Карциноид: что это такое, продолжительность жизни с карциноидной опухолью. Карциноидный синдром: как распознать и вылечить вовремя? Симптомы карциноидных опухолей ЖКТ

Следует помнить, что выбор схемы лечения карциноидных опухолей ЖКТ зависит от локализации и степени распространенности опухоли .

Карциноид с локализацией в аппендиксе

Для больных карциноидом с локализацией в аппендиксе и опухолями менее 1.5 см в диаметре аппендэктомия является методом выбора, обеспечивающим 100% ответ на лечение. При локализованной опухоли никакой дополнительной терапии не требуется. Опухоли размером 1.5 - 2 см лечатся с помощью аппендэктомии или более радикальной хирургической операции. Опухоли размером более 2 см рассматриваются как потенциально злокачественные. Распространение опухоли в мезоаппендикс не изменяет прогноз и схему лечения, но при инвазии в область слепой кишки требуется более обширная резекция. Вместе с гемиколэктомией проводится лимфаденэктомия.

Карциноиды прямой кишки

Для больных и карциноидными опухолями прямой кишки размером 1 см или менее в диаметре, простая фульгурация или местная резекция – самый приемлемый метод, обеспечивающий 100% ответ на лечение. При локализованной опухоли никакой дополнительной терапии не требуется. Опухоли размером 2 см или больше нужно рассматривать как злокачественные - требуется более обширная резекция. Решение об объеме операции принимается исходя из размера опухоли, степени ее распространения и необходимости абдоминальной перинеальной резекции, если невозможно использовать сфинктерсохраняющие техники. Однако сфинктерсохраняющая хирургия должна быть использована по возможности. Если операция выполняется в расширенном объеме, следует особо тщательно следить за общим состоянием пациента

Карциноиды тонкой кишки

Для больных с карциноидами тонкой кишки размером менее 1 см достаточно консервативной местной резекции. Для опухолей больших 1 см в диаметре показана клиновидная резекция слепой кишки с лимфатическими узлами. Больные с опухолями размером 1.5 - 2 см или более имеют риск рецидивов; однако, стандартная программа наблюдения за такими больными не выработана. У всех больных с карциноидами тонкой кишки следует уделить пристальное внимание обнаружению множественных первичных опухолей.

Карциноидные опухоли желудка, поджелудочной железы и толстой кишки

Это достаточно редкие опухоли. Оптимальный метод лечения – радикальная хирургическая резекция, хотя карциноидные опухоли желудка, поджелудочной железы и толстой кишкиобычно реже являются локальными, чем карциноиды в других частях ЖКТ. Учитывая, что карциноидные опухоли часто являются бессимптомными и медленно растущими, на момент постановки диагноза многие пациенты уже нуждаются в лечении отдаленных метастаз.

Методы лечения при метастатической карциноидной опухоли:

• Хирургическое лечение. Хирургическое лечение часто обеспечивает эффективное временное облегчение (даже при наличии отдаленных метастаз с сопутствующим злокачественным карциноидным синдромом или без него), особенно при стентировании или паллиативной резекции маленьких опухолей, создающих обструкцию в кишке. Однако эффективность увеличения объема хирургического вмешательства не доказана, за исключением резекции печеночных метастаз у больных с карциноидным синдромом. Хотя метастазы в печени обычно множественные и небольшие, а также не сгруппированы, многоразовые клиновидные резекции, криохирургия, или радиочастотная абляция метастазов может быть эффективна у больных с карциноидным синдромом.
• Химиотерапия. Хотя эффективность как моно-, так и комбинированной химиотерапии с разнообразными агентами была доказана (5-фтороурацил, доксорубицин, дакарбазин, циклофосфамид, 5- фтороурацил + стрептозоцин, и этопозид + цисплатин), ответ на лечение редко превышает 30%. Продолжительность действия обычно коротка, хотя отмечены случаи выживаемости без рецидивов в течение года. Имеются очень скудные свидетельства в пользу того, что химиотерапия увеличивает выживаемость. Химиотерапия должна использоваться только в паллиативных целях у пациентов с ярко выраженной симптоматикой. Такие пациенты – кандидаты на клинические испытания новых, более эффективных схем лечения.
• Химиоэмболизация печеночной артерии. Роль эмболизации печеночной артерии остается неясной. Химиоэмболизация печеночной артерии (например, с флоксуридином) в печеночной артерии не исследовалась перспективно у достаточного количества пациентов. Комбинация химиоэмболизации печеночной артерии с фтороурацилом, доксорубицином, митомицином, или цисплатином с механической эмболизацией печеночной артерии (волокна коллагена, гелевая пена, липиодол) продемонстрировала регресс объема метастазов печени на 50% и более у 60% из пациентов. Если эмболизация, проведенная в паллиативных целях, оказывается эффективной, ее можно повторять при возобновлении симптомов заболевания.
• Лучевая терапия. Роль лучевой терапии в лечении больных карциноидными опухолями с отдаленными метастазами ограничивается временным облегчением симптомов.Однако она может принести определенную пользу и относительно долгосрочное облегчение симптомов больным с метастазами в костях. Терапевтические дозы метаиодобензилгуанидина, меченного 131І(MIBG), по предварительным исследованиям, также способствуют облегчению симптоматики.
• Биологическая терапия (иммунотерапия). В исследованиях показано, что низкие дозы интерферона альфа в комбинации с октреотидом могут быть эффективными.

Методы лечения при карциноидном синдроме

1. Хирургическое лечение: Хирургия иногда является очень эффективной у пациентов, который имеют обширные печеночные метастазы, доступные для удаления хирургическим путем (единичные или множественные). Рецидивирующие печеночные метастазы (после предыдущей резекции) следует вновь подвергать резекции, если они локализованы в области, где резекция может быть сделана без существенного риска для жизни больного. Дополнительные нерезективные хирургические абляционные техники включают в себя криохирургию, радиочастотное удаление, и подкожные спиртовые инъекции. Некоторым больным с медленно развивающимся карциноидным поражением клапанов сердца показано протезирование клапанов.

2. Эмболизация печеночной артерии. Для больных с обширными или симптоматическими печеночными метастазами эмболизация может вызвать существенный некроз опухоли. Однако побочные эффекты эмболизации могут превышать пользу от лечения. Эти эффекты можно смягчить, если проводить процедуру с интервалами от нескольких недель до нескольких месяцев. Побочные эффекты включают в себя боль в животе, повышение температуры, тошноту и быстрое ухудшение состояние больного. Однако многим пациентам процедура приносит заметное облегчение симптомов заболевания. У некоторых пациентов такое лечение можно сочетать с систематической химиотерапией. Химиоэмболизация печеночной артерии может вызвать регресс метастазов у избранных пациентов на всем протяжении курса лечения.

3. Фармакологическое лечение. Аналог соматостатина (октреотид) , как продемонстрировано исследованиями, может облегчить симптомы злокачественного карциноидного синдрома у большинства пациентов, с существенным снижением уровня 5-гидроксииндолеуксусной кислоты (5-HIAA). Однако уменьшение размеров опухоли наблюдается редко. Пациентам могут принести пользу специфические фармакологические вмешательства, которые либо пресекают выработку организмом 4. Интерферон альфа. вазоактивных аминов, либо блокируют их периферические эффекты. Агенты для таких вмешательств включают в себя ципрогептадин и блокаторы H2-рецепторов. Моноаминных ингибиторов оксидазы и β– адренергических антагонистов у этих пациентов следует избегать ввиду возможности обострения симптоматики засчет ингибиции уменьшения секреции серотонина или ускорения «пика» карциноидного синдрома.

Показана некоторая эффективность лечения интерфероном альфа для смягчения симптомов карциноидного синдрома или уменьшения роста опухоли. Однако этот эффект кратковременный и побочные эффекты от лечения могут превышать терапевтическую пользу, хотя и сообщалось, что интерферон альфа позволяет достичь смягчения симптоматики у пациентов, которым не показан октреотид. Комбинация интерферона альфа и инъекционного 5- фтороурацила также доказала противоопухолевую и/или противогормональную эффективность и, подобно другим лекарственным комбинациям, также может обеспечить качественное временное облегчение симптоматики. В исследованиях также показано, что низкие дозы интерферона альфа в комбинации с октреотидом могут быть не менее эффективными.

5. Пациенты с симптомами карциноидного синдрома должны рассматриваться как кандидаты на клинические испытания других схем комбинированной химиотерапии.

Американское общество по борьбе с раком
и Американский Национальный Институт Рака

Одна из самых непонятных страниц хирургии тонкой кишки - карциноиды. Считают, что этот термин ввел в 1907 году Obendorfcn, а первая публикация в России о карциноиде тонкой кишки относится к 1914 году и принадлежит А. И. Абрикосову. И. Н. Залевскин (1939), ссылаясь на статистику А. И. Абрикосова, пишет, что карциноиды встречаются реже, чем другие опухоли тонкой кишки и на 1000 вскрытий встречаются 1-2 раза. Более поздние статистики дают другие соотношения. Так, М. И. Брусиловский (1965) пишет, что карциноиды тонкой кишки занимают относительно большой удельный вес по сравнению с другими опухолями этой локализации. Правда, ниже автор приводит разноречивые данные: Dockerty (1943) в сборной статистике определяет удельный вес карциноидов среди других опухолей тонкой кишки в 23%, a Adamson. Postlethwait (1958) - в 8,3%. Впрочем и в том, и в другом случае число карциноидов тонкой кишки не преобладает над числом других опухолей. Это подтверждается и изучением литературы, в которой удастся найти лишь единичные сообщения, посвященные этому заболеванию. Карциноиды долгое время считали доброкачественными, да и сейчас в руководствах по патологической анатомии эти опухоли называют доброкачественными (А. И. Абрикосов, А. И. Струков, 1954; А. И. Струков, 1971). В хирургической печати этот вопрос давно решен в пользу злокачественности, ибо карциноиды склонны к настойчивомурецидивированию и часто дают метастазы. По данным Diffen-baugh, Anderson (1956), злокачественное течение имеется у 34,2% карциноидов, что соответствует результатам изучения этого вопроса Б. С. Даниловой и П. Ф. Калитеевским (1965), которые на 417 больных карциноидами тонкой кишки, собранными из литературы, у 166 (39,3%) обнаружили метастазы. По сведениям М. И. Брусиловского (1965), в мировой литературе описано более 500 больных с карциноидами тонкой кишки.

Карциноиды тонкой кишки

Не будем давать общую характеристику этих опухолей (она приведена в предыдущей главе), а коснемся лишь особенностей карциноидов в связи с локализацией в тонкой кишке. Со времени публикации обстоятельной работы И. Н. Залевского (1939) представление о карциноидах тонкой кишки существенно изменилось. Автор подчеркивал, что до его публикации карциноиды тонкой кишки не имели клинического значения, так как были находкой на секционном столе, и отмечал некоторые особенности течения этого заболевания: исключительная редкость метастазирования, небольшие размеры, отсутствие стеновое. Последнее обстоятельство опровергается самим И. Н. Залевским, показавшим яркий клинический пример карциноида тонкой кишки, вызвавшего сужение ее просвета (рис. 67).

Карциноиды представляют собой небольшие плотные опухоли серовато-желтого цвета. Величина их бывает около 1-3 см и редко достигает значительных размеров. Примерно у 7з больных карциноиды бывают множественными (Docherty, 1943; Ritchie, 1956; М. И. Брусиловский, 1965; и др.), что обусловливает обязательную ревизию всех органов живота во время операции. Рост карциноида начинается чаще всего в подслизистом слое, а затем опухоль захватывает все слои. Долгое время карциноиды не изменяют просвет кишки и протекают бессимптомно. Суживая просвет кишки, иногда как при раке кольцевидно (наблюдение Б. С. Даниловой, П. Ф. Калитеевского), карциноид вызывает нарушение проходимости. Опухоль может расти эндоинтестинально и экзоинтестинально; редко встречаются инфильтрирующие формы. Нередко карциноиды вызывают вокруг пораженной петли кишки спаечный процесс (М. И. Брусиловский). Важной особенностью патогенеза является гормональная активность этих опухолей: они выделяют серотонин, чем обусловливают развитие карциноидного синдрома (приливы к голове, цианоз верхней половины тела и лица, отеки, приступы бронхиальной астмы, боли в животе, частый водянистый стул, недостаточность трехстворчатого клапана и стеноз легочной артерии).

Локализуются карциноиды преимущественно в терминальном отделе подвздошной кишки, что в некоторых случаях вынуждает прибегать к выполнению гемиколэктомии. Метастазирование осуществляется по лимфатическим путям и гематогенно - в печень. Появление метастазов в печени нарушает процесс инактивации серотонина, что может вызвать появление карциноидного синдрома или делает его более выразительным.

Клиническое течение до появления карциноидного синдрома ничего характерного не имеет. Небольшие опухоли, не влияющие на просвет кишки, очень долго ничем себя не проявляют, а потому обнаруживаются случайно или при появлении метастазов и карциноидного синдрома. Однако карциноиды могут вызывать осложнения, свойственные другим злокачественным опухолям: непроходимость кишечника (инвагинация, заворот, спаечная), кровотечение, прободение в брюшную полость.

Многие авторы считают характерным для карциноидов частые (до 10-12 раз в сутки) водянистые поносы со слизью, но без крови, приводящие больного к крайнему истощению. Карциноиды могут сопровождаться общими симптомами, свойственными другим злокачественным опухолям тонкой кишки и кровоточащим доброкачественным: слабость, нарастающая утомляемость, понижение аппетита, тошнота, иногда рвота, исхудание, анемия. Весьма часто карциноиды тонкой кишки вызывают симптоматику частичной кишечной непроходимости. Характерен карциноидный синдром, но он, как правило, появляется в поздние стадии развития болезни.

Диагностика представляет большие трудности. Облегчает распознавание наличие карциноидного синдрома. Надо помнить об этом, а также о характерном для карциноидов тонкой кишки частом изнуряющем поносе без примеси крови. Мысли о возможности карциноидной опухоли помогут привлечь к диагностике исследование серотонина крови и 5-оксииндолуксусной кислоты (продукта расщепления серотонина) в моче.

Рентгенологические методы исследования обнаруживают изменения, свойственные опухолям тонкой кишки и некоторые характерные для карциноидов: небольшой асимметричный дефект наполнения и перегиб дистальной петли кишки (Miller, Hermann, 1942).

Общие принципы лечения карциноидов тонкой кишки такие же, как и при локализации в желудке. Но непосредственные и отдаленные результаты лечения хуже. Имеется большая склонность к рецидивированию .

Медицинская статистика показывает, что количество онкологических заболеваний неуклонно растет. Фатальные исходы с каждым годом регистрируются все чаще. Этот факт вызывает все больше беспокойства и заставляет врачей вести профилактическую работу среди населения с целью хоть немного сдержать такой агрессивный

Карциноидный синдром: что это такое?

Карциноиды - это наиболее часто встречающиеся опухоли из клеток Эти клетки могут находиться в любом органе и ткани организма. Их основная функция - выработка высокоактивных белковых веществ. Около восьмидесяти процентов всех карциноидов расположены в желудочно-кишечном тракте, на втором месте стоят легкие. Гораздо реже, всего в пяти процентах случаев, новообразования обнаруживаются в других органах и тканях.

Карциноидный синдром и карциноидная опухоль неотделимы друг от друга, так как синдром - это набор симптомов, появляющихся на фоне роста и активности злокачественного образования. Ведь организм реагирует на попадание в кровь гормонов, выделяемых опухолью. Карциноиды кишечника могут быть «немыми», то есть никак себя не проявлять до того момента, пока не появятся метастазы и заболевание не перейдет в терминальную стадию.

Причины

У исследователей пока недостаточно сведений для того, чтобы понять, почему развиваются карциноидный синдром и карциноидная опухоль. Ученые могут строить гипотезы относительно этиологии недуга, но все сходятся на том, что иммунная система в какой-то момент перестает распознавать мутировавшие клетки АПУД-системы (акроним из первых букв слов "амины", "предшественник", "усвоение", "декарбоксилирование").

Достаточно одной злокачественной клетки для того, чтобы из нее развилось полноценное новообразование, которое будет продуцировать гормоны и изменять под собственные нужды все биохимические процессы в организме человека.

Патогенез

Как же развивается карциноидный синдром? Что это такое и как ему воспрепятствовать? Учитывая, что нейроэндокринные клетки расположены по всему организму, а клинических проявлений опухоль практически не дает, остановить этот процесс врачи не в состоянии.

В один момент в клетке происходит "поломка" ДНК, которая неправильно восстанавливается либо продолжает функционировать с поврежденным фрагментом. Это приводит к нарушению функции клетки и ее бесконтрольному делению. Если организм здоров, то иммунная система отреагирует на мутацию и избавится от подозрительного элемента. Если же этого не произойдет, то клетка размножится, создаст миллионы своих копий и начнет распространять по организму токсические вещества и гормоны.

Часто врачи не в состоянии выявить месторасположение опухоли, несмотря на клинически выраженный карциноидный синдром.

Карцинома в легких

Только в десяти процентах случаев в дыхательной системе может развиться опухоль и, соответственно, карциноидный синдром. Признаки в легком будут неспецифические, а иногда их не будет вовсе. Это связано с относительно небольшими размерами новообразования и отсутствием метастазирования. Пациенты обращаются за помощью уже с запущенным заболеванием и, как правило, не к онкологу, а сначала к терапевту. Он может долго и безуспешно лечить бронхиолит, астму или дыхательную недостаточность, пока не заподозрит наличие онкологического процесса.

Симптомы в данном случае нетипичные:

• учащенное, сильное сердцебиение;
• диспепсические явления;
• чувство жара и приливы крови к верхней половине туловища;
• кашель, одышка;
• бронхоспазм.

При таком наборе расстройств трудно заподозрить карциноид. Нет истощения, резкого похудения, снижения иммунитета, усталости и других характерных симптомов онкологического процесса.

Опухоль тонкой кишки

В тонком кишечнике чуть чаще, чем в легких, регистрируется опухоль и сопровождающий ее карциноидный синдром. Признаки его очень скудные. Часто присутствуют только неспецифические боли в животе. Это связано с небольшими размерами опухоли. Иногда ее не удается обнаружить даже на операции. Часто образование замечают случайно в ходе рентгенологического исследования.

Только около десяти процентов всех опухолей тонкой кишки данной этиологии являются причиной карциноидного синдрома. Для врача это означает, что процесс стал злокачественным и распространился на печень. Такие опухоли могут вызвать обтурацию просвета кишки и, как следствие, кишечную непроходимость. Пациент поступает в больницу со схваткообразными болями, тошнотой, рвотой и расстройствами стула. А причину подобного состояния узнают лишь на операционном столе.

Непроходимость может быть вызвана как непосредственно размерами опухоли, так и перекрутом кишки из-за явлений фиброза и воспаления ее слизистой оболочки. Иногда рубцы нарушают кровоснабжение участка кишечника, что приводит к некрозу и перитониту. Любое из этих состояний является жизнеугрожающим и может привести к смерти пациента.

Опухоль аппендикса

Опухоли аппендикса - редкое явление само по себе. Среди них карциноиды занимают почетное первое место, но практически не вызывают карциноидный синдром. Признаки их крайне скудные. Как правило, это находки патологоанатомов после аппендэктомий. Опухоль в размерах не достигает и одного сантиметра и ведет себя очень "тихо". Шансы, что после удаления аппендикса опухоль появится в каком-то другом месте, ничтожные.

Но если обнаруженное новообразование было размером в два сантиметра и более, то следует опасаться метастазирования в локальные лимфоузлы и диссеминации опухолевых клеток в другие органы. Рядовая аппендэктомия в таком случае не справится со всеми отсевами, и придется привлекать онкологов для проведения комплексного лечения.

Ректальная карциноидная опухоль

Еще одна локализация, при которой практически не выражен карциноидный синдром. Признаки отсутствуют и опухоли случайно находят во время проведения диагностических манипуляций, таких как колоноскопия или сигмоидоскопия.

Вероятность малигнизации (озлокачествления) и появления отдаленных метастазов зависит от размера опухоли. Если ее поперечник превышает два сантиметра, то риск развития осложнений составляет около восьмидесяти процентов. Если же новообразование не дотягивает и до одного сантиметра в диаметре, то можно быть уверенным на девяносто восемь процентов, что метастазов нет.

Поэтому подход к лечению в этих двух случаях будет разным. Маленькая опухоль удаляется обычно экономной а если есть признаки злокачественности, то потребуется удаление всей прямой кишки, а также химиотерапия.

Гастральный карциноид

Существует три типа карциноидных опухолей желудка, вызывающих карциноидный синдром. Признаки опухолей первого типа:

• маленькие размеры (до 1 см);
• доброкачественное течение.

Возможно сложное распространение опухоли, когда процесс захватывает весь желудок. Они ассоциированы с перцинозной анемией или хроническим гастритом у пациента. Лечение таких опухолей заключается в приеме соматостатинов, угнетении выработки гастрина или резекции желудка.

Опухоли второго типа растут медленно, крайне редко становятся злокачественными. Они превалируют у пациентов, имеющих такое генетическое нарушение, как множественная эндокринная неоплазия. Поражаться может не только желудок, но и эпифиз, щитовидка, поджелудочная железа.

Третий тип опухолей - это большие новообразования, растущие в здоровом желудке. Они злокачественные, глубоко проникают в стенку органа и дают множественные метастазы. Могут стать причиной перфорации и кровотечения.

Опухоли толстой кишки

Толстая кишка - это место, где наиболее часто диагностируется карциноидный синдром и карциноидная опухоль. Фото слизистой при обследовании этого сегмента кишечника показывает наличие больших (пять сантиметров и более) опухолей. Они метастазируют в и практически всегда бывают злокачественными.

Онкологи в таких случаях советуют радикальную операцию с адьювантной и неоадьювантной химиотерапией для достижения лучшего эффекта. Но прогноз выживаемости для этих пациентов все равно неблагоприятный.

Карциноидный синдром: симптомы, фото

Проявления карциноидного синдрома зависят от того, какие вещества выделяет опухоль. Это могут быть серотонин, брадикинин, гистамин или хромогранин А. Наиболее типичными признаками заболевания являются:

• Покраснение кожи лица и верхней половины туловища. Встречается практически у всех больных. Сопровождается местным повышением температуры. Приступы возникают спонтанно, могут быть спровоцированы приемом алкоголя, стрессом или физической нагрузкой. При этом наблюдается тахикардия, падает давление.
• Расстройство стула. Присутствует у ¾ пациентов. Как правило, это происходит из-за раздражения слизистой пищеварительного тракта, нарушения проходимости кишки.
• Нарушения работы сердца присущи половине больных. Карциноидный синдром способствует формированию стенозов клапанов сердца и вызывает сердечную недостаточность.
• Хрипы в легких являются следствием спазма бронхов.
• Боль в животе связана с появлением метастазов в печени, кишечной непроходимостью или прорастанием опухоли в другие органы.

Карциноидный криз - это состояние, которое характеризуется резким падением давления в процессе хирургического вмешательства. Поэтому пациентам назначают соматостатин перед подобными манипуляциями.

Диагностика

Можно ли обнаружить карциноидный синдром? Признаки, фото, лечение разрозненных симптомов не дает ни четкой клинической картины, ни видимых результатов. Чаще всего опухоль - случайная находка хирурга или рентгенолога. Для того чтобы подтвердить наличие новообразования, нужно сделать биопсию пораженного участка и исследовать ткани.

Можно еще использовать тесты на выявление повышенного уровня гормонов, но эти данные могут указывать на несколько заболеваний, и врачу еще предстоит разобраться, с каким из них он имеет дело. Самым специфичным является тест на количество 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Если ее уровень повышен, то вероятность карциноида - практически 90%.

Химиотерапия

Имеет ли смысл химиотерапевтически лечить карциноидный синдром? Признаки, фото слизистой при ФГДС, биопсия регионарных лимфоузлов и изменения гормонального фона могут дать врачу представление о тех осложнениях, которые вызвало в организме пациента наличие опухоли. Если прогноз для больного неблагоприятный даже в случае удаления опухоли, то специалисты советуют прибегнуть к химиотерапии.

Чаще всего врачи используют цитостатики, чтобы подавить рост и развитие новообразования. Но из-за большого количества побочных эффектов этот метод рекомендуют использовать только в случае крайней необходимости. К тому же его эффективность - всего 40%.

Симптоматическое лечение

Существуют дискомфортные ощущения, которые наблюдаются на фоне таких патологий, как карциноидный синдром и карциноидная опухоль. Симптомы, как правило, тесно связаны с видом гормона, который выделяет опухоль. Если это серотонин, то пациенту назначают антидепрессанты. Если основным «агрессором» является гистамин, то на первый план в терапии выходят блокаторы гистаминовых рецепторов.

Были найдены синтетические аналоги соматостатина, снижающие симптоматику почти на 90%. Они подавляют выработку сразу нескольких гормонов и этим обеспечивают себе прочное место в терапии данного заболевания.

Оперативное лечение

Важным этапом лечения является удаление опухоли из организма, поиск и резекция метастазов, перевязка артерий печени.

На объем оперативного вмешательства влияет расположение и размер новообразования, наличие или отсутствие метастазов. Чаще всего хирурги удаляют пораженную часть органа и пакеты регионарных лимфоузлов. Как правило, это достаточно, чтобы навсегда избавить человека от карциноида. В запущенных случаях, когда радикальное лечение невозможно, пациенту предлагают провести эмболизацию печеночной артерии, чтобы убрать симптомы заболевания.

Прогноз

Чего ожидать пациентам с диагнозом карциноидный синдром и карциноидная опухоль? Приливы, приступы учащенного сердцебиения и одышки, скорее всего, останутся с ними до конца жизни, но станут менее выраженными после лечения.

Медицине известны случаи, когда больные проживали более десяти лет после операции и симптоматической терапии. Но в среднем продолжительность их жизни составляет около 5-10 лет. Самый худший прогноз имеют опухоли, расположенные в легких, а самый лучший - в аппендиксе.

Хирургическое лечение . Единственным эффективным методом лечения карциноида является радикальное удаление опухоли, а также регионарных и отдаленных метастазов.

При карциноиде отростка применяется обычная аппендэктомия, обеспечивающая, как правило, полное выздоровление больных. Некоторые хирурги рекомендуют обязательное удаление брыжейки отростка (3. К. Дуплик, 1967), а при распространении опухолевого роста на брыжейку, регионарные лимфоузлы и сосуды считают показанной гемиколэктомию (Latham и др., 1961). В случаях карциноида подвздошной кишки используются два вида оперативного вмешательства: «выключение» пораженного участка или его резекция вместе с брыжейкой и лимфатическими узлами. Большинство исследователей отдает предпочтение второму способу операции. Смертность при резекции кишки достигает 20% (Thorson, 1958), но в то же время многие больные после выписки из стационара сохраняют работоспособность и лишены каких бы то ни было симптомов заболевания. По мнению Moertel (1961), операция должна производиться даже при наличии отдаленных метастазов. Указанный автор в течение 5 лет проследил судьбу таких больных, подвергнутых резекции кишечника. Оказалось, что 38% из них были живы, причем у 21 % отмечены метастазы в печень.

При карциноидах желудка прибегают либо к иссечению опухоли, либо (чаще) к субтотальной резекции желудка (при множественных очагах роста) вместе с большим сальником.

Принимая во внимание значительную травматичность удаления прямой кишки и большое количество осложнений, хирурги осторожно подходят к решению вопроса об операции при карциноиде прямой кишки. К радикальной операции, как при раке прямой кишки, прибегают лишь в тех случаях, когда размеры опухоли превышают 2 см, а по данным биопсии с последующим гистологическим исследованием, она распространяется в мышечный слой и инфильтрирует стенку кишки. При меньших размерах и отсутствии инвазивного роста применяется иссечение опухоли (В. П. Петров и А. П. Тетдаев, 1968; Sokoloff, 1968; Avulo, 1969). Такие больные подвергаются тщательному и длительному диспансерному наблюдению.

Больным с карциноидным синдромом также необходимо рекомендовать оперативное лечение. В этих случаях удаляется первичный источник опухолевого роста и иссекается доступная часть метастазов. Указанные мероприятия значительно облегчают состояние больных и улучшают их самочувствие. Иногда временно прекращаются приступы «покраснения». Карциноид растет медленно, и поэтому подобная паллиативная операция кажется вполне оправданной. Недавно Zeegen и др. (1969) с успехом применили удаление доли печени у больной с метастазирующим карциноидом подвздошной кишки и тяжелым карциноидным синдромом.

Одним из показателей эффективности операции любого вида является определение 5-ГОИУК в моче. Стойкое понижение ее выделения свидетельствует о положительном результате оперативного вмешательства, в то время как стабильное высокое содержание 5-ГОИУК относится к плохим прогностическим признакам.

Консервативное лечение . Принимая во внимание значение катехоламинов в освобождении калликреина клетками карциноида с последующим развитием приступов покраснения, в литературе последних лет приводятся материалы об эффективности средств, воздействующих на α- и β-рецепторы - блокаторы этих адренореактивных функциональных систем (Mason и Melman 1966; Ludwig и др., 1968). Наиболее эффективным среди них оказался β-блокатор - пропранолол (30 мг per os pro die), введение которого не предупреждает приступов покраснения, но отчетливо уменьшает их частоту и тяжесть. Возможно, сочетанное применение α- и β-блокаторов (типа регитина) окажется более действенным в терапии приступов покраснения. По данным Ludwig и др., назначение α-блокаторов не давало лечебного эффекта в подобных случаях. Иногда после приема пропранолола усиливался понос, что резко ухудшало состояние больных.

Аминазин обладает способностью уменьшать сосудистую реакцию при повышенной концентрации в крови кининов, но этот препарат не всегда оказывает лечебный эффект при приступах покраснения. Morrelli и др. утверждают, что аминазин прямым и непрямым путем ослабляет действие брадикинина, в то время как пропранолол уменьшает освобождение этого кинина адреналином.

Кортикостероиды in vitro и у больных с карциноидом бронха могут предотвращать освобождение калликреина, что объясняет у отдельных больных с карциноидным синдромом успешное их применение. Прямые общеизвестные антагонисты калликреина типа трасилола оказались полностью неэффективными у таких больных.

Рентгенотерапия считается мало эффективным методом лечения из-за малой чувствительности карциноидных клеток к лучевым воздействиям (Sokoloff, 1968).

Вазомоторные расстройства при синдроме покраснения могут несколько уменьшаться под влиянием антигистаминных препаратов в обычных дозах (димедрол, пипольфен, супрастин). У больных с сердечной недостаточностью используются сердечные гликозиды, мочегонные средства.

Иногда у больных с функционирующим карциноидом наблюдаются нарушения процессов всасывания в кишечнике, сопровождающиеся поносами. В этих случаях могут быть эффективны антагонисты серотонина, в частности метисергид (Melman и др., 1965).

В целом следует признать, что в настоящее время еще нет эффективных средств консервативного лечения карциноидного синдрома, а используемые медикаментозные средства вызывают лишь кратковременное устранение отдельных симптомов или уменьшение степени их выраженности.

Карциноид – это медленно растущая потенциально-злокачественная нейроэндокринная опухоль, способная секретировать гормонально активные вещества. Опухоль может локализоваться практически во всех тканях и органах. До 5-10% опухолей желудочно-кишечного тракта приходится на злокачественный или доброкачественный карциноид. Чаще всего опухоль поражает червеобразный отросток (свыше 50% случаев), реже ее обнаруживают в тонком кишечнике (до 30% случаев), еще реже встречается карциноид легких, поджелудочной железы, яичников, бронхов, желчного пузыря и прочих органов.

Наибольшее количество серотонина (химическое вещество, продуцируемое опухолью) выделяют опухоли расположенные в подвздошной, тощей и правой половине толстой кишки. Карциноид желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и бронхов продуцируют значительно меньшее количество серотонина.

Симптомы карциноида

Карциноиды относятся к медленно растущим опухолям. Небольшой размер опухолей, их медленный рост, длительное отсутствие местных симптомов заставляли долгое время считать карциноиды едва ли не «опухолями-невидимками». Со временем был доказан злокачественный характер патологических новообразований. Подобная опухоль, локализирующаяся в тонком и толстом кишечнике, дает метастазы в 30-70% случаев, при этом выживаемость пациентов в течение пяти лет составляет 50-55%. Чаще всего описываются случаи единичных и множественных метастазов карциноида в легкие, различные отделы кишки и печени, брюшину и региональные лимфатические узлы.

Симптомы карциноида включают в себя местные симптомы, объясняющиеся наличием и ростом самой опухоли, и так называемый карциноидный синдром, связанный с гормональной активностью опухоли.

Основными проявлениями карциноида являются:

• внезапные приливы крови в область лица груди и шеи. Во время таких приливов у человека краснеет верхняя часть туловища, в особенности лицо, шея и затылок. В местах прилива больные ощущают жар, жжение, онемение. Возникает тахикардия, снижается артериальное давление. У многих отмечается также покраснение глаз, сопровождающееся усиленным слезоотделением. В начале заболевания приливы случаются не часто, могут повторяться раз в неделю или даже раз в несколько месяцев. Со временем частота приливов нарастает, они становятся ежедневным, а еще позже могут повторяться до 10-20 раз в сутки. Продолжительность приступов колеблется в пределах от одной до десяти минут. Начинаться они могут внезапно, но чаще всего возникают вследствие эмоционального или физического перенапряжения, после употребления алкоголя, жирной и мясной пищи, пряных сыров, а также после приема лекарственных препаратов, усиливающих выделение серотонина. Наиболее частые и выраженные приливы отмечаются при метастазировании карциноида желудка в печень;
• диарея – характерный симптом карциноидного синдрома. Объясняется повышенной моторикой тонкого кишечника вследствие усиленного влияния серотонина. Диарея может быть очень интенсивной, при этом вместе с калом организм теряет большое количество воды, электролитов (калия, кальция, натрия) и белка. Нередко у пациентов могут развиваться гипокальциемия, гипокалиемия, гипопротеинемия, гипохлоремия, гипонатоиемия;
• бронхоспазм – наблюдается у многих больных. Проявляется в виде приступов экспираторной одышки, при прослушивании легких отмечаются жужжащие и свистящие хрипы;
• фиброз эндокарда – встречается у половины больных. Поражаются, как правило, правые отделы сердца. У пациентов развивается недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу и недостаточность трехстворчатого клапана, иногда формируется стеноз легочной артерии.

Карциноид желудка может длительное время протекать бессимптомно. Объясняется это тем, что продуцируемые опухолью гормонально активные вещества, попадая в печень, разрушаются ее ферментами. Только после того, как метастазы поражают печень, у пациента развивается карциноидный синдром.

Симптомы заболевания появляются раньше при карциноиде легкого и яичников, чем при локализации опухоли в других органах. Так как в этом случае вырабатываемые опухолью вещества попадают в кровь в обход печени.

Когда опухоль ограничена конкретной областью (например, карциноид желудка, легкого, прямой кишки, аппендикса) единственным максимально эффективным лечением карциноида является хирургическое удаление опухоли и метастазов. При метастазировании опухоли в печень оперативное вмешательство менее эффективно и редко дает лечебный эффект. Тем не менее, операция помогает смягчить симптомы и продлить жизнь пациенту.

Химиотерапия и лучевая терапия в лечении карциноидных опухолей практически не применяются из-за своей низкой эффективности.

Лечение карциноида подразумевает также смягчение симптомов заболевания. Чтобы уменьшить неприятные ощущения во время приливов пациентам назначают Фентоламин и Фенотиазины. При особо сильных приливах пациентам с карциноидом легкого назначают Преднизолон. Справиться с диареей помогают Ципрогептадин и Кодеин. Гипотензивные препараты назначаются для снижения артериального давления.

Для замедления роста опухоли используют Интерферон альфа (Роферон-А, Реаферон) и Тамоксифен.

Только при успешном хирургическом лечении карциноидных опухолей, а также при условии отсутствия метастазов, пациент может выздороветь. В противном случае прогноз неблагоприятный.