Травма сухожилия. Как восстанавлвать после операции? Разрыв сухожилия на пальце руки и его лечение

Диагноз «молоткообразный палец» ставится при повреждении сухожилия разгибательной мышцы на участке последнего межфалангового сустава. Пострадавшая дистальная конечность начинает напоминать своим видом молоток, так как полностью выпрямить конечную фалангу становится невозможно. Частой причиной подобной травмы выступает прямой удар по кончикам пальцев рук, в результате которого происходит разрыв сухожилия. Другими причинами деформации связок являются: артрит, сжатие нерва, глубокий порез. Симптомы: боль в момент травмы, отёк, отсутствие активного разгибания сустава дистальной фаланги. Прогнозы на полное заживление повреждённого участка связок и восстановление былой подвижности, кроме ряда случаев, благоприятные. После разрыва сухожилия и наличии молоткообразного пальца лечебная гимнастика может помочь восстановить подвижность руки.

Виды травмы и методы лечения

Лечение назначается в зависимости от тяжести травмы. При отрывном переломе и разрыве связок предполагается оперативное вмешательство. В случае разрыва и растяжения (микроразрывах) сухожилия назначают консервативное лечение. На несколько месяцев накладывается шина с целью фиксации повреждённого участка пальца.

В качестве осложнения может возникнуть тендинит (воспалительный процесс, происходящий в ткани связок).

Реабилитация

После разрыва сухожилия и возникновения молоткообразного пальца, специальная гимнастика поможет вернуть конечности былую подвижность.

Когда начинать упражнения, направленные на возвращение подвижности разгибательным мышцам, и интенсивность занятий нужно согласовывать с лечащим врачом.

После снятия шины необходимо способствовать началу функционирования подвижности в суставах конечности и заниматься умеренной физической нагрузкой.

Важно . Не стремитесь обрести эластичность для пострадавших связок в короткий срок. Это может привести к новому разрыву и повторной травме.

Упражнения, которые можно делать спустя месяц после операции:

• выполнять активные разгибательные движения для пальцев рук, фиксируя суставы, находящиеся рядом с повреждённой фалангой (выполнить 6-8 раз);
• пальцами вращать деревянный цилиндр по направлению от себя (выполнить 4-5 раз);
• достаточно широко разводить пальцы, пытаясь обхватить ими деревянный цилиндр большого размера (выполнить 4-5 раз);
• катание по ровной поверхности пальцами (разогнутыми) обеих рук гимнастической палки, повторить 4-6 раз;
• рука лежит на столе, кисть расположена ладонью вниз, выполнять одновременное и поочерёдное поднятие пальцев над поверхностью стола 4-8 раз.

Все упражнения выполнять в положении сидя.

Дальнейшее восстановительное лечение

Важную роль в процессе реабилитации занимают движения, выполняемые в небольшой ванночке, наполненной тёплой водой (сжимание губки, сбор со дна небольших предметов). Эта процедура действует на связки расслабляющим образом, а благодаря сопротивлению воды эффект от простых движений возрастает. Температура воды должна соответствовать 34-35 градусов по Цельсию, при её повышении может случиться отёк пальца и затруднение движений.

В более поздний период заживления травмы дистальной фаланги следует делать несложные целенаправленные движения. Например, склеивать конверты, наматывать нитки на катушку. Занятия вязанием, лепкой, выжиганием по дереву будут способствовать функционированию повреждённого сухожилия, так же как и бытовые упражнения (стирка в тёплой воде, слесарные работы).

Массаж показан в процессе заживления связок после операции как один из вспомогательных вариантов восстановительного лечения. При нарушении кровообращения, отёке и других застойных явлениях делается массаж верхних отделов пострадавшей конечности. При снижении тонуса мышц, к которым крепятся сухожилия, делают массаж предплечья. Если у пациента есть предрасположенность к спаечным процессам (сращение органов человека) – рекомендуется массаж по ходу сухожилий (через 3 недели после оперативного лечения). Безопаснее доверить восстановительный массаж специалисту.

Процесс реабилитации разрыва сухожилия требует терпения от пациента и от лечащего врача. Необходимо делать гимнастику, выполнять все предписанные процедуры, следить за состоянием кисти и кожных покровов. Не подвергать пострадавшую конечность чрезмерным нагрузкам. Выполнение всех аспектов восстановительной терапии повышает шанс на скорое восстановление после травмы и минимизацию её последствий.

Правильное функционирование кисти обеспечивается координированной работой сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев руки.

Сухожилия сгибателей располагаются на ладонной поверхности кисти, сухожилия разгибателей – на тыльной. На пальцах нет мышц, поэтому их сгибание и разгибание осуществляется за счёт сухожилий мышц, расположенных на предплечье.

Сгибатели пальцев руки классифицируются на поверхностные и глубокие. Сухожилия поверхностных мышц крепятся на средних фалангах пальцев, а сухожилия глубоких мышц – на ногтевых фалангах.

Согласно данным медицинской статистики, травмы сухожилий занимают первое место в структуре всех травм кисти и пальцев. Около 30% всех травм кисти сопровождаются частичными или полными разрывами сухожилий.

Такая статистика обусловлена преимущественно поверхностным расположением сухожилий, вследствие чего их крайне легко повредить даже при незначительных ранениях.

Разрывы сухожилий на пальцах представляют собой серьёзную спортивную и медицинскую проблему. Утрата функции большого пальца снижает общую функциональность кисти на 40%, указательного – на 20%, среднего – на 20%, безымянного – на 12%, мизинца – на 8%.

Проблемы с сухожилиями указанной локализации особенно актуальны среди спортсменов, которые занимаются любительским спортом.

Классификация разрывов сухожилий сгибателя и разгибателя пальцев руки

В зависимости от нарушения целостности кожных покровов, разрывы сухожилий могут быть открытыми и закрытыми.

Открытым повреждениям чаще всего предшествуют ранения колющими и режущими предметами. Закрытые разрывы наиболее часто встречаются в спорте, когда сухожилие разрывается вследствие неадекватного его натяжения.

Также разрывы классифицируют на полные и частичные в зависимости от количестватравмированных волокон. Полные разрывы гораздо труднее поддаются лечению.

Повреждение только одного сухожилия называется изолированным, а нескольких — множественным. О сочетанных повреждениях говорят в том случае, когда, помимо сухожилий, травмируются другие анатомические структуры: нервы, кровеносные сосуды, мышцы.

Также очень важным для выбора тактики лечения является разделение разрывов сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев рук на свежие (не более 3 суток с момента травмы), несвежие (от 3 дней до 3 недель) и застарелые (более 21 дня).

Причины разрывов сухожилий

В целом, разрывы сухожилий могут иметь травматический и дегенеративный характер.

Дегенеративный разрыв – это следствие хронической микротравматизации мышц, а травматический разрыв – это острое состояние, которое возникает после резкого поднятия тяжести. Спортивные травмы развиваются как по первому, так и по второму механизму.

Ниже мы приводим основные факторы риска спортивного травматизма:

• короткий восстановительный период между занятиями;
• отсутствие разминки перед спортивной тренировкой;
• избыточная масса тела;
• начало занятий спортом в пожилом возрасте;
• переоценка своих физических возможностей;
• безответственное отношение к технике безопасности.

Основные клинические симптомы травмы

Симптоматика повреждения определяется, прежде всего, локализацией разрыва.

Повреждение сухожилий на передней поверхности кисти или пальцев сопровождается нарушением функциисгибания, вследствие чего пальцы находятся в переразогнутом состоянии. И, наоборот, при травмах задней поверхности кисти страдает функция разгибания одного или нескольких пальцев.

Повреждение нервов может привести к онемению пальцев и другим нарушениям чувствительности.

Если вы обнаружили у себя один из вышеперечисленных симптомов, немедленно обращайтесь к врачу. Свежие разрывы гораздо легче поддаются лечению, чем застарелые.

Ниже приведены адреса лучших спортивных клиник России.

Основные методы диагностики и лечения

Повреждения сухожилий определяются после проведения стандартных диагностических тестов, в ходе которых спортивный врач просит пациента согнуть и разогнуть пальцы рук в той или иной последовательности.

Диагностика может быть дополнена проведением рентгенологического исследования.

Консервативное лечение зачастую является неэффективным, поэтому основной метод лечения – хирургический. Он заключается в рассечении кожи и сшивании концов разорванного сухожилия.

Реабилитация после разрыва сухожилия пальца кисти включает пассивные упражнения, лфк и физиотерапию.

Срок восстановления – 2–3 месяца.

Оформление записи на приём к врачу

Спортивный врач после полного обследования сможет поставить заключительный диагноз, на основании которого будет назначено лечение. Также вам будут предложены рекомендации относительно дальнейшей спортивной деятельности.

Лучшие спортивные клиники и врачи!

1. Клиника мануальной терапии доктора Чечиля

Чечиль Сергей Вячеславович — Главный врач клиники. Основное направление – опорно-двигательный аппарат. За его плечами 24 года медицинского стажа: управление медслужбой атомной подводной лодки, руководство отделением спецтренировки военного санатория «Паратунка» на Камчатке.

Ковтун Юрий Вадимович — Врач-невролог, мануальный терапевт, специалист по подбору и установке ортопедических индивидуальных стелек. Сертифицированный специалист по кинезтотейпированию.

Видео клиники

Сайт клиники — www.chechil.com

2. Московский научно-практический центр спортивной медицины

— Врач травматолог-ортопед травматологического отделения.

Сайт клиники — mnpcsm.ru

3. Клиника «Семейная»

Девис Андрей Евгеньевич — Травматолог-ортопед. Врач высшей категории.

Сайт клиники — Semeynaya.ru

Компания «Спорт-ТЭК» за красивый и здоровый любительский спорт!

Чтобы при необходимости быстро найти адреса лучших спортивных клиник России в Москве, советуем вам добавить эту статью в закладки браузера.

Функциональность кистей рук играет важнейшую роль в трудовой деятельности человека и определяет качество его жизни. Возможность осуществлять мелкие и точные движения (мелкая моторика), захваты пальцами, а также длительность выполнения этих манипуляций во многом определяются состоянием сухожилий мышц, которые именуются сгибателями и разгибателями пальцев руки.

В травматологической и хирургической практике известны самые разнообразные типы повреждений этих сухожилий, в том числе и разрывы, классифицирующиеся по нескольким критериям и диагностирующиеся почти в 30% случаев. Такие травмы намного снижают функциональность кисти, что дополнительно определяется и видом пальца, который «выбывает из строя». Так, разрыв сухожилий большого пальца уменьшает работоспособность руки на 40%, среднего и указательного – по 20% на каждый, безымянного – на 12%, а мизинца – на 8%. Поэтому лечение разрыва сухожилия на пальце руки всегда должно быть начато своевременно, чтобы в самые кратчайшие сроки восстановить абсолютную функциональность кисти.

Классификация разрывов сухожилий

Пальцы рук способны совершать сгибательные и разгибательные движения, которые обеспечиваются деятельностью мышц-сгибателей и разгибателей, располагающихся на предплечье. Под кожей и подкожной клетчаткой на пальцах нет мышечной ткани, здесь проходят различные сухожилия, прикрепляющиеся к фалангам. Так, на ладонной поверхности кисти находятся поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей, заканчивающиеся на средней или ногтевой фалангах. Тыльная сторона кисти «оснащена» сухожилиями мышц-разгибателей. Координированная работа всех этих структур и обеспечивает такие разнообразные движения пальцами и кистью.

На ладонной поверхности кисти расположены сухожилия мышц-сгибателей

В лечении разрыва сухожилия на пальце руки очень важно, какой тип травмы произошел, с какими другими повреждениями она сочетается, какова ее давность.

Поэтому травматологами используется следующая классификация данной патологии:

• По количеству поврежденных сухожилий: изолированный разрыв, множественный или сочетанный (при сочетании с травмой нервных стволов, мышц или кровеносных сосудов).
• По целостности кожного покрова: открытый разрыв (повреждена кожа и подкожная клетчатка) и закрытый.
• По степени разрыва сухожильных волокон: разрыв полный и частичный (разорвана лишь часть волокон с сохранением небольшого процента работоспособности пальца).
• По срокам травмы: разрывы свежие (до 3 дней с момента повреждения), несвежие (3-21 день) и застарелые (более 3 недель).

Указанные типы травмы напрямую определяют эффективность терапии. Например, полный разрыв сухожильных волокон более опасен и дольше лечится, чем частичный, а открытое повреждение всегда сочетается с инфицированием раны, что вносит определенные коррективы в лечебную схему. Кроме того, выздоровление наступит намного быстрее, если пациент обратится за хирургической помощью со свежим разрывом сухожилия разгибателя или сгибателя пальца, чем с застарелым повреждением.

Диагностика травмы

Сухожилие является достаточно прочной структурой, но, при воздействии некоторых факторов, может произойти его острое (внезапное) или дегенеративное (хроническое) повреждение. Различные колотые и резаные раны, а также укусы животных, становятся причинами острых разрывов. Если же сухожилие постоянно подвергается травматизации в результате чрезмерной трудовой нагрузки или во время спортивных тренировок, то его волокна постепенно начинают «изнашиваться», что неизбежно ведет к разрыву, именуемому дегенеративным.

Резаные раны пальца часто повреждают и сухожилия

Эти моменты в первую очередь уточняются врачом, когда к нему обращается за помощью пациент с травмой пальцев или кисти. Далее, кроме наличия факта травмы, специалист определяет характерные симптомы патологии. Различные виды повреждений кисти обладают схожими симптомами, как то: болевой синдром, отечность, нарушение функций. Но только при разрыве сухожилия сгибателя или разгибателя пальца отмечается специфичный признак. Это невозможность активного сгибания или разгибания травмированного пальца, при применении же внешней силы (пассивное сгибание другой рукой) данное движение свободно выполняется.

При этом кисть пострадавшего принимает характерный вид. На фоне сгибания, например, здоровых пальцев, при травме сухожилия сгибателя, поврежденный палец остается разогнутым. И наоборот, если травмировано сухожилие разгибателя, то при разгибании кисти палец выглядит скрюченным.

Доктор просит пациента сгибать и разгибать пальцы вместе и поочередно и по тому, как выполняются эти движения, определяет тип разрыва. Если разрыв острый и сочетается с открытой раной, то в первые сутки после травмы разорванные концы сухожилия отлично визуализируются. При позднем обращении порванные сухожильные волокна, особенно сгибателей пальцев, подтягиваются мышцей и могут обнаружиться на значительном расстоянии от места разрыва. Эти моменты очень важны при хирургическом способе лечения.

В большинстве случаев таких диагностических действий бывает достаточно, чтобы уточнить изолированный или множественный разрыв сухожилий. Но, при сочетанной травме, рекомендуется произвести и рентгенологическое исследование, которое поможет исключить у пациента или повреждение костных структур. Полученная информация станет определяющей для выбора всей терапевтической тактики.

Ортезы различных модификаций отлично иммобилизируют палец

Этапы лечения

Как уже было указано выше, скорость восстановления разорванного сухожилия зависит от тяжести травмы, повреждения соседних тканей и быстроты обращения пациента за медицинской помощью. Быстрее и легче лечить неполные, закрытые, изолированные разрывы. В этих случаях даже не требуется подвергать пациента хирургическому вмешательству, ограничиваясь только консервативной терапией, а ее этапы выглядят следующим образом:иммобилизация и восстановление.

В ситуациях, когда разрыв сухожилия сгибателя или разгибателя пальца является полным, множественным, с травмой кожного покрова и кровеносных сосудов, лечение очень существенно усложняется и удлиняется.

Его этапы будут представлены так:

• операция;
• иммобилизация;
• консервативная терапия;
• реабилитация.

Первый этап, а именно хирургическое вмешательство, является самым главным, определяющим весь успех лечения. Ведь если не соединить порвавшиеся концы сухожильных волокон, невозможно добиться полного восстановления функций пальца, напротив, можно окончательно утратить его работоспособность.

Если рана сухожилия и кожных покровов резаная и свежая, с ровными краями, без повреждения артерий кисти и без значительного инфицирования, то зашивание мягких тканей выполняют первичным швом. Идеально, если операция выполняется в первые 6 часов после повреждения; хорошо, если она осуществлена в первые сутки после травмы. Если время уже упущено, то подразумевается достаточное бактериальное заражение раны. В этом случае, а также при рваных краях и размозжении мягких тканей, будет выполнен вторичный шов сухожилия, называемый еще отсроченным, так как операция по восстановлению целостности его волокон будет проводиться только после заживления раны мягких тканей.

При травме сухожилия снять боль поможет холод

Иногда ход операции разрабатывается практически во время ее проведения, что зависит от вида сухожилия. Например, разрыв сухожилия глубокого сгибателя пальца, прикрепляющегося к ногтевой фаланге, может осложниться перемещением оторванных сухожильных волокон вглубь ладонной зоны кисти. Поэтому, перед соединением концов сухожилия, возникает необходимость сначала их найти. Если края очень повреждены, то их иссекают до здоровой ткани, с дальнейшим восстановлением длины сухожилия.

В ситуациях, когда диагностируется отрыв сухожильного волокна от фаланги, производится его фиксация. Если возможно, то оно пришивается к месту должного прикрепления, в других же случаях устанавливается специальное приспособление, называемое спицей Киршнера. Такая металлическая спица в пальце является временной мерой и затем, после сращения сухожилия, удаляется.

Операция проводится чаще всего под местным или проводниковым обезболиванием, это позволяет по ходу вмешательства контролировать восстановление функциональности сухожилия и кисти.

Второй этап заключается в придании пальцу такого положения, в котором прооперированное сухожилие находится в самых благоприятных условиях и не получает никакой нагрузки. Это достигается посредством использования специальных фиксирующих приспособлений, или ортезов, и в каждом конкретном случае выбирается или гипсовая лонгета, или гипсовая повязка-напалечник, или пластиковая (металлическая) пластина. Так же индивидуален и срок иммобилизации, но в большинстве случаев он составляет не менее 1 месяца.

Консервативная составляющая комплексного лечения осуществляется при всех видах повреждений сухожилий. Прежде всего, как при всех травмах, необходимо провести обезболивание. В самый первый момент травмированную зону охлаждают с помощью подручных средств. Местное применение холода спазмирует капилляры, что прекращает кровотечение (при открытых разрывах) и блокирует проводимость болевых импульсов. В лечебном учреждении обезболивание продолжается посредством инъекций новокаина, нестероидных противовоспалительных средств (Диклофенак, Вольтарен, Индометацин).

Хондропротекторы помогают ускорить выздоровление

После проведенной операции, чтобы ускорить восстановление ткани сухожилия и одновременно улучшить функционирование межфаланговых суставов (и дополнительно суставов позвоночника и ног), назначают хондропротекторы (Глюкозамин, Хондроитин сульфат, Гиалуроновая кислота). Также необходимо использование курса антибиотиков, особенно при инфицированных разрывах.

Проведение реабилитации

Последний этап лечения, реабилитация после травмы, не менее значим, чем все предыдущие. Именно на данном этапе возможно максимально разработать травмированное сухожилие и добиться полного восстановления функциональности пальца и всей кисти.

Реабилитация – это комплексный лечебный метод, который включает в себя несколько направлений:

• Движения в фиксирующей повязке (пассивные или активные сгибания-разгибания). Эти упражнения, вид которых зависит от типа порванного сухожилия, выполняются на этапе иммобилизации и постепенно подготавливают сухожилие к ее прекращению.
• Повязка из , снижающая послеоперационный отек.
• восстановление мелкой моторики: упражнения по захвату или перемещению предметов на столе (монеты, камешки, фасолины).
• Использование кистевого эспандера, что помогает восстановить мышечную силу и улучшить кровообращение в кистях.
• Разминание пальцами куска пластилина.
• Массаж.
• Физиотерапевтические процедуры.

Например, вязание, как и специальные упражнения для пальцев, помогает в реабилитации после разрыва сухожилия.

Эти меры реабилитации сначала необходимо осуществлять под контролем врача или инструктора. Затем, при правильном усвоении всех упражнений по разработке пальца, их можно проводить и самостоятельно. Главное, что обеспечит эффективность лечения, – это его быстрое начало, комплексный подход, длительное и неукоснительное выполнение пациентом врачебных назначений.

Повреждения сухожилий разгибателей на том или ином уровне встречаются достаточно часто. Причинами служат резаные и колотые раны, размозжение мягких тканей тыла кисти и пальцев, огнестрельные ранения и т.д. Самопроизвольные (спонтанные) разрывы сухожилий у лиц молодого возраста встречаются крайне редко и связаны, чаще всего, с запредельными перегрузками или дегенеративно-дистрофическими заболеваниями.

Диагностика доступна хирургу-травматологу любой квалификации. В качестве примера, можно привести повреждение Segond,а. Травма в области дистального межфалангового сустава сопровождается сгибанием ногтевой фаланги, отсутствием активного разгибания и стабилизации, мешает в быту.

Для повреждений сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава характерно положение, описанное как «лебединая шея», «двойная контрактура Вайнштейна» и т.п. Оно вызвано дискоординацией в сухожильно-апоневротическом разгибательном аппарате: при повреждении центральной порции разгибателя, боковые порции сгибают среднюю фалангу и разгибают ногтевую. Палец приобретает «грациозную осанку» в виде двух изгибов – в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах.

Повреждения на уровне ладони и запястья сопровождаются отвисанием пальца, который приобретает «унылый» вид. Исходный уровень тонуса сгибателей усиливает неприглядность внешнего вида поврежденного пальца.

Повреждение разгибателей кисти (лучевого или локтевого) можно определить с первого взгляда по выпадению соответствующего вида движений кисти.

Каждое из вышеописанных повреждений может быть как закрытым, так и открытым. Лечение пострадавших с некоторыми видами повреждений может быть проведено в амбулаторных условиях.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ

При свежих закрытых разрывах сухожилий разгибателей пальцев выполняют наружную фиксацию с помощью шин (Фогта, Розова, Вайнштейна, Волковой, Усольцевой, Bunnell,a, Hainzl,a, Бойгаковской, фирмы W.Link и др.). Все они предполагают полное разгибание ногтевой фаланги и умеренное сгибание средней (для ослабления напряжения боковых порций разгибателя).

Известен также способ ранней фиксации пальца спицей Киршнера в положении «писчего пера» (Pratt, 1952; Bohler, 1953; Коршунов, 1988, и др.).

Эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей, (как впрочем, и центральной порции разгибателя), не превышают 50 %.

Причинами низкой эффективности лечения являются: отсутствие удачных конструкций, невозможность удержания пальца в одном, строго определенном положении в течение 5-6 недель и запоздалое наложение фиксирующей повязки.

ПЕРВИЧНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ.

Несмотря на относительную простоту методики восстановления сухожилий разгибателей, треть оперативных вмешательств заканчивается неудовлетворительными результатами.

Основные методики восстановления поврежденных сухожилий разгибателей на всех уровнях.

Уровень ногтевой фаланги.

Повреждение Segond,a. Отрыв части ногтевой фаланги вместе с разгибателем. Должен быть восстановлен в экстренном порядке реинсерцией сухожилия.

Рис. 1 Фиксация сухожилия разгибателя к ногтевой фаланге.

Методика: штыкообразный или углообразный разрез в области ногтевой фаланги. Сухожилие разгибателя прошивают прочной нитью и чрескостно фиксируют либо на пуговицу к подушечке пальца, либо на ногтевую фалангу. Необходимо проследить, чтобы костный фрагмент занял свое место.

1. Разрыв на уровне дистального межфалангового сустава.

Существует несколько методик для восстановления сухожилий разгибателей на этом уровне. Приведем лишь основные. Доступ для всех методик – Z-образный или штыкообразный тыльный разрез кожи.

а) Внутриствольный погружной шов типа Ланге

Отличается простотой наложения, хорошими функциональными результатами. Относительный недостаток – разрывы при разработке движений в раннем послеоперационном периоде;

б) Внутриствольный сквозной шов Беннеля с динамической тягой.

Надежный шов для повреждений сухожилия с коротким периферическим отрезком. Позволяет применять динамическую нагрузку. Недостаток – пролежни мягких тканей подушечки пальца от бусинки (пуговицы);

в) Внутриствольный сквозной шов с фиксацией к ногтевой фаланге.

Рис. 2 Схема внутриствольного сквозного шва с фиксацией к ногтевой фаланге

Оптимальный способ шва для разгибателей. Позволяет проводить лечение без внешней иммобилизации с ранней нагрузкой, дает хорошие результаты. Недостаток – требует определенного навыка в наложении. Необходимо бережное обращение с ногтевой фалангой, чтобы избежать раскалывания ее.

г) Внутриствольный шов с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге.

Рис. 3 Схема внутриствольного шва с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге

Преимущества шва – сохранение ногтевой матрицы, отсутствие деформации ногтя в будущем. Особенность – требует определенных навыков в наложении; кроме того, требуется нить значительной прочности.

Уровень средней фаланги.

а) Простой внутриствольный шов. Оба конца сухожилий разгибателей прошивают по Казакову, Фришу. Концы нитей завязывают по боковым поверхностям разгибателя.

б) Припосаживающий шов при повреждении центральной порции сухожилий разгибателей (Волкова А.М., 1991) (рис. 4).

Рис.4 Припосаживающий шов.

Центральную порцию сухожилий разгибателей сшивают непрерывным швом. Нити не отсекают, свободными концами их подшивают боковые порции, тыльный апоневроз и возвращают нить к центральному пучку, где завязывают на месте начала шва.

Один из самых эффективных способов восстановления разгибателей. Позволяет рано начать разработку движений.

в) Изолированное восстановление всех трех порций сухожилий разгибателей.

Рис. 5 Изолированный шов трех порций сухожилия разгибателя.

При тяжелых травмах тыльной поверхности пальцев повреждаются все три порции. Как правило, такая травма сухожилий не бывает изолированной, и сочетается с повреждением сустава или костей, образующих сустав.

Восстановлению подлежат все три порции. При наложении сухожильного шва следует тщательно следить за тем, чтобы нить не выходила на скользящую поверхность фаланги или капсулы сустава. Узлы завязывают снаружи, если нет возможности их погрузить внутрь сухожильного ствола.

Способ дает хорошие результаты только при правильном проведении реабилитационно-восстановительного лечения и разумной методике восстановления двигательной активности.

К недостаткам способа относят:

1 - ухудшение прогноза при наличии переломов костей;

2 - массивные рубцы, блокирующие движения;

3 – длительные сроки реабилитационно-восстановительного лечения.

Уровень основной фаланги и пястных костей

а) Повреждение центральной порции сухожилий разгибателей.

Простой вид травмы. Восстановление осуществляют наложением внутиствольного сухожильного шва.

Рис.6 Вариант повреждения

Рис. 7 Внутриствольный сухожильный шов центральной порции сухожилия

В том случае, когда рана располагается над суставом, часто наблюдаются дефекты удерживающих межсухожильных соединений и капсулы сустава. Все эти структуры подлежат обязательному восстановлению (шов, пластика), в противном случае возможны вывихи сухожилий при попытке согнуть пальцы.

б) Повреждение боковой порции сухожилий разгибателей.

Восстановление сложности не представляет, но в случае отказа от вос-становления неизбежно возникает дискоординация разгибательного движения.

Результаты первичного восстановления повреждений всегда лучше, чем застарелых.

Повреждения сухожилий на уровне связки разгибателей и нижней трети предплечья.

Изолированные повреждения сухожилий в канале разгибателей наблюдаются редко. Тесное расположение их приводит к множественным повреждениям сухожилий в результате травмы. Для достижения благоприятного функционального результата необходимо рассекать связку разгибателей, а затем восстанавливать ее с удлинением. В противном случае формирующиеся рубцы не позволят добиться восстановления подвижности всех сухожилий.

Каждое из поврежденных сухожилий после идентификации концов подлежит восстановлению. Накладывают прочный неудаляемый шов синтетическими нитями. Отдельно следует рассмотреть повреждения разгибателей 1 пальца и длинной отводящей мышцы. Их легко обнаруживают в ране, так как концы сухожилия неспособны сместиться на значительное расстояние благодаря особенностям анатомии костно-фиброзных каналов, строению капсулы и связок пястно-фалангового и межфалангового суставов.

Рис.8 Зоны сухожилий разгибателей 1 пальца

Сухожильный шов не отличается от шва на других уровнях. К особенностям следует отнести необходимость широкого вскрытия I и III каналов разгибателей (во II канале проходят сухожилия длинных и коротких лучевых разгибателей кисти, которые тоже могут быть повреждены при тяжелых травмах).

На заключительном этапе операции восстановление каналов разгибателей не требуется.

Иммобилизация зависит от прочности сухожильного шва – от нескольких дней до 3-4 недель.

В отдельных случаях целесообразно прибегнуть к первичной сухожильной пластике длинного разгибателя 1 пальца. Особенно это считается показанным при повреждениях с дефектом сухожильной ткани. В этом случае кожный покров может быть восстановлен перемещением кожно-фасциального лоскута, а сухожилие разгибателя – перемещением одного из двух сухожилий разгибателей II пальца одноименной кисти (операция Strendell,a). Методика достаточно проста, травматичность минимальная, а эффект достаточно высокий. Все это делает данную операцию очень полезной в арсенале специалиста в хирургии кисти.

Техника операции. Из двух коротких поперечных разрезов (первый – вблизи головки II пястной кости, второй – на уровне дистальной ладонной складки) выделяют и выводят в проксимальный разрез сухожилие разгибателя II пальца. Последнее прошивают прочной тонкой синтетической нитью.

Остатки центрального конца длинного разгибателя 1 пальца иссекают. На его место с помощью проводника для сухожилия помещают сухожилие разгибателя II пальца. Фиксация: к ногтевой фаланге – на пуговицу, а при достаточно длинном периферическом отрезке – «конец в конец». На уровне запястья культю длинного разгибателя фиксируют 1-2 швами к перемещенному сухожильному трансплантату. Для этой же цели можно использовать сухожилие лучевого разгибателя кисти.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИ-БАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ.

Проблема лечения застарелых повреждений сухожилий разгибателей пальцев относится к одной из самых трудноразрешимых. Если при острых повреждениях общепринятым способом восстановления сухожилий является первичный шов, то для лечения застарелых повреждений сухожилий единого подхода нет.

Достаточно высокий процент (до 30%) неудовлетворительных функциональных результатов первичного шва переводит повреждение в разряд застарелых. Чаще причиной застарелых повреждений сухожилий разгибателей являются первоочередные операции по лечению переломов, восстановлению дефектов покровных тканей, сухожилий сгибателей и поддерживающих структур. При тяжелых повреждениях кисти и пальцев прогрессируют деформации вторичного генеза:

- «пружинящая» сгибательная контрактура дистальной фаланги (при повреждении сухожилия разгибателя на уровне дистальной фаланги). У данного вида деформации есть и другое, более образное обозначение – «палец-молоточек»;

Повреждение Segond,a – отрыв сухожилия разгибателя с костным фрагментом ногтевой фаланги с последующим заполнением дефекта рубцовой тканью;

- «лебединая шея» – после повреждения сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги сохранившиеся пучки придают пальцу характерное положение.

Для отсроченного восстановления сухожилий разгибателей предложено несколько способов. Условно их можно разделить на следующие группы:

а) чрескостная фиксация (для лечения повреждений Segond‘a, тенодез отдельных суставов и т. п.);

б) шов «конец в конец» после иссечения рубцов;

в) заместительное восстановление за счет соседних пучков сухожилия разгибателя;

г) восстановление за счет дубликатуры регенератов, сосбаривание рубцов;

д) способ Фоулера (замещение дефекта сухожилия разгибателя петлей из трансплантата);

е) восстановление нормального анатомического строения разгибательного аппарата за счет трансплантатов, проведенных подкожно.

При всем многообразии способов восстановительного лечения, ряд авторов рекомендует выполнять артродез суставов, потерявших свои «моторы» (Rank, 1953; Starket, 1962; Pitzler K. Et al., 1969). Косвенным образом это указывает на то, что существующие методики операций далеки от совершенства. В связи с этим проблема лечения застарелых повреждений сухожилий разгибателей остается актуальной и поиск рациональных методов восстановления продолжается.

Наряду с проведением «традиционных» оперативных вмешательств по Е. Паневой-Холевич, С.Беннелю, В.Г.Вайнштейну, А.М. Волковой, В.М. Гришкевичу и т.д., описанных во всех руководствах и учебниках по хирургии кисти, нами разработан и успешно применяется в клинической практике собственный метод восстановления сухожильного разгибательного аппарата. Он основан на детальном изучении анатомии и внутрикожного кровотока на тыле пальцев, и, кроме того, на использовании политетрафторэтилена в качестве материала для имплантатов.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Это сложная, длительная и кропотливая работа с каждым пациентом, можно даже сказать, что с каждым пальцем каждого пациента. Она требует терпения и от пациента и от врача. Проводит реабилитацию врач-реабилитолог, но ответственность за конечный результат всё равно лежит на оперировавшем хирурге. Продолжительность реабилитации может быть разной – от нескольких недель до нескольких месяцев. Все это время пациент не должен выписываться на работу, иначе все усилия пойдут прахом. Производственная деятельность и работа несовместимы. Это является частой причиной преждевременной выписки больных на работу и, как следствие, ведет к ухудшению результатов лечения.

Здравствуйте, Юлия!

Отвечаю на Ваш вопрос:

1. Каждое повреждение сухожилья предплечья или кисти требует применения гипсовой лонгеты в течение длительного периода. В Вашем случае, думаю, Вы использовали «гипс» около 3 недель. Такие общие правила для повреждений сухожилий. Важно знать, были ли у Вас повреждения сосудов или нервов. В этом случае нужно применять комплексное лечение у разного рода специалистов.
2. На протяжении 2-3 недель на месте сухожильного шва образуется соединительная ткань, которая со временем крепчает и становиться более прочной. Именно 14-21 день после операции считается критическим, так как пациенты себя чувствуют удовлетворительно, у них появляются силы и огромное желание работать кистью. Очень важно не нанести повторную травму.
3. На 21 день можно снять гипсовую лонгету, уложить полностью все предплечье и кисть на ровный стол. Вы будете чувствовать сильную слабость в мышцах, но не стоит огорчаться.
4. Затем нужно в течение 2-3 минут делать пассивные движения (с помощью здоровой руки) пальцами поврежденной кисти. Делают медленные сгибания и разгибания, до появления легкой боли. Так можно проделывать 5-6 раз в день. Между упражнениями обязательно одевайте гипсовую лонгету, а предплечье размещайте на подвязку, чтобы рука сгибалась в локте на 90 градусов.
5. На следующий день увеличивайте амплитуду сгибаний и добавляйте активные сгибания пальцев. Это значит, что нужно самостоятельно пальцами поврежденной руки сжимать и разжимать кулак. При этом нельзя доводить себя, до появления сильной боли.
6. На 3-4 день можно приобрести самый слабый эспандер и начинать сжимать его в течение 2-3 минут каждые 1-2 часа.
7. Для улучшения кровообращения в мышцах можно ежедневно принимать ванночки с водой 30-35 градусов. Нужно окунуть кисть и предплечье в горячую воду и слегка сгибать пальцы кисти.

Что НЕЛЬЗЯ делать:

• Резкие пассивные сгибания пальцев.
• Поднимать груз поврежденной рукой в первые 2 месяца после травмы.
• Допускать загрязнения послеоперационной раны.
• Снимать гипсовую лонгету раньше времени.
• Делать упражнения, которые приносят сильную боль.

Юлия, пожалуй, я Вам рассказал о многих правилах ухода за пациентами с повреждением сухожилий. Если возникнут дополнительные вопросы, свяжитесь со своим хирургом, который выполнял оперативное вмешательство.

Будьте здоровы.