Включает:

1) оценку реакции пациента на уход:

Улучшение (желание общаться, улучшение настрое­ния, аппетита, облегчение дыхания),

Ухудшение (бессонница, депрессия, диарея),

Прежнее состояние (слабость, трудности при ходьбе, агрессия);

2) оценку действий самой сестрой (результат достигнут, частично достигнут, не достигнут);

3) мнение пациента или его семьи (улучшение состоя­ния, ухудшение, без изменений);

4) оценку действий сестрой-руководителем (достижение цели, коррекция плана ухода).

При недостижении цели или ее частичном достижении сестра формулирует заключение, например, «план помо­щи необходимо пересмотреть», «необходимо провести об­следование...». При неправильном определении приоритет­ности проблем действительных и потенциальных сестре также необходимо пересмотреть цели и приоритеты. Толь­ко после внесения необходимых изменений сестра присту­пает к выполнению пересмотренного плана ухода и сест­ринский процесс возобновляется.

Профессия медицинской сестры предполагает многооб­разие функциональных обязанностей. Выполнение врачеб­ных назначений - один из разделов работы, но не основ­ной и единственный в ее деятельности.

Применение сестринского процесса в работе медсестры

Клиническая ситуация

Пациентка Петрова Ольга Ивановна, 18 лет, прожива­ет в г. Ростове-на-Дону, улица Пушкинская, 174, кв. 1. Поступила в пульмонологическое отделение Областной клинической больницы в 10 ч 20 мин. Клинический диаг­ноз: острая мелкоочаговая пневмония.

Жалуется на жар, сухость во рту, кашель, головную боль, общую слабость, отсутствие аппетита. Спит беспо­койно из-за кашля.

Считает себя больной в течение двух недель после пере­несённой ОРВИ. Резкое ухудшение отмечает последние 2 дня и связывает это с недолеченной респираторной ин­фекцией и переохлаждением.

В детстве иногда болела простудными заболеваниями, лечилась амбулаторно. Операций и травм не было. Аллер­гические кожные реакции бывают на косметические сред­ства. Наследственность не отягощена, не курит, алкоголь не употребляет.

Пациентка на контакт идёт с трудом, беседует с медсе­строй неохотно, депрессивна, тревожна. Выяснилось, что она учится в медицинском колледже и выражает опасение за свое будущее, волнуется, что может оказаться в акаде­мическом отпуске.

Проживает в 2-комнатной изолированной квартире с родителями; они очень внимательны к дочери.

Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, гиперемированные; язык сухой с белым налётом. Пониженного питания, рост 160 см, вес 46 кг.

Температура тела 39,2 °С, ЧДД 22 в минуту, пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/80 мм рт.ст.

Грудная клетка правильной формы, равномерно уча­ствует в акте дыхания, при аускультации - рассеянные сухие хрипы.

Тоны сердца ритмичные, приглушены; живот мягкий, безболезненный.

Осуществите СП при нарушении удовлетворения потреб­ности пациента.

Провести субъективное обследование удовлетворения основных потребностей пациента.

Субъективное обследование	Данные субъективного обследования
Паспортная часть	Петрова Ольга Ивановна, 18 лет, адрес г. Ростов-на-Дону, улица Пушкинская, 174, кв. 1. Место учёбы: РБМК
Причина обраще­ния пациентки	жар, сухость во рту, кашель, головная боль, общая слабость, отсутствие аппетита, беспо­койный сон из-за кашля
Анамнез жизни	в детстве болела простудными заболеваниями, лечилась амбулаторно. Единственный ребёнок в семье, проживает с любящими родителями в 2-комнатной изолированной квартире. Опера­ций и травм не было. Отмечает аллергические кожные реакции на косметические средства. Наследственность не отягощена. Вредных при­вычек не имеет. С инфекционными больными не контактировала
Анамнез заболевания	считает себя больной в течение двух недель после перенесённой ОРВИ. Резкое ухудшение отмечает последние 2 дня и связывает это с недолеченной респираторной инфекцией и пе­реохлаждением. Способность к самообслужи­ванию сохранена в пределах палаты, но на кон­такт идёт с трудом, беседует с медсестрой не­охотно, депрессивна, тревожна. Выражает опа­сение за своё будущее, волнуется, что может оказаться в академическом отпуске

Провести объективное обследование удовлетворения ос­новных потребностей пациента.

Объективное обследование	Данные объективного обследования
Сознание, поведение	ясное, замкнута, на контакт идёт с тру­дом, беседует с медсестрой неохотно
Настроение	подавленное, депрессивное
Положение в постели	активное
Антропометрические данные	рост 160 см, вес 46 кг
Температура тела	39,2 и С
Кожные покровы	чистые, гиперемированные, язык сухой с белым налётом
Кожно-мышечная система	без особенностей
Дыхательная система	ЧДД 22 в минуту
Сердечно-сосудистая система	пульс 80 ударов в минуту, удовлетвори­тельного наполнения и напря-жения, рит­мичный, симметричный на обеих руках, АД 120/90 мм рт.ст.
Желудочно-кишечный тракт	аппетит отсутствует, язык сухой с белым налётом, живот мягкий, безболезненный
Мочевыделительная сис­тема	без особенностей
Нервная система	спит беспокойно из-за кашля, выражает опасение за своё будущее, волнуется за учёбу в колледже, что может оказаться в академическом отпуске

Выявить основные нарушенные потребности пациента:

| | 3 | |

Оценка успешности сестринской помощи проводится в соответствии с поставленными целями. Это может быть оценка степени независимости пациента, возможности родственников эффективно общаться с ним. Достижение цели эффективного общения означает, что сестринский персонал и члены семьи пациента понимают как вербальную, так и невербальную информацию, правильно реагируют на различные его просьбы и могут предугадать их.

8.10. ПОТРЕБНОСТЬ В ТРУДЕ И ОТДЫХЕ

Общеизвестно, что одну треть своей жизни человек проводит во сне, большую часть - в труде и остальное время - на отдыхе. Труд и отдых - взаимодополняющие понятия, являющиеся в равной степени важными аспектами жизни. Термин «работа» в общепринятом смысле означает главную деятельность человека в течение дня ради заработка, позволяющего обеспечить определённый уровень жизни. Поскольку работа - жизненная необходимость, о ней часто говорят с отрицательным оттенком, хотя зачастую она определяет смысл, а иногда и цель жизни, позволяет общаться с людьми, повышает семейный и общественный статус.

Работа в домашних условиях (не путать с работой по дому) имеет как свои преимущества (экономия на транспортных расходах, меньше снашиваются одежда и обувь, нет строгого графика), так и недостатки (отсутствует общение).

Даже тогда, когда люди работают ради денег, деньги не являются единственным аргументом, ради которого человек трудится. Так, большая часть сестринского персонала, получая небольшую заработную плату, работают из-за потребности оказывать помощь людям, журналистам необходимо самореализовываться через публикации в средствах массовой информации, т.е. люди, выбирая ту или иную профессию, видят в ней не только источник заработка. Важно помнить, что женщина, воспитывающая детей и не получающая за это заработную плату, тоже работает.

Любая работа (платная или бесплатная) - это осмысленное полезное времяпрепровождение. Отдых - то, что делает человек в нерабочее время: игры, спорт, музыка, путешествия, прогулки и т.п. Цель отдыха - получение удовольствия. Часто понятия «работа» и «отдых» переплетаются. Для большинства людей спорт - отдых, а для спортсменов - работа. Можно привести много примеров, когда работа для одних является отдыхом для других и наоборот.

Как правило, человек достигает успеха в профессии в зрелые годы (40-50 лет), в то же время для спортсменов этот пик приходится на 20-30 лет, для политиков, руководителей наступает чаще после 50 лет. В эти же периоды у человека появляются максимальные возможности для отдыха. В пожилом возрасте лучше выполнять привычную работу и обеспечивать себе привычный вид отдыха.

Цели, которые ставит себе взрослый человек, выбирая тот или иной вид отдыха, различны: одни считают отдыхом пребывание на свежем воздухе, другие - поддержание физической формы, третьи - острые ощущения (альпинизм, слалом и т.п.), четвёртые - общение, пятые - эстетическое развитие и просвещение (литература, музеи, театр, музыка и т.п.). Основная цель отдыха - получение удовольствия и предупреждение скуки.

Теоретически человек, выходящий на пенсию, имеет больше времени для отдыха. Однако, учитывая небольшие размеры пенсионного обеспечения, люди очень часто работают, пока есть силы и возможность. Когда же люди прекращают работать, у многих появляются определённые проблемы:

Потеря (изменение) социального статуса и роли в обществе, семье;

Потеря возможности общения;

Потеря заработка;

Утрата смысла жизни.

Таким образом, динамика работы и отдыха изменяется на разных этапах жизни: начало учёбы в школе - окончание школы - начало работы - смена работы - продвижение по службе - пенсия.

Следует помнить, что работа в зрелые годы и отдых в детстве являются важными компонентами в жизни и нарушение их баланса вредно для здоровья. Работа приносит человеку деньги, которые часто дают ему независимость. Часто независимость людей зрелого возраста носит именно финансовый характер, что позволяет выбирать тот или иной вид отдыха, хотя не всегда этот выбор способствует укреплению здоровья.

Естественно, слабость и ухудшение здоровья в преклонном возрасте увеличивают зависимость от других людей или приспособлений (трость, очки, слуховой аппарат и т.п.) как во время работы, так и во время отдыха, хотя некоторые люди пенсионного возраста считают себя более независимыми, чем прежде.

Люди, страдающие физическими недостатками (врождённые заболевания или травмы), неспособные к обучению, с психическими заболеваниями или нарушениями функции органов чувств зависимы при выборе работы и вида отдыха на протяжении всей жизни. На выбор того или иного вида деятельности влияют многие факторы, прежде всего физические данные и здоровье. Например, профессия медицинской сестры требует от претендентки хорошей физической формы и здоровья, хотя в некоторых подразделениях ЛПУ сестринская работа достаточно монотонная и сидячая.

Заболевания, приводящие к ухудшению физического здоровья (ожирение, болезни органов дыхания, сосудов и сердца, опорнодвигательного аппарата, сахарный диабет), часто не позволяют человеку заниматься определённым видом деятельности и отдыха.

На выбор вида труда и отдыха влияют и психологические факторы. Игровые формы обучения в детском возрасте и продуктивная работа взрослых способствуют интеллектуальному, эмоциональному и общему развитию личности, которое является важным фактором, позволяющим человеку выбирать профессию. Темперамент и характер (терпение, раздражительность, общительность, стремление к одиночеству, самодисциплина) оказывают влияние на выбор работы и отдыха. Так, недисциплинированность приводит к созданию опасных ситуаций на рабочем месте, представляющих угрозу для здоровья. Медицинская сестра, не соблюдающая технику безопасности при работе с электроаппаратурой, правильную биомеханику тела при перемещении пациента или подъёме тяжёлых предметов, универсальные меры предосторожности при работе с биологическими жидкостями организма или инфицированными предметами ухода, подвергает опасности на только себя, но и пациентов, коллег и других людей, в том числе членов своей семьи.

В лозунг «Соблюдайте технику безопасности на рабочем месте» многие люди прежде всего вкладывают понятие физической безопасности, но следует задуматься и о снижении реального и потенциального риска эмоционального напряжения. В сестринском деле, как и во многих медицинских профессиях, эмоциональное напряжение - профессиональный риск, поскольку большая часть людей, работающих в системе здравоохранения, часто видят боль, смерть и сопереживают страдающим. Они находятся рядом с пациентами, пребывающими в состоянии депрессии, обречёнными, часто присутствуют при смерти пациента. Такие заболевания, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, пептические язвы, головная боль и депрессия, часто возникают на фоне стресса.

Отсутствие работы имеет столь же важные психологические последствия, причём как для самого человека, так и для его семьи. Люди, потерявшие работу, чаще страдают бессонницей, депрессией, переживают гнев, свою никчёмность. Безработные чаще кончают жизнь самоубийством, у них чаще наблюдаются соматические и психические заболевания. Страх увольнения создаёт для человека (особенно для мужчины) серьёзные психологические проблемы. Для некоторых увольнение с работы равносильно ранней смерти.

Сестринский персонал, проводя первичную (текущую) оценку состояния пациента, должен учитывать влияние работы на состояние здоровья. Надо уточнить условия, в которых работает человек:

Обеспечивается ли безопасность на рабочем месте (защитные очки, перчатки, одежда), курят ли окружающие;

Контролируется ли уровень шума (повышенный уровень шума приводит к стрессу, раздражительности, усталости, снижению внимания, травматизму, повышению артериального давления, инсульту. При уровне шума 90 дБ и более человек должен быть обеспечен наушниками);

Обеспечивается ли комфортная температура и др.

В литературе описывается так называемый синдром больного здания, длительное пребывание в котором в связи с воздействием шума, жары, холода, высокой влажности воздуха, электромагнитного излучения вызывает у людей головную боль, усталость, снижение внимания, слезоточивость, насморк, першение в горле.

Влияние неблагоприятных условий окружающей среды на женщин и мужчин репродуктивного возраста приводит к серьёзным последствиям. У женщин наблюдаются бесплодие, самопроизвольные аборты, мёртворождение, рождение детей с врождёнными дефектами, онкологические заболевания. У мужчин могут развиться бесплодие, импотенция, а у их детей - онкологические заболевания.

Первичная оценка

Данные об удовлетворении потребности в работе и отдыхе медицинская сестра может получить при проведении сестринской оценки, используя свою эрудицию и знания. Следует выяснить:

Каким видом деятельности занимается пациент, какой вид отдыха предпочитает;

Продолжительность рабочего дня и отдыха;

Где человек работает и кем;

Какие факторы воздействуют на человека на работе и отдыхе;

Что знает человек о воздействии на здоровье условий его труда и отдыха;

Как относится человек к своей работе и отдыху;

Существуют ли проблемы на работе и во время отдыха и как он с ними справляется;

Какие проблемы с работой и отдыхом существуют в данный момент и какие проблемы могут возникнуть.

Ответы на эти вопросы можно получить одновременно при проведении первичной оценки удовлетворения потребностей пациента в движении, поддержании безопасной окружающей среды, поскольку все эти потребности тесно связаны между собой.

Проблемы пациента

Решение проблем, возникших в связи с неудовлетворением потребности в труде, может оказаться за рамками компетентности сестринского персонала. В этом случае медицинская сестра привлекает компетентных специалистов к решению этой проблемы либо даёт совет, куда можно обратиться за помощью.

Следует помнить, что новая работа, увольнение, уход на пенсию играют важную роль в жизни человека. Люди, имеющие такие проблемы, будут рады принять психологическую и эмоциональную поддержку от любого человека, особенно от медсестры.

Все проблемы, возникающие в рамках этой потребности, следует группировать следующим образом:

Изменения состояния независимости;

Изменения работы и отдыха, связанные с употреблением наркотиков и алкоголя, с безработицей;

Изменения окружающей среды и привычной деятельности из-за пребывания в лечебном учреждении.

Независимость в деятельности, связанной с работой и отдыхом, является крайне желательной для любого взрослого человека. Те, кто не могут её сохранить, чувствуют себя обездоленными, поскольку попадают в зависимость от семьи или государства.

Причины, вынуждающие к зависимости, связаны с физическими или психическими заболеваниями, нарушениями функции органов чувств. Физические заболевания в зависимости от характера и степени поражения органов и систем приводят к тому, что выполнение привычной работы часто оказывается нереальным, а отдых возможен только пассивный. Особенно это касается пациентов, с заболеваниями и травмами, ведущими к инвалидности вследствие нарушения подвижности.

Степень зависимости больных различна, им требуется различная адаптация к новым условиям работы и видам отдыха. Например, люди, работавшие до заболевания вне помещения, спортсмены испытывают значительные трудности в приспособлении к условиям сидячей работы и пассивному отдыху. В то же время люди, занимавшиеся ранее сидячим трудом, легче адаптируются к новым условиям работы и отдыха. Спортивные состязания для инвалидов, включающие даже Параолимпийские игры, позволяют людям, привыкшим к активному образу жизни, реализовать свою потребность в том или ином виде отдыха.

Потеря (снижение) функции органов чувств часто приводит к трудностям в общении, что также влияет на выбор работы и вида отдыха. Снижение зрения (слепота) создаёт проблемы, связанные с необходимостью смены работы. Специальные курсы дают возможность овладеть навыками чтения литературы, изданной с использованием специального шрифта Брайля. Радио, телефон, магнитофон, компьютер (печатание слепым методом) и овладение новыми профессиями позволяют этим людям в некоторой степени сохранить независимость как на работе, так и на отдыхе.

При снижении слуха, даже в самом начале, человек учится читать по губам, чтобы на какое-то время сохранить прежнюю работу и привычки на отдыхе. Если работа человека, потерявшего слух, не связана с интенсивным общением и не ставит под угрозу его безопасность, использование слухового аппарата даёт возможность сохранить определённую независимость в работе и отдыхе (театр, кино, телевизор, путешествия и т.п.). Изложенные выше нарушения речи также могут создавать проблемы в области независимого выбора работы и отдыха, особенно в тех случаях, когда устная речь является необходимым условием работы.

Утрата независимости в работе и на отдыхе из-за хронических заболеваний, приводящих к инвалидности, часто меняет привычки больного. Употребление наркотиков, например, с целью обезболивания часто вынуждает человека оставить работу и любимый ранее вид отдыха.

«Эксперименты» с наркотиками часто начинаются в свободное от учёбы и работы время. Подросткам хочется испытать чувство возбуждения, эмоциональный подъем, более яркие, чем обычно, ощущения. Иногда уже после первого приёма наркотического вещества появляется зависимость, создающая физические, психологические, социальные и юридические проблемы.

Безработица, так же как и наркотики, изменяет привычный образ жизни человека. Потеря (отсутствие) работы влечёт за собой разнообразные проблемы: избыток свободного времени, безделье, невозможность полноценного (активного) отдыха из-за финансовых затруднений. Если этот период затягивается, человек может потерять мотивацию к поиску работы, приносящей удовольствие. Апатия и депрессия вынуждают человека много спать, чтобы убежать от реальности. Всё это ведёт к ухудшению здоровья, причём психического больше, чем физического. Такой человек беспокоен и озабочен, быстро теряет веру в себя, чувство собственного достоинства, страдает нарушениями сна. Всё это предрасполагает к психическим нарушениям.

Семьи безработных также относятся к группе риска: в них чаще наблюдаются разводы, плохое обращение с детьми, аборты, гипотрофия новорождённых, высокая детская смертность.

Выявив эти проблемы, медсестра вряд ли сможет решить их самостоятельно. Однако понимание проблемы и её связь с расстройством здоровья должны вызвать сочувствие как к пациенту, так и к членам его семьи.

Изменение окружающей среды и повседневной деятельности также создаёт проблемы с трудом и отдыхом. Безусловно, лечебное учреждение для пациента - не то место, где работают и отдыхают. Проблемы часто связаны с тем, что обычно пациенты скучают от однообразия, монотонности, часто вынуждены (иногда для этого нет никаких причин) всё время находиться в помещении. Таким образом, если медицинская сестра планирует помочь человеку справиться с дискомфортом, вызванным изменением окружающей среды, она должна, учтя характер работы и обычный вид отдыха человека, спланировать виды деятельности, заменяющие обычные: чтение книг, журналов, теле- и радиопередачи, физические упражнения, прогулки по территории лечебного учреждения ит.п.

Изменение распорядка дня часто вызывает у человека беспокойство. Стиль жизни взрослого человека обычно определяется его работой, вернее, соотношением времени, затраченного на работу и отдых. Во многих отделениях лечебного учреждения существуют веские причины для жёсткого распорядка дня, большинству пациентов это даёт чувство успокоения. Следует помнить, что каждый человек испытывает беспокойство перед неизвестностью, поэтому медицинская сестра должна обязательно проинформировать вновь поступившего пациента о степени жёсткости распорядка дня.

У пациентов возникают серьёзные проблемы из-за невозможности самостоятельно принимать решения в отношении собственного лечения. Иногда персонал лечебного учреждения лишает человека этой возможности, забывая, что человек в этом случае теряет чувство собственного достоинства. Например, если взрослых пациентов обязывают во время дневного отдыха находиться в кровати, особенно мужчины-руководители и женщины, привыкшие быть главой семьи, сопротивляются, чтобы решения за них принимали молодые сёстры и испытывают дискомфорт в подобных ситуациях. Таким образом, персонал часто причиняет человеку излишние, иногда вредные для его здоровья огорчения. Это нарушает привычную роль пациента в повседневной жизни и оказывает плохую услугу при последующем восстановлении в профессиональной деятельности. Если есть возможность (не ухудшается здоровье пациента, не нарушаются интересы других больных), человеку можно разрешить продолжать свою рабочую деятельность. Некоторым пациентам может потребоваться разъяснение, почему им не следует работать, находясь в лечебном учреждении. Обязательно будут пациенты, которые обрадуются временному безделью.

Посещение пациентов близкими людьми, знакомыми и друзьями чаще всего помогает сгладить чувство одиночества и заброшенности. Ф. Найтингейл в «Записках об уходе» писала, что для маленьких детей и больных идеально общество друг друга. Конечно, необходимо руководить таким общением, чтобы никто из участников не пострадал, что вполне возможно. Если есть опасения, что воздух в комнате, где находится больной, вреден для маленького ребенка, то он вреден также для больного. Разумеется, нужно исправить это в интересах обоих. Но сам вид малыша взбадривает больного человека, если они проводят вместе не слишком долгое время.

Посещение больных, как детей, так и взрослых, очень важно. Пребывание вне семьи (в лечебном учреждении) травмирует пациента. Однако не всегда члены семьи являются теми, кого очень хочет видеть пациент. В некоторых случаях пациента нужно оградить от большого числа (или нежелательных для него) посетителей. Приёмные дни и часы в лечебном учреждении могут превратиться в стресс как для посетителей, так и для пациентов и, наоборот, могут послужить средством, позволяющим свести к минимуму дискомфорт, вызванный отсутствием человека в семье.

Есть пациенты, которых нельзя посещать по тем или иным причинам. В этих случаях нужно организовать общение по телефону (если это возможно) или по почте.

Одинокому или престарелому пациенту, которого никто не посещает, может помочь медсестра, если просто найдёт время поговорить с ним, когда человек выразит желание пообщаться.

К соответствии с концепцией непрерывного улучшения качества Деминга основной задачей пятого этапа сестринского процесса является оценка качества рсатизованного плана ухода за пациентом и при необходимости его коррекция (рис. К.8). Оценка
Оценка эффективности сестринского процесс
Изучение исходов заболевания по остаточным проблемам, в том числе с использованием набора анкет, шкал, тестов
и опросников
Система внутреннего аудита:
оценка сестринского ухода пациентом и его родственниками;
удовлетворенность пациента обучением приемам самоухола:
самооценка медицинской сестрой своих действий по отношению
к данному больному
Система внешнего аудита - оценка действий медицинской сестры руководителем ц* 1 И экспертами
У
Заполнение итоговой части карты сестринского процесса и другой медицинской документации
Общая оценка деятельности и при необходимости корректировка плана
Рис. 8.8. Оценка результатов и коррекция планов сестринских вмешательств
проводится для определения степени достижения поставленных целей, поэтому предварительно следует определить:
кто будет оценивать желаемые результаты ухода;
сами цели;
условия, при которых эти цели будут достигнуты;
критерии, применяемые для оценки цели; >
« период времени, за который цели должны быть достигнуты. Для оценки качества сестринских вмешательств и ухода необходимо учитывать три элемента: структуру, процесс и результат.
Оценка структуры подразумевает оценку предпосылок ухода за пациентом (заболевания, травмы, изменения среды обитания и др.), физических: удобств, организации отделения или учреждения, в котором находится пациент, и ресурсов (человеческих и др.).
Оценка процесса означает контроль за выполнением ухода, поведением медицинской сестры по отношению к пациенту, его родственникам и другим медицинским работникам. Оценивакгг-
99
ся те действия, за которые медицинская сестра несет ответственность.
При оценке результата определяется конечное состояние пациента, эффективность сестринского ухода. Конечный результат ухода сравнивается с ожидаемым, чтобы оценить, насколько состояние пациента соответствует намеченной цели.
Основой определения степени реализации намеченного плана является соответствие критериев стандартам. Примерами критериев сестринской практики, например, являются регуляция функции мочевого пузыря или кишечника, боль, личная гигиена. Если взять критерий «личная гигиена», стандартом может быть следующее положение: «пациент чистый и сообщает, что чувствует себя уютно».
Основным методом оценки яатяется аудит (от лат. аис1Шш - слушание). Ранее понятие «аудит» означало слушание фактов и аргументов для установления правды. Однако со временем оно утратило широкое значение и стало означать проверку финансовых счетов (документов).
Сестринский аудит подразумевает сравнение практической деятельности медицинской сестры со стандартом или алгоритмом выполнения сестринских манипуляций. По традиции он проводится централизованно. Сестринский аудит включает проверку данных, записанных медицинскими сестрами в документации. Его задачами являются:
оценка работы медицинской сестры;
определение компетентности медицинской сестры;
определение путей улучшения работы в будущем, если необходимо.
Существует два метода оценки - текущий и ретроспективный. Первый проводится в процессе осуществления ухода, второй - при анализе выполненной сестринской работы.
Текущую оценку проводят на основе непосредственного наблюдения за осуществлением ухода, интервью с пациентом и его родственниками, определения компетентности медицинской сестры, аудита текущих записей в сестринской документации.
Ретроспективную оценку можно провести, организуя интервью с пациентом, его анкетирование, конференцию для персонала, аудит записей в сестринской документации после реализации плана ухода.
Компетенция медицинской сестры определяется по ее умению планировать уход, основываясь на анализе ситуации. Компетентная медицинская сестра способна устанавливать приоритеты и организовывать свою работу. Главным, хотя и не единственным, критерием компетенции является безопасность. Методом оценки компетенции является наблюдение и анкетирование или шкала для подсчета баллов.
Если за запланированный срок цель сестринского ухода не достигнута, следует выяснить причины неудачи, внести необходимые коррективы и составить новый план сестринского процес-са, начиная с первого этапа.
Контрольные вопросы
Дайте определение сестринскому процессу.
Сформулируйте цель сестринского процесса.
Перечислите этапы сестринского процесса и дайте им характеристику.
Какие документы необходимы для осуществления сестринского процесса?
Назовите преимущества внедрения сестринского процесса в практическое здравоохранение.

Сестринское вмешательство

Медсестра должна определять, какие подхо­ды к преодолению проблем предпочтительны для пациен­та и его семьи, и оценить их эффективность. Она должна постоянно работать над планами действий, исходя из си­туации в семье.

Сестринское вмешательство предусматривает следующее:

Образ жизни пациента (как заболевание может отра­зиться на профессиональной деятельности);

Стресс (если сменить место работы не представляется возможным);

Диета и контроль за массой тела;

Физические упражнения;

Вредные привычки -- курение.

Медсестра фиксирует оценки пациента и его семьи в отношении плана мероприятий и вносит в него необходимые изменения, основываясь на мнении семьи о возможности достижения ожидаемых результатов. Она обобщает работу, проделанную членами семьи.

Ознакомившись с несколькими моделями из множества существующих мы видим, что единой модели на сегодняшний день не существует.

Практикующие сестры во многих странах одновремен­но используют несколько моделей, причем выбор модели зависит от невозможности пациента удовлетворить те или иные потребности.

Осмысление уже разработанных моделей помогает выб­рать те, которые пригодны для конкретного пациента.

Модель сестринского ухода помогает акцентировать вни­мание медицинской сестры при обследовании пациента, постановки диагноза и планировании сестринского вме­шательства.

Сестринский процесс: понятия и термины".

Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов. В настоящее время оно получило широкое развитие в современной американской, а с 80-х годов -- в западноевропейских моделях сестринского дела.

Сестринский процесс -- это научный метод организации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находится пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс -- динамичный, цикличный процесс.

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплекс­ного (холистического) подхода к личности пациента.

ПЕРВЫЙ ЭТАП - СБОР ИНФОРМАЦИИ

Методами обследования являются: субъективный, объек­тивный и дополнительные методы обследования пациента для определения потребностей пациента в уходе.

1. Сбор необходимой информации:

а) субъективных данных: общих сведений о пациенте; жалоб в настоящее время -- физиологических, пси­хологических, социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с из­менением состояния здоровья;

б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положе­ние пациента в постели, состояние кожных покро­вов, температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, естественные отправления;

в) оценка психосоциальной ситуации, в которой нахо­дится пациент:

Оцениваются социально-экономические данные, оп­ределяются факторы риска, данные об окружаю­щей среде, влияющие на состояние здоровья па­циента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, религия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия рабо­ты, материальное положение;

Описывается наблюдаемое поведение, динамика эмо­циональной сферы.

2. Целью анализа собранной информации яв­ляется определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степень независимости пациента в уходе.

Почему медсестра не может воспользоваться данными врачебного осмотра, то есть почерпнуть все необходимые ей для организации ухода сведения из медицинской истории болезни? Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как врач и медсестра в своей работе преследуют различные цели.

Задача врача - установить правильный диагноз и назначить лечение. Задача медсестры - обеспечить пациенту максимальный комфорт, в пределах своей сестринской компетенции постараться облегчить его состояние. Поэтому для медсестры важны не столько причины нарушения здоровья (инфекция, опухоли, аллергия), сколько внешние проявления заболевания как результат нарушения функций организма и основная причина дискомфорта. Такими внешними проявлениями могут являться, например: одышка, кашель с мокротой, отеки и т.д.

Поскольку медсестра и врач преследуют разные цели, следовательно, и информация, которую они собирают при обследовании пациента, должна отличаться.

ВТОРОЙ ЭТАП - ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКИХ ДИАГНОЗОВ

Понятие сестринского диагноза, или сестринской проблемы, впервые появилось в США в середине 50-х гг. и было законодательно закреплено в 1973 г. В настоящее время перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает 114 единиц.

Международный совет медсестер (МСМ) разработал в1999 г. Международный классификатор сестринской практики (МКСП) -- это профессиональный информацион­ный инструмент, необходимый для стандартизации языка медсестер, создания единого информационного поля, документирования сестринс­кой практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров.

В МКСП под сестринским диагнозом пони­мают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, пред­ставляющим объект сестринских вмешательств.

Сестринский диагноз - это описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием или травмой, во многих случаях это - жалобы пациента.

Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:

Врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринс­кий -- нацелен на выявление реакций организма на свое состояние;

Врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня;

Врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский -- сестринские вме­шательства в пределах ее компетенции и практики.

Врачебный диагноз связан с возник­шими пато-физиологическими изменениями в орга­низме. Сестринский -- часто связан с представления­ми пациента о состоянии своего здоровья.

Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента. Различают физиологические, психологические, социальные и духовные диагнозы.

Сестринских диагнозов может быть несколько, 5--6, а врачебный, чаще всего, только один.

Различают явные (настоящие), потенциальные и при­оритетные сестринские диагнозы.

Оценка эффективности сестринского ухода

Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода; оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Важную роль в достоверности оценки результатов сестринского ухода играет сопоставление и анализ полученных результатов.

Организация сестринского процесса у больных с хирургическими заболеваниями (практическая часть)

В хирургическое отделение больные часто поступают на каталке в тяжелом состоянии. Сестринский персонал, оказывая помощь тяжелобольным, подвергается физическим нагрузкам.

Перемещение пациента в постели, подкладывание судна, передвижение носилок, каталок, а иногда и тяжелой аппаратуры может привести в конечном итоге и к повреждению позвоночника.

Наибольшей физической нагрузке подвергается сестра при перемещении пациента с носилок на кровать. В связи с этим никогда не следует выполнять эту манипуляцию одному. Прежде чем куда-либо перемещать пациента, задайте несколько вопросов, чтобы убедиться, насколько он сможет вам помогать.

Пациент должен знать весь ход предстоящей манипуляции.

Одной из важнейших задач ухода за пациентами является создание и обеспечение в отделении лечебно-охранительного режима. В основе этого режима лежит устранение или ограничение воздействия на организм пациента различных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение такого режима входит в обязанности всего медицинского персонала отделения.

Во всей хирургической работе требуется соблюдение золотого правила асептики, которое формулируется так: все, что происходит в соприкосновение с раной, должно быть свободным от бактерий, т.е. стерильно.

Проблема внутрибольничной инфекции в стационаре.

Сестринский персонал должен знать о проблеме внутрибольничных инфекций, их влияния на течение заболевания, смертность.

Наиболее восприимчивыми к внутрибольничной инфекции являются пациенты хирургических отделений. Наибольший риск развития внутрибольничной инфекции наблюдается у пациента, страдающего тяжелым хроническим заболеванием, длительно находящегося в стационаре и имеющего самый прямой контакт с разными сотрудниками лечебного учреждения.

Не редко встречаются постинъекционные осложнения - инфильтрат и абсцесс. Причем причиной абсцессов являются:

• 1 загрязненные (инфицированные) руками сестринского персонала шприцы и иглы.
• 2 загрязненные (инфицированные) лекарственные растворы (инфицирование происходит при введении иглы через загрязненную пробку флакона).
• 3 нарушение правил обработки рук персонала и кожи пациента в области места инъекции.
• 4 недостаточная длина иглы для внутримышечной инъекции.

В связи с тем, что руки персонала очень часто являются переносчиком инфекции, очень важно уметь мыть руки и относиться к этому с должной ответственностью.

Пациентов с хирургическими заболеваниями беспокоят боль, стресс, диспептические нарушения, расстройства функций кишечника, суженные способности к самообслуживанию и недостаток общения. Постоянное присутствие рядом с больным медсестры приводит к тому, что медсестра становится основным связующим звеном между пациентом и внешним миром. Медсестра видит, что приходится испытывать пациентам и их семьям, и вносит в уход за больными сочувственное понимание.

Главная задача медсестры заключается в том, чтобы облегчить боль и страдания пациента, помочь в выздоровлении, в восстановлении нормальной жизнедеятельности.

Способность к выполнению основных элементов самообслуживания у пациента с хирургической патологией сильно ограничена. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания становится первым шагом к реабилитации.

В процессе ухода важно помнить не только об основных потребностях человека в питье, еде, сне и т.п., но и о потребностях конкретного пациента - его привычках, интересах, ритме его жизни до начала болезни. Сестринский процесс позволяет грамотно, квалифицированно и профессионально решить как настоящие, так и потенциальные проблемы пациента, связанные с его здоровьем.

Компонентами сестринского процесса является сестринское обследование, постановка сестринского диагноза (определение потребностей и выявление проблем), планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей и решение проблем), выполнение плана сестринских вмешательств и оценка полученных результатов.

Цель обследования пациента заключается в том, чтобы собрать, оценить и обобщить полученную информацию. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Источником информации становится в первую очередь сам пациент, который излагает собственные предположения о состоянии своего здоровья. Источниками информации могут быть также члены семьи больного, его коллеги, друзья.

Как только медсестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается следующий этап сестринского процесса - постановка сестринского диагноза Швыявление проблем пациента).

В отличие от врачебного сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т.п.). Сестринский диагноз может изменяться ежедневно и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Сестринский диагноз предполагает сестринское лечение в пределах компетенции медсестры.

Например, под наблюдением находится 36 летний пациент с язвенной болезнью желудка. В данное время его беспокоят боль, стрессовое состояние, тошнота, слабость, плохой аппетит и сон, дефицит общения. Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. У нашего пациента, который находится на строгом постельном режиме, потенциальными проблемами являются раздражительность, похудание, снижение тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры).

Для успешного разрешения проблем пациента медсестре необходимо их разделить на существующие и потенциальные.

Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медсестра, это болевой синдром и стресс - первичные проблемы. Тошнота, снижение аппетита, плохой сон, дефицит общения - вторичные проблемы.

Из потенциальных проблем первичными, т.е. теми, на которые надо обратить внимание в первую очередь, является вероятность похудания и нерегулярное опорожнение кишечника. Вторичные проблемы - раздражительность, снижение тонуса мышц.

По каждой проблеме медсестра помечает себе план действий.

• 1. Решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, дать антацидные препараты, снять стрессовое состояние с помощью беседы, седативных средств, научить пациента максимально себя обслуживать, т.е. помочь ему адаптироваться к состоянию, чаще разговаривать с пациентом.
• 2. Решение потенциальных проблем: установить щадящую диету, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом лечебной физкультурой, проводить массаж мышц спины и конечностей, обучить членов семьи уходу за больными.

Потребность пациента в помощи может быть временной или постоянной. Возможно возникновение потребности в реабилитации. Временная помощь рассчитана на короткое время, когда существует ограничение самообслуживания при обострениях заболеваний, после хирургических вмешательств и т.д. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - после реконструктивных оперативных вмешательств на пищеводе, желудке и кишечнике и т.д.

Важную роль в уходе за пациентами с хирургическими заболеваниями играют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем со здоровьем.