Учетно-отчетная документация поликлиники. Медицинская документация, используемая в стационарах и поликлиниках. Требования к заполнению. Климантова Ирина Петровна, ведущий специалист по медицинской. Оперативные документы детской поликлиники

11.07.2019 | Кости

Медицинская первичная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях) : Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты ф. 028/у Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты ф. 028/у Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции ф.057/у Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции ф.057/у Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного ф.027/у Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного ф.027/у Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы ф.113/у Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы ф.113/у

Медицинская первичная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (продолжение) : Карта больного лечащегося в кабинете лечебной физкультуры ф 042/у Карта больного лечащегося в кабинете лечебной физкультуры ф 042/у Карта больного лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) ф 044/у Карта больного лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) ф 044/у

Медицинская первичная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (продолжение) : Журнал записи рентгенологических исследований ф 050/у Журнал записи рентгенологических исследований ф 050/у Карта больного, подвергающегося лучевой терапии ф 051/у Карта больного, подвергающегося лучевой терапии ф 051/у Дневник учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета) ф 039-5/у Дневник учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета) ф 039-5/у Журнал учета процедур ф 029/у Журнал учета процедур ф 029/у

Медицинская первичная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (продолжение) : Карта больного с имплантированным электрокардиостимулято-ром (ЭКС) Карта больного с имплантированным электрокардиостимулято-ром (ЭКС) ф 073/у Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку ф 058/у Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку ф 058/у Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, урогенитального герпеса, аногенитальных (венерических) бородавок, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы ф 089/у-00 Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, урогенитального герпеса, аногенитальных (венерических) бородавок, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы ф 089/у-00

Медицинская первичная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (продолжение) : Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования ф 090/у Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования ф 090/у Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании ф 091/у Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании ф 091/у Журнал учета инфекционных заболеваний ф 060/у Журнал учета инфекционных заболеваний ф 060/у

Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях) Медицинская карта амбулаторного больного ф. 025/у- 87 Медицинская карта амбулаторного больного ф. 025/у- 87 Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно - поликлинических учреждениях, на дому ф.039/у-02 Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно - поликлинических учреждениях, на дому ф.039/у-02 Талон амбулаторного пациента ф /у Талон амбулаторного пациента ф /у Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного ф.025-1/1 Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного ф.025-1/1 Медицинская карта ребенка (для школы, школы- интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада) ф.026/у Медицинская карта ребенка (для школы, школы- интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада) ф.026/у История развития ребенка ф.112/у История развития ребенка ф.112/у и другие (см.приказ 1030) и другие (см.приказ 1030)

В целях оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг, утвердить: Учетную форму N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" Учетную форму N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" Учетную форму N /у "Талон амбулаторного пациента« Учетную форму N /у "Талон амбулаторного пациента« Учетную форму N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" Учетную форму N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" Учетную форму N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" Учетную форму N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" Учетную форму N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" Учетную форму N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" Учетную форму N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных участка гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" Учетную форму N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных участка гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"

«Медицинская карта амбулаторного больного» предназначена для записи врачебных наблюдений, диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Эта форма заводится на каждого больного, обратившегося в поликлинику или вызвавшего врача на дом. В карте содержатся записи врачей всех специальностей при каждом посещении пациента по любому поводу. Медицинская карта амбулаторного больного содержит систематизированные записи заключительных (уточненных) диагнозов зарегистрированных заболеваний, а также результаты анализов, рентгенологических и других исследований, сведения о стационарном лечении, временной нетрудоспособности. При тщательном и четком ведении медицинская карта, благодаря динамическим данным, облегчает врачу задачу правильной диагностики и назначения лечебно- профилактических мероприятий и способствует преемственности наблюдения и лечения больного.

На «лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов» заносятся все диагнозы, установленные при обращении в поликлинику и помощи на дому. «Лист» служит для выполнения двух задач: 1) изучения контингента больных путем регистрации всех заболеваний, по поводу которых больные обращаются в данное лечебно-профилактическое учреждение как самостоятельно, так и по направлениям врачей после профилактических осмотров, 2) изучения заболеваемости населения обслуживаемой территории путем заполнения на основе данных «Листа», статистических талонов, обработки и сводки их, анализа сведений о всех зарегистрированных заболеваниях. «Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов» позволяет врачу прослеживать у данного больного диагнозы в их последовательности и взаимосвязи и используется для отбора больных, подлежащих специальному наблюдению и диспансерному обслуживанию.

Одним из важнейших элементов организации нормальной деятельности поликлиники является регулирование и упорядочение потока посещения больных. В этом помогает ряд оперативно-учетных до кументов. «Ведомость учета врачебных посещений в поликлинике (амбулатории) диспансере, консультации» (форма 039/у-02) дает возможность видеть объем работы врача, распределения принятых больных по возрасту и составу. Ведомость ведется каждым врачом, который оказывает медицинскую помощь населению в поликлинике и на дому. В этом документе ежедневно указывается число больных принятых в поликлинике, или обслуженных на дому, а также число лиц, посетивших врача с профилактической целью.

Основным документом статистического учета оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях является «Талон амбулаторного пациента», последняя его модификация12 - форма 025/у- 12 заполняется во всех лечебно- профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента

В стационаре статталон не заполняется. В специализированных учреждениях статталон не заполняется. В стационаре статталон не заполняется. В специализированных учреждениях статталон не заполняется. Статталон заполняется на обращение, а не на посещение. На 1 обращение приходится несколько посещений. Посещения учитывает ф 039/у. Статталон заполняется на обращение, а не на посещение. На 1 обращение приходится несколько посещений. Посещения учитывает ф 039/у.

Изучение заболеваемости населения имеет две основные цели: исследование фундаментальных закономерностей формирования распространенности патологии; исследование фундаментальных закономерностей формирования распространенности патологии; оценка уровней распространенности патологии и состава заболеваний как для оценки тенденций, так и для определения потребностей населения в разных видах медицинской помощи или спроса на медицинские услуги, что особенно актуально в современных условиях. оценка уровней распространенности патологии и состава заболеваний как для оценки тенденций, так и для определения потребностей населения в разных видах медицинской помощи или спроса на медицинские услуги, что особенно актуально в современных условиях.

Болезненность (распространенность, частота всех болезней, общая заболеваемость) – частота всех имеющихся среди населения заболеваний как впервые в данном году выявленных, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за помощью в данном году.

В статистике заболеваемости выделяют: 1) заболеваемость по данным обращаемости за медицинской помощью: а) общую заболеваемость; б) инфекционную заболеваемость; в) заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями; г) госпитализированную заболеваемость; д) заболеваемость с временной утратой трудоспособности; 2) заболеваемость по данным медицинских осмотров; 3) заболеваемость по данным о причинах смерти.

Методика изучения общей заболеваемости Общая заболеваемость – это совокупность заболеваний (острых и хронических), по поводу которых население впервые обратилось в данном году в амбулаторно-поликлинические учреждения. Изучение общей заболеваемости проводится по данным амбулаторно-поликлинических учреждений. Данные общей заболеваемости необходимы для полной характеристики здоровья населения. Единицей наблюдения является первичное обращение пациента к врачу по поводу конкретного заболевания в данном календарном году. Основным учетным документом является «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф /у). При анализе заболеваемости по данным обращаемости следует помнить, что она зависит от обращаемости населения за медицинской помощью. На обращаемость, в свою очередь, оказывают влияние доступность медицинской помощи, медицинская активность населения, материальное благосостояние, квалификация врачей и другие факторы.

Методика изучения инфекционной заболеваемости Инфекционная заболеваемость – частота всех случаев инфекционных заболеваний, зарегистрированных у населения в течении определенного периода времени. Единицей наблюдения служит каждый случай зарегистрированного инфекционного заболевания за определенный период времени, переданный в районные или городские центры санэпиднадзора (ЦСЭН). Учетными документами являются «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф /у), Журнал регистрации экстренных извещений форма 060 /у, а также «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (ф. 058/у), которое заполняется врачами или средним медицинским персоналом лечебно- профилактических учреждений всех ведомств и в течение 12 ч передается в ЦСЭН.

Методика изучения важнейших неэпидемических заболеваний Организация специального учета таких важнейших неэпидемических заболеваний, как туберкулез, венерические заболевания, микозы (трихофития, микроспория, фавус, чесотка), трахома, злокачественные новообразования и психические заболевания, связана с тем, что они требуют раннего выявления, всестороннего обследования больных, взятия их на диспансерный учет, постоянного наблюдения и специального лечения, а в ряде случаев – и выявления контактов. Учетный документ - «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (ф. 089/у) или «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (ф. 090/у). При углубленном изучении инфекционной заболеваемости анализируются сезонность, частота выявленных бактерионосителей, эффективность профилактических прививок и иное, что дает возможность врачам разработать необходимые мероприятия по борьбе с инфекционными заболеваниями.

Методика изучения госпитализированной заболеваемости Госпитализированная заболеваемость – частота всех случаев заболеваний, зарегистрированных у выбывших больных из стационара за данный год на 1000 населения Единицей наблюдения служит случай основного заболевания выбывшего больного из стационара (выписанного или умершего). Учетным документом – «Статистическая карта выбывшего из стационара» (ф. 066/у), которая составляется на основании «Медицинской карты стационарного больного» (ф. 003/у) По показателям госпитализированной заболеваемости нельзя судить о распространенности того или иного вида патологии, однако они дают представление о наиболее тяжелой патологии, характере и объеме медицинской помощи, продолжительности и исходах лечения.

Методика изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) это частота всех случаев (дней) утраты трудоспособности вследствие заболевания, травмы либо других медицинских проблем, связанных со здоровьем, среди отдельных групп работающего населения. Единицей наблюдения является каждый законченный случай ВН в течении года у работающего в связи с заболеванием или травмой. Каждый случай утраты трудоспособности регистрируется «Листком нетрудоспособности» ф. 095у, который выдается не только при заболеваниях и травмах, но и при уходе за больными, при беременности родах, карантине, протезировании, санаторно- курортном лечении, а также «Книга регистрации листков нетрудоспособности» ф. 036/у. Число случаев нетрудоспособности на 100 работающих указывает на уровень заболеваемости рабочих. Число дней нетрудоспособности на 100 работающих зависит от многих факторов, влияющих на длительность нетрудоспособности, и характеризует тяжесть заболевания.

Методика изучения заболеваемости по данным медицинских осмотров Медицинские (профилактические) осмотры являются одной из форм лечебно-профилактической помощи, заключающейся в активном обследовании населения с целью раннего выявления заболеваний. Медицинские осмотры разделяют на: 1) предварительные; 2) периодические; 3) целевые.

Методика изучения заболеваемости по данным медицинских осмотров Все контингенты, подвергаемые предварительным и периодическим медицинским осмотрам, можно разделить на три группы: 1) работники предприятий, учреждений и организаций, имеющие контакт с неблагоприятными производственными факторами; 2) работники пищевых, детских и некоторых коммунально-бытовых учреждений, которые при поступлении на работу и впоследствии через определенные сроки проходят бактериологическое обследование для выявления инфекционных болезней или бациллоносительства, поскольку могут стать источником массового заражения; 3) дети, подростки, учащиеся ПТУ и средних специальных учебных заведений, студенты очной формы обучения.

Методика изучения заболеваемости по данным медицинских осмотров Предварительные медицинские осмотры позволяют определить соответствие состояния здоровья требованиям профессии или обучения, а также выявить заболевания, которые могут обостриться и прогрессировать в условиях работы с неблагоприятными факторами профессионального характера или в процессе учебы. Периодические медицинские осмотры проводят для выявления ранних признаков профессиональных заболеваний или отравлений, а также заболеваний, этиологически не связанных с профессией, но при которых продолжение контакта с неблагоприятными факторами, связанными с профессиональной деятельностью, представляет опасность для здоровья. Целевые медицинские осмотры проводятся для раннего выявления ряда заболеваний (туберкулеза, злокачественных новообразований, болезней органов кровообращения, дыхания, гинекологических заболеваний и др.) при одномоментных осмотрах в организованных коллективах или при осмотре всех лиц, обращающихся за медицинской помощью в лечебно- профилактические учреждения (ЛПУ).

Результаты медицинских осмотров фиксируются в: 1) «Карте подлежащего периодическому осмотру» (ф. 046/у) для лиц, проходящих обязательные периодические осмотры; 2) «Медицинской карте амбулаторного больного» (ф. 025/у); 3) «Истории развития ребенка» (ф. 112/у); 4) «Медицинской карте ребенка» (ф. 026/у) для школ, школ-интернатов, детских домов, детских садов, яслей-садов; 5) «Медицинской карте студента вуза, учащегося среднего специального учебного заведения» (ф /у); 6) «Карте учета диспансеризации» (ф. 131/у) для всех лиц, проживающих, учащихся, посещающих детские дошкольные учреждения в районе деятельности поликлиники, работающих на предприятиях и проходящих ежегодные медицинские осмотры; 7) «Карте профилактически осмотренного с целью выявления» (ф. 047/у) – служит для регистрации целевых осмотров, проводимых с целью раннего выявления отдельных форм и групп заболеваний. Карта не заполняется на лиц, подлежащих периодическим осмотрам, так как целевые осмотры этих контингентов проводятся одновременно с периодическим осмотром (присоединяются к нему) и регистрируются в ф. 046/у; 8) «Списке лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру» (ф. 048/у), который заполняется вместо ф. 047/у в небольших лечебно- профилактических учреждениях, где нецелесообразно создание специальных картотек осмотренных.

Методика изучения заболеваемости по данным о причинах смерти Заболеваемость по данным о причинах смерти – частота случаев заболеваний, выявленных среди умерших и послуживших причиной смерти Единицей наблюдения при изучении этого вида заболеваемости является каждый случай смерти в данном году. Учетными документами являются: «Медицинское свидетельство о смерти» ф. 106/у-08 и «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» ф.106/у-08. При учете заболеваемости населения по данным о причинах смерти выявляются наиболее тяжелые заболевания, закончившиеся летальным исходом. Изучение причин смерти позволяет установить не только характер и тяжесть заболевания, но также недостатки в организации медицинской помощи населению.

Общие положения регистрации заболеваний Правила учета заболеваний (методические рекомендации для медицинских статистиков и практикующих врачей) И.В. Виблая, Л.Я. Вдовина, Е.А.Федосова 1. Учету подлежит каждый случай заболевания по поводу которого пациент обращается в ЛПУ в течение года. 2. Регистрация заболеваний производится: в медицинской амбулаторной карте (текущая запись и в лист уточненных диагнозов) и персонифицированной базе данных АСУ «Поликлиника». 3. При регистрации заболеваний необходимо отличать первичность и характер заболевания. 4. Первичность заболевания дифференцируется так: 1 – «впервые выявленное заболевание»; 2 – «ранее известное заболевание. 5. По характеру заболевание может быть «острое» или «хроническое».Характер заболевания отражается в «Листе уточненных диагнозов»

Общие положения регистрации заболеваний (продолжение) 6. «Впервые выявленное заболевание» может быть как острым, так и хроническим. 7. «Ранее известное заболевание » может быть только хроническим. 8. Для острых заболеваний (например, грипп, травма, ангина и т.п.) каждое повторное заболевание является новым случаем. 9. Хронические заболевания (гипертония, язвенная болезнь и др.) рассматриваются как один случай, независимо от повторных обращений в ЛПУ в течение года. 10. Первичным обращением принято считать: для острых заболеваний - каждое обращение по данному заболеванию, для хронических заболеваний – первое обращение по поводу данного заболевания в текущем году.

Правила регистрации острых заболеваний и травм 1. Острые заболевания или травмы могут возникать несколько раз в году. 2. Учету подлежит каждый новый случай острого заболевания и травмы – диагноз уточняется признаком первичности 1 - впервые выявленное заболевание». 3. Возникновение нового случая острого заболевания может быть зарегистрировано только после выздоровления от предыдущего. 4. Для исключения гиперучета случаев регистрации острых заболеваний необходимо ориентироваться на период времени, в течение которого (после выздоровления от предыдущего заболевания) маловероятно возникновение нового случая с этим же диагнозом (скорее речь идет о продолжении недолеченного случая).

Период времени, в течение которого не регистрируется новое острое заболевание по классу болезней органов дыхания с однозначным кодом МКБ (до подрубрики) Наименование групп заболеваний Коды МКБ Период малой вероятности нового возникновения этого же заболевания (после выздоровления от предыдущего заболевания) Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей J00 - J дня Грипп J10 - J день Пневмония J12 - J день Др.острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей J20 - J день Др.болезни верхних дыхательных путей J39 - J дней Астматический статус J46 10 дней Пневмоторакс. Другие поражения плевры J93 - J день Респираторные нарушения после мед.процедур, не классифицированные в других рубриках J95 - J день Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках. J96 - J день Другие респираторные нарушения J98 - J день

Правила регистрации хронических заболеваний 1. Хроническое заболевание возникает один раз в жизни. 2. В первый год выявления хроническое заболевание регистрируется с признаком первичности 1 – «впервые выявленное заболевание». 3. В следующие годы хроническое заболевание регистрируется ежегодно при первом получении врачебной помощи по этому поводу - с признаком первичности 2 – «ранее известное заболевание». 4. Таким образом, факт регистрации хронического заболевания в течение года может быть только один: либо с признаком первичности 1 - «впервые выявленное заболевание», либо 2 – «ранее известное заболевание».

Правила регистрации хронических заболеваний (продолжение) Гиперучетом (двойным учетом) хронических заболеваний считается: если в течение года одно и то же заболевание зарегистрировано сначала с признаком первичности 1 – «впервые выявленное заболевание», затем с признаком первичности 2 - «ранее известное заболевание»; если в течение года одно и то же заболевание зарегистрировано сначала с признаком первичности 1 – «впервые выявленное заболевание», затем с признаком первичности 2 - «ранее известное заболевание»; если в течение года одно и то же заболевание зарегистрировано сначала с признаком первичности 2 – «ранее известное заболевание», затем с признаком первичности заболевания 1 - «впервые выявленное заболевание»; если в течение года одно и то же заболевание зарегистрировано сначала с признаком первичности 2 – «ранее известное заболевание», затем с признаком первичности заболевания 1 - «впервые выявленное заболевание»; если в течение года одно и то же заболевание зарегистрировано 2 раза с признаком первичности 2 – «ранее известное заболевание»; если в течение года одно и то же заболевание зарегистрировано 2 раза с признаком первичности 2 – «ранее известное заболевание»; если в течение года одно и то же заболевание зарегистрировано 2 раза с признаком первичности 1 – «впервые выявленное заболевание». если в течение года одно и то же заболевание зарегистрировано 2 раза с признаком первичности 1 – «впервые выявленное заболевание».

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ МБУ ЗОТ «КМИАЦ» Тел @ivcgzo.nkz.ru

В своей работе участковый врач должен использовать только формы, утвержденные приказами МЗ: № 1030 от 04.10.80 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», № 255 от 22.11.04 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и др. В приказах приведены формы первичной документации, правила их заполнения и сроки хранения в лечебном учреждении. В работе терапевты должны использовать следующие формы:

№	Наименование формы	Номер формы	Срок хранения
1	2	3	4
1	Медицинская карта амбулаторного больного	025у-04	25 лет
2	Контрольная карта диспансерного наблюдения	030у-04	5 лет
3	Карта подлежащего периодическому осмотру	046-у	3 года
4	Карта профилактических флюорографических обследований	052-у	1 год
5	Карта профилактических прививок	063-у	5 лет
6	Журнал учета профилактических прививок	061-у	3 года
7	Талон на прием к врачу	025-4-у	Год
8	Книга записи вызов врача на дом	031-у	3 года
9	Справка на получение путевки (приказ № 256)	070-у	3 года
10	Санаторно-курортная карта (приказ № 256)	072-у	3 года
11	Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение)	086-у	3 года
12	Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов	025-2-у	Год
13	Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении	071-у	Год
1	2	3	4
14	Ведомость учета врачебных посещений	039-у	Год
16	Направление на МСЭ (пр. №77 от 31.01.07)	088/у-06	3 года
17	Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию	057у-04
18	Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку	058-у	Год
19	Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ	095-у	Год
20	Журнал для записи заключений ВК	035-у
21	Книга регистрации листков нетрудоспособности	036-у	3 года
22	Журнал учета санитарно-просветительной работы	038-у	Год
23	Врачебное свидетельство о смерти	106-у	Год
24	Рецепты (приказ № 110 от12.02.07 г.)	107-1/у,148-1/у-88,
25	Направление на гематологический анализ	201-у	Месяц
26	Направление на анализ	200-у	Месяц
27	Направление на биохимический анализ крови	202-у	Месяц
28	Талон амбулаторного пациента	025-12/у
29	Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг	030-П/у

Для лучшего владения всей ситуацией на участке, целенаправленного планирования работы, участковый врач заполняет паспорт врачебного (терапевтического) участка (форма 030-П/у), утвержденный приказом МЗ РФ № 765 от 07.12.05 г. (приложение №2).

В паспорте должны быть выделены следующие разделы:

Характеристика врачебного терапевтического участка:

численность населения;
план участка с указанием этажности домов, числа квартир, расположением школ, детских дошкольных учреждений;
перечень предприятий и учреждений с указанием количества работающих (списки обновляются ежегодно, заверяются администрацией предприятий).

Характеристика прикрепленного населения:

возрастно-половой состав населения;
население трудоспособного возраста (мужчин, женщин);
население старше 60 лет (мужчин, женщин);
работающее население (мужчин, женщин);
неработающее население (мужчин, женщин);
пенсионеры (мужчин, женщин);
число лиц, имеющих производственную вредность (мужчин, женщин);
число лиц, относящихся к группам риска и злоупотребляющих алкоголем, курением, наркотиками (мужчин, женщин);
список лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями (туберкулезом, сахарным диабетом, новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистыми заболеваниями и поражением опорно-двигательного аппарата).

Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного населения:

возрастной состав населения, из них трудоспособных и нетрудоспособных мужчин и женщин;
диспансерная группа (возрастно-половая характеристика, движение «Д» группы, нуждалось в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий и получило их (амбулаторное, стационарное лечение, ВТМП, лечение в дневном стационаре, санаторно-курортное лечение);
число проведенных мероприятий: прививок, анализов, исследований, процедур, консультаций;
число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь при выездах (человек), в том числе направлено в стационар;
выход на инвалидность (всего, в отчетном году);
число умерших (всего, в том числе на дому).

Участковый врач-терапевт обязан правильно оформлять медицинскую документацию. Важным документом является медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у), которая ведется в соответствии со Стандартом истории болезни стационарного и амбулаторного больного, утвержденным приказом МЗ Забайкальского края № 155 от 03.02.2009 г. В медицинскую карту заносятся результаты осмотра, данные о назначенном лечении и обследовании. Диагноз должен соответствовать жалобам, данным объективного исследования, анамнеза. Формулировка диагноза осуществляется в соответствии с принятой классификацией с указанием клинического варианта, степени тяжести течения, фазы, функциональных нарушений и осложнений. Необходимо в диагнозе выделять основное, конкурирующее и сопутствующее заболевания.

В медицинскую документацию вносятся данные об информированности пациента и его согласии на проведение обследования и лечения, подтвержденные его подписью.

Шифровка заболеваний производится врачом в соответствие с МКБ 10. Медицинская сестра на основании записи врача заполняет статистический талон на каждое выявленное заболевание. Если заболевание выявлено впервые, то диагноз выносится со знаком «+». Если имеется хроническое заболевание, по поводу которого больной ранее наблюдался, статистический талон заполняется раз в году со знаком «-».

Статистические талоны (форма 025-2/у) служат для учета всех случаев заболеваний, по их наличию составляется учетная форма № 071/у «Сводная ведомость учета заболеваний» , по результатам которой рассчитываются показатели заболеваемости и общей заболеваемости на каждом участке, по отделению и в поликлинике. Форма составляется ежеквартально.

Талон на прием к врачу (форма 025-4/у) служит для равномерного распределения больных и составления ведомости учета врачебных посещений (форма №039-у), в которой отражают время работы на приеме и вызовах, количество принятых больных, другие виды работ. Форма может заполняться врачом или централизованно. Ежемесячно на основании данных формы № 039-у рассчитываются показатели нагрузки на приеме, на дому, профилактических осмотрах, участковости и активности (процент активных вызовов).

Сегодня является неотъемлемым элементом деятельности работника здравоохранения. Во многих учреждениях созданы специальные архивы для бумаг разного рода. Далее рассмотрим порядок ведения медицинской документации.

Общие сведения

Под медицинской документацией следует понимать систему бланков установленного образца. Они предназначаются для регистрации результатов диагностических, терапевтических, санитарно-гигиенических, профилактических и прочих мероприятий. используется также при анализе и обобщении сведений.

Форма

Принятый на федеральном уровне Приказ "О ведении медицинской документации" предусматривает особые нормы для бланков, используемых в учреждениях здравоохранения. Большая часть данных фиксируется в разных документах. Например, это может быть история болезни, результат исследования, рецепт, направление на диагностику или терапию и так далее. Ведение медицинской учетно-отчетной документации предполагает заполнение тех или иных разделов, составление таблиц, схем и прочего. Специалисты должны уметь заполнять предусмотренные стандартные бланки.

Основные данные

Ведение медицинской учетно-отчетной документации осуществляется с целью сбора и последующего обобщения таких сведений, как:

Унификация сведений

Во всех однотипных учреждениях осуществляется ведение первичной медицинской документации, установленной перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т. д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом. Существуют определенные правила ведения первичной медицинской документации. Они предусматривают унификацию бумаг. Существующие формы ведения медицинской документации позволяют существенно облегчить обработку сведений. Утвержденные Минздравом стандартные бланки приспособлены для механизированного анализа с использованием ЭВМ.

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: основные задачи

Заполненные в соответствии со стандартами бланки отражают объем и характер деятельности учреждений. Ведение медицинской документации в поликлинике, например, необходимо для дальнейшего планирования мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья и оказание помощи гражданам. Кроме того, обеспечивается поступление статистической информации в органы управления здравоохранением на различных уровнях. Соблюдая правила ведения первичной медицинской документации, специалисты способствуют формированию адекватной деятельности учреждений в целом.

Основные стандарты по заполнению

Среди важнейших требований, которые предъявляются к ведению документации, относят:

Своевременность и полноту записей.
Медицинскую грамотность.
Достоверность.

Медицинская документация - это бумаги, которые имеют исключительно служебное назначение. В связи с этим она должна быть доступна тем лицам, которые пользуются ею на профессиональном уровне.

Карта пациента

Она считается главным медицинским документом. Карта заводится на каждого посетителя. Характер патологии, частота и продолжительность визитов, диагноз, назначенная терапия не оказывают никакого влияния на требования к ведению медицинской документации. Как правило, заполнение карты осуществляется при каждом посещении врача. Специалист вносит в нее сведения о жалобах пациента, поставленном диагнозе, назначенных лекарствах, ходе терапии и ее эффективности.

Специфика карты

Нормы по заполнению данного документа, как и прочих бумаг медучреждения, установлены в специальном Приказе Минздрава от 2004 года. В частности, специалистам предписано вносить в карту данные как временного, так и постоянного характера. К последним относят несколько пунктов, обязательных для заполнения. В первую очередь это личные данные больного. Также обязательно составление таблицы уточненных диагнозов. Она находится на обложке карты. К постоянным сведениям относят также информацию об инвалидности и прочих тяжелых патологиях. И, наконец, в число пунктов, обязательных для заполнения, входят результаты плановых осмотров. Отдельную карту заводят на каждого больного стационара, а также больничного отделения. Особый образец заполняется при эвакуации.

Выписной эпикриз

Ведение медицинской документации в поликлинике предполагает не только сбор сведений непосредственно в том учреждении, которое посещает пациент. В карту заносятся данные и о лечении, проходившем за его пределами. Для этого используется Если человек некоторое время проходил лечение в больнице, то его карта, естественно, в течение этого периода находилась в учреждении, где он стоит на учете. Поскольку правила ведения медицинской документации обязывают включать в нее все сведения, касающиеся здоровья гражданина, то делается выписка из его истории болезни. Выписной эпикриз вклеивается в карту.

Ведение медицинской документации в стационаре

Кроме прочих, установленных Минздравом бумаг, в данном учреждении заполняется специальный бланк. Им является форма 027/у. Она заменяет выписной эпикриз. Заполненный бланк 027/у выдается непосредственно в стационаре. Эта справка используется также в случаях, когда необходимо дополнить сведения в одной карте информацией из другой. Такие ситуации возникают, в частности, когда больной посещает сразу несколько учреждений. Так как правила ведения медицинской документации обязывают всегда заводить на больного карту, не подлежащую выносу за пределы больницы или поликлиники, то их образуется в указанном случае несколько.

Особенности заполнения

По сути, выписной эпикриз, как и форма 027/у, представляет собой краткую историю болезни. Выдается она после выписки из учреждения. Собственно, поэтому документ так и называется - выписной. В нем отражаются результаты лечения. Здесь следует сказать, что этот документ, в принципе, является разновидностью эпикриза в широком понимании этого слова. Последний выступает в качестве заключения, определенного суждения в отношении причин патологии, процесса и характера терапии, изменений состояния больного, итогов лечения и так далее.

Справки

Эти документы имеют свою специфику. От прочих бумаг они отличаются направленностью и прямой связью непосредственно с больными. Последнее обусловлено тем, что оформляются они с целью передачи пациенту для предъявления по месту требования. В наиболее развернутом виде составляются справки описательного типа. Однако в практике их существует не так много. Обычно справки имеют сокращенный вид. В качестве одного из ярких примеров можно привести упомянутый выше эпикриз. Или же справки в садик или школу.

Распространенные ошибки заполнения

В числе наиболее часто встречающихся нарушений ведения документации в учреждении можно назвать следующие:

Необходимо отметить, что многие описательные документы, в частности, выписной эпикриз или непосредственно история болезни требуют от специалиста немалых усилий. Тем не менее, невозможно обойтись без процедуры их заполнения.

В заключение

Законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, постоянно совершенствуется. Учитываются международные стандарты, принимаются новые нормы, касающиеся заполнения и ведения учетно-отчетных документов в учреждениях. На правительственном уровне решается задача по обеспечению работников наиболее эффективными инструментами для сбора и обобщения данных. Вместе с тем государство ставит цель облегчить работу врача, создать условия, при которых оформление соответствующих документов будет не мешать его основной деятельности, а способствовать ей. Грамотное ведение медицинской документации имеет важнейшее государственное и социальное значение сегодня.

Учетная первичная медицинская документация может классифицироваться в зависимости от вида медицинской организации, в которой она используется:

· медицинская документация, используемая в стационарах (медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации и др.);

· медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях) (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта ребенка и др.);

· медицинская документация, используемая в учреждениях судебно – медицинской экспертизы (заключение эксперта, акт судебно – медицинского освидетельствования и др.);

· медицинская документация, используемая в стоматологических клиниках (медицинская карта стоматологического больного и др.);

· медицинская документация, используемая в клиниках, занимающихся услугами с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (индивидуальная карта донора спермы, индивидуальная карта донора ооцитов, журнал учета искусственных инсеминаций и др.).

Перечень некоторых форм учётной медицинской документации с подразделением её на группы в зависимости от функционального назначения и применения по типам медицинских учреждений

1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах

· Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (Учетная форма 001/у)

Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу.

В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации.

· Медицинская карта стационарного больного (Учетная форма 003/у)

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

· Температурный лист (Учетная форма 004/у)

Температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.

Ежедневно лечащий врач записывает в карте стационарного больного (истории родов, истории развития новорожденного) сведения о состоянии больного (роженицы, родильницы, новорожденного), палатная сестра переносит данные о температуре, пульсе, дыхании и т.д. в температурный лист и вычерчивает кривые этих показателей.

· Статистическая карта выбывшего из стационара (Учетная форма 066/у)

«Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (далее Карта выбывшего) является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара). Заполняется на всех выбывших из стационара (дневного стационара) любого типа, в том числе родильниц. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.

· Листок учета движения больных и коечного фонда стационара (Учетная форма 007/у)

Учетная форма N 007/у-02 является первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда в отделении, стационаре. Эта учетная форма позволяет следить за изменением коечного фонда и движением больных. Кроме того, она обеспечивает возможность регулировать прием больных в стационаре, так как в графах 20 и 21 формы N 007/у указывается наличие свободных мест.

Листок учета движения больных и коечного фонда заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа управления здравоохранением.

· Журнал регистрации переливания трансфузионных сред (Учетная форма 009/у)

2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)

· Медицинская карта амбулаторного больного (Учетная форма 025/у-87)

Медицинская карта амбулаторного больного» (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".

· Контрольная карта диспансерного наблюдения (Учетная форма 030/у)

"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее - МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.

· Талон на прием к врачу (Учетная форма 025-4/у-88)

"Талон амбулаторного пациента" (далее - Талон) заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента. Талон на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". В Талоне регистрируются данные о пациенте, работе врача и среднего медицинского персонала, заболевании, травме, диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности, льготном рецепте.

3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)

· Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (Учетная форма 028/у)

"Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (далее - Направление) выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.

В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.

· Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (Учетная форма 027/у)

· Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (Учетная форма 058/у)

· Журнал учета инфекционных заболеваний (Учетная форма 060/у)

· Справка о временной нетрудоспособности при заболевании вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также отравления алкоголем (Учетная форма 094/у)

· Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (Учетная форма 095/у)

· Направление на исследование крови в ИФА на СПИД (Учетная форма 264/у-88)

· Направление на исследование крови на СПИД в реакции иммуноблота (Учетная форма 265/у-88)

Существует и другая учетная документация, применяемая на станциях скорой помощи, в санитарной авиации, учреждениях судебно-медицинской экспертизы, лабораториях, находящихся в составе ЛПУ.

В основном медицинская документация используется в системе здравоохранения, но ряд документов предназначен для применения вне его. К ним, например, относится "Фельдшерская справка о смерти" (форма № 106-1/у), "Медицинское свидетельство о рождении" (форма № 103/у), "Листок нетрудоспособности", являющиеся основанием для регистрации в органах загса случаев рождений и смертей, а также для учета всех случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности.

Первичную учетную документацию используют для составления отчетности, имеющей официальные формы и порядковые номера. Формы отчетов приказом МЗ РФ № 413 от 30 декабря 2002г. «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации». В работе с медицинской документацией важная роль принадлежит средним медработникам, особое место среди которых занимают медицинские статистики, входящие в штаты всех лечебно-профилактических учреждений.

В поликлинике существует различная учетно-оперативная медицинская документация. Ее назначением является помощь в работе поликлиники, регистрация отдельных элементов деятельности структурных подразделений и специалистов, описание здоровья населения. Использование этих документов в оперативной работе и анализе позволяет своевременно выявлять недочеты и принимать обоснованные решения по управлению учреждениями. Основным документом в поликлинике для взрослых является “медицинская карта амбулаторного больного”, отражающая состояние здоровья пациента и заполняемая на всех впервые обратившихся в данное ЛПУ (ф. №025/у, Приказ № 1338 от 31.12.87 г.). Медицинская карта является основным источником всех сведений о состоянии здоровья больных, к ней прибегают при углубленных разработках вопросов организации обслуживания отдельных контингентов.

Важным оперативным и статистическим документом в работе врача является “контрольная карта диспансерного наблюдения” (ф. №030/у), предназначенная для контроля за систематичностью наблюдения диспансеризуемых групп населения, явкой пациентов, записи лечебно-профилактических мероприятий и их результатов, учета нетрудоспособности по болезням. По этой же карте ведется учет и слежение за проведением медосмотров лиц, подлежащих обязательному периодическому медосмотру (рабочие вредных производств, работники пищевых, детских учреждений и т.д.). Контрольная карта во всех кабинетах поликлиники одинакова, за исключением инфекционного (ф. №030/а) и психоневрологического (ф. №030-по). Хранятся Д-карты в специальной картотеке в кабинете у врача. В основу их раскладки может быть положен принцип рекомендованных посещений или заболевание. Врачи-специалисты ведут картотеки лишь на больных, наблюдаемых ими непосредственно, а участковые терапевты - на больных, которые наблюдаются ими непосредственно, а также на больных, наблюдающихся у других врачей, но проживающих на их участке (специальная картотека). На основании обработки карт проводится анализ Д-работы на участке и анализ результатов периодических осмотров. Карта имеет большое значение в организации процесса диспансеризации.

Одним из важнейших элементов в организации нормальной деятельности поликлиники является регулирование и упорядочение потока посещений. В этом помогает ряд оперативно-учетных документов. “Талон на прием к врачу” (ф. №025-4/у) выдается регистратурой каждому направленному на прием к врачу. Талон предназначен для регулирования приема, соблюдения порядка очереди. После окончания приема талоны сдаются в регистратуру или кабинет статистики для контроля за приемом больных и централизованного заполнения “Дневника врача” (ф.№039/у). Этот вариант более предпочтителен, т.к. не только освобождает врача от необходимости вести учетную работу, но и делает учет контролированным, позволяет руководству поликлиники использовать в любое время сведения о нагрузке врачей и посещаемости поликлиники в своей оперативной работе. Концентрация талонов в кабинете статистики облегчает подбор медицинских карт для контрольных ревизий. Данные о числе больных, обслуженных на дому, кабинет статистики получает ежедневно из регистратуры и заносит в соответствующие графы дневника. При децентрализованном учете дневник ведется каждым врачом поликлиники. Дневник требует ежедневной записи сведений о количестве принятых больных или посетивших врача с профилактической целью, включая данные о проживающих на участке, также выделяются сведения о числе больных, обслуженных на дому.

“^ Книга вызовов врачей на дом” (ф.№ 031/у) способствует организации работы по помощи на дому, упорядочивает работу регистратуры и служит для контроля за этим разделом поликлиники. Ведется книга регистратором, а запись о диагнозе делает врач. По книге можно получить данные об объеме посещений, структуре заболеваний, распределении посещений по времени и врачам, нагрузке врачей. Это дает возможность целенаправленно управлять этим видом помощи.

Для организации приема и специализированной помощи, проведения диспансеризации совершенно необходимы данные о заболеваниях, с которыми население обращается в данную поликлинику. Основным для поликлиники документом статистического учета заболеваний является “статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза” (ф.№025-2/у). Острые заболевания регистрируются при каждом их новом возникновении, хронические заболевания – только при первом обращении в текущем в году. Заболевания, обнаруженные у больного впервые в жизни, обозначают в статистических талонах знаком “+”, в остальных случаях – знаком “–”. Талон заполняется на все заболевания и травмы, кроме острых инфекционных заболеваний, во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях (кроме психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) в городах и сельской местности. Талон может заполняться децентрализовано (м/с на приеме) или централизованно. Раскладка талонов по диагнозам и участкам дает возможность охарактеризовать состав обратившихся по поводу заболеваний. Все талоны ежедневно сдаются в отдел статистики поликлиники, где они шифруются и группируются согласно МКБ – 10. Талоны играют важную роль в оперативном контроле за охватом контингентов больных, подлежащих Д-наблюдению, и в составлении статистической сводки учета заболеваний. По некоторым нозологиям возможно получение показателей заболеваемости. Сопоставление данных, полученных по Ф. № 025-2/у и Ф. № 039/у может дать определенные выводы, направленные на улучшение обслуживания больных и организации работы врачей.

“Сводная ведомость учета заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению” (ф.№ 071/у) составляется один раз в квартал работниками статистических кабинетов и касается в основном хронических болезней.

В организации и проведении целевых медосмотров определенную роль играет “список лиц, подлежащих периодическому целевому медосмотру” (ф.№ 078/у).

При выявлении таких заболеваний как ТВС, злокачественные новообразования, венерические болезни, психические расстройства составляются специальные извещения: “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания” (ф. №089/у) и “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования” (ф.№ 090/у), которые отсылаются в 3-хдневный срок в соответствующие диспансеры по месту жительства больного.

При выявлении острозаразного заболевания заполняется “Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку” (Ф. № 058/у) и в течении 12 часов отправляется в ЦГСЭН. Для учета и контроля движения извещений, слежения за эпидобстановкой в поликлинике и органах госсанэпиднадзора имеются специальные “Журналы регистрации инфекционных заболеваний” (ф. №060/у), в которых ведется запись всех отправленных и полученных извещений. Он используется для составления ежемесячного отчета об инфекционных заболеваниях.

Для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), организации врачебно-консультативной экспертизы и контроля за выдачей листков нетрудоспособности в поликлинике ведется “книга регистрации выданных листков нетрудоспособности” (ф. №036/у), ведет ее специально выделенный сотрудник регистратуры. По этим записям можно судить о длительности случая ВУТ на различных участках, динамике заболеваний, распределении выдачи больничных листков по специальностям.

В поликлинике заполняется также “книга назначенных на госпитализацию” (ф. №034/у), на основании которой можно осуществлять контроль за получением обратных сведений из стационара и составлять сводку о составе госпитализированных больных и потоках госпитализации.

В соответствии с приказом № 60 МЗ РФ от 20.02.2002 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеющих дневной стационар, ведется учетная форма, “статистическая карта выбывшего из стационара” (ф. №066/у).

Наряду с указанными, необходимо также назвать такие документы как ”талон направление на консультацию во вспомогательные кабинеты (ф. №028/у), “карточка предварительной записи на прием к врачу (ф. №040/у), “книга профилактических прививок” (ф. №063/у), “журнал учета процедур (ф. №020/у), “операционный журнал (ф. №008/ у) и т.д

27. 1.Направление (путёвку) из управления образования администрации Первомайского района;

2. Ксерокопию свидетельства о рождении;

3. Медицинскую карту на ребёнка, оформленную в детской поликлинике по месту жительства;карта прививок

4. Медицинскую справку от педиатра о том, что ребёнок здоров и может посещать дошкольное учреждение.

5. Ксерокопию паспорта одного из родителей (с указанием адреса регистрации)

6. Заявление на имя заведующего, договор (подписывается в дошкольном учреждении)

28. Для оформления ребенка в школу вы должны принести следующие документы:

♦ копия свидетельства о рождении (переписать от руки и принести с оригиналом);

♦ медицинская карта ребенка:

♦ паспорт (проверяется ваша прописка);

♦ заявление (форму заявления вам укажут в школе).

для получения справки о состоянии здоровья ребенка (форма №1 здр/у-10) при оформлении ребенка в школу необходимо:

1. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность родителя (другого законного представителя).

2. Общий анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Анализ крови на уровень глюкозы (если не проводилось исследование в 5-летнем возрасте).

5. Обследование на глисты:

· соскоб на энтеробиоз (острицы)

· анализ кала

6. Консультация

· логопеда (если не проводилась в 5-летнем возрасте)

Психолога (если не проводилась в 5-летнем возрасте)

7. Осмотр

· врача – невролога

· врача – ортопеда (хирурга)

· врача – офтальмолога

· врача – оториноларинголога

· врача – эндокринолога

· врача – стоматолога

· детского гинеколога (девочки)

· врача – педиатра (после всех обследований и консультаций –

для получения справки о состоянии здоровья ребенка).