Плеврит легких, что это? — формы, симптомы и лечение. Плеврит легких: что это такое, как лечить? Лечение вирусного плеврита

20.07.2019 | Органы

Плеврит у взрослых – распространённое воспалительное заболевание. В большинстве случаев – это синдром, осложнение другой патологии. Обычно вторичная форма недуга – последствия хронических либо острых патологических процессов в лёгких. Симптомы первичного плеврита как самостоятельного заболевания развиваются очень редко. Лечение болезни – очень сложная задача.

Это двухслойная гладкая серозная оболочка в виде двух листков. Они окружают лёгкое и выстилают изнутри грудную клетку, образуя плевральный мешок. Различают внутреннюю и наружную слизистую оболочку лёгких, которая активно участвует в газообмене.

Её тонкая оболочка сохраняет лёгкие в расправленном состоянии.

Воздух попадает в лёгкие по дыхательным путям взрослых. Кровь обогащается кислородом, который поступает в каждую клетку организма.

В процессе дыхания лёгочное давление становится отрицательным. В норме в этой полости всегда в умеренных количествах находится серозная жидкость. Тонкие полупрозрачные листки плевры обеспечивают свободное движение лёгких во время вдоха и выдоха внутри жёсткого каркаса грудной клетки.

Причины плеврита

На фоне различных заболеваний развиваются признаки этого тяжёлого симптомокомплекса.

Наиболее распространённые причины недуга:

Симптомы

Две группы признаков проявляются при любом плеврите. Основное заболевание, которое стало причиной плеврита, определяет специфические черты признаков синдромов первой группы. Симптомы второй группы являются непосредственным проявлением плеврита лёгких. Обычно симптомы этой болезни – последствия патологии дыхательной системы. Проявления синдрома зависят от разновидности плеврита, причинных факторов недуга.

Фибринозный плеврит

Это сухая форма патологии:

Типичные проявления сухого плеврита:

Очень много болевых рецепторов находится в плевре, поэтому боль – основной симптом при сухом плеврите. От локализации процесса зависит интенсивность болезненных ощущений. При кашле, каждом вдохе плеврит лёгких вызывает резкие болевые ощущения.
Чтобы максимально обездвиживать плевральные листки и ослабить давление жидкости на средостенье, пациенты стараются лежать на больной стороне, поверхностно дышать. Избавиться от выраженного першения в горле народными методами не удаётся.
В боковом и нижнем сегментах грудной клетки обычно определяются боли. При наклоне в сторону болезненные симптомы становятся более интенсивными. Пациенты жалуются на потливость.
Больной ощущает быструю утомляемость, вялость, слабость. Стойкое нарушение аппетита, периодическая головная боль снижают качество жизни. Народными средствами можно снять приступы боли лишь на время.
Обычно не более чем на 1-1,5 градуса повышается температура тела. Субфебрильная лихорадка сохраняется длительное время. Если развивается гнойный плеврит, характерна высокая температура. Сухой кашель чаще всего практически не приносит облегчения. Он возникает приступообразно, периодически.

Экссудативный плеврит

Проницаемость поверхности плевры при неинфекционном выпотном плеврите лёгких возрастает. Позже лимфатическая циркуляция затрудняется, если большое количество плевральной жидкости всосаться обратно не может. Листки плевры разъединяет образующийся плевральный выпот, который скапливается в плевральной полости.

Он появляется в виде инфекционного экссудата либо транссудата невоспалительного генеза. Если в плевральной полости возрастает количество жидкости, симптомы плеврита становятся тяжелее. Естественный процесс дыхания нарушается. Системное венозное и лёгочное давление после нарушения функций органов повышается. Дренаж грудной клетки ухудшается. Ярко выражены симптомы дыхательной недостаточности.

Экссудат воспалительной этиологии накапливается в плевре. Доктор выявляет набухание шейных вен. Кожа изменяет цвет. Её поверхность приобретает синюшный оттенок. Характерно выраженное выбухание межреберий грудной клетки пациента. Её поражённая половина визуально объёмнее, чем здоровая. Пациент страдает от чувства тяжести в груди. Ощущение нехватки воздуха, одышка – постоянные признаки патологии. Её негативное влияние на организм ощущается постоянно.

Болезненные симптомы при этой форме плеврита беспокоят пациента только в начальных стадиях. По мере накопления выпота интенсивность болевых ощущений уменьшается. Сухой кашель имеет рефлекторный характер. Иногда выделяется скудная мокрота. Лечение народными средствами необходимо начинать немедленно.

Диагностика

Опасная болезнь нередко угрожает жизни человека, приносит нестерпимые мучения. Лечение нужно проводить своевременно. Однако нередко симптомы этой тяжёлой болезни мало выражены. Решающее значение при диагностике имеет рентген грудной клетки, который достоверно подтверждает наличие патологии.

Если имеются плевральные сращения, стойкие изменения плевры, выставляется диагноз. Только народными средствами лечить такой недуг невозможно. Плевральная пункция играет важную роль в диагностике тяжёлой болезни. Специалисты определяют консистенцию и цвет патологической жидкости. Проводится её биохимическое исследование. Это специфические признаки недуга.

Лечение

По результатам диагностического исследования проводится терапия болезни. Комплексное лечение плеврита с целью ликвидации основного патологического процесса, на фоне которой возник недуг, назначает только доктор. Это главное условие целительного процесса. В домашних условиях лечение народными средствами назначает врач.

При необходимости наначаются антибактериальные средства. Симптоматическое лечение проводится с целью предупреждения плевральных сращений, образования в тонкой оболочке лёгких соединительнотканных участков. Лекарственные средства помогают удалить фибрин и провести необходимое обезболивание. В домашних условиях лечить плеврит вполне возможно. Правильный подбор адекватной тактики терапии, лечение болезни на ранних стадиях патологии даёт хорошие результаты.

Плеврит опасен для любого больного, а для пожилого человека - вдвойне. Ослабленный иммунитет и возрастные хронические заболевания далеко не способствуют скорейшему выздоровлению. Плеврит - что это такое и каковы особенности его течения у людей старшего возраста?

Анатомическая справка

Плеврит - это воспаление плевры инфекционного или иного характера. Чтобы понять специфику болезни, надо знать, как устроена дыхательная система человека. Легкие защищены от других органов, мышц и костей плотной серозной оболочкой - плеврой. Она состоит из двух слоев.

Внутренний листок плевры (висцеральный) обволакивает каждое легкое, внешний прилегает к ребрам и диафрагме (париетальный) и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки.

Клетки листков плевры находятся на эластичной фиброзной ткани, густо пронизанной нервными окончаниями, кровеносными и лимфатическими сосудами. Строение висцеральной оболочки таково, что в некоторых местах на ней образованы «карманы», куда не проникают легкие даже при глубоком вдохе.

Эти «карманы» заполнены жидкостью, называемой выпотом или экссудатом. Она просачивается (выпотевает) в полости через стенки кровеносных сосудов и предназначена для облегчения трения листков плевры при дыхательных движениях.

Причины плеврита

У взрослых людей по внешним причинам плеврит может развиться только в результате травмы, которая по умолчанию считается потенциальном источником инфекции. В остальных случаях плеврит связан с болезнью, протекающей в организме.

Он может носить инфекционный и неинфекционный характер, при этом сам плеврит не заразен . Неинфекционную форму провоцируют:

пневмонии;
обструктивный бронхит;
бронхиальная астма;
туберкулез;
эмфизема легких, ХОБЛ.

Усугубляют риск сахарный диабет, злоупотребление спиртным, желудочно-кишечные патологии, в частности, желудочный рефлюкс.

У людей старшего возраста плеврит может быть связан с закупоркой тромбом легочной артерии.

Еще один источник инфекции - это патогенные микробы, находящиеся в полости рта, особенно при наличии кариеса и других заболеваний зубов и десен. Они способны попадать в дыхательные пути при глубоком вдохе, особенно в ночное время.

Каким бывает плеврит?

Медицина различает четыре вида плеврита:

Вид плеврита	Что происходит?	Особенности клинической картины
Сухой или фибринозный	Характеризуется оседанием на плевре нитей фибрина, который образуется из выпота, состоящего из плазмы и белковых фракций. Сухой вид характерен для начала болезни. На этом этапе количество экссудата еще находится в относительной норме.	Белок фибрин группируется в клейкие нити, увеличивая трение листков плевры между собой, что вызывает ощутимую боль. Затрагивая кашлевые нервные окончания, воспаление провоцирует кашель.
Экссудативный или выпотной	Сухой плеврит сменяется следующей стадией, когда воспаление распространяется на большую площадь серозной оболочки. Ухудшается процесс растворения фибрина из-за снижения активности отвечающих на него ферментов. Из фибриновых волокон образуются ограниченные от окружающего пространства полости, в которых начинает скапливаться экссудат. Его количество растет - кровеносные сосуды под действием воспаления становятся более проницаемыми, и из крови выпотевает больше жидкости.	Жидкость застаивается в фибриновых полостях и сдавливает нижние доли легкого, что может привести к дыхательной недостаточности. Болевые ощущения на этой стадии уменьшаются.
Гнойный	Гнойный плеврит - реальная угроза жизни больного. При этой форме болезни выпот содержит гной, что приводит к серьезному отравлению всего организма. Гнойное воспаление может развиться в самой плевре или быть результатом выхода содержимого абсцесса в плевральную полость из легких.	Повышение температуры до 39°С, нарастание одышки и тахикардия. Наступают острые нарушения дыхания и гемодинамики.
Туберкулезный	При поражении плевры микобактериями патологический процесс протекает вяло, постепенно наращивая общую интоксикацию.	Протекает чаще в виде выпотного, но при выходе из бронхов гнойного содержимого, переходит в гнойную форму.

Экссудативный плеврит за образование изолированных полостей называют осумкованным .

Признаки плеврита

Симптомы плеврита легких у пожилых зависят от вида заболевания.

Симптомы сухого плеврита

Наблюдаются следующие клинические проявления:

выраженная боль со стороны поражения, усиливающаяся при кашле или резком движении;
непродуктивный кашель;
снижение аппетита;
общая слабость.

Подъемы температуры нехарактерны для сухого плеврита, чаще она не превышает 37,1 - 37,5°С, хотя возможны скачки до 38°С.

Если плеврит односторонний, больной принимает характерную позу - старается лечь на больной бок. Это обусловлено тем, что при ограничении движения грудной клетки боль немного стихает.

Симптомы экссудативного плеврита

От сухого экссудативный вид отличается более резким началом, возможен подъем температуры до 40°С. Другие симптомы:

По мере увеличения выпота немного утихает боль, так как жидкость смягчает трение листков плевры. Кожа может принимать умеренный синюшный оттенок. Больной старается принять полусидячее положение с упором на больную сторону.

Со стороны накопления жидкости наблюдается ассиметричное увеличение грудной клетки. Возможно появление мокроты с примесью крови. Такая же картина наблюдается при плеврите на фоне рака легких.

Если болезнь протекает тяжело, для пожилых людей прогноз неблагоприятен: в половине случаев экссудативный плеврит заканчивается летальным исходом.

Экссудативный плеврит очень опасен для людей старшего возраста. Последствиями заболевания могут стать поражения сердечно - сосудистой системы.

Как лечат плеврит?

Основа лечения плеврита легких - антибактериальная терапия . Также усилия врачей направляются на лечение заболевания, послужившего его причиной. В зависимости от этого применяются противотуберкулезные и противовоспалительные препараты. Кроме того, в комплексе используются:

болеутоляющие средства;
противокашлевые препараты;
химиопрепараты при экссудативном плеврите.

При большом скоплении жидкости практикуется плевральная пункция. Если экссудат плохо рассасывается, применяют гормональную терапию (кортикостероиды). Сильную интоксикацию снимают переливанием плазмы и белковых препаратов.

При выходе в плевральную полость гнойного содержимого абсцесса легкого применяют хирургическое лечение. Операция требуется, если образуются большие сгустки фибрина и много очагов инфекции.

Из физиотерапевтических методов применяют электрофорез , индуктотерапия (нагревание участка тела направленным высокочастотным магнитным полем). Выздоравливающим пациентам показан массаж грудной клетки, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

После излечения пациент ставится на диспансерный учет, через полгода он должен пройти контрольное рентгенографическое обследование.

Применение средств народной медицины

Лечить плеврит народными методами можно только в комплексе с медикаментами и прочими способами, назначенными лечащим врачом. Рецепты традиционной медицины помогут облегчить состояние и снять болезненные симптомы:

Что принимать?	Как принимать?	Действие
Черная редька с медом	До 4 раз в день по 20 мл	Снимает кашель
Ингаляция из свежего толченого репчатого лука	1 раз в день	Благодаря фитонцидам оказывает антибактериальное действие.
Натирания из эфирных масел эвкалипта, аниса и шалфея (базовое - касторовое)	1 раз в сутки курсом до 10 дней	Согревающее и противовоспалительное.
Смесь нутряного свиного сала, меда и теплого молока	Пить перед сном в течение недели	Сало - источник витаминов и микроэлементов, восстанавливает клеточные мембраны. Мед и молоко - смягчают и снимают воспаление.
Отвар из сбора ягод черемухи, бессмертника, пижмы, календулы и смородинового листа	Можно пить отвар в течение дня в общем количестве 250 мл	Облегчает дыхание.
Настой ивовой коры	Принимают в течение недели, начиная с 30 мл в день, постепенно увеличивая дозу до 70 мл.	Бактерицидное.
Луковичный сок с медом	По столовой ложке после еды	Повышает иммунитет, снимает воспаление.

Диета при плеврите

При плеврите врач назначает щадящую диету. Она включает:

Эти продукты - источники необходимых в период болезни витаминов А, Р и D. Из рациона исключаются любые копчености, соления, острая пища.

Пожилым людям с высоким риском легочных заболеваний необходимо тщательно следить за здоровьем. При первых признаках в виде кашля, одышки и болях в груди необходимо сразу обращаться к врачу. Это убережет от такого серьезного заболевания как плеврит.

Плеврит представляет собой воспаление плевральных лист-ков, сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость экссудата того или иного характера. Иногда тем же термином обозначают и невоспалительные процессы в плевре, сопровожда-ющиеся скоплением в ней патологической жидкости (карцино-матозпый плеврит, хилезиый плеврит), а также необратимые из-менения в плевре, являющиеся исходом закончившегося воспа-ления (адгезивный плеврит, оссифицирующий плеврит и т. д.). Как правило, плеврит не является самостоятельным заболева- нием, а представляет собой патологическое состояние, осложня- ющее течение тех или иных процессов в легких и, значительно реже, в грудной стенке, средостении, диафрагме и поддиафраг-мальном пространстве, или же проявление общих (системных) заболеваний, в том числе и протекающих без отчетливого пора-жения соприкасающихся с плеврой тканей. Несмотря на вторичность почти всех воспалительных и реактивных процессов в плевре, последние отличаются своеобразием клинических про-явлений, нередко определяют особенности течения и тя-жесть основного заболевания и в ряде случаев требуют при-нятия специальных лечебных мер. Это оправдывает отдельное рассмотрение плевритов среди других заболеваний органов дыхания.

Достоверных статистик, касающихся частоты плевритов и смертности от них, нет, поскольку в большинстве случаев плев-риты регистрируются под рубриками основных заболеваний, ко-торые они осложняют, а нередко маскируются другими проявлениями последних и не распознаются вовсе. Плевральные сращения, явля-ющиеся свидетельством перенесенного в прошлом воспалитель-ного процесса в плевре, обнаруживались во время вскрытий у 48 % лиц, погибших от несчастных случаев, и у 80,5 % умерших от различных заболеваний.

Что провоцирует / Причины Плевритов:

Все плевриты можно разделить на 2 большие группы: а) ин-фекционные, т. е. связанные с инвазией плевры инфекционными возбудителями, и б) неинфекционные, или асептические, при ко-торых воспалительный процесс в плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов.

Из инфекционных этиологических факторов наибольшее зна-чение имеют возбудители острых пневмоний и ост-рых легочных нагноений, которые часто осложняются инфекционным процессом в плевре (пневмококк, стафилококк, грамотрицательные палочки и т. д.). Важной причиной плеври-тов являются также и микробактерии туберкулеза, причем, если до середины текущего века туберкулез был самой частой причиной экссудативных плевритов, то в последние де-сятилетия это отмечено у 20 % больных. Известны плевриты грибковой этиологии (при кокцидиоидозе, бластомикозе и иных редких грибковых поражениях).

Асептические плевриты могут иметь самую различную при-роду. Так, асептическое воспаление в плевре может быть ре-зультатом кровоизлияния в плевральную полость вследствие травмы или оперативного вмешательства (травматический плеврит), при проникновении в плевральную полость инвазивных ферментов поджелудочной железы в результате острого панкреатита (ферментативный плеврит). Весьма часто встречаются плевриты, связанные с диссеминацией по плевре, первичных или вторичных злокачественных опухолей (карциноматозный плеврит на почве метастазов рака или мезотелиомы плевры). В настоящее время именно карциноматоз плев-ры является причиной до 40 и даже более процентов всех экс-судативных плевритов.

Сравнительно часто асептический плеврит возникает в ре-зультате инфаркта легкого. Известны асептические плев-риты при системных заболеваниях соединитель-ной ткани (ревматизм, «большие» коллагенозы), а также при лейкозах, лимфогранулематозе, при геморраги-ческом диатезе (болезнь Верльгофа), при некоторых заболеваниях почек и печени. Следует, впрочем, оговориться, что не во всех перечисленных случаях вос-палительная природа.плевральных изменений представляется бесспорной.

Патогенез (что происходит?) во время Плевритов:

Пути проникновения микроорганизмов в плевральную по-. лость при инфекционных плевритах могут быть различными. Су-щественное значение имеет, по-видимому, непосредственное ин фицирование плевры из субплеврально расположенных легоч-ных очагов. Для туберкулезных, плевритов характерно обсеменение плевральной полости из при-корневых лимфоузлов, субплевральных очагов или же в резуль-тате прорыва каверн с формированием пиопневмоторакса. Рет-роградный ток тканевой жидкости из глубины к поверхности легкого, по всей вероятности, может обусловливать лимфогенное инфицирование плевральной полости. Микробное обсемене-ние плевры гематогенным путем имеет меньшее значение и про-исходит в основном опосредованно, через формирование очагов гематогенной инфекции в субплевральном слое легкого. Нако-нец, в хирургической практике основную роль играет прямое ин-фицирование плевры из внешней среды при ранениях и опера-тивных вмешательствах, а также в результате вскрытия во вре-мя операции внутрилегочных гнойных очагов.

Развитие инфекционного процесса в плевральной полости обусловливается следующими обстоятельствами: во-первых, са-мим фактом ее инфицирования и особенностями инфекта; во-вторых, особенностями местной и общей реактивности больного; в-третьих, местными условиями, создающимися в плевральной полости при ее инфицировании. В одних случаях, например при неспецифических гнойных плевритах, основную роль играет по-падание возбудителей (гноя) в плевральную полость. При ту-беркулезных плевритах весьма важное значение имеет, пови-димому, сенсибилизация под влиянием предшествующего тече-ния специфического процесса, в результате чего попадание нич-тожного количества микобактерий ведет к гиперергической ре-акции с быстрым накоплением экссудата, в котором лишь с большим трудом удается обнаружить микробы-возбудители. Такие плевриты считают инфекционно-аллергическими.

Большую роль в развитии плеврита, особенно гнойного, иг-рают и местные условия в плевральной полости, в частности скопление в ней воздуха или крови, являющейся отличной сре-дой для развития гноеродной микрофлоры.

Патогенез не инфекционных плевритов изучен в меньшей сте-пени. Асептические травматические плевриты связаны с реак-цией плевры на излившуюся кровь, которая при небольших гемотораксах обычно не свертывается, постепенно как бы разво-дится накапливающимся экссудатом и в дальнейшем рассасы-вается, оставляя относительно небольшие сращения. При боль-шом гемотораксе и тяжелой травме грудной стенки и легкого кровь в плевральной полости свертывается (свернувшийся гемо-торакс). В дальнейшем, если не происходит нагноеине, массивный сгусток подвергается организации соединительной тканью, в результате чего формируются толстые шварты, ограничиваю-щие функцию легкого.

Так называемые сочувственные или симпатические плевриты связаны с воздействием на плевру токсиче-ских продуктов из располагающихся вблизи инфекцион-ных очагов, а также с лимфогенной инвазией ферментов подже-лудочной железы при панкреатите. К этому же типу можно отнести и асептично протекающие так называемые парапиевмонические плевриты. Следует заметить, что традици-онное разделение плевритов, связанных с пневмонией, на пара- и метапневмонические не вполне верно, поскольку при метапневмоническом плеврите речь идет, как правило, не о само-стоятельном процессе, возникающем после разрешения пневмо-нии, а о вторичном инфицировании и нагноении появившегося в разгар пневмонии асептического реактивного (парапневмонического) выпота, который не был своевременно распознан.

Выпот при карциноматозных плевритах связан, с одной стороны, с воздействием на плевру продуктов патологи-ческого опухолевого обмена, а с другой с нарушением цир-куляции лимфы в результате блокады путей ее оттока (регио-нарные лимфоузлы, так называемые «люки» париетальной плевры) элементами новообразования.

Патогенез плевральной экссудации при коллагенов ых заболеваниях, очевидно, связан с системным поражением сосудов и изменениями общей реактивности больных.

Механизм образования и эволюции плеврального экссудата представляется достаточно сложным. Физиологический ток тка-невой жидкости через плевральную полость по направлению от поверхности легкого к грудной стенке обусловливает то обстоя-тельство, что при сохранившемся оттоке и умеренном выпоте жидкая часть последнего может резорбироваться, а на поверх-ности плевры остается лишь плотный слой выпавшего из экссу-дата фибрина, в результате чего формируется фибринозный или сухой плеврит. Если скорость экссудации начинает превышать возможности оттока, который может блокироваться в результа-те воспаления, жидкий экссудат накапливается в плевральной полости, сдавливая легкое, и плеврит становится серозно-фибринозным или, если фибрин не выпадает, - серозным. При об-ратном развитии процесса, когда скорость резорбции начинает преобладать над скоростью экссудации, жидкая часть выпота рассасывается, а фибринозные наложения подвергаются орга-низации соединительной тканью с формированием шварт, от массивности которых зависит последующее нарушение функций дыхания, и с частичной или полной облитерацией плевральной полости.

При инфицировании экссудата гноеродной микрофлорой по-следний приобретает серозно-гнойный, а затем гнойный характер, и формируется эмпиема плевры. Гнойный экссудат ни при каких обстоятельствах резорбироваться не может, и его эли-минация может наступить лишь в результате прорыва наружу (при гнойном расплавлении тканей грудной стенки), через брон-хиальное дерево или же вследствие лечебных воздействий (пункция, дренирование плевральной полости).

Наряду с фибринозным, серозно-фибринозным и гнойным выпотами, встречаются и другие виды экссудатов при плеврите. Так, при карциноматозе плевры, инфаркте легкого, при панкреа-тите, изредка при туберкулезе и при некоторых других состояниях наблюдается геморрагический экссудат. При аллергических процессах в выпоте могут преобладать эозинофилы (эозинофильный плеврит). При хроническом многолетнем течении в экссудате иногда выявляются кристаллы холестерина (холесте-риновый плеврит).

Сочетание при плеврите экссудативных и продуктивно-реге-нераторных процессов обусловливает фибринозное склеивание, а затем и сращение плевральных листков по границе жидкого выпота, в результате чего возникает так называемый осумко-ванный плеврит, чаще формирующийся в нижних отделах плев-ральной полости.

Как упоминалось выше, при плеврите могут наблюдаться весьма существенные функциональные нарушения. Так, в ре-зультате трения воспалительных и покрытых фибринозными на-ложениями плевральных листков при фибринозном плеврите появляются резкие болезненные ощущения при дыхательных экскурсиях в результате раздражения рецепторов, которыми обильно снабжена париетальная плевра. Это ведет к ограниче-нию глубины и соответствующему увеличению частоты дыха-ния. При накоплении жидкого экссудата, разобщающего плев-ральные листки, болевые ощущения обычно уменьшаются, и на первый план выступают изменения, связанные со сдавленней легкого и смещением средостения в противоположную сторону. Это ведет вначале к ограничительным нарушениям вентиляции и умеренной гипоксемии за счет компрессионного коллапса ча-сти легочной ткани. Наблюдающееся при больших выпотах сме-щение средостения обусловливает, с одной стороны, прогресси-рование вентиляционных нарушений за счет компрессии противоположного легкого, а с другой - ведет к нарушениям крово-обращения за счет смещения сердца с нарушением венозного притока к нему вследствие повышения внутригрудного давле-ния и, возможно, сдавления полых вен. Возникающая в резуль-тате этого недостаточность дыхания и кровообращения может обусловить летальный исход. При гнойных плевритах решаю-щее влияние на состояние больного может оказывать гнойно-резорбтивная интоксикация, ведущая к быстрому истощению и нарастанию изменений со стороны паренхиматозных органов, в первую очередь почек (токсический нефрит, амилоидоз).

Симптомы Плевритов:

Как уже упоминалось, по этиологии плевриты подразделя-ются на: а) инфекционные и б) асептические. Пер-вые различают по виду инфекционного возбудителя (стафило-кокковые, туберкулезные и т. д.), а вторые - в зависимости от характера основного заболевания, проявлением или осложнени-ем которого является плеврит (ревматические, карциноматозные, травматические и т. д.). Плевриты неинфекциопной этио-логии, связь которых с конкретным заболеванием установить не удается, иногда называют идиопатическими. В зависимости от характера экссудата различают: а) фибринозный; б) серозно-фибринозный, в) серозный, г) гнойный, д) гнилостный, е) ге-моррагический, ж) эозинофильный, з) холестериновый, и) хилезный плевриты.

Соответственно особенностям и фазе течения плевриты мо-гут быть: а) острыми; б.) подострыми и в) хроническими.

В зависимости от наличия или отсутствия отграничения плев-рального экссудата различают: а) диффузные и б) осум-кованные плевриты, а последние еоответственно локализации подразделяют на: а) верхушечные (апикальные); б) пристеноч-ные (паракостальные); в) костодиафрагмальные; г) диафраг-мальные (базальные); д) парамедиастинальные; е) междоле-вые (интерлобарные).

В клинических проявлениях плеврита можно выделить 3 ос-новных синдрома: а) синдром сухого (фибринозного) плеврита; б) синдром выпотного (негнойного) плеврита и в) синдром гной-ного плеврита (эмпиемы плевры). Эти синдромы могут наблю-даться изолированно или же сменяться один другим в динами-ке заболевания.

Проявления сухого плеврита могут дополнять признаки основного патологического процесса (пневмонии, абсцесса лег-кого) или же выдвигаться на первый план в клинической кар-тине.

Больные жалуются на острую боль при дыхательных дви-жениях, которая локализуется в основном в зоне фибринозных наложений и усиливается при глубоком вдохе, а также при на-клоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана). Беспокоят общее недомогание, слабость. Об-щее состояние при отсутствии выраженных изменений в легких бывает удовлетворительным, а позышение температуры - не-значительным. Отмечается учащенное и поверхностное дыхание, причем дыхательные экскурсии иногда асиммет-рично ограничены на стороне поражения. Некоторые больные, стремясь иммобилизировать грудную клетку, принимают вынуж-денное положение на больном боку. При пальпации грудной клетки иногда удается обнаружить характерную крепи-тацию, связанную с дыханием. При верхушечных плевритах, характерных для туберкулеза, изредка отмечается болезненность трапециевидных (симптом Штернберга) или грудных (симптом Поттенджера) мышц.. Перкуторных изменений при отсутствии выраженной инфильтрации легочной ткани обычно нет, а единственным вполне патогномоничным аускультативным феноменом является шум тре-ния плевры, характеризующийся рядом особенностей, которые позволяют отличить его от звуковых феноменов, возникающих внутри легкого. Так, этот шум выслушивается в обе дыхатель-ные фазы и характеризуется как бы прерывистостью, напоми-ная скрип снега или новой кожи. Иногда он слышен даже на расстоянии (симптом Щукарева).

Диагностика Плевритов:

При исследовании крови могут наблюдаться увеличение СОЭ и небольшой лейкоцитоз. Рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют.

Диагностические трудности могут возникать при сухом диафрагмальном плеврите, сопровождающем базальные пневмонии или же патологические процессы в поддиафрагмальном прост-ранстве. В данном случае шум трения плевры, как правило, отсутствует, а болевые ощущения нередко иррадиируют по диафрагмальному нерву в область шеи, а по нижним межреберным - на переднюю брюш-ную стенку, причем нередко бывает напряжение брюшных мышц на стороне поражения. Иногда отмечаются болезненная икота и боль при глотании. При пальпации могут выявляться болезненные точки между ножками кивательной мышцы, в пер-вых межреберных промежутках у грудины, в области остистых отростков верхних шейных позвонков и по линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке (признаки Мюсси). Нередко при базальном плеврите ошибочно ставится диагноз острого заболе-вания органов верхнего отдела брюшной полости и осуществля-ются необоснованные лапаротомии.

Течение «изолированного» сухого плеврита обычно непро-должительно (от нескольких дней до 2-3 нед). Длительное ре-цидивирующее течение заставляет подумать о туберкулезной этиологии процесса.

Под экссудативным (выпотным) плевритом условно понима-ют плеврит с жидким негнойным выпотом в плевральной поло-сти, что, строго говоря, неверно, поскольку воспалительная экс-судация характерна для любого плеврита, в том числе для фиб-ринозного и гнойного.

В случаях, когда экссудативному плевриту предшествовал фибринозный, болевые ощущения ослабевают, сменяясь чувст-вом тяжести, переполнения грудной полости. Постепенно нара-стает общая слабость, появляется одышка. В других случаях указанные симптомы возникают без предшествующего болевого синдрома, исподволь, после периода небольшого недомогания и повышения температуры. Нередко отмечается сухой, по-види-мому рефлекторный, кашель. При значительном накоплении экссудата появляется чувство нехватки воздуха в покое. Боль-ные принимают вынужденное положение, преимущест-венно на больном боку, ограничивающее смещение средостения. Появляются цианоз, набухание шейных вен. Отмечается ог-раничение дыхательных экскурсий на стороне по-ражения, а иногда выбухание межреберий и даже видимое на глаз общее увеличение объема гемиторакса. Кожа в нижних отделах груди бывает отечной, и ее складка оказывается более толстой, чем на противоположной стороне (симптом Винтриха). Пульс обычно учащен. Перкуторные границы серд-ца и средостения смещаются в противоположную сторону. На стороне поражения в нижних отделах отмечается выражен-ное притупление перкуторного тона, имеющее ду-гообразную верхнюю границу, максимально возвышающуюся по задней подмышечной линии (линия Соколова - Эллиса-Дамуазо). Следует, однако, упомянуть, что, вопреки существующим представлениям, верх-ний край экссудата располагается все же горизонтально. Несо-ответствие объясняется тем, что Аеркуторная граница идет не по границе жидкости, а по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для того, чтобы уловить притуп-ление перкуторного тона. Эта толщина оказывается наибольшей в заднелатеральном отделе плевральной полости, где находится высшая точка притупления. Спереди и сзади от нее слой жид-кости постепенно истончается, в результате чего точки, на уров-не которых удается уловить укорочение перкуторного тона, рас-полагаются все ниже.

Описывавшиеся старыми авторами тонкие перкутор-ные феномены, например треугольный участок ясного легоч-ного звука между задним отрезком линии Дамуазо и позвоноч-ником (треугольник Гарланда - G. Garland), а также треуголь-ный участок притупления на здоровой стороне, примыкающий к нижнегрудному отделу позвоночника и диафрагме и, по-види-мому, обусловленный смещением нижнего отдела средостения (треугольник Кораньи - Раухфуса - Грокко), - в настоящее время потеряли прак-тическое значение.

Считают, что свободный плевральный экссудат может быть определен перкуторно, если его объем превышает 300-500 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро примерно соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. При осумкованных плевритах границы вы-пота могут быть атипичными.

Дыхательные шумы над зоной притупления обычно ослаблены. В типичных случаях при большом выпоте над диафрагмой дыхание не определяется вовсе, несколько выше выслушивается приглушенное бронхиальное дыхание, а у верхней границы экссудата - крепитирующие хрипы и шум трения плевры, обусловленный соприкосновением покрытых фибрином плевральных листков. Впрочем, такая последовательность улавливается далеко не всегда.

Рентгенологическое исследование, как правило, делает диа гноз вполне достоверным, хотя выпот объемом менее 300-400 мл может не выявляться и этим методом. При свободном выпо-те обычно обнаруживается затенение с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней грани-цей. Косое расположение верхней границы затенения объясня-ется той же закономерностью, что и дугообразность перкутор-ной линии Дамуазо. При небольших выпотах затенение занимает лишь реберно-диафрагмальный синус, причем купол диафраг-мы, как правило, располагается высоко, а при очень больших экссудатах затенено все легочное поле и тень средостения сме-щена в противоположную сторону. Осу м кованные плев-риты различной локализации также дают характерные рентгенологические симптомы, описанные в руко-водствах по рентгенодиагностике.

При больших плевритах в период накопления экссудата не-редко наблюдается снижение диуреза, тогда как во время рас-сасывания диурез повышен. В крови отмечается повышение СОЭ, иногда умеренный лейкоцитоз с небольшим нейтрофилезом, моноцитозом и эозинопенией.

Важнейшим диагностическим методом является плевральная пункция, которая должна осуществляться у всех больных с по-дозрением на выпот. Она позволяет окончательно подтвердить наличие жидкого экссудата и получить материал для исследо-вания, имеющего большое диагностическое значение. При боль-ших свободных выпотах пункцию осуществляют в седьмом - восьмом межреберье по задней подмышечной линии, а при осумкованиых - место пункции намечают при многоосевом просве-чивании в рентгеновском кабинете.

После извлечения пунктата оценивают его общее количест-во, цвет, консистенцию и т» д., а затем подвергают тщательному лабораторному исследованию.

Для воспалительного экссудата считаются ха-рактерными относительная плотность выше 1018 и содержание белка более 3%, тогда как относитель-ная плотность менее 1015 и содержание белка менее 2 % свиде-тельствуют о транссудации. К сожалению, в значительной час-ти случаев эти показатели попадают в неопределенный интер-вал (относительная плотность от 1015 до 1018 и белок от 2 до 3%)- Определенное значение в заключении о характере плев-ральной жидкости имеет проба Ривальта (капля пунктата, опу-щенная в слабый раствор уксусной кислоты, при воспалитель-ном характере выпота дает «облачко» помутнения вследствие выпадения в осадок серомуцина). Опухолевый генез выпота помогает установить реакции Вельтмана.

При серозных и серозно-геморрагических выпотах посевы на обычные среды чаще всего не дают результата. Рост гноерод-ной микрофлоры в случаях, когда экссудат представляется мут-ным н дает белый осадок при отстаивании, обычно свидетель-ствует о начале развития эмпиемы плевры. Туберкулезную при-роду экссудата удается установить лишь при посеве его на специальные среды или же при заражении морских свинок, од-нако при этом удается получить положительный ответ лишь через месяц и более.

Ценные данные дает цитологическое исследование осадка. В начале процесса в осадке обычно преобладают нейтрофилы, ко-торые в дальнейшем - постепенно сменяются мононуклеарными клетками. Постепенное нарастание числа нейтрофилов и появ-ление среди них разрушенных клеток свидетельствует, как пра-вило, о нагноении экссудата, т. е. о начале развития эмпиемы. Преобладание эозинофилов свидетельствует об аллергическом плеврите лишь в случаях, когда одновременно имеется эозинофилия крови. Наконец, при плевритах опухолевого генеза в осадке можно выявить атипичные клетки и, как правило, боль-шое количество, эритроцитов. Для транссудата характерен оса-док с небольшим количеством клеток слущенного мезотелия.

Определенное значение для уточнения характера плеврита имеет торакоскопия, при которой визуальное исследование плев-ры дополняется биопсией и морфологическим исследованием из-мененных участков.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз экссудативных плевритов сле-дует проводить в нескольких плоскостях. Дифференцирование экссудата в плевральной полости от инфильтрации или ателек тазирования легочной ткани проводится на основании хорошо» известных физикальных и рентгенологических признаков, при-чем в сомнительных случаях решает пробная пункция. Вопрос о том, имеет ли накопление"плевральной жидкости воспалитель-ную или невоспалительную природу, должен решаться прежде всего клинически на основании исключения возможных причин транссудации (например, сердечной недостаточности), а также по наличию или отсутствию характерной для плеврита боли в-начале заболевания и общей воспалительной реакции. Кроме того, большое диагностическое значение имеют упоминавшиеся-выше лабораторные критерии исследования пунктата.

Дифференцирование различных видов экссудативного плев-рита базируется на клинических и лабораторных особенностях последних. Парапневмонические плевриты обычно маскиру-ются симптоматикой острой пневмонии и отлича-ются небольшим выпотом, клиническое и рентгенологическое распознавание которого, особенно при нижнедолевой локализа-ции инфильтрата в легком, представляет нелегкую задачу. Целенаправленные поиски экссудата с помощью рент-генологического исследования и пробных пункций должны осуществляться особенно в случаях, когда в начале пневмонии отмечались выраженный болевой синдром и шум трения плевры. Просмотр плеврального экссудата в острую фазу пневмонии нередко ведет к тому, что в последующем происходит его нагное-ние и на фоне кажущегося выздоровления развивается метапневмонический плеврит, т. е. эмпиема плевры (см. ниже).

Для туберкулезного плеврита характерны относительно мо-лодой возраст больных, туберкулезные контакты в анамнезе, интоксикация и умеренная температурная реакция в начале за-болевания, положительные туберкулиновые пробы, характерные для туберкулеза изменения в легких и прикорневых лимфоуз-лах, положительные данные специального исследования экссу-дата на микробактерии и антитела к ним, длительное течение с формированием массивных шварт и т. д.

Экссудативные плевриты при эмболических инфарктах лег-кого (инфарктпневмониях), как правило, начинаются болевым синдромом. В дальнейшем нередко появляется экссудат час-то геморрагического характера, который ввиду мало-го его количества нередко просматривается. Следует помнить, что повторяющийся геморрагический плеврит иногда бывает единственным признаком повторных инфарктов легких и пред-вестником последующих более тяжелых осложнений (массив-ная эмболия легочной артерии, вторичная легочная гипертензия).

Экссу дативный плеврит опухолевого происхождения чаще всего наблюдается при гематогенной диссеминации рака легко-го, метастазирования опухолей других локализаций, мезотелиоме плевры и т. д., причем нередко плевральная экссудация по-является раньше, чем распознается первичная опухоль, а при мезотелиоме плевры выпот является основным проявлением за-болевания. Для карциноматоза плевры характерны болевой син-дром, не исчезающий при накоплении выпота, и массивная экс-судация, ведущая к расстройствам дыхания и кровообращения. При блокаде метастазами прикорневых лимфоузлов или груд-ного лимфатического протока выпот может быть серозным или хилезным, а при карциноматозе плевры, как правило, бывает геморрагическим с наличием атипичных клеток в осадке. После повторного опорожнения плевральной полости геморрагическая окраска выпота иногда исчезает, а в дальнейшем экссудация может прекратиться вовсе в результате облитерации плевры опухолевой тканью. При неясном диагнозе рекомендуются тща-тельное рентгенологическое исследование после эвакуации жид-кости, плевроскопия, плевробиопсия.

Ревматические плевриты наблюдаются чаще в детском и юношеском возрасте и характеризуются обычно небольшим накопленнем экссудата после кратковременной симптоматики су-хого плеврита. Экссудат обычно рассасывается под влиянием противоревматического лечения. Если атака протекает на фоне сердечной недостаточности или сопровождается экссудативным перикардитом, плевральный выпот может быть обильным, одна-ко воспалительная его природа в этом случае не всегда оче-видна.

Из системных коллагеновых заболеваний экссудативным плевритом чаще всего осложняется красная волчанка. Обычно плеврит при коллагенозах появляется на фоне других призна-ков основного заболевания, позволяющих правильно оцепить его природу, но иногда может оказаться первым проявлением болезни. Характерными считаются небольшие боли в груди и двусторонний необильный экссудат, богатый фибрином, в осад-ке которого можно обнаружить так называемые волчаночиые тельца н клетки Харгрейвса, позволяющие уточнить диагноз. Течение бывает длительным, иногда рецидивирующим, а после рассасывания жидкости формируются довольно массивные сра-щения.

Клиника гнойного плеврита (эмпиемы плевры) отличается рядом характерных особенностей. Симптомы т. н. метапневмони ческой эмпиемы возникают, как уже упоминалось, на фоне сти-хания признаков острой пневмонии. При этом у больного появля-ется или возобновляется боль в груди, ухудшаются общее со-стояние и самочувствие, температура вновь повышается до высоких цифр и нередко принимает гектический характер,сопро-вождаясь ознобами и потами. При массивном выпоте присоеди-няются признаки дыхательной недостаточности (одышка, вы-нужденное положение на больном боку). Больной теряет аппетит, быстро истощается. Кожные покровы бледнеют и при-обретают землистый оттенок. При физикальиом исследовании выявляются описанные выше признаки скопления плеврального экссудата, подтверждаемые рентгенологически, иногда болезнен-ность межреберий.

В крови обнаруживаются нарастающая гипохромная ане-мия, лейкоцитоз со сдвигом влево. В моче - белок, а при дли-тельном течении эмпиемы и цилиндры.

При плевральной пункции получают мутную жид-кость или же типичный гной, посев которого на питательные среды позволяет поставить этиологический диагноз и опреде-лить чувствительность возбудителя к антибактериальным сред-ства.

Эмпиема, осложняющая абсцесс или гангрену легкого, как правило, развивается в разгар заболевания, резко отягощая со-стояние больного.

Эмпиема при гангренозном абсцессе и гангрене легкого ха-рактеризуется зловонным сероватым экссудатом, содержащим некротический детрит, и особенно тяжелой интоксикацией.

Начало послеоперационной эмпиемы, обычно связанной с ин-фицированием плевральной полости во время вмешательства и/ или длительным сохранением остаточной полости, заполненной экссудатом или кровью, может маскироваться остаточными про-явлениями операционной травмы. Только тщательная ежеднев-ная оценка динамики общего состояния, температуры, состояния белой крови, рентгенологической картины и результатов контрольных пункций позволяет своевременно распознать начинаю-щееся осложнение. То же касается и эмпием плевры, связан-ных с повреждениями груди.

Опорожнение плевральной полости от гноя иногда может на-ступить в результате самопроизвольного его прорыва через груд ную стенку (empyema necessitatis), но обычно это достигается в результате лечебных пункций или дренирования. Если после эвакуации гноя в процессе лечения не создаются условия для расправления легкого и облитерации плевральной полости, фор-мируется хроническая эмпиема плевры, при которой легкое фик-сируется швартами в частично спавшемся состоянии, а в оста-точной плевральной полости длительно течет нагноительный процесс, обостряющийся при нарушении оттока гноя через бронхокожные или бронхоплевральные свищи. При небольших размерах остаточной полости и свободном оттоке гноя через свищи состояние больных может быть удовлетворительным, а наличие свища и та или иная степень ограничения дыхатель-ной функции бывают единственными проявлениями заболева-ния. Однако при большой полости и постоянном или временном нарушении оттока из нее больные постепенно инвалидизируются. Имеющиеся постоянно или возникающие при обост-рениях лихорадка и интоксикация ведут к постепенному исто-щению. Пораженная половина грудной клетки уменьшается в объеме, межреберные промежутки сужаются. Появляются из-менения в паренхиматозных органах (токсический нефрозонефрит, амилоидоз почек). В частично или полностью спав-шемся легком прогрессируют необратимые"фиброзные измене-ния (плеврогенный цирроз легкого), иногда формируются бронхоэктазы.

Лечение Плевритов:

Терапия фибринозного (сухого) плеврита состоит прежде все- го в воздействии на патологический процесс, являющийся его причиной (пневмония, туберкулез). Если идентифицировать та-кой процесс не представляется возможным и плеврит протекает. как бы изолированно, с преобладанием болевого синдрома и умеренной общей реакции, показано соблюдение постельного или полупостельного режима, а также применение противовос-палительных и десенсибилизирующих средств (аспирин, бутадион, димедрол, амидопирин) в обычных дозировках. При силь-ных болях амидопирин и анальгин можно вводить внутримы-шечно.

Сохранили свое значение и такие старые методы, как согре-вающий компресс с тугим бинтованием нижних отделов грудн, байки, смазывание кожи йодной настойкой и т. д.

Больные с диагнозом экссудативного плеврита, как правило, подлежат госпитализации для установления диагноза основно-го заболевания и соответствующего лечения. Так же как и при сухом плеврите, основное внимание должно уделяться этиотроп-ной или патогенетической терапии процесса, осложнившегося плевритом (пневмония, туберкулез, коллагеноз и т. д.). В зави-симости от общего состояния больных предписывается постель-ный или полупостельный режим, а также диета, достаточно бо-гатая витаминами и белками с ограничением жидкости, солей и углеводов.

Из медикаментозных средств используются димедрол, сали-циловокислый натрий, аспирин, кальция хлорид в сочетании со стероидными гормонами (преднизолон, дексаметазон, триамсинолон).

Эвакуация экссудата с помощью пункции может преследо-вать 2 цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, свя-занных со сдавленней жизненно важных органов. При экссудативных плевритах, связанных с неспецифическим инфекцион-ным процессом (например, парапневмоиических), целесообраз-но аспирировать даже небольшой по объему выпот с введением в плевральную полость антибактериальных средств для профи-лактики эмпиемы. То же касается выпотов, связанных с опера-тивным вмешательством или травмой. Небольшой по объему серозный экссудат, связанный с туберкулезом или неинфекцион-ными причинами, удалять необязательно, хотя при длительном отсутствии положительной динамики все же рекомендуется аспирировать плевральную жидкость и ввести в плевральную по-лость гидрокортизон.

При массивном плевральном выпоте, ведущем к расстройствам дыхания и кровообращения, возникают срочные показания к разгрузочной пункции. При этом рекомендуется не эвакуиро-вать одномоментно более 1-1,5 л жидкости в целях предупреж-дения возможного коллапса. При последующем накоплении экс-судата разгрузочные пункции следует осуществлять возможно реже, сочетая их с мерами, направленными на ограничение экс-судации (ограничение питья, мочегонные средства, стероидные гормоны), поскольку каждая пункция связана с большой поте-рей белка.

После стихания острых явлений в периоде рассасывания экс-судата целесообразны меры, направленные на ограничение об-разования сращений н восстановление функции (дыхательная гимнастика, ручной и вибрационный массаж, ультразвук).

Лечение острых эмпием плевры должно быть ранним, целе-направленным и достаточно интенсивным, что позволяет добить-ся быстрого эффекта, уменьшить число хронических эмпием плевры и летальных исходов. Больные должны госпитализиро-ваться в специальное хирургическое отделение. К общим лечеб-ным мерам относятся режим (обычно постельный) и пита-ние, богатое белками и витаминами. Парентерально вводятся антимикробные средства, подобранные соответствен-но чувствительности микрофлоры, высеянной из гноя, а также средства, повышающие специфическую и неспецифическую ре-зистентность (полиглобулин, гипернммунная плазма и т. д.). Нарушения белкового и водно-солевого обмена, а также анемия требуют настойчивой коррекции путем внутривенных инфузий белковых препаратов, растворов электролитов, глюкозы, крови и т. д., которые желательно осуществлять через кавальный ка-тетер.

Местное лечение эмпиемы имеет первостепенное значение. Его целью является эвакуация гноя, санация плевральной поло-сти и создание условий для быстрейшего расправления легкого. В настоящее время используются 3 основных метода санации плевральной полости при эмпиемах: а) метод герметических пункций, б) закрытое дренирование, с постоянной активной аспирацией, в) постоянный или фракционный лаваж (промыва-ние) плевральной полости.

Пункционный метод используется в основном при на-личии в плевральной полости гермстизма и состоит в ежеднев-ной полной аспирации гноя и тщательном многократном промывании полости через толстую пу-пкционную иглу антисеп-тическими растворами с добавлением про*теолитических фермен-тов (0,02 % фурацилин, 0,1 % фурагин, 1 % -йодипол с добавле-нием трипсина, химотрипепна и т. д.). Пункция заканчивается максимальным отсасыванием промывной жидкости и введением раствора антибиотика, подобранного в соответствии с чувстви; телыюстью микрофлоры. Некоторые авторы считают, что анти-биотики следует вводить лишь после очищения стенок полости и исчезновения хлопьев фибрина из экссудата и промывных вод.

Пункции прекращаются после полной ликвидации экссуда-ции и расправления легкого.

Закрытое дренирование проводится в случаях сооб-щения плевральной полости с бронхиальным деревом, а также при отсутствии эффекта от лечебных пункций. Дренаж с по-мощью троакара вводится под местной анестезией через межреберье у нижней границы полости эмпиемы и через герметич-ную двугорлую банку (желательно с индивидуальным мано-метром и регулятором скорости отсасывания) присоединяется к системе для постоянной аспирации.

Г. И. Лукомский (1976) рекомендует несколько раз в сутки отключать вакуум и производить промывание полости антисептическими растворами с добавлением ферментов (фракционный лаваж). При особо тяжелом те-чении острой эмпиемы рекомендуется постоянное промы-вание плевральной полости антисептиками и ферментами с помощью двух трубок. Через одну из них, вводимую в верхнюю часть плевральной полости, круглосуточно капельно вводится промывная жидкость, а через другую, более толстую, устанав-ливаемую в нижней части плевральной полости, осуществляется постоянная активная" аспирация и создается вакуум.

Лечение хронической эмпиемы плевры может быть только оперативным, причем основной целью вмешательства являются ликвидация ригидной остаточной полости и закрытие бронхи-альных свищей. Существуют 2 основных типа операций, направ-ленных на выполнение этой цели. Принцип первого из них со-стоит в заполнении остаточной полости или мобилизованной в результате резекции ребер грудной стенкой (многочисленные варианты так называемой торакопластики), или мышеч-ным лоскутом на питающей сосудистой ножке (мышечная пластика). Отрицательной стороной торакопластики яв-ляется то, что легкое после вмешательства остается в поджатом состоянии, а грудная стенка оказывается стойко деформирован-ной. Принцип второго типа вмешательств заключается в осво-бождении поверхности легкого от покрывающих ее плотных руб-цовых шварт, в результате чего создаются условия для расправ-ления легочной ткани и ликвидации остаточной плевральной полости (декортикация легкого, плеврэктомия). Если в легком в результате предшествующего патологического процесса имеются необратимые изменения, декортикация н плев-рэктомия сочетаются с резекцией пораженной части легочной ткани, обычно несущей бронхоплевральные свищи. При опера-циях такого типа грудная стенка не деформируется, а функция легкого восстанавливается, хотя и не всегда в полной мере. В настоящее время торакопластика, мышечная пластика и декортикация используются по соответствующим показаниям, при-чем при наличии возможностей предпочтение отдается вмеша-тельствам второго тина.

Прогноз

Сухие (фибринозные) и экссудативные (негпойные) плеври-ты при правильной лечебной тактике практически никогда не определяют прогноз основного заболевания, осложнением или проявлением которого они являются.

Гнойные плевриты резко отягчают состояние больных и име-ют самостоятельное прогностическое значение, хотя роль в не-благоприятном исходе собственно плеврального нагноения и па-тологического процесса, который явился его причиной, не всег-да легко определить. В целом прогноз при эмпиеме плевры сле-дует всегда считать серьезным, поскольку летальность, даже в специализированных отделениях, достигает 5-22 %.

Профилактика Плевритов:

Профилактика плевритов состоит прежде всего в предупреж-дении, а также своевременном и правильном лечении заболева-ний, которые могут осложняться воспалительным процессом в плевре. В основе профилактики гнойных плевритов лежат ран-нее распознавание и эвакуация из плевральной полости скоплений крови, воздуха и экссудата, способствующих нагноению. Предупреждение послеоперационных эмпием достигается тща-тельной операционной асептикой, хорошей герметизацией легоч-ной ткани, правильной обработкой культи бронха и, возможно, более быстрым расправлением легочной ткани в послеопераци-онном периоде.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Плевриты:

Пульмонолог

Терапевт

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Плевритов, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни органов дыхания:

Агенезия и Аплазия

Актиномикоз

Альвеококкоз

Альвеолярный протеиноз легких

Амебиаз

Артериальная легочная гипертония

Аскаридоз

Аспергиллез

Бензиновая пневмония

Бластомикоз североамериканский

Бронхиальная Астма

Бронхиальная астма у ребенка

Бронхиальные свищи

Бронхогенные кисты легкого

Бронхоэктатическая болезнь

Врожденная долевая эмфизема

– различные в этиологическом отношении воспалительные поражения серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию).

Общие сведения

Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры. Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит). Диагноз «плеврит» ставится 5-10% всех больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах. Плевриты могут отягощать течение различных заболеваний в пульмонологии , фтизиатрии, кардиологии, онкологии. Статистически чаще плеврит диагностируется у мужчин среднего и пожилого возраста.

Причины плеврита

Зачастую плеврит не является самостоятельной патологией, а сопровождает ряд заболеваний легких и других органов. По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).

Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:

злокачественные опухоли плевры (мезотелиома плевры), метастазы в плевру при раке легкого , раке молочной железы, лимфомы , опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом);
диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка , ревматоидный артрит , склеродермия , ревматизм, системный васкулит и др.);
ТЭЛА, инфаркт легкого , инфаркт миокарда ;
прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы , панкреатит и т. д.).

Патогенез

Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику. Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии , бронхоэктатической болезни , нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).

Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите ; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.

Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.

Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты - фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).

Классификация

Наиболее часто в клинической практике используется классификация плевритов, предложенная в 1984 г. профессором СПбГМУ Н.В. Путовым.

По этиологии:

инфекционные (по инфекционному возбудителю – пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др. плевриты)
неинфекционные (с обозначением заболевания, приводящего к развитию плеврита – рак легкого, ревматизм и т. д.)
идиопатические (неясной этиологии)

По наличию и характеру экссудата:

экссудативные (плевриты с серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, холестериновым, эозинофильным, хилезным, смешанным выпотом)
фибринозные (сухие)

По течению воспаления:

острые
подострые
хронические

По локализации выпота:

диффузные
осумкованные или ограниченные (пристеночный, верхушечный, диафрагмальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный).

Симптомы плевритов

Сухой плеврит

Как правило, являясь вторичным процессом, осложнением или синдромом других заболеваний, симптомы плеврита могу превалировать, маскируя основную патологию. Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле , дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Характерным симптомом сухого плеврита является выслушиваемый при аускультации шум трения плевры, ослабленное дыхание в зоне фибринозных плевральных наложений. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота , напряжение мышц брюшного пресса.

Развитие фибринозного плеврита зависит от основного заболевания. У ряда пациентов проявления сухого плеврита проходят спустя 2-3 недели, однако, возможны рецидивы. При туберкулезе течение плеврита длительное, нередко сопровождающееся выпотеванием экссудата в плевральную полость.

Экссудативный плеврит

Начало плевральной экссудации сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель , отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой , умеренным цианозом, сглаживанием межреберных промежутков. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела (при эмпиеме плевры – с ознобами), потеря аппетита, потливость. При осумкованном парамедиастинальном плеврите наблюдается дисфагия, осиплость голоса, отеки лица и шеи. При серозном плеврите , вызванном бронхогенной формой рака, нередко наблюдается кровохарканье . Плевриты, вызванные системной красной волчанкой, часто сочетаются с перикардитами , поражениями почек и суставов. Метастатические плевриты характеризуются медленным накоплением экссудата и протекают малосимптомно.

Большое количество экссудата ведет к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям со стороны внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (значительному уменьшению глубины дыхания, его учащению, развитию компенсаторной тахикардии , снижению АД).

Осложнения

Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, образование массивных шварт, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности , ограничение подвижности купола диафрагмы.

Диагностика

Наряду с клиническими проявлениями экссудативного плеврита при осмотре пациента выявляется асимметрия грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на соответствующей половине грудной клетки, отставание пораженной стороны при дыхании. Перкуторный звук над экссудатом притуплен, бронхофония и голосовое дрожание ослаблены, дыхание слабое или не выслушивается. Верхняя граница выпота определяется перкуторно, при рентгенографии легких или при помощи УЗИ плевральной полости .

При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования . Одномоментно рекомендуется эвакуировать не более 1-1,5 л экссудата во избежание сердечно-сосудистых осложнений (вследствие резкого расправления легкого и обратного смещения средостения). При гнойных плевритах проводится промывание плевральной полости антисептическими растворами. По показаниям внутриплеврально вводятся антибиотики, ферменты, гидрокортизон и т. д.

В лечении сухого плеврита помимо этиологического лечения пациентам показан покой. Для облегчения болевого синдрома назначаются горчичники, банки, согревающие компрессы и тугое бинтование грудной клетки. С целью подавления кашля назначают прием кодеина, этилморфина гидрохлорида. В лечении сухого плеврита эффективны противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др. После нормализации самочувствия и показателей крови пациенту с сухим плевритом назначают дыхательную гимнастику для профилактики сращений в полости плевры.

С целью лечения рецидивирующих экссудативных плевритов проводят плевродез (введение в плевральную полость талька или химиопрепаратов для склеивания листков плевры). Для лечения хронического гнойного плеврита прибегают к хирургическому вмешательству – плеврэктомии с декорткацией легкого. При развитии плеврита в результате неоперабельного поражения плевры или легкого злокачественной опухолью по показаниям проводят паллиативную плеврэктомию .

Прогноз и профилактика

Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч. туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход. Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.

Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений .

В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии , туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.

Плеврит представляет собой воспаление плевральных листков, сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость экссудата того или иного характера. Иногда тем же термином обозначают и невоспалительные процессы в плевре, сопровождающиеся скоплением в ней патологической жидкости (карцино-матозпый плеврит, хилезиый плеврит), а также необратимые изменения в плевре, являющиеся исходом закончившегося воспаления (адгезивный плеврит, оссифицирующий плеврит и т. д.). Как правило, плеврит не является самостоятельным заболева нием, а представляет собой патологическое состояние, осложня ющее течение тех или иных процессов в легких и, значительно реже, в грудной стенке, средостении, диафрагме и поддиафраг-мальном пространстве, или же проявление общих (системных) заболеваний, в том числе и протекающих без отчетливого поражения соприкасающихся с плеврой тканей. Несмотря на вторичность почти всех воспалительных и реактивных процессов в плевре, последние отличаются своеобразием клинических проявлений, нередко определяют особенности течения и тяжесть основного заболевания и в ряде случаев требуют принятия специальных лечебных мер. Это оправдывает отдельное рассмотрение плевритов среди других заболеваний органов дыхания.

Достоверных статистик, касающихся частоты плевритов и смертности от них, нет, поскольку в большинстве случаев плевриты регистрируются под рубриками основных заболеваний, которые они осложняют, а нередко маскируются другими проявлениями последних и не распознаются вовсе. Плевральные сращения, являющиеся свидетельством перенесенного в прошлом воспалительного процесса в плевре, обнаруживались во время вскрытий у 48 % лиц, погибших от несчастных случаев, и у 80,5 % умерших от различных заболеваний.

Что провоцирует Плевриты

Все плевриты можно разделить на 2 большие группы: а) инфекционные, т. е. связанные с инвазией плевры инфекционными возбудителями, и б) неинфекционные, или асептические, при которых воспалительный процесс в плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов.

Из инфекционных этиологических факторов наибольшее значение имеют возбудители острых пневмоний и острых легочных нагноений, которые часто осложняются инфекционным процессом в плевре (пневмококк, стафилококк, грамотрицательные палочки и т. д.). Важной причиной плевритов являются также и микробактерии туберкулеза, причем, если до середины текущего века туберкулез был самой частой причиной экссудативных плевритов, то в последние десятилетия это отмечено у 20 % больных. Известны плевриты грибковой этиологии (при кокцидиоидозе, бластомикозе и иных редких грибковых поражениях).

Асептические плевриты могут иметь самую различную природу. Так, асептическое воспаление в плевре может быть результатом кровоизлияния в плевральную полость вследствие травмы или оперативного вмешательства (травматический плеврит), при проникновении в плевральную полость инвазивных ферментов поджелудочной железы в результате острого панкреатита (ферментативный плеврит). Весьма часто встречаются плевриты, связанные с диссеминацией по плевре, первичных или вторичных злокачественных опухолей (карциноматозный плеврит на почве метастазов рака или мезотелиомы плевры). В настоящее время именно карциноматоз плевры является причиной до 40 и даже более процентов всех экссудативных плевритов.

Сравнительно часто асептический плеврит возникает в результате инфаркта легкого. Известны асептические плевриты при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, «большие» коллагенозы), а также при лейкозах, лимфогранулематозе, при геморрагическом диатезе (болезнь Верльгофа), при некоторых заболеваниях почек и печени. Следует, впрочем, оговориться, что не во всех перечисленных случаях воспалительная природа.плевральных изменений представляется бесспорной.

Патогенез (что происходит?) во время Плевритов

Пути проникновения микроорганизмов в плевральную по-. лость при инфекционных плевритах могут быть различными. Существенное значение имеет, по-видимому, непосредственное ин фицирование плевры из субплеврально расположенных легочных очагов. Для туберкулезных, плевритов характерно обсеменение плевральной полости из прикорневых лимфоузлов, субплевральных очагов или же в результате прорыва каверн с формированием пиопневмоторакса. Ретроградный ток тканевой жидкости из глубины к поверхности легкого, по всей вероятности, может обусловливать лимфогенное инфицирование плевральной полости. Микробное обсеменение плевры гематогенным путем имеет меньшее значение и происходит в основном опосредованно, через формирование очагов гематогенной инфекции в субплевральном слое легкого. Наконец, в хирургической практике основную роль играет прямое инфицирование плевры из внешней среды при ранениях и оперативных вмешательствах, а также в результате вскрытия во время операции внутрилегочных гнойных очагов.

Развитие инфекционного процесса в плевральной полости обусловливается следующими обстоятельствами: во-первых, самим фактом ее инфицирования и особенностями инфекта; во-вторых, особенностями местной и общей реактивности больного; в-третьих, местными условиями, создающимися в плевральной полости при ее инфицировании. В одних случаях, например при неспецифических гнойных плевритах, основную роль играет попадание возбудителей (гноя) в плевральную полость. При туберкулезных плевритах весьма важное значение имеет, повидимому, сенсибилизация под влиянием предшествующего течения специфического процесса, в результате чего попадание ничтожного количества микобактерий ведет к гиперергической реакции с быстрым накоплением экссудата, в котором лишь с большим трудом удается обнаружить микробы-возбудители. Такие плевриты считают инфекционно-аллергическими.

Большую роль в развитии плеврита, особенно гнойного, играют и местные условия в плевральной полости, в частности скопление в ней воздуха или крови, являющейся отличной средой для развития гноеродной микрофлоры.

Патогенез не инфекционных плевритов изучен в меньшей степени. Асептические травматические плевриты связаны с реакцией плевры на излившуюся кровь, которая при небольших гемотораксах обычно не свертывается, постепенно как бы разводится накапливающимся экссудатом и в дальнейшем рассасывается, оставляя относительно небольшие сращения. При большом гемотораксе и тяжелой травме грудной стенки и легкого кровь в плевральной полости свертывается (свернувшийся гемоторакс). В дальнейшем, если не происходит нагноеине, массивный сгусток подвергается организации соединительной тканью, в результате чего формируются толстые шварты, ограничивающие функцию легкого.

Так называемые сочувственные или симпатические плевриты связаны с воздействием на плевру токсических продуктов из располагающихся вблизи инфекционных очагов, а также с лимфогенной инвазией ферментов поджелудочной железы при панкреатите. К этому же типу можно отнести и асептично протекающие так называемые парапиевмонические плевриты. Следует заметить, что традиционное разделение плевритов, связанных с пневмонией, на пара- и метапневмонические не вполне верно, поскольку при метапневмоническом плеврите речь идет, как правило, не о самостоятельном процессе, возникающем после разрешения пневмонии, а о вторичном инфицировании и нагноении появившегося в разгар пневмонии асептического реактивного (парапневмонического) выпота, который не был своевременно распознан.

Выпот при карциноматозных плевритах связан, с одной стороны, с воздействием на плевру продуктов патологического опухолевого обмена, а с другой с нарушением циркуляции лимфы в результате блокады путей ее оттока (регионарные лимфоузлы, так называемые «люки» париетальной плевры) элементами новообразования.

Механизм образования и эволюции плеврального экссудата представляется достаточно сложным. Физиологический ток тканевой жидкости через плевральную полость по направлению от поверхности легкого к грудной стенке обусловливает то обстоятельство, что при сохранившемся оттоке и умеренном выпоте жидкая часть последнего может резорбироваться, а на поверхности плевры остается лишь плотный слой выпавшего из экссудата фибрина, в результате чего формируется фибринозный или сухой плеврит. Если скорость экссудации начинает превышать возможности оттока, который может блокироваться в результате воспаления, жидкий экссудат накапливается в плевральной полости, сдавливая легкое, и плеврит становится серозно-фибринозным или, если фибрин не выпадает, - серозным. При обратном развитии процесса, когда скорость резорбции начинает преобладать над скоростью экссудации, жидкая часть выпота рассасывается, а фибринозные наложения подвергаются организации соединительной тканью с формированием шварт, от массивности которых зависит последующее нарушение функций дыхания, и с частичной или полной облитерацией плевральной полости.

При инфицировании экссудата гноеродной микрофлорой последний приобретает серозно-гнойный, а затем гнойный характер, и формируется эмпиема плевры. Гнойный экссудат ни при каких обстоятельствах резорбироваться не может, и его элиминация может наступить лишь в результате прорыва наружу (при гнойном расплавлении тканей грудной стенки), через бронхиальное дерево или же вследствие лечебных воздействий (пункция, дренирование плевральной полости).

Наряду с фибринозным, серозно-фибринозным и гнойным выпотами, встречаются и другие виды экссудатов при плеврите. Так, при карциноматозе плевры, инфаркте легкого, при панкреатите, изредка при туберкулезе и при некоторых других состояниях наблюдается геморрагический экссудат. При аллергических процессах в выпоте могут преобладать эозинофилы (эозинофильный плеврит). При хроническом многолетнем течении в экссудате иногда выявляются кристаллы холестерина (холестериновый плеврит).

Сочетание при плеврите экссудативных и продуктивно-регенераторных процессов обусловливает фибринозное склеивание, а затем и сращение плевральных листков по границе жидкого выпота, в результате чего возникает так называемый осумкованный плеврит, чаще формирующийся в нижних отделах плевральной полости.

Как упоминалось выше, при плеврите могут наблюдаться весьма существенные функциональные нарушения. Так, в результате трения воспалительных и покрытых фибринозными наложениями плевральных листков при фибринозном плеврите появляются резкие болезненные ощущения при дыхательных экскурсиях в результате раздражения рецепторов, которыми обильно снабжена париетальная плевра. Это ведет к ограничению глубины и соответствующему увеличению частоты дыхания. При накоплении жидкого экссудата, разобщающего плевральные листки, болевые ощущения обычно уменьшаются, и на первый план выступают изменения, связанные со сдавленней легкого и смещением средостения в противоположную сторону. Это ведет вначале к ограничительным нарушениям вентиляции и умеренной гипоксемии за счет компрессионного коллапса части легочной ткани. Наблюдающееся при больших выпотах смещение средостения обусловливает, с одной стороны, прогресси-рование вентиляционных нарушений за счет компрессии противоположного легкого, а с другой - ведет к нарушениям кровообращения за счет смещения сердца с нарушением венозного притока к нему вследствие повышения внутригрудного давления и, возможно, сдавления полых вен. Возникающая в результате этого недостаточность дыхания и кровообращения может обусловить летальный исход. При гнойных плевритах решающее влияние на состояние больного может оказывать гнойно-резорбтивная интоксикация, ведущая к быстрому истощению и нарастанию изменений со стороны паренхиматозных органов, в первую очередь почек (токсический нефрит, амилоидоз).

Симптомы Плевритов

Как уже упоминалось, по этиологии плевриты подразделяются на: а) инфекционные и б) асептические. Первые различают по виду инфекционного возбудителя (стафилококковые, туберкулезные и т. д.), а вторые - в зависимости от характера основного заболевания, проявлением или осложнением которого является плеврит (ревматические, карциноматозные, травматические и т. д.). Плевриты неинфекциопной этиологии, связь которых с конкретным заболеванием установить не удается, иногда называют идиопатическими. В зависимости от характера экссудата различают: а) фибринозный; б) серозно-фибринозный, в) серозный, г) гнойный, д) гнилостный, е) геморрагический, ж) эозинофильный, з) холестериновый, и) хилезный плевриты.

Соответственно особенностям и фазе течения плевриты могут быть: а) острыми; б.) подострыми и в) хроническими.

В зависимости от наличия или отсутствия отграничения плеврального экссудата различают: а) диффузные и б) осум-кованные плевриты, а последние еоответственно локализации подразделяют на: а) верхушечные (апикальные); б) пристеночные (паракостальные); в) костодиафрагмальные; г) диафраг-мальные (базальные); д) парамедиастинальные; е) междолевые (интерлобарные).

В клинических проявлениях плеврита можно выделить 3 основных синдрома: а) синдром сухого (фибринозного) плеврита; б) синдром выпотного (негнойного) плеврита и в) синдром гнойного плеврита (эмпиемы плевры). Эти синдромы могут наблюдаться изолированно или же сменяться один другим в динамике заболевания.

Проявления сухого плеврита могут дополнять признаки основного патологического процесса (пневмонии, абсцесса легкого) или же выдвигаться на первый план в клинической картине.

Больные жалуются на острую боль при дыхательных движениях, которая локализуется в основном в зоне фибринозных наложений и усиливается при глубоком вдохе, а также при наклоне в противоположную сторону (симптом Сепельмана). Беспокоят общее недомогание, слабость. Общее состояние при отсутствии выраженных изменений в легких бывает удовлетворительным, а позышение температуры - незначительным. Отмечается учащенное и поверхностное дыхание, причем дыхательные экскурсии иногда асимметрично ограничены на стороне поражения. Некоторые больные, стремясь иммобилизировать грудную клетку, принимают вынужденное положение на больном боку. При пальпации грудной клетки иногда удается обнаружить характерную крепитацию, связанную с дыханием. При верхушечных плевритах, характерных для туберкулеза, изредка отмечается болезненность трапециевидных (симптом Стернберга) или грудных (симптом Поттенджера) мышц.. Перкуторных изменений при отсутствии выраженной инфильтрации легочной ткани обычно нет, а единственным вполне патогномоничным аускультативным феноменом является шум трения плевры, характеризующийся рядом особенностей, которые позволяют отличить его от звуковых феноменов, возникающих внутри легкого. Так, этот шум выслушивается в обе дыхательные фазы и характеризуется как бы прерывистостью, напоминая скрип снега или новой кожи. Иногда он слышен даже на расстоянии (симптом Щукарева).

Диагностика Плевритов

Диагностические трудности могут возникать при сухом диафрагмальном плеврите, сопровождающем базальные пневмонии или же патологические процессы в поддиафрагмальном пространстве. В данном случае шум трения плевры, как правило, отсутствует, а болевые ощущения нередко иррадиируют по диафрагмальному нерву в область шеи, а по нижним межреберным - на переднюю брюшную стенку, причем нередко бывает напряжение брюшных мышц на стороне поражения. Иногда отмечаются болезненная икота и боль при глотании. При пальпации могут выявляться болезненные точки между ножками кивательной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины, в области остистых отростков верхних шейных позвонков и по линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке (признаки Мюсси). Нередко при базальном плеврите ошибочно ставится диагноз острого заболевания органов верхнего отдела брюшной полости и осуществляются необоснованные лапаротомии.

Течение «изолированного» сухого плеврита обычно непродолжительно (от нескольких дней до 2-3 нед). Длительное рецидивирующее течение заставляет подумать о туберкулезной этиологии процесса.

Под экссудативным (выпотным) плевритом условно понимают плеврит с жидким негнойным выпотом в плевральной полости, что, строго говоря, неверно, поскольку воспалительная экссудация характерна для любого плеврита, в том числе для фибринозного и гнойного.

В случаях, когда экссудативному плевриту предшествовал фибринозный, болевые ощущения ослабевают, сменяясь чувством тяжести, переполнения грудной полости. Постепенно нарастает общая слабость, появляется одышка. В других случаях указанные симптомы возникают без предшествующего болевого синдрома, исподволь, после периода небольшого недомогания и повышения температуры. Нередко отмечается сухой, по-видимому рефлекторный, кашель. При значительном накоплении экссудата появляется чувство нехватки воздуха в покое. Больные принимают вынужденное положение, преимущественно на больном боку, ограничивающее смещение средостения. Появляются цианоз, набухание шейных вен. Отмечается ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения, а иногда выбухание межреберий и даже видимое на глаз общее увеличение объема гемиторакса. Кожа в нижних отделах груди бывает отечной, и ее складка оказывается более толстой, чем на противоположной стороне (симптом Винтриха). Пульс обычно учащен. Перкуторные границы сердца и средостения смещаются в противоположную сторону. На стороне поражения в нижних отделах отмечается выраженное притупление перкуторного тона, имеющее дугообразную верхнюю границу, максимально возвышающуюся по задней подмышечной линии (линия Соколова - Эллиса-Дамуазо). Следует, однако, упомянуть, что, вопреки существующим представлениям, верхний край экссудата располагается все же горизонтально. Несоответствие объясняется тем, что Аеркуторная граница идет не по границе жидкости, а по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для того, чтобы уловить притупление перкуторного тона. Эта толщина оказывается наибольшей в заднелатеральном отделе плевральной полости, где находится высшая точка притупления. Спереди и сзади от нее слой жидкости постепенно истончается, в результате чего точки, на уровне которых удается уловить укорочение перкуторного тона, располагаются все ниже.

Описывавшиеся старыми авторами тонкие перкуторные феномены, например треугольный участок ясного легочного звука между задним отрезком линии Дамуазо и позвоночником (треугольник Гарланда - G. Garland), а также треугольный участок притупления на здоровой стороне, примыкающий к нижнегрудному отделу позвоночника и диафрагме и, по-видимому, обусловленный смещением нижнего отдела средостения (треугольник Кораньи - Раухфуса - Грокко), - в настоящее время потеряли практическое значение.

Рентгенологическое исследование, как правило, делает диа гноз вполне достоверным, хотя выпот объемом менее 300-400 мл может не выявляться и этим методом. При свободном выпоте обычно обнаруживается затенение с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней границей. Косое расположение верхней границы затенения объясняется той же закономерностью, что и дугообразность перкуторной линии Дамуазо. При небольших выпотах затенение занимает лишь реберно-диафрагмальный синус, причем купол диафрагмы, как правило, располагается высоко, а при очень больших экссудатах затенено все легочное поле и тень средостения смещена в противоположную сторону. Осу м кованные плевриты различной локализации также дают характерные рентгенологические симптомы, описанные в руководствах по рентгенодиагностике.

При больших плевритах в период накопления экссудата нередко наблюдается снижение диуреза, тогда как во время рассасывания диурез повышен. В крови отмечается повышение СОЭ, иногда умеренный лейкоцитоз с небольшим нейтрофилезом, моноцитозом и эозинопенией.

Важнейшим диагностическим методом является плевральная пункция, которая должна осуществляться у всех больных с подозрением на выпот. Она позволяет окончательно подтвердить наличие жидкого экссудата и получить материал для исследования, имеющего большое диагностическое значение. При больших свободных выпотах пункцию осуществляют в седьмом - восьмом межреберье по задней подмышечной линии, а при осумкованиых - место пункции намечают при многоосевом просвечивании в рентгеновском кабинете.

После извлечения пунктата оценивают его общее количество, цвет, консистенцию и т» д., а затем подвергают тщательному лабораторному исследованию.

Для воспалительного экссудата считаются характерными относительная плотность выше 1018 и содержание белка более 3%, тогда как относительная плотность менее 1015 и содержание белка менее 2 % свидетельствуют о транссудации. К сожалению, в значительной части случаев эти показатели попадают в неопределенный интервал (относительная плотность от 1015 до 1018 и белок от 2 до 3%)- Определенное значение в заключении о характере плевральной жидкости имеет проба Ривальта (капля пунктата, опущенная в слабый раствор уксусной кислоты, при воспалительном характере выпота дает «облачко» помутнения вследствие выпадения в осадок серомуцина). Опухолевый генез выпота помогает установить реакции Вельтмана.

При серозных и серозно-геморрагических выпотах посевы на обычные среды чаще всего не дают результата. Рост гноеродной микрофлоры в случаях, когда экссудат представляется мутным н дает белый осадок при отстаивании, обычно свидетельствует о начале развития эмпиемы плевры. Туберкулезную природу экссудата удается установить лишь при посеве его на специальные среды или же при заражении морских свинок, однако при этом удается получить положительный ответ лишь через месяц и более.

Ценные данные дает цитологическое исследование осадка. В начале процесса в осадке обычно преобладают нейтрофилы, которые в дальнейшем - постепенно сменяются мононуклеарными клетками. Постепенное нарастание числа нейтрофилов и появление среди них разрушенных клеток свидетельствует, как правило, о нагноении экссудата, т. е. о начале развития эмпиемы. Преобладание эозинофилов свидетельствует об аллергическом плеврите лишь в случаях, когда одновременно имеется эозинофилия крови. Наконец, при плевритах опухолевого генеза в осадке можно выявить атипичные клетки и, как правило, большое количество, эритроцитов. Для транссудата характерен осадок с небольшим количеством клеток слущенного мезотелия.

Определенное значение для уточнения характера плеврита имеет торакоскопия, при которой визуальное исследование плевры дополняется биопсией и морфологическим исследованием измененных участков.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз экссудативных плевритов следует проводить в нескольких плоскостях. Дифференцирование экссудата в плевральной полости от инфильтрации или ателек тазирования легочной ткани проводится на основании хорошо» известных физикальных и рентгенологических признаков, причем в сомнительных случаях решает пробная пункция. Вопрос о том, имеет ли накопление"плевральной жидкости воспалительную или невоспалительную природу, должен решаться прежде всего клинически на основании исключения возможных причин транссудации (например, сердечной недостаточности), а также по наличию или отсутствию характерной для плеврита боли в-начале заболевания и общей воспалительной реакции. Кроме того, большое диагностическое значение имеют упоминавшиеся-выше лабораторные критерии исследования пунктата.

Дифференцирование различных видов экссудативного плеврита базируется на клинических и лабораторных особенностях последних. Парапневмонические плевриты обычно маскируются симптоматикой острой пневмонии и отличаются небольшим выпотом, клиническое и рентгенологическое распознавание которого, особенно при нижнедолевой локализации инфильтрата в легком, представляет нелегкую задачу. Целенаправленные поиски экссудата с помощью рентгенологического исследования и пробных пункций должны осуществляться особенно в случаях, когда в начале пневмонии отмечались выраженный болевой синдром и шум трения плевры. Просмотр плеврального экссудата в острую фазу пневмонии нередко ведет к тому, что в последующем происходит его нагноение и на фоне кажущегося выздоровления развивается метапневмонический плеврит, т. е. эмпиема плевры (см. ниже).

Для туберкулезного плеврита характерны относительно молодой возраст больных, туберкулезные контакты в анамнезе, интоксикация и умеренная температурная реакция в начале заболевания, положительные туберкулиновые пробы, характерные для туберкулеза изменения в легких и прикорневых лимфоузлах, положительные данные специального исследования экссудата на микробактерии и антитела к ним, длительное течение с формированием массивных шварт и т. д.

Экссудативные плевриты при эмболических инфарктах легкого (инфарктпневмониях), как правило, начинаются болевым синдромом. В дальнейшем нередко появляется экссудат часто геморрагического характера, который ввиду малого его количества нередко просматривается. Следует помнить, что повторяющийся геморрагический плеврит иногда бывает единственным признаком повторных инфарктов легких и предвестником последующих более тяжелых осложнений (массивная эмболия легочной артерии, вторичная легочная гипертензия).

Экссу дативный плеврит опухолевого происхождения чаще всего наблюдается при гематогенной диссеминации рака легкого, метастазирования опухолей других локализаций, мезотелиоме плевры и т. д., причем нередко плевральная экссудация появляется раньше, чем распознается первичная опухоль, а при мезотелиоме плевры выпот является основным проявлением заболевания. Для карциноматоза плевры характерны болевой синдром, не исчезающий при накоплении выпота, и массивная экссудация, ведущая к расстройствам дыхания и кровообращения. При блокаде метастазами прикорневых лимфоузлов или грудного лимфатического протока выпот может быть серозным или хилезным, а при карциноматозе плевры, как правило, бывает геморрагическим с наличием атипичных клеток в осадке. После повторного опорожнения плевральной полости геморрагическая окраска выпота иногда исчезает, а в дальнейшем экссудация может прекратиться вовсе в результате облитерации плевры опухолевой тканью. При неясном диагнозе рекомендуются тщательное рентгенологическое исследование после эвакуации жидкости, плевроскопия, плевробиопсия.

Ревматические плевриты наблюдаются чаще в детском и юношеском возрасте и характеризуются обычно небольшим накопленнем экссудата после кратковременной симптоматики сухого плеврита. Экссудат обычно рассасывается под влиянием противоревматического лечения. Если атака протекает на фоне сердечной недостаточности или сопровождается экссудативным перикардитом, плевральный выпот может быть обильным, однако воспалительная его природа в этом случае не всегда очевидна.

Из системных коллагеновых заболеваний экссудативным плевритом чаще всего осложняется красная волчанка. Обычно плеврит при коллагенозах появляется на фоне других признаков основного заболевания, позволяющих правильно оцепить его природу, но иногда может оказаться первым проявлением болезни. Характерными считаются небольшие боли в груди и двусторонний необильный экссудат, богатый фибрином, в осадке которого можно обнаружить так называемые волчаночиые тельца н клетки Харгрейвса, позволяющие уточнить диагноз. Течение бывает длительным, иногда рецидивирующим, а после рассасывания жидкости формируются довольно массивные сращения.

Клиника гнойного плеврита (эмпиемы плевры) отличается рядом характерных особенностей. Симптомы т. н. метапневмони ческой эмпиемы возникают, как уже упоминалось, на фоне стихания признаков острой пневмонии. При этом у больного появляется или возобновляется боль в груди, ухудшаются общее состояние и самочувствие, температура вновь повышается до высоких цифр и нередко принимает гектический характер,сопровождаясь ознобами и потами. При массивном выпоте присоединяются признаки дыхательной недостаточности (одышка, вынужденное положение на больном боку). Больной теряет аппетит, быстро истощается. Кожные покровы бледнеют и приобретают землистый оттенок. При физикальиом исследовании выявляются описанные выше признаки скопления плеврального экссудата, подтверждаемые рентгенологически, иногда болезненность межреберий.

В крови обнаруживаются нарастающая гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево. В моче - белок, а при длительном течении эмпиемы и цилиндры.

При плевральной пункции получают мутную жидкость или же типичный гной, посев которого на питательные среды позволяет поставить этиологический диагноз и определить чувствительность возбудителя к антибактериальным средства.

Эмпиема, осложняющая абсцесс или гангрену легкого, как правило, развивается в разгар заболевания, резко отягощая состояние больного.

Эмпиема при гангренозном абсцессе и гангрене легкого характеризуется зловонным сероватым экссудатом, содержащим некротический детрит, и особенно тяжелой интоксикацией.

Начало послеоперационной эмпиемы, обычно связанной с инфицированием плевральной полости во время вмешательства и/ или длительным сохранением остаточной полости, заполненной экссудатом или кровью, может маскироваться остаточными проявлениями операционной травмы. Только тщательная ежедневная оценка динамики общего состояния, температуры, состояния белой крови, рентгенологической картины и результатов контрольных пункций позволяет своевременно распознать начинающееся осложнение. То же касается и эмпием плевры, связанных с повреждениями груди.

Опорожнение плевральной полости от гноя иногда может наступить в результате самопроизвольного его прорыва через груд ную стенку (empyema necessitatis), но обычно это достигается в результате лечебных пункций или дренирования. Если после эвакуации гноя в процессе лечения не создаются условия для расправления легкого и облитерации плевральной полости, формируется хроническая эмпиема плевры, при которой легкое фиксируется швартами в частично спавшемся состоянии, а в остаточной плевральной полости длительно течет нагноительный процесс, обостряющийся при нарушении оттока гноя через бронхокожные или бронхоплевральные свищи. При небольших размерах остаточной полости и свободном оттоке гноя через свищи состояние больных может быть удовлетворительным, а наличие свища и та или иная степень ограничения дыхательной функции бывают единственными проявлениями заболевания. Однако при большой полости и постоянном или временном нарушении оттока из нее больные постепенно инвалидизируются. Имеющиеся постоянно или возникающие при обострениях лихорадка и интоксикация ведут к постепенному истощению. Пораженная половина грудной клетки уменьшается в объеме, межреберные промежутки сужаются. Появляются изменения в паренхиматозных органах (токсический нефрозонефрит, амилоидоз почек). В частично или полностью спавшемся легком прогрессируют необратимые"фиброзные изменения (плеврогенный цирроз легкого), иногда формируются бронхоэктазы.

Лечение Плевритов

Терапия фибринозного (сухого) плеврита состоит прежде все го в воздействии на патологический процесс, являющийся его причиной (пневмония, туберкулез). Если идентифицировать такой процесс не представляется возможным и плеврит протекает. как бы изолированно, с преобладанием болевого синдрома и умеренной общей реакции, показано соблюдение постельного или полупостельного режима, а также применение противовоспалительных и десенсибилизирующих средств (аспирин, бутадион, димедрол, амидопирин) в обычных дозировках. При сильных болях амидопирин и анальгин можно вводить внутримышечно.

Сохранили свое значение и такие старые методы, как согревающий компресс с тугим бинтованием нижних отделов грудн, байки, смазывание кожи йодной настойкой и т. д.

Больные с диагнозом экссудативного плеврита, как правило, подлежат госпитализации для установления диагноза основного заболевания и соответствующего лечения. Так же как и при сухом плеврите, основное внимание должно уделяться этиотроп-ной или патогенетической терапии процесса, осложнившегося плевритом (пневмония, туберкулез, коллагеноз и т. д.). В зависимости от общего состояния больных предписывается постельный или полупостельный режим, а также диета, достаточно богатая витаминами и белками с ограничением жидкости, солей и углеводов.

Эвакуация экссудата с помощью пункции может преследовать 2 цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавленней жизненно важных органов. При экссудативных плевритах, связанных с неспецифическим инфекционным процессом (например, парапневмоиических), целесообразно аспирировать даже небольшой по объему выпот с введением в плевральную полость антибактериальных средств для профилактики эмпиемы. То же касается выпотов, связанных с оперативным вмешательством или травмой. Небольшой по объему серозный экссудат, связанный с туберкулезом или неинфекционными причинами, удалять необязательно, хотя при длительном отсутствии положительной динамики все же рекомендуется аспирировать плевральную жидкость и ввести в плевральную полость гидрокортизон.

При массивном плевральном выпоте, ведущем к расстройствам дыхания и кровообращения, возникают срочные показания к разгрузочной пункции. При этом рекомендуется не эвакуировать одномоментно более 1-1,5 л жидкости в целях предупреждения возможного коллапса. При последующем накоплении экссудата разгрузочные пункции следует осуществлять возможно реже, сочетая их с мерами, направленными на ограничение экссудации (ограничение питья, мочегонные средства, стероидные гормоны), поскольку каждая пункция связана с большой потерей белка.

После стихания острых явлений в периоде рассасывания экссудата целесообразны меры, направленные на ограничение образования сращений н восстановление функции (дыхательная гимнастика, ручной и вибрационный массаж, ультразвук).

Лечение острых эмпием плевры должно быть ранним, целенаправленным и достаточно интенсивным, что позволяет добиться быстрого эффекта, уменьшить число хронических эмпием плевры и летальных исходов. Больные должны госпитализироваться в специальное хирургическое отделение. К общим лечебным мерам относятся режим (обычно постельный) и питание, богатое белками и витаминами. Парентерально вводятся антимикробные средства, подобранные соответственно чувствительности микрофлоры, высеянной из гноя, а также средства, повышающие специфическую и неспецифическую резистентность (полиглобулин, гипернммунная плазма и т. д.). Нарушения белкового и водно-солевого обмена, а также анемия требуют настойчивой коррекции путем внутривенных инфузий белковых препаратов, растворов электролитов, глюкозы, крови и т. д., которые желательно осуществлять через кавальный катетер.

Местное лечение эмпиемы имеет первостепенное значение. Его целью является эвакуация гноя, санация плевральной полости и создание условий для быстрейшего расправления легкого. В настоящее время используются 3 основных метода санации плевральной полости при эмпиемах: а) метод герметических пункций, б) закрытое дренирование, с постоянной активной аспирацией, в) постоянный или фракционный лаваж (промывание) плевральной полости.

Пункционный метод используется в основном при наличии в плевральной полости гермстизма и состоит в ежедневной полной аспирации гноя и тщательном многократном промывании полости через толстую пу-пкционную иглу антисептическими растворами с добавлением про*теолитических ферментов (0,02 % фурацилин, 0,1 % фурагин, 1 % -йодипол с добавлением трипсина, химотрипепна и т. д.). Пункция заканчивается максимальным отсасыванием промывной жидкости и введением раствора антибиотика, подобранного в соответствии с чувстви; телыюстью микрофлоры. Некоторые авторы считают, что антибиотики следует вводить лишь после очищения стенок полости и исчезновения хлопьев фибрина из экссудата и промывных вод.

Пункции прекращаются после полной ликвидации экссудации и расправления легкого.

Закрытое дренирование проводится в случаях сообщения плевральной полости с бронхиальным деревом, а также при отсутствии эффекта от лечебных пункций. Дренаж с помощью троакара вводится под местной анестезией через межреберье у нижней границы полости эмпиемы и через герметичную двугорлую банку (желательно с индивидуальным манометром и регулятором скорости отсасывания) присоединяется к системе для постоянной аспирации.

Г. И. Лукомский (1976) рекомендует несколько раз в сутки отключать вакуум и производить промывание полости антисептическими растворами с добавлением ферментов (фракционный лаваж). При особо тяжелом течении острой эмпиемы рекомендуется постоянное промывание плевральной полости антисептиками и ферментами с помощью двух трубок. Через одну из них, вводимую в верхнюю часть плевральной полости, круглосуточно капельно вводится промывная жидкость, а через другую, более толстую, устанавливаемую в нижней части плевральной полости, осуществляется постоянная активная" аспирация и создается вакуум.

Лечение хронической эмпиемы плевры может быть только оперативным, причем основной целью вмешательства являются ликвидация ригидной остаточной полости и закрытие бронхиальных свищей. Существуют 2 основных типа операций, направленных на выполнение этой цели. Принцип первого из них состоит в заполнении остаточной полости или мобилизованной в результате резекции ребер грудной стенкой (многочисленные варианты так называемой торакопластики), или мышечным лоскутом на питающей сосудистой ножке (мышечная пластика). Отрицательной стороной торакопластики является то, что легкое после вмешательства остается в поджатом состоянии, а грудная стенка оказывается стойко деформированной. Принцип второго типа вмешательств заключается в освобождении поверхности легкого от покрывающих ее плотных рубцовых шварт, в результате чего создаются условия для расправления легочной ткани и ликвидации остаточной плевральной полости (декортикация легкого, плеврэктомия). Если в легком в результате предшествующего патологического процесса имеются необратимые изменения, декортикация н плеврэктомия сочетаются с резекцией пораженной части легочной ткани, обычно несущей бронхоплевральные свищи. При операциях такого типа грудная стенка не деформируется, а функция легкого восстанавливается, хотя и не всегда в полной мере. В настоящее время торакопластика, мышечная пластика и декортикация используются по соответствующим показаниям, причем при наличии возможностей предпочтение отдается вмешательствам второго тина.

Прогноз

Сухие (фибринозные) и экссудативные (негпойные) плевриты при правильной лечебной тактике практически никогда не определяют прогноз основного заболевания, осложнением или проявлением которого они являются.

Гнойные плевриты резко отягчают состояние больных и имеют самостоятельное прогностическое значение, хотя роль в неблагоприятном исходе собственно плеврального нагноения и патологического процесса, который явился его причиной, не всегда легко определить. В целом прогноз при эмпиеме плевры следует всегда считать серьезным, поскольку летальность, даже в специализированных отделениях, достигает 5-22 %.

Профилактика Плевритов

Профилактика плевритов состоит прежде всего в предупреждении, а также своевременном и правильном лечении заболеваний, которые могут осложняться воспалительным процессом в плевре. В основе профилактики гнойных плевритов лежат раннее распознавание и эвакуация из плевральной полости скоплений крови, воздуха и экссудата, способствующих нагноению. Предупреждение послеоперационных эмпием достигается тщательной операционной асептикой, хорошей герметизацией легочной ткани, правильной обработкой культи бронха и, возможно, более быстрым расправлением легочной ткани в послеоперационном периоде.

Медицинские новости

07.05.2019

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

25.04.2019

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых...

18.02.2019

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Плеврит легких, что это? — формы, симптомы и лечение. Плеврит легких: что это такое, как лечить? Лечение вирусного плеврита

Причины плеврита

Симптомы

Фибринозный плеврит

Типичные проявления сухого плеврита:

Экссудативный плеврит

Диагностика

Лечение

Анатомическая справка

Причины плеврита

Каким бывает плеврит?

Признаки плеврита

Симптомы сухого плеврита

Симптомы экссудативного плеврита

Как лечат плеврит?

Применение средств народной медицины

Диета при плеврите

Что провоцирует / Причины Плевритов:

Патогенез (что происходит?) во время Плевритов:

Симптомы Плевритов:

Диагностика Плевритов:

Лечение Плевритов:

Профилактика Плевритов:

К каким докторам следует обращаться если у Вас Плевриты:

Другие заболевания из группы Болезни органов дыхания:

Общие сведения

Причины плеврита

Патогенез

Классификация

Симптомы плевритов

Сухой плеврит

Экссудативный плеврит

Осложнения

Диагностика

Прогноз и профилактика

Что провоцирует Плевриты

Патогенез (что происходит?) во время Плевритов

Симптомы Плевритов

Диагностика Плевритов

Лечение Плевритов

Профилактика Плевритов

Медицинские новости

Медицинские статьи

Насколько калорийны жареные и запеченные пирожки с капустой

Порядок получения полиса обязательного медицинского страхования нового образца

Справка о результатах социально-психологического тестирования, проведенного в учебном году Результаты социально психологического тестирования школьников

Анн Голон (Anne Golon) - биография, информация, личная жизнь Основная серия романов

Рубрики