Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: лечебная тактика. Особенности лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса

В урологии встречается такое заболевание, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Это довольно редкий недуг, который чаще всего наблюдается у детей. Однако патология может обнаруживаться и у взрослого населения. Давайте разберем, что представляет собой ПМР, чем он опасен и какими методами с ним бороться.

Описание болезни

Чтобы понять, какая патология называется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, необходимо немного углубиться в анатомическое строение человека.

Мочевой пузырь - это полый мышечный орган. Он предназначен для скопления урины до того времени, пока не произошел акт мочеиспускания. Пузырь имеет 3 отверстия. Два из них соединяются с мочеточниками. По этим каналам урина поступает из почек в пузырь. Третье отверстие предназначено для опорожнения. Это место соединения мочеиспускательного канала с пузырем.

Мочеточники являются воронкообразными трубами. Они входят в пузырь под острым углом. Мочеточники обладают односторонней специфической клапанной системой. Именно она предотвращает обратное движение урины в мочеточник и далее в почку. Так функционирует здоровая система.

Если у человека диагностируется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, то механизм, защищающий организм от обратного движения мочи, не функционирует. Соответственно, урина может двигаться в одном и другом направлении. Таким образом, в результате нарушенного оттока мочи жидкость скапливается в пузыре, а затем забрасывается в мочеточники. Это приводит к растяжению, деформации последних. При тяжелых формах рефлюкса моча способна доходить даже до почек.

Причины патологии

Источники возникновения заболевания полностью не изучены. Медики связывают пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей с врожденным аномальным развитием данного сегмента. Поэтому у них чаще диагностируется первичная патология. Это недуг, проявившийся на фоне врожденных аномалий.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых в большинстве случаев вторичный. Развитие патологии продиктовано имеющимися заболеваниями.

Первичными причинами являются:

• неправильная локализация устья мочеточника;
• дивертикул пузыря;
• незрелость смыкательных аппаратов устья;
• укорочение подслизистого туннеля ;
• патологическая форма устья;
• удвоение мочеточника, в результате чего канал располагается вне треугольника пузыря.

К вторичным факторам, приводящим к развитию недуга, в результате которого нарушается нормальный отток мочи, относят следующие патологии:

• инфравезикальная обструкция;
• аденома простаты;
• склероз шейки пузыря;
• цистит в районе устьев;
• стеноз либо стриктура мочеиспускательного канала;
• инфекционные недуги клапанов мочеиспускательного канала;
• дисфункция пузыря.

Классификация заболевания

Патология разделяется на три разновидности:

1. Активный ПМР. Его появление продиктовано исключительно актом мочеиспускания.
2. Пассивный. Проявляется во время заполнения пузыря.
3. Смешанный или пассивно-активный. Для недуга характерно сочетание вышеназванных состояний.

Кроме того, отдельно выделяют такую патологию, как интермитирующий рефлюкс. Проявляется данное заболевание как рецидивирующий пиелонефрит.

Степени патологии

Болезнь может характеризоваться различной формой тяжести.

По протеканию выделяют следующие степени пузырно-мочеточникового рефлюкса:

1. Данный вид характеризуется забросом урины в тазовую зону мочеточника. При первой степени не происходит расширение канала.
2. Обратный отток охватывает весь мочеточник. Кроме того, наблюдается заброс урины в чашечку, лоханку. Однако ни сам канал, ни отделы почки не расширяются.
3. Для данной степени характерен заброс мочи в Последняя значительно расширяется. Но мочеточник не изменяется. Его диаметр соответствует норме.
4. Для данной стадии характерно расширение и чашечно-лоханочного аппарата, и мочеточника в результате обильного заброса урины.
5. При этой степени снижается функционирование почки. Такая клиника продиктована истончением отдела, вырабатывающего мочу.

Симптомы заболевания

К сожалению, очень сложно выявить на начальной стадии пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Симптомы патологии, как правило, стертые. Именно поэтому диагностируется заболевание чаще всего тогда, когда развились уже осложнения.

Однако существует определенная группа признаков, по которым можно заподозрить развитие недуга у детей:

• недостаточная масса тела младенца при рождении;
• задержка в физическом развитии;
• нарушение функционирования мочевого пузыря.

У взрослых несколько иначе проявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Симптомы, характеризующие заболевание, как правило, следующие:

• срочно и часто возникают позывы к мочеиспусканию;
• болевой дискомфорт в области живота либо таза;
• небольшое количество урины;
• с плохим запахом;
• во время мочеиспускания появляется ощущение жжения;
• протекание урины;
• наличие крови в моче;
• частые ночные пробуждения, чтобы сходить в туалет;
• лихорадка, озноб;
• болевые ощущения в спине, боковых ребрах.

Осложнения болезни

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может привести к крайне негативным последствиям. Данная патология часто провоцирует вторичные поражения почки. Органы сморщиваются, наблюдается ухудшение их основной функции - фильтрации.

В результате рефлюкса происходит нарушение нормального удаления мочи. Урина, содержащая микробную флору, беспрепятственно проникает в мочеточники и почки. Поэтому в органах постоянно наблюдается инфекция и воспаление.

Кроме того, во время мочеиспускания в районе лоханок увеличивается давление. Это приводит к еще большему повреждению почечных тканей.

Сморщивание почки и ее склероз приводят к появлению вторичной гипертензии. Эта патология крайне плохо поддается лечению. При таком состоянии нередко приходится удалять почку с мочеточником.

Диагностика заболевания

При упорных пиелонефритах можно заподозрить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Диагностика включает в себя ряд обследований:

1. Анализ крови и мочи.
2. Цистоуретрография. Через катетер в пузырь вводят жидкость. Как только он заполнится, делается ряд выполняется и во время мочеиспускания.
3. Внутривенная пиелограмма. При данном обследовании жидкость, различимую на рентгеновских снимках, вводят внутривенно. В этом случае необходимо подождать, пока вещество из крови поступит в почки и пузырь.
4. Ядерное сканирование. Для обследования применяются различные радиоактивные материалы. Их могут вводить непосредственно в пузырь либо в вену. Данное обследование позволяет определить степень функционирования мочевыделительной системы.

Лечебные мероприятия

Только врач может определить стратегию борьбы с такой патологией, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Лечение направлено на устранение причины заболевания и профилактику осложнений.

Самое тяжелое последствие, которое может развиться на фоне недуга, - это рефлюкс-нефропатия. Патология представляет собой воспалительный деструктивный процесс, протекающий в

Тактика лечения зависит от причины недуга и его тяжести.

Консервативное лечение

Данная тактика крайне эффективна при ранних стадиях болезни. Особенно успешно лечится пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. У взрослых пациентов в 70 % всех случаев наступает улучшение.

Главная задача консервативной терапии заключается в своевременной борьбе с инфекциями, охватывающими

Лечение включает следующие направления:

1. Физиотерапия. Мероприятия позволяют устранять метаболические нарушения, происходящие в пузыре.
2. Назначение антибактериальных препаратов. Их выписывают пациентам, у которых диагностируются инфекции в мочевыводящих путях.
3. Соблюдение диеты. Больным обязательно рекомендуется коррекция питания. Диета подразумевает ограничение употребления белка и соли.
4. Катетеризация пузыря.
5. Применение гипотензивных лекарств. Применяются такие медикаменты в том случае, если в результате ПМР у пациента повышается давление.
6. Рекомендовано регулярное мочеиспускание. Такие мероприятия необходимо осуществлять каждые 2 часа, независимо от позыва в туалет.

Если подозревается пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей, лечение должно происходить в условиях стационара. Изначально ребенка обследуют. Определив причину патологии, назначают соответствующее лечение, направленное на устранение источника болезни.

В случае подтверждения врожденной аномалии детям рекомендуется хирургическое вмешательство.

Эндоскопическая операция

Данное вмешательство рекомендуется в том случае, если консервативное лечение не дало желаемого результата либо при врожденной патологии у детей. Однако эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса проводится исключительно при 1, 2, 3-й степенях заболевания. И только в том случае, если сохранилась сократительная активность устья.

Данная операция является минимально Заключается она в следующем. Под нижнюю полуокружность устья вводится специальный имплантат. Он позволяет сомкнуться верхней и нижней губе. В результате этого усиливается пассивный компонент антирефлюксного механизма.

Хирургическое лечение

К открытым операциям прибегают в следующих случаях:

• если ни консервативное, ни эндоскопическое лечение не дали необходимых результатов;
• при патологиях 4-й, 5-й степени;
• в случае врожденных аномалий у детей, которые невозможно устранить эндоскопическим методом.

Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса проводится в большинстве случаев на открытом пузыре. Основная цель хирургического вмешательства - это формирование под слизистой пузыря, где локализуется мочеточник, необходимого прохода.

После такой операции создается определенная преграда, защищающая мочеточник и пузырь от поступления в них урины.

Хирургическое лечение обеспечивает отличные результаты, согласно статистике, в 75-98 % всех случаев. Однако оперативное вмешательство не лишено и недостатков.

Минусами процедуры являются:

• длительный наркоз;
• долгий реабилитационный период;
• в случае рецидива повторная операция протекает значительно сложнее.

Профилактические мероприятия

Способен ли рефлюкс исчезнуть самостоятельно? Если патология диагностируется у ребенка на начальной стадии, то она действительно может пройти по мере развития и роста малыша. Однако для этого нужно уберечь кроху от обострений и инфекций. Если такие условия соблюдены, то практически у 10-50 % детей патология проходит самостоятельно. Но она способна оставить после себя на тканях рубцовые изменения.

При ПМР 3-й степени или выше не следует уповать на самостоятельное исчезновение. Такие дети нуждаются в адекватной терапии, назначенной врачом.

Чтобы предупредить развитие и прогрессирование ПМР, нужно:

1. Своевременно лечить все воспалительные недуги мочевой системы.
2. Любое нарушение акта мочеиспускания требует обязательного обращения к врачу.
3. Беременным следует обязательно посещать своего доктора. Кроме того, женщина, ждущая ребенка, должна придерживаться здорового образа жизни и правильного, полноценного питания.

ПМР - это очень серьезная патология. Данную болезнь нужно лечить на начальных стадиях, не допуская ее прогрессирования. Поэтому обязательно обращайтесь к компетентным специалистам.

Рефлюкс мочевого пузыря – это болезнь, при которой моча вытекает из мочевого пузыря обратно в мочеточники (трубы, ведущие к почкам), поскольку клапан, который должен удерживать мочу в мочевом пузыре, слишком слабый. Если вашему ребенку поставили диагноз «рефлюкс мочевого пузыря», попробуйте управлять болезнью вместе с врачом и только если эти действия не принесут результатов, рассмотрите вариант с операцией.

Шаги

Лечение рефлюкса медикаментозным путем

Наблюдайте и тщательно следите за здоровьем ребенка. Рефлюкс у большинства детей на ранних стадиях лечится без хирургического вмешательства. Обычно это происходит за счет роста мочевого пузыря и клапана мочеточника.

• Если дети с легкой формой болезни больше не подвергаются повторяющейся инфекции, новое повреждение почек случается редко.

1. Вы должны знать о возможностях лечения определенных видов рефлюкса без хирургического вмешательства. Шанс вылечиться без хирургического вмешательства, в какой-то степени, зависит от того, сколько лет ребенку и когда был поставлен диагноз. Чем дольше ребенок болел рефлюксом, тем меньше вероятность того, что проблему можно будет решить самостоятельно. Интенсивность рефлюкса различается по классам.1-й класс характеризуется наименьшей интенсивностью болезни, и, скорее всего, в этом случае проблему можно решить без хирургического вмешательства. . Вероятность вылечить болезнь без хирургического вмешательства примерно:

   • 1 класс: от 80 до 90%.
   • 2 класса: от 70 до 80%.
   • 3 класс: от 50 до 60%.
   • 4 класс: от 10 до 20%.
   • 5 класс: от 5 до 10%.

2. Определите, является ли неправильное мочеиспускание частью проблемы. Дисфункция мочеиспускания может зависеть от некоторых общих условий, не считая умеренных и тяжелых запоров. Несколько общих признаков того, что у вашего ребенка дисфункция мочеиспускания:

   • Частое мочеиспускание с постоянным беганием в туалет и в дневное время.
   • Мочеиспускание может быть редкими, по 2 - 3 раза в день или меньше.
   • Имейте в виду, что родители могут не знать о запоре, если их ребенок об этом не скажет.

3. Для лечения рефлюкса, вылечите сначала дисфункциональное мочеиспускание. Лечение дисфункционального мочеиспускания обычно требует определенного сочетания перестройки работы мочевого пузыря, изменения поведения, лекарств и клинического мониторинга основания таза. В большинстве крупных педиатрических медицинских учреждений есть специалисты или программы, которые могут помочь в разработке программы лечения специально для конкретного ребенка.

   • Вы также можете прочитать о лечении дисфункции мочеиспускания в статье «Управление недержанием мочи у детей».

4. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) также бывают причиной рефлюкса. Дети, в основном девочки, с неправильным мочеиспусканием, склонны к рецидиву ИМП. По мере взросления девочки чаще подвергаются ИМП, чем мальчики. Возможность уменьшить риск заболевания ИМП, в целом, заключается в хорошей гигиене в области половых органов (их нужно держать в чистоте и сухости, вытирать спереди назад и носить хлопчатобумажное белье), и питье достаточного количества воды, чтобы разбавленная моча выводилась 5 - 7 раз в день. Общие симптомы ИМП включают: :

   • Жжение при мочеиспускании.
   • Необычный запах мочи.
   • Лихорадка.
   • Тошнота, рвота и диарея.

5. При лечении ИМП у ребенка используйте антибиотики. Пока есть подозрения на ИМП, нужно выбирать антибиотик с широким спектром действий против самых обычных бактерий (пока нет результатов бактериологического анализа мочи). Обычно анализ занимает от 24 до 48 часов.

   • Самые легкие формы ИМП у детей лечатся около 7 дней. Более серьезные инфекции лечатся 10 - 14 дней или более.

6. * Общие антибиотики включают: амоксициллин, триметоприм, сульфаметоксазол и нитрофурантоин.

   Сделайте бактериологический анализ мочи, который необходим для определения ИМП. Сходите с ребенком к врачу, чтобы сдать анализ и увидеть, есть ли в моче плохие бактерии, которые могут вызвать инфекцию в мочевых путях. Чтобы получить результаты, придется ждать от нескольких дней до недели.

   • Если результат анализа отрицательный, любое лечение антибиотиками можно прекратить.
   • Если результат положительный, антибиотик можно изменить и выбрать наиболее эффективный для конкретного случая. Ваш врач получит эту информацию с результатом анализа мочи.

7. Поговорите с врачом о постоянном применении антибиотиков для лечения рецидива ИМП. Дети с частыми ИМП, особенно с рефлюксом, могут получать долгосрочное (от нескольких месяцев до нескольких лет) лечение маленькими дозами антибиотиков. Это называется профилактика антибиотиками. Смысл в том, что ежедневные небольшие дозы антибиотиков будут подавлять рост бактерий в моче и предотвращать развитие ИМП.

8. Регулярно делайте сонограммы. Во время наблюдения или медикаментозного лечения периодические сонограммы почек и мочевого пузыря могут показать нормальный рост почек без новых шрамов. Если сонограмм не достаточно, или они не позволяют сделать заключение, нужно сделать тест сканирования почек с помощью димеркаптоянтарной кислоты. Этот тест имеет очень высокую чувствительность и позволяет сделать заключение о состоянии шрамов почек. Номограммы для прогнозирования годовых темпов разрешения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса: результаты 2462 детей. J Urol 2009; 182: 1535-41

   Использование хирургии для лечения рефлюкса

   1. Обсудите с врачом ребенка возможность хирургического вмешательства. Основной целью лечения является сохранение нормального роста почек, предотвращение прогрессирующих шрамов почек и предотвращение рецидива серьезных инфекций почек, связанных с этим. При эффективности медикаментозной терапии нельзя сказать, что хирургия лучше. Нет больших различий между этими двумя способами добиться результата. Но если медикаментозная терапия не в состоянии предотвратить последствия рефлюкса, требуется хирургическое вмешательство.

      • Есть два основных метода хирургического лечения рефлюкса: минимально инвазивное эндоскопическое лечение и хирургическое вмешательство.

   2. Воспользуйтесь эндоскопией. Эндоскопия мочевого пузыря делается с помощью цистоскопа (цистоскопии). Цистоскоп представляет собой тонкий, гибкий телескоп со светом, похожий на трубку, который позволяет хирургу заглянуть в мочевой пузырь, взять пробы тканей и сделать инъекцию. Эндоскопию часто называют дефлюксом (по названию материала, используемого для устранения рефлюкса).

      • Процедура дефлюкс делается с помощью цистоскопа. Дефлюкс - это вязкий рассасывающийся гель. Хирургический разрез для этой процедуры не нужен. С помощью цитроскопа хирург вводит дефлюкс, чтобы создать выпуклость чуть ниже или в пределах мочеиспускательного канала, в месте, где он входит в мочевой пузырь. Выпуклость уменьшает размер отверстия, что позволяет ему закрываться при сокращении мочевого пузыря и устранить рефлюкс.
      • После процедуры какое-то время моча может быть светло-розовой, и около одного дня ребенок может чувствовать дискомфорт при мочеиспускании. В качестве обезболивающего средства можно использовать ацетаминофен (выбирая дозировку, следуйте инструкциям на упаковке, чтобы получить максимальный эффект).

   3. Рассмотрите в качестве лечения рефлюкса высокой степень тяжести открытую хирургию. Это лучший способ, особенно когда рефлюкс связан с более обширными аномалиями мочеточника или мочевого пузыря.

      • Дети, которым сделали хирургическую операцию с целью лечения рефлюкса, но у которых дисфункциональное мочеиспускание продолжается, скорее всего, будут периодически подвергаться ИМП и даже рецидиву рефлюкса.

      Предупреждения

      • Детям с ИМП и лихорадкой, которые чувствуют себя особенно плохо/у которых рвота/младше 12 месяцев, часто требуется первоначальное лечение внутривенно. Очень важно начать лечение ИМП с лихорадкой (предположительно пиелонефрит) быстро. Чем позже начнется лечение (позже 48 часов), тем выше риск развития рубцов на почках.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса в детском урологическом отделении города Нижневартовска.

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой возвратный ток мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в почку. В норме моча движется однонаправлено из почки по мочеточнику в мочевой пузырь, а возвратному току мочи препятствует клапан образованный пузырным отделом мочеточника. При наполнении мочевого пузыря давление в нем возрастает, что приводит к смыканию клапана. При рефлюксе клапан поврежден или ослаблен, и моча хроническим пиелонефритом при обследовании выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Чем опасен пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

У детей ПМР – наиболее частая причина вторичного сморщивания почек и нарушения почечной функции. Рефлюкс мешает удалению проникающей в мочевые пути микрофлоры, приводя к хроническому воспалению почек (пиелонефриту). Кроме того, при мочеиспускании давление в почечной лоханке резко возрастает, вызывая повреждение почечной ткани. Исходом хронического воспаления протекающего на фоне нарушения оттока мочи является рубцевание почечной ткани с потерей функции почки (вторичное сморщивание почки, нефросклероз). В случае когда ПМР двусторонний и пациенту вовремя неустановлен диагноз и соответственно не начато адекватное лечение, в раннем возрасте развивается хроническая почечная недостаточность. Рубцевание почки нередко сопровождается устойчивым высоким артериальным давлением, плохо поддающимся консервативной терапии, что вызывает необходимость удаления почки.

Каковы причины ПМР?

Выделяют несколько основных факторов, приводящих к нарушению функции клапана в нижнем отделе мочеточника. Повышенное давление в мочевом пузыре вместе с недостаточной фиксацией устья мочеточника, сопровождаются укорочением клапанного отдела мочеточника и возникновением ПМР. Хронический цистит (воспаление) нарушает эластичность тканей устья мочеточника, способствуя нарушению смыкания клапана. Особое место среди причин ПМР занимают врожденные аномалии пузырного отдела мочеточника, включающие различные варианты нарушения анатомии мочеточниково-пузырного соединения. Полное удвоение почек часто сопровождается ПМР.

Как проявляется ПМР?

Как устанавливается диагноз?

Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография : в мочевой пузырь через катетер, проведенный по мочеиспускательному каналу, вводится 15-20%-ный раствор рентгеноконтрастного вещества в объеме физиологической емкости либо до появления позыва к мочеиспусканию. Производится 2 рентгеновских снимка: первый – непосредственно после заполнения мочевого пузыря, второй - во время мочеиспускания. На основании цистографии ПМР разделяются по степеням от 1 до 5ст. Критериями - является уровень заброса мочи и выраженность расширения мочеточника. Наиболее легкой является первая степень, а наиболее тяжелой - 5степень рефлюкса. Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса. Выявленные при цистографии рефлюксы также подразделяются на активные (во время мочеиспускания) и пассивные (вне мочеиспускания при низком давлении в мочевом пузыре). Помимо обнаружения рефлюкса и определения его степени, цистография позволяет получить важную информацию о проходимости мочеиспускательного канала, и заподозрить нарушения функции мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, появляющийся время от времени, носит название транзиторного.

Какие еще методы используются для обследования?

Дополнительную информацию о состоянии органов мочевыделения у детей с ПМР позволяют получить внутривенная урография , исследование функции мочевого пузыря (уродинамическое исследование), цистоскопия и лабораторные анализы. Функция почек определяется на основании радиоизотопного исследования (нефросцинтиграфия). В результате этих исследований рефлюксы дополнительно подразделяются на первичные (патология устья мочеточника) и вторичные, возникшие из-за воспаления и повышения давления в мочевом пузыре. Очень информативным и наиболее щадящим в плане лучевой нагрузки является метод микционной сонометрии с использованием ультразвуковых контрастов (к сожалению, в российской федерации метод пока не выполняется). Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса в Тюмени, Сургуте и Нефтеюганске так же проводится, но мы в своей практике имеем особую настороженность в отношении данного заболевания, в итоге выявление ПМР происходит гораздо чаще.

Как лечится вторичный рефлюкс?

При вторичном ПМР проводится лечение заболеваний, приводящих к его возникновению (лечение цистита, дисфункции мочевого пузыря, восстановление проходимости мочеиспускательного канала). Вероятность исчезновения вторичного рефлюкса после устранения причины составляет от 20 до 70% в зависимости от заболевания. Реже происходит «самоизлечение» вторичных ПМР при врожденной патологии. Нередко и после устранения причины, вторичный рефлюкс сохраняется, тогда лечение проводится оперативными методами.

Как лечится первичный ПМР?

При первичных рефлюксах, возникающих на фоне патологии устья мочеточника, выполняются хирургические операции, направленные на восстановление клапанной функции мочеточника. Хирургические операции имеют три основные разновидности, это традиционная пересадка мочеточника по той или иной методике. Эндоскопический метод, при котором используется различный материал (гель), метод выполняется через просвет мочевых путей без разрезов на коже, при помощи инструмента – цистоскопа. Лапароскопический метод лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса выполняется так же как традиционный, но менее инвазивно, при помощи лапароскопического оборудования.

Как выбирается метод лечения рефлюкса?

При всех вышеуказанных методах лечения можно получить хорошие результаты лечения. Однако на практике результаты лечения в разных клиниках значительно варьируют. Как правило, хирург использует тот метод, которым он лучше владеет и который позволяет ему получить приемлемые результаты лечения. В российском здравоохранении выбор метода операции определяется установками, принятыми в данном учреждении. Нефрологи реже направляют больных для оперативного лечения, наблюдая детей и проводя антибактериальное лечение и профилактику инфекции. Следует отметить, что такой подход мы в нашей клинике не используем потому, что считаем оптимально эффективной тактикой лечения ПМР это как можно раннее оперативное лечение ПМР, при 1-3 степени рефлюксов методом выбора является эндоскопический. Дело в том, что ПМР запускает механизм развития рефлюкс нефропатии, процесс к сожалению необратимый, который неуклонно приводит к потере функции органа (почки).

Может ли первичный ПМР исчезнуть без операции?

Если не лечить первичный рефлюкс оперативными методами, то с годами он может исчезнуть самостоятельно в 10-50% случаев, однако, за это время в почке происходят необратимые изменения. Чем выше степень рефлюкса, тем ниже вероятность его самоизлечения. Наиболее вероятно исчезновение рефлюкса 1ст. Маловероятно самоизлечение рефлюксов 3-5 степени – поэтому они однозначно подлежат оперативному лечению. Рефлюкс 2 степени и транзиторный рефлюкс оперируют. Методом выбора является эндоскопический.

Насколько срочно нужно лечить ПМР?

Абсолютно показано оперативное лечение рефлюкса эндоскопическим или традиционным методом, независимо от степени и возраста пациента, при рецидивирующем остром пиелонефрите. Притом мы считаем, чем раньше установлен диагноз и выполнено лечение тем лучше прогноз относительно здоровья. В клинике за годы наблюдения не редки случаи когда ребенку в возрасте 8 лет установлен диагноз ПМР двусторонний и выполнено оперативное пособие. При контрольном обследовании спустя три месяца объективными методами рецидива ПМР нет, а спустя год, так же при контрольном обследовании у того же пациента обнаруживаются признаки развивающейся хронической почечной недостаточности. Со всеми отсюда вытекающими последствиями. Компенсаторные возможности (запас здоровья) у всех пациентов разный, но всех объединяет одно, ни кто не знает когда наступит декомпенсация. Поэтому раннее оперативное лечение является оптимальной тактикой врача уролога.

Каков принцип хирургического лечения ПМР?

В большинстве урологических отделений проводится хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса. Операции выполняются на открытом мочевом пузыре, либо внепузырно (операция Грегуара-Лича, лапароскопический вариант в том числе). Задачей антирефлюксных операций является создание туннеля под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который помещается участок мочеточника. При этом моча, заполняющая мочевой пузырь, прижимает эластичную верхнюю стенку мочеточника к нижней, препятствуя проникновению мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Эффективность данных операций в нашем отделении (как правило мы выполняем модификацию операции Коэна) достигает почти 100%.

Эндоскопический метод преследует ту же цель, но при больших степенях рефлюкса (4-5 ст.), а так же при выраженной латеропозиции устьев мочеточников достигнуть 100% результата не удается.

Что такое эндоскопическое лечение ПМР?

Суть метода заключается в восстановлении нарушенной антирефлюксной функции мочеточника путем введения под его выходной отдел белка коллагена или инертной пасты («безразличной» для человеческих тканей). Полимер формирует бугорок, который прижимает нижнюю стенку мочеточника к верхней, восстанавливая клапанную функцию.

Как осуществляется эндоскопическое лечение?

Вмешательство проводится в процессе цистоскопии, под кратковременным ингаляционным (масочным) или внутривенным наркозом. Используются современные детские операционные цистоскопы фирмы и специальные иглы. Продолжительность процедуры составляет 10-15 минут. Через 1-3 часа состояние пациента нормализуется. Через 2 суток дети выписываются под амбулаторное наблюдение. До выписки проводится антибактериальная профилактика мочевой инфекции. Контрольное обследование - через 3, 12 месяцев.

Огромное значение в эндоскопической методике лечения ПМР имеет используемый имплантант (объем образующий гель). Так более чем десятилетний опыт лечения ПМР показал практически полную бесполезность введения отечественного препарата «Коллаген». Более того, даже если и удавалось купировать рефлюкс коллагеном, то через 12-24 месяца заболевание рецидивировало. Это опасное качество данного препарата заставило полностью отказаться от его применения в нашей клинике. Другой отечественный препарат ДАМ+ (в его состав входят атомы серебра) показал чуть лучшие результаты, но так же является производным коллагена и поэтому не является препаратом выбора. С конца 2010 г. В отделении детской урологии ОКДБ города Нижневартоска для эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса используется препарат ВАНТРИС.

Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса препаратом ВАНТРИС

Опыт использования данного препарата в нашей клинике едва ли не самый большой в стране. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса в Тюмени и Сургуте так же проводится, но «вантрис» например, до сих пор применяется только у нас.

Какой метод лечения выбрать?

Преимущества эндоскопических операций при рефлюксе 1-3 степени очевидны: малая травматичность, короткий госпитальный период, минимальный риск осложнений. В тоже время при отсутствии ожидаемого эффекта от малоинвазивной операции пересадка мочеточника остается своеобразной «палочкой-выручалочкой» к помощи которой можно прибегнуть в случае неудачи эндоскопии. Следует отметить, что неправильно выполненная первичная эндоскопическая процедура резко снижает эффективность лечения, так как устье мочеточника фиксируется в невыгодном положении. И выполнять повторные эндоскопические попытки мы считаем не целесообразно.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей(ПМР)- это обратный ток мочи от мочевого пузыря к мочеточнику и почечной лоханке. Рефлюкс встречается у 1-2% детей, среди детей с пиелонефритом - у 25-40%, и выявляется в 70% случаев в возрасте до 1 года, в 25% случаев - в возрасте 1-3 лет, в 15% случаев - в возрасте 4-12 лет, в более старшем возрасте - в 5% случаев. В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляется у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечается обратное соотношение.

пузырно мочеточниковый рефлюкс ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) вызывает нарушение оттока из верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса (пиелонефрит), рубцеванию почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Причины ПМР.

Обратный (ретроградный) ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального(пузырно-мочеточникового) сегмента(УВС).

Н.А.Лопаткин выделяет 3 группы теорий развития рефлюкса: первая заявляет главной причиной порок развития пузырно-мочеточникового сегмента, вторая говорит о формировании несостоятельности уретеро-везикального соустья как следствие воспалительного процесса с последующей фибропластической трансформацией, сторонники третьей теории считают главной причиной нарушение нервного аппарата мочеточника.

Выделяют первичный пмр, причиной которого является врожденная аномалия развития - укорочение внутрипузырного отдела мочеточника. Первичный рефлюкс может быть наследственно обусловленным. С ростом и развитием ребенка происходит «дозревание» структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессия рефлюкса. Замечено, что чем выше степень рефлюкса - тем меньше вероятность его самостоятельного исчезновения. Несостоятельность клапанного механизма УВС отмечается аномалии расположения устья мочеточника - дистопии, эктопии.

Причины вторичного пмр - повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), хронический цистит. Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.

Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие повторения (рецидивирования) инфекционного процесса, так и вследствие «гидродинамического удара». Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии устья, влечет за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на ее функции.

Классификация ПМР.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания и пассивно-активный или смешанный. Выделяют интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину - рецидивирующий пиелонефрит, периодическая лейкоцитурия, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Наиболее распространенной является классификация, предложенная P.E.Heikkel и K.V.Parkkulainen в 1966 году, адаптированная в 1985 году International Reflux Study Group. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистоуретрографии, выделяют 5 степеней ПМР:

I степень - обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

II степень - заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

III степень - обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;

IV степень - выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

V степень - выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.

Клиническая картина. Жалобы, симптомы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило бессимптомно.

Жалобы обычно возникают при манифестации пиелонефрита. Отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, диспептические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При бессимптомном течении наличие рефлюкса можно заподозрить при проведении скринингового ультразвукового исследования почек (пре- и постнатально). Показанием к проведению полного комплекса урологического обследования является расширение лоханки (поперечный размер - более 5 мм) и мочеточника, косвенным признаком рефлюкса при УЗИ считается нарастание расширения собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.

Диагностика.

Основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является ретроградная цистоуретрография.

Исследование необходимо выполнять не ранее чем через неделю после купирования воспалительного процесса, т.к. воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.

Для определения причины пмр, оценки функции почки и выявления склеротических изменений в почечной паренхиме обязательно проведение комплексного обследования, включающего: ультразвуковое исследование почек с допплерографической оценкой показателей внутрипочечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов, исследование уродинамики нижних мочевых путей (ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрия или видеоцистометрия, урофлоуметрия), также применяются лучевые методы - внутривенная экскреторная урография, динамическая радиоизотопная ренография (технеций-99), статическая радиоизотопная ренография (DMSA).

Лечение.

Основной целью лечения рефлюкса детей является предотвращение развития рефлюкс-нефропатии, для чего необходимо исключить два основных повреждающих фактора - «гидродинамический удар» и рецидивирование инфекционного процесса. Лечение вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших его причин.

При любой степени рефлюкса показано проведение консервативных мероприятий, включающих:

Коррекцию метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря (элькар, пикамилон, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические процедуры).

Профилактику и лечение инфекции мочевых путей (уросептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия).

Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей.

Чем меньше частота рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития рефлюкс-нефропатии, что оправдывает применение антимикробных препаратов у пациентов с ПМР.

После проведённого курса лечения через 6-12 мес. выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I-III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60-70%, у детей раннего возраста - до 100%.

Показания к оперативному лечению рефлюкса должны определяться с учетом возраста ребенка и причины рефлюкса.

Учитывая возможность спонтанной регрессии рефлюкса у детей первого года жизни необходимо придерживаться максимально консервативной тактики. При высоких степенях рефлюкса, а также неадаптированном мочевом пузыря предпочтительно выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса. К оперативному лечению следует прибегать при только при выявлении аномалии положения устья мочеточника (дистопия, эктопия).

У детей старшего возраста возможность спонтанного исчезновения рефлюкса значительно ниже. При первичном рефлюксе предпочтительна эндоскопическая или оперативная коррекция.

Показаниями к оперативному лечению ПМР являются:

Рецидивирование инфекции мочевых путей несмотря на антимикробную профилактику

Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря

Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки)

Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул мочевого пузыря и т.п.)

Проводится путем имплантации какого-либо вещества в подслизистом отделе устья мочеточника с целью усиления пассивного компонента клапанного механизма. Среди преимуществ метода - малая инвазивность и возможность повторных манипуляций в области УВС. Недостатками метода являются невозможность интраоперационной оценки эффективности созданного клапанного механизма, миграция или деградация введенного препарата с течением времени, что может привести к необходимости повторной манипуляции. В качестве имплантируемого вещества предложены различные материалы - ауто- и гетерологичные. Идеального вещества для подслизистой имплантации в нестоящее время не существует, наиболее широкое распространение получили коллаген, уродекс (urodex), вантрис (vantris), каждый из которых, в свою очередь, имеет свои особенности.

Оперативная коррекция рефлюкса. В зависимости от доступа выделяют внутрипузырные, внепузырные и комбинированные методики.

Общим принципом оперативной коррекции является создание клапанного механизма уретеро-везикального соустья за счет формирования подслизистого тоннеля достаточной длины, соотношение между диаметром мочеточника и длиной тоннеля должно быть не менее 1:5. Наиболее распространенными являются операции Политано-Леадбеттера, Коэна, Гленн-Андерсона, Жиль-Вернэ, Лих-Грегуара.

В послеоперационном периоде необходим контроль за размерами почки, собирательной системы и мочеточников, а также проведение антимикробной профилактики. Рентгеновское исследование для оценки эффективности операции проводится через 3-6 месяцев.

При вторичном рефлюксе лечение направлено на устранение факторов, провоцирующих его возникновение.

При наличии клапана задней уретры производится трансуретральная резекция створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер и/или цистостому. Решение вопроса о необходимости дальнейшего дренирования проводится после контрольной уретроскопии через 10 дней, при условии сокращения диаметра мочеточников и собирательной системы почек.

При наличии дисфункции нижних мочевых путей лечение осуществляется в зависимости от типа выявленных нарушений.

Прогноз. Исход.

При низких степенях рефлюкса (I-III), отсутствии выраженных изменений со стороны почечной паренхимы и рецидивов пиелонефрита возможно полное излечение без каких-либо последствий.

При образовании участков склероза в почечной паренхиме говорят о развитии рефлюкс-нефропатии.

Рефлюкс IV-V степени в 50-90% сопровождается врожденным повреждением паренхимы почки, связанным с ее дисплазией или вторичным сморщиванием.

По данным последних исследований стерильный рефлюкс не приводит к развитию рефлюкс-нефропатии. Наибольшее повреждение паренхимы почки происходит при первом эпизоде пиелонефрита. При рецидивировании инфекционного процесса вероятность развития сморщивания почки возрастает в геометрической прогрессии. У детей первого года жизни риск развития сморщивания почки значительно выше, чем у детей более старшего возраста.

Всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо динамическое наблюдение уролога и нефролога.

Необходим контроль общего анализа мочи 1 раз в 2-3 недели, общего анализа крови раз в 3 месяца, биохимического анализа крови и мочи (1 раз в 6 месяцев), ультразвуковое исследование почек 1 раз в 3-6 месяцев, радиоизотопное исследование почек 1 раз в год, цистография - после проведения курса терапевтического лечения, через 1 год с целю оценки регрессии рефлюкса. Необходимость антимикробной профилактики у детей с I-III степенью рефлюкса решается в зависимости от изменений в общем и микробиологическом анализе мочи. При IV-V степени антимикробная профилактика должна проводится непрерывно.