Аспириновая бронхиальная астма и ее причины. Все об аспириновой астме

Для цитирования: Княжеская Н.П. АСПИРИНОВАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА // РМЖ. 1998. №23. С. 2

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты. При наличии предрасположенности это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.

Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая частично или полностью обратима (спонтанно или под влиянием лечения).
Термин "аспириновая астма" (АА) обозначает определенный клинико-патогенетический вариант, когда одним из бронхоконстрикторных факторов у больного являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

История вопроса

Аспирин внедрен в клиническую практику в 1899 г. как анальгезирующее и жаропонижающее средство. И уже в 1903 г. Dr. Franke (Германия) описал у себя аллергическую реакцию на прием аспирина в виде ларингоспазма и шока. В 1905 г.
Barnett описал и опубликовал два случая затрудненного дыхания на фоне приема аспирина. В 1919 г. Francis выявил зависимость между полипозным ринитом и гиперчувствительностью к аспирину. В 1922 г. Widal впервые установил зависимость между непереносимостью аспирина, полипозным ринитом и бронхиальной астмой.
В 1968 г. Samter и Beers снова описали этот симптомокомплекс, который назвали "аспириновой триадой". С этого времени стало известно много нового об эпидемиологии, клинических проявлениях и патофизиологии непереносимости аспирина и других НПВП у больных бронхиальной астмой. Ключевым является ворос о том, почему только у части больных бронхиальной астмой наблюдается непереносимость НПВП. Открытие цистенил-лейкотриенов и их участие в патогенезе бронхиальной астмы во многом объясняет патогенез аспириновой триады.

Клиническая картина

Термин "аспириновая астма" используется для обозначения клинической ситуации, когда одним из бронхоконстрикторных факторов у больного являются НПВП, в том числе и ацетилсалициловая кислота. АА, как правило, складывается из триады симптомов: полипозный риносинусит, приступы удушья и непереносимость НПВП . Нередко АА сочетается с атопической, однако может наблюдаться и как изолированная форма заболевания. АА характеризуется тяжелым упорным течением. Больные АА довольно часто попадают в реанимационные отделения - по данным ряда авторов, чаще, чем больные с другими клинико-патологическими вариантами бронхиальной астмы.
Течение риносинусита у данной категории больных бронхиальной астмой имеет свои особенности. Наиболее часто АА дебютирует длительным ринитом, который у 20-25% больных постепенно переходит в полипозную риносинусопатию.
Аспириновая риносинусопатия проявляется ринореей, заложенностью носа, отсутствием восприятия запахов, болью в проекции придаточных пазух носа, головной болью. Около половины больных полипозным риносинуситом со временем начинают реагировать удушьем на прием НСПВП. Нередко первые приступы удушья у данной категории больных возникают после хирургических вмешательств, например полипэктомий, радикальных операций на придаточных пазухах носа и др. В отдельных случаях полипозом поражаются и другие слизистые - желудка, мочеполовой системы. Иногда первому приступу удушья предшествуют годы непрерывно рецидивирующего хронического ринита, при котором не удается обнаружить экзоаллергены.
Назальные симптомы, как правило, резко выражены и плохо поддаются терапии. Обычно используются топические, а иногда и системные глюкокортикостероиды, но они часто недостаточно эффективны, и больным регулярно проводится хирургическое лечение.
Больные АА не переносят аспирин и другие НПВП, и эта непереносимость проявляется покраснением лица, потерей сознания, приступами удушья, кашля, ринита и конъюнктивита, уртикарными высыпаниями, отеком Квинке, подъемом температуры, диареей, болью в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой. Наиболее тяжелыми проявлениями реакции на аспирин являются астматический статус, остановка дыхания и шок.

Эпидемиология

Нет убедительных данных о наследственной предрасположенности к АА, однако исследования в этой области проводятся, так как имеются наблюдения нескольких семей, в которых бронхиальная астма сочетается с непереносимостью аспирина. Заболевание возникает в возрасте от 30 до 50 лет, чаще болеют женщины.
Больные АА составляет 9 - 22% всех больных бронхиальной астмой.

Патогенез

Клетки, участвующие в воспалении и находящиеся в дыхательных путях, вырабатывают различные медиаторы, которые оказывают непосредственное воздействие на гладкие мышцы бронхов, сосуды и секретирующие слизь клетки, а также посылают "сигналы" другим клеткам, тем самым привлекая и активируя их. Среди различных медиаторов, вызывающих сокращение гладких мышц бронхов, наиболее важное значение имеют цистеиновые лейкотриены. Эти вещества могут оказывать и другие существенные воздействия, например, вызывать отек, гиперреактивность бронхов и изменять секрецию слизи.
Так называемые медленно реагирующие субстанции (МРС-А) были открыты Felberg и Kellaway в 1938 г., когда эти исследователи ввели яд кобры в легкие морских свинок и показали, что при этом наблюдается не связанный с действием гистамина спазм бронхов, который возникал медленнее и продолжался более дллительно. Хотя еще в 1960-х годах Brockehurst и соавт. сделали вывод о том, что вещество МРС-А является исключительно важным медиатором аллергии, Smuelsson и его коллегам, установившим структуру МРС-А, пришлось дождаться проявления более качественных аналитических методов. После того как выяснилось, что на самом деле МРС-А является лейкотриеном, были предприняты значительные усилия, направленные на уточнение биологических свойств лейкотриенов и разработку лекарственных препаратов, являющихся их антагонистами и ингибиторами синтеза.
Лейкотриены синтезируются из арахидоновой кислоты, которая высвобождается при иммунологической или неиммунологической стимуляции различных клеток, участвующих в воспалении. Арахидоновая кислота может подвергаться дальнейшим метаболическим превращениям как с помощью циклооксигеназной системы (с образованием простагландинов и тромбоксанов), так и с помощью системы ферментов 5-липоксигеназы (с образованием лейкотриенов). Для функционирования 5-липоксигеназ требуется связанный с мембраной белок, называемый 5-липоксигеназактивирующим белком. Первоначально предполагалось, что этот фермент необходим для связывания с энзимами 5-липоксигеназы, однако теперь считается, что он, по-видимому, является контактным белком для арахидоновой кислоты.
Как только 5-липоксигеназа превратит арахидоновую кислоту в лейкотриены, она разрушается и инактивируется. Естественным промежуточным продуктом в ходе функционирования ферментной системы 5-липоксигеназы является лейкотриен А4 (ЛТА4) - нестабильный эпоксид, который затем, соединяясь с водой, может превращаться неэнтиматическим путем в дигидроксикислый лейкотриен В4 (ЛТВ4) или, соединяясь с глутатионом, - в цистеиновый лейкотриен С4 (ЛТС4). Далее ЛТС4 с помощью гамма-глютамилтранферазы превращается в ЛТД4 и затем с помощью дипептидаз - в ЛТЕ4. ЛТЕ4 подвергается дальнешим метаболическим превращениям. У человека, однако, небольшая, но постоянная часть ЛТЕ4 экскретируется в неизменном виде с мочой. Это наблюдение оказалось весьма полезным для осуществления контроля за процессом выработки лейкотриенов при бронхиальной астме и других заболеваниях.
Соотношение между ЛТВ4 и цистеиновыми лейкотриенами колеблется от клетки к клетке. Синтезировать ЛТС4 способны эозинофилы, базофилы, тучные клетки и альвеолярные макрофаги: нейтрофилы синтезируют преимущественно ЛТВ4.
Рецепторы для ЛТВ4 и для цистеиновых лейкотриенов различны. Основное действие ЛТВ4, по-видимому, состоит в привлечении и активации клеток, участвующих в воспалении, в первую очередь нейтрофилов и эозинофилов. ЛТВ4, как считается, играет важную роль в развитии гнойного воспаления, возможно, он также имеет существенное значение в развитии воспалительных заболеваний, в том числе ревматоидного артрита.
Однако его роль в патогенезе бронхиальной астмы вызывает сомнение и остается неясной. Показано, что антагонисты рецепторов к ЛТВ4 не оказывают влияния на нарушения функции дыхания, возникающие во время ранней отсроченной реакции больных бронхиальной астмой на "провокацию" антигеном.
В патогенезе АА в настоящее время ключевая роль отодится нарушению метаболизма арахидоновой кислоты. В нем принимают участие три группы ферментов циклоксигеназы (ЦО), липоксигеназы (ЛО) и моноксигеназы. Продуктами 5-липоксигеназного пути расщепления арахидоновой кислоты являются лейкотриены ЛТС4, ЛТД4 и ЛТЕ4, которые считаются наиболее мощными бронхоконстрикторами (в совокупности они составляют медленно реагирующую субстанцию анафилаксии). ЛТС4, ЛТД4 и ЛТЕ4 играют ключевую роль в воспалительной реакции при бронхиальной астме. Они не только являются бронхоконстрикторами, но и увеличивают сосудистую проницаемость, усиливая отек слизистой бронхов, вызывают повышенную секрецию слизи бронхиальными железами с нарушением клиренса бронхиального содержимого. Конкретный биохимический дефект у больных АА до настоящего времени не обнаружен, однако известно, что при приеме аспирина или других НПВП, являющихся ингибиторами ЦО, происходит "переключение" метаболизма арахидоновой кислоты преимущественно на липоксигеназный путь. Установлено также, что интенсивность приступа удушья, вызванного приемом НПВП, в значительной степени обусловлена выраженностью циклоксигеназного действия данного препарата.
Подчеркивая роль цистенил-лейкотриенов в патогенезе АА, следует отметить повышенное содержание ЛТЕ4 (приблизительно в 3-6 раз) в моче и ЛТС4 в назальном секрете в сравнении с другими вариантами бронхиальной астмы. Провокация аспирином резко повышает количество ЛТЕ4 и ЛТС4 в моче, назальном секрете и в бронхиальном лаваже.
Представляет также большой интерес тромбоцитарная теория развития АА. Было обнаружено, что тромбоциты больных АА в отличие от тромбоцитов здоровых активируются in vitro под действием НПВП, что проявляется увеличением хемилюминесценции и дегрануляции клеток с выбросом цитотоксических и провоспалительных медиаторов. Другие же клетки периферической крови не активировались под действием НПВП in vitro. Как известно, блокада ЦО, вызванная НПВП, приводит к угнетению продукции простагландина (ПГ) Н2. Авторы тромбоцитарной теории предполагают, что снижение уровня данного ПГ играет важную роль в активации тромбоцитов у больных АА.
В подавляющем большинстве работ не было выявлено участие реагинового механизма в развитии аспиринового удушья. Имеются лишь единичные сообщения об обнаружении специфических lgE-антител к дериватам аспирина.

Диагностика

Важное значение в постановке диагноза АА имеют данные анамнеза о реакции больного на прием обезболивающих или жаропонижающих препаратов. У части пациентов могут быть четкие указания на развитие приступа удушья после применения НПВП. Отсутствие у ряда больных АА указаний на непереносимость НПВП, как правило, обусловлено слуедующими причинами: относительно низкой степенью гиперчувствительности к препаратам с антициклоксигеназным действием, одновременным приемом медикаментов, нейтрализующих бронхоконстрикторное действие НСПВП, например антигистаминных, симпатомиметических средств, препаратов теофиллина, замедленной реакцией больного на НПВП, редким приемом НПВП.
Однако определенная часть больных АА не принимает НПВП, и приступы удушья у них могут быть связаны с употреблением в пищу природных салицилатов, а также консервированных с использованием ацетилсалициловой кислоты продуктов. Следует отметить, что значительная часть больных не осведомлена о том, что различные НПВП входят в состав таких часто используемых комбинированных препаратов, как цитрамон, пенталгин, седалгин, баралгин и др.
Важно задать больному бронхиальной астмой вопрос об эффективности применения теофедрина для купирования приступа удушья. Больные АА обычно указывают на неэффективность теофедрина, либо отмечаеют его двухстадийное действие: вначале наступает некоторое уменьшение бронхоспазма, а затем бронхоспазм вновь нарастает из-за присутствия в теофедрине амидопирина и фенацетина.
Интенсивность реакции на НПВП зависит от степени чувствительности больного к препарату, она также тесно коррелирует с антициклоксигеназной активностью данного препарата. По данным ряда авторов, наибольшую ингибиторную активность в отношении ЦО среди НПВП проявляет индометацин. Чем сильнее антициклоксигеназное действие НПВП, тем интенсивнее симптомы непереносимости данной группы препаратов. Интенсивность реакции также коррелирует с дозой принятого медикамента. Важную роль играет и способ применения НПВП. При ингаляционном, внутривенном или внутримышечном введении интенсивность реакции обычно максимальная.
Таким образом, в постановке диагноза АА большая роль отводится сбору анамнеза и анализу клинических проявлений болезни.
Для подтверждения диагноза АА в настоящее время могут применяться провокационные тесты in vivo или же in vitro.
При выполнении провокационного теста in vivo используют или прием аспирина внутрь, или ингалируют в нарастающих концентрациях водорастворимый аспирин - лизин-аспирин с последующим мониторированием показателей бронхиальной проходимости. В связи с возможностью развития приступа удушья данное исследование может проводиться только специалистом. Необходимы оснащение и наличие обученного персонала, готового оказать экстренную помощь при развитии бронхоспазма. Показанием для провокационного теста с аспирином является необходимость уточнения клинико-патогенетического варианта астмы. К провокационному тесту допускаются больные, у которых объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1 ) составляет не менее 65-70 % от должных величин. Помимо низких показателей функции внешнего дыхания противопоказаниями к провокационным тестам являются также необходимость частого приема симпатомиметиков, деменция, беременность и выраженная кровоточивость. Антигистаминные препараты снижают чувствительность больного к аспирину, поэтому их отменяют не менее чем за 48 ч до начала теста. Симпатомиметики и препараты теофиллина отменяют в зависимости от их фармакокинетических свойств, например, сальметерол следует отменить не менее чем за 24 ч до начала теста.
В настоящее время разрабатывается методика лабораторной диагностики АА, основанная на определении ЛТЕ4 в моче и ЛТС4 в назальном лаваже.
Следует отметить, что при проведении провокационных тестов с лизин-аспирином у больных АА резко повышается содержание ЛТЕ4 в моче и ЛТС4 в назальном лаваже.
По-видимому, в ближайшее время будут рекомендованы определенные стандарты в диагностике данного варианта бронхиальной астмы.

Лечение

В настоящее время в лечении бронхиальной астмы, в том числе и аспириновой, основная роль отводится длительному приему противоастматических противовоспалительных лекарств. Для подбора адекватной противовоспалительной терапии важно определить тяжесть течения бронхиальной астмы. Ни один тест не позволяет точно классифицировать степень тяжести бронхиальной астмы, однако комбинированная оценка симптомов и показателей функции внешнего дыхания дает представление о тяжести заболевания. Было показано, что оценка течения бронхиальной астмы, основанная на клинических проявлениях болезни, связана с показателями степени воспаления дыхательных путей.
В зависимости от уровня обструкции и степени ее обратимости астму по степени тяжести подразделяют на интермиттирующую, легкую персистирующую (хронического течения), средней тяжести (умеренную) и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют "ступенчатый" подход, при котором интенсивность терапии повышается по мере увеличения степени тяжести астмы. Наиболее часто используемыми препаратами вне обострения бронхиальной астмы являются ингаляционные кортикостероиды, доза которых зависит от степени тяжести астмы, недокромил-натрий и кромогликат натрия, теофиллины длительного действия и пролонгированные симпатомиметики.
Обычно больным АА необходимы высокие поддерживающие дозы ингаляционных кортикостероидов: назальные симптомы также требуют длительного лечения топическими стероидами. В данной группе больных часто приходится прибегать к назначению системных стероидов, поэтому разрабатываются различные патогенетические подходы к терапии АА.
Одним из патогенетических методов лечения АА является проведение десенситизации аспирином . Метод основан на феномене развития толерантности больного АА к повторному воздействию НПВП в период 24-72 ч после удушья, вызванного приемом НПВП. Stevenson показал, что десенситизация аспирином позволяет контролировать симптомы риносинусита и бронхиальной астмы. Десенситизацию аспирином проводят также больным при необходимости назначать НПВП по поводу других заболеваний (ИБС, ревматические болезни и др.). Десенситизация проводится по различным схемам, которые подбираются индивидуально, в стационаре и только врачом, владеющим данной методикой. Десенситизацию начинают с дозы 5-10 мг и доводят ее до650 мг и выше, поддерживающие дозы составляют 325-650 мг/сут.
Противопс сазанием к проведению десенситизаци i аспирином являются обострение бронх 1альной астмы, кровоточивость, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелые заболевания печени и почек, беременность.
Исследования последних лет показали, что мехнизм десенситизации связан с нечувствительностью рецепторов воздухоносных путей к биологическим эффек- там лейкотриенов. Поэтому в настоящее время в терапии больных АА большое значение придается антагонистам лейкотриеновых рецепторов . Доказана клиническая эффективность препаратов сингуляр монтелукаст и зафирлукаст в терапии больных АА.
В проведенных исследованиях добавление антагонистов лейкотриенов к терапии бронхиальной астмы приводит к выраженному в сравнении с плацебо возрастанию ОФВ 1 улучшению показателей пиковой скорости выдоха в утренние и вечерние часы, уменьшению ночных приступов удушья. Показан также хороший эффект антагонистов лейкотриенов при использовании в комбинации со стероидами и /или пероральными стероидами.
Таким образом, в настоящее время мы можем сказать, что появился класс препаратов, которые влияют на патогенетическое звено АА и дают выраженный клинический эффект.

Литература:

1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Приложение к журналу "Пульмонология". - М., 1996:196.
2. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М., 1997.
3. Bousquet J, et al. Eosinophilic inflammation in asthma. NEnglJMed 1990; 32"3:1033- 89.
4. British Thoracic Sosiety, et al. Guidelines on the management of asthma. Thorax 1993;48 (2 suppl):SI-S24.
5. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma, in Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology. Immunology, and Treatment. London Academic press, 1993; pp 3-25.
6. Holgate S., Dahlen S-E. SRS-A to Leukotrienes, 1997.
7. Stevenson DD. Desensitization of aspirin - sensitive astmatics: a theraputic alternative? J Asthma 1983;20 (Suppl l):31-8.

Бронхиальная астма, вызываемая гиперчувствительностью бронхов к различным раздражителям, довольно распространенное заболевание у детей и взрослых.

Изобретенный в начале 20 века аспирин, стал новой причиной возникающего удушья и дал название одной из форм этого заболевания – аспириновой астме.

Аспириновая астма: что это такое?

Бронхиальная – состояние затрудненного дыхания, вызванное спазмом бронхов, в результате приема определенной группы лекарств (аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты – ибупрофен, диклофенак, индометацин, кетопрофен и др.).

Появлению одышки также могут способствовать салицилаты, содержащиеся в вишне, черносливе, абрикосах, яблоках, помидорах, огурцах, грейпфруте, дыне, малине, землянике и др. Бронхоспазм могут спровоцировать коллбасные и консервированные изделия, пищевые добавки.

Аспириновая астма – не аллергическое заболевание, поскольку удушье вызывает не аллерген , а изменения в образовании метаболитов арахидоновой кислоты по причине приема НПВП.

В результате в избыточном количестве образуются активные вещества, вызывающие воспаление, и на этом фоне возникает бронхоспазм. Поэтому аспириновая астма считается респираторной псевдоаллергией.

Еще одной причной бронхоспазма считается повышение тромбоцитов при приеме НПВП. В результате усиленно выделяются вещества (тромбоксан и серотонин), вызывающие спазмирование дыхательных путей.

По степени проявления симптомов существуют следующие виды аспириновой астмы:

• интермиттирующая – болезнь проявляет себя не чаще 1 раза за неделю, при этом ночью – не более 2 раз в месяц;
• персистирующая легкого течения – появление дневных симптомов больше 1 раза в неделю, не превышая 1 раза днем, ночных – более 2 раз за месяц. Двигательная активность пациента снижается во время удушья;
• персистирующая среднетяжелая – характеризуется ежедневными приступами, ночью – чаще, чем 1 раз в неделю. Значительно снижается двигательная активность;
• Персистирующая тяжелого течения – дневные симптомы носят постоянный характер, частые ночные обострения. Двигательная активность минимальна.

Внимание! Не стоит думать, что интермиттирующая степень – легкая, и аспириновая астма в этом случае не нуждается в лечении.

Довольно часто это заболевание имеет тяжелое и затяжное течение, возможны опасные осложнения в виде астматического статуса, поэтому лечение и поддерживающая терапия обязательны.

Ведущий способ диагностики бронхиальной астмы – изучение функции внешнего дыхания. К этому рекомендуется применить дополнительный тест на сверхчувствительность к аспирину. Делается это по причине того, что у 30% больных бронхиальной астмой – аспириновая форма болезни. Суть теста в оценке проходимости дыхательных путей с пробой разных доз аспирина. Если организм не реагирует на 650 мг препарата, это значит, что пациент не имеет к нему сверхчувствительности. Проводятся также анализы крови на выявление реакции к данному препарату.

Симптомы

Это заболевание может проявляться следующими формами:

• «чистая» аспириновая астма;
• аспириновая триада;
• сочетание аспириновой и атопической астмы.

Развитию болезни способствует хронический риносинусит, сопровождающийся выделениями из носа, заложенностью, болезненностью пазух. У половины страдающих полипозным риносинуситом наблюдаются приступы удушья в ответ на прием НПВП.

Дебют болезни часто начинается после инфекционных заболеваний на фоне приема лекарств из этой группы. Реакция развивается через определенное время после приема НПВП: в течение часа, если была принята таблетка, и быстрее, если препарат вводился с помощью инъекций или ингаляций. Больного беспокоят обильные носовые выделения, кашель, краснота глаз, лица и верха грудины, слезоточивость и одышка с затрудненным выдохом. Могут присутствовать тошнота, рвота, обморочное состояние.

«Чистая» аспириновая астма характеризуется более благоприятной картиной заболевания. Из симптомов присутствует только удушье как реакция на прием НПВП, иные признаки не наблюдаются.

При аспириновой триаде характерен комплекс проявлений:

• риносинусит (заложенность носа, головная боль, упорный насморк);
• проявление непереносимости препаратов из указанной группы (красные пятна на лице, чихание, слезоточивость и обильные носовые выделения);
• приступ экспираторной одышки (с затрудненным выдохом) разной степени интенсивности, слышны хрипы, больной сидит, опираясь на руки, мышцы грудной клетки напряжены. Характерно прогрессирование заболевания вплоть до астматического статуса, остановки дыхания.

При сочетании аспириновой и атопической астмы возможно присоединение признаков аллергии и на иные раздражители (пыль, шерсть и т. д.). В таком случае к аспириновой триаде добавляются сыпь, волдыри, дерматит, экзема.

Симптомы у взрослых

Бронхиальная аспириновая астма более характерна для взрослых, чем для детей . У женщин она встречается вдвое чаще, чем у мужчин. Общие симптомы для всех одинаковы, но у взрослых есть своя особенность симптоматики, которая заключается в нарушении работы эндокринной и имунной системы. Это первый признак проявления аспириновой астмы.

Женщины при этом наблюдают сбои в менструальном цикле, возможно невынашивание беременности и ранний климакс. У каждого шестого человека, страдающего этим недугом, выявляют заболевания щитовидной железы.

Лечение

Лечение этого заболевания проводится по стандартной схеме для всех пациентов с бронхиальной астмой. Однако в данном случае существует дополнение – отказ от аспирина и препаратов НПВП.

Важно! В профилактических целях для исключения приступа больным рекомендуется соблюдать диету с отказом от продуктов с салицилатами.

Желательно избегать употребления консервов, колбасных изделий, пищевых красителей, особенно тартразина (присутствует в состав многих желтых конфет, крема, кексов, пирожных), усилителей вкуса, пива, многих фруктов и овощей, содержащих эти вещества.

Из медикаментозного лечения врачи стараются обойтись применением ингаляционных форм препаратов, назначая пациенту индивидуальную дозу, соответствующую степени заболевания.

Стандартная терапия включает:

• ингаляционные кортикостероиды – будесонид, беклометазона дипропионат и т. д. ;
• ингаляционные b2-агонисты с долговоременным действием – формотерол, сальметерол;
• антилейкотриеновые препараты – монтилукаст (широко используется в лечении у детей), зафирлукаст, зилеутон, пранлукаст;
• метилксантины – теофиллин, эуфиллин;
• назальные глюкокортикостероиды – с целью лечения ринита (назонекс, альдецин и т. д.).

При полипозном риносинусите возможно применение хирургических манипуляций- удаление полипов.

Если пациент по показаниям не может отказаться от приема аспирина и НПВП или заменить их другим препаратом (например, парацетамолом) проводится десенситизация. Суть ее в невосприичивости организма к повторным дозам НПВП после удушья в результате первого приема препарата, эффект длится 1-2,5 суток.

Пациенту при этом разрабатывают специальную схему приема, начиная с минимальных доз и постепенно доводя до 650 мг в сутки. Далее сохраняют поддерживающую терапию аспирином и доводят бронхиальную астму до ремиссии. Десенситизация осуществляется строго под врачебным контролем.

При обострении дополнительно применяются:

• ингаляционные b2-агонисты быстрого эффекта (сальбутамол, фенотерол);
• антихолинергические средства – ипратропия бромид;
• пероральный прием глюкокортикостероидов и в виде инъекций;
• кислородотерапия.

Цель в лечении бронхиальной астмы – достичь стойкой и долговременной ремиссии, но даже в это время пациент нуждается в периодическом контроле дыхательной функции и, как правило, в поддерживающей базисной терапии. У человека, склонного к проявлениям этой болезни, с собой всегда должны быть препараты экстренной помощи (ингалятор быстрого действия), близкие люди должны быть информированы о мерах и правилах поведения во время приступа.

Видео от Школы доктора Комаровского

Очень интересное и познавательное видео о бронхиальной астме:

Своевременная и правильно подобранная терапия помогает пациенту вернуться к обычной жизни, а профилактика значительно снижает риск повторения заболевания.

Бронхиальная астма – это болезнь, которая отравляет жизнь многим людям.

В основе ее патогенеза лежит хронический воспалительный процесс в бронхах и , обусловленные повышенной чувствительностью организма к определенным веществам.

Аспириновая астма не имеет ничего общего с известными всем таблетками и является одной из множества разновидностей данной патологии – в данном случае ключевым фактором возникновения обострения являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). По данным статистики в разных странах этой болезнью страдают около 10-20% всех астматиков.

Определение заболевания и его классификация

Аспириновая астма – это разновидность бронхиальной астмы, которая относится к эндогенному, либо смешанному типу. Бронхоспазм в данном случае провоцируют НПВС. Для патологии характерна типичная триада синдромов — гиперчувствительность к нестероидным противовоспалительным средствам, хронический полипозный риносинусит и внезапные приступы одышки и удушья. Совокупность данных симптомов и синдромов именуется триадой Фернана-Видаля.

Зачастую болезнь протекает тяжело, с частыми обострениями, плохо поддается лечению с помощью ингаляционных бронхолитиков. Также постановка диагноза может затрудняться вследствие того, что эта патология не всегда проявляется сразу же всей триадой симптомов. На практике часто регистрируются случаи, когда заболевание во взрослом возрасте становится следствием детской и юношеской атопической астмы.

Классификация по степени тяжести

В зависимости от интенсивности клинических проявлений выделяют несколько степеней тяжести данной болезни. Среди них:

1. Интермиттирующая форма. Характеризуется довольно-таки редкими обострениями (не чаще 1 раза в 2 недели), при этом проявления почти не беспокоят больного. Именно по этой причине пациенты достаточно редко обращаются в лечебные учреждения, когда болезнь находится на этой стадии.
2. Среднетяжелая персистирующая форма. Для средней тяжести характерны редкие дневные приступы (до 1 раза в 7 дней). Иногда начинают появляться ночные приступы, которые больные характеризуют, как более длительные и тяжелые.
3. Тяжелая персистирующая форма. При этом типе можно наблюдать ежедневные дневные и еженедельные ночные приступы заболевания. Тяжелая форма болезни сказывается на физической активности больного, а также на его качестве жизни.
4. Крайне тяжелая персистирующая форма . Характерны постоянные приступы, как в дневное, так и в ночное время. Они очень тяжелые и затяжные, не всегда купируются с помощью карманного ингалятора. Находясь на этой стадии, пациент требует срочной госпитализации и неотложной медицинской помощи. Если этого не сделать вовремя, возможно развитие астматического статуса (череда некупированных приступов), что может привести к летальному исходу.

Статистика показывает, что лечение намного более эффективно, если начато на 1-2 стадии патологии. Поэтому при появлении симптомов заболевания, нужно немедленно обратиться к врачу. К тому же, чем раньше выявлена патология, тем больше шанс избежать осложнений в дальнейшем.

Эпидемиология

На сегодняшний день нет достоверных данных по поводу наследования данного заболевания и наследственного характера течения этой патологии.

Однако во врачебной практике зарегистрированы несколько случаев, когда в 2-3 поколениях одной семьи встречались случаи астмы, комбинированные с непереносимостью НПВС (в некоторых семьях они наследовались по аутосомно-рецесивному способу, а в некоторых — по аутосомно-доминантному, но никогда не зависели от пола).

На практике этот недуг чаще наблюдается у женщин, особенно в зрелом возрасте (после 40 лет).

Как и все остальные аллергические заболевания, она характеризуется тем, что предрасположенность (а именно некоторые особенности иммунной системы и обмена жирных кислот) могут передаться по наследству.

Однако для развития этой болезни необходим не только факт наличия этой патологии у родителей, но и множество других факторов, которые ведут к сенсибилизации (повышенной чувствительности) организма. К таким факторам можно отнести нездоровый образ жизни, злоупотребление НПВС, плохую экологическую обстановку.

Почему развивается данная патология

Провоцирующим фактором, который запускает в организме процессы, приводящие к возникновению приступа данной болезни, является нестероидный противовоспалительный препарат. Несмотря на то, что болезнь названа по наименованию самого старого НПВС – аспирина, практически в 100% случаев наблюдается перекрестная аллергия и на другие лекарственные препараты этой группы.

Нужно отметить также то, что интенсивность проявления патологии зависит не только от дозы введенного вещества, но и от индивидуальной чувствительности человека.

В отличие от типичной или атопической бронхиальной астмы, в данном случае основную роль в патогенезе болезни играет не аллергический компонент. Спазм бронхов обусловлен тем, что НПВС влияют на обмен арахидоновой кислоты (нередко именно это свойство метаболизма передается по наследству).

В результате этого в организме накапливается огромное количество специфических медиаторов, участвующих в воспалении, а именно цистеиниловых лейкотриенов.

Это соединение провоцирует отек слизистой оболочки, местное расширение сосудов, спазм бронхиол и избыточную секрецию слизи – это и есть причина клинических проявлений данного заболевания. Также выделяются и другие химические соединения, которые еще больше усугубляют состояние дыхательной системы — простагландины F2a, серотонин и тромбоксан.

Однако вызывать бронхоспазм могут не только нестероидные противовоспалительные препараты. Иногда это происходит вследствие употребления в пищу естественных салицилатов (например, апельсинов, малины, огурцов, перца, куркумы, ).

Симптомы заболевания, клиническая картина и особенности течения

Клиническая картина зависит от того, в какой форме протекает данная патология. На сегодняшний день выделяют три основных типа течения недуга:

• «чистая» аспириновая астма;
• аспириновая триада;
• сочетание непереносимости НПВС и атопической формы болезни.

Как правило, признаки проявляются через 30-90 минут после приема НПВС на фоне нетяжелой бактериальной или вирусной инфекции.

К симптомам «чистой» относятся:

• удушье;
• одышка;
• беспокойство;
• тахикардия (повышенная частота сердечных сокращений);
• сухой кашель;
• хрипы;
• выделение небольшого количества прозрачной мокроты.

Обычно состояние пациента оценивается как «средней тяжести», расстройств со стороны других систем не наблюдается.

Клиническая картина аспириновой триады включает в себя:

• сильную головную боль;
• заложенность носа;
• слизисто-гнойные выделения из носа;
• чихание;
• повышенное слезотечение;
• прогрессирующую одышку с развитием удушья.

Как правило, состояние тяжелое и требует неотложной помощи в условиях стационара.

Обычно перед первым приступом этого заболевания наблюдается длительное течение синусита, которое плохо поддается коррекции и терапию, зачастую лечится с применением интраназальных глюкокортикостероидов. Но даже длительное и упорное лечение может не дать нужного результата — тогда проводятся радикальные оперативные вмешательства на околоносовых пазухах.

При проявлениях недуга в сочетании с атопической формой болезни к вышеописанным симптомам присоединяются типичные признаки аллергических реакций, а именно:

• атопический дерматит;
• крапивница;
• экзема.

Данное состояние требует введения гормональных средств, а именно глюкокортикостероидов.

Наиболее тяжелыми состояниями, которые опасны для жизни, является астматический статус, дыхательная недостаточность, асфиксия, остановка дыхания.

Лечебные мероприятия: как избежать частых рецидивов заболевания

Основной целью комплексной медикаментозной терапии при этом заболевании является достижение максимального результата. Успешным считается лечение, после которого рецидивы и приступы этой болезни уменьшаются, как уменьшается и чувствительность организма к НПВС. Чтоб достигнуть такого эффекта, нужно своевременно обратиться к врачу и длительно лечиться с помощью разного рода медикаментов.

На сегодняшний день для лечения недуга используют ступенчатый подход. Чем тяжелее протекает заболевание, тем больше медикаментов из разных групп используют, повышая дозировку. Главной задачей врача на этом этапе является правильная оценка степени тяжести заболевания.

Применяют препараты следующих групп:

• бронходилятаторы (Вентолин, Атровент, Фенотерол, Спирива, Теотард, Эфуфиллин);
• глюкокортикостероиды для системного применения (Преднизолон, Гидрокортизон);
• глюкокортикостероиды назальные (Назонекс, Беклометазон, Мометазон);
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов (Монтелукаст, Пранлукаст).

При длительном течении заболевания на слизистой оболочке носа появляются полипы – разрастания эпителиальной ткани, которые возникают на месте, где была воспалена слизистая оболочка носа. Иногда полипы достигают огромных размеров и могут полностью перекрывать носовые ходы.

При необходимости удаления полипов из полости носа используют хирургическое вмешательство — перерезание ножки новообразования с помощью коагулирующей петли, полой присасывающей трубки, а также удаление лазером. Последний метод является наименее травматичным, т.к. слизистая оболочка носа практически не повреждается

Профилактика заболевания

Специфическая профилактика заключается в проведении десенситизации аспирином. Суть этого метода заключается в том, что у пациентов развивается феномен невосприимчивости к повторному введению аспирина через 2-3 суток после приступа астмы, спровоцированного им. Эта методика применяется в том случае, если пациенту необходимо назначение НПВС по жизненным показаниям, например, если человек болеет ревматизмом или ишемической болезнью сердца.

Для того чтоб искусственно вызвать невосприимчивость к нестероидным противовоспалительным препаратам, пациенту дают вначале небольшие дозы аспирина (5-15 г), далее дозировку увеличивают вплоть до 600 мг и продолжают давать такое количество препарата в течение длительного времени.

Десенситизация аспирином является отличным средством профилактики заболевания, однако длительное применение НПВС ведет к появлению язв желудка и двенадцатиперстной кишки, разжижению крови и заболеваниям печени. Поэтому данный метод не применяется для профилактики у тех людей, которые имеют склонность к таким патологиям.

Неспецифической профилактикой данного заболевания является соблюдение ряда рекомендаций, выполнение которых снижает риск патологии на 60-75%. Нужно следить за состоянием здоровья — регулярно проходить медицинские осмотры, при появлении симптомов недуга обращаться к специалисту, избегать стрессов и эмоциональных перегрузок, правильно питаться, достаточно времени уделять сну и отдыху.

Помните, что эти советы помогут не только избежать появления аспириновой астмы, но и улучшат качество вашей жизни.

Средства неотложной помощи при приступе

Если у человека случился приступ аспириновой астмы – не стоит медлить. Нужно сразу же вызывать скорую медицинскую помощь, а до приезда бригады оказывать помощь самостоятельно. Доврачебная помощь включает в себя:

• освобождение дыхательных путей от сдавливающей одежды;
• теплое питье;
• горячие ножные ванны;
• постоянный доступ кислорода;
• применение карманного ингалятора с Сальбутамолом, Венталином, Фенотеролом и другими бронходилятаторами.

Бригады неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе применяют:

• средства, сужающие сосуды (Адреналин, Эфедрин, Атропин);
• внутривенное введение Эуфиллина, Теофиллина;
• внутримышечное или внутривенное введение глюкокортикостероидов (Преднизолон, Гидрокортизон).

Если приступ не купируется больше, чем 10-20 минут, необходима срочная госпитализация в пульмонологическое отделение.

Какие препараты нельзя назначать пациентам с данной болезнью

Несмотря на то, что заболевание имеет название «аспириновой астмы», удушье возникает не только в качестве ответной реакции на это лекарственное средство. На сегодняшний день выпущено множество препаратов, которые относят к группе нестероидных противовоспалительных. Все они, в большей или меньшей мере, могут вызывать симптомы данной патологии. Наиболее часто развитие данного заболевания провоцируют:

• Салициловая кислота;
• Индометацин;
• Кетопрофен;
• Диклофенак натрия;
• Пироксикам;
• Нимесил;
• Ибупрофен;
• Пенталгин;
• Сулиндак;
• Этадолак.

Врачи должны внимательно относиться к пациентам, которые страдают атопической астмой, ведь не всегда признаки аспириновой астмы проявляются сразу. Чаще всего дебют данного заболевания начинается с ринита или синусита, который позже переходит в хроническую форму и осложняется полипами.

А пациенты, в свою очередь, должны предупреждать медицинских работников об имеющейся у них аллергии на медикаменты, а также необходимо самостоятельно внимательно изучить инструкцию, если препарат не был назначен доктором.

Для лечения пациентов, страдающих данной патологией, можно применять минимальные дозы Парацетамола (около 500 мг), а также другие анальгетики-антипиретики, которые содержат мало салицилатов.

Благодаря проведенным исследованиям, удалось определить, что Парацетамол почти никогда не вызывает приступы у больных этим заболеванием. Но все-таки принимать его нужно с осторожностью и только под контролем врача, т.к. у 5-8% пациентов наблюдаются симптомы болезни даже от этого лекарства.

Если вовремя обратиться к врачу, провести необходимые исследования, а также прислушиваться к рекомендациям специалиста, можно навсегда забыть о проявлениях этого неприятного заболевания. Помните, что аспириновая астма имеет такой же прогноз, как и все остальные виды этого заболевания – полностью избавиться от аллергии на противовоспалительные препараты невозможно, но вполне по силам каждому человеку избегать контакта с ними, тем самым оградить себя от дальнейших приступов.

Аспириновая астма - псевдоаллергическое воспаление системы дыхательных путей. Патология зависит от увеличенной восприимчивости к аспирину и к иным медикаментам, которые являются противовоспалительными нестероидными. Данное заболевание протекает крайне сложно. Многое зависит от причины его возникновения. В любом случае возникает необходимость в заблаговременном приёме
ингаляционных глюкокортикостероидов. Только так удастся не допустить серьёзных осложнений.

Прежде чем понять, что такое аспириновая бронхиальная астма, следует уяснить, в каком возрасте встречается данная болезнь. 30-40 лет - основной возраст, при котором она диагностируется. Болеют преимущественно женщины. Иногда с болезнью сталкиваются взрослые мужчины и дети. У 10-20 процентов пациентов отмечается непереносимость НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов). В случае комбинации риносинуситов с астмой указанное значение значительно возрастает.

Внимание! Непереносимость аспирина при бронхиальной астме была первый раз обнаружена в начале XX столетия. У больного отмечалось затруднение дыхания. Спустя несколько лет специалисты начали использовать ацетилсалициловую кислоту.

Аспириновая (сокращенно - АА) бронхиальная астма - особая разновидность заболевания, при которой также отмечается увеличенная чувствительность к натуральным салицилатам. При такой патологии наблюдаются проблемы с метаболизмом арахидоновой кислоты. В результате сужается просвет бронхов.

Существует такой вид, как астматическая триада - недуг, при котором приступы асфиксии комбинируются с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты. Также отмечаются проблемы верхних дыхательных путей.

Аспириновая астма обычно диагностируется у детей, которые растут в семьях, где от данного недуга страдали или страдают взрослые. При этом заболевание может быть и у нескольких поколений. Почти у 30 процентов детей с БА (бронхиальной астмой) имеется непереносимость аспирина. У маленьких пациентов симптомы обычно проявляются рано утром и ночью.

Лечение данной болезни у детей имеет немало особенностей. Крайне важно вовремя начать приём подходящих медикаментов. Подбор дозы осуществляется в зависимости от сложности болезни. Родители непременно должны наблюдать, как детский организм реагирует на приём препаратов. Это позволит отмечать любые происходящие улучшения или ухудшения.

Большое значение имеют ингаляционные аппараты - . Благодаря их применению удаётся обеспечить предельное проникновения медикаментов в систему дыхания. Ультразвуковые небулайзеры ребёнок сможет носить с собой.

Причины заболевания и механизм развития

Аспириновая (псевдоаллергическая) бронхиальная астма - недуг, который до конца не изучен. По этой причине пока нет единой теории, которая объясняет такую патологию. Вместе с тем было установлено, что в случае приёма аспириносодержащих и других НПВП меняется естественный механизм трансформации арахидоновой кислоты. Из-за изменённого цикла данной кислоты отмечается недостаток лейкотриенов. В итоге возникают воспаление и отёк, бронхи сокращаются, выделяется много слизи, уменьшается сила сокращений сердца и кровоснабжение миокарда.

Большое значение имеет то, где сосредоточено воспаление. Патогенез аспириновой астмы особенен тем, что в данном случае вовлечены и крупные и средние бронхи, и ткани лёгких, и мелкие дыхательные пути (диаметром минимум 2 миллиметра). Функция газообмена (вдох кислорода, выдох углекислого газа) реализуется ненадлежащим образом.

Астматическая триада возникает из-за приёма нестероидных противовоспалительных средств различных химических категорий: эноловые (пироксикам) и жирные (кислота тиапрофеновая, Кетопрофен, Ибупрофен и пр.) кислоты, полициклические (Толметин, Индометацин).

Внимание! 3,3 процента больных иногда реагируют на нимесулид - современный противовоспалительное нестероидное средство.

Заболевание может начать развиваться не только из-за лекарственных препаратов. Ещё этому способствуют следующие продукты питания:

• перец,
• помидоры,
• цитрусовые,
• приправы,
• ягоды (земляника, клубника и пр.).

Увеличенная чувствительность может развиться на жёлтый краситель и на разные консервированные продукты, содержащие производные бензойной и салициловой кислот.

Основные признаки

Симптомы аспириновой астмы таковы:

• кашель;
• заложенный нос;
• сложности с дыханием;
• одышка;
• конъюнктивит;
• расстройство желудка;
• красные пятна на лице;
• потеря сознания.

При этом сначала человек может столкнуться только с чиханием, насморком либо с заложенностью носа и покраснением лица.

Начальный период

Самые первые проявления АА не касаются дыхательных путей. Страдает иммунная и эндокринная системы. В некоторых случаях негативному влиянию подвержена щитовидная железа. Женщины сталкиваются с расстройством менструального цикла.

Позже начинают появляться первые симптомы. Лечение ринита может привести к полному выздоровлению.

Острый период

Либо состояния, которые приближены к бронхоспазму, являются разгаром болезни. Острый период приходится на гормональные перестройки пациента:

• у мужчин - 40-50 лет;
• у женщин - 30-40 лет;
• у детей - пубертатный период.

Диагностика заболевания

Аспириновая (псевдоаллергическая) бронхиальная астма - заболевание, при котором проводятся следующие диагностические манипуляции.

• Сбор анамнеза.
• Физикальное обследование.
• Анализы в лаборатории.
• Обследование при помощи инструментов.
• Исследование крови (если это требуется).

Внимание! Диагностические пробы должны браться лишь при наличии компетентных специалистов и реанимационного отделения.

Лечение аспириновой астмы

При аспириновой астме важно делать следующее.

• Анализировать симптоматику.
• Осуществлять мероприятия, которые позволяют не допустить обострения.
• Контролировать состояние дыхательной системы.
• Обеспечивать пациенту физическую активность.
• Не допускать отрицательных провоцирующих лекарственных факторов.

Лечение астматиков начинается с исключения медикаментов, которые относятся к категории НПВС (нестероидные противовоспалительные средства). Затем прописываются Эпифамин, Эпиталамин. Это позволяет человеку высыпаться. Также прописывают антиоксиданты, которые позволяют сократить окислительные процессы в организме.

В некоторых случаях употребляют десенситизацию кислоты ацетилсалициловой. Человек осуществляет приём аспирина под наблюдением доктора. Дозы при этом очень маленькие.

В настоящий момент при астме всё чаще назначают блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Это позволяет пациенту принимать салицилаты и при этом быть спокойным за своё здоровье.

При наличии данного заболевания особое внимание следует уделить составлению рациона. В случае тяжелой формы важно исключить:

• консервы;
• буженину, ветчину, колбасу;
• чай, кофе, вино, пиво, различные газированные напитки;
• кулинарные изделия, содержащие пищевые красители;
• красные по цвету овощи и фрукты.

Диета при АА допускает ввод новых продуктов. Но это возможно только когда пациент начинает чувствовать себя лучше. В меню обязательно должны быть зелёные яблоки, чеснок, картофель. Со временем можно начать употреблять молоко, кефир, творог, рыбу, шафран и петрушку, немного соевого соуса.

При любой форме аспириновой астмы должна подбираться компетентным доктором-диетологом. Не рекомендуется делать это самостоятельно, используя информацию из интернета. Специалист поможет повысить качество жизни.

Профилактика

Профилактические меры нацелены на предупреждение возникновения признаков АА, а также на ликвидацию факторов риска обострения патологии. В число наиболее распространенных мероприятий входят следующие:

• отказаться от приёма аспирина и НПВС;
• не пить спиртные напитки и не ;
• не употреблять продукты и вещества, которые содержат тартразин;
• соблюдать диету.

Внимание! Общайтесь к врачу как можно раньше. Специалист составит эффективный план лечения. Именно грамотное лечение позволит не допустить осложнений.

Осложнения

Пациент, который по тем или иным причинам не принимает лекарства на регулярной основе и не придерживается диеты, может столкнуться с . В таком состоянии асфиксия случается без причин. Нередки случаи, когда отказ от приёма медикаментов приводил к летальному исходу.

В целях недопущения серьёзных осложнений пациент должен осознать, что болезнь придётся лечить пожизненно. Важно не допускать контакта с пищевыми и бытовыми аллергенами, с пыльцой растений. Нередко происходит поражение иных систем и органов (к примеру, атопический дерматит, экзема, крапивница).