницы альвеолярного отростка, допустимо консервативное лечение. Раскрывают полость зуба, удаляют распад корневых каналов и создают условия для оттока экссудата. Это вмешательство в сочетании с местным антибактериальным лечением и физиотерапией (электрическое поле УВЧ) может привести к обратному развитию воспалительного процесса. Однако, поскольку больные при периостите челюстей чаще обращаются к врачу в стадии воспалительной инфильтрации, гнойного расплавления инфильтрата (наличие флюктуации), основным лечебным мероприятием является оперативное вскрытие воспалительного очага и создание свободного оттока образовавшегося экссудата. Отсутствие флюктуации не должно рассматриваться как противопоказание к разрезу, так как рассечение инфильтрированной надкостницы еще до расплавления ее гноем приводит к обратимости воспалительного процесса.
Для успешного проведения оперативного вмешательства необходимо добиться хорошего обезболивания тканей на месте будущего разреза. Чаще всего для этого применяют местное обезболивание - проводниковую и инфильтрационную анестезию. В качестве анестетика следует использовать 1 - 2 % раствор тримекаина или 1 - 2% раствор лидокаина, поскольку новокаин при гнойном воспалении малоэффективен.
При инфильтрационной анестезии анестетик вводят в непораженные ткани, на границе с инфильтратом. У ряда больных при наличии показаний операция может быть выполнена под общим обезболиванием.
Разрез при периостите делают длиной 1,5 -2,5 см, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке на всю глубину тканей до кости. Для свободного оттока гнойного экссудата и предупреждения слипания краев раны в нее вводят на 1-2 сут тонкий дренаж, который может быть приготовлен из хирургических перчаток или полиэтиленовой пленки.
При вскрытии поднадкостничного гнойника, расположенного на твердом небе, иссекают небольшой участок мягких тканей из стенки абсцесса (треугольный или овальной формы, что обеспечивает хорошее его дренирование, так как не происходит слипания краев раны).
Одновременно со вскрытием поднадкостничного гнойника производят удаление зуба, послужившего источником инфекции, если дальнейшее сохранение его нецелесообразно. Это зубы с сильно разрушенной коронкой, не представляющие функциональной ценности, зубы, не поддающиеся консервативному лечению, с непроходимыми корневыми каналами, подвижные. В остальных случаях зуб сохраняют. После купирования воспалительного процесса его подвергают лечению и пломбированию. У ряда больных применяется хирургическое лечение, заключающееся в резекции верхушки корня, гемисекции.

Операцию вскрытия поднадкостничного гнойника и удаление зуба не всегда можно выполнить одновременно. При плохом общем состоянии больного, а также в тех случаях, когда удаление зуба может представить значительные технические трудности, эту операцию лучше произвести через несколько дней, когда острые воспалительные явления уменьшатся или ликвидируются.
После хирургического вмешательства для скорейшего рассасывания воспалительного инфильтрата назначают 4-6 раз в день полоскания полости рта теплым (40 - 42 °С) раствором калия перманганата (1:3000) или 1 - 2% раствором бикарбоната натрия. Хороший лечебный эффект в этот период оказывают электрическое поле УВЧ, СВЧ, флюктуоризация, лучи гелий-неонового лазера малой мощности. Рассасыванию воспалительного инфильтрата способствует согревающая вазелиновая повязка или повязка по Дубровину, которую накладывают на 10-12 ч, лучше на ночь, днем применяют сухое тепло (лампа соллюкс).
В начальном периоде острого периостита, а также после хирургического вмешательства целесообразно назначать больным сульфаниламиды (норсульфазол, сульфадимезин или сульфадиметоксин), пиразолоновые производные (анальгин, амидопирин), антигистаминные препараты (димедрол, диазалин, супрастин), препараты кальция (раствор кальция хлорида, глюконат или лактат кальция), витамины (особенно витамин С). У ослабленных больных с низкой общей реактивностью организма, при тяжелом течении заболевания, а также при вовлечении в воспалительный процесс надкостницы челюсти на значительном протяжении показано применение антибиотиков.
Для восстановления нарушенной функции мимических мышц при периостите верхней челюсти, а также сведении челюстей применяют специальный комплекс лечебной физкультуры.

Лечение

Лечение острого гнойного периостита проводится по-разному в зависимости от фазы развития болезни и объективного состояния. В начальном периоде, когда еще нет гнойной флюктуации, а имеется лишь небольшой инфильтрат по переходной складке (или на небе), можно (если зуб надо сохранить) попытаться достигнуть обратного развития процесса посредством либо вскрытия пульпарной камеры «виновного» гангренозного зуба, либо применения тепла (УВЧ, грелка, соллюкс, синий свет) в сочетании с антибиотиками (левомицетин, биомицин, стрептомицин) и сульфаниламидами (сульгин, стрептоцид по 0,5—1 г через каждые 3—4 часа).

В ряде случаев полезно применять повязки по Дубровину (2% желтая ртутная мазь; 0,5% раствор марганцевокислого калия). Если накануне или непосредственно перед повязкой кожа была смазана йодной настойкой или больной принимал УВЧ, мазь по Дубровину применять не следует.

В тех случаях, когда зуб сильно разрушен, а остатки его (корень) не представляют ценности, нужно их удалить и назначить общее лечение без тепловых процедур (возможны кровотечения из лунки). К сожалению, раннее обращение больных к врачу (когда лишь начинается процесс воспаления в периосте) имеет место очень редко. Обычно больной является к стоматологу в разгар воспаления, когда имеется разлитой инфильтрат или уже ясно очерченный субпериостальный абсцесс.

В этом периоде показан срочный широкий разрез слизистой и надкостницы (до кости) в месте наибольшего выпячивания абсцесса или инфильтрата. Разрез нужно вести в пределах 2—3 зубов (не меньше) для обеспечения хорошего оттока. Направление разреза в преддверии — по переходной складке, а на небе — параллельно десне.

Лучше на небе делать не простой линейный разрез, а иссекать треугольный участок стенки (слизистой оболочки) абсцесса (по Г. А. Васильеву). Одновременно с разрезом нужно удалить «причинный» зуб, если он разрушен и не подлежит лечению. В том случае, когда такой зуб по косметическим или функциональным показаниям может быть сохранен, его лечат (после острого воспаления).

По данным Я. М. Бибермана, у 168 больных (61%) зубы, послужившие причиной заболевания, после прекращения процесса были подвергнуты лечению и в дальнейшем запломбированы. От удаления зуба мы временно воздерживаемся еще и в тех случаях, когда общее состояние больного тяжелое или же сама операция — удаление зуба — может оказаться продолжительной и травматичной (аномалийное расположение зуба, глубокое залегание его остатков и т. п.). Однако по прошествии остроты воспаления операция эта должна быть произведена.

«Основы хирургической стоматологии»,
Ю.И. Бернадский

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИОСТИТ ЧЕЛЮСТИ

Острый гнойный периостит - воспаление надкостницы (periostitis acuta purulenta) является наиболее частым осложнением хронического периодонтита, а также острого гнойного верхушечного периодонтита. Эт#т процесс может возникать при маргинальных периодонтитах, нагноении радикулярных кист.

Исследуя гной при острых гнойных периоститах, находят смешанную микрофлору, состоящую в основном из стрептококков и стафилококков различных видов, грамположительных и грамотрицательных палочек и нередко гнилостных бактерий.

Как известно, воспалительные изменения ограниченного участка надкостницы альвеолярного отростка, а нередко и челюсти, определяемые патологоанатомически как острый серозный периостит, в ряде случаев сопутствуют острым и обострившимся хроническим периодонтитам. При этом микробы не проникают в надкостницу из воспаленного периодонта, и изменения в надкостнице следует рассматривать как реактивный (коллатеральный) воспалительный процесс в тканях, окружающих гнойный очаг.

Если гноеродная флора из воспаленного периодонта распространяется в надкостницу, то возникает острый гнойный периостит. Инфекция проникает через мелкие отверстия в компактной пластинке, альвеолы, по питательным каналам и каналам остеонов, и гораздо реже - по мозговым полостям стенки лунки. Микроорганизмы могут распространяться из периодонта в надкостницу по лимфатическим сосудам. В большинстве случаев при обострении хронического периодонтита гнойный экссудат из тканей, окружающих корень зуба, проникает в надкостницу через узуру в стенке лунки.

Острый гнойный периостит челюстей наблюдается чаще всего у лиц молодого и среднего возраста. Так, по данным Я. М. Бибермана, на возраст от 16 до 40 лет приходится более 71 % случаев этого заболевания. Гнойный периостит бывает у мужчин несколько чаще, чем у женщин. Различные зубы неодинаково часто являются причиной гнойного воспаления надкостницы челюсти.

На нижней челюсти причиной гнойного периостита чаще всего служат первые большие коренные зубы. Второе место занимают третьи большие коренные. Несколько реже источником воспалительных процессов, распространяющихся на периост, являются вторые большие коренные зубы, далее - вторые малые коренные, первые малые коренные, вторые резцы и одинаково часто - первые резцы и клыки.

На верхней челюсти в качестве причины гнойного периостита первое место занимают первые большие коренные зубы, второе место - первые малые коренные, третье - вторые малые коренные, далее одинаково часто- вторые большие коренные зубы и вторые резцы, за ними следуют часто первые резцы и клыки; последнее место занимают зубы мудрости.

Острый гнойный периостит в области нижней челюсти наблюдается несколько чаше (58,9%), чем в верхней (41,1%).

Гнойный процесс в надкостнице чаще поражает ее с вестибулярной поверхности верхней и нижней челюсти (85,6%). Значительно реже поражается надкостница верхней челюсти с небной стороны и нижней челюсти с язычной стороны.

Изредка гнойный экссудат может распространиться и на другие участки надкостницы, покрывающей челюстные кости. Так, иногда гной от -верхних первых резцов проникает под надкостницу переднего отдела дна носовой полости. При остром и обострившемся околоверхушечном процессе в области верхних больших и малых коренных зубов иногда происходит прорыв гноя под надкостницу верхнечелюстной пазухи с последующим развитием гнойного гайморита. Гнойный периостит является одним из симптомов острого остеомиелита челюсти.

Патогенез. В начальном периоде острого гнойного периостита надкостница отечна, разволокнена, инфильтрирована лейкоцитами. Инфильтраты из кругло- и плазмоклеточных элементов располагаются вокруг сосудов надкостницы. Наряду с этим наблюдается фибриноидное набухание (гомогенизация) волокон соединительной ткани и стенок сосудов. Внутренний слой надкостницы быстро расплавляется под отслоенной надкостницей, между ней и костью скапливается серозно-гнойный экссудат, содержащий много нейтрофильных лейкоцитов (рис. 61).

Довольно быстро экссудат становится гнойным, при этом среди неизмененных и распадающихся лейкоцитов в нем обнаруживается много различных микроорганизмов.

В результате омертвения участка периоста и последующего его расплавления нарушается целость отслоенной от кости воспаленной надкостницы и гнойные массы прорываются под слизистую оболочку преддверия рта. В окружности места прободения периоста нередко обнаруживаются выполненные гнойными тромбами сосуды с частично разрушенными стенками. Но на 5- 6-й день обычно гнойник прорывается через слизистую оболочку в полость рта.

Через 4-5 дней от начала заболевания в окружности воспалительного очага начинается образование капсулы, содержащей много круглых, плазматических клеток и фибробластов. В прилегающих мягких тканях отмечается перифокальное воспаление, возникают отек тканей, значительная сосудистая реакция, полнокровие сосудов, стаз. В отдельных местах имеются участки кровоизлияний.

При периостите гнойный очаг непосредственно прилежит к кортикальной пластинке челюсти, в ней также возникают перифокальное реактивное воспаление, дистрофические изменения, выражающиеся в остеокластическом рассасывании кости со стороны питательных каналов и мозговых полостей.

В меньшей степени это выражено в периферических отделах поднадкостничного очага. Резорбция кости ведет к расширению питательных каналов кости и очаговому остеопорозу кортикального отдела челюсти с замещением резорбированных участков кости клеточно-волокнистой тканью, представляющей собой, по данным А. В. Русакова, разросшийся эндост. В некоторых случаях может преобладать картина пазушного рассасывания костной ткани, что свидетельствует, согласно исследованиям А. В. Русакова, о значительной интенсивности и остроте процесса.

Рассасывание костной ткани, расширение мозговых полостей, питательных каналов ведут к истончению кортикального слоя челюсти, а в отдельных его участках (вследствие полного растворения костного вещества) - к образованию в ней дефектов, через которые в периферические участки костномозговых пространств проникают лейкоциты. Одновременно наблюдается распространение лейкоцитов в отдельные питательные каналы наружных слоев кости. Однако этот процесс, как и изменения, наблюдающиеся в окружающей костной ткани при острых периодонтитах, нельзя охарактеризовать как остеомиелит, поскольку не происходит некроза костной ткани и не обнаруживается других изменений, сопутствующих острому остеомиелиту.

На остальном протяжении костный мозг обычно отечен, иногда значительно. По периферии поднадкостничных очагов в периосте отмечается новообразование кости.

Клиника. Воспалительные изменения, возникающие при остром гнойном периостите челюстей, вызывают боли, припухлость мягких тканей лица, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела. Вначале боли и припухлость небольшие, затем быстро, на протяжении 2-3 дней, усиливаются. Боли распространяются иногда на всю челюсть, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва: в ухо, висок, глаз. Под влиянием тепловых процедур боль усиливается, холод на некоторое время ее успокаивает.

Больной нередко сообщает, что раньше болел и был пломбирован какой-либо зуб. Он заболел вновь 2-3 дня назад, после чего появились указанные жалобы. Боль в зубе значительно уменьшается при возникновении припухлости на лице, на что обычно указывают больные.

При остром гнойном периостите альвеолярного отростка не только на десне, но и в области окружающих челюсть мягких тканей появляется воспалительный отек. Он распространяется довольно типично в зависимости от расположения зуба, явившегося причиной гнойного периостита. Так, при периостите, развившемся от верхних резцов, наблюдается значительная отечность верхней губы, переходящая на крылья и дно носа. Увеличенная губа резко выступает вперед. Если гнойный процесс распространяется от верхнего клыка и верхних малых коренных зубов, то периостит может развиться в надкостнице, покрывающей область собачьей ямки; при этом коллатеральный отек, располагаясь несколько сбоку, захватывает значительный участок лица. Отекают не только ткани щечной и скуловой области, но припухлость распространяется на нижнее, а нередко и на верхнее веко. Для гнойного периостита, возникающего в области верхних больших коренных зубов, характерна припухлость, доходящая кзади почти до ушной раковины; на нижнее веко припухлость распространяется редко, на верхнее - почти никогда.

Третий верхний большой коренной зуб может служить причиной периостита в области бугра верхней челюсти. При этом на лице отек появляется позже обычного и локализуется в области щеки и виска.

При остром гнойном периостите, возникающем от нижних резцов, появляется отечность нижней губы и подбородка, распространяющаяся иногда на передний отдел подбородочной области. При воспалении надкостницы нижней челюсти в области клыка и малых коренных зубов появляется коллатеральный отек нижнего отдела щеки, области угла рта, спускающийся в подчелюстную область.

Гнойные периоститы, располагающиеся в области больших коренных зубов нижней челюсти, имеют некоторые особенности. При этом воспалительном процессе коллатеральный отек локализуется в нижних отделах щеки, в подчелюстной и околоушно-жевательной областях (рис. 62).

Иногда гнойный процесс от нижних больших коренных зубов распространяется на надкостницу угла и ветви нижней челюсти, что в результате воспалительной инфильтрации прикрепляющихся здесь мышц - жевательной и медиальной крыловидной приводит к более или менее выраженной воспалительной контрактуре нижней челюсти.

При развитии процесса на нижней челюсти с язычной стороны в отличие от описанной выше картины острого гнойного периостита с вестибулярной поверхности явления коллатерального отека с пакетом увеличенных лимфатических узлов обнаруживаются в подчелюстном треугольнике. Иногда отмечается нерезко выраженный отек щечной области. Открывание рта свободное, но у отдельных больных может быть болезненным.

Когда появляется связанная с воспалительным отеком припухлость в окружности верхней или нижней челюсти, нередко ставят неправильный диагноз флегмонозного процесса. Следует иметь в виду, что в отличие от флегмоны при коллатеральном отеке, сопутствующем гнойному периоститу, припухшие ткани собираются в складку, при пальпации они мягкие и лишь в глубине соответственно расположению воспалительного очага, в области надкостницы, обнаруживается болезненный инфильтрат.

При остром гнойном периостите наблюдается воспалительная реакция регионарных лимфатических узлов, выражающаяся в их увеличении и болезненности. Однако при гнойном периостите ввиду вовлечения в процесс более значительных, чем при периодонтите, участков тканей происходит изменение не одиночного лимфатического узла, а их группы.

Острый гнойный периостит, развивающийся на поверхности альвеолярного отростка вызывает гиперемию и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка не только в области зуба, послужившего причиной периостита, но и на некотором протяжении. Вследствие увеличивающейся воспалительной инфильтрации надкостницы и реактивных воспалительных изменений в прилежащих тканях уплощается переходная складка, а затем здесь соответственно расположению поднадкостничного гнойника появляется выбухание.

При ощупывании этого отдела альвеолярного отростка уже не определяется сглаженность контуров костной ткани, как при реактивных воспалительных изменениях надкостницы в случаях острых гнойных и обострившихся хронических периодонтитов, а отчетливо ощущается диффузное утолщение покрывающих кость тканей, чаше с вестибулярной стороны. В этот период больной испытывает наиболее интенсивные боли.

Обычно через 5-6 дней, а иногда и раньше участок периоста прорывается в результате омертвения и расплавления под действием гноя. После этого мучительные боли значительно уменьшаются. Из-под надкостницы гной проникает под слизистую оболочку альвеолярного отростка, и на десне возникает ограниченная припухлость, покрытая тонкой слизистой оболочкой. Иногда гной просвечивает через нее, припухлость имеет желтоватый цвет, при пальпации определяется флюктуация. В ближайшие сутки после этого гнойник самопроизвольно вскрывается в полость рта. При этом выделяется гной, боли стихают и воспалительные явления быстро идут на убыль.

Несколько своеобразно протекает острый гнойный периостит в надкостнице твердого неба при так называемом небном абсцессе. Причиной обычно является хронический или острый периодонтит в области верхнего второго резца, корня первого верхнего малого коренного зуба и небных корней больших верхних коренных зубов. При этом на небе возникает припухлость, которая быстро приобретает полушаровидную или овальную форму. В ее окружности нет значительного воспалительного отека, так как здесь нет подслизистого слоя. По мере дальнейшего увеличения гнойника сглаживаются имеющиеся на небе складки слизистой оболочки, постепенно появляется размягчение и в центральных отделах абсцесса выявляется флюктуация.

Уже с самого начала развития небного абсцесса, по мере увеличения под надкостницей количества гнойного экссудата, отслаивающего мягкие ткани от кости, появляются нарастающие боли, которые в дальнейшем становятся пульсирующими. Боли усиливаются при разговоре и приеме пищи.

При небных абсцессах толщина и плотность отслоенных от костного остова мягких тканей служат значительным препятствием для самопроизвольного вскрытия гнойника. Это происходит обычно лишь через неделю и больше от начала заболевания.

Омертвение обычно кортикальных отделов кости - вторичный кортикальный остеомиелит - наступает лишь через несколько дней после возникновения острого гнойного периостита и наблюдается не только на небе, но и на других участках верхней и нижней челюсти.

При периостите с язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти отек и гиперемия слизистой оболочки появляются в подъязычной области. В челюстно-язычном желобке при пальпации не определяется инфильтрата. Больной испытывает боли При глотании и разговоре за счет инфильтрации надкостницы в области внутренней поверхности челюсти.

При остром гнойном периостите челюсти нарушается общее состояние больных, что связано с индивидуальными особенностями реактивности организма, а в некоторой мере и с величиной воспалительного очага. В результате возникающей интоксикации, подчас значительной, отмечаются общая слабость, разбитость, отсутствие аппетита. Состояние больного нарушается так же из-за болей и вызываемой ими бессонницы.

Температура тела у лиц, страдающих острым гнойным периоститом челюсти, в большинстве случаев повышена, обычно в пределах 37,5-38°, но иногда достигает 38,5° и даже 39°С.

Анализ крови не показывает изменений содержания гемоглобина и количества эритроцитов за короткий период этого заболевания. У значительной части больных острым гнойным периоститом челюсти количество лейкоцитов колеблется до 8-9 103 в 1 мкл, в единичных случаях бывает лейкопения (4-5 103 в 1 мкл). Количество нейтрофилов увеличивается до 70-76%, одновременно увеличивается содержание палочкоя-дерных нейтрофилов до 20%. СОЭ у значительного числа больных острым гнойным периоститом остается нормальной, иногда повышается до 15 мм/ч.

У больных острым гнойным периоститом челюсти существенных изменений мочи не наблюдается. Лишь у некоторых больных в моче бывает немного лейкоцитов - до 10-20 в поле зрения.

Лечение. В ряде случаев при остром периостите в стадии инфильтрата надкостницы показаны вскрытие полости зуба, удаление распада из канала и создание условий для оттока, а в других случаях удаление зуба, являющегося причиной этого заболевания. Это способствует обратному развитию воспалительных явлений. Новокаиновая блокада с антибиотиками, препаратами фуранового типа, протеолитическими ферментами оказывает благоприятное действие.

У большинства больных острый периостит служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству, как в стадии воспалительной инфильтрации, так и в стадии гнойного расплавления. При этом вскрывают воспалительный очаг обычно в амбулаторных условиях. Эта операция создает условия для оттока образующегося под надкостницей экссудата, что уменьшает боли и способствует стиханию воспалительных явлений.

Если поднадкостничный гнойник расположен в области преддверия рта, то разрез проводят параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок, рассекают слизистую оболочку, подслизистую и надкостницу до кости.

При локализации периостита в области бугра верхней челюсти разрез следует производить по переходной складке в области моляров верхней челюсти, но для вскрытия воспалительного очага следует распатором или желобоватым зондом пройти из разреза по кости в направлении бугра верхней челюсти (назад и внутрь). Таким же способом вскрывают очаг воспаления при периостите, локализованном в собачьей ямке: желобоватым зондом или распатором отслаивают надкостницу вверх из разреза по переходной, складке, проведенного на уровне резцов, клыка или премоляров.

При небном абсцессе оперативное вмешательство производят под проводниковым обезболиванием, обезболивающий раствор вводят в большое небное отверстие справа и слева и в резцовое отверстие. Во избежание повреждения большой небной артерии разрез проводят в области наибольшего выбухания тканей, немного отступя от основания альвеолярного отростка или у средней линии неба параллельно ей. Затем в операционную рану вводят широкую полоску из тонкой (перчаточной) резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает условия для хорошего оттока гноя. Лучшие результаты дает иссечение из стенки гнойника небольшого участка слизистой оболочки треугольной формы, это обеспечивает свободный отток гноя, так как края раны не слипаются.

Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного периостита обычно производят под местным обезболиванием - проводниковой или инфильтрационной анестезией. Инфильтрационную анестезию проводят с помощью тонкой иглы, через которую обезболивающий раствор медленно вводят под слизистую оболочку и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Иглу не следует вводить в полость гнойника.

Воспалительный очаг при периостите с язычной поверхности нижней челюсти рекомендуется вскрывать разрезом в месте наибольшего выбухания инфильтрата по переходной складке, до кости, далее желобоватым зондом, скользя по поверхности кости вниз и отодвигая надкостницу, дать отток гною.

При периостите на внутренней поверхности ветви челюсти разрез до кости проводят в ретромолярной области на уровне медиальной ножки, ограничивающей с внутренней Стороны позадимолярный треугольник. Далее распатором проходят на внутреннюю поверхность ветви челюсти, чем и создается отток из очага воспаления. Вскрытие воспалительного очага в области надкостницы ветви челюсти, на ее наружной и внутренней поверхности требует особых приемов.

Очаг воспаления на наружной поверхности ветви нижней челюсти следует делать разрезом, проведенным вестибулярно на уровне второго и третьего большого коренного зуба по косой линии до кости, далее распатором проходят поднадкостнично в направлении угла нижней челюсти, отводя кнаружи жевательную мышцу. В рану после вскрытия очага обязательно глубоко вводят резиновую полоску для дренирования. Дренирование раны этой локализации особенно важно, так как жевательная мышца, плотно прилагая к челюсти, затрудняет отток экссудата.

После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному прополоскать рот слабым раствором перманганата калия или 1-2% раствором гидрокарбоната натрия, а также промыть рану раствором этакридина лактата или фурацилина. Чтобы предупредить слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану рыхло вводят узкую полоску тонкой (перчаточной) резины.

Больного назначают на приём на 2-й день после операции. При осмотре и опросе определяют степень стихания воспалительных явлений и в зависимости от этого назначают дополнительное лечение. В большинстве случаев воспалительные явления быстро (через 2-3 дня) идут на убыль и дополнительного лечения не требуется, кроме лечения причинного зуба, если он не удален. Если стихание воспаления задерживается, то провести новокаиновую или тримекаиновую блокаду: инфильтрацию окружающих воспалительных тканей со стороны кожи 0,25-0,5% раствором новокаина или тримекаина в количестве 40-50 мл.

При остром гнойном периостите челюсти для более быстрого прекращения воспалительных явлений на 2-3-й день после вскрытия гнойника можно назначить тепловые процедуры: грелки, теплые ванночки из антисептических или дезодорирующих растворов, мазевые повязки, физиотерапевтические процедуры.

Так, применение согревающей мазевой повязки по Дубровину нередко приводит к ограничению инфильтрата. При наложении этой повязки кожу в области воспалительного очага густо смазывают 4% желтой ртутной мазью и поверх нее накладывают несколько слоев марли, смоченной 0,5% раствором перманганата калия. Сверху кладут вощаную бумагу или клеенку, затем слой ваты и забинтовывают. Мазевую повязку меняют через 10-12 ч. В случае раздражения кожи повязку по Дубровину отменяют или делают перерывы, накладывая ее только на ночь; днем применяют сухое тепло.

Нельзя накладывать согревающую мазевую повязку по Дубровину, если кожу, хотя бы накануне, смазывали спиртовым раствором йода или мазью, содержащей соединения йода.

Для уменьшения болей назначают ряд лекарственных веществ: анальгин, амидопирин, фенацетин и другие препараты и их комбинации. Показан прием поливитаминов. При появлении признаков осложненного периостита назначают сульфаниламидные препараты: стрептоцид или норсульфазол по 1 г через каждые 4 часа, сульфапиридазин, сульфадиметоксин (в первые сутки 1 -2 г в один прием, а затем по 0,5-1 г 1 раз в день).

Лечение антибиотиками при остром гнойном периостите не показано. Только отдельным больным при выраженных явлениях интоксикации, нарастании воспалительных явлений назначают антибиотики. Обязательным условием эффективности антибиоти-котерапии является вскрытие гнойника и создание хорошего оттока из него. При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, террамицин, олететрин) по 100 000 ЕД 5-6 раз в сутки в течение 5-6 дней.

Одновременно с операцией вскрытия гнойного очага показано удаление зуба (зуб с сильно разрушенной коронкой, подвижный зуб при пародонтозе и др.). От удаления зуба следует воздержаться в случае заведомой травматичности этого вмешательства.

Если причинный зуб при периостите не удален, то следует раскрыть его полость и освободить канал от распада.

Исход. При своевременно начатом и правильно проведенном лечении острого гнойного периостита челюсти воспалительные явления быстро, в течение 3-5 дней идут на убыль, и наступает выздоровление. При погрешностях в лечении и агрессивности воспалительного процесса возможно развитие вторичного кортикального остеомиелита в области твердого неба. При недостаточном оттоке содержимого самопроизвольно вскрывшегося гнойника воспалительная припухлость на небе в ряде случаев не исчезает, а держится несколько недель; из нее через образовавшееся отверстие периодически выделяется гной. Полость такого абсцесса при подостром течении содержит лишь немного гноя, большая ее часть оказывается выполненной грануляциями. В некоторых случаях среди грануляций обнаруживаются отторгшиеся некротизированные участки поверхностных слоев костного остова твердого неба - секвестры.

При прорыве гноя через надкостницу не под десну с последующим вскрытием гнойника в полость рта, а в окружающие челюсть мягкие ткани возникает их ограниченное или диффузное гнойное поражение - развивается абсцесс или флегмона.