Алгоритмы по перечню манипуляций(хирургия). Алгоритмы манипуляций по хирургии Согласно перечня манипуляций для обязательного усвоения по предмету Хирургия. Техника внутрикожной блокады по Аствацатурову. Новокаиновая блокада кожных зон Захарьина — Геда Пар

38658 0

Перед выполнением любой блокады перевязочная сестра обязательно показывает врачу надпись на флаконе (ампуле) с используемым анестетиком. Все блокады выполняются только в положении раненого лежа (иначе возможны осложнения вследствие общего действия анестетика). Кожа в области блокады обрабатывается растворами антисептиков как для выполнения оперативного вмешательства, затем производитс я обкладывание области блокады стерильным бельем. Предварительно тонкой инъекционной иглой 0,5% раствором новокаина обезболивается кожа. Затем через анестезированный участок вводят в соответствующем направлении длинную иглу большего диаметра, предпосылая 0,25% раствор новокаина. Перед введением требуемой дозы новокаина необходимой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в ткани для выполнения блокады обязательно потягивают поршень шприца на себя для предупреждения внутрисосудистого введения препарата (аспирационная проба). Высшая разовая доза новокаина при проведении блокад — 600 мг сухого вещества (240 мл 0,25% раствора, 120 мл 0,5% раствора, 60 мл 1% раствора).

При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома , вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина (рис. 1). Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы, а также для уме ньшения количества раствора, вводимого в травматический очаг с отечными тканями. Попасть иглой в гематому бывает не всегда просто, поэтому поиск области перелома первоначально ведут с использованием 0,25% раствора новокаина, периодически подсасывая поршень шприца. Признаком попадания иглы в гематому является появление в шприце жидкой крови или микросвертков.

Рис. 1. Блокада в гематому

Футлярные блокады производят в пределах здоровых тканей проксимальнее области перелома кости.

Футлярную блокаду плеча производят путем введения по 60–80 мл 0,25% раствора новокаина в футляр сгибателей и в футляр разгибателей. Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней поверхности плеча. Верхняя конечность при этом согнута в локтевом суставе. Предпосылая движению иглы раствор местного анестетика, проходят через двуглавую мышцу плеча до кости и вводят вышеуказанное количество препарата. После выпрямления конечности вводят аналогичное количество новокаина в футляр разгибателей, пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до кости (рис. 2).

Рис. 2. Футлярная блокада плеча

Первая точка вкола при футлярной блокаде бедра располагается на его передней поверхности, в его верхней или средней трети. Игла продвигается в сагиттальной плоскости до кости, после чего в передний футляр вводится 90-120 мл 0,25% раствора новокаина. Вторая точка вкола находится на наружной поверхности бедра, в верхней или средней трети. Длинная игла продвигается в горизонтальной плоскости по кости, затем подается назад на 0,5–1 см и продвигается на 1 см кзади от кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина.

Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи игла продвигается до межкостной мембраны, после чего в передний футляр вводится 60–80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 80–100 мл 0,25% раствора новокаина.

Блокады поперечного сечения применяются на уровне плеча или предплечья проксимальное области повреждения. Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы равноудалены друг от друга. Продвигая иглу вглубь тканей вводят по 50–60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола (рис. 3).

Рис. 3. Блокада поперечного сечения на предплечье

Блокада бедренного нерва производится путем вкола иглы тотчас ниже паховой складки на 1–1,5 см латеральнее пальпируемой пульса ции бедренной артерии. Продвигают иглу в сагиттальной плоскости на глубину 3–4 см до ощущения „провала“ после прокола плотной собственной фасиии (рис. 4). После этого вводят 50-60 мл 0,5% раствора новокаина.

Рис. 4. Проводниковая блокада бедренного нерва:

1 - бедренная артерия, 2 - бедренный нерв

Блокада седалищного нерва осуществляется при положении раненого на спине. Точка вкола иглы находится на 3–4 см дистальнее большого вертела и на 1 см кзади от пальпируемой в этой зоне бедренной кости. После обезболивания кожи длинная игла продвигается горизонтально до бедренной кости, а затем еще на 1 см кзади от нее. В этом положении иглы вводится 80–90 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 5).

Рис. 5. Проводниковая блокада седалищного нерва

Точка вкола иглы при блокаде большеберцового нерва располагается на 8–10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Игла продвигается вертикально спереди назад на глубину примерно 5–6 см до ощущения прокола межкостной мембраны, после чего вводится 50–60 мл 0,5% раствора новокаина. Поскольку между волокнами межкостной мембраны имеются промежутки, прокол ее иногда может не ощущаться врачом. Тогда ориентируются на глубину введенной иглы (рис 6).

Рис. 6. Проводниковая блокада большеберцового нерва

А - вид сбоку, Б - вид поперечного сечения. Прокол иглой межкостной мембраны

Блокада малоберцового нерва осуществляется из точки, расположенной на 0,5–1 см кзади от головки малоберцовой кости. Игла продвигается горизонтально на глубину 3–4 см до шейки малоберцовой кости. Затем вводится 30–40 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 7).

Рис. 7. Проводниковая блокада малоберцового нерва

Внутритазовая блокада (по способу Школьникова-Селивано ва-Цодыкса ) проводится путем вкола длинной иглы на 1 см, медиальней передней верхней ости подвздошной кости с последующим продвижением вдоль гребня этой кости в направлении кзади и несколько медиально на глубину 6-8 см. Введение иглы производится до кости, затем игла чуть вытягивается назад, изменяет направление и продвигается глубже и кнутри вновь до ощущения кости (рис. 8). Такая техника блокады необходима, чтобы избежать повреждения крупных сосудов таза и органов брюшной полости. Вводится 100–120 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны.

При переломах ребер производится межреберная проводниковая блокада . Раненый лежит на здоровом боку. Блокаду осуществляют и области углов ребер (на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до медиального края лопатки). При поднятой руке становится доступен угол IV ребра. Пальпируется нижний край угла сломанного ребра, где и располагается точка вкола. Кожа в этом месте смешается краниально. Игла длиной 3–5 см вводится до упора в ребро. Затем смешенная кожа отпускается, при этом игла перемешается к нижнему краю ребра. Достигнув нижнего края ребра, игла продвигается вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную мышцу. После обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париетальной плевры, межреберных сосудов) вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. С учетом зон сочетанной и перекрестной иннервации межреберная блокада выполняется не только на уровне поврежденного ребра, но и в области выше- и нижележащих ребер.

При множественных переломах ребер выполняется п аравертебральная блокада. У раненого в положении лежа на боку пальпируют остистые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее линии остистых отростков. Игла продвигается в задне-переднем направлении и несколько медиально с отклонением павильона иглы на 45° кнаружи от сагитальной плоскости. После контакта иглы с телом позвонка ее подтягивают на 1–2 мм, проводят аспирационную пробу и вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем иглу подтягивают еще на 1 см и повторяют инъекцию 10 мл 0,5 раствора новокаина.

Шейная вагосимпатическая блокада (по А. В. Вишневскому ) выполняется у раненых с повреждением органов груди. Раненый лежит На спине, под шейно-грудной отдел позвоночника подложен валик, голова повернута в сторону противоположную блокаде. Верхняя конечность на стороне блолокады оттягивается книзу. Точка вкола иглы располагается у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 9а), тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща (рис. 9б). Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи точки вкола, врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в поперечный отросток VI шейного позвонка. Игла, вколотая у конца пальца, продвигается спереди назад, несколько кверху и медиально, по направлению к передней поверхности позвоночника. После постижения иглой позвоночника она подается назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25% раствора новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафрагмальный нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнения блокады на стороне ее проведения отмечаются покраснение половины лица, инъецированность сосудов склеры, положительный симптом Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное выполнение вагосимпатической блокады раненому с обеих сторон недопустимо из-за возможного угнетения дыхания за счет блокады обоих диафрагмальных нервов и паралича диафрагмы.

Рис. 9. Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому

Гуманенко Е.К.

Военно-полевая хирургия

Инструменты: шприцы вместительностью 5 и 20 мл, стерильная баночка для новокаина, игла внутримышечная, игла тонкая, длинная, помазки для спирта, йода. Все это помещают в стерильный лоток. Руки моют мылом, проточной водой, вытирают стерильной салфеткой, обрабатывают (дубят) 96% спиртом и надевают стерильные перчатки. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Для блокады используют 0,25% или 0,5% раствор новокаина.
Вагосимпатиче екая блокада (рис. 50). Показания: травма грудной клетки, бронхоспазм.
Техника. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады СТОрОНу. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевид ной мышцы и примерно на ее середине делают "лимонную корочку" 0,25% раствором новокаина. Берут шприц вместительностью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу по направлению к позвоночнику до упора в шейный позвонок. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,5% раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне блокады появится симптом Клода Бернара - Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.
Осложнения. Повреждения пищевода, трахеи, крупных сосудов шеи наблюдаются редко и происходят в основном вследствии грубого нарушения техники блокады. Признаком повреждения пищевода является ощущение горечи во рту при введении новокаина, при повреждении трахеи - кашель, ощущение инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина. Если игла попадает в кровеносный сосуд, то в шприце появляется кровь.
Паранефральная блокада (рис. 51). Показания: парез кишечника, почечная колика.
Техника. Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясничную область. Пальпаторно определяют XII ребро и в месте пересечения поясничных мышц с ребром делают "лимонную корочку". Длинную иглу со шприцем вместимостью 20 мл перпендикулярно к поверхности тела вводят на глубину 8-10 см, посылая впереди струю новокаина. В околопочечную клетчатку вводят 120 мл 0,25% раствора новокаина. Осложнение: повреждение почечной паренхимы. Отмечается при глубоком введении иглы. В шприце появляется кровь. Необходимо подать иглу назад и убедиться в ее правильном положении.
Футлярная блокада (рис. 52). Показания: открытые переломы, травматические ампутации, отморожения конечностей.
Техника. Выше места повреждения, воспалительного процесса делают "лимонную корочку" и вводят длинную иглу со шприцом в кость. Подав иглу назад на 1 -2 см, инъецируют фасциальный футляр 0,25% раствором новокаина в количестве от 60 до 200 мл.
Межреберная блокада. Показания: перелОМЫ ребер.
Техника: оорабатывают кожу грудной клетки спиртом и йодом. Пальпаторно определяют места переломов ребер. Немного дистальнее места перелома по нижнему краю ребра вводят иглу, предпосылая 0,5% раствор новокаина, до упора в ребро. Затем "соскальзываеют с ребра, иглу поворачивают вверх и проводят ее на 0,5-1 см, после чего вводят - 10-15 мл 0,25% раствора новокаина. При переломах более одного ребра таким же образом производят блокаду следующего ребра. При множественных переломах ребер по нескольким анатомическим линиям выполняют паравстребральную блокаду. Иглу вкалывают сзади по паравертербральной линии последовательно в теж межреберья, которые соответствуют сломанным ребрам.
Осложнения: попадание в плевральную полость, если иглу вводят глубоко и не ориентируются на край ребра. Признаком этого является подсасывание воздуха через иглу при снятом шприце. Попадание в сосуд (появляется кровь в шприце), при этом нужно немного извлечь иглу и изменить направление введения.
Блокада мест переломов (рис. 53). Эта блокада позволяет полностью устранить боль в области переломов. Является одним из важных противошоковых мероприятий.
Показания: переломы длинных трубчатых костей, осложненные шоком. Техника. Над местом перелома кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Длинной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, заполненный 1% раствором новокаина, прокалывают кожу и мышцы до упора в кость. В шприце при потягивании за поршень появляется кровь из гематомы. После этого вводят (в зависимости от размера поврежденной кости) от 10 до 40 мл 1% раствора новокаина (перелом лучевой кости, лодыжек - 10 мл, плеча, голени - 20-30% мл, бедра - 40 мл).
Осложнения: введение новокаина вне зоны перелома (отсутствие крови в шприце) - необходимо изменить направление иглы, передозировка новокаина (головокружение, падение АД) - необходимо ввести 2 мл 10% раствора кофеина подкожно.
Блокада по Школьникову. Показания: перелом костей таза.
Техника: в области передней ости подвздошной кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Тонкую длинную иглу вкалывают с внутренней стороны ости перпендикулярно и немного вниз до упора в кость. Затем вводят 250-300 мл 0,25% раствора новокаина.
Осложнения: ранения брюшной полости, если вкол иглы производят на расстоянии более 1,5-2 см от передней подвздошной сети. Безусловным признаком является насасывание в шприц кишечного содержимого с каловым запахом или появление калового запаха из иглы после ее извлечения. О факте возможного ранения кицпси нужно обязательно указать в сопроводительном листе (истории болезни). Пострадавшему необходимо дать холод на живот и наблюдать в течение 1 - 2 сут в условиях стационара. Нередко возникает общая реакция на новокаин (головокружение, падение АД). В таком случае введение новокаина прекращают и делают подкожную инъекцию 10% раствора кофеина - 2 мл.
Блокада по Лорину-Энштейну. Показания: мочеточниковая колика. Противопоказания: невправимая паховая грыжа с соответствующей стороны.
Техника. После удаления волос на лобке и обработки операционного поля спиртом и йодом на границе между мошонкой и отверстием пахового канала пальпаторно определяют семенной канатик и, зажав его между указательным и большим пальцем левой руки, правой рукой вводят 0,5% раствор новокаина в различных направлениях в количестве 40-60 мл. У женщин производят анестезию периферического отдела круглой связки матки у выхода ее через наружное отверстие пахового канала. Дополнительно вводят несколько миллилитров раствора новокаина в большие половые губы.
Осложнения аллергического характера могут возникнуть у лиц с повышенной чувствительностью к новокаину.
Венепункция. Показания: введение лекарственных веществ, переливание кровезаменителей и коллоидно-кристаллических растворов, кровопускание, взятие внутренних проб крови на анализы.
Противопоказания: флебиты поверхностных вен, гнойничковые поражения кожи в месте пункции.
Техника. Перед венепункцией набирают в шприц необходимое лекарство или смесь лекарств, помня об их совместимости. Шприц поднимают иглой вверх и выпускают пузырьки воздуха. Если предполагается вливание через одноразовую систему, то систему подготавливают и заполняют раствором кровезаменителя. Наиболее просто венепункцию произвести в вены локтевого сгиба, предплечья, кисти (рис. 54). Под локоть подкладывают клеенчатую подушечку или свернутое полотенце, руку максимально разгибают в локтевом суставе. В средней трети плеча затягивают резиновую трубку, создавая препятствие венозному оттоку. Кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом. Указательным пальцем левой руки фиксируют вену. В правую руку берут заполненный шприц вместимостью 20 мл с иглой. Иглу фиксируют указательным пальцем и располагают под острым углом к поверхности кожи. Прокалывают кожу над веной и стенку вены (рис. 55). В шприце появляется струйка крови. Левой рукой распускают узел на венозном жгуте и медленно вводят наз-наченный больному лекарственный препарат. Если больному предполагается длительная внутривенная трансфузия кровезаменителей, то венепункцию производят без шприца. Иглу от одноразовой системы для пе()еливания крови вкалывают рядом с веной, проводят под кожей на 2-3 см и затем прокалывают стенку вены. Появление крови из иглы свидетельствует о правильном по-ложении иг - 1 , лы. Снимают жгут и к игле подсоединяют заполненную систему для переливания. Иглу прикрепляют к коже полосками лейкопластыря. Если нужно взять кровь на анализ, то, не снимая жгута, подставляют пробирку в которую набирают 5-7 мл крови. По окончании инфузии к месту вкола иглы прикладывают ватный шарик со спиртом, иглу извлекают, руку сгибают в локтевом суставе, фиксируя шарик к месту вкола. Через несколько минут руку можно разогнуть. Кровотечение из вены к этому времени прекращается.
Особенности венепункции у детей (рис. 56). Венепункция у детей представляет собой непростую задачу в связи с малым просветом вен, их глубоким расположением, беспокойным поведением ребенка. У детей старшего возраста при выраженных подкожных венах локтевого сгиба, тыла кисти венепункцию производят так же, как у взрослых. У новорожденных и грудных детей используют лобные или височные вены волосистой части головы. Помощник фиксирует ребенка, завернув плотно в сторону голову ребенка. При натуживании и крике вены хорошо контурируются. Если волосы густые и длинные, их коротко выстригают в области предполагаемой пункции. Обрабатывают дважды кожу спиртом и пунктируют вены.
При невозможности пункции поверхностных вен используют для этой цели центральные (подключичную, яремную или бедренную) вены. Пункцию бедренной вены выполняют следующим образом. Пальпаторно определяют пульсацию бедренно артерии на 1 см ниже паховой (пупартовой) связки. Обрабатывают иглу спиртом. Держа палец левой руки на артерии, рядом с нею с внутренней стороны вкалывают тонкую иглу с надетым шприцем под углом 45 к коже приблизительно на 0,7-1 см. Осторожно продвигают иглу в глубину, постепенно потягивая за поршень до появления темной крови в шприце. При появлении алой крови, поступающей пульсирующей струей (попадание в- бедренную артерию), иглу нужно извлечь и прижать на 2-3 мин в этом месте артерию.
При безуспешности 2-3 попыток венепункции необходимо произвести венесекцию или ввести лекарственные вещества внутрикостно.
Осложнения. Возможен прокол противоположной стенки вены. При этом появляется гематома. Нужно удалить иглу, снять ЖГут, налОЖИТЬ егО ДИСТаЛЬНее ПрОКОЛа. Повторную пункцию вены производят на предплечье или на кисти. В процессе введения лекарственных веществ игла может выйти из вены. Больной начинает чувствовать жжение, появляется вздутие рядом с веной. Особенно опасно попадание под кожу хлорида кальция. Вливание немедленно прекращают и, не извлекая иглы" вводят несколько миллилитров раствора новокаина.

НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА - метод неспецифической патогенетической терапии, основанный на способности введенного в ткани раствора новокаина снимать сильное раздражение, возникающее в зоне патологического очага, одновременно действуя в качестве слабого раздражителя.

Учение о Н. б. возникло в связи с развитием местного обезболивания (см. Анестезия местная). Глубокому изучению этого вопроса посвящены труды А. В. Вишневского и его учеников, позволившие сформулировать концепцию, теоретически обосновывающую действие Н. б. Обобщая свои многолетние наблюдения и данные экспериментов с позиций идей нервизма H, Е. Введенского, А. А. Ухтомского, И. П. Павлова, А. В. Вишневский пришел к выводу, что в целостном организме с его многосторонними связями новокаин, выключая иннервацию даже небольшой рефлексогенной зоны и действуя как слабый раздражитель нервной систехмы, приводит к рефлекторным перестройкам и тем самым оказывает положительное влияние на весь организм. Это влияние, помимо выключения периферической иннервации и связанного с ним обезболивания, заключается также в нормализации нервной трофики, что наиболее ярко проявляется при заболеваниях воспалительного характера и расстройствах мышечного тонуса.

Виды новокаиновой блокады

Школой А. В. Вишневского разработан ряд типовых методик Н. б. - шейной (вагосимпатической), поясничной (паранефральной), пресакральной, футлярной и короткой. Эти методики нашли широкое применение, в частности, в годы Великой Отечественной войны.

Наряду с блокадами по Вишневскому многие хирурги предложили свои методики, благодаря чему диапазон применения Н. б. значительно расширился. К ним относятся такие блокады, как внутриносовая, загрудинная, сердечно-аортальных рефлексогенных зон, параперитоне-альная, семенного канатика, вну-тритазовая.

Для продления обезболивающего эффекта стали применять смеси р-ра новокаина с р-рами других анестетиков (дик айн а, лидокаина, тримекаина) и с пролонгаторами (8% р-р желатина, р-ры крупномолекулярных кровезаменителей и др.). Кроме того, в них стали добавлять различные леч. препараты (антибиотики, викасол, витамины и др.). Примером таких блокад служат внутрикостные пролонгированные блокады, разработанные В. А. Поляковым.

Наконец, применяют спирт-ново-каиновые блокады, предложенные М. О. Фридландом.

Показания и противопоказания к применению новокаиновой блокады, техника выполнения

Н. б. должна расцениваться лишь как один из леч. факторов, применяемых в комплексе с другими.

Основными показаниями к применению Н. б. являются воспалительные процессы, нарушение тонуса мышц органов, патология, сопровождающаяся болевыми ощущениями (травмы, ранения, облитерирующий эндартериит, печеночная и почечная колика и др.). По данным А. В. Вишневского, под влиянием Н. б. воспалительный процесс в стадии серозного пропитывания тканей может быть приостановлен, в стадии абсцедирования - быстрее отграничен и разрешен, в инфильтративной стадии, а также при подострой и нек-рых хрон, формах наблюдаются положительные трофические сдвиги, деструктивные процессы нередко обрываются и сменяются восстановительными. При нарушении тонуса органов (кишки, матки) применение Н. б. способствует разрешению спазмов, с одной стороны, и нарастанию тонуса при атонии - с другой.

Своеобразие действия Н. б. позволяет использовать ее не только в лечебных, но и в диагностических целях (напр., при дифференциации механической и динамической непроходимости кишечника, воспалительного и невоспалительного процесса), в целях профилактики (напр., шока и других осложнений рефлекторного характера при тяжелых повреждениях и заболеваниях).

Противопоказаний к Н. б. практически нет, за исключением случаев непереносимости больными новокаина и других средств, могущих его заменить.

Н. б. должна выполняться в асептических условиях, как любая хирургическая операция.

Общие требования к технике проведения любой Н. б. состоят в следующем. Положение больного - лежа на операционном столе. Операционное поле обрабатывают антисептиком. С помощью тонкой иглы инфильтрируют р-ром новокаина кожу в месте введения блокирующего р-ра, при этом образуется кожный желвак. Через желвак вкалывают и продвигают на нужную глубину длинную иглу, по мере продвижения вводя через нее р-р новокаина. Шприц периодически снимают с иглы, контролируя возможность появления крови. Достигнув необходимой глубины, вводят весь блокирующий р-р, извлекают иглу, место пункции прижимают на 5 мин. пальцем и закрывают наклейкой. При невыполнении всех условий техники блокады могут иметь место осложнения - гематомы, аневризмы и др.

Новокаиновые блокады по Вишневскому. Шейная (вагосимпатическая) блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока и коллапса при ранениях, закрытых повреждениях и оперативных вмешательствах на органах грудной полости, при тяжелых ожогах верхней половины тела, перед эвакуацией раненных в грудь и живот, для лечения воспалительных инфильтратов средостения, легких, грудной клетки и их дифференциации с новообразованиями.

Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова отведена в противоположную от места блокады сторону, рука на стороне блокады приведена к туловищу и оттянута книзу. Сильно надавливая указательным пальцем в точке, находящейся у заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, выше места перекреста ее с наружной яремной веной, смещают кнутри органы шеи. Иглу вкалывают у верхушки пальца (рис. 1) и проводят вглубь по направлению кнутри и немного кверху, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Вводят от 40 до 50 мл 0,25% р-ра новокаина. С целью профилактики и лечения плевропульмонального шока А. В. Вишневский рекомендовал одновременно производить двустороннюю блокаду, что иногда бывает небезопасно (выключение обоих блуждающих нервов).

Поясничная (паранефралытая) блокада применяется для профилактики и лечения шока при ранении и закрытом повреждении живота, таза, конечностей, ожоговой болезни, в процессе лечения воспалительных заболеваний органов брюшной полости (острый холецистит и панкреатит, периметрит, сальпингит), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, динамической непроходимости кишечника, почечнокаменной болезни, острой почечной недостаточности и др.

Положение больного на боку с валиком под поясницей. В области угла между XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, вводят иглу (рис. 2), к-рую продвигают вглубь в положении, строго перпендикулярном к поверхности кожи. Пройдя сквозь слой мускулатуры и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в пространство между передним и задним листками почечной фасции, о чем свидетельствует свободное (без существенного давления) поступление р-ра новокаина и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. После этого вводят 60-120 мл 0,25% р-ра новокаина. При появлении крови в игле последнюю слегка вытягивают. Безупречно проведенная поясничная Н. б. должна отвечать правилу: из иглы - ни капли жидкости и ни капли крови. Больной после поясничной Н. б. должен в течение 1 - 2 дней соблюдать постельный режим.

Пресакральная блокада применяется при лечении ранений и закрытых повреждений крестца и органов таза, воспалительных заболеваний прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки, при операциях на матке и ее придатках.

Положение больного на боку с подтянутыми к животу коленями или на спине с сильно приведенными к животу бедрами. Иглу вводят между копчиком и анальным отверстием под контролем введенного в прямую кишку пальца и продвигают по направлению к верхушке копчика. Как только появится ощущение, что игла прошла наиболее плотную ткань, начинают вводить р-р, продвигая иглу глубже и ориентируясь при этом на переднюю поверхность крестца.

Вводят от 100 до 120 мл 0,25% р-ра новокаина.

Футлярная блокада (рис. 3) применяется на конечностях для профилактики и лечения травматического шока при ранениях и закрытых повреждениях конечностей, для лечения воспалительных заболеваний (панариций, тендовагинит, лимфангиит и др.), при укусах змей.

Положение больного на спине с вытянутой конечностью (верхнюю конечность укладывают на специальную подставку или добавочный столик). Иглу вкалывают до кости либо только с передней стороны бедра (плеча), либо и с передней и с задней стороны. При односторонней инъекции вводят в бедро 120-200 мл 0,25% р-ра новокаина, а в плечо - 100-120 мл, при двусторонней - в бедро по 80-100 мл, в плечо - по 50-80 мл с каждой стороны. После футлярной блокады конечность иммобилизируют.

Короткая новокаиновая блокада производится при ограниченных воспалительных заболеваниях кожи лица, туловища и конечностей (фурункул, карбункул, гидроаденит), при панариции, гнойном осложнении ран и др. При этом нередко новокаин вводят в сочетании с антибиотиками. Отступя на 1 см от очага воспаления (рис. 4), в здоровых тканях тонкой иглой делают желвак и через него длинной иглой производят инфильтрацию тканей 15-20 мл р-ра новокаина в окружности очага, а затем - 10-15 мл р-ра новокаина в его основании. Необходимо избегать введения р-ра в сам воспалительный инфильтрат. Чем полнее производится такая хим. денервация области воспалительного очага, тем благоприятнее эффект.

Примером короткой Н. б. является ретромаммарная блокада (рис. 5), применяемая при лактационном мастите в стадии серозной инфильтрации. При этой блокаде 0,25% р-р новокаина (70-100 мл и более) иногда с добавлением антибиотиков и протеолитических ферментов вводят в ретромаммарное пространство через прокол кожи в складке молочной железы по передней подмышечной линии.

Внутриносовая новокаиновая блокада является неспецифическим патогенетическим методом лечения многих заболеваний в связи с тем, что слизистая оболочка полости носа представляет собой мощную рефлексогенную зону; в ее толще разветвляются волокна и расположены окончания тройничного, обонятельного и вегетативных нервов. Кроме того, крылонебный нервный узел - важнейший коллектор интра-, экстрарецептивных импульсов - расположен в непосредственной близости с задним отделом полости носа.

Впервые этот вид Н. б. применил Г. Л. Комендантов в 1937 г. при лечении острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух. В последующем метод получил сравнительно широкое распространение и при ряде других заболеваний. Внутриносовую Н. б. с успехом применяют при лечении флегмоны полости рта и корня языка, послеоперационного и травматического отека области лица, глаукомы, особенно в начальных стадиях, воспалительных заболеваний полости носа, глотки и гортани (неспецифическая ангина, фарингит, ларингит); применяют ее также при вазомоторном рините, болезни Меньера, ушных шумах, головных болях, невралгии тройничного нерва.

Внутриносовую Н. б. можно производить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях; в последнем случае больной в течение 30 мин.- 1 часа должен находиться под наблюдением врача из-за возможного развития явлений интоксикации. Н. б. осуществляют под контролем зрения с помощью передней риноскопии (см.). Перед введением р-ра новокаина слизистую оболочку носа желательно обезболить, смазав 1% р-ром дикаина или 1 - 2% р-ром пиромекаина. Место инъекции - боковая стенка полости носа, кпереди от переднего конца средней раковины, или передний либо задний отдел нижней носовой раковины (рис. 6). В последнем случае лучше пользоваться длинными изогнутыми иглами.

Р-р новокаина вводят под слизистую оболочку или в толщу ее. Слизистая оболочка, в толщу к-рой введен р-р новокаина, вокруг иглы становится белесовато-отечной. Внутри-слизистое введение имеет преимущества, т. к. при этом р-р приходит в непосредственный контакт с нервными окончаниями, находящимися в слизистой оболочке. Р-р следует вводить медленно, учитывая сопротивление тканей.

Концентрация р-ра новокаина может варьировать от 0,25 до 2%, количество его зависит гл. обр. от применяемой методики: при подслизистом введении оно может колебаться от 1 до 5 мл, при внутрислизистом - от 0,2 до 1 мл. Обычно начинают с малых доз, а в дальнейшем увеличивают дозировку, если больной хорошо переносит блокаду.

В зависимости от характера патол. процесса внутриносовую Н. б. производят с одной или двух сторон, однократно или многократно. При острых заболеваниях блокада обычно более эффективна, иногда достаточно произвести ее однократно; при хронических - ее чаще делают многократно (ежедневно, через день или два раза в неделю). Курс лечения может состоять из 2-3 и даже 10-15 и более процедур.

Загрудинная блокада по Казанскому применяется при лечении стенокардии, гипертонической болезни, бронхиальной астмы.

Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова запрокинута назад. Изогнутую иглу (игла для анестезии корня легкого) вводят в область надгрудинной ямки строго в сагиттальной плоскости. Скользя иглой но задней поверхности грудины, проходят в переднее средостение до уровня дуги аорты* к-рая при этом ощущается как упругое пульсирующее образование. Вводят 100 мл 0,5% р-ра новокаина, подогретого до 30°, блокируя переднее и поверхностное сердечные нервные сплетения. Для блокады заднего нервного сердечного сплетения иглу вводят перпендикулярно к коже в надгрудинной ямке до соприкосновения с трахеей. Затем, скользя изогнутой частью иглы по поверхности трахеи, попадают в клетчатку заднего средостения между трахеей и аортой. Сюда вводят 50 мл 0,5% р-ра новокаина.

Новокаиновые блокады по Дудкевичу. Блокада сердечно-аортальных рефлексогенных зон применяется при тех же заболеваниях, что и загрудинная блокада.

Длинную иглу вводят строго по средней линии на 3 см ниже мечевидного отростка, прокалывают апоневроз и в предбрюшинную клетчатку вводят 20 мл 0,25-0,5% р-ра новокаина. Затем иглу поворачивают острием кверху почти параллельно грудине и, медленно продвигая, прокалывают диафрагму (рис. 7). В средостение вводят 60 мл 0,25-0,5% р-ра новокаина.

Параперитонеальная блокада (рис. 8) применяется при лечении острого холецистита и панкреатита, приступов желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

После прокола кожи по средней линии, на 3-5 см ниже мечевидного отростка, инфильтрируют подкожную клетчатку. Затем прокалывают апоневроз и в предбрюшинную клетчатку медленно вводят 120 мл 0,25-0,5% р-ра новокаина. Если после блокады боли не стихают, надо думать о наличии деструктивного процесса.

Блокада семенного канатика по Лорин-Эпштейну предложена для купирования почечной колики и лечения острых неспецифических заболеваний придатков яичка.

Положение больного на спине. На стороне патол, процесса у поверхностного пахового кольца в область семенного канатика вводят 50 - 100 мл 0,5% р-ра новокаина.

Внутритазовая блокада по Школьникову показана при переломах костей таза, тромбофлебите в области таза и нижних конечностей, посттромбофлебитическом синдроме, хрон, воспалении придатков матки, параметрите.

Положение больного на спине. Иглу вкалывают отступя на 1 см кнутри от верхней передней подвздошной ости и продвигают на глубину 12-14 см по подвздошной кости. В подвздошную ямку вводят при односторонней блокаде 400- 450 мл 0,25% р-ра новокаина, при двусторонней - по 250 -300 мл с каждой стороны. Вытекающий по извлечении иглы р-р может иметь розовую окраску от примеси крови из часто образующейся здесь гематомы.

Внутрикостные пролонгированные блокады по Полякову проводятся с целью получения длительного обезболивающего и леч. эффекта от введения местноанестезирующих средств в сочетании с другими леч. препаратами.

Перед блокадой больному вводят внутримышечно 2 мл 2% р-ра промедола, 1 мл 0,1 % р-ра атропина и 2 мл 2% р-ра димедрола. В избранном месте (рис. 9) производят анестезию мягких тканей вплоть до кости введением 10-15 мл 0,25% р-ра новокаина. Иглу для внутрикостной анестезии вводят в кость на глубину 1 -1,5 см до появления из нее капельки костного мозга, после чего вливают соответствующую смесь препаратов. На конечностях блокада проводится при наложенном жгуте, к-рый снимают через 5-10 мин.

В зависимости от характера патологии В. А. Поляков рекомендует пять видов внутрикостных пролонгированных леч. блокад.

Простая внутрикостная пролонгированная блокада рекомендуется для обезболивания при оперативных вмешательствах на конечностях, репозиции отломков и вправлении вывихов; в послеоперационном периоде она включается в комплекс мер, направленных на обеспечение ранних движений с целью профилактики контрактур, тугоподвижности и трофических нарушений. Внутрикостно вводят смесь, состоящую из 10 мл 5% р-ра новокаина и 90 мл 8% р-ра желатина (последний можно заменить таким же количеством любого крупномолекулярного р-ра кровезаменителя). Наступившее обезболивание продолжается в течение многих часов.

Внутрикостная пролонгированная гемостатическая блокада показана для длительного обезболивания и остановки кровотечения из поврежденных сосудов костей. Состав блокирующего средства: 10 мл 5% р-ра новокаина, 90 мл 8% р-ра желатина и 5 мл 1% р-ра викасола.

Внутрикостная пролонгированная противовоспалительная блокада рекомендуется при лечении инф. осложнений ран, ожогов, отморожений и других нагноительных процессов. При этом внутрикостно вводят леч. смесь, включающую 10 мл 5% р-ра новокаина, 90 мл 8% р-ра желатина (или другого пролонгатора в той же дозе), 2 000 000 - 6 000 000 ООО ЕД пенициллина, 10 мл 20% р-ра этазол-натрия (противобактериальные средства меняют в зависимости от чувствительности микробной флоры).

Внутрикостная пролонгированная трофическая блокада рекомендуется для профилактики и лечения трофических и вегетативных нарушений (замедленная консолидация отломков при переломе, ложный сустав), нарушений кровообращения конечностей и др. В комплекс леч. препаратов входят 10 мл 5% р-ра новокаина, 90 мл 8% р-ра желатина, 1 мл ОД р-ра атропина, 1 - 2 мл 2% р-ра димедрола, 2 мл 5% р-ра витамина В^

Внутрикостная пролонгированная антикоагуляционная блокада используется гл. обр. при ожогах и отморожениях для профилактики тромбоза капилляров в пораженных тканях. В состав леч. смеси входят 10 мл 5% р-ра новокаина, 90 мл аминокровин или альбумина, 20 000- 30 000 ЕД гепарина.

Спирт-новокаиновая блокада предложена М. О. Фрид-ландом в 1935 г. Она показана при лечении переломов, контрактур, деформирующих остеоартрозов, радикулитов, облитерирующего эндар-териита, трещин заднего прохода. Основной р-р для блокады включает 80 мл этилового спирта (95%), 20 мл дистиллированной воды, 2 г новокаина. Этот р-р может храниться в течение многих дней. По показаниям концентрацию его снижают, добавляя дистиллированную воду.

При переломах ребер 3-4 мл основного р-ра спирт-новокаина вводят под нижний край ребра на 1 - 2 поперечных пальца кзади от места перелома. При переломах поперечных отростков позвонков в область перелома вводят 5 мл основного р-ра. При переломах костей бедра, голени, плеча и предплечья в гематому между отломками впрыскивают 8- 15 мл основного р-ра. Блокаду производят однократно, сразу после травмы.

При деформирующем остеоартрозе тазобедренного и коленного суставов интраартикулярно вводят 10-20 мл смеси, содержащей спирта 40-50% и 1% р-ра новокаина 50-60%. При показаниях введение через неделю повторяют.

При рефлекторно-спастическом плоскостопии 8-10 мл основного р-ра вводят в общий малоберцовый нерв (пери-, параневрально) по заднему краю головки малоберцовой кости.

При вторичных радикулитах вводят 5-6 мл наполовину разведенного основного р-ра к месту выхода задних корешков из межпозвоночных отверстий. Одновременно блокируют не более трех корешков с каждой стороны.

При облитерирующем эндартериите производят пери-, параартериаль-ную блокаду бедренной артерии введением 5-8 мл основного спирт-новокаинового р-ра.

При трещинах заднего прохода производят спирт-новокаиновую блокаду по Аминеву. Вблизи от наружного конца трещины через тонкую иглу вводят 5 мл 1% р-ра новокаина. 2-3 мин. спустя через ту же иглу под основание трещины на глубину 1 см от ее дна вводят 1 мл 70% спирта.

Осложнения. При технически неправильно проведенной блокаде может наблюдаться повреждение иглой соседних органов, попадание р-ра в кровеносные сосуды, кровотечение. В этих случаях необходимо наблюдение врача, больному назначается строгий постельный режим. Кроме того, возможны осложнения, связанные с повышенной чувствительностью больного к новокаину (см.).

Новокаиновая блокада у детей

Для выполнения Н. б. у детей наиболее часто используют 0,25% р-р новокаина.

Техника и показания к проведению Н. б. у детей существенных особенностей не имеют, однако у новорожденных и грудных детей наиболее часто применяют поясничную Н. б. по Сурину. Положение ребенка на животе. Анестезию кожи осуществляют тонкой иглой на уровне I поясничного позвонка у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник. Этой же иглой анестезируют более глубокие слои. Иглу направляют к срединной плоскости тела под углом 60-70° к поверхности кожи. После прокола мышечного слоя (при этом обычно возникает ощущение провала в пустоту) игла попадает в паравертебральное пространство между почкой и позвоночником. Глубина продвижения иглы в среднем не должна превышать 1 - 2 см. Затем, убедившись, что игла не находится в просвете сосуда, вводят 0,25% р-р новокаина в следующих количествах: недоношенным - 5-6 мл, доношенным новорожденным - 10 мл, грудным детям до 6 мес.- 12-15 мл, детям от 6 мес. до 1 года - 15-20^. После извлечения иглы место прокола обрабатывают спиртом и заклеивают клеолом.

Аналогичные количества 0,25% р-ра новокаина используют и при проведении других видов Н. б. у детей.

Библиография: Блюмин И. Ш. Новокаиновые блокады в амбулаториях и поликлиниках, Куйбышев, 1965; Вишневский А. В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата, М., 1956; Дудкевич Г. А. Местное обезболивание и новокаиновые блокады, Ярославль, 1966; Лобзин В. С. и Циновой П. Е. Лечебно-диагностические пункции и блокады в невропатологии, Л., 1973; Оперативная хирургия детского возраста, под ред. E. М. Маргорина, с. 22 и др., Л., 1967; Поляков В. А. Избранные лекции по травматологии, с. 35 и др., М., 1980; P у д и к В. П. Новокаиновые и лидокаиновые блокады при болях вегетативного генеза, Эксперим, хир. и анестезиол., № 6, с. 68, 1970; Сборник научных трудов к 70-летию А. А. Вишневского, под ред. М. И. Кузина, с. 34 и др., М., 1976; Солдатов И. Б., С у щ e в а Г. П. и X р а п п о Н. С. Вестибулярная дисфункция, с. 117, М., 1980; Темкин Я. С. Внутрислизи-стая носовая новокаиновая блокада как метод рефлекторного воздействия при некоторых патологических состояниях, Вестн, оториноляр., № 1, с. 23, 1954; Фридланд М. О. Перимускулярная алкоголизация как метод лечения мышечных гипертоний, Сов. хир., № 6, с. 1015, 1936; он же, Спирт-новокаиновая блокада как метод борьбы с болью и мышечной гипертонией, Хирургия, № 8, с. 27, 1952; Шипов А. К. Блокада нервных стволов, узлов и сплетений, Ярославль, 1962, библиогр.; Яковлева И. Я. К вопросу о применении внут-риносовой блокады, Вестн, оториноляр., № 3, с. 57, 1958; Adrian i J. Nerve blocks, A manual of regional anesthesia for practitioners of medicine, Oxford, 1954; Jenkner F. L. Nervenblockaden, Indi-kationen und Technik, Wien - N. Y., 1972.

М. H. Лизанец, А. В. Низовой, Ю. Г. Шапошников; С. М. Криворак (дет. хир.), А. В. Фотин (лор.).

Новокаиновые блокады - это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

Наиболее распространенными являются шейная вагосимпатическая, межреберная, паравертебральная, тазовая, паранефральная блокады, блокада корня брыжейки, круглой связки печени, короткий пенициллино-новокаиновый блок и др.

Общие правила выполнения новокаиновых блокад

1. Перед началом проведения блокады следует уточнить аллергологический анамнез, особенно в отношении местных анестетиков. 2. Для блокады обычно используют 0,25% раствор новокаина. 3. Вначале производят внутрикожную анестезию в области точки вкола иглы. 4. Для выполнения блокады применяют специальные иглы длиной 10-20 см и шприц на 10-20 мл. 5. При выполнении блокады иглу продвигают постепенно, предпосылая ей новокаин для избежания повреждения сосудов и нервов. 6. При выполнении блокады периодически потягивают поршень шприца на себя (контроль возможных повреждений сосудов). 7. После блокады больной транспортируется на кресле или каталке.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ Н0В0КАИН0ВЫХ БЛОКАД

1. Шейная вагосимпатическая блокада

Показания. Проникающие ранения грудной клетки. Осуществляется для профилактики плевропульмонального шока.

Техника выполнения. Положение больного на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указательным пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше места ее пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника.

2. Межреберная блокада

Показания. Переломы ребер, особенно множественные.

Техника выполнения. Положение больного сидя или лежа. Введение новокаина осуществляется по ходу соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиления эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1.0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора новокаина, тогда вводят 5,0 мл.

3. Паравертебральная блокада

Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый синдром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника).

Техника выполнения. На определенном уровне вводят иглу, отступив на 3 см в сторону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно коже до достижения поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят 5-10 мл 0,5% новокаина.

4. Паранефральная блокада

Показания. Почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость.

Техника выполнения. Больной лежит на боку, под поясницей валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху - вытянута вдоль туловища.

Находят мышечно-реберный угол (место пересечения XII ребра и длинных мышц спины), от его вершины по биссектрисе отступают 1-2 см и производят вкол иглы. Направление иглы: перпендикулярно поверхности кожи (игла направлена на пупок пациента). Признак нахождения иглы в паранефральной клетчатке: при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании втягивается внутрь. После попадания в паранефральную клетчатку вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина.

Возможно проведение односторонней паранефральной блокады (почечная колика), но чаще используется двусторонняя (выполняют описанные манипуляции последовательно с двух сторон).